HISTORIA CLINICA INFANTIL

APELLIDOS: ______________________NOMBRES: ______________________EDAD: _________SEXO: M [ ] - F [ ] FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________LUGAR NATAL: _____________________________ DIRECCION DOMICILIARIA:_______ ______________________TELEFONO: ________________________________ INFORMANTE (PARENTESCO): ___________________________EDAD: ____________________________________ NOMBRE Y JERARQUIA DEL INTERROGANTE: _________________________________________________________ FECHA DE INTERROGATORIO: ___________________________HORA: ____________________________________ MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS R.n.: anoxia, ictericia, convulsiones, eruptivas, otras, enfermedades con diagnsticos mdicos, accidentes, ant, Qx. Traumatismo. Limitaciones y secuelas

HISTORIA FAMILIAR Padre, madre, hermanos. Tipo (sangre, grupo RH) TB, alergias, diabetes, cncer, sfilis, epilepsia, sida, otras

ENFERMEDAD ACTUAL Cuando comenz? Cmo? Porque? Relacin continuada de la enfermedad da a da, mejoras, recadas medicaciones recibidas efectos, alimentacin. Sntomas y signos actuales que motivan el ingreso

EMBARAZO Asistencia y control profesional, patologa, medicamentos. Rx, alimentos, vitaminas, trabajo durante el embarazo. Embarazos anteriores. Abortos, tabacos, alcohol y drogas.

PARTO A termino?, atendido por? Domicilio o casa asistencial? Espontaneo, duracin, intervencin, medicamentos, complicaciones

RECIEN NACIDO Llanto, color, movimientos, peso, talla, hambre, excretas, ombligo, sueno.

ALIMENTACION Pecho, mixta, biberones (cantidad, composicin, horario) alimentacin actual

CRECIMIENTO Y DESARROLLO Progreso pondoestarural: levantar, sostener la cabeza, sentarse, pararse , caminar, rganos de los sentidos, denticin, habla, juego, escolaridad

VACUNAS

ENCUESTA SOCIAL Domicilio (alquila- propia) Trabajo: padre madre. Agua, canalizacin, luz, animales domsticos , ingresos HABITOS PERSONALES

EXAMEN FISICO
INSPECCION GENERAL

POR REGIONES: CABEZA: Crneo; forma, tamano, cabello, fontanelas, suturas (palpitacinauscultacin) cara-expresin; ojos movilidad, esclerticas, cornea, pupilas, lagrimeos, reflejos; nariz, permeabilidad, secreciones. Otros. Orejas: forma, implantacin, secreciones. Signo de Vachez. Boca: (exterior) labios, encas, dientes, aliento. Cuello: forma, movilidad, tumefacciones, tiraje, tiroides, rigidez.

TORAX (Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.)Forma y respiracin; frecuencia, tipo, disnea; palpacin de vibraciones vocales; auscultacin (tos y llanto); percusin. rea cardiaca: inspeccin, forma y latido de punta (palpacin): frmito; auscultacin. Pulso: radial, femoral, presin arterial.

ABDOMEN Forma, movimiento, ombligo: (hernia granuloma), palpacin; turgencia, tono, sensibilidad, tumoraciones, hernia, inguinal, reflejos.

rganos Internos: Hgado, bazo, rin, vejiga, palpacin, percusin y auscultacin

REGION LUMBAR Regin lumbar: Inspeccin, tumoracin, palpacin, dolorosos, columna vertebral, Ano y perin. Fistulas, Fisura y prolapso. Hemorroides, imperfecciones. Genitales: Masculino: pene, anomalas, fimosis, parafimosis, epispadia, hipospadia, Escroto, criptorquidia, hidrocele Vulva: malformaciones, secrecin, adherencia de labios, cuerpo extrao EXTREMIDADES Inspeccin: tamano. Simetra, motilidad, palpacin: masas, musculatura, trofismo, tono, fuerza muscular, articulaciones. Extrem. Sup: (hombro, escapula, mano, dedos) Extrem. Inf: (cadera, maniobra de ortalani) rodilla, piernas, genu valgum, varum, recurvatum; pie (equino, vero, plano); articulaciones, inspeccin y palpacin.

SISTEMA NERVIOSO Motilidad, marcha, sensibilidad, reflejos, pares craneales, sensorio, repuestas, signos especiales, crneo, nuca, Nervios perifricos.

EXAMEN INSTRUMENTAL Bolsa (interior), lengua, encas, carrillos, denticin, paladar, vula, faringe, amgdalas, epiglotis, retro faringe, adenoides, rinoscopia, otoscopia, anascopia, tacto rectal. Fondo de ojo

DIAGNOSTICO PROVISIONAL