EJERCITO MEXICANO

UNIDAD. ANEXO “B”

“EXAMEN ANUAL 2021”

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Grado:______________________ Nombre:_______________________________________________________________
Nombre(s) (Apellido Paterno) (Apellido Materno)

Matrícula: _______________ Edad:______ Genero:____________ Unidad/ Dependencia:__________________________

2. ANTECEDENTE PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Originario: _____________________________________ Fecha de Nacimiento:_________________________________

Escolaridad: Nula Sabe leer Primaria Secundaria Bachillerato Licenciatura otro:_________

Estado Civil: Casado Soltero Unión Libre Viudo Divorciado Sociedad de Convivencia
Alergias: Si No Animales Alimentos Plantas Medicamento Especificar:______________
Gpo. Sanguíneo: "A" "B" "AB" "O" Factor RH Positivo Negativo
Consumo de alcohol: Si No Cantidad: ___ frecuencia:___ Suspendido: ___ Edad de Inicio: ____ Edad de Fin: ____
Tabaquismo: Si No Cantidad: ___ frecuencia:___ Suspendido: ___ Edad de Inicio: ____ Edad de Fin: ____
Drogas: Si No Cantidad: ___ frecuencia:___ Suspendido: ___ Edad de Inicio: ____ Edad de Fin:____
transfusión Sanguínea: Si No Fecha: _____________ Especificar motivo:_______________________
Esquema de Vacunación: Incompleto Completo RELIGION:______________________________________

3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (Enfermedades ya Diagnosticadas y/o tratadas en algún miembro de la familia).

Enfermedad No Si Madre Padre Hermanos Abuelos Hijos Especificar Tratamiento

Hipertensión

Diabetes

Cáncer

Otras enfermedades

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (Enfermedades ya Diagnosticas y/o en tratamiento en Usted Mismo).

Enfermedad No Si Especificar Tiempo de Diagnóstico Tratamiento Actual

Hipertensión

Diabetes

Cáncer

Enf. Cardiaca

Enf. pulmonar

Enf. Ortopédicas

Otras enfermedades

5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS(solo Personal Femenino):

Edad Primera Menstruación: ______ Cada cuántos días se presenta:_______ Cuántos días dura:______ Irregular
Edad primera relación sexual:_____ Método anticonceptivo actual: Hormonal DIU Salpingoplastia ninguno
Fecha del primer día de la última Menstruación: _________________________
Papanicolaou Fecha y resultado último 3 realizados: 1)_______________ 2)_________________ 3)_________________
Última Mastografía Fecha:___________________________________Resultado:________________________________
Número total de Embarazaos (incluidos Abortos y nacidos muertos):___________Nacidos de 9 meses:_______________
Nacidos de menos de 9 meses:_____________ Abortos:____________ Total que viven actualmente:________________
Antecedentes de cáncer de mama en: Madre Hermanas Tías o primas maternas.
Enfermedad de mama ya diagnosticada, mencione cual:____________________________________________________
Ha notado alguna de las siguientes alteraciones: Nódulo ("bola") mamario, en axila o arriba de la clavícula secreción por pezón
Asimetría mamaria retracción del pezón Úlcera de piel Piel de naranja enrojecida.
¿Es mayor de 50 años y no se a realizado mastografía? Si No
 EJERCITO MEXICANO
UNIDAD. ANEXO “B”
“EXAMEN ANUAL 2021”

Siendo las _________horas del dia__________ yo (el/la) C.( GRADO, NOMBRE Y MATRICULA)___________________________
____________________________________________ Firmo al calce de esta página que todos los datos proporcionados HAN SIDO
COMPRENDIDOS y llenados de forma COMPLETA Y CORRECTA.

__________________________________
FIRMA (ANVERSO)