Forma: 15-102

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO
Y SEGURIDAD SOCIAL HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES PARTE I
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:

DATOS DEL PACIENTE:

APELLIDOS Y NOMBRES: SEXO: EDAD:
FEMENINO ◻
MASCULINO ◻
LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: ETNIA:
VENEZOLANO ◻
EXTRANJERO ◻
APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE: CÉDULA DE IDENTIDAD Nº: PARENTESCO:

DIRECCIÓN ACTUAL COMPLETA:

TELÉFONO: FECHA DE ADMISIÓN ANTERIOR:

NOTA: AL SER ADMITIDO EL PACIENTE, EL PADRE O REPRESENTANTE DEBE FIRMAR LA AUTORIZACIÓN QUE APARECE ANEXO A ESTE FORMULARIO
MOTIVO(S) DE ADMISIÓN:

ENFERMEDAD ACTUAL: (HACER RELATO CONCISO Y COMPLETO DE LAS DOLENCIAS, INDICANDO FECHA DE COMIENZO, DURACIÓN Y TRATAMIENTO DE CADA UNA DE ELLAS):

DIAGNÓSTICO DE ADMISIÓN: MÉDICO DE ADMISIÓN:

FIRMA Y SELLO DEL SERVICIO

REGISTRO MPPS:

PARTE I
EGRESO POR: CURACIÓN ◻ MEJORÍA ◻ MUERTE ◻ (AUTOPSIA PEDIDA ◻) OTRA CAUSA:
(SI ES CONTRA OPINIÓN MÉDICA, HACER FIRMAR LA HOJA DE EXONERACIÓN)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO FINAL:

INTERVENCIÓN O TRATAMIENTO:

DIAGNÓSTICO ANÁTOMO-PATOLÓGICO: BIOPSIA ◻ AUTOPSIA ◻

COMPLICACIONES:

ENFERMEDADES INTERCURRENTES:

INFECCIÓN INTRA HOSPITALARIA:

CONDICIONES AL EGRESAR:

RECOMENDACIONES AL EGRESAR:

OBSERVACIONES

MÉDICO ADJUNTO: JEFE DE SERVICIO:

FIRMA FIRMA Y SELLO

FECHA DE EGRESO:________________________ HORA: ________________

PARTE I
 ANEXO PARTE I

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Autorización

El suscrito autoriza al (la) médico o a los (las) médicos encargados(as) del cuidado del paciente cuyo nombre aparece en el

anverso de esta hoja, a efectuar todo examen terapéutico, anestesia, intervención quirúrgica, etc., que se consideren necesarios o

aconsejables para el diagnóstico y tratamiento del caso.

FECHA: __________________________________________ FIRMA: _______________________________________________

(Representante)

TESTIGO: __________________________________________ ______________________________________________________

(Firma) (Parentesco)

Exoneración de Responsabilidad por Egreso

El suscrito certifica, que la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja, paciente del
_________________________________________________, sale del centro asistencial contra la opinión de los (las) médicos. Hago
constar que habiendo sido advertido de los riesgos que esto implica, descargo de toda responsabilidad a los (las) médicos tratantes y al
centro asistencial por las consecuencias que de ello puedan resultar.

FECHA: __________________________________________ FIRMA: _______________________________________________

(Representante)

TESTIGO: __________________________________________ ______________________________________________________

(Firma) (Parentesco)
 Forma: 15-102
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
PARTE II
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD (INTERROGATORIO)
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:

Marcar así: ☑ lo encontrado normal después de examinar. Marcar así: ☒ en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta
Dejar en blanco lo no examinado o interrogado. columna, usando los números de la referencia dada, para ahorrar espacio y tiempo al escribirlo.
1.- HISTORIA FAMILIAR
1. 1- Edad y estado de salud 1. 7- Enfermedades Cardíacas
del padre, de la madre y 1. 8- Enfermedades Digestivas
de los hermanos si viven 1. 9- Artritis
juntos 1.10- Sífilis
1. 2- Estado de salud de otros 1.11- Tuberculosis
cohabitantes. Indicar 1.12- Alergias
parentesco 1.13- Intoxicaciones
1. 3- Cáncer 1.14- Neurológicas
1. 4- Diabetes 1.15- Mentales
1. 5- Discrasias Sanguíneas 1.16- Otras
1. 6- Enfermedades Renales

2.- ANTECEDENTES PRENATALES Y

OBSTÉTRICOS
2. 1- Controles
2. 2- Complicaciones
2. 3- Parto a Término
2. 4- Parto Prematuro
2. 5- Parto Espontáneo
2. 6- Parto con Anestesia
2. 7- Horas en Trabajo
2. 8- parto Instrumental
2. 9- Asistencia Domiciliaria
2.10- Asistencia Institucional
2.11- Número de la Gestación
2.12- Otros

ANTECEDENTES PERSONALES
3.- PERIODO NEONATAL
3. 1- Peso al Nacer 3. 7- Ictericia
3. 2- Talla al Nacer 3. 8- Hemorragias
3. 3- Respiración Espontánea 3. 9- Convulsiones
o Artificial 3.10- Malformaciones
3. 4- Cianosis 3.11- Oftalmia
3. 5- Fiebre 3.12- Coriza
3. 6- Vómitos 3.13 Otros
4.- ALIMENTACIÓN
4. 1- Natural 4. 7- Frutas
4. 2- Artificial 4. 8- Huevos
4. 3- Mixta 4. 9- Carne
4. 4- Destete 4. 10-Vitaminas
4. 5- Cereales 4. 11-Dieta Actual
4. 6- Sopas

5.- DESARROLLO
5. 1- Sostuvo la Cabeza a los _______ Meses
5. 2- Se Sentó a los _______ Meses
5. 3- Se Paró a los _______ Meses
5. 4- Caminó a los _______ Meses
5. 5- Controló Esfínter a los _______ Meses
5. 6- Primer Diente a los _______ Meses
5. 7- Primeras Palabras a los
5. 8- Grado de Escuela
5. 9- Progreso en la Escuela
6.- HÁBITOS
6. 1- Sueño 6. 6- Come Uñas
6. 2- Siestas 6. 7- Rasgos Personales
6. 3- Juegos 6. 8- Recreación
6. 4- Sexuales 6. 9- Ocupación
6. 5- ¿Chupa Dedos? 6. 10- Otros
7.- INMUNIZACIONES Y PRUEBAS
7. 1- Viruela 7. 6- B:C:C:
7. 2- Tosterona 7. 7- Poliomielitis
7. 3- Difteria 7. 8- Tuberculina
7. 4- Tétanos 7. 9- Otras
7. 5- Tíficas
8.- CONTACTOS T.B.C.
8. 1- Intradomiciliarios
8. 2- Extradomiciliarios

PARTE II
9.- ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
10.- ENFERMEDADES
10. 1- Diarreas 10. 18- Varicela
10. 2- Vómitos 10. 19- Sarampión
10. 3- Sind. Disentérico 10. 20- Tosferina
10. 4- Amibiasis 10. 21- Rubéola
10. 5- Bilharziosis 10. 22- Parotiditis
10. 6- Otras Parasitósis 10. 23- Difteria
10. 7- Rinofaringitis 10. 24- Tifoidea
10. 8- Amigdalitis 10. 25- Paludismo
10. 9- Otitis 10. 26- Fiebres Prolongadas
10. 10- Bronquitis 10. 27- Artritis (R.A.A.)
10. 11- Neumonía 10. 28- Vulvovaginitis
10. 12- Pleuresía 10. 29- Enfermed. de la Piel
10. 13- Influenza 10. 30- Alergias
10. 14- Tuberculosis 10. 31- Quirúrgicas
10. 15- Eritema Nudoso 10. 32- Traumatismos
10. 16- Adenitis Crónica 10. 33- Otros
10. 17- Sífilis Kahn
11.- GENERAL
11. 1- Progreso de Peso y Talla 11. 4- Sudores
11. 2- Debilidad 11. 5- Otros
11. 3- Fatiga
12.- PIEL
12. 1- Dermatosis 12. 4- Ictericia
12. 2- Prurito 12. 5- Edemas
12. 3- Cianosis 12. 6- Otros
13.- CABEZA
13. 1- Dolor 13. 3- Caída del Cabello
13. 2- Mareos 13. 4- Otros

14.- OJOS
14. 1- Cansancio 14. 6- Amaurosis
14. 2- Diplopía 14. 7- Dolor
14. 3- Fotofobia 14. 8- Anteojos
14. 4- Lagrimeo 14. 9- Otros
14. 5- Nistagmus
15.- OÍDOS
15. 1- Sordera 15. 4- Dolor
15. 2- Secreciones 15. 5- Otros
15. 3- Tinnitus
16.- NARIZ
16. 1- Epistaxis 16. 5- Halitosis Nasal
16. 2- Sinusitis 16. 6- Dolor Senos Accesorios
16. 3- Obstrucción 16. 7- Otros
16. 4- Secreción
17.- BOCA
17. 1- Lengua 17. 4- Dientes
17. 2- Mucosas 17. 5- Halitosis
17. 3- Encías 17. 6- Otros
18.- GARGANTA
18. 1- Dolor 18. 3- Disfoguia
18. 2- Ronquera 18. 4- Otros

19.- RESPIRATORIO
19. 1- Dolor Torácico 19. 5- Disnea
19. 2- Hemoptisis 19. 6- Silbidos y Roncus
19. 3- Tos 19. 7- Estridor
19. 4- Expectoración 19. 8- Otros
20.- DIGESTIVO
20. 1- Apetito 20. 9- Heces (Caracteres)
20. 2- Dolor 20. 10- Parásitos
20. 3- Malestar 20. 11- Prolapso
20. 4- Náuseas 20. 12- Fístulas
20. 5- Vómitos 20. 13- Hemorroides
20. 6- Pirosis 20. 14- Pólipos
20. 7- Flatulencias 20. 15- Hernias
20. 8- Constipación 20. 16- Otros
21.- CIRCULATORIO
21. 1- Dolor 21. 4- Desmayos
21. 2- Disnea 21. 5- Edemas
21. 3- Palpitaciones 21. 6- Otros
22.- GENITOURINARIO
20. 1- Apetito 20. 9- Heces (Caracteres)
20. 2- Dolor 20. 10- Parásitos
20. 3- Malestar 20. 11- Prolapso
20. 4- Náuseas 20. 12- Fístulas
20. 5- Vómitos 20. 16- Otros
20. 6- Pirosis
PARTE II
 Forma: 15-102-B
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO
Y SEGURIDAD SOCIAL HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES PARTE III
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:

TEMPERATURA: _____ ‘C. PULSO: _____ P.P.M. RESPIRACIÓN: _____ R.P.M. TENSIÓN ARTERIAL: MX _____ MN: _____ PESO: _____ KGS.
Marcar así: ☑ lo encontrado normal después de examinar. Marcar así: ☒ en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta
Dejar en blanco lo no examinado o interrogado. columna, usando los números de la referencia dada para ahorrar espacio y tiempo al escribirlo.
23.- MUSCULAR Y OSTEO-ARTICULAR
23. 1- Debilidad 23. 3- Dolores
23. 2- Deformidades 23. 4- Otros
24.- NERVIOSO Y MENTAL
24. 1- Esfera Afectiva 24. 6- Convulsiones
24. 2- Esfera Intelectual 24. 7- Estática
24. 3- Esfera Volitiva 24. 8- Dinámica
24. 4- Tic 24. 9- Otros
24. 5- Parálisis
EXAMEN FÍSICO (Datos Objetivos)
1.- Estado General
1. 1- Condiciones Generales 1. 3- Desarrollo
1. 2- Porcentaje de Nutrición 1. 4- Otros
2.- PIEL, PANÍCULO ADIPOSO Y FANERAS
2. 1- Color 2.11- Turgor
2. 2- Humedad 2.12- Edema
2. 3- Hidratación 2.13- Uñas
2. 4- Contextura 2.14- Nódulos
2. 5- Pigmentación 2.15- Pelos
2. 6- Equimosis 2.16- Vascularización
2. 7- Cianosis 2.17- Cicatrices
2. 8- Petequias 2.18- Fístulas
2. 9- Erupción 2.19- Ulceras
2.10- Panículo Adiposo 2.20- Otros
3.- CABEZA
3. 1- Configuración 3. 5- Cráneotabes
3. 2- Fontanelas 3. 6- Cabellos
3. 3- Suturas 3. 7- Otros
3. 4- Circunferencia

4.- OJOS
4. 1- Conjuntivas 4. 7- Nistagmus
4. 2- Esclerótica 4. 8- Ptosis
4. 3- Córnea 4. 9- Exoftalmos
4. 4- Pupilas 4.10- Oftalmoscópicos
4. 5- Movimientos 4.11- Otros
4. 6- Desviaciones
5.- OÍDOS
5. 1- Pabellón 5. 5- Secreciones
5. 2- Conducto Externo 5. 6- Mastoides
5. 3- Tímpano 5. 7- Dolor
5. 4- Audición 5. 8- Otros

6.- RINOFARINGE
6. 1- Fosas Nasales 6. 7- Amígdalas
6. 2- Mucosas 6. 8- Faringe
6. 3- Secreción Nasal 6. 9- Adenoides
6. 4- Tabique 6. 10- Secreción Postnasal
6. 5- Seno Accesorios 6. 11- Difagia
6. 6- Diafanoscopia 6. 12- Otros
7.- BOCA
7. 1- Aliento 7. 6- Lengua
7. 2- Labios 7. 7- Conductos Salivares
7. 3- Dientes 7. 8- Parálisis y trismo
7. 4- Encías 7. 9- Otros
7. 5- Mucosas
8. CUELLO
8. 1- Movilidad 8. 4- Vasos
8. 2- Tumoración 8. 5- Tráquea
8. 3- Tiroides 8. 6- Otros
9. GANGLIOS LINFÁTICOS
9. 1- Cervicales 9. 5- Inguinales
9. 2- Occipitales 9. 6- Epitrocleares
9. 3- Supraclaviculares 9. 7- Otros
9. 4- Axilares

PARTE III
 10.- TÓRAX Y PULMONES
10. 1- Circunferencia 10. 6- Disnea (tipo)
10. 2- Forma 10. 7- Palpación
10. 3- Simetría 10. 8- Percusión
10. 4- Expansión 10. 9- Auscultación
10. 5- Respiración (tipo, ritmo 10. 10- Radioscopia
y frecuencia) 10. 11- Otros
11.- CORAZÓN Y VASOS
11. 1- Región Precordial 11. 6- Soplos
11. 2- Latido de la Punta 11. 7- Tensión Arterial
11. 3- Thrill 11. 8- Pulso
11. 4- Ritmo 11. 9- Vasos Periféricos
11. 5- Ruidos 11. 10- Otros
12.- ABDOMEN
12. 1- Aspecto 12. 8- Defensa
12. 2- Circunferencia 12. 9- Tumoraciones
12. 3- Peristalsis 12.10- Ascitis
12. 4- Cicatrices 12.11- Hígado
12. 5- Dolor 12.12- Bazo
12. 6- Hiperestesia 12-13- Hernias
12. 7- Contractura 12-14- Otros

13.- URINARIO
13. 1- Riñones 13. 4- Orina
13. 2- Puntos Dolorosos 13. 5- Otros
13. 3- Micción
14.- GENITALES
14. 1- Cicatrices 14. 7- Testículos
14. 2- Lesiones 14. 8- Próstata
14. 3- Secreciones 14. 9- Vesículas Seminales
14. 4- Escroto 14. 10- Ovarios
14. 5- Epididimo 14. 11- Externos
14. 6- Conducto Deferente 14. 12- Otros
15.- ANO Y RECTO
15. 1- Fisura 15. 6- Hemorroides
15. 2- Fístula 15. 7- Eritema Anal
15. 3- Prolapso 15. 8- Tacto Rectal
15. 4- Esfínter 15. 9- Rectoscopia
15. 5- Tumoraciones 15. 10- Otros
16.- HUESOS, ARTICULACIONES, MÚSCULOS
16. 1- Deformidades 16. 5- Limitación de
16. 2- Inflamaciones Movimientos
16. 3- Epitisistis 16. 6- Masas Musculares
16. 4- Sensibilidad 16. 7- Dedos Hipocráticos
16. 8- Otros
17.- NEUROLÓGICO Y PSÍQUICO
17. 1- Motilidad 17. 6- Lenguaje
17. 2- Reflejos 17. 7- Escritura
17. 3- Sensibilidad Objetiva 17. 8- Orientación
17. 4- Coordinación 17. 9- Psiquismo
17. 5- Tróficos 17.10- Otros
18. SENSORIALES
18. 1- Visión 18. 4- Gusto
18. 2- Audición 18. 5- Otros
18. 3- Olor
Fecha y hora del Examen: Examen Practicado por:
RESUMEN:

PARTE III