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2. SNTOMA PRINCIPAL:
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3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Cronologa, Sitio, Calidad, Cantidad, Intensidad, Frecuencia, Numero, Volumen, Tamao, Duracin, Grado de
deterioro, Condiciones que lo producen, agravan, atenan, relacin con otros sntomas, actitud del paciente,
Mdicos consultados y resultados del tratamiento.
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ANTES
ACTUALMENTE
CONCLUSIN
Apetito
Miccin
Defecacin
Sueo
kg) Cambio reciente de peso Ropa mas holgada o ajustada que antes
VIsin:__________Anteojos
lentes
de
contacto
Ultimo
exmen____________
Dolor
Enrojecimiento Lagrimeo excesivo Visin doble Visin borrosa Manchas Partculas Fosfenos
Escotomas Fotofobia
Odos: Audicin_________Traumas Tinnitus Vrtigo Otalgia Infeccin Otorrea Uso de auxiliares
Acufenos Otorragia
Nariz y senos paranasales: Refriados frecuentes Congestin nasal Rinorrea Prurito Epistaxis
Trastornos sinusales Trauma
Boca y Garganta: Condicin de dientes y encas_____________ Gingivorragia Dentaduras Ulceracin
lingual Boca seca Faringitis frecuentes Extracciones Halitosis Gingivitis Disfonia Afona
Caries Queilitis Queilosis Odinofagia
Cuello: Masas Glndula inflamada Dolor Rigidez Tortcolis Fistula
Mamas: Traumas Masas Dolor o molestia Secreciones por el pezn Autoexploracin
Depresiones Ginecomastia Fistulas
Factores Respiratorios: Tos Expectoracion Color___________Cantidad__________Hemoptisis Disnea
Dolor Vomica Platipnea
Factores Cardiacos: Edema Localizacin_______________Dolor precordial Irradiacion______________
Palpitaciones DPN Disnea Tipo______________Ortopnea Cianosis Sincope
Factores digestivos: Apetito Disfagia Odinofagia Pirosis Anorexia Hiporexia Nauseas
Vmitos
Regurgitacin
Indigestin
Frecuencia
de
evacuaciones___________dia
Preferencia____________Intereses___________Funcin
satisfaccin
sexual
Mtodos
vasculares
perifricos:
Claudicacin
intermitente
Venas
varicosas
Calambres
musculoesquelticos:
Mialgias
Artralgias
Rigidez
Calambres
Fracturas
Neurolgicos:
Desmayos
Tics
Lagunas
Convulsiones
Debilidad
Parlisis
HV:
HM:
O:
Control de la cabeza
Vocalizacin
Camina con soporte
Aparicin del primer
diente
Control de la defecacin
y de la miccin
Se da vuelta o
rueda
Se para solo
Gatea
Cuando suspendi el
bibern
Camina solo
1 Dosis
2 Dosis
3 Dosis
4 Dosis
5 Dosis
Refuerzos
1
BCG
Hepatitis B
Vitamina K
Sabin
Pentavalente
DPT
SRP
TD
SR
Hepatitis A
Rotavirus
Vitamina A
Hospitalarios
Traumticos
Quirrgicos
9. ANTECEDENTES ALERGICOS:
Medicamentos Si No Cules?___________________________________________________________________
Alimentos Si No Cuales?________________________________________________________________________
Ambiente (animales, polen, polvo) Si No Cules?________________________________________________
Otros_______________________________________________________________________________________________
Nombre de la madre
Edad
Edad
Grado de educacin
Grado de educacin
Profesin u Oficio
Profesin u Oficio
Ingreso mensual
Ingreso mensual
CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA
Piso: Tierra Cemento Ladrillo Mosaico Otro__________________________________
Techo: Lamina de zinc Asbesto Teja Cemento Otro__________________________
Pared: Madera Adobe Cartn Bloque Ladrillo Otro________________________
Cocina: Fogn Elctrica Gas N de Habitaciones__________Habitantes_________
Mascotas:__________________________________ Agua:___________________________Basura:__________________
Electricidad Excretas: Letrina Sanitario Aire Libre
HBITOS Y DIETA
Tabaquismo: Niega Pasado Actual Tipo:____________________ Cantidad: __________/_____________
Fecha de inicio: ________________ Fecha de suspensin: _____________________
Alcoholismo: Niega Pasado Actual Tipo:____________________ Cantidad: __________/_____________
Fecha de inicio: ________________ Fecha de suspensin: _____________________
Drogas: Niega Pasado Actual Tipo:____________________ Cantidad: __________/_____________
Fecha de inicio: ________________ Fecha de suspensin: _____________________
Ejercicio: Tipo:_________________________________Frecuencia:____________________________________
P/A
Peso:
FC:
Talla:
Cabeza
Cara
Ojos
Odos
Nariz
Boca
Garganta
Cuello
Trax
T:
Corazn
Pulmones
Abdomen
Genitales
Columna
Vertebral
Extremidades
Piel y Faneras
Neurolgico
Estadio de
Tanner
Diagnostico Etario
Diagnostico Inmunolgico
Diagnostico Nutricional
Diagnostico Socioeconmico
Diagnostico Patolgico