Historia clínica. Interrogatorio: Directo Fecha de elaboracion: 08/10/10 Elaborada por: Martha Susana Torre Valencia.

Ficha de identificación: Nombre: Antonio Mora Domínguez Genero: Masculino Edad: 28 años Lugar y fecha de nacimiento: Tlalnepantla, Estado de México, 14 de marzo de 1982. Domicilio: Fuente de Diana # 23, Fraccionamiento Fuentes del Valle, Tultitlan Estado de México. Tel. particular: 55 29 39 67 55 Tel. oficina: ******** Estado civil: Casado. Escolaridad: Nivel Licenciatura Profesión: Ingeniero Mecánico Ocupación: Empleado como ingeniero mecánico. Religión: Católica Grupo sanguíneo: “ab” Rh: positivo (+)

Antecedentes heredo familiares: Abuelo Paterno: Finado a los 79 años de edad por cáncer de pulmón, antes de este evento lo refiere aparentemente sano. Abuela Paterna: Finada a los 82 años de edad por evento vascular cerebral, antes de este evento lo refiere aparentemente sano. Abuelo Materno: Aun vivo, tiene 79 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 de 13 años de evolución, esta bajo tratamiento medico a base de metformina (1 tableta cada 12 hrs) y presenta una dieta moderada reducida en glúcidos y realización de ejercicio. Abuela Materna: Sigue viva con 77 años de edad, con antecedente de artritis reumatoide que la presenta con 6 años de evolución, se presenta con tratamiento medico a base de ejercicio e ingesta de piroxicam (1 tableta cada 24 hrs). Padre: Esta vivo con 55 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial sistémica esta bajo tratamiento medico con captopril (3 tabletas al día), además de eso refiere que hace un año su padre sufrió un infarto agudo al miocardio, el cual fue tratado en una unidad de cuidados intensivos con terapia trombo lítica (warfarina) oxigeno y morfina. Madre: Sigue viva, tiene 52 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 con esta la presenta desde hace 10 años, esta bajo tratamiento con metformina (2 tabletas al día), no presenta complicaciones de la enfermedad. Hermanos: Tiene 2 (ambos hombres uno con edad de 20 y el otro de 25 años respectivamente) al parecer están clínicamente sanos. Esposa: Tiene 27 años, con antecedente de migraña con 3 años de evolución, actualmente bajo tratamiento medico con ingesta de tabletas de sumatriptan (ingiere una cada vez que presenta migraña). No tiene: Enfermedades tiroideas, mentales, broncopulmonares, nefropatías (daño en riñón), neurologicas, infecto-contagiosas, gastrointestinales, hematológicas (de sangre).

los sábados y domingos los utiliza para convivir con su esposa viendo televisión en casa. gas lp en tanque estacionario.5 lts los siete días de la semana.. muro y losa de concreto. luz eléctrica. usa transporte público utilizando el tren suburbano y la pecera durante aproximadamente 1 hora diariamente de lunes a viernes para ir a su trabajo. 2 recamaras que son habitadas por 2 personas . frutas 1 porción seis veces a la semana.queso 50 grs toda la semana. 3 veces al año . no tienen convivencia con mascotas.Antecedentes personales no patológicos: Habita en un departamento propio (en un condominio en el 2º nivel) posee: piso. preparando alimentos para el fin de semana. pollo 1 pieza 2 veces a la semana. en todas niega tener el refuerzo. teléfono. recibió tratamiento antiparasitario 2 veces al año. c. agua simple o de sabor toma 1. drenaje. viajan juntos al interior de la republica con una duración de entre 4 a 7 días . leche 1 vaso tres veces a la semana. todas las patologías no presentaron complicaciones. Conciencia de la enfermedad: Esta angustiado ante la incertidumbre de presentar alguna enfermedad neoplasica (presencia de células malignas) ya que siempre ha sido sano. después de ir al baño y al terminar su trabajo. con acabados. cocina. Antecedentes personales patológicos: Tubo Hepatitis a los 6 años de edad. con buena ventilación e iluminación (presenta 4 ventanas grandes). tortillas de maíz consume 6 piezas los siete días de la semana. solo recuerda la aplicación de la última que fue la anti-influenza estacional hace 1 mes. verduras crudas y desinfectadas 2 tazas 3 veces a la semana. parotiditis (paperas) a los 7 años de edad. Su alimentación: Esta presente con carne de res 150 gr 3 veces a la semana. esta está en buenas condiciones laborales. cuenta con los servicios de agua potable.u. tiene buenas condiciones de higiene. sus muros tienen tirol aplanado. Tiempo libre: Fuera de su horario laboral. su aseo bucal es de 2 a 3 veces al día. también tienen una zona de estacionamiento para 3 autos. azul. su horario es de 8 a 17 hrs. pescado 150gr 2 veces a la semana. de lunes a viernes. van juntos a los partidos de futbol en los diferentes estadios del distrito federal como el azteca. se lava las manos antes de comer. con una hora intermedia para comer fuera de su área laboral. tiene una antigüedad de 3 años trabajando. . surtiendo la despensa. también tiene una zona de lavado y tendido en azotea. Solo come en casa 2 veces y los demás días en la vía pública. varicela a los 8 años de edad. huevos 2 piezas tres veces a la semana. Ocupación: Labora en el parque industrial de lechería en la fabrica de aceites maravilla. Aseo personal: Se baña diario con cambio de ropa interior y exterior. cuenta con sala-comedor. 1 baño completo. Su piso es de loseta de cerámica. manejo de basura en bote cerrado. (porciones aproximadas). yogurt para beber 125 ml toda la semana . Ignora esquema de vacuna y fecha de aplicación. cereal de maíz 20 gr los siete días a la semana. el techo es de tirol rustico.

dispepsia (dolr en la parte central del abdomen). tubo diagnósticos para enfermedades reumáticas. vomito. esteatorrea (grasa elevada en la materia fecal). enfermedades de transmisión sexual. en las características de las heces presenta melena (negra y olorosa). tenesmo rectal (tener necesidad de defecar). Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos: Inicio su vida sexual activa a los 17 años de edad. disfonía (alteración de la voz). crónico degenerativas. enfermedades broncopulmonares. disnea (dificultad para respirar). otras toxicomanías (drogas) presenta alergias a medicamentos y/o alimentos. acolia (ausencia o disminución de la secreción biliar). diarrea. constipación. Aparato digestivo. Presenta dolor en epigástrico posteriores a la ingesta de alimentos. poluciones nocturnas. hematemesis (expulsión de sangre por la boca). nausea. además dice que desde hace 7 meses siente un deseo insaciable por comer. con una sola pareja. borborigmos (sonido de los gases internos). presenta disfagia (dificultad para comer) y odinogagia.No presenta: Ingresos al hospital. no hay mas causa que lo aumente. además de prurito anal durante la noche. cianosis (coloración azul de la piel mucosa). alcoholismo. traumáticas. hipertensión arteria. . halitosis (mal aliento). sialorrea (excesiva producción de saliva) en las mañanas al despertarse. epistaxis (hemorragia en las fosas nasales). apnea (intento súbdito por respirar). sibilancias (sonido silbante durante la respiración). mentales. lo disminuya o desaparezca de el. tos. estas manifestaciones le duran aproximadamente 3 horas posterior a la ingesta de alimentos. dolor toracico. diabetes. expectoración (expulsión de sangre por boca o pulmon). No presenta: Rinorrea (inflamación de mucosa nasal). volverlo a mascar y tragar). xerostomía (boca seca). lientería (diarrea de alimentos ingeridos). Aparato cardiovascular. hematológicas. Interrogatorio por aparatos y sistemas: Aparato respiratorio. tiroideas. ictericia (color amarillento de la piel). rectorragia (perdida de sangre por el ano). trastornos de erección. rumiacion (devolver el alimento. no recibe tratamiento medico para dicho problema. Desde hace 4 años tiene en forma ocasional flatulencias (gases internos). pene circuncidado. No presenta: Alteraciones en la masticación. No presenta criptorquidia (testículo oculto). aerofagia (gases en el aparato digestivo). rinolalia (alteración del resonador nasal). regurgitaciones (como sensación de volver el alimento). hemoptisis (expulsión de sangre por medio de la tos). tabaquismo. meteorismo (exceso de gases en el intestino) y distensión abdominal. neoplasicas. pujo (dificultad al orinar o excretar).

No presenta: Cambio de coloración en la piel. hipoactividad (pocas ganas de realizar una actividad). petequias (lesiones de color rojo). dolor renoureteral. priapismo (el pene erecto no retoma su estado flácido). prurito. No presenta: Ser nicturia (aumento de orina durante la noche). pigmentaciones. urgencia urinaria. polidipsia (presenta mucha sed) y polaquiuria (muchas ganas de orinar) y perdida gradual de peso. ortopnea (dolor respiratorio al levantarse). alteraciones en la fuerza del chorro urinario. incontinencia urinaria. astenia (sensación de debilidad). alopecia (perdida de cabello). dolor precordial (dolor bajo el pezón izquierdo). No presenta: Intolerancia al frio. dolor testicular. fosfenos (ver manchas luminosas). alteraciones escrotales. secreción uretral. piuria (presencia de pus en la orina) . sequedad de la piel. Presenta secuelas de varicela. tenesmo vesical (deseo imperioso de orinar). Aparato renal y urinario. aumento de peso. adenopatías (transtorno inespecífico de los ganglios). sin alteraciones en la distribución del vello corporal. Presenta polaquiuria (aumento de la orina). ausencia de xerodermia (pigmentación). Aparato genital masculino. cambios en los caracteres sexuales secundarios. intolerancia al calor. No presenta: Palidez. Sistema endocrino. . lipotimia (desmayo). Presenta hipotonía (disminución del tono muscular). palpitaciones. hematuria (presencia de sangre en la orina). anuria (disminución de la secreción de orina). poliuria (orinar exesivamente). pujo vesical. Presenta poligagia (necesidad a comer). hiperactividad (excesiva producción de sudor). enfermedades de transmisión sexual.No presenta: edema. alteraciones de la erección y la eyaculación. hemorragias. Musculo esquelético. Piel y anexos. sincope (perdida repentina del conocimiento). dolor. Sistema hematico y linfatico. lesiones peneanas (lesiones en la piel del pene). Practica sexual únicamente con su esposa. alteraciones y lesiones en las uñas. Presenta fatigabilidad (fatiga). coluria (presencia de orina en los elemento de la bilis). acufenos (tintineos en el oído). cianosis (coloración azul de la mucosa). oliguria (disminución de la producción de orina). hiperhidrosis. No presenta: alteraciones de la libido. aumento de volumen del cuello. aproximadamente micciona 10 veces al día con una cantidad moderada. equimosis (moretones). disuria (dolor al expulsar la orina).

limitación de movimientos. No presenta: Hiperacusia(disminución a la tolerancia de los sonidos). artralgia (dolor en articulaciones). movimientos anormales (temblores. de grosor normal. tamaño normal. hipogeusia (disminución de las sensaciones gustativas). color de piel blanca. Cabeza. Por min. uñas lisas sin patología aparente. No presenta: cefalea. otalgia (dolor del oído). Exploracion fisica. Peso: 59 kg. adinamia. con marcha de patrón normal. Genero masculino. hipermetropia. dolor ocular. Organos de los sentidos. Talla: 168 cm. Sistema nervioso. ageusia (pérdida considerable del sentido del gusto). vestido de acuerdo a edad. Tensión arterial: 130/90 grados centígrados Frecuencia respiratoria (fr): 20 resp. pérdida de la conciencia. hiperexia. Sintomas generales. paresias (paralisis de cara en la mitad). brillante y de grosor normal. hiposmia (reducción parcial del olfato). textura lisa. tics. astenia. Por min. plejias (parálisis de la mitad del cuerpo). cabello castaño. vértigo convulsiones. lugar y persona. integridad completa. asterixis). esta en buen estado de alerta. Padece de fatigabilidad. estado nutricional asténico (ectomorfico). alteraciones en la marcha. acusia (discapacidad auditiva). hiporexia. sexo y orientación. No presenta: Fiebre. disgeusia (perdida del sentido del gusto). humedad y lubricación normales.No presenta: mialgia (dolores musculares). anosmia (perdidad del sentido del olfato). hipogeusia (reducción parcial de las sensaciones gustativas). astigmatismo). propiocepcion (información al organismo de la posición de los músculos). dolor óseo. anorexia. cabello brillante de color castaño. Cráneo: Normocefalo.5 Frecuencia cardiaca Índice de masa Inspección general. corporal (imc): 20. hiperestesia (sensación de cosquilleo en las articulaciones). edad aparentemente igual a la cronológica. corea) mareos. tics. cabeza recta e inmóvil. hipoacusia (perdida parcial de la capacidad auditiva). sin movimientos anormales (temblores. simétrico. Signos vitales y somatometrìa. perdida de peso.9042 Temperatura: 38. deformaciones osteoarticulares. hiperosmia (sensibilidad asía los olores). alteraciones de la visión (miopia. con implantación . fosfenos (sensación de ver manchas luminosas). (fc): 90 lat. orientado de acuerdo a tiempo.

misma amplitud en los dos lados del tórax al respirar. A la palpación: consistencia elástica. cicatrices ni estrías. forma. dientes completos sin presencia de caries. sin hundimientos a la palpación. con un bajo grado de humectación. orogaringe hiperemica con presencia de dolor. de color blanco en su mayoría lo cual se relaciona con su patología digestiva. sin desviación de tráquea. simétrico. . sin presencia de tumoración. encías sin daño aparente. Tórax: Piel de color normal. contorno del abdomen plano. expansión inspiratoria normal. ausencia de dolor. dirección y movimientos de las costillas normales. aumento de volumen o malformación. Abdomen: A la inspección coloración normal de la piel sin exantemas. sin alteraciones del volumen y textura. Cuello: Forma normal. ausencia de murmullo vesicular. pulsación de la aorta visible. sin edema. principalmente al deglutir alimentos. sin rastro de patologías. Lengua seca.normal de acuerdo a edad y sexo. tono e intensidad de respiraciones normales. volumen normal.. Boca: labios de color rosa. con ausencia de tumoración. A la percusión se escucha cantidades grandes de gases. carrillos y paladar normales sin daño aparente. forma del torax de piramide invertida truncada. movilidad y forma normales. sin presencia de masas. sin alteraciones en los ganglios linfáticos. textura. de tamaño y simetría normal. Por min. con posición central tanto en extensión como en flexión. abultamiento. patrón respiratorio normal siendo de 20 resp. cicatriz umbilical normal.

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