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Tomografa computada.
Colangipancreatografa Retrgrada Endoscpica.
DIAGNOSTICOS:
DOLOR AGUDO:
Dominio 12: confort
Clase 1: confort fsico.
Definicin: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por
una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos. Inicio sbito o
lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible
una duracin inferior a 6 meses.
Caractersticas definitorias:
cambios en el apetito
cambios en la presin arterial
cambios en la frecuencia cardiaca
cambios en la frecuencia respiratoria
conducta expresiva (inquietud, gemidos, irritabilidad,
desespero)
mascara facial de tristeza y desespero
conducta defensiva a la palpacin reaccin de retiro
evidencias de dolor
informe verbal de dolor
cansancio,
Relacionado con:
Hace dos das dice presentar dolor intenso de estomago al lado izquierda
del abdomen
INTERVENCIONES DE ENFERMERA NIC:
ADMINISTRACIN DE ANALGSICO.
Definicin:
Utilizacin de agentes farmacolgicos para disminuir o eliminar el dolor
Actividades:
determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor
antes de medicar al paciente
Siempre
demostrado 5
Frecuentement
e demostrado 4
A veces
demostrado 3
Raramente
demostrado 2
CONTROL
DEL DOLOR
PUNTUACI
N GLOBAL
Nunca
demostrado 1
INDICADORES
Reconoce
el
comienzo
del
dolor
Utiliza
analgsicos de
forma
apropiada
Refiere cambios
en los sntomas
o localizacin
del
dolor
al
personal
Refiere
sntomas
incontrolables
Refiere
dolor
controlado
Reconoce
sntomas
asociados
al
dolor
Completament
e satisfecho 5
Muy satisfecho
4
Moderadament
e satisfecho 3
Algo satisfecho
2
CONTROL
DE
COMODIDAD
PUNTUACIO
N GLOBAL
No del todo
satisfecho 1
INDICADORES
Bienestar fsico
Control
del
sntoma
Entorno fsico
Relaciones
sociales
Nivel
de
independencia
Control
del
dolor
1
1
3
3
4
5
INDICADORES
Frecuencia de
las nauseas
Frecuencia del
esfuerzo
para
vomitar
Frecuencia del
vomito
Intensidad del
vomito
Intolerancia de
olores
Ninguno 5
Leve 4
Moderado 3
Sustancial 2
Grave 1
5
4
Dolor gstrico
Vmitos
en
escopetazos
Prdida de peso
Alteracin en el
sentido
del
gusto
1
1
5
5
2
2
5
4
ANTECEDENTES:
paciente tomador de Alcohol de hace 36 aos, fumador de 10 cigarrillos
diarios, mantiene una mala alimentacin ya que come en la calle.
EXAMEN FSICO:
TA: 120/ 70 mmHg FC: 120 rpm. FR: 40X min. T 39.0 C; Peso 70 Kg.
LABORATORIOS CLINICOS:
Se toma una ecografa abdominal donde muestra un hgado disminuido de
tamao, No fue posible demostrar una lesin focal en el hgado sospechosa de
hepatoma. Hay ascitis.
Se toma endoscopia de digestiva alta donde mostr vrices esofgicas y
signos de esofagitis.
Con reporte de laboratorios
tomados en urgencias de un reporte de
hemograma con hematocrito 34%, hemoglobina 11,8 g/dl, recuento de
leucocitos 7.800 x mm3, con 0 baciliformes y 72% de segmentados. plaquetas
de 123.000 x mm3. La sedimentacin globular era de 61 mm a la hora. El perfil
bioqumico en sangre mostraba glucosa 90 mg/dl, nitrgeno ureico 24 mg/dl
[VR: 8-20 mg/dl], creatinina 1,1 mg/dl [VR: 0,5-1,1 mg/dl]. cido rico 6,0 mg/dl
[VR: 2,4-7,0 mg/dl], colesterol 139 mg/dl [VR: 130-200 mg/dl], SGOT 421 U/L
[VR: 0-37 U/L], SGPT 177 U/L [VR: 0-40 U/L], GGT 403 U/L [VR: 4-50 U/L],
fosfatasas alcalinas 544 U/L [VR: 30-117 U/L], LDH 285 U/L [VR: 100-225 U/L],
bilirrubina total 3,37 mg/dl [VR: 0-1,0 mg/dl], protena 8,1 g/dl [VR: 6,0-8,0 g/dl],
albmina 2,8 g/dl [VR: 3,8-4,4 g/dl], calcio 8,4 mg/dl [VR: 8,1-10,4 mg/dl],
fsforo 4,2 mg/dl [VR: 2,7-4,5 mg/dl], sodio 127 mEq/L [VR: 136-145 mEq/L],
potasio 4,85 mEq/L [VR: 3,5-4,5 mEq/L], cloro 95 mEq/L [VR: 98-106 mEq/L],
protrombina 63%.
Se estudia liquido que estomado por parasentesis que mostro mostr 25
clulas x mm3, con un parcial de orina nornal.
DIAGNOSTICOS
Dominio 2: nutricin
Clase 5: hidratacin
ascitis
Relacionado con:
Dice que la comida no le provoca y q le produce nauseas y que si come
vomita, que cada vez es ms flaco y barrign que siente el estomago ms
pesado como si estuviera lleno de agua todo el tiempo, y que al tocarse al
lado derecho del estomago siente una masa que le pica todo el cuerpo
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC:
Manejo de electrolitos
manejo de liquidos
MANEJO DE ELECTROLITOS:
definicin:
fomento del equilibrio de electrolitos y prevencin de complicaciones derivadas
de niveles de electroltos en suero anormales o indeseados.
actividades:
observar si los electrolitos en suero son anormales
observar si hay manifestaciones de desequilibrio electroliticos.
mantener acceso intravenoso permeable
mantener un registro adecuado de ingesta y eliminacin
disponer de dieta adecuada para el desequilibrio de electrolitos del
paciente
fomentar la orientacin
MANEJO DE LIQUIDOS
Definicin:
Mantener el equilibrio de lquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los
niveles de lquidos anormales o no deseados.
Actividades:
pesar a diario y controlar la evolucin
realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin
realizar sonda vesical si es preciso
monitorizacin de signos vitales
evaluar ubicacin y extensin del edema, si lo hubiera
controlar ingesta de alimentos, lquidos
administrar los diurticos prescritos
consultar al mdico si los signos y sntomas de exceso de volumen de
lquidos persisten o empeoran
restringir la libre ingesta de agua
MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES
Definicin:
Recogida y anlisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de
temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado
respiratorio si procede.
anotar tendencias
controlar la presin sangunea en las diferentes posiciones
observar la presencia y calidad de los pulsos
observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia
controlar la frecuencia y ritmo respiratorio como profundad y simetra
observar si hay relleno capilar normal
identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales
PRECAUCIONES CON HEMORRAGIAS
Definicin:
Disminucin de los estmulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con
riesgo de sufrirlas.
Actividades:
vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia
observar si hay signos o sntomas de hemorragia persistente se
comprueban todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre
franca u oculta.
controlar los signos vitales ortostticos, incluyendo la presin sangunea
proteger al paciente de traumas
evitar procedimientos invasivos
administrar medicamentos si es necesario
instruir al paciente de los signos de hemorragia y sobre las acciones
apropiadas.
DETERIORO DE LA VENTILACIN ESPONTANEA
Dominio 4: actividad y reposo
Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar
Definicin: disminucin de las reservas de energa que provoca la incapacidad
de la persona para sostener la respiracin adecuada para el mantenimiento de
la vida.
Caractersticas definitorias:
aprensin
disminucin de la presin de oxigeno
disminucin de la saturacin de oxgeno
aumento de la frecuencia cardiaca
aumento de las presiones de CO2
agitacin creciente
fatiga de los msculos respiratorios
Relacionado con:
Manifiesta que no puede respirar que se siente ahogado y que no se pude
acostar ni sentar y una frecuencia cardiaca de 40 rpm.
Intervenciones del NIC:
cambio de posicin
disminucin de la ansiedad
manejo de lquidos
monitorizacin de los signos vitales
oxigeno terapia
monitorizacin de respiraciones
CAMBIO DE POSICIN
Definicin:
Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar
el bienestar fisiolgico y psicolgico
Actividades:
explicar al paciente que se le va a cambiar de posicin si procede
animar al paciente a participar en los cambios de posicin
vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de
posicin
colocar en la posicin teraputica especifica
inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si procede
colocar en posicin para el alivio de la disnea cuando corresponda
poner en una posicin que facilite la ventilacin, perfusin
evitar colocar al paciente en una posicin que le aumente el dolor
girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas
utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de miembros
OXIGENOTERAPIA
Definicin:
Administracin de oxgeno y control de su eficacia.
Actividades:
eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales
restringir el fumar
mantener la permeabilidad de las vas areas
preparar el equipo de oxigeno y administrar a travs de un sistema
calefactado y humidificado
vigilar el flujo de litro de oxgeno
DESEO DE
COMER
ANSIAS POR
LA COMIDA
DISFRUTE
CON LA
COMIDA
INFORME DE
ENERGIA
PARA
COMER
INGESTA DE
ALIMENTOS
INGESTA DE
LIQUIDOS
ESTIMULOS
PARA
COMER
1
1
NO
COMPROMETIDO5
LEVEMENTE
COMPROMETIDO 4
MODERAMENTE
COMPROMETIDO 3
SUSTANCALMENTE
COMPROMETIDO 2
GRAVEMENTE
COMPROMETIDO 1
APETITO
PUNTUACI
N GLOBAL
5
4
ESTADO
MENTAL
FACILIDAD DE
LA
RESPIRACIN
PAO2
PaCO2
Ph ARTERIAL
SATURACION
DE O2
EQUILIBRIO
ENTRE
VENTILACIN Y
PERFUSIN
5
2
2
2
NO COMPROMETIDO
5
LEVEMENTE
COMPROMETIDO 4
MODERADAMENTE
COMPROMETIDO 3
SUSTANCIALMENTE
COMPROMETIDO 2
ESTADO
RESPIRATORIO:
INTERCAMBIO
GASEOSO
GRAVEMENTE
COMPROMETIDO 1
CLASE: cardiopulmonar
ESCALA: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave hasta
ninguno
DEFINICIN: intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las
concentraciones de gases arteriales
4
4
4
4
Factores relacionados:
fisiolgicos:
o estados de enfermedad
o malnutricin
del entorno
o temperatura
o ruido
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
manejo de la energa
manejo de la nutricin
mejorar el sueo
MANEJO DE LA ENERGA:
Definicin:
Regulacin del uso de la energa para tratar o evitar la fatiga y mejorar las
funciones:
Actividades:
determinar las limitaciones fsicas del paciente
determinar la percepcin de la causa de la fatiga por parte del paciente
favorecer la expresin verbal de los sentimiento acerca de las
limitaciones
controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos
adecuados
observar al paciente por si aparecen exceso de fatiga fsica o emocional
limitar los estmulos ambientales para facilitar la relajacin
MANEJO DE LA NUTRICIN:
Definicin:
Ayudar a proporcionar una dieta equilibrada de solido y lquidos.
Actividades:
preguntar al paciente si tiene alergia a alguna alimento
determinar las preferencias de comida del paciente
fomentar el aumento de la ingesta de protenas, hierro y vitamina C
que la dieta incluya alimentos ricos en fibra
MEJORAR EL SUEO:
Definicin:
Facilitar ciclos regulares de sueo/vigilia.
Actividades:
determinar el esquema de sueo vigilia del paciente
explicar la importancia de un sueo adecuado
determinar los efectos que tiene la medicacin en el sueo del paciente
agrupar las actividades para minimizar el numero de despertares;
permitir ciclos de sueo de al menos de 90 min
identificar los medicamentos que el paciente est tomando para el sueo
Resultados:
conservacin de la energa
energa psicomotora
estado nutricional: energa
tolerancia a la actividad
CONSERVACIN DE LA ENERGA (OOO2)
DOMINIO: salud funcional
EQUILIBRIO
ENTRE
1
4
ACTIVIDA Y
DESCANSO
RECONOCE
LIMITACIONES
1
3
DE ENERGIA
UTILIZA
TECNICAS PARA
LA
2
CONSEVACION
DE LA ENERGIA
ADAPTA EL
ESTILO DE VIDA
2
AL NIVEL DE
ENERGIA
MANTIENE UNA
NUTRICION
3
ADECUADA
NIVEL DE
RESISTENCIA
ADECUADO
2
4
PARA LA
ACTIVIDA
RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO
Dominio 2: nutricin
SIEMPRE
DEMOSTRADO 5
FRECUENTEMENTE
DESMOSTRADO 4
A VECES
DEMOSTRADO 3
RARAMENTE
DEMOSTRADO 2
CONSERVACIN
DE LA ENERGA
NUNCA
DEMOSTRADO 1
Clase 5: hidratacin
Definicin: riesgo de cambio en el nivel de electrolitos sricos que puede
comprometer la salud.
Factores de riesgo:
diarrea
desequilibrio de lquidos
vmitos
Relacionado con: Que realiza de deposiciones blancas y blandas tipo diarrea,
adems vomita con frecuencia
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC:
Manejo de lquidos/electrlitos.
Obtener muestras para anlisis de los niveles de lquidos o
electrlitos alterados (hematocrito, BUN, protenas, sodio,
potasio) si procede.
Control del peso.
Registro de ingesta y eliminacin.
Observar signos y sntomas de retencin de lquidos.
Regulacin hemodinmica.
Elevar cabecero de la cama, si procede.
Sondaje vesical si corresponde.
Aplicar protocolo de sondaje vesical del hospital.
Vigilar los efectos de la terapia de lquidos.
Resultados:
Eliminacin urinaria.
Entradas y salidas durante 24h equilibradas.
Electrlitos urinarios dentro de los lmites normalidad.