PRESENTACION DE CASO CLINICO

Paciente masculino de 52 años de edad acude a centro hospitalario acompañado de su hija.

Familiar refiere que paciente hace seis días tiene dolor estomacal y no come, al consumir
alimentos el malestar es más fuerte tiene sensación de vomitar y se siente lleno, hace tres días
presenta fiebre. Paciente refiere que aproximadamente hace un mes tiene molestias
estomacales y pesadez, también refiere “me falta el aire y tengo ganas de orinar pero no
puedo, me siento muy preocupado”.

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, con una escala de Glasgow 13/15 respirando
a un fio2: 21% con dificultad a los mínimos esfuerzos, mucosas orales semihidratadas, piel
pálida, a la palpación abdomen doloroso a nivel de epigastrio en una escala de EVA 6/10,
abdomen distendido, perímetro abdominal con 92 cm, dolor irradia hacia la espalda, micción
espontanea, edema en miembros inferiores +/+++.

SIGNOS VITALES

P/A: 140/100
FC: 110 x min.
FR: 26 x min.
T°: 38.2 °C
SATURACION DE OXIGENO: 82 %
GLASGOW: 13/15
PESO: 68
TALLA: 1.55
IMC: 28.3
DIAGNOSTICO: ASCITIS

DATOS SUBJETIVOS
 Familiar refiere que paciente hace seis días tiene dolor estomacal y no come,
al consumir alimentos el malestar es más fuerte
 Familiar refiere que paciente tiene sensación de vomitar y se siente lleno.
 Familiar refiere que paciente hace tres días presenta fiebre.
 paciente refiere que aproximadamente hace un mes tiene molestias estomacales
y pesadez,
 paciente también refiere “me falta el aire”.
 paciente refiere tengo ganas de orinar, pero no puedo.
 Paciente refiere sentirse muy preocupado.
DATOS OBJETIVOS

 A la palpación abdomen doloroso a nivel de epigastrio en una escala de EVA 6/10,

abdomen distendido, perímetro abdominal con 92 cm, dado por una ascitis grado
II dolor irradia hacia la espalda.
 Micción espontanea
 Piel pálida.
 edema de miembros inferiores +/+++.
 P/A: 110/70
 FC: 95 x min.
 FR: 20 x min.
 T°: 38.2 °C
 SATURACION: 82 %
 GLASGOW: 13/15
ANALISIS O DIAGNOSTICO

1.- DOLOR AGUDO(D: 12 ;C: 1 ;CD:00132 )

 Dolor agudo r/c agente lesivo biológico e/p expresión facial del dolor, escala de
EVA 6/10

2.- HIPERTERMIA (D:11; C:6;CD:00007)

 Hipertermia F/R Proceso infeccioso E/P T° 38.2 °C

3.- ANSIEDAD (D:9; C:2;CD:000146)

 Ansiedad F/R apoyo emocional E/P manifestación verbal del paciente refiere,
sentirse muy preocupado.

4.- DETERIORO DE INTERCAMBIO DE GASES (D:3; C:4; CD:00030)

 Deterioro del intercambio de gases F/R patrón respiratorio

ineficaz E/P Sp02 al 82 % .

5.- EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (D:2 ;C: 5 ;CD:00026)

 exceso de volumen de líquidos R/C ingesta excesiva de sodio E/P edema +++/+++
+ PLANIFICACION

 DETERIORO DE INTERCAMBIO DE GASES

OG: paciente mejorara el intercambio de gases, con procedimiento de oxigenoterapia
durante el turno.

 DOLOR AGUDO
OG: Paciente disminuirá dolor agudo con administración de analgésicos por V.E cada 30
min

 HIPERTERMIA
OG: Paciente disminuirá la hipertermia en 1 hora con un manejo adecuado, durante el
turno.

 EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

OG: paciente disminuirá exceso de volumen de liquido con el manejo adecuado de
diuréticos, durante el turno.

 ANSIEDAD
OG: Paciente controlara el estado de ansiedad durante el turno.

INTERVENCION

 DETERIORO DE INTERCAMBIO DE GASES

* Controlar las funciones vitales frecuentemente cada media hora.
*Administrar tratamiento de oxigenoterapia.
*Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
*Vigilar el paciente durante el procedimiento.
*Colocar al paciente en posición semi fowler para mejorar disnea.
  DOLOR AGUDO
*realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición,
duración, frecuencia e intensidad.
*asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata.
*prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos.
*modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente al
tratamiento.
*notificar al medico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.

 HIPERTERMIA
*Valorar signos y síntomas de hipertermia.
*Administración de medios físicos.
*Colocación de vía periférica.
*Administración de antipirético y antibióticos.
*Control de signos vitales.

 EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

*Monitorizar los signos vitales

*Administrar diuréticos por descripción medica
*Realizar sondaje vesical
*Pesar al paciente todos los días a la misma hora
*Medir el perímetro abdominal del paciente todos los días.
*Vigilancia de líquidos: recolección y análisis de datos del paciente para regular el
equilibrio de líquidos.
 Reducir la ingesta de sodio según la prescripción médica.

 ANSIEDAD
 Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.
 Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo Animar al paciente a que exprese
los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
 Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
 Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
 proporcionar formación objetiva respecto de diagnóstico, tratamiento y pronostico.
 Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
 Animar a la familia a permanecer con el paciente si es el caso.
 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
 Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensión.
 Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.

EVALUACION
 DETERIORO DE INTERCAMBIO DE
GASES: Objetivo alcanzado
Paciente mejoro, su saturación de oxígeno de 82% a 95% con oxigenoterapia.
 DOLOR AGUDO
Objetivo
alcanzado

Paciente revirtió el dolor según escala de EVA 0/10, mediante la administración de

Analgésicos bajo prescripción médica.

 HIPERTERMIA
OBJETIVO ALCANZADO

paciente disminuyo la hipertermia de 38.2°C a 36.5°C , mediante administración de

antipiréticos y medios físicos.

 EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

OBJETIVO PARCIALMENTE ALCANZADO

 Paciente disminuye el exceso de volumen de líquidos con administración de
diuréticos.
 ANSIEDAD

OBJETIVO ALCANZADO
 Paciente logro controlar ansiedad mostrando cambios, gracias a actividades
recreativas encaminadas a la reducción de tensión, entendiendo su tratamiento
para su salud.