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P (Paciente)
Tekax,Yucatan 24 de octubre de 2020.
Paciente masculino de 42 años de edad con antecedentes personales patológicos
de hipertensión arterial sistémica tratada con Losartán diario, Sin DM, sin
cardiopatías,Tabaquismo dejo hace 2 años de fumar, alcoholismo que dejo hace 2 años
(comenzó a consumir alcohol a los 12 años de edad), niega toxicomanías, no es alergioco a
ningún medicamento. Cartilla de vacunación completa.
Acude al servicio de urgencias por presentar dolor toracico fiebre y tos.

S (subjetivo)
El Paciente refiere inicio del padecimiento desde hace una semana con dolor torácico de
tipo pulsatil, el dolor aumenta con la tos, menciona que el dolor disminuye al sentarse,
acostarse y descansar. Al preguntarle la escala del dolor de 0-10 el paciente refiere un 7,
menciona que su dolor aumenta al amanecer y anochecer, se acompana de expectoracion,
fiebre y tos constante.
Menciona que su tos con dolor toracico tiene aproximadamente 3 semanas de evolucion de
tipo aguda, al principio precento secrecion hialina posteriormente amarilla mucopurulente
sin olor caracteristico , se agrava con los cambios de tiempo y no se alivia con nada,
dificultad para tragar alimentos, falta de aire, fiebre que inicio hace una semana de punto
maximo 40 grados por las mañanas pero se alivia al tomar medicamentos.

O (Objetivo
TA= 160100mmhg T= 40 grados FC= 120lpm FR=40rmp Peso= 6Okg Talla= 1.62
IMC=22.90 Oximetria: 82%
Masculino normosómico de 42 años de edad, facia pálida y consciente,edad aparente
concuerda con la edad cronológica, orientado en tiempo y espacio.

Exploración física: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos. sin exploracion bucal ya que el
paciente se encuentra entubado, Tórax, simétrico,amplexión y amplexación anormales.
Crepitaciones al momento de la auscultacion. Ruidos cardiacos en aumento, al momento de
la palpacion abdominal no se encuentran anomalias, sin exploracion genital por peticion del
paciente, cianosis en piel y tegumentos, facie vultuosa, aroma normal, vestido
adecuadamente para la ocasión, bien orientado en las 3 esferas (tiempo, espacion y
persoona) se muestra colaboracion a la elaboracion de la nota.
Exploracion fisica del area afectada:
En la inspeccion se nota respiraciones superficiales, tiraje intercostal, cianosis, expansion
toracica disminuida, movilidad diagrafmatica disminuida, disnea. Crepitaciones, dolor ala
compresion, submatidez en el area afectada, desaparicion del mirmullo vesicular,
reemplazado por solplo turbatorio.

leucocitos 10.5x 103/uL, neutrófilos 78%, linfocitos: 11,6%, monocitos 8,9 %, eosinófilos:
0,4%, basófilos 0,2%, hematíes 4,85 x 106/uL hemoglobina 13,7 g/dl, hematocrito 38%,
MCV 80,6fL, MCH 28,4 pg, MCHC 33,9 g/dL, plaquetas 247200/ul.
Química sanguínea:
glucosa 89 mg/dl, urea 102 mg/dl, BUN 47, creatinina 7,82 mg/dl, total de bilirrubina
0,74mg/dl, bilirrubina directa 0,29 mg/dl, fosfatasa alcalina 86 mg/dl, AST 42,7 mg/dl,
ALT
19,6 mg/dl, amilasa 65 U/L, lipasa 31 U/L. Sodio 136 mEq/L, potasio 4,2 mEq/L, cloro 101
mEq/L.

A(Analisis):
Diagnostico:
Bronconeumonia: es la inflamación de los bronquiolos finos y sacos alveolares de
los pulmones, producida generalmente por virus y bacterias. Los bronquiolos son los
pequeños conductos que hay dentro de los pulmones.

Resultado de Tincion de gram y cultivo de esputo: Haemophilus influenzae Radiografía de

torax infiltración en hemitorax izquierdo y consolidación en hemitorax derecho en el
semento derecho del lóbulo superior

Plan:
No farmacologico:
-Tomar liquidos en abundancia, en especial infusiones.
-Evitar el consumo de alcochol y tabaco
-Reposo en cama
-Ambiente ventilado
-Dieta nutritiva a base de frutas, verduras, vegetalas y carnes blancas.

Farmacologicos:
Betalactamico:
Cefatoxima 1-2g/8hrs
Ceftriaxona 2g 1d
Ampicilina-sulbactama 2g/ 8hrs
Azitromicina.