ESCUELA DE ENFERMERA TAPACHULA

SEDE COMITN DE DOMNGUEZ

NIVELACIN ACADMICA DE LICENCIATURA EN ENFERMERA

Licenciatura en Enfermera

Asignatura: Enfermera Materno-Infantil

Catedrtico: Mtra. Mara del Carmen Lpez Silva

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

SOBRE:

PREECLAMPSIA

INTEGRANTES DEL EQUIPO:

Carolina del Rosario Vzquez

Comitn de Domnguez, Chiapas

A 10 de abril 2016

NDICE

INTRODUCCIN

JUSTIFICACIN

OBJETIVOS

o General
o Especficos
MARCO TERICO

VALORACIN

21

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

31

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

34

EJECUCIN

47

EVALUACIN

48

PLAN DE ALTA

49

CONCLUSIN

51

BIBLIOGRAFA

52

INTRODUCCIN

Los cuidados de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos

dirigidos a la promocin y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos.
El cuidado de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de colaboracin
entre el enfermero y el paciente que incluye la comunicacin interpersonal entre
ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del
sistema del sector salud.
En tiempos pasados los cuidados de enfermera se realizaban, en forma
intuitiva y emprica, no sistematizada, pero con Florence Nightingale se inici una
nueva etapa profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado
mtodos ms refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten
tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situacin
especfica, esta prctica se realiza bajo el proceso de atencin de Enfermera
(PAE), l que proporciona un mtodo lgico y racional para que la enfermera
organice la informacin de tal manera que el cuidado de enfermera sea eficiente y
eficaz; el PAE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta
determinada, todas las fases de proceso estn relacionadas entre s y afecten a
todo y se producen en forma secuencial. La valoracin conduce al diagnstico,
a la planificacin, a las intervenciones de enfermera y la evaluacin.
Un problema de salud es la manifestacin objetiva o subjetiva que
caracteriza el deterioro del bienestar del paciente y sugiere una pronta
consecucin de metas, que es, la recuperacin de la salud.
La preeclampsia es un desorden multisistmico en el que la TA despus de
la 20 semana de gestacin se acompaa de proteinuria. La elevacin de la TA es
producto de factores que alteran la resistencia de la vascularidad y el equilibrio
vasodilatador/vasopresor del control hemodinmico.

JUSTIFICACIN

Este trabajo ha consistido en realizar un Proceso de Atencin de Enfermera sobre

la infeccin puerperal, con lo cual se especifican objetivos especficos que se
desean alcanzar.
Las alteraciones hipertensivas que acompaan al embarazo determinan
una complicacin obsttrica frecuente y de notable morbimortalidad materna y
perinatal. Adems es una entidad de prevalencia sostenida, a pesar de los
grandes esfuerzos para su control, con la bsqueda de medidas preventivas. Sin
embargo, el pronstico es susceptible de modularse mejorando el diagnstico
temprano.
La Preeclampsia es la manifestacin hipertensiva ms frecuente del
embarazo, siendo sta una enfermedad de gran complejidad, de mltiples
etiologas, para la cual se requiere un manejo de alto nivel de recurso tcnico y
humano.

OBJETIVOS

GENERAL
Realizar un Proceso de Atencin de Enfermera sobre preeclampsia con la
finalidad de adquirir conocimientos que me permitan mejorar la atencin del
paciente, y as poder brindarle los cuidados adecuados.

ESPECIFICOS:

Investigar sobre las caractersticas de la preeclampsia, para poder as

conocer ms sobre dicho problema de salud.
Realizar exploracin fsica e historia clnica del paciente con el fin de
conocer los posibles factores causales de su padecimiento.
Realizar un plan de cuidados de enfermera con el propsito de establecer
las actividades que planeadas para poner en prctica con el paciente con el
fin de corregir la alteracin de salud.

MARCO TERICO

PREECLAMPSIA
Durante ms de un siglo se utiliz el trmino de toxemia para describir los
trastornos hipertensivos del embarazo as como las diversas complicaciones
gestacionales concomitante y mal comprendidas. En la Obstetricia moderna se
sobreentiende que los trastornos hipertensivos del embarazo incluyen una gama
clnica de anormalidades variables que abarcan desde elevaciones mnimas de la
presin arterial como signo solitario, hasta una hipertensin grave con disfuncin
de diversos rganos sistmicos.
El efecto sistmico de la pre-eclampsia se explica, desde el punto de vista
fisiopatolgico, por el vasoespasmo arteriolar generalizado, el cual se traduce en
isquemia e hipoxia en los tejidos afectados y posterior necrosis y sangrado. (Salviz
et al. 2007). Esto explica adems la relacin que tiene en la fisiopatologa del
edema, puesto que el vasoespasmo provoca una alteracin de la presin de
filtracin capilar, dando lugar a una acumulacin de lquidos en el espacio
intersticial.

CONCEPTO
Es cuando una mujer en embarazo desarrolla hipertensin arterial y
proteinuria despus de la semana 20 (finales del segundo trimestre o tercer
trimestre) de gestacin.
Hipertensin Arterial: Es la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a
medida que el corazn bombea sangre a travs del cuerpo.
Proteinuria: existencia de protenas en la orina en una cantidad elevada.

ETIOLOGA
Se piensa que la pre-eclampsia est causada por mediadores de
inflamacin o toxinas que secreta la placenta y que actan en el endotelio
7

vascular. Se piensa que el sndrome, en algunos casos, es causado por una

placenta de implantacin poco profunda, que se torna hipxica, ocasionando una
reaccin inmune caracterizada por la secrecin aumentada de mediadores de la
inflamacin desde la placenta y que actan sobre el endotelio vascular. La
implantacin superficial puede que sea consecuencia de una reaccin del sistema
inmune en contra de la placenta.
Esta teora enfatiza el papel de la inmunidad materna y se refiere a
evidencias que sugieren una falla en la tolerancia materna a los antgenos
paternos establecidos en el feto y su placenta. Se piensa que en algunos casos de
preeclampsia, la madre carece de receptores para las protenas que la placenta
usa para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su entorno. Los fetos
corren el riesgo de ser prematuros Esta hiptesis es consistente con evidencias
que demuestran que los abortos espontneos son trastornos inmunitarios en los
que la inmunidad materna desencadena un ataque destructivo en contra de los
tejidos del feto en desarrollo.
Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una
implantacin normal de la placenta. Es posible que haya mujeres con niveles
inflamatorios ms elevados producidos por condiciones concomitantes como la
hipertensin crnica y enfermedades autoinmunes, que tengan una menor
tolerancia a la carga inmune de un embarazo.
De ser esta grave, la preeclampsia progresa a preeclampsia fulminante, con
cefaleas, trastornos visuales, dolor epigstrico y que desarrollan en el sndrome de
HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetopenia) y eclampsia. El
desprendimiento prematuro de placenta se asocia tambin con embarazos
hipertensivos. Todas son urgencias mdicas, tanto para el beb como para su
madre.
Algunas de las teoras que han intentado explicar como aparece la
preeclampsia, han vinculado el sndrome con la presencia de los siguientes:

Rechazo inmune a la placenta

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Perfusin inadecuada de la placenta

Reactividad vascular alterada
Desbalance entre prostaciclina, xido ntrico y tromboxano.
Reduccin en el ndice de filtrado glomerular con retencin de sal y agua
Disminucin del volumen intravascular
Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central
Coagulacin intravascular diseminada
Isquemia uterina
Factores dietticos, incluyendo deficiencias de vitaminas
Factores genticos
Actualmente se entiende que la preeclampsia es un sndrome con dos

etapas, la primera de ellas siendo altamente variable, lo cual predispone a la

placenta a la hipoxia, seguido por la liberacin de factores solubles que resultan
en muchos de los fenmenos observados clnicamente. Algunas de las teoras
ms anticuadas pueden ser adoptadas por estas etapas, precisamente porque los
factores solubles son las causantes de las lesiones clsicas, como las del
endotelio, del rin, inflamatorias, etc. La susceptibilidad materna es sin duda una
de las variables involucradas en la instalacin del sndrome.
La interaccin de otros factores, como el nivel econmico, el estado
psicosocial y nutricional y factores ambientales especficos, pueden resultar en
una sensibilidad a las alteraciones moleculares que se han descubierto causan la
preeclampsia

FISIOPATOLOGA
El aumento de la tensin arterial en la preeclampsia tiene su base en el
incremento de las resistencias perifricas y la disminucin del gasto cardaco.
Cuando existe una tensin arterial elevada de larga evolucin, existe ya una
adaptacin o acomodacin de rganos como el cerebro, rin, corazn, etc.,
hechos que no ocurren en la preeclampsia. Los mecanismos de inicio
desencadenantes de toda la cadena de acontecimientos de la preeclampsia son
diferentes y la mayora an no son conocidos.
9

1) FACTORES VASCULARES:
a) Hemodinmicos:
Cambios

cardiovasculares:

aumenta

la

resistencia

perifrica

secundaria al vasoespasmo que se produce por la actuacin de

ciertos factores sricos tras el dao endotelial acaecido a nivel
placentario. La contractilidad miocrdica est rara vez alterada.
Cambios renales: hay una disminucin variable en el Flujo
Sanguneo Renal (FSR) y una disminucin de la Filtracin
Glomerular (FG), con la consiguiente elevacin de creatinina y de
cido rico plasmtico. En casos de enfermedad aparece proteinuria,
es una proteinuria no selectiva, mayor permeabilidad de protena
como transferrinas y globulinas, proteinuria que cede totalmente una
semana postparto. La proteinuria, el indicador clnico ms vlido de
PEC, es un elemento a menudo tardo en su aparicin.
Cambios reolgicos: la alteracin ms frecuente en las clulas
hemticas cuando existe hipertensin en el embarazo es la
trombocitopenia; en ocasiones se observan PDF (productos de
degradacin del fibringeno) elevado. Como marcadores precoces
nos encontramos con la fibronectina y las antitrombinas elevadas.
Variaciones en el flujo tero-placentario: investigaciones definieron
una onda anormal de la arteria uterina como aquella con un ndice
sstole/distole (S/D) mayor o igual a 2,7 o persistencia de la incisura
diastlica despus de las 26 semanas de gestacin, relacionado con
una inadecuada modificacin de las arterias espirales ya que la
invasin del citotrofoblasto es incompleta debido a que no cambia su
fenotipo de proliferativo a invasivo y los vasos arteriales conservan
su alta resistencia hasta el trmino del embarazo. No est claro si la
hipoperfusin placentaria es la causa de la PEC o es la
consecuencia inmediata de la misma.
Predisposicin gentica: la PEC tiene especial incidencia en hijas y
hermanas

de

pacientes

que

10

la

padecieron

(26-30

36%

respectivamente). La explicacin de este fenmeno podra venir

dada por la predisposicin gentica de sufrir ciertas alteraciones en
la expresin de protenas de membrana con la consiguiente
alteracin en los fenmenos de adhesin/invasin del trofoblasto.
Invasin incompleta del trofoblasto u otras anormalidades en la
placentacin pueden ser caractersticas paternalmente sacadas.
b) Endoteliales:
El endotelio funcionante o disfuncionante, ya sea de la vasculatura materna,
de la placenta o de ambos territorios, se constituye en un elemento central
que determina el curso fisiolgico del embarazo o su desarrollo en
condiciones isqumicas, con la expresin de preeclampsia, retardo de
crecimiento intrauterino y parto prematuro. La elevacin de microparticulas
endoteliales en mujeres con PEC apoya la teora de injuria endotelial en
PEC.
Clula endotelial: en cultivos celulares in vitro se ha visto cmo el suero
de gestantes con preeclampsia tenan capacidad mitognica y txica,
capacidad citotxica que se perda de inmediato post parto; el ndice
mitognico aparece elevado en gestantes que padecen preeclampsia, a
veces hasta 12 semanas antes que la enfermedad se haga clnicamente
evidente, normalizndose este parmetro alrededor de las 6 semanas
tras finalizar la gestacin.
Niveles de xido Ntrico (NO): y de sus precursores estn muy
disminuidos en gestantes preeclmpticas en relacin con normotensas,
al contrario ocurre cuando se valora la enzima nitrato reductasa que
est ms elevada en las normotensas; existe una correlacin negativa
entre los niveles sricos de NO y los valores de Tensin Arterial
Sistlica/Diastlica (TAS/D) en las gestantes preeclmpticas. Despus
del parto, en el grupo de las preeclmpticas, la concentracin plasmtica
de disminuyeron, mientras que estos parmetros permanecieron sin
cambios en la embarazada normal.
11

 Hemoglobina libre total en embarazadas con preeclampsia en relacin

con las gestantes sanas est aumentada; la elevacin deriva de la
existencia de mayor fragilidad eritrocitaria, sndrome de hiperviscosidad,
hemorragias intraplacentarias y por tanto mayor riesgo de sndrome de
HELLP (Hemlisis, Linfocitopenia, trombopenia y elevacin de enzimas
hepticas). La elevacin de la hemoglobina libre y el dao a la clula
endotelial producen una disminucin en la actuacin y produccin del
Factor Relajante Derivado del Endotelio (EDRF). Altas concentraciones
de hemoglobina materna y hematcrito estn asociados con bajo peso
al nacer y bajo peso placentario, incrementando la frecuencia de
mortalidad prematura y perinatal, como tambin hipertensin materna.
c) Endotelinas:
Estn elevadas en la preeclampsia, es un fenmeno secundario a la
hemoconcentracin y a la disminucin IFG propios de la enfermedad
severa, es pues una consecuencia de la misma.
d) Fibronectina fetal:
Juega un papel muy importante en la adhesin de la placenta a la decidua;
si se parte de la idea que la PEC se origina por una placentacin anmala,
los niveles de fibronectina variarn de gestantes normotensas a gestantes
con PEC. Fumar durante el embarazo es asociado con fibronectina celular
reducida y aumento de molcula adherencia intracelular-1.
e) Calcio ATPasa:
La actividad del calcio ATPasa del miometrio y el trofoblasto placentario de
mujeres preeclmpticas fue alrededor del 50% ms bajo que en
normotensas con el TBARS aumentado. Una actividad reducida de la
calcio-ATPasa est causado por un aumento del TBARS lo que puede
resultar en un aumento en la concentracin citoslica de calcio en las clula
del msculo liso vascular de preeclmpticas, y esto implicara la alta presin
sangunea demostrada en estas pacientes.
12

f) Trombomodulina:
Es una glicoprotena de la superficie de la clula endotelial, acta como
cofactor junto con la trombina para activar la protena C, sta cuando est
activa inhibe la coagulacin e inactiva los factores Va y VIIIa. El dao y la
lesin de la clula endotelial ocasiona la produccin y liberacin al torrente
vascular de protenas vasoactivas, son stas las que van a desarrollar el
cuadro preeclmpsico; la trombomodulina es una de ellas.
g) Pptido relacionado con la calcitonina:
Es un pptido vasodilatador. Se encuentra incrementado durante el
embarazo normal, tericamente un descenso en los niveles de este pptido
contribuira al vaso-espasmo caracterstico de la PEC.
h) Gonadotropina Corinica Humana:
Se observ que la PEC era ms frecuente en pacientes con niveles de hCG
elevados.
i) Derivados Eicosanoides:
Los metabolitos urinarios de prostaglandinas y tromboxanos estn elevados
en gestantes normotensas, mientras que en las destinadas a sufrir
preeclampsia los niveles son ms bajos.
j) IGF - BP3:
El incremento en la produccin celular o la disminucin en la degradacin
de factores de crecimiento celular en las gestantes con PEC ha hecho que
se considere a stos como potenciales predictores de la PEC.
k) ROL (Radicales Oxgeno Libres):
Los radicales libres surgieron como los posibles promotores de la mal
funcin vascular materna. Los marcadores de peroxidacin lipdica estn
aumentados en el plasma de mujeres con preeclampsia, y las bajas

13

concentraciones de antioxidantes en plasma y placenta sugieren un estado

de stress oxidativo.
l) Factores Citotxicos:
Aparecen en el suero de gestantes con PEC solo en el postparto inmediato.
Por otra parte, hay reportes que el suero de la preeclmptica es citotxico
para las clulas endoteliales de la vena umbilical humana in vitro, y la
actividad citotxica en el suero de la preeclmptica disminuye a las 24-48
horas en el posparto.
m) Serotonina:
Acta sobre receptores S de las clulas endoteliales. El problema acontece
cuando el dao endotelial ha sido tal que no existen receptores S, este
hecho suele producirse cuando la PEC se ha establecido de forma precoz,
la serotonina circulante produce vasoconstriccin progresiva y agregacin
plaquetaria con la consiguiente alteracin de la microcirculacin placentaria;
en este segundo caso se produce un aumento de la presin arterial materna
y disminucin de la llegada de oxgeno y nutrientes al feto.
n) Sistema Kalicrena-Bradiquinina:
Los niveles de kalicrena en orina son menores en embarazadas con PEC
que en embarazadas normotensas.

2) FACTORES INMUNOLGICOS:
Existira una "intolerancia inmunolgica" entre los vasos uterinos maternos
(arterias espirales) y las clulas trofoblsticas fetales que invaden los capilares
uterinos maternos, esto desencadena una respuesta inflamatoria con la siguiente
liberacin de multitud de mediadores y factores lesivos endoteliales que modifican
la produccin de factores hasta ahora comentados.

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Se detectaron concentraciones significativamente ms altas de TNF en el

suero de las pacientes con PEC. Estos datos sugieren que el TNF juega un papel
importante en la patognesis de la PEC. El TNF-a es capaz de alterar el
crecimiento y la proliferacin de clulas trofoblsticas, inhibiendo la sntesis de
ARN, se limita as la invasin trofoblstica en el tero. El TNF-a es capaz de
producir dao celular mediante la activacin de proteasas, colagenasas o
fosfolipasas A2, enzimas todas liberadoras de RLO; tambin es capaz de
exacerbar la actividad procoagulante.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Preeclampsia leve: TA mayor o igual de 140/90 mmHg o incremento de 30 y 15
mmHg en la TAS y TAD respectivamente. Proteinuria mayor o igual de 30
mg/dl o mayor o igual de 1 cruz en las tiras reactivas, hiperuricemia mayor o
igual de 5,4 mg/dl o mayor de 2 DS para esa edad gestacional. La TA
vuelve a la normalidad tras 12 semanas postparto.
Preeclampsia grave: TAS mayor o igual de 160 mmHg y TAD mayor o igual de
110 mmHg, proteinuria mayor de 5 g/en orina de 24hs. Oliguria menos de
400 ml/24hs. Trombopenia, elevacin de las transaminasas (sndrome
HELLP), dolor epigstrico, edema pulmonar, alteraciones visuales.
Los siguientes test de laboratorio se deben solicitar de rutina frente a la paciente
embarazada con HTA posterior a la 20ma semana de embarazo:

Hemoglobina

hematcrito:

la

hemoconcentracin

favorece

el

diagnstico de PEC y es un indicador de severidad. Los valores pueden

descender en presencia de hemlisis.

Frotis sanguneo: signos de anemia hemoltica microangioptica
(Esquiztocitosis) sugieren el diagnstico de PEC. Puede estar presente

an con niveles levemente aumentados de presin arterial.

Recuento plaquetario: la disminucin de este recuento sugiere PEC

severa.
Anlisis de orina: evaluacin de proteinuria de 24 horas.
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Creatinina: niveles anormales (mayores de 0,8 mg) o en aumento

asociados a oliguria sugieren PEC severa.

Uricemia: niveles anormalmente altos (mayor a 4,5 - 6 mg) ayudan en el
diagnstico diferencial de PEC y son fieles indicadores de severidad de

la enfermedad.
Lacticodeshidrogenasa: niveles asociados estn asociados a hemlisis
y afectacin heptica sugiriendo PEC severa.

SINTOMATOLOGA
El problema ms grave de la preeclampsia es que quiz no la futura madre no se
d cuenta que la padece, puede aparecer de repente y progresar con gran
velocidad. Sus sntomas suelen confundirse con molestias comunes del
embarazo:
Presin sangunea alta puede ser leve (140/90) o severa (ms de
160/110).
En muchos casos, no necesitas tener historial de hipertensin arterial.
Manos, pies, tobillos y cara hinchadas (ms de lo que consideraras normal

para ti), en especial alrededor de los ojos

Nuseas y vmitos
Dolor en la boca del estmago
Dificultad o poca frecuencia urinaria
Presencia de protena en la orina
Dolor de cabeza constante y pulsante
Pulso alterado
Dolor en la parte derecha del abdomen y hombro derecho
Cambios extraos en la vista, como ver puntos brillantes o borrosos, visin

doble, sensibilidad a la luz, o prdida temporal de la vista

Confusin mental
En tu beb, la preeclampsia puede reflejarse en poco crecimiento y bajo
peso para su edad gestacional
Convulsiones, en los casos ms severos (la preeclampsia pasara entonces
a llamarse eclampsia, una versin ms grave de la enfermedad)

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DIAGNSTICO (MDICO Y RADIOLGICO)

Padecer de obesidad, ser de raza negra, gestar el primer embarazo o un
embarazo mltiple, tener menos de 16 aos o ms de 40, ser hipertensa, diabtica
o padecer enfermedades renales son algunos de los aspectos que el mdico
tendr en cuenta a la hora de hacer el diagnstico, ya que todos estos factores
predisponen a la mujer a padecer preeclampsia en el embarazo. Y adems,
existen una serie de resultados, que detectan los exmenes de laboratorio y que
son un indicativo claro de preeclampsia, como por ejemplo:

Protenas en la orina > 300 mg/lt en 24 horas en el examen de orina

cido rico elevado
Tasas elevadas de urea y creatinina, que indican que la funcin renal est

alterada
Aumento de las transaminasas, que alertan de una funcin heptica
alterada

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La preeclampsia pueden ser confundidas con otras enfermedades,
incluyendo, hipertensin crnica, insuficiencia renal crnica, trastornos epilpticos
primarios, enfermedades del pncreas y de vescula, prpura trombocitopnica
trombtica e idioptica y el sndrome urmico hemoltico. La preeclampsia siempre
debe ser considerada una posibilidad en cualquier embarazo por encima de 20
semanas de gestacin. Especialmente difcil de diagnosticar si ya existe una
enfermedad concomitante como la hipertensin.
TRATAMIENTO
No hay cura para la preeclampsia ms que dar a luz, puesto que la
condicin se debe a anormalidades de la placenta. Por ello, la condicin debe ser
vigilada muy de cerca por tu mdico.

17

Si el caso es leve, se recomienda reposo, tomar vasos adicionales de agua

y vigilar la dieta en el embarazo. De ser necesario, el mdico puede recetar
medicamentos para bajar la presin arterial.
La preeclampsia severa requiere hospitalizacin. En el hospital el mdico
puede controlar la hidratacin, administrar medicamentos para reducir la presin
arterial, y monitorear cmo evoluciona su condicin y el beb. Si considera que el
riesgo es grave, tambin puede administrarle medicamentos al pequeo para
ayudar a que sus pulmones maduren, en caso de que fuera necesario su
nacimiento anticipado por cesrea.
En los casos ms extremos, como cuando la condicin empeora, y el beb
no muestra crecimiento o deja de moverse, la preeclampsia obliga al mdico a
realizar una cesrea lo antes posible.
Si la preeclampsia se detecta cerca de la fecha probable de parto, (de la
semana 34 en adelante), el mdico puede optar por inducir el nacimiento o realizar
una cesrea. Antes de ese tiempo, quiz prefiera controlar la preeclampsia
mientras el beb debe madura sus pulmones y adquiere la capacidad de sobrevivir
por su propia cuenta. En caso de que la condicin de la madre o la del beb
empeore, la cesrea es la medida ms recomendable.

COMPLICACIONES
Las complicaciones que puede ocasionar la preeclampsia son varias; las ms
importantes son el sndrome HELLP y la eclampsia, pero hay ms.

Sndrome HELLP
Es una complicacin rara que afecta sobre todo a la sangre y al hgado. Se
caracteriza por provocar a la embarazada:

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Rotura de los glbulos rojos dentro de los vasos sanguneos.

Dficit de plaquetas.
Transaminasas y bilirrubina elevadas en la analtica sangunea.

Los sntomas que suele padecer la paciente son dolor abdominal en la boca
del estmago y ms a la derecha, cerca de las costillas, que es donde est el
hgado, nuseas, vmitos, dolor de cabeza y diarrea.

Eclampsia
Es la consecuencia de una preeclampsia mal tratada o imposible de controlar. El
50% de las eclampsias sucede durante el embarazo, el 15% durante el parto, y el
resto en las primeras horas del puerperio. Ocurre cuando la contraccin difusa de
los vasos sanguneos es tan grande que el paso de sangre a travs de ellos es
escaso y se producen microinfartos. El rgano ms importante que se ve afectado
en la eclampsia es el cerebro, tanto es as que se producen convulsiones y coma,
lo que se conoce como ataque eclmptico. El ataque eclmptico tiene varias
fases:
Fase prodrmica: la embarazada comienza a notar sntomas idnticos a
los descritos anteriormente en la preeclampsia grave.
Fase de invasin: dura menos de treinta segundos; la mujer mueve la
cabeza de un lado a otro y mueve los msculos de la cara.
Fase de contraccin tnica: dura de quince a veinte segundos; se
contraen todos los msculos, y la embarazada queda con el tronco rgido,
los brazos pegados a l, el cuello estirado hacia atrs, la boca fuertemente
cerrada y la respiracin paralizada en espiracin forzada.
Fase de contracciones clnicas: dura uno o dos minutos, y durante este
lapso de tiempo se contrae y relaja intermitentemente todo el cuerpo. Los
hombros y la cabeza se mueven hacia atrs en sacudidas, y sale una
espuma blanquecina de la boca. Poco a poco las sacudidas son menos
frecuentes hasta que desaparecen. Los antiguos griegos comparaban estas
sacudidas a los destellos de los rayos (eso significa eklampsis).

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Fase de coma: la embarazada queda inconsciente, inmvil, y respira con

dificultad. La recuperacin del coma es muy lenta y despus no recuerda
nada de lo que ha pasado.

Otras complicaciones tambin frecuentes pero menos graves son:

Edema pulmonar: los pulmones se encharcan de sangre, ya que el
corazn no es capaz de expulsar la sangre de los mismos.
Fracaso renal: el dao en los riones es tan grande que dejan de funcionar
y no se produce orina.
Shock circulatorio: al producirse el parto, las toxinas que provocan la
constriccin difusa de los vasos sanguneos desaparecen y las arterias se
dilatan hasta su estado normal. Sin embargo, la cantidad de sangre ha
disminuido y en ocasiones no hay suficiente.
Rotura heptica: se producen hemorragias dentro del hgado que lo
distienden e incluso pueden provocar su rotura desde dentro.

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VALORACIN

21

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: Ana Daniela Prez Gmez (A.D.P.G.)

Fecha de ingreso: Sbado 19/03/2016 Hora: 11:00 hrs.
Edad: 30 aos
Sexo: Femenino
Peso: 64 Kg

Talla: 1.65 m

IMC: 24.4

Fecha de nacimiento: 09/04/1976

Estado civil: Casada.
Ocupacin: Ama de casa.
Domicilio: Conocido S/N
Colonia: colonia El Progreso, La Trinitaria, Chiapas.
Religin: Catlica.
Idioma(s): espaol.
Escolaridad: Secundaria.
Nacionalidad: mexicana.
Responsable legal: Marco Antonio Gmez Garca (esposo).
Diagnstico: infeccin puerperal, Vulvovaginitis.
Fiabilidad: _1_

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PADECIMIENTO ACTUAL

Se trata de paciente femenino de 30 aos de edad, quien se encuentra en el

servicio de Urgencias el da 13 de febrero del 2016, con diagnstico mdico de
preeclampsia, con embarazo de 36 SDG. Tensin Arterial 150/90 mmHg, F.C
89/min., F.R 23/min., Saturacin de O 2 96%. Temp. 36.7C, glicemia capilar 105
mg/dl.
Presenta piel semihidratada y leve palidez de tegumentos, mucosas orales
semihidratadas. CVP #17 instalado en vena radial izquierda. La paciente A.D.P.G.,
permanece en observacin y vigilancia estrecha con curva tensional y
medicamentos antihipertensivos.

23

HISTORIA
CLNICA DEL
PACIENTE

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EXPLORACIN FSICA (CEFALOCAUDAL)

Paciente femenino de 30 aos de edad, quien al da 19 de marzo de 2016
presenta las siguientes caractersticas:
Cabeza: Normocfalo, simtrico, sin lesiones aparentes, sin respuesta de dolor al
tacto, sin hundimientos, cabello bien implantado y limpio, sin presencia de
pediculosis, ni alopecia. No se observan lesiones aparentes.
Cara: Se muestra un rostro simtrico, de forma ligeramente circular, sin presencia
de tics nerviosos,

presenta palidez de tegumentos generalizado,

pigmentacin de piel morena, mucosas semihidratadas, se nota expresin

de cansancio, estrs y angustia.
Ojos: Se observan conjuntivas semihidratadas, pupilas rojizas, miticas y
reactivas ante la luz, simtricas, no se observan secreciones anormales.
Aparentemente sin presencia de miopa, ni astigmatismo.
Orejas: Se observan orejas simtricas, de tamao normal, sin presencias visibles
de lesiones ni descamacin, sin dolor al tacto, sin presencia de inflamacin;
no existe presencia de cerumen.
Nariz: Se observa un tamao normal, simtrico con el rostro, sin presencia de
signos anormales, sin secreciones anormales.
Boca: Presencia de labios semihidratados, tamao normal, simtrico con el resto
del rostro; dentadura completa pero desigual.
Cuello: Se observa cuello de complexin delgada, coloracin de piel ligeramente
oscura, simtrico al tronco y encfalo, sin presencia de lesiones visibles.
Trax: Trax simtrico, se observa ligera ansiedad respiratoria, sin presencia de
lesiones aparentes.
Abdomen: Se observa distensin abdominal, sin lesiones aparentes.

25

Genitales: Se observan genitales de acuerdo a edad y sexo. Sin problemas

aparentes.
Miembros superiores: Se observa simetra entre ambos miembros, muecas,
manos y dedos simtricos, presenta de canalizacin en vena radial de la
mano izquierda.
Miembros inferiores: A la exploracin fsica se observan dedos de los pies
normales, limpios; presenta edema leve en miembros inferiores.

26

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Alergias: Niega
Transfusiones: Niega
Traumatismos y/o accidentes anteriores: Niega
Hospitalizaciones anteriores: 2 veces, debido a parto hace 4 aos y cesrea 9
aos.
Enfermedades anteriores: gripa, tos.
Cirugas anteriores: 1 cesrea.
Inmunizaciones: Completo
Hijos: 2 (1 mujeres y 1 hombre).

27

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Escolaridad: Secundaria.
Estado civil: Casada.
Vive con: Esposo y 2 hijos.
Vivienda (caractersticas): Actualmente vive con su familia en la colonia El
Progreso municipio de La Trinitaria, Chiapas; en una casa de concreto, la
cual cuenta con los servicios pblicos bsicos (energa elctrica, agua
potable), piso de concreto, techo de lmina. Cuenta con 3 recmaras, 1
cocina, 1 sala; tiene 2 puertas, y 4 ventanas.
Fauna: Positivo, 2 perros.
Hbitos higinicos: Bao diario, cambio de ropa diario, cepillado de dientes 2
veces al da.
Hbitos nocivos:

Alcohol: Por ahora negativo por el embarazo.

Tabaco: Negado.
T: 2 veces a la semana.
Caf: 2 veces al da.
Refrescos: De vez en cuando.
Energetizantes: Niega

Actividad fsica: Negado.

28

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo materno: Desconocido.
Abuela materna: Desconocido.

Abuelo paterno: Desconocido

Abuela paterna: Desconocido

Padre: Fallecido. A la edad de 74 aos. Present Diabetes Mellitus Tipo II,

Hipertensin arterial y muerte despus de presentar un infarto (IAM).
Madre: Viva, sin patologa conocida.

Hermanos(as): 3 hermanos, uno fallecido por presentar accidente automovilstico;

los otros dos vivos, aparentemente sanos.
Hijos(as): 2 (1 nia y 1 nio), aparentemente sanos.
Cnyuge: Marco Antonio Gmez Garca, aparentemente sano.

29

EXPLORACIN FSICA FUNCIONAL

Se trata de paciente femenino de 30 aos de edad, quien al da 19 de marzo de
2016 presenta:
Estatura de 1.65 m., peso de 64 Kg, con IMC de 24.4, Tensin Arterial 150/90
mmHg, F.C 89/min., F.R 23/min., Saturacin de O 2 96% (sin oxgeno). Temp.
36.7C, glicemia capilar 105 mg/dl.

30

DIAGNSTICOS
DE
ENFERMERA

31

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA (NANDA) EN FORMATO P.E.S

Etiqueta del problema: RIESGO DE ALTERACIN DE LA DADA MATERNOFETAL (00209)

DEFINICIN:
Riesgo de alteracin de la dada simblica materno-fetal como resultado de
comorbilidad o condiciones relacionadas con el embarazo.
Dominio: (08) Sexualidad
Clase: (03) Reproduccin.
Pgina(s): 326

RELACIONADO CON:
RIESGO DE
ALTERACIN DE LA
DADA MATERNOFETAL (00209)

MANIFESTADO POR:

Compromiso
del
transporte de oxgeno
(p.ej.,
anemia,
enfermedad cardiaca,
asma, hipertensin,
convulsiones,
parto
prematuro,
hemorragia).

DIAGNSTICO NANDA:
RIESGO DE ALTERACIN DE LA DADA MATERNO-FETAL, relacionado con
compromiso del transporte de oxgeno (p.ej., anemia, enfermedad cardiaca, asma,
hipertensin, convulsiones, parto prematuro, hemorragia).

32

Etiqueta del problema: EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS (00026)

DEFINICIN:
Aumento de la retencin de lquidos isotnicos..
Dominio: (02) Nutricin
Clase: (05) Hidratacin
SINTOMATOLO
PROBLEMA
GA

ETIOLOGA

RELACIONADO CON:
EXCESO DE
VOLUMEN DE
LQUIDOS (00026)

Alteracin de las
percepciones.
Condiciones fisiolgicas.
Debilitamiento del
sistema msculoesqueltico.

MANIFESTADO POR:

Ansiedad.
Aumento de peso en un
corto periodo de tiempo.
Azoemia.
Cambios en la densidad
especifica de la orina.
Edema.

DIAGNSTICO NANDA:
EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS, relacionado con alteracin de las
percepciones, condiciones fisiolgicas, debilitamiento del sistema msculoesqueltico; manifestado por ansiedad, aumento de peso en un corto periodo de
tiempo, azoemia, cambios en la densidad especifica de la orina, edema.

33

PLAN DE
CUIDADOS DE
ENFERMERA
(PLACES)

34

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTE CON: PREECLAMPSIA

Dominio: (08) Sexualidad

Clase: (03) Reproduccin.

Caractersticas definitorias:

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA

(ETIQUETA O PROBLEMA):
RIESGO DE ALTERACIN DE LA DADA
MATERNO-FETAL (00209)
DEFINICIN:
Riesgo de alteracin de la dada simblica
materno-fetal como resultado de comorbilidad
o condiciones relacionadas con el embarazo.
Pg.: 326
RESULTADO(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS):

Compromiso del transporte de oxgeno

(p.ej., anemia, enfermedad cardiaca,
asma, hipertensin, convulsiones, parto
prematuro, hemorragia).

Dominio: ( VI ) Salud
familiar

250916
250917
250922
250924
250926

Clase: ( Z ) Estado de
salud de los
miembros de la
familia
Cdigo : (2509) ESTADO
MATERNO:
PREPARTO
Pg.: 455

35

Presin arterial
Pulso radial
Hemoglobina
Hemograma
Frecuencia
cardiaca apical

Escala ( b )
1.- Desviacin grave del rango
normal
2.- Desviacin sustancial del rango
normal
3.- Desviacin moderada del
rango normal
4.- Desviacin leve del rango
normal
5.- Sin desviacin del rango
normal

PUNTUACIN
DIANA

MANTENER A: 3__

AUMENTAR A: 5__

Continuacin

RESULTADO(NOC)
DOMINIO: ( I ) Salud funcional

CLASE: ( B ) Crecimiento y desarrollo

INDICADOR

011101 Frecuencia cardiaca fetal

011105 Frecuencia del movimiento
fetal
011112 Velocidad del flujo sanguneo
arterial umbilical.

Etiqueta Diagnostica: ( 0111 )

ESTADO FETAL: PRENATAL

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

ESCALA: ( b )
1.- Desviacin grave del rango
normal
2.- Desviacin sustancial del rango
normal
3.- Desviacin moderada del rango
normal
4.- Desviacin leve del rango normal
5.- Sin desviacin del rango normal

MANTENER A:
__3__

AUMENTAR A:
__5__

Pg.: 452
RESULTADO(NOC)
DOMINIO: ( II ) Salud fisiolgica

CLASE: ( E ) Cardiopulmonar
Etiqueta Diagnostica: ( 0407)
PERFUSIN TISULAR
PERIFRICA

INDICADOR

040710 Temperatura de extremidades

caliente
040711 Llenado capilar de los dedos
de las manos
04073 Palidez
04072 Hormigueo
04074 Debilidad muscular

ESCALA DE MEDICIN
ESCALA: ( b )
1.- Desviacin grave del rango
normal
2.- Desviacin sustancial del rango
normal
3.- Desviacin moderada del rango
normal
4.- Desviacin leve del rango normal
5.- Sin desviacin del rango normal
Escala ( n )

Pg.: 563

1.- Grave
2.- Sustancial
3.- Moderado
4.- Leve
5.- Ninguno

36

PUNTUACIN
DIANA
MANTENER A:
_2_

AUMENTAR A:
_5_

RESULTADO(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

Continuacin
DOMINIO: ( II ) Salud fisiolgica

CLASE: ( E ) Cardiopulmonar
Etiqueta Diagnostica: ( 0402 )
ESTADO RESPIRATORIO:
INTERCAMBIO GASEOSO
Pg.: 472

ESCALA: ( b )
040201 Disnea de esfuerzo
040207 Somnolencia
040208 Presin parcial del oxgeno
en la sangre arterial
(PaO₂).
040209 Presin parcial del dixido de
carbono en la sangre arterial
(PaCO₂).
040212 Saturacin de
O₂

37

MANTENER A: __3__
1.- Desviacin grave del
rango normal
2.- Desviacin sustancial
del rango normal
3.- Desviacin moderada
del rango normal
4.- Desviacin leve del
rango normal
5.- Sin desviacin del
rango normal

AUMENTAR A: __5__

INTERVENCIN (NIC): (6800) CUIDADOS DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO

CAMPO: ( VI ) Familia
CLASE: ( W ) Cuidados de un nuevo beb
Pg. 376

INTERVENCIN (NIC): (6960) CUIDADOS PRENATALES

CAMPO: ( VI ) Familia
CLASE: ( W ) Cuidados de un nuevo beb
Pg. 294

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar la presencia de factores mdicos relacionados con malos

resultados del embarazo (diabetes, hipertensin, lupus eritematoso,

herpes, hepatitis, VIH y epilepsia)].

Revisar

el historial obsttrico para ver si hay factores de riesgo

relacionados
con
el
embarazo
(prematuridad,
posmadurez,
preeclampsia, embarazo mltiple, crecimiento intrauterino retardado,
desprendimiento de placenta, placenta previa, sensibilizacin Rh, rotura
prematura de membranas, y antecedentes familiares de trastornos
genticos).

Reconocer los factores demogrficos sociales relacionados con malos

resultados del embarazo (edad materna, raza, pobreza, cuidados

prenatales tardos o inexistentes, abuso fsico y de sustancias nocivas).

Determinar el conocimiento de la paciente de los factores de riesgo.

Instruir a la paciente sobre tcnicas de autocuidados para aumentar las
posibilidades de un resultado saludable (hidratacin, dieta, modificacin
de actividades, importancia de chequeos prenatales regulares,
normalizacin de la glucemia y precauciones sexuales, incluida la
abstinencia).

Explicar los riesgos fetales asociados con partos prematuros en las

diversas edades de gestacin.

Establecer un plan de seguimiento clnico.

38

Instruir a la paciente acerca de la importancia de los cuidados prenatales

durante todo el embarazo.
Animar al padre o ser querido a que participe en los cuidados prenatales.
Animar a los padres a que asistan a clases prenatales.
Instruir a la paciente acerca de la nutricin necesaria durante el
embarazo.
Vigilar el estado nutricional.
Vigilar las ganancias de peso durante el embarazo.
Remitir a la paciente a programas de alimentacin complementaria
(mujeres, preescolares y nios), si procede.
Comprobar el ajuste psicosocial de la paciente y la familia durante el
embarazo.
Vigilar la presin sangunea.
Controlar los niveles de glucosa y protena en orina.
Vigilar el nivel de hemoglobina.
Observar tobillos, manos y cara para ver si hay edema.
Explorar los reflejos de tendones profundos.
Instruir a la paciente sobre los signos de peligros que impliquen una
notificacin inmediata.
Medir la altura del fundus y compararlo con la edad gestacional.
Determinar los sentimientos de la paciente acerca del embarazo no
deseado.
Determinar si el embarazo no deseado ha sido aprobado por la familia.
Ayudar a la paciente en la aceptacin de los cambios asociados con el
embarazo.
Discutir los cambios de imagen corporal con la paciente.
Instruir a la paciente en el crecimiento y desarrollo fetales.

INTERVENCIN (NIC): (6656) VIGILANCIA AL FINAL DEL EMBARAZO

CAMPO: ( VI ) Familia
CLASE: ( W ) Cuidados de un nuevo beb
Pg. 788

INTERVENCIN (NIC): (6650) VIGILANCIA

CAMPO: ( IV ) Seguridad
CLASE: ( V ) Control de riesgos
Pg. 785

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Revisar el historial obsttrico, segn disponibilidad.

Determinar los riesgos de salud de la madre y el feto por medio de una
entrevista a la paciente.
Establecer el tiempo de gestacin revisando el historial o calculando la fecha
esperada del parto desde el ltimo perodo menstrual.
Vigilar los signos vitales maternos.
Observar el comportamiento de la mujer y de la persona de apoyo.
Realizar la monitorizacin fetal electrnica.
Observar la presencia y calidad de los movimientos fetales.
Observar si hay signos de dolores de parto prematuros (> 4 contracciones por
hora, dolor de espalda, retortijones y presin plvica desde las 20 a las 37
semanas de gestacin), si procede.
Observar si hay signos de hipertensin inducida por el embarazo
(hipertensin, dolor de cabeza, visin borrosa, nuseas, vmitos, alteraciones
visuales, hiperreflexia, edema y proteinuria).
Comprobar los esquemas de eliminacin, si procede.
Observar si hay signos de infeccin del tracto urinario, si procede.
Facilitar la obtencin de las pruebas de diagnstico.
Interpretar los resultados de las pruebas de diagnstico, segn cada caso.
Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto con el
mdico, si resulta oportuno.
Explicar los resultados de las pruebas de diagnstico a la paciente y a la
familia.
Iniciar las intervenciones de la terapia i.v, reposicin de lquidos y
administracin de medicamentos, segn rdenes mdicas.
Vigilar el nivel de comodidad y tomar las acciones pertinentes.
Controlar el estado nutricional, si procede.
Comprobar la actividad uterina (frecuencia, duracin e intensidad de las
contracciones).
Realizar las maniobras de Leopold para determinar la posicin fetal.
Anotar tipo, cantidad y aparicin de la prdida vaginal.

39

Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede.

Obtener informacin sobre la conducta y las rutinas normales.
Preguntar al paciente por la percepcin de su estado de salud.
Seleccionar los ndices adecuados del paciente para la vigilancia
continuada, en funcin de la condicin del paciente.
Preguntar al paciente por sus signos, sntomas o problemas recientes.
Establecer la frecuencia de recogida e interpretacin de los datos, segn lo
indique el estado del paciente.
Facilitar la reunin de pruebas de diagnstico, segn sea posible.
Interpretar los resultados de las pruebas de diagnstico, si procede.
Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto con el
mdico, si procede.
Explicar los resultados de las pruebas de diagnstico al paciente y a la
familia.
Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de
autocuidado.
Controlar el estado emocional.
Vigilar signos vitales, si procede.
Colaborar con el mdico para instaurar la monitorizacin hemodinmica
invasiva, segn proceda.
Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
Observar estrategias de resolucin de problemas utilizadas por el paciente y
la familia.
Controlar los cambios en el patrn del sueo.
Vigilar la oxigenacin y poner en marcha las medidas que promuevan una
oxigenacin adecuada de los rganos vitales.
Valorar peridicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo.
Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrlitos.
Comprobar la perfusin tisular, si es el caso.

INTERVENCIN (NIC): (6680) MONITORZACIN DE LOS SIGNOS VITALES

CAMPO: ( IV ) Seguridad
CLASE: ( V ) Control de riesgos
Pg. 624

INTERVENCIN (NIC): (1910) MANEJO DEL EQUILIBRIO ACIDOBSICO

CAMPO: ( II ) Fisiolgico: Complejo
CLASE: ( G ) Control de electrolitos y acidobsico
Pg. 458

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Mantener un acceso i.v. permeable.

Mantener las vas areas despejadas.
Controlar niveles de ABG y electrlitos, segn disponibilidad.
Controlar el estado hemodinmico, incluyendo PVC, PAM, PAP y PCWP,
segn disponibilidad.
Colocacin ptima para una ventilacin adecuada (va area despejada
y elevar el cabecero de la cama).
Observar si hay sntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de Pa02
bajos y PaC02 altos y fatiga muscular respiratoria).
Controlar el patrn respiratorio.
Controlar los factores determinantes de aporte de oxgeno tisular
(niveles de Pa02, Sa02 y hemoglobina y gasto cardaco), segn
disponibilidad.
Suministrar oxigenoterapia, si fuera necesario.
Proporcionar apoyo con ventilacin mecnica, si fuera necesario.
Determinar el consumo de oxgeno (niveles de Sv02 y avD02) segn
disponibilidad.
Obtener muestras segn orden mdica para el anlisis en el laboratorio
del equilibrio cido-base (niveles de ABG, orina y suero), segn
corresponda.
Observar si empeora el desequilibrio electroltico con la correccin del
desequilibrio cido-base.
Disminuir el consumo de oxgeno (promover la comodidad, controlar la
fiebre y reducir la ansiedad), segn corresponda.
Controlar el estado neurolgico (niveles de conciencia y confusin).
Administrar medicinas alcalinas prescritas (bicarbonato sdico), segn
corresponda, en funcin de los resultados de ABG. Permitir que la
familia/ser querido se queden con el paciente.

40

Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y

estado respiratorio, si procede.
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea.
Controlar la presin sangunea mientras el paciente est acostado,
sentado y de pie antes y despus de cambiar de posicin, si procede.
Auscultar las presiones sanguneas en ambos brazos y comparar, si
procede.
Controlar la presin sangunea, pulso y respiraciones antes, durante y
despus de la actividad, si procede.
Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la
temperatura, si procede.
Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e
hipertermia.
Observar la presencia y calidad de los pulsos.
Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las
diferencias, si procede.
Observar si hay pulso paradjico.
Observar si hay pulso alternante.
Observar si hay disminucin o aumento de la presin del pulso.
Controlar peridicamente el ritmo y la frecuencia cardacos.
Controlar peridicamente los tonos cardacos.
Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio
(profundidad y simetra).
Controlar peridicamente los sonidos pulmonares.
Controlar peridicamente la pulsioximetra.
Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (CheyneStokes, Kussmaul, Biot, apnestico, atxico y suspiros excesivos).
Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTE CON: PREECLAMPSIA

Dominio: 02 Nutricin

Clase: 05 Hidratacin
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:

DIAGNSTICO DE ENFERMERA NANDA

(ETIQUETA O PROBLEMA):
EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS
(00026)
DEFINICIN:
Aumento de la retencin de lquidos
isotnicos.
Pg.: 417

Ansiedad.
Aumento de peso en un corto periodo de tiempo.
Azoemia.
Cambios en la densidad especifica de la orina.
Edema.

RESULTADO(NOC)

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS):

Dominio: ( II ) Salud
fisiolgica

Compromiso de los mecanismos

reguladores.
Exceso de aporte de lquidos.

Clase: ( G ) Lquidos y
electrolitos
Cdigo : ( 0601 )
EQUILIBRIO
HDRICO

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

60101 Presin arterial

60102 Presin arterial
media
60105 Pulsos perifricos
60112 Edema perifrico
60117 Humedad de
membranas
mucosas.

Escala ( a )

Pg.: 337, 338

41

1.- Gravemente comprometido

2.- Sustancialmente comprometido
3.- Moderadamente comprometido
4.- Levemente comprometido
5.- No comprometido

PUNTUACIN
DIANA

MANTENER A: 3__

AUMENTAR A: 5__

INDICADOR

RESULTADO(NOC)

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

Escala ( n )
Continuacin

Dominio:
( II ) Salud fisiolgica
RESULTADO(NOC)
Clase: ( G ) Lquidos y electrolitos

60301
60304
60313
60315

Edema de manos
INDICADOR
Edema de tobillo
Cefalea
Convulsiones

DOMINIO: ( IV ) Conocimiento y
conducta de salud

INDICADOR

DOMINIO: ( II ) Salud fisiolgica

Pg.:
CLASE: RESULTADO(NOC)
( F ) Eliminacin
Etiqueta Diagnostica:
( 0504 )
DOMINIO:
( V ) Salud percibida
FUNCIN RENAL

1.- Grave
2.- Sustancial
3.- Moderado
ESCALA:
4.- Leve( b )
5.- Ninguno

1.- Desviacin grave del

rango normal
2.3.4.5.- Sin desviacin del
rango normal

Etiqueta Diagnostica: ( 0603 )

SEVERIDAD DE LA
CLASE: ( SOBRECAGA
T ) Percepcin-Manejo
de la
DE
salud
LQUIDOS
Pg.: 355, 356
Etiqueta Diagnostica: ( 1909 )
CONDUCTA DE
RESULTADO(NOC)
PREVENCIN DE CADAS

ESCALA DE MEDICIN

ESCALA DE MEDICIN
Escala ( n )

50402 Balance de ingesta y diuresis

en 24 horas
INDICADOR
50419 Hipertensin
50424 Diuresis en 8 horas
50432 Edema.

CLASE: ( U ) Salud y calidad de vida

Pg.: 380, 381

1.- Grave
2.- Sustancial
ESCALA
DE MEDICIN
3.- Moderado
4.- Leve
ESCALA:
( )
5.- Ninguno

MANTENER
A: __3__
PUNTUACIN
DIANA
AUMENTAR A: __5__
MANTENER A: __3__

AUMENTAR A: __5__

PUNTUACIN
DIANA
MANTENER A: __3__
AUMENTAR
A: __5__
PUNTUACIN
DIANA
MANTENER A:

AUMENTAR A:

Etiqueta Diagnostica: ( 2004 )

FORMA FSICA

Pg.:

42

Continuacin

RESULTADO(NOC)
DOMINIO: ( II ) Salud fisiolgica

CLASE: ( A ) Respuesta teraputica

Etiqueta Diagnostica: ( 2301 )
RESPUESTA A LA
MEDICACIN

INDICADOR

Escala ( a )
110101 Efectos teraputicos esperados
presentes
110102 Cambios esperados en la
bioqumica sangunea
230103 Cambios esperados en los
sntomas
230112 Respuesta de la conducta
esperada

Pg.: 502

43

ESCALA DE MEDICIN

ESCALA: ( a )
1.- Gravemente comprometido
2.- Sustancialmente
comprometido
3.- Moderadamente
comprometido
4.- Levemente comprometido
5.- No comprometido

PUNTUACIN
DIANA

MANTENER A: _3
AUMENTAR A: _5_

INTERVENCIN (NIC): (4130) MONITORIZACIN DE LQUIDOS

CAMPO: ( II ) Fisiolgico: complejo
CLASE: ( N ) Control de la perfusin tisular
Pg. 623

INTERVENCIN (NIC): (4120) MANEJO DE LQUIDOS

CAMPO: ( IV ) Seguridad
CLASE: ( V ) Control de riesgos
Pg. 785

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Obtener informacin sobre la conducta y las rutinas normales.

Preguntar al paciente por la percepcin de su estado de salud.
Seleccionar los ndices adecuados del paciente para la vigilancia
continuada, en funcin de la condicin del paciente.
Preguntar al paciente por sus signos, sntomas o problemas
recientes.
Establecer la frecuencia de recogida e interpretacin de los datos,
segn lo indique el estado del paciente.
Facilitar la reunin de pruebas de diagnstico, segn sea posible.
Interpretar los resultados de las pruebas de diagnstico, si procede.
Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto
con el mdico, si procede.
Explicar los resultados de las pruebas de diagnstico al paciente y
a la familia.
Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de
autocuidado.
Controlar el estado emocional.
Vigilar signos vitales, si procede.
Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones
correspondientes.
Valorar peridicamente el estado de la piel en los pacientes de alto
riesgo.
Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y
electrlitos.
Comprobar la perfusin tisular, si es el caso.
Observar si hay infeccin, si procede.
Controlar el estado nutricional, si procede.
Comprobar la funcin gastrointestinal, si procede.

44

Determinar la cantidad y tipo de ingesta de lquidos y hbitos de eliminacin.

Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos (p. ej.,
hipertermia, terapia diurtica, patologas renales, insuficiencia cardaca,
diaforesis, disfuncin heptica, ejercicio intenso, exposicin al calor,
infeccin, estado postoperatorio, poliuria, vmitos y diarrea).
Vigilar el peso.
Vigilar ingresos y egresos.
Comprobar los niveles de electrlitos en suero y orina, si procede.
Valorar niveles de albmina y protena total en suero.
Observar niveles de osmolalidad de orina y suero.
Vigilar presin sangunea, frecuencia cardaca y estado de la respiracin.
Observar presin sangunea ortosttica y cambios del ritmo cardaco, si
resulta oportuno.
Vigilar parmetros hemodinmicos invasivos, si procede.
Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.
Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
Observar color, cantidad y gravedad especfica de la orina.
Observar si las venas del cuello estn distendidas, si hay crepitacin
pulmonar, edema perifrico y ganancia de peso.
Observar el acceso venoso del dispositivo, si procede.
Observar si hay signos y sntomas de ascitis.
Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vrtigo al levantarse.
Administrar lquidos, si procede.
Restringir y repartir la ingesta de lquidos, si procede.
Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito.
Administrar agentes farmacolgicos para aumentar la diuresis, cuando est
prescrito.

INTERVENCIN (NIC): (6680) MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES

CAMPO: ( IV ) Seguridad
CLASE: ( V ) Control de riesgos
Pg. 624

INTERVENCIN (NIC): (2380) MANEJO DE LA MEDICACIN

CAMPO: ( II ) Fisiolgico: Complejo
CLASE: ( H ) Control de frmacos
Pg. 524

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado

respiratorio, si procede.
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea.
Controlar la presin sangunea mientras el paciente est acostado, sentado y de
pie antes y despus de cambiar de posicin, si procede.
Monitorizar la presin sangunea despus de que el paciente tome las
medicaciones, si es posible.
Auscultar las presiones sanguneas en ambos brazos y comparar, si procede.
Controlar la presin sangunea, pulso y respiraciones antes, durante y despus
de la actividad, si procede.
Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
Observar la presencia y calidad de los pulsos.
Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si
procede.
Observar si hay pulso paradjico.
Observar si hay pulso alternante.
Observar si hay disminucin o aumento de la presin del pulso.
Controlar peridicamente el ritmo y la frecuencia cardacos.
Controlar peridicamente los tonos cardacos.
Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y
simetra).
Controlar peridicamente los sonidos pulmonares.
Controlar peridicamente la pulsioximetra.
Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes,
Kussmaul, Biot, apnestico, atxico y suspiros excesivos).
Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Observar si hay cianosis central y perifrica.

Determinar los frmacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripcin

mdica y/o el protocolo.
Comentar las preocupaciones econmicas respecto al rgimen de la medicacin.
Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
Vigilar la eficacia de la modalidad de administracin de la medicacin.
Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente.
Observar si hay signos y sntomas de toxicidad de la medicacin.
Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos.
Vigilar los niveles de suero en sangre (electrlitos, protrombina, medicamentos),
si procede.
Observar si se producen interacciones no teraputicas por la medicacin.
Revisar peridicamente con el paciente y/o la familia los tipos y dosis de
medicamentos tomados.
Rechazar medicaciones antiguas, suspendidas o contraindicadas, si procede.
Facilitar los cambios de medicacin con el mdico, si procede.
Observar si hay respuesta a los cambios en el rgimen de medicacin, si
procede.
Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicacin.
Controlar el cumplimiento del rgimen de medicacin.
Determinar los factores que puedan impedir al paciente tomar los frmacos tal
como se han prescrito.
Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del
rgimen de medicacin prescrito.
Consultar con otros profesionales de cuidados para minimizar el nmero y la
frecuencia de administracin

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INTERVENCIN (NIC): (2300) ADMINISTRACIN DE MEDICACIN

CAMPO: ( II ) Fisiolgico: Complejo
CLASE: ( H ) Control de frmacos
Pg. 101

INTERVENCIN (NIC): (5616) ENSEANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS

CAMPO: ( III ) Conductual
CLASE: ( S ) Educacin de los pacientes
Pg. 342, 343

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Desarrollar la poltica y los procedimientos del centro para una

administracin precisa y segura de medicamentos.
Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de
la administracin de medicamentos.
Seguir los cinco principios de la administracin de medicacin.
Verificar la receta o la orden de medicacin antes de administrar el
frmaco.
Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la
autoridad de prescripciones.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones
respecto de los medicamentos.
Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administracin de
cada frmaco y suspender los medicamentos, si procede.
Asegurarse de que los hipnticos, narcticos y antibiticos son
suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de renovacin.
Observar la fecha de caducidad en el envase del frmaco.
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y tcnicas apropiados
para la modalidad de administracin de la medicacin.
Restringir la administracin de medicamentos no etiquetados
correctamente.
Eliminar los frmacos no utilizados o caducados, de acuerdo con las
normas del centro.
Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la
administracin de los medicamentos, si lo requiere el caso.
Ayudar al paciente a tomar la medicacin.
Administrar la medicacin con la tcnica y va adecuadas.

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Ensear al paciente a reconocer las caractersticas distintivas de los

medicamento(s), si procede.
Informar al paciente tanto del nombre genrico como del comercial de
cada medicamento.
Informar al paciente acerca del propsito y accin de cada medicamento.
Explicar cmo los profesionales de la salud eligen la medicacin ms
adecuada.
Instruir al paciente acerca de la dosis, va y duracin de los efectos de
cada medicamento.
Instruir al paciente acerca de la administracin/aplicacin de cada
medicamento.
Revisar el conocimiento que el paciente tiene de las medicaciones.
Reconocer el conocimiento del paciente sobre las medicaciones.
Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos l
mismo.
Ensear al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de
tomar la medicacin (comprobar el pulso
y el nivel de glucosa), si es el caso.
Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una
dosis.
Instruir al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar
la dosis/horario de la medicacin, si procede.

EJECUCIN

Se llevaron a cabo como personal de enfermera, las siguientes intervenciones, de

manera general, realizando algunas de las actividades aqu descritas:

ADMINISTRACIN DE MEDICACIN
ENSEANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS
MANEJO DE LQUIDOS.
MONITORIZACIN DE LQUIDOS, A TRAVS DE LA HOJA DE

REGISTROS DE CONTROL DE LQUIDOS.

VIGILANCIA.
PRESENCIA.
MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES.
ENTRE MUCHAS OTRAS ACTIVIDADES DE CUIDADOS GENERALES
DE ENFERMERA.

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EVALUACIN
Durante la ejecucin de las actividades planteadas se lleg al logro de objetivos
especficos, como lo es el logro de control de riesgos, se estabiliz la tensin
arterial, entre otros, pero an hay objetivos que necesitan ser complementados por
lo cual se realizar el seguimiento en el plan de alta que se realizar al egreso,
debido a que existe an. Adems de algunas otras recomendaciones sobre el
manejo adecuado en la etapa de estacin y cuidados generales de la madre y el
feto.
Hasta el momento se encuentra con signos normales, y una evolucin adecuada,
por lo que el mdico indica el alta, y recomendaciones farmacolgicas y no
farmacolgicas, y otras pautas domiciliarias.

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PLAN DE ALTA
Introduccin
El plan de alta se define como aquellas actividades e indicaciones mdicas que se
le darn a conocer al paciente por parte del mdico, es decir en el cual se explica
cules son aquellos cuidados que se darn en casa posterior al alta y sobre
aquellos frmacos que llevar el paciente, as como el uso de cada uno.
En el plan de alta se brindan indicaciones mdicas, as como tambin la
participacin de enfermera ya que le corresponde dar a conocer cules son las
actividades que tiene que cubrir el paciente posterior a su alta del hospital.

Justificacin
El plan de alta se realiza para poder conocer y promocionar sobre su autocuidado
en el paciente aquellas actividades que deber tener despus del alta del hospital,
donde se basan los cuidados en casa, alimentacin, en su higiene, todos los
medicamentos que lleva al igual el tratamiento indicado por el mdico.
El cual esto beneficiar el paciente para su mejoramiento con su autocuidado al
igual en sus familiares ya que son los que ayudan a cuidar su paciente, debe de
ser con una buena orientacin de sus cuidados.

Objetivos
El objetivo principal del plan de alta es proporcionar la salud no slo con el
paciente que se va de alta sino tambin a los familiares y dems personas,
ya que todos dependemos de salud y saber cuidarnos en lo primordial.
Posterior a su ingreso hospitalario la paciente presenta mejora de su estado
hemodinmico, es tratada adecuadamente, donde ella qued hospitalizada por 10
das, el cual a su egreso se maneja con las siguientes indicaciones:

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Recomendaciones del pan de alta:

Citas prximas en su centro de salud de acuerdo al control prenatal

establecido.
Mantener una alimentacin adecuada, siguiendo la gua del plato del buen

comer y conforme a sus necesidades, evitando el ato consumo de sodio.

Mantener un equilibrio hdrico adecuado, evitando sobrepasar la cantidad

requerida.
Disminuir el estrs.
Reposo relativo e ir adecundose nuevamente a su estilo de vida normal,

sin realizar esfuerzos mayores.

Consumir sus medicamentos tal y como se han indicado, en especial el

cido flico y antihipertensivos.

Acudir a servicios de emergencias en caso de existir datos de alarma.
Realizar bao diario y aseo general.

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CONCLUSIN
La aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera me fue muy til para poder
ejercer actividades encaminadas a resolver las necesidades de salud del paciente,
donde pude estar en contacto con la persona y as poder conocer su estado de
salud y saber qu puedo hacer para mejorar su estado de salud, debido a que no
podemos llegar a tener salud total, sino solamente procurar la homeostasis.
Los objetivos del tratamiento de la preeclampsia, a pesar de no existir tratamiento
curativo, sino nicamente sintomtico, estos deben de lograr que la paciente est
libre de sntomas y prevenir las exacerbaciones, para as evitar dao posterior, de
lo que se deduce que no se debe infratratar a las pacientes. Por lo cual es
importante establecer tratamiento farmacolgico, si as amerita, como tambin
tratamiento no farmacolgico, lo cual se establece en el estilo de vida y
actividades de la vida diaria de la paciente.
Se dispone de un amplio abanico de medicacin a utilizar, que debe ser evaluada
individualmente para cada paciente.
Es importante continuar la valoracin hasta no existir riesgos de recurrencia.

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BIBLIOGRAFA

NANDA. Diagnsticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones 2009-2011.

Editorial Elsevier, Madrid: Espaa.
Moorhead S.; Johnson M. & Mass M. Clasificacin de los Resultados de
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Enfermera (NIC). (5 edicin).
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Ruiz Marines, Daniel. (2013). Gua prctica de procedimientos en obstetricia.
Mxico: Editorial Cuellar Ayala, pp. 226-269.

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