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Universidad Peruana

Cayetano Heredia


Facultad de Enfermera

PROMOCION XXXII ESPECIALIZACION
ENFERMERIA CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA
A PACIENTE CON DISTRES RESPIRATORIO
HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

DOCENTE : Mg. Doris Caballero
INTEGRANTES : Abad Bernardo Fryda
Moreno Snchez Ana Cecilia
Tuya Rodrguez Rosa
Tuya Rodrguez Viviana
Salcedo Ramos Claudia
Vera Chaparro Delia Melissa

Lima-Per
2011
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Facultad de Enfermera
Direccin de Postgrado- Programa de Especializacin en Enfermera
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL RN
I.- VALORACIN
A.- SITUACIN PROBLEMTICA
Recin nacido pre trmino, producto de cesrea, edad gestacional 34ss, peso:
2365 gr, con Distrs Respiratorio para descartar Taquipnea Transitoria del
Recin Nacido, reactivo al estmulo, piel sonrosada, fontanela normotensa,
facies simtrica, con apoyo ventilatorio: Campana Ceflica 5 litros por minuto.
B.- RECOLECCIN DE DATOS:
ANTECEDENTES MATERNOS
Datos Personales:
Hospitalizacin: 13 - 08- 2011
Edad: 31 aos
Gestacin: 03
P.I: 03
N hijos vivos: 02
Edad Gestacional por FUR: 33.3 SS
Hbitos: ninguno
Estado civil: casada
Nivel de Instruccin: Secundaria
Grupo y Factor: O RH +
Control Prenatales: Si N 04
Lugar: Fundo Naranjal San Martin de Porres
Antecedentes Patolgicos: Niega
Tratamiento: Dexametasona
VDRL: Negativo (20/04/2011)
HIV: Negativo (20/04/2011)
Grupo Sanguneo : B Positivo
Probable Corioamnionitis
Dx Materno: Tercigesta de 33.3 ss por FUR
ARO Cesareada Anterior x 1 D/C DHE
Prematuridad
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DATOS DEL PARTO
Patologa Materna
Trigesta de 33.3 semanas por Fur
Sufrimiento Fetal: No
Liquido Amnitico: Normal
Maduracin: Si Dexametasona 4 dosis

DATOS NEONATALES
Edad Gestacional: 34 semanas (por capurro)
Peso: 2365 Kg
Talla: 48 cm
Permetro ceflico: 33 cm
Apgar: 9 al Minuto 10 a los 5 minutos
Recin nacido Pre trmino

DX MEDICO: RNPT Masculino de 34 ss x capurro
SDR

TRATAMIENTO:
NPO
Dextrosa al 10% s/e : 190 cc/24 hrs
Gluconato de Calcio 10% 2.3 cc c/6hr EV
O2 X HALO para mantener saturacin mayor a 92%
Aspiracin de Secreciones a demanda
Toma de Muestra con aguja 23/25
CFV + CGRN








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C.- EXAMEN FSICO:
PIEL: fra al tacto
FONTANELA: normotensa
OJOS: no secreciones.
CARA: simtrica.
NARIZ: permeable
BOCA: Integra
OREJA: Adecuada implantacin.
CUELLO: Cilindro central
TORAX: simtrico, con retracciones Subcostales, aleteo nasal, quejido
audible sin estetoscopio..
PULMONES: Con MV pasa en ambos campos pulmonares.
ABDOMEN: RHA (+) cordn umbilical hmedo.
LOCOMOTOR: Moviliza las cuatro extremidades, perfusin y llenado
capilar mayor de 2 seg.
GENITALES: De acuerdo al sexo - masculino
ANO: Permeable.
NEUROLOGICO: Reactivo, responde a estmulos.











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VALORACIN DE DATOS POR PATRONES DE RESPUESTAS HUMANAS:
1. PATRON DE INTERCAMBIO
Sistema respiratorio:
APGAR 1 9 5 10
En HALO FLUJO= 5 lt
MV pasa en ambos campos pulmonares.
Frecuencia respiratoria: 68 x
SAT O2: 95%
Sistema Cardiovascular:
Ruidos cardiacos rtmicos y de buena intensidad.
No soplos.
FC: 150 x
Llenad capilar < 2 seg
No edemas en miembros inferiores
No se evidencia soplos
Sistema Gastrointestinal:
Abdomen blando, depresible, RHA (+), con SOG.
HGT: 54 mg/dL.
Sistema Neurolgico:
Fontanela anterior normotensa. Activo reactivo a estmulos.
Sistema Eliminacin:
Aun no presenta deposicin ni orina.
Genitales masculinos, ano permeable.
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2. PATON DE COMUNICACIN
Neonato se expresa con llanto irritabilidad

3. PATRON DE RELACIONES
La familia no se encuentra presente, neonato recibe visita de padres

4. PATRON DE VALORES
No se pudo valorar este patrn

5. PATRO DE ELECCIONES
No aplica

6. PATRON DE MOVIMIENTO

En dependencia total del cuidador
No se evidencia malformaciones
Fuerza muscular disminuido
No se evidencia parlisis ni flacidez

7. PATRON PERCEPCION
No aplica

9. PATRON DE CONOCIMIENTO
Madre del RN, se encuentra en SOP y se comunica al padre que su
recin nacido ser hospitalizado.

10. PATRON DE SENTIMIENTOS Y SENSACIONES
Padre se muestra preocupado por hospitalizacin de su recin
nacido.






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DATOS PRIORIZADOS
CONFRONTACIN CON LA
LITERATURA
ANLISIS E INTERPRETACIN

RNPT 34 SS
HGT 54 mg/dL.

La glucosa es utilizada por todos los
tejidos del cuerpo como fuente de
energa. El RN es ms vulnerable a
presentar desequilibrio de la glucosa
durante los primeros das de vida debido
al hecho de que el aporte materno de
glucosa se interrumpe despus del
nacimiento. Los valores considerados
normales est entre 50 110 mg/dl.
En el RNPT el almacenamiento de
glucgeno es limitado, sobre todo por
que el glucgeno se acumula durante el
tercer trimestre de la gestacin. Tras la
interrupcin de la fuente exgeno de
glucosa mediante la seccin de cordn
umbilical. En cualquier RN con un nivel
de glucosa de 50mg/ dL. requiere de
evaluacin y tratamiento. La
hiperglucemia suele definirse como un
nivel de glucosa en sangre total superior
a 125mg/dl o valores plasmticos de
glucosa superior a 145mg/dl. Este
problema se identifica frecuentemente
en neonatos prematuro de bajo peso al
nacer tratados con glucosa parenteral
pero tambin se observan en otros
recin nacidos en mal estado.






El Rn tiene un riesgo de presentar
una hipoglucemia debido a su
prematurez y a que el glucgeno
almacenado est limitado.
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Madre con Probable
Corioamnionitis



La corioamnionitis es una infeccin de
las membranas placentarias y del lquido
amnitico. Se presenta en un 2 % de los
embarazos, pero es mucho ms comn
en los partos prematuros. La
corioamnionitis puede causar bacteremia
(infeccin en la sangre) en la madre y
provocar un parto prematuro y una grave
infeccin en el neonato. Los organismos
generalmente responsables de la
corioamnionitis son los que normalmente
se encuentran en la vagina, incluyendo
la Escherichia coli (E. coli). Los
estreptococos grupo B tambin pueden
producir la infeccin. La corioamnionitis
se puede desarrollar cuando se produce
una ruptura de las membranas (bolsa de
lquido amnitico) durante un largo
perodo. Esto permite el ingreso de
microorganismos vaginales al tero
La Rotura Prematura de membranas
se define como la rotura espontnea de
las membranas corioamnioticas antes de
que se inicien las contracciones uterinas
del parto. Esta patologa deriva en
nacimientos prematuros. La rotura
prolongada de membranas (RPM)
aumenta el riesgo de sepsis.








La corioamnionitis aumenta el
riesgo de infeccin debido a que
las membranas amniticas
constituyen una proteccin contra
los diferentes factores externos.
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APGAR 1 9 5 10
En HALO FLUJO= 5 lt
MV pasa en ambos
campos pulmonares.
Frecuencia respiratoria:
54x
SAT O2: 95%
Silverman y Anderson: 4
ptos.


El Sndrome de Distress respiratorio es
un cuadro que se presenta en el recin
nacido y esta caracterizado por
taquipnea, cianosis, quejido, retraccin
subcostal y grados variables de
compromiso de la oxigenacin.
Habitualmente se inicia en las tres
primeras horas de vida y puede deberse
a diferentes patologas. El SDR puede
manifiesta en recin nacidos justo
despus del parto o despus de
transcurridas varias horas.
1
Se
caracteriza por dificultad respiratoria ms
o menos marcada, respiracin rpida,
retracciones de las costillas y del centro
del trax con cada respiracin, gruido o
quejido con cada respiracin y aleteo o
ensanchamiento de la nariz al respirar.
Luego, por razn del distrs respiratorio
aparece cianosis, apnea y letargo y, en
el peor de los casos, especialmente
frecuente en neonatos menores de 1 kg,
se instala una neumona que imposibilita
an ms el respirar. Las cifras de una
gasometra arterial muestran una
acidosis con hipoxia, lo cual conduce a
una vasconstriccin pulmonar con
aumento de la resistencia pulmonar que
promueven la deposicin de fibrina,
rigidez pulmonar y membranas hialinas.






El recin nacido en estudio
presenta puntuacin de Silverman
y Anderson de 4ptos. , por lo que
presenta distress respiratorio
ameritando apoyo ventilatorio por
HALO con flujo de 5 litros x.
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Madre del RN, se
encuentra en SOP y se
comunica al padre que
su recin nacido ser
hospitalizado.


Cuando un nio necesita atencin
mdica desde su nacimiento a
causa de prematurez,
enfermedades o malformaciones
congnitas, se presentan de
manera simultnea
acontecimientos que en su mayora
son inesperados y en consecuencia
abrumadores para los padres.
En estos casos se agrupan dos
elementos estresores importantes,
como son el nacimiento, que
implica para los padres un cambio
en la dinmica familiar, y la
enfermedad, la cual se convierte en
una condicin dolorosa por
representar un cambio de la
situacin esperada durante el
embarazo, en cuanto a la salud del
nio se refiere. Los cambios
generan estrs, y si se agrupan dos
o ms, es lgico pensar que se
genere ste en la persona que los
experimenta. A tal efecto, cada ser
humano anhela una determinada
calidad de vida, en la cual
establece una combinacin de
intereses, emociones, logros y
satisfacciones; as, las experiencias
desagradables como tener un hijo
enfermo, le proporciona un
ambiente de incertidumbre.


El recin nacido en estudio ha
sido inmediatamente
hospitalizado, despus de la
cesarea, su madre se encuentra
en sop, y al padre se le
comunica sobre su
hospitalizacin.




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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DEL
NANDA
1. Gasometra arterial anormal
2. pH arterial anormal
3. Respiracin anormal (p. eje.
frecuencia, ritmo, profundidad).
4. Color anormal de la piel (p ej. plida,
ciantica)
5. Confusin
6. Disminucin el dixido de carbono.
7. Diaforesis.
8. Disnea
9. Cefalea al despertar
10. Hipercapnia
11. Hipoxemia
12. Hipoxia
13. Irritabilidad
14. Aleteo nasal
15. Agitacin
16. Somnolencia
17. Taquicardia
18. Trastornos visuales
FACTORES RELACIONADOS
1. Cambios en la membrana
alveolo capilar.
2. Ventilacin perfusin

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
DETERIORO DEL
INTERCAMBIO DE
GASES R/C CAMBIOS
EN LA MEMBRANA
LAVEOLO CAPILAR.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS :
PRESENTES EN EL PACIENTE
1. Respiracin anormal (p. eje.
frecuencia, ritmo, profundidad).
2. Aleteo nasal


FACTORES RELACIONADOS
PRESENTES EN EL
PACIENTE
1. Cambios en la membrana
alveolo capilar.
2. Ventilacin perfusin




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CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DEL
NANDA
1. Alteraciones en la profundidad
respiratoria
2. Alteracin de los movimientos
torcicos
3. Asuncin de la postura de trpode
4. Bradipnea
5. Disminucin de la presin espiratoria
6. Disminucin de la presin inspiratoria
7. Disminucin de la ventilacin por minuto
8. Disminucin de la capacidad vital
9. Disnea
10. Aumento del dimetro anteroposterior del
trax
11. Aleteo nasal
12. Ortopnea
13. Fase espiratoria prolongada
14. Respiracin con los labios fruncidos
15. Taquipnea
16. Uso de los msculos accesorios para
respirar.
FACTORES
RELACIONADOS
1. Ansiedad
2. Posicin corporal
3. Deformidad sea
4. Deformidad de la pared
torcica
5. Deterioro cognitivo
6. Fatiga
7. Hiperventilacin
8. Sndrome de
hipoventilacin
9. Deterioro
musculoesqueltico
10. Inmadurez neurolgica
11. Disfuncin
neuromuscular de los
musculos respiratorios
12. Obesidad
13. Dolor
14. Deterioro de la
percepcin
15. Fatiga de los musculos
respiratorios
16. Lesin de la mdula
espinal.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
PATRON
RESPIRATORIO
INEFICAZ R/C
PREMATURIDAD

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS :
PRESENTES EN EL PACIENTE
1. Alteraciones en la profundidad
respiratoria
2. Alteracin de los movimientos torcicos
3. Aleteo nasal
4. Taquipnea

FACTORES
RELACIONADOS
PRESENTES EN EL
PACIENTE
1. Prematuridad
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CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS DEL NANDA

FACTORES RELACIONADOS
Factores de riesgo
1. Enfermedad Crnica
2. Inmunidad adquirida inadecuada
3. Defensas primarias inadecuadas
(rotura de la piel, traumatismo tisular,
disminucin de la accin ciliar,
estasis de los lquidos corporales,
cambio del pH de las secreciones,
alteracin del peristaltismo).
4. Defensas secundarias inadecuadas
( disminucin de la hemoglobina,
leucopenia, supresin de la
respuesta inflamatoria)
5. Aumento de la exposicin
ambiental a agentes patgenos
6. Inmunosupresin
7. Procedimientos Invasivos
8. Insuficiencia de conocimientos
9. Malnutricin
10. Agentes farmacolgicos
11. Rotura prematura de membranas
amniticas
12. Rotura prolongada de membranas
13. Traumatismo
14. Destruccin Tisular
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

RIESGO DE
INFECCIN R/C
AUMENTO DE LA
EXPOSICIN
AMBIENTAL A
AGENTES
PATGENOS

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS PRESENTES
EN EL PACIENTE



FACTORES RELACIONADOS
PRESENTES EN EL PACIENTE
Aumento de la exposicin ambiental
a agentes patgenos (Madre con
antecedentes corioamnionitis)


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CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
DEL NANDA
FACTORES DE RIESGO
1. Conocimientos deficientes
sobre el manejo de la diabetes
(por ejemplo plan de accin).
2. Nivel de desarrollo.
3. Aporte diettico
4. Monitorizacin inadecuada de
la glicemia.
5. Falta de aceptacin del
diagnostico.
6. Falta de adhesin al plan
teraputico de la diabetes (por
ejemplo plan de accin).
7. Falta de plan teraputico de la
diabetes.
8. Manejo de la medicacin.
9. Estado de la salud mental.
10. Nivel de la actividad fsica.
11. Estado de actividad fsica.
12. Embarazo
13. Periodos de crecimiento
rpido.
14. Estrs.
15. Aumento de Peso.
16. Prdida de Peso.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

RIESGO DE GLICEMIA
INESTABLE R/C ESTRS,
PREMATURIDAD,
POSIBLE INFECCIN.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
PRESENTES EN EL PACIENTE



FACTORES RELACIONADOS
PRESENTES EN EL PACIENTE
1. Prematuridad
2. Estrs
3. Posible Infeccin



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CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS DEL NANDA

FACTORES DE RIESGO
1. Ansiedad asociada al rol parental
2. Lactante o nio enfermo incapaz
de iniciar efectivamente el
contacto parental debido a una
alteracin en la organizacin de
la conducta
3. Incapacidad de los padres para
satisfacer sus necesidades
personales
4. Falta de intimidad
5. Conflicto parental debido a
alteracin en la organizacin de la
conducta
6. Barreras fsicas
7. Nio prematuro incapaz de iniciar
efectivamente el contacto
parental debido a una alteracin
de la conducta
8. Separacin
9. Abuso de sustancias.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
RIESGO DE
DETERIORO DE LA
VINCULACIN R/C
NIO PREMATURO
HOSPITALIZADO

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS : PRESENTES EN
EL PACIENTE


FACTORES DE RIESGO
PRESENTES EN EL PACIENTE
1. Lactante o nio enfermo incapaz de
iniciar efectivamente el contacto
parental debido a una alteracin en
la organizacin de la conducta

2. Nio prematuro incapaz de iniciar
efectivamente el contacto parental
debido a una alteracin de la
conducta

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NANDA DIAGNOSTICOS RESULTADOS ESPERADOS
NOC
INTERVENCIONES NIC EVALUACION NOC
CODIGO (00030)
DETERIORO DEL
INTERCAMBIO DE GASES R/C
CAMBIOS EN LA MEMBRNA
ALVEOLO CAPILAR
EVIDENCIADO POR
GASOMETRIA ARTERIAL
ANORMAL, RESPIRACIN
ANORMAL (TIC, TSC).


Definicin:
Dficit en la oxigenacin y/o
eliminacin de dixido de
carbono en la membrana alveolo
capilar.
Dominio 3
Clase 4 Funcin respiratoria
Mantendr una Gasometra Arterial
Adecuada,Sat de Oxigeno entre 89-
95% .

Monitoreo Hemodinmico

Observar si hay sntomas de
insuficiencia Respiratoria (
niveles de PaO2 bajos y PaCO2
altos, fatiga muscular)

Monitorear el patrn respiratorio,
aspirar secreciones si fuera
necesario.


Obtener muestra de AGA segn
orden mdica.


Equilibrio cido base
PH 7.35-7.45
PO2 50 80
PCo2 35-45
HCO3 22-26


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NANDA DIAGNOSTICOS RESULTADOS ESPERADOS
NOC
INTERVENCIONES NIC EVALUACION NOC

CODIGO (00002)
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL
R/C INCAPACIDAD PARA
ABSORVER NUTRIENTES
DEBIDO A FACTORES
BIOLGICOS
(PREMATURIDAD)




Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin

Buena tolerancia oral.
Aumento de peso diario.
Presencia de ruidos hidroaereos.
Controlar residuo gstrico
considerar volumen y
caractersticas, Medir el
permetro abdominal.

Controlar el peso.

Colocacin de SOG para su
alimentacin

Administracin de LME

Administrar la LME a gravedad

Observar las caractersticas del
RG e informar cualquier signo de
alarma.

Ingesta alimentaria por sonda y
administracin de lquidos
intravenosos
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Colocar al RN del lado derecho
pos - toma de leche.
NANDA DIAGNOSTICOS RESULTADOS ESPERADOS
NOC
INTERVENCIONES NIC EVALUACION NOC
CODIGO: 00194
ICTERICIA NEONATAL R/C
EDAD DEL NEONATO DE 1-7
DIAS EVIDENCIADO POR BT
=8.75 MG/DL.

Dominio 2: Nutricin
Clase 4 : Metabolismo

Evitar complicaciones de la
ictericia neonatal.

Disminuir los niveles de
bilirrubina.

Evitar efectos de la fototerapia
Brindar cuidados de fototerapia
continua.

Administrar aportes de lquidos
necesarios.

Realizar balance hdrico estricto.

Peso diario

Coordinar exmenes de
laboratorio para controlar niveles
de bilirrubina

RNPT en fototerapia continua.

Piel ictrica, mucosas hidratadas.

Balance hdrico de 12 horas
dentro de los valores normales.

No hay variacin considerable de
peso ni por defecto ni exceso.





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NANDA DIAGNOSTICOS RESULTADOS ESPERADOS
NOC
INTERVENCIONES NIC EVALUACION NOC
CODIGO:00179
RIESGO DE GLICEMIA
INESTABLE R/C ESTRS,
PREMATURIDAD
Dominio 2: Nutricin
Clase 4: Metabolismo

RNPT mantendr los niveles de
glicemia dentro de los valores
normales.


Evitar complicaciones de
hiperglucemia e hipoglucemia.

Control de la glicemia cada turno.



Valorar signos de hiperglucemia
e hipoglucemia.



Cambio de concentraciones de
dextrosa segn indicacin
mdica.



Asegurar el aporte de la dieta
Niveles de glicemia se
encuentran dentro de los valores
normales.

No se evidencian signos de hper
e hipoglucemia.


Rn en NPO por tener residuo
gstrico.
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segn estado actual del neonato


NANDA DIAGNOSTICOS RESULTADOS ESPERADOS
NOC
INTERVENCIONES NIC EVALUACION NOC
CODIGO: 00004
RIESGO DE INFECCIN R/C
PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS,RPM
PROLONGADO

Dominio 11: Seguridad/proteccin
Clase 1: Infeccin.

Disminuir los riesgos de infeccin

PCR negativo
Lavado de manos antes y
despus de cada procedimiento.

Medidas de asepsia.

Valorar signos de infeccin.


Cambio de dispositivos invasivos
segn protocolo de la institucin.


Coordinar exmenes de
laboratorio peridicos.

RNPT no evidencia signos de
infeccin.

Resultado de PCR negativo

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I. EVALUACIN

1.- VALORACIN
Los datos obtenidos fueron verdaderos mediante:
La historia clnica y examen fsico
2.- DIAGNOSTICO
Se analizaron los datos obtenidos de la valoracin, se establecieron los problemas de
acuerdo a las necesidades observadas y un adecuado conocimiento y se plantearon
los diagnsticos ya sealados.
3.- PLANEAMIENTO
A partir de los datos presentados del paciente, se establecen los diagnsticos reales y
potenciales.
4.- EJECUCIN
Permiti establecer las necesidades que presenta el neonato de acuerdo a los
diagnsticos y entablar las actividades de enfermera con un adecuado fundamento
cientfico, que ayudaran a resolver los problemas establecidos en el neonato.
5.- EVOLUCIN
En la evaluacin de la intervencin de cuidados de enfermera se realiz una
comparacin de los parmetros esperados en relacin con los parmetros observados
al mismo tiempo que permiti alcanzar los objetivos propuestos, contribuyendo as de
alguna manera a la recuperacin del neonato. Todo el proceso de enfermera se
realiz con ninguna limitacin, no hubo ninguna interrupcin en lograr los objetivos, la
madre estuvo interesada en el desarrollo del plan de cuidados y en la recuperacin del
neonato.




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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.-Bravo M, Gua metodolgica del PAE aplicacin de NANDA,NOC Y NIC por
especialidades.2da edicin marzo de 2010.

2.-NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009-
2011.Barcelona Espaa 2009.

3.-Morales A, Valoracin Integral del dolor en el paciente peditrico. 2da
Edicin. Mexico.

4.-Gomella T, Cunninngham D, Eyal F, Neonatologa. Editorial medica
Panamericana S.A. 2006. Madrid ESPAA.

5.-Tamez R, Pantoja M, Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos. 3
Edicin. Editorial Mdica Panamericana .Buenos Aires Argentina. 2008.

6.- Ramirez M, Separata Taller implementacin de Noc. 2010.