Proceso Enfermero Preeclampsia1

UNIVERSIDAD DEL PAPALOAPAN
CAMPUS TUXTEPEC
PROCESO ANTENCIN
DE ENFERMERA DE PACIENTE
CON PREECLAMPSIA.
Nombre del supervisor clnico:
L.E. Jos Juan Jimnez Martnez.
Alumna:
Dulce Mara Mndez Regules.
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Oaxaca de Jurez, Marzo 2014

PROCESO ATENCIN ENFERMERIA

1

Practicas Hospitalarias UNPA 2014

INDICE

1. Introduccin... 2
2. Justificacin... 3
3.Objetivos de trabajo...... 4
4. Marco legal..... 5
5. Marco referencial.. 6
6. Proceso salud-enfermedad.... 7
7. Valoracin de enfermera..10
8. Diagnstico de enfermera....14
9. Planeacin y Ejecucin.....15
10. Evaluacin......33
11. Conclusiones..34
12. Glosario....35
13. Bibliografas.......36


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1. Introduccin
La preeclampsia (PEE) es una enfermedad especifica del embarazo que cursa con
aumento de la tensin arterial acompaada de proteinuria (mayor o igual a 3 grs en un
periodo de 24h), edemas o ambas cosas a la vez, y que aparece generalmente entre
las 20 semanas de la gestacin y las 24 horas despus del parto. Cuando este cuadro
se acompaa de convulsiones y sintomatologa del SNC estamos en presencia de
Eclampsia (ECL).La hipertensin arterial complica uno de cada diez embarazos y sigue
siendo la primera causa de morbimortalidad tanto para la madre como para el feto. De
las diferentes alteraciones hipertensivas del embarazo la forma ms frecuente es la
PEE, tambin denominada gestosis, toxemia del embarazo, nefropata del embarazo,
toxicosis gravdica, proteinuria gestacional o sndrome hipertensivo gravdico. Existen
una serie de factores favorecedores: Edad, clase social, raza, primiparidad, embarazos
gemelares, hidramnios, alteraciones vasculares, tabaco (la disminuye), herencia, y
factores nutricionales.Se conoce que la incidencia es mayor en mujeres de ms de 25
aos con multiparidad, aumentando paralelamente la incidencia con la edad. Cuando la
mujer gestante ha tenido un aborto previo, parece que proporciona cierta proteccin
frente a esta enfermedad.


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2. Justificacin
La aplicacin de un Proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.) es de vital importancia
para mantener el continuo de salud en las personas, familias y/o comunidades, ya que
este sistema metodolgico de atencin y asistencia enfermero nos permite identificar y
tratar de forma integral y holstica las necesidades de una persona, familia y/o
comunidad, esto con la finalidad de mantener una buena salud de la persona y a s
mismo una cultura de autocuidado. A travs de este proceso podemos identificar no
solo las necesidades de carcter objetivo sino tambin aquellas que son subjetivas ya
que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona, familia y/o comunidad,
y con esto, la correccin y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su
salud.


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3. Objetivos del trabajo
Objetivo general
Aplicar el Proceso Atencin Enfermera a una paciente con preeclampsia, para poder
identificar las necesidades alteradas de la paciente, corregir, mantener y rehabilitar su
salud, por medio de la aplicacin de procedimientos, conocimientos y el registro
sistemtico de la evolucin de la patologa.

Objetivos especficos
-Favorecer los cuidados y reintegrar a la paciente al ncleo familiar y social con
mejores expectativas de vida.
-Identificar las intervenciones y resultados de enfermera en el usuario.


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4. Marco legal
NOM-030-SSA2-2009, Para la prevencin, detencin, diagnstico, tratamiento y control
de la hipertensin arterial sistmica. Identifica tres estadios de la misma de acuerdo
con parmetros establecidos de presin sistlica y diastlica, que debe basarse en el
promedio de tres dimensiones.
NOM-004-SSA3-2012, del Expediente clnico, de acuerdo a lo que establece la norma
los datos que se tomaron del expediente de la paciente fueron utilizados para recabar
los datos suficientes para realizar la valoracin del cliente, esto con mucha discrecin y
sin que fuesen alterados.
NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiolgica, monitoreo proceso sistemtico
de la vigilancia para la evaluacin y anlisis de riesgo que presenta la paciente, as
como dar a conocer la morbilidad del nmero de personas enfermas, los nmeros de
casos y los nmeros de defunciones por dicha patologa.
NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificacin familiar, Informacin y
educacin, dar a conocer los riesgos que implica un embarazo de alto riesgo y con la
patologa a tratar, informar sobre los mtodos que hay para evitar embazarse, ya que
este embarazo es su segundo y tiene antecedentes de presentar preeclampsia.
NOM-006-SSA3-2011, Para la prctica de anestesiologa, explicar tipo de anestesia
que recibir durante su intervencin quirrgica si procede, los riesgo que implica.
NOM-007-SSA2-1993, Para la atencin de la mujer durante el embarazo, parto,
puerperio y del recin nacido.


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5. Marco referencial
La principal causa de muerte materna en Mxico es la preeclampsia, que eleva de
manera sbita la presin arterial y que se manifiesta durante el embarazo, siendo las
adolescentes y mujeres mayores de 49 aos, los grupos ms susceptibles a
desarrollarla. La preeclampsia es un trastorno sistmico especfico del embarazo que
se caracteriza por el desarrollo de hipertensin arterial y proteinuria despus de las 20
semanas de gestacin. Este desorden complica aproximadamente del 7 al 10 % de los
embarazos. En Mxico es la causa ms frecuente de morbimortalidad materna, fetal y
perinatal. En Oaxaca en el 2011, entre las mujeres de 15 a 49 aos ocurrieron 48
defunciones por cada cien mil nacidos vivos; siendo la preeclampsia una de las tres
causas principales de defuncin con un 15.7 %, ocupando el primer lugar las
hemorragias posparto con un 30.7 % y ocupando el segundo lugar la eclampsia con un
22.8 %.


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6. Proceso salud-enfermedad
La preeclampsia est asociada con el aumento en el riesgo de desprendimiento de
placenta, insuficiencia renal aguda, complicaciones cardiovasculares y cerebrales,
coagulacin intravascular diseminada y muerte materna. El aumento de la
morbimortalidad perinatal en la preeclampsia es debido a un retardo del crecimiento
fetal, parto prematuro y/o asfixia perinatal. Esta enfermedad hipertensiva inducida por
el embarazose clasificacin en:
o Preeclampsia leve.- presin arterial de 140/90 mmHg o ms, despus de la
semana 20 hasta 30 das posparto, con proteinuria de ms de 300 mg en 24
horas.
o Preeclampsia severa.- presin arterial de 160/110 mmHg o ms, despus de la
semana 20 hasta 30 das posparto, existe proteinuria mayor de 5 gr en 24
horas, presencia de cefalea, acufenos, fosfenos, edema generalizado.
o Eclampsia.- presin arterial mayor de 185/115 mmHg, proteinuria mayor a 10 gr
en 24 horas, estupor, prdida parcial o total de la visin, dolor epigstrico en
barra, hiperreflexia generalizada y convulsiones y/o estado de coma, despus
de la semana 20 hasta 30 das posparto.
o Sndrome de Hellp.- es la presencia de hemolisis, elevacin de enzimas
hepticas y trombocitopenia en pacientes con enfermedad hipertensiva inducida
por el embarazo.

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o Preeclampsia recurrente: es la presencia de cualquiera de los tipos de
enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, que aparece por segunda
ocasin o ms en embarazo consecutivos o no.
o Enfermedad hipertensiva no clasificada: Imposibilidad de calsificar por carecer
de elementos necesarios o por haberse instituido tratamiento previo a su
estadificacin.
o Hipertensin transitoria: hipertensin arterial despues de la semana 20 o en las
primeras 40 horas posparto sin otros signos de preeclampsia.
Enfermedad vascular crnica hipertensiva:
Hipertensin sistmica esencial: hipertensin arterial independiente a la
gestacin o anterior a las 20 semanas y que persiste ms de seis semanas
posparto y que no sea a consecuencia de lesin de alteracin anatmica o
funcional renal.
Hipertensin crnica con enfermedad hipertensiva agregada: hipertensin
arterial previa al embarazo agregndose preeclampsia, puede haber elevacin
del cido rico igual o mayor de 6 mg/dl.
Detencin oportuna y de complicaciones:
Control prenatal: La atencin prenatal debe ser periodica, sistematica y
primordialmente clinica, con el apoyo de laboratorio y gabinete, teniendo como
objetivo fundamental, busqueda intencionada de factores de factores de riesgo
para identificar a pacientes con mayor probalidad de desarrollar
preeclampsia/eclampsia y asi incrementar la vigilancia del embarazo.

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Factores de riesgo que se deben identificar en cada paciente:
Ausencia o deficiencia de control prenatal
Desnutricin
Obesidad
Intervalo intergenesico menor a dos aos
Mujer menor de 18 y mayor de 35 aos
Primigesta o multigesta
Preeclampsia/eclampsia en embarazos anteriores o antecedentes familiares
repetidos.
Hipertensin arterial crnica o cualquier otro trastorno hipertensivo durante la
gestacin.
Sobredistensin uterina de cualquier origen
Infeccin de vias urinarias recurrentes
Estrategia preventiva no farmacolgica
Reposo: una a dos horas por la maana y por la tarde en cama preferentemente en
decubito laterla izquierdo.
Estretagia preventiva farmacolgica
Calcia elemental: 1000 a 2000 mg/dia en mujere con factores de riesgo.
Nifedipina: via sublingual 10 mg.
Alfa metil dopa: VO 500 mg cada 6 horas.
Hidralazina: VO 500 mg cada 6 horas.
Dexametosona: IV 16 mg unica dosis.
Fenobarbital: IM 0.333gr cada 12 horas.

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VALORACIN DE ENFERMERIA
Paciente femenino Lorena Daz Pinelo de 33 aos de edad, valorada en el rea de toco
ciruga del hospital general Dr. Aurelio Valdivieso el da 4 de marzo a las 11:00 horas
de la maana. Con diagnstico de ingreso del 03 de marzo de preeclampsia/ amenaza
de aborto. Signos vitales: temperatura 37.5C, frecuencia respiratoria 26 por minuto,
frecuencia cardiaca 65 por minuto, presin arterial de 160/90, con peso de 54 kg.,
estatura 1.52, ocupacin ama de casa, religin catlica, tipo de sangre RH positivo.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICA
Presenta Hipertensin Arterial, se le realizo dos intervenciones quirrgicas una cesrea
en el 2008, y colecistectoma en el 2012, no refiere alergias a frmacos ni a los
alimentos.
VALORACIN SEGN DOMINIOS
Dominio 1: Promocin a la salud clase: 1 Toma de conciencia, 2 manejo de la salud.
La paciente refiere que cuida su salud, acude al mdico una vez al mes, su estilo de
vida es adecuado, no consume frmacos sin indicaciones mdicas, su higiene corporal
es buena, en su hogar realiza la limpieza todos los das y la comunidad se siente
satisfecha. Hasta el da de su ingreso al hospital no estaba inscrita a algn programa
de atencin integral, durante la estancia en el hospital se dio de alta al programa del
seguro popular, ya que este ingreso fue el segundo, el primer ingreso fue el 27 de
febrero del 2014 y egreso el 01 de marzo del mismo ao, nuevamente siendo
ingresada el 3 de marzo.

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Dominio 2: Nutricin clase: 1 ingestin, 2 digestin, 3 absorcin, 4 metabolismo.
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses, su apetito es normal pero al ingerir el
alimento le provoca nuseas y vmito leve, su abdomen se encuentra distendido y
doloroso esto causado por el embarazo que presenta, su dentadura es completa.
Clase 5: hidratacin
La coloracin de su piel es normal, solo en los pies presenta edemas, mucosa secas y
sed aumentadas.
Dominio 3: eliminacin clase: 1 sistema urinario, 2 s. digestivo, 3 s. tegumentario, 4 s.
pulmonar.
Refiere disuria, con colocacin de sonda el 04 de marzo 2014, el nmero de
deposiciones es de 3 veces por da, su sudoracin es normal, presenta disnea por
momentos y sus ruidos respiratorios son normales.
Dominio 4: actividad y reposo clase: 1 reposo/sueo, 2 actividad/ejercicio, 3 equilibrio
de la energa, 4 respuesta cardiovasculares respiratorios.
Sus horas de sueo son de 8 horas, se despierta temprano, su sueo es tranquilo, solo
en ocasiones presenta insomnio, no usa medicamentos para dormir. Su capacidad de
autocuidado es independiente. No presenta fiebre, su pulso es regular, piel sudorosa,
su pulso es regular, presenta hipertensin arterial, disnea de esfuerzo.
Dominio 5: percepcin y cognicin clase: 1 atencin, 2 auscultacin, 3
sensacin/percepcin, 4 cognicin.

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La paciente se encuentra orientada en tiempo y espacio, no presenta alteracin de
lenguaje.
Dominio 6: autopercepcin clase: 1 autoconcepto, 2 auto estima, 3 imagen corporal.
Si tiene participacin en el autocuidado, tiene sentimiento de culpa, tiene temor, apata
y ansiedad. Acepta sus limitaciones.
Dominio 7: rol/relaciones clase: 1 rol cuidados, 2 relaciones familiares, 3 desempeo
del rol.
Estado civil de la paciente casada, preparatoria terminada, vive con su familia en casa
propia, composicin familia nacimiento de un nuevo ser, el rol que desempea en su
familia es efectivo.
Dominio 8: sexualidad clase: 1 identidad sexual, 2 funcin sexual, 3 reproduccin.
No presenta problemas sexuales, la ltima fecha de menstruacin fue el 07 de junio
2014, no ha tenido problemas menstruales, no usa mtodo anticonceptivo.
Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrs. Clase: 1 respuesta post traumtica, 2
respuesta de afrontamiento, 3 stress
Siente tristeza y negacin al pensar que puede perder a su beb, sistema normar
simptico normal, presenta signos de nerviosismo e inquietud.
Dominio 10: principios vitales clase: 1 valores, 2 creencias, 3 congruencias de las
acciones con los valores y las creencias.
Es catlica y lee la biblia, confa en su lder espiritual.

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Dominio 11: seguridad/proteccin clase: 1 infeccin, 2 lesin fsica, 3 violencia, 4
peligros ambientales.
No presenta lesin alguna, tiene catter venoso.
Dominio 12: confort. Clase: 1 confort fsico, 2 confort ambiental, 3 confort social.
Presenta dolor y molestias, en el abdomen una puntuacin de 7, el tiempo y la
frecuencia es de cada media hora, presenta nauseas.
Dominio 13: crecimiento/desarrollo clase: 1 crecimiento, 2 desarrollo.
No presenta desnutricin, el desarrollo del bebe es normal, con riesgo de aborto, su
lenguaje de la paciente es normal, ndice de masa corporal dentro del rango normal, y
se siente fatigada.
8. Diagnostico
ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
DOMINIO Y CLASE
DATOS
ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
TIPO DE
DIAGNOSTICOS. OBJETIVOS SUBJETIVOS

Dominio: 1 Promocin de la
salud

Clase: 2 Gestin de la salud.

Verbaliza deseos de
manejar la
enfermedad.

(00078) Gestin ineficaz de la propia salud.

RC: Complejidad del rgimen teraputico.
Verbaliza deseos de manejar la
enfermedad.

MP: Fracaso al emprender acciones para
reducir los factores de riesgo. Verbaliza
deseos de manejar la enfermedad.
REAL

Dominio: 2 Nutricin
Clase: 5 Hidratacin

Presin arterial >
160/90.

(00026) Exceso de volumen de lquidos.

RC: compromiso de los mecanismos
reguladores.

MC: Aumento de peso por encima de lo
normal, presin arterial > 160/90, edema en
manos y pies.
REAL

Dominio 4: Actividad/reposo

Clase: 1 sueo/reposo
Sueo

(00198) Trastorno de patrn de sueo.

RC: Interrupciones, iluminaciones y ruidos.

MC: Cambio en el patrn de sueo.

REAL
Dominio:4 actividad/reposo

Clase: 3 equilibrio de la
energa

Ansiedad, estrs.
(00093) Fatiga

RC: ansiedad, estrs y por embarazo.

MP: sentimiento de culpa por no cumplir
con sus responsabilidades y por apata.

REAL

Dominio: 8 sexualidad

Compromiso del
trasporte de O2.

(00209) Riesgo de alteracin de la diada
materno/fetal
RIESGO

15

Clase: 3 reproduccin

RC: Complicaciones del embarazo,
compromiso del trasporte de O2.

Dominio: 9
afrontamiento/tolerancia
al estrs

Clase: 2 respuestas de
afrontamiento

Ansiedad

(00146) Ansiedad
RC: cambio en el estado de salud,
estrs, amenaza para el estado de
salud.

MP: Agitacin, angustia, aumento
de la presin arterial, aumento del
pulso, dificultades respiratorias.
REAL

Dominio: 12 confort

Clase: 1 confort fsico

Disconfort

(00214) Disconfort

MP: Ansiedad, sntomas
relacionados con la enfermedad,
irritabilidad, inquietud.
SALUD

Dominio: 12 confort

Clase: 1 confort fsico

Dolor agudo
(00132) Dolor agudo

RC: Agentes biolgicos

MP: Cambios de la presin arterial,
cambios de la frecuencia cardiaca,
cambios en la frecuencia cardiaca,
conducta expresiva, mascara facial,
observacin de evidencias de dolor
e informe verbal de dolor.

REAL


16

9. Planeacin y Ejecucin

DOMINIO: 1 promocin de la
salud
CLASE: 2 Gestin de
la salud.
RESULTADO
(NOC)

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
(NANDA)

Dominio: (IV) Conocimiento
y conducta de salud.

Clase: (Q) Conducta de
salud.
INDICADOR ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA

Etiqueta (problema) (P):
Gestin ineficaz de la propia salud (00078)
Factores relacionados (causas) (E):

Complejidad del rgimen teraputico. Verbaliza deseos de
manejar la enfermedad.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas):

Fracaso al emprender acciones para reducir los factores
de riesgo. Verbaliza deseos de manejar la enfermedad.

Conducta teraputica:
enfermedad/lesin (1609)

160901 Cumple las
precauciones.

160902 Cumple el rgimen
teraputico recomendado.

160903 Cumple
tratamientos prescritos.

160904 Cumple las
actividades prescritas.

160905 Cumple rgimen
de medicacin.

160916 Solicita una visita
personal con el profesional
sanitario cuando es
necesario.

1 Nunca demostrado

2 Raramente demostrado

3 A veces demostrado

4 Frecuentemente
demostrado

5 Siempre demostrado
Mantener a:
5

Aumentar a:
20

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREECLAMSIA

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. ElsevierMosby Madrid, Espaa.2007.
Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). ElsevierMosby. 4. Edicin. Madrid, Espaa. 2009.
Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). ElsevierMosby. 5. Edicin. Madrid, Espaa. 2009.
HARRISON ONLINE. Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio. Seccin 2. Enfermedades del aparato respiratorio. Captulo 239. Neumona. Neumona de origen comunitario

PARTICIPANTES: Universidad del Papaloapan (Campus Tuxtepec)Elabor:Dulce Mara Mndez Regules

INTERVENCIONES (NIC): Enseanza procedimiento/tratamiento
(5618)
CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educacin de los pacientes

INTERVENCIONES (NIC): Acuerdo con el paciente (4420)
CAMPO:3 Conductual CLASE: O Terapia conductual

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
-Informar al paciente/ ser querido acerca de cundo y donde tendr lugar
el procedimiento / tratamiento.

-Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado.

-Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de
conocimiento relaciones con el procedimiento/ tratamientos.

-Ensear al paciente como cooperar/ participar durante el procedimiento/
tratamiento.

-Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorizacin) y
sus funciones.

-Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar en la
recuperacin.

-Discutir tratamiento alternativo incluir a la familia/ ser querido si resulta
oportuno.
-Determinar la capacidad mental y cognitiva del individuo para realizar un
acuerdo.

-Ayudar al paciente a identificar las prcticas de la salud que debe
cambiar.

-Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que pueden
conseguirse.

-Ayudar al paciente a examinar los recursos disponibles para cumplir sus
objetivos.

-Facilitar la implicacin de los seres queridos en el proceso de acuerdo.

-Observar si el individuo presenta signos de incongruencia que pueda
indicar falta de compromiso para cumplir el acuerdo.


18


DOMINIO: 2 Nutricin CLASE: 5 Hidratacin RESULTADO
(NOC)

(NANDA)

Dominio: II Salud
fisiolgica

Clase: G Lquidos y
electrolitos
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA


Exceso de volumen de lquidos (00026)


Compromiso de los mecanismos reguladores


Aumento de peso por encima de lo normal, presin arterial
>160/90, edema en manos y pies.

Equilibrio electroltico
y acido base (0600)

060001 Frecuencia
cardiaca apical

060002 Ritmo
cardiaco apical

060003 Frecuencia
respiratoria

060004 Ritmo
respiratorio

060012 Creatinina
srica

060023 Sensibilidad
en las extremidades
1 Gravemente
comprometido

2 Sustancialmente
comprometido

3 Moderadamente
comprometido

4 Levemente
comprometido

5 No comprometido
Mantener a:
2

Aumentar a:
15



19


INTERVENCIONES (NIC): Monitorizacin de lquidos (4130)
CAMPO: 2 Fisiolgico: complejo CLASE: N Control de la perfusin tisular

ACTIVIDADES
-Valorar niveles de albumina en orina.

-Vigilar ingresos y egresos.

-Vigilar presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin.

-Observar presin sangunea ortosttica y cambios del ritmo cardiacos si resulta oportuno.

-Instalar sonda vesical si es necesario y llevar un registro preciso de ingresos y egresos.

-Observar las mucosas, turgencia de piel y la sed.

-Observar color y cantidad de la orina.

-Observar si las venas del cuello estn distendidas, si hay crepitacin pulmonar, edema perifrico y ganancia de peso.

-Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vrtigo al levantarse.

-Restringir y repartir la ingesta de lquidos.

-Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito.





20


DOMINIO: 4 Actividad/ reposo CLASE: 1 Sueo/ reposo RESULTADO
(NOC)

(NANDA)

Dominio: I Salud
funcional
Clase: A Mantenimiento
de la energa.
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA


Trastorno de patrn de sueo (00198)


Interrupciones, iluminaciones y ruidos.


Cambios en el patrn de sueo.

Sueo (0004)

000401 Horas de sueo

000403 Patrn del sueo

000404 Calidad del
sueo

000405 Eficiencia del
sueo

000421 Dificultad para
conciliar el sueo

000423 Sueo
interrumpido

000425 Dolor

1 Gravemente
comprometido

2 Sustancialmente
comprometido

3 Moderadamente
comprometido

4Levemente
comprometido

5No comprometido

1 Grave

2 Sustancial

3Moderado

4Leve

5 Ninguno

Mantener a:
2

Aumentar a:
15

Mantener a:
3

Aumentar a:
11



21


INTERVENCIONES (NIC): Mejorar el sueo (1850)
CAMPO:1 Fisiolgico: Bsico CLASE: F Facilitacin de los auto
cuidados

INTERVENCIONES (NIC):Manejo ambiental: Confort (6482)
CAMPO: 1 Fisiolgico: Bsico CLASE: E Fomento de la comodidad
fsica

-Determinar el esquema de sueo /vigilancia del paciente.

-Explicar la importancia de un sueo adecuado durante su embarazo.

-Comprobar el esquema de sueo del paciente y observar las
circunstancias fsicas (miedo, ansiedad).

-Ajustar el ambiente que favorece el sueo.

-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.

-Ensear al paciente a realizar una relajacin muscular auto gnica u otras
formas no farmacolgicas.

-Disponer/llevar a cabo medidas agradables; masaje, contacto afectuoso.

-Ajustar el programa de administracin de medicamentos para apoyar el
ciclo de sueo/vigilia del paciente.
-Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

-Identificar las necesidades de seguridad del paciente, segn la funcin
fsica, cognoscitiva y el historial de conducta.

-Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el
acolchonamiento de barandillas.

-Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.

-Disminuir los estmulos ambientales.

-Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando se a posible.

-Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.





22


DOMINIO: 4 Actividad/ reposo CLASE:3 Equilibrio de la
energa
RESULTADO
(NOC)

(NANDA)

Dominio: III
Psicosocial.

Clase: M Bienestar
psicosocial.
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA


Fatiga (00093)


Ansiedad, estrs y por el embarazo.


Sentimiento de culpa por no cumplir con sus responsabilidades y
por apata.

Nivel de ansiedad
(1211)

121104 Distres
121105 Inquietud
121108 Irritabilidad
121117 Asiedad
verbalizada
121125 Fatiga
1 Grave

2 Sustancial

3Moderado

4 Leve

5 Ninguno
Mantener a:
4

Aumentar a:

15

Nivel de estrs
(1212)

121201 Elevacin de
presin sangunea
121206 Cefalea
tensional
121207 Palmas de la
manos sudorosa
121213 Inquietud
121221 Depresin
121222 Ansiedad

1 Grave

2 Sustancial

3Moderado

4 Leve

5 Ninguno
Mantener a:
4

Aumentar a:

15



23





INTERVENCIONES (NIC): Apoyo emocional (5270)
CAMPO: 3 Conductual CLASE: R Ayudar para hacer frente a
situaciones difciles.

INTERVENCIONES (NIC):Potenciacin de la autoestima (5400)
CAMPO: 3 Conductual CLASE: R Ayudar para hacer frente a
situaciones difciles.

-Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo.

-Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.

-Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira
o tristeza.

-Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o
vergenza.

-Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

-Facilitar la identificacin por parte del paciente de esquemas de
respuesta habituales a los miedos.

-Favorecer la conversacin o el llanto como miedo de disminuir la
respuesta emocional.

-Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad
durante los periodos de ms ansiedad.

-No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente
est enfermo o fatigado.

-Observar las frases del paciente sobre su propia vala.

-Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.

-Proporcionar experiencia que aumenten la autonoma del paciente.

-Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una
situacin.

-Ayuda a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima ms
alta.


24


DOMINIO: 8 Sexualidad CLASE: 3 Reproduccin RESULTADO
(NOC)

(NANDA)

Dominio: I Salud
funcional

Clase: B Desarrollo
y crecimiento
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA


Riesgo de alteracin de la diada materno/fetal


Complicaciones del embarazo, compromiso del trasporte de
O2.


Estado fetal
prenatal (0111)

011101 Frecuencia
cardiaca fetal

011105 Frecuencia
del movimiento fetal

011107 Patrn de
movimiento fetal
1 Desviacin grave
del rango normal

2 Desviacin
sustancial del
rango normal

3 Desviacin
moderada del
rango normal

4 Desviacin leve
del rango normal

5 Sin desviacin
del rango normal

Mantener a:
3

Aumentar a:
10



25

Estado materno
preparto (2509)
250907 Orientacin
cognitiva

250910 Reflejos
neurolgicos

250916 Presin
arterial

250929 Frecuencia
respiratoria

1 Grave

2Sustancial

3 Moderada

4 Leve

5 Ninguno
Mantener a:
4

Aumentar a:
20


26


INTERVENCIONES (NIC): Cuidados del embarazo de alto riesgo
(6800)
CAMPO: 5 Familia CLASE: W Cuidados de un nuevo beb

INTERVENCIONES (NIC): Cuidados prenatales (6960)
CAMPO: 5 Familia CLASE: W Cuidados de un nuevo beb

-Determinar la presencia de factores mdicos relacionados con malos
resultados del embarazo.

-Revisar el historial obsttrico para ver si hay factores de riesgos
relacionados con el embarazo (prematurez, posmadurez, Preeclampsia,
embarazo mltiple, retraso del crecimiento uterino, desprendimiento de
placenta previa).

-Reconocer los factores demogrficos y sociales relaciones con malos
resultados del embarazo (edad de la madre, raza, pobreza, cuidados
prenatales tardos).

-Escribir guas sobre signos y sntomas que requieren atencin medica
inmediatamente (hemorragia vaginal roja brillante, cambios en el liquido
amnitico, disminucin del movimiento fetal, cuatro o ms contracciones
por hora antes de las 37 semanas de gestacin).

-Ayudar en los procedimientos de diagnostico fetal.

-interpretar las explicaciones medicas de los resultados de las pruebas y
procedimientos.

-Establecer un plan de seguimiento clnico.

-Instruir a la paciente acerca de la importancia de los cuidados prenatales
durante todo el embarazo.

-Animar al padre o ser querido que participe en los cuidados prenatales.

-Instruir al paciente acerca de la nutricin necesaria durante el embarazo.

-Vigilar las ganancias de peso durante el embarazo

Instruir a la paciente en los ejercicios y reposos adecuados durante el
embarazo.

-Vigilar la presin sangunea.

-Observar tobillos, manos y cara para ver si hay edemas.

-Instruir a la paciente sobre los signos de peligros que impliquen una
notificacin inmediata.

-Ayudar a la paciente en la aceptacin de los cambios asociados del
embarazo.

-Instruir a la paciente sobre los teratogenos ambientales que deber evitar
durante el embarazo.





27


DOMINIO: 8
afrontamiento/tolerancia al estrs
CLASE: 2 Respuesta de
afrontamiento
RESULTADO
(NOC)

(NANDA)

Dominio: III Salud
psicosocial
Clase: M Bienestar
psicosocial
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA


Ansiedad (00146)


Cambio en el estado de salud


Agitacin, angustia, aumento de la tensin arterial, aumento del pulso,
dificultad respiratoria.

Nivel de ansiedad
(1211)

121105 Inquietud

121106 Tensin
muscular


121117 Ansiedad
verbalizada

121119 Aumento de la
presin sangunea

121120 Aumento de la
velocidad del pulso

121121Aumento de la
frecuencia respiratoria.

1. Grave

2. Sustancial

3. Moderada

4. Leve

5. Ninguno
Mantener a:
5

Aumentar a:
25



28


INTERVENCIONES (NIC): Disminucin de la ansiedad (5820)
CAMPO: 3 Conductual CLASE: T Fomento de la comodidad
psicolgica

INTERVENCIONES (NIC):Tcnica de relajacin (5880)
CAMPO: 3 Conductual CLASE: T Fomento de la comodidad
psicolgica

-Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

-Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones
que se han de experimentar durante el procedimiento.

-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre sobre una
situacin estresante.

-Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y
pronstico.

-Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el
miedo.

-Escuchar con atencin.

-Crear un ambiente que facilite la confianza.

-Animar la manifestacin de sentimiento, percepciones y miedos.

-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

-Ayudar a la paciente a identificar las situaciones que precipitan la
ansiedad.
-Observar si hay signos y no verbales de ansiedad.
-Mantener contacto visual con la paciente.

-Mantener la calma de una manera deliberada.

-Sentarse y hablar con la paciente.

-Favorecer una respiracin lenta, profunda, intencionalmente.

-Favorecer la expresin de ira por parte de la paciente de una manera
constructiva.

-Reducir o eliminar los estmulos que crean miedo o ansiedad.

-Identificar a los seres queridos cuya presencia puede ayudar a la
paciente.





29


DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort fsico RESULTADO
(NOC)

(NANDA)

Dominio: V Salud
percibida
Clase: U Salud y
calidad de vida
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA


Disconfort (00214)



Ansiedad, sntomas relacionados con la enfermedad, informes de falta
de tranquilidad en la situacin, Inquietud.

Estado de salud
personal (2006)

200602 Nivel de
movilidad

200604 Nivel de confort

200609 Pauta sueo
descanso

200618 Funcin
cognitiva

200624 Capacidad
para expresar
emociones

200626 Funcin
sensorial

200629 Control de
sntomas

200630 Control de
dolor

1.- Gravemente
comprometido

2.-Sustancialmente
comprometido

3.- Moderadamente
comprometido

4.- Levemente
comprometido

5.-No comprometido
Mantener a:
2

Aumentar a:
18



30


INTERVENCIONES (NIC): Manejo ambiental confort (6482)
CAMPO: 1 Fisiolgico : Bsico CLASE: E Fomento de la
comodidad fsica

INTERVENCIONES (NIC): Enseanza: Proceso de enfermedad
(5602)
CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educacin de los pacientes

-Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.

-Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

-Ofrecer la eleccin, siempre que sea posible de actividades sociales y
visitas.

-Determinar las fuentes de incomodidad y factores ambientales
irritantes.

-Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la
persona.

-Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad.

-Manejo de enfermedades y lesiones al paciente y su familia.
-Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con
el proceso de enfermedad especfico.

-Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad.

-Explorar con el paciente lo que ya se ha hecho para controlar los
sntomas.

-Identificar cambios en el estado fsico del paciente.

-Proporcionar informacin a la familia/ ser querido acerca de los
procesos del paciente.

-Instruir al paciente sobre cules son los signos y sntomas de los que
deben informarse al cuidador.





31


DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort fsico RESULTADO
(NOC)

(NANDA)

Dominio: V Salud
percibida.
Clase: V
Sintomatologa
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA


Dolor agudo (00132)


Agente bilgico


Cambios de la presin arterial, cambios de la frecuencia cardiaca,
cambio de la frecuencia respiratoria, conducta expresiva, mascara
facial, observacin de evidencias de dolor, informe verbal de dolor.

Nivel del dolor (2102)

210201 Dolor referido

210204 Duracin de los
episodios de dolor

210206 Expresiones
faciales de dolor

210208 Inquietud

210210 Frecuencia
respiratoria

210212 Presin arterial

210214 Sudoracin

210220 Frecuencia de
pulso radial
1.- Grave

2.- Sustancial

3.-Moderado

4.-Leve

5.-Ninguno

Mantener a:
3

Aumentar a:
24



32

INTERVENCIONES (NIC): Manejo del dolor (1400)
CAMPO: 1 Fisiolgico: Bsico CLASE: F Fomento de la comodidad
fsica

INTERVENCIONES (NIC): Administracin de analgsicos (2210)
CAMPO: 2 Fisiolgico: Complejo CLASE: H Control de frmacos

-Realizar una valoracin exhaustiva del dolor: localizacin, caractersticas,
aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad y factores
desencadenantes.

-Observar claves no verbales de molestias, especialmente los que no
pueden comunicarse eficazmente.

-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados en analgsicos
correspondientes.

-Explorar las creencias y creencias del paciente sobre el dolor.

-Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.

-Explorar con el paciente los factores que alivien/empeoren el dolor.

-Proporcionar informacin acerca del dolor: causas, tiempo que pueda
durar, incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

-Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia
del dolor (miedo, fatiga, falta de conocimientos).

-Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor.

-Determinar la ubicacin, caractersticas calidad y gravedad del dolor
antes de medicar al paciente.

-Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgsico prescrito.

-Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

-Elegir los analgsicos o combinacin de analgsicos cuando se prescriba
ms de uno.

-Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin.

-Atender las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden a
la relajacin para facilitar la respuesta a la analgsica.

-Administrar los analgsicos a la hora adecuada, para evitar picos y valles
de la analgesia.

-Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada
administracin, principalmente despus de dosis iniciales y observar si hay
sntomas y seales de efectos adversos (depresin respiratoria, nauseas,
vmito, sequedad de boca, estreimiento).

-Registrar la respuesta al analgsicos y cualquier efecto.




10. Evaluacin
Los objetivos planteados con el paciente se logaron en un 75%, en los diagnsticos
se valoraron los conocimientos previos que se tenan de los riegos que presentaba
dicha patologa, de acuerdo a la valoracin se realizaron planes de actividades con
las intervenciones que se dio al paciente se logr una pronta y buena recuperacin,
para poder despus de la mejora dar de alta al paciente dando una orientacin a la
madre sobre los cuidados que debe de tener con su hijo para el cuidado de su
salud.


34

11. Conclusin
En conclusin despus de finalizar el proceso atencin enfermera (PAE) en
paciente con preeclampsia, se lograron exitosamente los objetivos planteados, ya
que los planes de cuidado que se realizaron tuvo una percepcin positiva a mi
persona ya que los cuidados especficos proporcionados en los planes ayudaron al
mejoramiento de la salud de la paciente. De esta manera el proceso enfermero es
un mtodo de trabajo que dar hoy siempre buenos resultados; en lo personal
considero que este mtodo para el profesional de enfermera ser mucho ms fcil
reconocer e interpretar, respuestas humanas anormales estableciendo de esta
manera diagnsticos de enfermera y otorgar cuidados especficos necesarios.


35

12. Glosario
1.Eclampsia: Convulsiones o ataques producidos por un serio incremento de la
presin arterial durante el embarazo (preeclampsia). Sin tratamiento, la eclampsia
puede llevar a un estado de coma o la muerte.
2. Gestacin: El periodo de nueve meses del embarazo, desde la concepcin
hasta el nacimiento.
3. Hemorragia: Sangrado abundante y fuerte.
4. Preeclampsia: Hipertensin arterial inducida por el embarazo que provoca
inflamacin grave y/o una alta concentracin de protena en la orina.
5. Sndrome HELLP: Un grupo de sntomas que experimentan las mujeres
embarazadas que tienen (H) anemia hemoltica, (EL) enzimas hepticas elevadas y
(LP) bajo conteo de plaquetas.


36

13. Bibliografa
1. avena J., Joevin N., Dozdor L., Brs S. preeclampsia y eclampsia. Revista
de posgrado de VIa ctedra de medicina. No.165. Enero 2014.
2.Cararach V., Botet F., Preeclampsia, eclampsia y sindrome de
HELLP.Institutclinic de ginecologa, obstetricia y neonatologa. Hospital de
Barcelona.
3. NOM-030-SSA2-1999, Para la prevencin, tratamiento y control de la
hipertensin arterial.
4.-NANDA-Nursing Diagnosis: Definitions & Classification, 2007- 2008.
5. -Nursing Outcomes Classifications (NOC). 3 Edition.
6. -Nursing Interventions Classification (NIC). 4 Edition.

Proceso Enfermero Preeclampsia1

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