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Maribel Lpez
Fecha
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad
Domicilio
Sexo
Masc.
Referido por
Acompaante
Profesin
Fem.
Ocupacin
Estado civil
Soltero
Telfonos
Casado
Parentesco
Divorciado
Viudo
Edad
MOTIVO DE CONSULTA
a) Descrbame la naturaleza del problema y la duracin de sus principales sntomas (paciente)
c)
1.
4.
d)
3. Muy severo
No
f) Cmo afronta estas dificultades? Qu ha hace y qu evita al respecto? Cules han sido los resultados?
Descrbalo
ANTECEDENTES PERSONALES
a) Tiene hermanos?
No
S
Hermanos
b) Cul es el lugar que ocupa entre hermanos?
Primero
Segundo
c) Viven sus padres?
S
Cul es su edad?
Madre
No (Padre/Madre)
A qu edad falleci?
Cul fue la causa de muerte?
Hermanas
Tercero
Padre
Cuarto
d) Con quin usted vive? Especifique el sexo, edad, parentesco, ocupacin o profesin
ESTADO SOMTICO
a) Dgame cules de estas enfermedades o trastornos han padecido su padre, madre, abuelos
Diabetes
Asma
Cncer
Alergias
Gota
Hipertensin
Tiroides
Renales
Prstata
Cefaleas
Glaucoma
Epilepsia
Falcemia
Retraso
Obesidad
Alcoholismo
Depresin
Sonambulismo
Sordera
Tabaco
Drogas
Tartamudo
Infecciones
Fobias
Ansiedad
Problemas en la piel
Sfilis
Alzheimer
Esquizofrenia
Lupus
Huttington
Otro (especifique)
b) Dgame cules de estas enfermedades usted ha padecido
Diabetes
Asma
Cncer
Alergias
Gota
Hipertensin
Tiroides
Renales
Prstata
Cefaleas
Glaucoma
Epilepsia
Falcemia
Retraso
Obesidad
Alcoholismo
Depresin
Sonambulismo
Sordera
Tabaco
Drogas
Tartamudo
Infecciones
Fobias
Ansiedad
Problemas en la piel
Sfilis
Esquizofrenia
Otro
Lupus
Huttington
Otro (especifique)
d) Marque los trminos que se apliquen a usted durante su infancia
Mojar la cama
Problemas mdicos
Problemas legales
Infancia feliz
Depresin
Abuso de drogas
Problemas emocionales y de conducta
Abuso sexual
Terrores nocturnos
Problemas escolares
Tartamudez
Comerse las uas
Miedos a animales o lugares
Comer tiza, tierra, etc.
Retrado, aislado
Chuparse el dedo
Sonambulismo
Pesadillas
Abuso de alcohol
Otro (especifique)
c) Ha recibido tratamiento psiquitrico o psicolgico con anterioridad?
No
S Por qu? Cul fue el tratamiento?
d) Historia menstrual
A qu edad ocurri la menarquia?
Tuvo informacin o fue un choque emocional para usted?
Padede malestares durante este perdodo?
No
No
En qu forma?
Cules?
No
Descrbalo
Por qu?
No
Cules?
No
No
Por qu?
RESUMEN MILTIMODAL
REA COGNITIVA
a) Dgame cada una de las palabras que utilice para describirse
Ambicioso
Poco atractivo
Desesperanzado
Indeciso
Ingenuo
Lleno de penas
Culpable
Intil
Sin valor
Incapaz
Confuso
Simptico
Valioso
Malo
Optimista
Sin amor
Perseverante
Leal
Aconsiderado
Honesto
Celoso
Seguro
Competente
Degenerado
Atractivo
Conflictivo
Confiable
Sensible
Ideas suicidas
Olvidadizo
Envidioso
Estpido
Feo
Inteligente
Loco
Incompetente
Indeseable
Con pensamientos horribles
Cometo muchos errores
Inadecuado
b) Voy a decirle tres palabras que quisiera que recordara: "Lpiz, reloj y carro" Puede repetirlas? Bien. Quiero que
recuerde las tres palabras. Es muy importante. Le voy a pedir que me las repita dentro de pocos minutos.
c) Voy a decirle unas frases caundo termine quiero que me las repita exactamente como la he dicho. Listo? Escuche:
"La prxima semana voy a dar una vuelta en mi automvil verde"
"Maana voy a comprar azcar y harina en la tienda de abarrotes"
d) Por favor copie estas figuras (muestre un tringulo y luego dos pentgonos entrelazados)
e) En qu ao estamos? Cul es su fecha de namiento? Me puede decir en qu ciudad estamos?
f) Se le olvidan frecuentemente los nombres de las personas o de las cosas?
g) Dgame cul o cules de estos pensamientos se aplican a usted
Soy un don nadie
La vida es vaca
No valgo nada, no me siento til
No hay nada que valga la pena
La vida es un desperdicio
Me da lo mismo estar vivo que muerto
Evitara tomar las medidas necesarias para salvarme la vida
Las razones para vivir o morir me son indiferentes
h) Dgame las situaciones que se apliquen a usted
Incapacidad para concentrarse
Irritabilidad
Preocupacin por el tipo de comida, dieta
Uso de laxantes
Palpitaciones, pulso rpido
Tensin muscular
No
Distrado
Pldoras de dieta
Sudoracin excesiva
No
Ansioso
Contento
Aterrorizado
Desanimado
Deprimido
Aburrido
Indiferente
Tranquilo
d) En qu situaciones y actividades es ms probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo hagan sentir ira?
e) Con cules personas es ms probable que pierda el control de sus sentimientos, que lo hagan sentir enojado?
Corporal
A quien
REA SOMTICA
a) Tiene alguna preocupacin acerca de su salud?
No
Descrbala
No
Descrbalo
No
Cules?
l) Alguna vez ha experimentado o experimenta actualmente ansiedad o culpa por la masturbacin o las relaciones sexuales?
m) Hay detalles relevantes respecto a su primera relacin sexual o siguientes experiencias sexuales?
n) Dgame cualquier preocupacin de ndole sexual que tenga y que no hayamos contemplado
b) Seale el grado de compatibilidad con su pareja en las siguientes situaciones, de acuerdo con esta escala
1. Incompatible - 2. Poco compatible - 3. Regularmente incompatible - 4. Compatible - 5. Muy compatible
* Responsabilidades hogareas
1
2
3
4
* Crianza de los nios
1
2
3
4
* Actividades sociales
1
2
3
4
* Dinero
1
2
3
4
* Comunicacin
1
2
3
4
* Sexo
1
2
3
4
* Progreso acadmico
1
2
3
4
* Progreso ocupacional
1
2
3
4
* Independencia personal
1
2
3
4
* Independencia de la pareja
1
2
3
4
* Felicidad general
1
2
3
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
e) Qu hbitos deseara?
* Aumentar
* Disminuir
No
Descrbalo