CUESTIONARIO SOBRE LA HISTORIA DE LA VIDA

(Arnold A. Lazarus)
Fecha 28/08/22

Este cuestionario tiene por objetivo obtener un panorama amplio de su vida. En todo trabajo
científico es necesario contar con registros, dado que estos permiten abordar los problemas en forma
más completa. Llenando este formulario de la forma más detallada y precisa que pueda, contribuirá a
facilitar su propio programa terapéutico. Se le pide que conteste estas preguntas de rutina por su
cuenta, para no utilizar el tiempo dedicado a la consulta en la obtención de estos dados.
Es comprensible que Ud., le preocupe lo que ocurra con la información sobre su vida, dado que
muchos de estos datos son muy personales. Todos los informes de casos son estrictamente
confidenciales. Ninguna persona fuera del terapeuta, podrá ver su informe sin su autorización.

1. Datos Generales
Nombre: Ester Llontop Rodríguez Edad: 22
Teléfono: 979513527 Ocupación: Ama de casa

¿Quién lo derivó a la consulta psicológica?

2. Datos Clínicos
a) Exprese con sus propias palabras la naturaleza y la duración de sus problemas principales:

La evaluada refiere “Hay días en que no puedo conciliar el sueño, tengo pesadillas angustiosas
que me atormentan. Despierto a media noche y trato de evitar recuerdos dolorosos cuando con -
viví con mi ex pareja”

b) Haga una breve reseña sobre la historia y el desarrollo de sus problemas (desde su origen
hasta el presente)

La evaluada menciona que hace un año termino con su ex pareja tras dos años de relación, por
el motivo de maltrato psicológico y verbal. Comenta que su ex conviviente la obligaba a tener re -
laciones sexuales; cuando esta se negaba la golpeaba e insultaba. La joven menciona que su ex
pareja es celoso y no la dejaba tener amigos o salir a divertirse, así mismo, comenta que el suce-
so que más la marco fue cuando cumplió 21 años, ese día fue con su novio a celebrar su cum -
pleaños, todo iba bien hasta que su pareja se embriago y la vio bailando con otra persona, re -
cuerda que él se acercó y le dijo algo al oído, después de ello salieron de la discoteca y fue ahí
cuando él la arrastro por la pista, después de eso ella no le hablo por tres días pero luego lo per -
dono, ella no decía nada por temor a perder a su pareja, sin embargo, la relación culmino cuan -
do su madre se percató de la situación que vivía su hija. A pesar de las agresiones la evaluada
menciona que no llego a denunciarlo pese a la presión de su madre.

La evaluada refiere que desde los quince años ha padecido de pesadillas, relacionados a la muer-
te de su hermano, pero con baja frecuencia e intensidad, sin embargo, desde que terminó su re-
lación sentimental constantemente tiene sueños y pensamientos angustiosos, donde se ve a sí
misma como es agredida por un desconocido a tal punto de que llega a matarla. Menciona que
cuando escucha gritos en la calle inconscientemente le vienen imágenes a su cabeza de una si-
lueta negra de una persona tirada en el pavimento repleta de sangre. Refiere que las pesadillas
varían, pueden ser intensas o leves, comenta que cuando son muy fuertes se levanta llorando de
 la cama y no logra conciliar el sueño, menciona que en esos momentos cuando no puede dormir
trata de pensar en cosas que le den paz, sin embargo, involuntariamente le vienen recuerdos de
su ex pareja cuando este la agredía.

A raíz de este suceso se considera más nerviosa de lo que solía ser, se irrita fácilmente y no le
gusta que la aconsejen o se metan en su vida. Menciona que para que vuelva a enamorarse ten -
drá que volver a confiar en la gente Actualmente toma pastillas para poder dormir, en ocasiones
duerme más de lo debido y cuando despierta se muestra irritable y con arrebatos de furia, op -
tando una postura a la defensiva con su madre.

c) En la siguiente escala evalué la gravedad de sus problemas

X
_____________ ____________ _______________ _____________ __________
Levemente Moderadamente Muy Sumamente Totalmente
Perturbador Grave Grave Grave Incapacitante

c) ¿A quién consulto previamente acerca de sus problemas actuales?

La evaluada menciona haber comunicado su problema actual a su madre, ella es quien le este
brindado soporte emocional hasta la fecha.

3. Datos Personales
a) Fecha de Nacimiento: 25/03/99 Lugar de Nacimiento: Lambayeque Chiclayo

b) Condición de su madre durante su embarazo (en la medida en que lo sepa):

No recibió los controles adecuados durante el embarazo. (Nació en su asa)

c) Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su infancia:
Terror nocturno Enuresis Sonambulismo
Chuparse el dedo Comerse las uñas Tartamudeo
Temores Infancia infeliz Infancia desdichada
Otros:

d) Estado de salud durante su infancia. Enumere las enfermedades:

Carosis: Debido a que en su casa criaban animales de corral, lo que le ocasionaba

ronchas.

e) Estatura: 1.59 Peso: 66k

e) ¿Ha sufrido intervenciones quirúrgicas? (Enuméralas y especifique a qué edad)

No
f) ¿Cuándo se sometió por última vez a una revisión médica?
 A los 17 años, cuando enfermo de gripe.

g) ¿Ha tenido accidentes?

No

i) Enumere sus cinco temores principales:

1. Miedo a la muerte.
2. Perder a su madre.
3. Miedo a las pesadillas.
4. Miedo a salir a la calle y encontrarse con encapuchados.
5. Quedarse solo en la vida.

j) Subraye cualquiera de los siguientes ítems que sea aplicable en su caso:

Dolores de cabeza Mareos Desmayos
Palpitaciones Problemas estomacales Falta de apetito
Problemas digestivos Fatiga Insomnio
Pesadillas Tomo sedantes Depresión
Tensión Pánico Drogas
Problemas sexuales Ideas suicidas Timidez
Incapaz de relajarme Incapaz de tomar decisiones Conmociones
No me gusta los fines de semana Sentimiento de Inferioridad Incapaz de divertirme
No me gusta las vacaciones No puedo entablar amistades Problemas financieros
Problemas de memoria Dificultades de concentración

Otros:………………………………

k) Subraye cualquiera de los siguientes ítems que sea aplicable en su caso:

Inservible Inútil Un don nadie La vida es hueca Inadecuado
Estúpido Hostil Ingenuo No hago nada bien Culpable
Malvado Moralmente Lleno de odio Incompetente Incorrecto
Cobarde No asertivo Agresivo Feo Ansioso
Deforme No querido Arrepentido Valioso Solo
Desasosegado Inseguro Seguro Considerado Comprensivo
Inteligente Atractivo Poco atractivo Con tendencia al pánico

Otros:…………
 l) Intereses, hobbies y actividades actuales:

m) ¿En que ocupa su tiempo libre?

La evaluada refiere que los fines de semana se encarga de lavar su ropa. Le gusta cocinar
para su mamá y en ocasiones para su hermano. Le gusta ver películas y novelas coreanas,
casi siempre para investigando todo lo referente a ese país.

n) ¿Cuál fue el último año que completó estudios?

La evaluada refiere que ha completado su quinto de secundaria, sin embargo, tiene pensado
estudiar en un futuro una carrera profesional.

ñ) Aptitudes estudiantiles; puntos fuertes y débiles

o) ¿Alguna vez se burlaron de usted o lo mangonearon?, ¿cómo?

No, durante el trascurso escolar primario y secundario me he considerado como una persona
sociable, se podía decir que a todos les caía bien.

p) ¿Le resulta fácil establecer amistades? ¿Las conserva?

Se me hacía fácil estables amistades anteriormente, sin embargo, no las conservo. Por otro lado,
hoy en día se me complica socializar.

4. Datos laborales

a) ¿Qué tipo de trabajo desempeña ahora?

Actualmente no trabaja.

b) ¿Qué tipo de trabajo desempeñó en el pasado?

Su primer trabajo fue a los 16 años de azafata, luego trabajo en pollerías, finalmente a los 19
años trabajo en un casino.

c) ¿Está satisfecho con su trabajo actual?

d) ¿Cuánto gana? ¿Cuánto gasta para vivir?

e) Ambiciones
Pasadas:

Ser abogada y viajar por el mundo.

Presentes:
5. Información Sexual
a) Actitud de sus padres con respecto al sexo (por ejemplo, ¿hubo instrucción sexual o
discusiones sobre el tema en su casa?)

La evaluada menciona que su familia es de mente cerrada, nunca llego a establecer una
conversación con sus padres referentes a sexualidad.

b) ¿Cuándo y cómo adquirió sus primeros conocimientos sobre el sexo?

Todo el conocimiento de sexualidad que aprendió fue proporcionado por su colegio,

c) ¿Cuándo tomó conciencia de sus propios impulsos sexuales?

d) ¿Alguna vez sintió angustia o sentimientos de culpabilidad por actividades sexuales o

masturbación? En caso positivo por favor especifique.

Cuando tenía relaciones sexuales sin protección se sentía culpable, ya que el quedar
embarazada podría significar que la boten de su casa.

e) Cualquier detalle significativo sobre su primera experiencia sexual o alguna posterior:

Refiere que su primera relación sexual fue con su ex pareja, menciona que no usaron protec-
ción y fue en el colegio.

f) ¿Considera satisfactoria su vida sexual actual? (en caso negativo por favor especifique)

Actualmente su vida sexual esta inactiva.

6. Menstruación
a) ¿A qué edad tuvo el primer periodo? Fecha de último periodo:

La evaluada menciona haber menstruado por primera vez a los 14 años, siendo irregular en su
periodo menstrual. Manifiesta que no se asustó porque ya conocía sobre el tema, debido a la
información que le daban en el colegio.

b) ¿Estaba informada o fue un shock para usted?

Estaba informada, refiere que no se asustó ya que conocía los cambios que su cuerpo podía
realizar.

c) Duración, ¿Es regular?

Es irregular en su periodo menstrual.

d) ¿Tiene dolores?

Refiere que los cólicos le causan mucho dolor.

 e) ¿La menstruación le afecta el estado de ánimo?

Menciona que su periodo altera su estado de ánimo, se muestra irritable y con mal humor.

7. Matrimonio
a) ¿Cuánto tiempo hace que está casado/a?

La evaluada no se ha casado, sin embargo, hace un año ha terminado una relación.

b) ¿Cuánto tiempo conoció a su actual cónyuge antes de comprometerse?

Conoció a su ex pareja hace tres años

c) Edad de su esposo/a:

Tiene 26 años

d) Personalidad de su esposo/esposa (en sus propias palabras)

Es impulsivo, nervioso e impaciente.

Solía explotar cuando algo no le gustaba.

e) ¿En qué situaciones hay compatibilidad?

Refiere: “Anteriormente había compatibilidad, éramos muy unidos

Cuando teníamos relaciones sexuales”
Esa situación cambio en un futuro.

f) ¿En qué situaciones no hay compatibilidad?

“En la forma de pensar, siempre él era el que tenía la última palabra y yo cedía.”

g) ¿Cómo se lleva con su familia política (incluyendo cuñados y cuñadas)?

La madre de mi ex me tuvo mucho cariño, hasta había días en que me quedaba en su casa
por semanas, actualmente ya no hablo con ella.

h) ¿Cuántos hijos tiene? Por favor enumere sexo y edad de sus hijos:

No tiene hijos.

i) ¿Algunos de sus hijos presenta problemas especiales?

j) ¿Hay algún hecho importante que deba informar en relación con abortos espontáneos o
provocados?

No
 k) Suministre datos detallados sobre cualquier matrimonio anterior:

8. Datos Familiares:
a) Padre
¿Vive? Si
En caso negativo ¿qué edad tenía cuando murió?
Causa de muerte:

Si vive ¿qué edad tiene su padre ahora?

Su padre tiene 53 años.
Ocupación
Es mecánico en una empresa particular.
Estado de Salud
Actualmente no presenta alguna enfermedad.

b) Madre
¿Vive?n Si
En caso negativo ¿qué edad tenía cuando murió?
Causa de muerte:

Si vive ¿qué edad tiene su madre ahora?

Su madre tiene 51 años.
Ocupación
Ama de casa
Estado de Salud
Actualmente no presenta alguna enfermedad.

c) Hermanos
Cantidad de hermanos: Hombre edad: 32
Cantidad de hermanos: Hombre edad: 30
Cantidad de hermanas: Mujer edad: 22

Relaciones con sus hermanos:

Pasada:
Presente:

Describa la personalidad de su padre y su actitud con respecto a usted (pasada y presente)

Se caracteriza por tener un carácter muy fuerte, autoritario y serio. La joven menciona que
desde que tiene uso de razón ha presenciado las golpizas que su progenitor le daba a su mamá
debido a su excesivo consumo de alcohol. Esta etapa fue uno de los aspectos de su niñez que
más ha marcado su vida, ya que a causa de ello es muy nerviosa y solía reprimir y aguantar los
comportamientos inadecuados de su expareja. Actualmente la relación con su padre es buena.

Describa la personalidad de su madre y su actitud con respecto a usted (pasada y presente)

Su carácter es dócil, tranquila y sumisa, con ella la relación siempre ha sido buena.
Su madre siempre la apoyado, cuando a su padre de la evaluada llegaba borracho su
madre la defendía.
 ¿De qué forma lo castigaban sus padres cuando era pequeño?

La evaluada refiere que sus padres eran muy excesivos en la forma de corregirla, principalmente
su padre, el la golpeaba con un cable o en el peor de los casos cuando llegaba mareado la
agredía físicamente hasta cansarse. Esa situación fue muy constate, puesto que su padre
contantemente solía tomar. Su madre ha sido más dócil en la forma de corregir, ella solo le
llamaba la atención o le jalaba las orejas.

De una impresión sobre la atmósfera que reinaba en su hogar (es decir, el hogar en que se crio.
Mencione el grado de compatibilidad entre sus padres y entre padres e hijos).

La atmosfera familiar fue muy conflictiva, ya que constantemente había discusiones entre los
padres a causa del consumo de alcohol de su progenitor. La evaluada menciona que cuando
escuchaban los gritos solían esconderse debajo de la cama con sus hermanos, ya que su padre
en cualquier momento podía desquitarse con ellos. Posterior mente cuando falleció su hermano
a causa de un asalto sus padres ya se habían separado. En ese entonces el ambiente de la casa
era más pacífico, pero con una sensación de tristeza.

¿Podía confiar en sus padres?

La evaluada menciona que tiene más confianza con su madre, ya que con su padre ha perdido
contacto desde que se separó con su madre, lo ve de vez en cuanto. Ella siente que no es el padre
que uno siempre sueña tener, ya que no le brindo el apoyo paterno desde pequeña.

Si tienen madrastra o padrastro, informe que edad tenía cuando se casó con su madre o su padre:

Su madre actualmente tiene otro compromiso, sin embargo, no han llegado a casarse. Su madre
rehízo su vida cuando la evaluada tenía 17 años.

Describa en pocas palabras su formación religiosa:

Desde pequeña su madre le ha inculcado la formación religiosa católica, la joven asistió a un

grupo religioso de una parroquia cercana a su casa. Menciona que asistía a misa todos los
domingos e iba a confesarse.

Si no fue criado por sus padres, ¿quién lo tuvo a su cargo y entre que edades?
¿Alguien (parientes, padres, amistades) interfirió alguna vez en su matrimonio, ocupación, etc.?

Cuando tenía 12 años era cuidada por su hermano que falleció, debido a que su madre trabajaba
todo el día. A pesar que su padre aún vivía con ellos él no se preocupaba por cuidarlos.

¿Quiénes son las personas más importantes en su vida?

Las personas más importantes son su humano que falleció y su madre. La evaluada los considera
a ellos puesto que han sido y son quienes la educaron, protegieron, le dieron apoyo emocional y
siempre estuvieron pendientes de ella. La examinada refiere que, si su madre algún día ya no está
en este mundo, no tendrá a nadie.

¿Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia o algún otro problema que pueda
considerarse un trastorno mental? Detalle:
 La evaluada refiere que su padre tiene adición por el alcohol, menciona que cuando vivía con el
su progenitor tonaba todos los días de la semana, era normal que su padre se levante por la
mañana y desayune tomando una cerveza, se había vuelto algo cotidiano. Esta conducta influyó
negativamente en su hermano mayor puesto que ha seguido los mismos pasos.

¿Hubo algún caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado aquí?

Su padre ha sido diagnosticado con cirrosis debido al consumo de alcohol y tabaco.

Describa cualquier experiencia aterradora o angustiante que no haya mencionado aun:

La evaluada refiere que ha tenido tres experiencias que la han marcado.

“He presenciado como mi padre agredida físicamente y psicológicamente a mi madre, además
fui testigo del asesinato de mi hermano a manos de unos delincuentes y finamente he sido
violentada física y psicológicamente por mi ex pareja, estos acontecimientos me atormentan y no
me dejan estar en paz.”

Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir especialmente ansioso:

Cuando veo encapuchados en la calle.

Cuando la gente grita cerca de mí.
Cuando veo noticias de asesinatos.
Cuando me quedo sola.
Cuando recesivos mensajes de mi ex.

Enumere las situaciones que lo hacen sentir sereno o relajado:

Cuando escucho música coreana.

Cuando mi mamá me abrasa.
Cuando ayudo a cocina a mi mamá
Cuando pienso en supérame.

¿Alguna vez perdió el control de sí mismo (por ejemplo: una rabieta, gritos o agresividad?

La evaluada menciona que pierde el control cuando tiene pesadillas que no puede controlar,
puesto que se levanta y empieza a grita de impotencia por el evitar ese sueño, esa situación la
tensa y muestra una conducta agresiva. Luego de ese suceso a pesar de que tenga sueño prefiere
no dormir.

Por favor agregue cualquier información no solicitada en este cuestionario, que pueda ayudar a su
terapeuta a comprenderlo y apoyarlo (utilice una hoja adicional si es necesario)
Autodescripción:

Por favor complete los espacios en blanco.

Soy una persona que busca superarse.

Soy
Soy……………………………………………………………………………………
Soy……………………………………………………………………………………

Me siento triste cuando estoy sola.

Me siento frustrada cuando tengo pesadillas y no puedo dormir.
Me siento aterrada cuando recuerdo sucesos violentos con mi ex pareja.
Me siento alegre cuando platico con mi mamá

Pienso que no debemos confiar en cualquier persona.

Pienso que no todos tenemos una vida como la queremos.
Pienso que la familia determina el futuro de los hijos.
Pienso que no nos debemos aferrar a algo que nos haga daño.

Quisiera que mi hermano estuviera vivo.

Quisiera ser profesional en un futuro.
Quisiera estar en paz conmigo misma.

Utilice los espacios en blanco para dar una imagen de sí mismo, con una sola palabra, según lo
describa:

a) Usted mismo

Merezco salir adelante

b) Su conyugue (si está casado)

Me hizo daño

c) Su mejor amigo

No tengo

d) Alguien que no lo quiere

Mi madre
CAMBIOS DE RESIDENCIA

La examinada refiere que cuando tenía 19 años se fue a vivir con su enamorado, posterior-
mente tras su separación regreso a vivir donde radicaba desde pequeña. Actualmente, la jo-
ven está viviendo con su madre desde hace un año.

SUEÑOS

La evaluada refiere que cuando era pequeña ella soñaba mucho con serpientes que terminaban pi-
cándola. Menciona que su sueño es muy ligero, se duerme tarde y se levanta temprano para preparar
el desayuno e ir a recoger el vaso de leche para su madre. La evaluada refiere que desde los quince
años ha padecido de pesadillas referentes a la muerte de su hermano, pero con baja frecuencia e in -
tensidad, sin embargo, desde que terminó su relación sentimental constantemente tiene sueños y
pensamientos angustiosos, donde se ve a sí misma como es agredida por un desconocido a tal punto
de que llega a matarla. Refiere que las pesadillas varían, pueden ser intensas o leves, comenta que
cuando son muy fuertes se levanta llorando de la cama y no logra conciliar el sueño, menciona que
en esos momentos cuando no puede dormir trata de pensar en cosas que le den paz, sin embargo, in -
voluntariamente le vienen recuerdos de su ex pareja cuando este la agredía.