ENTREVISTA CLINICA ADOLESCENTE.

Fecha de entrevista:
Entrevistador:
I. DATOS GENERALES.
Nombre:
Edad:
Sexo:
Pronombre:
Estado civil:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Escolaridad:
Ocupación:
Religión:
Domicilio:
Pasatiempos:
Deportes:
Fuma: ¿cuantos cigarrillos por día?
Toma: especifique:

II. GENOGRAMA.
 III. DATOS FAMILIARES.
Nombre del padre: Edad: vivo muerto
Nivel académico:
Ocupación actual:
Tipo de relación que sostiene con su padre:

Nombre de la madre: Edad:

vivo muerto
Nivel académico:
Ocupación actual:
Tipo de relación que sostiene con su madre:

¿Cuál es el estado civil de sus padres?

¿Por qué motivo sus padres están divorciados/unión libre?

¿Cuántos hermanos tiene? Y menciona con quien te llevas mejor y porque:

¿Quién sostiene la familia?

 ¿Qué responsabilidades tienes tú en tu casa o con las personas de tu familia?

¿Cómo describes a tu madre?

¿Cómo describes a tu padre?

¿Qué es una de las cosas más difíciles que te ha tocado vivir en tu familia?

¿Cómo te sientes en tu familia?

¿Qué esperan en tu casa de ti?

¿Cuáles son tus tareas en casa? ¿Cuáles no te agradan?

IV. DATOS ESCOLARES.

Nivel Institución Mat. de agrado Mat. de

desagrado

¿Te gusta el colegio? ¿Por qué sí, por qué no?

¿Dedicas tiempo a hacer tareas y a estudiar? ¿Cuánto?

¿Tienes un método/habito de estudio?

¿Cómo te llevas con tus compañeros?

¿Cómo te llevas con los profesores?

¿Tienes alguna meta con relación a tu estudio? ¿Cuál?

V. PERCEPCION DE SI MISMO

¿Cómo te describes?

¿Qué te gusta de ti mismo y qué te disgusta? Físicamente y de personalidad.

¿Qué te hace sentir mal acerca de ti misma?

¿Qué habilidades tienes que te hacen sentir segura de ti misma?

¿Qué es una de las cosas más difíciles que te ha tocado hacer en tu vida?

¿Qué diferencias produjo en tu vida volverte adolescente?

¿Cómo describirías tu rutina del día a día?

VI. DATOS SOBRE SENTIMIENTOS Y EMOCIONES:

¿Qué tipo de cosas te hacen feliz?

¿Qué haces cuando estas triste?

¿Cómo controlas tus emociones?

¿Qué te asusta?

¿Qué te enoja?
¿Qué haces cuando estás enojado?

¿Qué cosas te preocupan?

VII. DATOS SOCIALES.

¿Cómo describirías tus amistades?

¿Cuántos amigos tienes?

¿Tienes dificultad para socializar, para hacer amigos? ¿Por qué?

¿Cómo se llama su pareja?, ¿Cómo es la relación con él/ella?

VIII. DATOS SEXUALES.

Cuéntame acerca de tu educación sexual en el colegio.

¿Tiene una actividad sexual activa?

¿Tu círculo de amigos hablan sobre este tema? ¿Cómo te hace sentir?
¿Ha estado embarazada?

¿Ha tenido abortos? Porque motivo se realizó el aborto.

IX. DATOS CLINICOS.

A) Salud.
¿Ha tenido cirugías u hospitalizaciones? ¿Cuáles y porque motivo?

¿Padece de alguna enfermedad?, ¿lleva tratamiento?

¿A qué centro de salud pertenece?

b) Terapéutico.
¿Ha ido a terapia anteriormente?

¿Cuál es su diagnóstico y que tratamiento lleva?

B) Antecedentes heredofamiliares:
Alcoholismo
Fármaco dependencia
tabaquismo
Epilepsia
Asma
Cáncer
Enfermedades Venéreas
Hipertensión
Obesidad
hipoacusia
 Cardiopatías
Problemas nerviosos
Problemas psicológicos
Otros problemas psiquiátricos

INSOMIO COLICO/DIARREA
TENSIONAL
COMERSE LAS HABLAR
UÑAS DORMIDO
PESADILLAS CONVULSIONES
MALTRATO ORINARSE EN LA
NOCHE
ESCUCHA VOCES FIEBRE
MIEDOS O FOBIAS CONSUMO DE
DROGAS
GOLPES EN GANAS DE MORIR
CABEZA
VER COSAS PROBLEMAS DE
EXTRAÑAS APRENDIZAJE
MAREOS O REPITENCIA
DESMAYOS ESCOLAR
ACCIDENTES ASMA
INTENTOS ESTREÑIMIENTO
SUICIDAD
TARTAMUDEZ SUDORACION
MANOS
CAMINAR TICS NERVIOSOS
DORMIDO

X. MOTIVO DE CONSULTA:

¿Cuándo paso por primera vez?

Descripción del desarrollo del motivo de consulta:
ANTES:

DURANTE:

DESPUES:

Usualmente donde se lleva a cabo el problema

Usualmente cuando pasa ese problema

Usualmente como se lleva a cabo de ese problema

Usualmente con quien se lleva a cabo el problema

¿Qué ha hecho para solucionar el problema?

¿Por qué decide buscar ayuda en este momento?

XI. ACTITUD

XII. APARIENCIA