Paciente: Narcizo Cruz, Sandy

ingreso: 21 - 03 14/ 18:25H

Edad: 21 aos

Fecha/hora de
Procedencia: C.P Potao

Enfermedad actual:
Relato: paciente ingresa a TGO acompaada de familiar refiriendo dolor
tipo contraccin de mayor intensidad y duracin desde las 17:25h ms
disminucin de lquido amnitico, niega sangrado vaginal (-), percibe
movimientos fetales.
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
FUR: ? (CPN: 04 -06 -13)
CPN: 6 P.S POTAO y 5 H.BCA

FPP: ? (CPN: 11 - 03 14)

EG: 39.2/7ss X ECO del I Trimestre

G1: Aborto espontaneo.

G2: Actual

ANTECEDENTES:
PERSONALES: Ninguno
FAMILIARES: Madre y abuela TBC.
EXAMEN CLINICO: P/A: 120/70mhg FC: 70x
62 KG
TALLA: 151cm

FR: 19x T: 37.5C PESO:

EXAMEN OBSTETRICO
AU: 32cm SPP: LCD DU: 3/10 25 ++
Presentes

PF: 3100 LCF: 142 x

MF:

AL TACTO VAGINAL: D: 4cm B: 80% AP: -1 MO: R BALSALVA: +

DIAGNOSTICO:

SEGUNDIGESTA NULIPARA DE 39.2/7SS X ECO DEL I TRIMESTRE.

FALP.
ANEMIA LEVE
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.

PLAN:

HOSPITALIZACION
MMF
MIP
CFV
CSV
PREPARAR PARA EL PARTO.

NARRACION:
21.03.14

18.25H: SE LE CANALIZA VIA CON CLORURO DE SODIO AL 9/000

19.20H: PACIENTE INGRESA AL DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA
ACOMPAADA DE OBSTETRIZ QUIEN REPORTO EL CASO:
AL EXAMEN: AREG LOTEP
ABDOMEN: AU: 32cm SPP: LCD DU: 3/10 25 ++
GENITALES EXTERNOS: TACTO VAGINAL DIFERIDO
DIAGNOSTICO:

SEGUNDIGESTA NULIPARA DE 39.2/7SS X ECO DEL I TRIMESTRE.

FALP.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
ANEMIA LEVE

PLAN:
CONDUCCION DEL PARTO/ PARTOGRAMA
EXAMENES AUXILIARES
TOMA DE MIP Y QUEDA EN SU UNIDAD DE MMF
19:50H: PACIENTE TRANQUILA, FUNCIONES VITALES ESTABLES, SE INSTALA
MONITOREO.
P/A: 110/60 mmHg. FC: 72 x FR: 20 x T: 37.2 C
FCF: 148 x

DU: 3/10 25 ++

MF: (+)

TV: Diferido

20.05H: PACIENTE EN SU UNIDAD CON MONITOREO MATERNO FETAL.

AL EXAMEN: AREG-LOTEP
AU: 32 cm LCF: 136 x MF: ++ DU: 3/10 20 ++
GE:

SV (-)

LA (-)

TM: (+)

QUEDA TRANQUILA UNIDAD

20.40H: SE CANALIZA VIA CON CLNA AL 9 X 1000
21.00H: MEDICO DE TURNO INDICA COLOCAR 5UI DE OXITOCINA AL
FRASCO DE CLNA 9X1000 PARA ACENTUACION.
21.25H: SE EVALUA A PACIENTE
TV: D: 6CM

B: 90%

AP: -1

MO: ROTAS

21.30H: SE INICIA ACENTUACION CON CLNA AL 9X1000 + 5UI DE

OXITOCINA A 16 GOTAS POR INDICACION MEDICA Y SE CONTINUA CON MMF.

23.35H: SE EVALUA A PACIENTE CON SENSACION DE PUJO.

AL EXAMEN: ABDOMEN:
TACTO VAGINAL:

DU: 3/10 35 ++

D: 10cm

I: 100%

LCF: 120X

AP: 0

MO: ROTAS.

PASA A SALA DE PARTO.

23.44H: SE PRODUCE EL PARTO VAGINAL OBTENIENDOSE RN VARON CON
CIRCULAR EN EL CUELLO SIMPLE RECHAZABLE + PRESENTACION
COMPUESTA DE MANO DERECHA
SE REALIZO EPISIOTOMIA, NO HUBO DESGARROS
CAPURRO: 38 ss.

PESO: 3, 440 gr.

TALLA: 49 cm

APGAR: 8

95

23.47H: SE PRODUCE EL ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO OBTENIENDOSE LA

PLACENTA COMPLETA, PESO: 500gr, SV: 150 cc
23.50H: SE PROCEDE A SUTURAR EPISIOTOMIA PREVIA ASEPSIA E
INFILTRACION DE XILOCAINA AL 2% I/E.
22. 03.14
00.10H: SE TERMINA EPISIORRAFIA.
00.20H: SE CONTROLA P/A: 110/70mmg, Y SE APLICA SINTOMETRINA IM.
00.30H: PUERPERA DE PARTO VAGINAL PASA A UNIDAD DE PUERPERIO CON
VIA PERMEABLE + OXITOCINA A 30 GOTAS POR MINUTO Y POR PASAR
550CC.
AL EXAMEN:
ABDOMEN: UTERO CONTRAIDO POR LAS CU.
G. EXTERNOS: LOQUIO HEMATICO (+) EPISORRAFIA AFRONTADA
M. INFERIORES:

EDEMAS (-)

VARICES (-)

00:45H: SE CONTROLA 1 HRA DE PUERPERIO: PACIENTE ESTABLE, CFV:

NORMAL
01:40H: SE CONTROLA 2 HRA DE PUERPERIO
AL EXAMEN:
MAMAS: B/S DE CALOSTRO
ABDOMEN: BLANDO, UTERO CONTRAIDO N.C.U
G. EXTERNOS: LM (+)
RN: AC + LME

+ EPISIORRAFIA AFRONTADA

02:45H: PACIENTE DESCANSA. ASINTOMATICA EN SU UNIDAD

SE CONTROLA 3 HRA DE PUERPERIO. CFV: NORMAL
03:45H: PACIENTE ASINTOMATICA EN SU UNIDADA, SE CONTROLA 4TA
HORA DE PUERPERIO. CFV: NORMAL.
07:30H: PUERPERA DE PARTO VAGINALDE 8 HRS + ANEMIA LEVE, REFIERE
DOLOR A NIVEL DE EPISIORRAFIA. HB: 9.6.DL
PA: 110/70 mmHg.

FC: 80x

FR: 20 x

T: 37 C

AL EXAMEN: AREG-LOTEP
MAMAS: B/S DE CALOSTRO
ABDOMEN: BLANDO, UTERO CONTRAIDO N.C.U
G. EXTERNOS: LH (+) + EPISIORRAFIA AFRONTADA + EDEMAS
MICCION: (-)

DEPOSICIONES: (-)

08:00H: SE RECIBE REPORTE ANTERIOR. PUERPERA DE 8 HRS + ANEMIA

LEVE. AL MOMENTO DEL EXAMEN, INDICA LEVE DOLOR A NIVEL DE
EPISIORRAFIA.
PLAN:
o DIETA COMPLETA
o HIGIENE
o CFV + CSV
o COMPRENSAS FRIAS EN EL EDEMA