Caso Clinico Meg-Tbc

IM.
ROQUE JULCA EDINSON ADRIAN
DIAGNOSTICO
OBJETIVO DEL CASO CLNICO
EMERGENCIA
FUNCIONES VITALES
EXAMEN FISICO
ANTECEDENTES
EXAMENES AUXILIARES
ENFERMEDAD ACTUAL
PROBLEMAS DE SALUD
DATOS PERSONALES:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Procedencia:
C.U.S
79 aos.
Masculino.
CAJABAMBA.
Direccin:
Trado por:
Fecha:
Hora:
CAJABAMBA.
FAMILIAR
06/03/14
23:35 horas
FUNCIONES VITALES:
PA: 130/80 mmHg
ANTECEDENTES:
HTA X HCL ?
FR: 40rpm
T: 37C
FC: 102 lpm
SatO2: 90%
FiO2: 21%
EMERGENCIA
FUNCIONES VITALES
EXAMEN FISICO
ANTECEDENTES
EXAMENES AUXILIARES
ENFERMEDAD ACTUAL
PROBLEMAS DE SALUD
ENFERMEDAD ACTUAL: SAT/DIFICULTAD RESPIRATORIA /ALTERACION DE LA CONCIENCIA.

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 05 das.
Familiares de paciente refiere que desde hace 5 das presenta escalofros, sensacin de alza trmica cuantificada
38 C, dificultad respiratoria. Cuadro clnico se exacerba por lo que es hospitalizado en Hospital de Cajabamba.
De donde es referido a HRC. Ingresa con PA: 180/100, disartria, escasa respuesta neurolgica, hemiparesia Izquierda.
I
N
G
R
E
S
SAT/DIFICULTAD RESPIRATORIA /ALTERACION DE LA CONCIENCIA
02/01/14
TE:
5 das
06/01/14
EMERGENCIA
EXAMENES FISICO
PIEL: cianosis (-), ictericia (-), palidez (-)
TCSC: no edemas
ACV: RCR, BI, no soplos
ARESP: MVPB ACP, crpitos y subcrpitos
bibasales a predominio D
ABDOMEN: plano, RHA (+), B/D, no dolor
superficial y profunda a la palpacin
GENITOURINARIO: PPL(-) PRU(-)
NEUROLOGICO: AO (2) RV (1) RM(4)
EG:7p, escasa respuesta neurolgica,
hemiparesia izquierda.
FUNCIONES VITALES
EXAMEN FISICO
ANTECEDENTES
EXAMENES AUXILIARES
ENFERMEDAD ACTUAL
PROBLEMAS DE SALUD
EMERGENCIA
SAT
DIFICULTAD RESPIRATORIA
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
FUNCIONES VITALES
EXAMEN FISICO
ANTECEDENTES
PROBLEMAS DE SALUD
ENFERMEDAD ACTUAL
RP
PROBLEMAS DE SALUD:
Rp.
P1. ALTERACION DEL SENSORIO

D/C VASCULAR
D/C SEPTICO
P2. SINDROME DIFICULTAD
RESPIRATORIA
D/C NEUMONIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
EXAMENES AUXILIARES:
Hma, G,U,Cr, Ex Completo
Orina, Rx torax, AGA- eTAC cerebral s/c
Cabecera 45
NPO+SNG
NaCl 0.9%--1000cc XXX gotas
Ceftriaxona 2g EV c/24h
Clindamicina 600 mg EV c/8h
Ranitidina 50mg EV c/8h
O2 CBN para SatO2>94%
Pasa a sala de observacin
EMERGENCIA
HEMATOLOGIA
HEMOGRAMA (06-03-14)
HEMATOCRITO : 42%
LEUCOCITOS
7 000
Hb: 13.9 g/dL

BASOFILOS
N hemat.: 4 800,000
EOSINOFILOS
00
PLAQUETAS: 360 000
NEUTROFILOS
LINFOCITOS
Ab
86
10
MONOCITOS
89
BIOQUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA: 102
UREA: 38
CREATININA: 0.9
BIOQUIMICA SANGUINEA 07-03-14

GLUCOSA: 60 (7 de la noche)
GLUCOSA: 176 (12 de la noche)
EXAMEN DE ORINA (06-03-14)

ASPECTO: turbio
Densidad: 1010
Leuc: 1 3 x C
Hemates: -----Pus: -----
pH: 6.5
color citrino
cel. Epitel. : 8 - 10
sangre: --gemenes: ---
Hemograma patolgico
Glucosa normal
Creatinina normal
Urea normal
Linfopenia
RADIOOPACIDAD EN 1/3 EXTERNO DE THD

COMPATIBLE CON HIPERCONDENSACIN POR
ACUMULO SOBREINFECCION O NODULO O
MASA, MEDIASTINO ANCHO (NODULO,
DERRAME, ANEURISMA).
RADIOOPACIDAD APICAL DERECHA CON
IRREGULARIDADES
DE
LA
PLEURA
COMPATIBLE CON PLEURITIS D/C TBC
NO SE EVIDENCIA BAHIA DE ARTERIA
PULMONAR,
CONVEXIDAD
DE
BAHIA
PULMONAR CONPATIBLE CON HTP FRENTE A
ESTO PODEMOS PENSAR EN EPOC
PATRON RETICULO ALVEOLAR AUMENTADO
ADENOPATIAS PARAHILIAR DERECHA
EVOLUCIONES EMG
OBSERVACION
07 marzo
08 marzo
NOTA DE EVOLUCION
PCTE VARON 93 AOS CON LOS SGET PROBLEMAS DE SALUD:
-ALTERACION DE LA CONCIENCIA: D/ECV ISQUEMICO, DEMENCIA EXACERBADA
-DIFICULTAD RESPIRATORIA: NAC, EPOC EXACERBADO
Piel: cianosis(),
FC
FR
PA
SatO2
FiO2
91
32
35.5
90/60
92%
32%
(S) No evaluable (no responde al interrogatorio)

(O) Pupilas con tendencia a la midriasis, poco
foto reactivas, mucosa oral seca, aftas orales,
abdomen no doloroso a la palpacin B/D
(A) Estable, evolucin estacionaria
(B) Seguir indicaciones medicas
ictericia(-), palidez(-),
normo trmica
Pulmones.: MV pasa bien en
ACP, crpitos bibasales,
roncantes difusos.
ABD: no distensin; RHA (+),

B/D, no doloroso a la palpacin
TCSC: edema de MMII

+/+++
Cuello: IY (-).
AP C-V: RCR de B/I, no soplo
GU: PPL (-) PRU (-)
Neurolgico: COMATOSO AO:1, RV:1,

RM: 2, no despierto, EG 04 pts. No
evaluable
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
07 marzo
08 marzo
Rp.: 07/03/14 (Maana)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Reposo cabecera 30
CFV c/6h
Dieta licuada por SNG Vt 900
NaCl 9% 1000 cc XXX gotas x
Ranitidina 50 mg EV c/8h
Clindamicina 600mg EV c/8h
Oxigeno por CBN a 3Lxmin satO2 > 90%
Rp.: 07/03/14 (Tarde)
1. Reposo cabecera 30
2. NPO
3. Dextrosa 5% 1000 cc
XX gotas x
4. Hipersodio 1 amp
5. Ceftriaxona 2g EV c/24h
6. Clindamicina 600mg EV c/8h
7. Omeprazol 40 mg EV c/24h
8. Oxigeno por CBN a 2Lxmin satO2 > 90%
9. Hidrocortisona 100 mg EV c/12h
10.Bromuro de ipatropio 2 puff c/8h
11.NBZ fenoterol 4 gts + 5cc SSF c/8h
12.Aspiracion de secreciones a demanda
EVOLUCIONES EMG
OBSERVACION
07 marzo
08 marzo
NOTA DE EVOLUCION MAANA

Piel: cianosis(),
FC
FR
PA
SatO2
FiO2
100
30
----
90/60
94%
32%

(B) Seguir indicaciones medicas, I/C neurologa
normo trmica
roncantes difusos.

TCSC: edema de MMII

+/+++
Cuello: IY (-).
GU: PPL (-) PRU (-)

evaluable. No rigidez de nuca, no
focalizacin, pupilas cirla.
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
07 marzo
08 marzo
Rp.: 08/03/14 (Maana)
Rp.: 08/03/14 (Tarde)
2. NPO
3. CFV+BHE
XX gotas x
5. Hipersodio 2 amp
10.Hidrocortisona 100 mg EV c/12h
2. CFV+BHE
3. Dieta licuada VT: 900 cc (3 tomas)
XX gotas x
5. Hipersodio 2 amp
6. Kalium 1 amp
10.Oxigeno por CBN a 2Lxmin satO2 > 90%
EVOLUCIONES EMG
OBSERVACION
07 marzo
08 marzo
NOTA DE EVOLUCION TARDE

-EPOC DESCOMPENSADO
-EPID
-SD CONFUSIONAL AGUDA
FC
FR
PA
SatO2
FiO2
100
30
----
90/60
94%
32%

Piel: cianosis(),
normo trmica
roncantes difusos.
TCSC: edema de MMII

+/+++
Cuello: IY (-).
GU: PPL (-) PRU (-)

SERVICIO DE
MEDICINA
NOMBRE: U.C.S.
FECHA DE NACIMIENTO: 15/04/34
EDAD: 79
SEXO: MASCULINO
RELIGION: CATOLICO
ESTADO CIVIL: CASADO
OCUPACION: COMERCIANTE
INSTRUCCION: PRIMARIA COMPLETA
PROCEDENCIA: CAJABAMBA
INFORMANTE: HIJOS (PAOLA, EVER)
FILIACION
EXAMEN FISICO
ENFERMEDAD ACTUAL
PROBLEMAS DE SALUD
ANTECEDENTES
PLAN DIAGNOSTICO
SERVICIO DE
MEDICINA
FILIACION
EXAMEN FISICO
ENFERMEDAD ACTUAL
PROBLEMAS DE SALUD
ANTECEDENTES
PLAN DIAGNOSTICO
Tiempo de enfermedad: 01 mes (reagudizado desde hace 5 das)

Forma de inicio: Insidioso
Curso: progresivo
Signos y sntomas: : HIPOREXIA + FATIGA + DIFICULTAD RESPIRATORIA + ALTERACION DE LA CONCIENCIA
Relato: Familiar refiere que paciente desde hace 30 das disminucin del apetito, agotamiento manifiesto al intentar realizar
actividades diarias, tos no productiva que con el paso del tiempo se vuele productiva con expectoracin blanquecina, escalofros,
sensacin febril, diaforesis a predominio nocturno y dificultad respiratoria. Familiares refieren que con el paso de los das
paciente se muestra confuso no reconoce familiares somnoliento. Por lo que acude a Hospital de Cajabamba de donde es
referido a HRC.
AL INGRESO CON SIGNOS
DE DESHIDRATACIN,
SUBCRPITOS EN ACP, ESCASA
RESPUESTA NEUROLGICA
HIPOREXIA
FATIGA
30 DIAS
ALTERACION DE
LA CONCIENCIA
1 SEMANA
DIFICULTAD
RESPIRATORIA +
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
SAT
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
5 DIAS
INGRESO
SERVICIO DE
MEDICINA
FILIACION
EXAMEN FISICO
ENFERMEDAD ACTUAL
PROBLEMAS DE SALUD
ANTECEDENTES
PLAN DIAGNOSTICO
PERSONALES NO PATOLOGICOS
PERSONALES PATOLOGICOS
Vivienda: Propiedad suya, material adobe,

actualmente vive con esposa, hija menor, hierno
nieta, cuenta con servicios bsicos.
Alimentacin: D, A, C, bsicamente a base de
carbohidratos
Hbitos nocivos: Niega
Actividades diarias: en casa paciente se levanta 67 am, ingiere su desayuno y realiza actividades
diarias, 12-1pm paciente almuerza, luego descansa
en la tarde 6-7pm cena y 7-8 pm se acuesta.
IIC(-), HTA(-), DM(-), TBC(-), IRA/FRC(-)

PARKINSON desde hace 5 aos
Baja de peso ?
Quirrgicas: ninguna
Rx medicamentosas: Niega
Trumatismos previos: Niega
OCUPACIONALES Y EPIDEMIOLOGICOS
Paciente permanece en hogar. Niega viajes durante
los ltimos 5 aos
FAMILIARES
03 hermanos fallecidos por ECV
05 hijos (2V, 3M) referidos como sanos
SERVICIO DE
MEDICINA
FILIACION
EXAMEN FISICO
ENFERMEDAD ACTUAL
PROBLEMAS DE SALUD
ANTECEDENTES
PLAN DIAGNOSTICO
I. FUNCIONES VITALES:
T: 36.7C
FC: 84 lpm. FR: 20 rpm.
PA: 110/70. Talla: 168 cm
Peso: 70 Kg
IMC: 24.30
II. APRECIACIN GENERAL (ECTOSCOPA)

Paciente geritrico en decbito dorsal, en AREG, AREN, AREH. Ventila con O2 x CBN 3Ltx, con
va permeable en antebrazo izquierdo, con SNG, con sonda vesical permeable.
Funciones biolgicos: apetito: no refiere
conservado deposiciones: semislidas
sed: no refiere
sueo: aumentado
Orina:
SERVICIO DE
MEDICINA
FILIACION
EXAMEN FISICO
ENFERMEDAD ACTUAL
PROBLEMAS DE SALUD
ANTECEDENTES
PLAN DIAGNOSTICO
III. Examen Regional

1. Piel: normo trmica, regular estado de
hidratacin, llenado capilar menor de 2 seg.,
ictericia (-), cianosis (-), palidez (-)
2. TCSC: edemas sin fovea bilateral en MMII
+/+++, no edemas en MMSS.
3. Cabeza: normo cfalo, no doloroso a digito
presin, no lesiones palpables.
A) Ojos: movimientos ocular conservados, pupilas
isocricas, poco foto reactivas, parpados con
movimientos de apertura y cierre no evaluable,
no edema palpebral
B) Odos: pabelln auricular normo inserto, CAE
permeable no secreciones.
C) Nariz. Piramidal, central, simtrico fosas nasales
permeables, no secreciones.
D) Boca. lengua y mucosa oral poco hidratada
++/+++, labios secos +/+++, no cianosis, aftas
orales.
4. Cuello: cilndrico, corto, movilidad conservada, no

masas, no lesiones.
6. Trax y pulmones:
I. amplexacion simtrica
P. No doloroso a la palpacin de partes blandas
Pe. Sonoridad conservada
A. MVPB en ACP, se auscultan crpitos y roncantes
difusos en ambas bases pulmonares
7. AP. CV. Arterias y venas: pulsos radial, femoral, pedio
de buena elasticidad y amplitud
I. No se observa precordio hiperdinmico
P. No se palpa choque de punta fuera de LMCI
Pe. Matidez cardiaca conservada
A. RCR, moderada intensidad, no soplos audibles
SERVICIO DE
MEDICINA
FILIACION
EXAMEN FISICO
ENFERMEDAD ACTUAL
PROBLEMAS DE SALUD
ANTECEDENTES
PLAN DIAGNOSTICO
8. Abdomen:
I. globuloso, no se aprecia lesiones.
A: RHA(+), no ruidos metlicos
Pa. B/D no doloroso a la palpacin, no masas.
Pe. Matidez hepato esplnica conservada, no visceromegalias
9. Genitourinario: constitucin sexual masculino, no alteraciones, PPL(-). PRU(-).
10. Extremidades: Tono aumentado en miembros izquierdos. Edema en ambos miembros inferiores +/+++,
simtricos, no deformaciones
10. Sistema Nervioso: No despierta al estimulo doloroso, presenta posicin de descerebracin (extensin), pupilas
con tendencia a la midriasis, poco foto reactivas, reflejo corneal+ bilateral, reflejo oculoceflico presente bilateral,
tono muscular aumentado en hemicuerpo izquierdo con babinski +
Pares craneales: I,II no evaluable. II, IV, VI conservados, V: musculo masetero temporal . y (VII) sensibilidad facial, mmica facial simtrica no evaluable
(VIII), audicin hipoacusia, (IX) nauseoso, (X) deglucin, (XI) espinal: msculos trapecio y ECM (XII conservado).
paciente OTEP no evaluable, memoria a mediana y largo plazo no evaluable, marcha no evaluable, coordinacin y equilibrio no evaluable.
EG: 04pts. (AO=1, RV= 1, RM= 2 extension)
SERVICIO DE
MEDICINA
FILIACION
EXAMEN FISICO
ENFERMEDAD ACTUAL
PROBLEMAS DE SALUD
ANTECEDENTES
PLAN DIAGNOSTICO
PROBLEMAS SINDROMICOS
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
PLAN DIAGNOSTICO
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
3.
4.
Hemograma, glucosa,
urea, creatinina, perfil
heptico, perfil lipdico,
AGA e Radiografa de torax
TAC cerebral c/c
TAC torx
Sd. astnico
Hiporexia
Sd. Dificultad respiratoria
Alteracin de la conciencia
Enfermedad de Parkinson
x HCL
ECV isqumico vs hemorrgico

D/C NAC
D/C EPOC EXACERBADO
HIPOGLUCEMIA
T H-E
HEMATOLOGIA
HEMOGRAMA (10-03-14)
HEMATOCRITO : 31%
LEUCOCITOS
11200
Hb: 10.4 g/dL

BASOFILOS
N hemat.: 3 600,000
EOSINOFILOS
00
NEUTROFILOS
GLUCOSA: 119
UREA: 26
CREATININA: 0.9
LINFOCITOS
Ab
91
94
BIOQUIMICA SANGUINEA
PLAQUETAS: ----
05
MONOCITOS
Hemograma patolgico
Glucosa normal
Creatinina normal
Urea normal
Linfopenia
RADIOOPACIDAD EN ANGULO COSTOFRENICO

DERECHO D/C DERRAME PLEURAL. IMAGEN
CON BORDE RADIOOPACO CIRCUNSCRITO
CON FONDO RADIOTRANSPARENTE
PATRON
ATELECTASICO
APICAL
BASAL
DERECHA (JALA PARA UN LADO, CAMPO
PULMONAR
MAS
PEQUEO,
PATRON
RETICULAR)
1. APICE DERECHO IMGENES HIPERDENSAS

COMPATIBLE CON FIBROSIS. 2. IMGENES
HIERPERDENSAS
A
NIVEL
PLEURAL
COMPATIBLE
CON
DERRAME
PLEURAL
BILATERAL A PREDOMINIO DERECHO, 3.
HIPERDENSIDAD Q NOS HACE PENSAR EN
NODULO O MASA TUMORACION VS
CONGESTION
PULMONAR
O
HIPERCONDENSASION POR NEUMONIA O
PROBLEMA INFECCIOSO EN 1/3 DE
PULMON DERECHO PATRON FIBROTICO,
IRREGULARIDAD PLEURAL, ATELECTASIA.
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
09 marzo
12 marzo
15 marzo
10 marzo
13 marzo
16 marzo
11 marzo
14 marzo
NOTA DE EVOLUCION
-DIFICULTAD RESPIRATORIA: NAC DEL ANCIANO, EPOC EXACERBADO
Piel: cianosis(),
normo trmica
ACP, roncantes difusos
FC
FR
PA
SatO2
FiO2
78
20
36.7
120/70
92%
32%
(S) No evaluable
(B) Seguir indicaciones medicas, I/C Neurologa
Cuello: IY (-).
GU: PPL (-) PRU (-)

TCSC: edema de MMII

+/+++
Neurolgico: COMA AO:1, RV:1, RM: 2,

no despierto, EG 04 pts. No despierta al
estimulo doloroso, presenta posicin de
descerebracin (extensin), pupilas con
tendencia a la midriasis, poco foto
reactivas, reflejo corneal+ bilateral,
reflejo oculoceflico presente bilateral,
tono
muscular
aumentado
en
hemicuerpo izquierdo con babinski +
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
09 marzo
12 marzo
15 marzo
10 marzo
13 marzo
16 marzo
11 marzo
14 marzo
Rp.: 09/03/14
2. CFV c/6h
3. Dieta licuada por SNG Vt 1000 en 4 tomas
XX gotas x
5. Hipersodio 1 amp
6. Kalium 1 amp
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
09 marzo
12 marzo
15 marzo
10 marzo
13 marzo
16 marzo
11 marzo
14 marzo
NOTA DE EVOLUCION
Piel: cianosis(),
normo trmica
FC
FR
PA
SatO2
FiO2
78
20
36.7
120/80
93%
32%
(S) No evaluable
(B) Seguir indicaciones medicas, I/C Neurologa
Cuello: IY (-).
GU: PPL (-) PRU (-)

TCSC: edema de MMII

+/+++
NEUROLGICO: COMA AO:1, RV:1, RM:

2, no despierto, EG 04 pts. No despierta
al estimulo doloroso, presenta posicin
de descerebracin (extensin), pupilas
con tendencia a la midriasis, poco foto
tono
muscular
aumentado
en
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
09 marzo
12 marzo
15 marzo
10 marzo
13 marzo
16 marzo
11 marzo
14 marzo
Rp.: 10/03/14
2. CFV c/6h
4. Abocath clorurado
9. NBZ fenoterol 4 gts + 5cc SSF c/6h
11.Paracetamol 500 mg 2 tab vo PRN a fiebre
12.Heparina 5000 ui sc c/12h
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
09 marzo
12 marzo
15 marzo
10 marzo
13 marzo
16 marzo
11 marzo
14 marzo
NOTA DE EVOLUCION
-ALTERACION DE LA CONCIENCIA: D/C VASCULAR: ECV TERRITORIO
VERTEBROMEDULAR. D/C INFECCIOSO: MEG SUBAGUDA. D/C
CARCINOMATOIS MENINGEA:
FC
FR
PA
SatO2
FiO2
72
20
36.7
120/80
93%
32%
(S) No evaluable
(B) Seguir indicaciones medicas, PL: gram y
cultivo, VDRL, tinta china, ADA, citoqumico,
PAP, perfil heptico, tiroideo, VSG.
Intubacin: proteccin de va respiratoria.
TAC torcica. BK aspirado gstrico, orina.
Piel: cianosis(),
normo trmica
Cuello: IY (-).
GU: PPL (-) PRU (-)

TCSC: edema de MMII

+/+++

tono
muscular
aumentado
en
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
09 marzo
12 marzo
15 marzo
10 marzo
13 marzo
16 marzo
11 marzo
14 marzo
Rp.: 11/03/14
2. CFV c/6h + BHE
XV gotas x
5. Hipersodio 1 amp
6. Kalium 1 amp
9. Paracetamol 500 mg 2 tab vo PRN a fiebre
11.Tiamina 100 mg vo c/12h
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
09 marzo
12 marzo
15 marzo
10 marzo
13 marzo
16 marzo
11 marzo
14 marzo
NOTA DE EVOLUCION
-ALTERACION DE LA CONCIENCIA: D/C VASCULAR: ECV TERRITORIO
VERTEBROMEDULAR. D/C INFECCIOSO: MEG SUBAGUDA. D/C
CARCINOMATOIS MENINGEA:
FC
FR
PA
SatO2
FiO2
84
20
36.7
120/80
93%
32%
(S) No evaluable
(A) Estable, evolucin estacionaria. PACTE CON
ALTERACION DE LA CONCIENCIA. ADA LCR: 25 IMPRESIN
DIAGNOSTICA: MEG TBC estadio III. INICIAR CORTICOTERAPIA
CON DEXAMETASONA 8mg EV c/8h. Estudio de lesiones en
boca
(B) Seguir indicaciones medicas. Se esperan

resultados. BK EN ASIRADO BRONQUIAL
Piel: cianosis(),
normo trmica
ACP, roncantes escasos
Cuello: IY (-).
GU: PPL (-) PRU (-)

TCSC: edema de MMII

+/+++

tono
muscular
aumentado
en
>10.5 UI/L
Anemias intensas (especialmente microcticas y ferropnicas) Procesos inflamatorios crnicos Infarto agudo de miocardio Insuficiencia renal Neoplasias, tumores y hemopatas
Gammapatas monoclonales (en Mielomas por ejemplo) Aumento de la fraccin de las globulinas Artritis reumatoidea Vasculitis Procesos autoinmunes
CUADRO CLNICO
I.
FASE INICIAL O
SNDROME INFECCIOSO
II. SINDROME DE
HIPERTENSIN.
III. SNDROME MENNGEO
IV. SNDROME ENCEFLICO
ESTADIO I
ESTADIO II
ESTADIO III
LA EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD VARA DE SUBAGUDA A CRNICA. EN CASO DE NO

SER TRATADO SU DESENLACE ES MORTAL ( UNAS POCAS SEMANAS A 3 MESES.)
CUADRO CLNICO
I.
FASE INICIAL O SNDROME

INFECCIOSO
1-2 semanas
Fiebre no alta.
Irritabilidad
Hiporexia
Apata (90%)
II. Sndrome Hipertensin

Cefalalgia
Vmitos en proyectl
III. Sndrome Menngeo

Midriasis
Signos menngeos
Hiperreflexia
Afeccin de Pares craneales
(II,III,IV, VI, VII)
Estrabismo
Ptosis palpebral
IV. Sndrome Enceflico

Somnolencia
Sopor
Midriasis
Convulsin
Coma, Opisttonos, Rigidez de
descerebracin, alteracin ritmo
respiratorio
CUADRO CLNICO
ESTADIO I.
Fiebre terciana
Irritabilidad
Anorexia
Apata
Vmito (1-2 da)
(2 -3 semanas)
II.
ESTADIO II
Vmitos
>irritabilidad
Cefalalgia intensa
Signos menngeos
Crisis convulsivas
Alterac. Conciencia
Coma
(2 4 semanas)
ESTADIO III
Paciente somnoliento
Coma, signos menngeos francos.
Hipertona. Opisttonos
Afectacin de pares craneales
FALLECE ENCLAVAMIENTO DE AMIGDALAS
(1-2 semanas)
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
09 marzo
12 marzo
15 marzo
10 marzo
13 marzo
16 marzo
11 marzo
14 marzo
Rp.: 12/03/14
2. CFV c/6h + BHE
XV gotas x
5. Hipersodio 1 amp
6. Kalium 1 amp
8. Paracetamol 500 mg 2 tab vo PRN a fiebre
9. Heparina 5000 ui sc c/12h
12.O2 por TOT a FiO2 50%
13.Ceftriaxona 2g EV c/12h
14.Dexametasona 8mg EV c/8h
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
09 marzo
12 marzo
15 marzo
10 marzo
13 marzo
16 marzo
11 marzo
14 marzo
NOTA DE EVOLUCION
-ALTERACION DE LA CONCIENCIA: MEG TBC
FC
FR
PA
SatO2
FiO2
98
24
36.5
120/80
88%
50% TOT
(S) No evaluable
(A) Estable, evolucin estacionaria. PACIENTE CON
ALTERACIOND ELA CONCIECIA ADA LCR: 25 IMPRESIN
DIAGNOSTICA: MEG TBC ESTADIO III
(B) Seguir indicaciones medicas.
Piel: cianosis(),
normo trmica
ACP, roncantes escasos
Cuello: IY (-).
GU: PPL (-) PRU (-)

TCSC: edema de MMII

+/+++

tono
muscular
aumentado
en
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
09 marzo
12 marzo
15 marzo
10 marzo
13 marzo
16 marzo
11 marzo
14 marzo
Rp.: 13/03/14
2. CFV c/6h + BHE
XV gotas x
5. Hipersodio 1 amp
6. Kalium 1 amp
8. Dexametasona 8mg EV c/8h
14.Esquema 1 anti TBC
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
09 marzo
12 marzo
15 marzo
10 marzo
13 marzo
16 marzo
11 marzo
14 marzo
NOTA DE EVOLUCION
FC
FR
PA
SatO2
FiO2
90
24
36.8
140/90
90%
50% TOT
(S) No evaluable
ALTERACION DE LA CONCIENCIA. ALTERACION DE LA CONCIENCIA
ADA LCR: 25 IMPRESIN DIAGNOSTICA: MEG TBC estadio III.
Seguir indicaciones medicas. I/C

dermatologa
Piel: cianosis(),
normo trmica
ACP, crpitos y roncantes
escasos
TCSC: edema de MMII

+/+++
Cuello: IY (-).
GU: PPL (-) PRU (-)

tono
muscular
aumentado
en
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
09 marzo
12 marzo
15 marzo
10 marzo
13 marzo
16 marzo
11 marzo
14 marzo
Rp.: 14/03/14
2. CFV c/6h + BHE
XV gotas x
5. Hipersodio 1 amp
6. Kalium 1 amp
14.ESQUEMA 1 anti TBC
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
09 marzo
12 marzo
15 marzo
10 marzo
13 marzo
16 marzo
11 marzo
14 marzo
NOTA DE EVOLUCION
FC
FR
PA
SatO2
FiO2
85
26
36.8
140/90
90%
50% TOT
(S) No evaluable
ALTERACION DE LA CONCIENCIA ADA LCR: 25 IMPRESIN
DIAGNOSTICA: MEG TBC estadio III.
Piel: cianosis(),
normo trmica
escasos
TCSC: edema de MMII

+/+++
Cuello: IY (-).
GU: PPL (-) PRU (-)

tono
muscular
aumentado
en
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
09 marzo
12 marzo
15 marzo
10 marzo
13 marzo
16 marzo
11 marzo
14 marzo
Rp.: 15/03/14
2. CFV c/6h + BHE
XV gotas x
5. Hipersodio 1 amp
6. Kalium 1 amp
12.Fluconazol 150 mg por SNG c/24h
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
09 marzo
12 marzo
15 marzo
10 marzo
13 marzo
16 marzo
11 marzo
14 marzo
NOTA DE EVOLUCION
FC
FR
PA
SatO2
FiO2
90
22
36.8
140/90
90%
50% TOT
(S) No evaluable
(A) Estable, evolucin estacionaria. PACITE CON
ALTERACION DE LA CONCIENCIA. ADA LCR: 25 IMPRESIN
DIAGNOSTICA: MEG TBC estadio III.
Piel: cianosis(),
normo trmica
escasos
TCSC: edema de MMII

+/+++
Cuello: IY (-).
GU: PPL (-) PRU (-)

tono
muscular
aumentado
en
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
09 marzo
12 marzo
15 marzo
10 marzo
13 marzo
16 marzo
11 marzo
14 marzo
Rp.: 16/03/14
2. CFV c/6h + BHE
XV gotas x
5. Hipersodio 1 amp
6. Kalium 1 amp
9. Claritromicina 600mg EV c/8h
10.Paracetamol 500 mg 2 tab vo PRN a fiebre
C/ 16/03/2014
03: 00 pm.
FALLECIO
GRACIAS!!!
EMERGENCIA
FUNCIONES VITALES
EXAMEN FISICO
ANTECEDENTES
EXAMENES AUXILIARES
ENFERMEDAD ACTUAL
PROBLEMAS DE SALUD
DATOS PERSONALES:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Procedencia:
C.U.S
79 aos.
Masculino.
CAJABAMBA.
Direccin:
Trado por:
Fecha:
Hora:
CAJABAMBA.
FAMILIAR
06/03/14
23:35 horas
FUNCIONES VITALES:
PA: 130/80 mmHg
ANTECEDENTES:
HTA X HCL ?
FR: 40rpm
T: 37C
FC: 102 lpm
SatO2: 90%
FiO2: 21%
EMERGENCIA
FUNCIONES VITALES
EXAMEN FISICO
ANTECEDENTES
EXAMENES AUXILIARES
ENFERMEDAD ACTUAL
PROBLEMAS DE SALUD
ENFERMEDAD ACTUAL: SAT/DIFICULTAD RESPIRATORIA /ALTERACION DE LA CONCIENCIA.

Familiares de paciente refiere que desde hace 5 das presenta escalofros, sensacin de alza trmica cuantificada
38 C, dificultad respiratoria. Cuadro clnico se exacerba por lo que es hospitalizado en Hospital de Cajabamba.
Ingresa con PA: 180/100, disartria, hemiparesia Izquierda.
I
N
G
R
E
S
SAT/DIFICULTAD RESPIRATORIA /ALTERACION DE LA CONCIENCIA
02/01/14
TE:
5 das
06/01/14
EMERGENCIA
FUNCIONES VITALES
EXAMEN FISICO
ANTECEDENTES
EXAMENES AUXILIARES
ENFERMEDAD ACTUAL
PROBLEMAS DE SALUD
EXAMENES FISICO
PIEL: cianosis (-), ictericia (-), palidez (-)
TCSC: no edemas
ACV: RCR, BI, no soplos
ARESP: MVPB ACP, crpitos y subcrpitos
bibasales a predominio D
ABDOMEN: plano, RHA (+), B/D, no dolor
superficial y profunda a la palpacin
GENITOURINARIO: PPL(-) PRU(-)
NEUROLOGICO: AO (2) RV (1) RM(4)
EG:7p, CUADRIPARESIA.
EXAMENES AUXILIARES:
Hma, G,U,Cr, Ex Completo
Orina, Rx torax, AGA- eTAC cerebral s/c
EMERGENCIA
FUNCIONES VITALES
EXAMEN FISICO
ANTECEDENTES
PROBLEMAS DE SALUD
ENFERMEDAD ACTUAL
RP
Rp.
SAT
DIFICULTAD RESPIRATORIA
ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
PROBLEMAS DE SALUD:
P1. ALTERACION DEL SENSORIO
D/C VASCULAR
D/C SEPTICO
P2. SINDROME DIFICULTAD
RESPIRATORIA
D/C NEUMONIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Cabecera 45
NPO+SNG
NaCl 0.9%--1000cc XXX gotas
Clindamicina 600 mg EV c/8h
Ranitidina 50mg EV c/8h
O2 CBN para SatO2>94%
Pasa a sala de observacin
EVOLUCIONES EMG
OBSERVACION
07 marzo
08 marzo
NOTA DE EVOLUCION
Piel: cianosis(),
FC
FR
PA
SatO2
FiO2
91
32
35.5
90/60
92%
32%

(B) Seguir indicaciones medicas
normo trmica
roncantes difusos.

TCSC: edema de MMII

+/+++
Cuello: IY (-).
GU: PPL (-) PRU (-)

evaluable
EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
07 marzo
08 marzo
Rp.: 07/03/14 (Maana)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Reposo cabecera 30
CFV c/6h
Dieta licuada por SNG Vt 900
NaCl 9% 1000 cc XXX gotas x
Ranitidina 50 mg EV c/8h
Clindamicina 600mg EV c/8h
Oxigeno por CBN a 3Lxmin satO2 > 90%
Rp.: 07/03/14 (Tarde)
2. NPO
XX gotas x
4. Hipersodio 1 amp
EVOLUCIONES EMG
OBSERVACION
07 marzo
08 marzo
NOTA DE EVOLUCION MAANA

Piel: cianosis(),
FC
FR
PA
SatO2
FiO2
100
30
----
90/60
94%
32%

normo trmica
roncantes difusos.

TCSC: edema de MMII

+/+++
Cuello: IY (-).
GU: PPL (-) PRU (-)

EVOLUCIONES
MEDICINA - PISO
07 marzo
08 marzo
Rp.: 08/03/14 (Maana)
Rp.: 08/03/14 (Tarde)
2. NPO
3. CFV+BHE
XX gotas x
5. Hipersodio 2 amp
2. CFV+BHE
3. Dieta licuada VT: 900 cc (3 tomas)
XX gotas x
5. Hipersodio 2 amp
6. Kalium 1 amp
EVOLUCIONES EMG
OBSERVACION
07 marzo
08 marzo
NOTA DE EVOLUCION TARDE

-EPOC DESCOMPENSADO
-EPID
-SD CONFUSIONAL AGUDA
FC
FR
PA
SatO2
FiO2
100
30
----
90/60
94%
32%

Piel: cianosis(),
normo trmica
roncantes difusos.
TCSC: edema de MMII

+/+++
Cuello: IY (-).
GU: PPL (-) PRU (-)

FUNCIONES VITALES
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FISICO
EXAMENES AUXILIARES
PROBLEMAS DE SALUD
DATOS PERSONALES:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Procedencia:
Direccin:
Trado por:
Fecha:
Hora:
C.R.L
66 aos.
Masculino .
Cajabamba.
Caserio la pauquilla.
P.S. Enfermera
23/07/13
15:50 horas
FUNCIONES VITALES:
PA: 70/40mmHg
FR: 40 rpm
T: 36C
FC: 93 lpm
ANTECEDENTES:
Estuvo en observacin de emergencia por tres dias.
SatO2: 76%
FiO2: 21%
FUNCIONES VITALES
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FISICO
EXAMENES AUXILIARES
PROBLEMAS DE SALUD
ENFERMEDAD ACTUAL: Epistaxis + espectoracion sanguinolenta.

I
N
G
R
E
S
O
ODINOFAGIA
HEMOPTISIS
EPISTAXIS
PETEQUIAS Y
EQUIMOSIS
8
FUNCIONES VITALES
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FISICO
EXAMENES AUXILIARES
PROBLEMAS DE SALUD
AMEG, AMEN, AMEH.

1. PIEL: Palidez marcada +++/+++, presencia
de petequias y equimosis en todo el
cuerpo.
2. CABEZA: Fosa nasal derecha con sangrado
activo, boca se evidencia encias sangrantes.
3. Ap. Resp: MVPB en AHT, no RA., presenta
distres respiratoro persistente
4. Ap. CV: RCR de Baja Intencidad, no soplos,
IY (-)
5. ABDOMEN: B/D RHA (+), con dolor a
palpacion profunda.
6. G.U: PPL (-) PRU (-)
7. NERVIOSO: EG 15 pts, no focalizaciones.
EXAMENES AUXULIARES:
EKG, Grupo y Factor, Rx.
de trax., Hemograma,
glucosa, creatinina.
Examen de Orina
HEMATOLOGIA
23/07/13
24/07/13
25/07/13
HTO:
17%
20%
21%
HB:
5.6 g/dl
6.7 g/dl
6.9 g/dl
N. HEMATIES
1950,000
Leucocitos:
5.800 mm3
6,800
Neutrfilos:
abastonados
57%
10%
81%
10%
Basfilos:
0%
Eosinofilos:
0%
01%
Linfocitos:
41%
15%
monocitos:
2%
03%
Glucosa
158 mg/dl
131 mg/dl
165 mg/dl
Urea
creatinina
2 mg/dl
1.48 mg/dl
1.4 mg/dl
plaquetas
5000
5000
4,200
INTERPRETACION
ANEMIA SEVERA
PLAQUETOPENIA
AZOEMIA
HIPERGLICEMIA
DESVIACION A LA IZQ.
ANEMIA SEVERA
PLAQUETOPENIA
ANEMIA SEVERA
PLAQUETOPENIA
DESVIACION A LA
IZQ.
FG 23 ml/min/1,73 m2
2400,000
FG ml/min/1,73 m2
EXAMEN DE
ORINA
23/07/13
ASPECTO: turbio
pH: 6
Densidad: 1010
color amarillo cetrino
Leuc: 40 60 x C
cel. Epitel. : 4-5
Hemates: pus: 2 cruces.
Pus: 3 cruces
FUNCIONES VITALES
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FISICO
EXAMENES AUXILIARES
PROBLEMAS DE SALUD
PROBLEMAS DE SALUD:
Hemoptisis.
gingivorragia
Petequias
Equimosis
Palidez
Epistaxis.
Hipotension
Taquipnea
P1. D/C PTI

P2. ANEMIA SEVERA
Rp. 23/07/13
P3. EPITAXIS ACTIVA.

P4. D/C AZOEMIA RENAL.
P5. BARTONELOSIS.
P6 . SHOK HIPOVOLEMICO
1.
2.
3.
4.
5.
NPO + O2xCBN sat mayor 90%

ClNa 9%1000 chorro luego LX
Haemacel 500 cc
Omeprazol 40 mg Ev c/24h.
Transfusion 2 paquetes
globulares.
6. Transfusion de 5 paquetes
plaquetas.
7. Ciprofloxacino 200 mg c/12h
HEMATOLOGIA
23/07/2013 Se comunica telefnicamente a hematlogo quien

indica transfusin sangunea y un frotis de lamina perifrica
Rp: se agrega:
Furosemida 20 mg Ev stat.
Clorfenamina 10 mg Ev. previa
transfusion
Dexametasona 4 mg.
HEMATOLOGIA
24/07/2013.
Es evaluado por hematologo. Que lo cataloga como:
Trombocitopenia + anemia severa.
D/C Periferica VS Primaria Medular.
Retencion Nitrogenada Vs Sangre deglutida
PROCEDIMIENTO DE ASPIRADO DE MEDULA OSEA
(se realiza a nivel del manubrio esternal sin
complicaciones la cual lo tolera satisfacoiamente.)
Ss. EBV VCA/ TORCHS, Ig M, Ig G, ANA, ECO ABDOMINAL
25/07/13.
SE DA PASE A
HOSPITALIZACION DEL
SERVICIO DE MEDICINA
FILIACION
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FISICO
PROBLEMAS DE SALUD
PLAN DIAGNOSTICO
M
E
D
I
C
I
N
A
FILIACION
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FISICO
PROBLEMAS DE SALUD
PLAN DIAGNOSTICO
Tiempo de enfermedad: 11 das Forma de inicio: Incidioso Curso: progresivo

Signos y sntomas: Hematemesis , Epitaxis, tos productiva, disnea
HEMATEMESIS .. 600CC +/- LESIONES EQUIMOTICAS

PETEQUIAS Y ODINOFAGIA
HEMOPTISIS
DISNEA
11
Productiva
Exigente por la noche.
Flema blanquesina
HOSPITALIZADO EN
HOSPITAL DE
CAJABAMBA POR 1
DIA
A mediados esfuerzos
TOS
M
E
D
I
C
I
N
A
FILIACION
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FISICO
PROBLEMAS DE SALUD
PLAN DIAGNOSTICO
PERSONALES NO PATOLOGICOS
OCUPACIONALES Y EPIDEMIOLOGICOS
Vivienda: material de adobe, con 6

habitaciones.
Cria: gallinas, ovejas, cuyes. Perros.
Es el 2do hijo de 4 hermanos (2 M y 2
F), tiene 9 hijos (7 M y 2 F)
Habitos
bebe
alcohol
(chicha,
caazo), 18 aos hasta hace 2 aos,
chaccha coca
No viajes dentro de 6 meses ltimos.

Trabaja en mina de extraction de oro 7 aos
(68 75)
PERSONALES PATOLOGICOS
HERPES hace 2 aos no recibio
tratamiento.
LUXACION DE PIE DERECHO HACE 3
AOS.
NO CIRUGIAS, NO FRACTURAS
M
E
D
I
C
I
N
A
FILIACION
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FISICO
PROBLEMAS DE SALUD
PLAN DIAGNOSTICO
I. FUNCIONES VITALES:
T: 36.5
FC: 80 lpm.
FR: 21 rpm.
PA: 100/60. Talla: 155 cm
Peso: 45 Kg.
IMC: 18.7
II. APRECIACIN GENERAL (ECTOSCOPA)

Paciente en decbito dorsal activo, en AREG, AREN, AREH. O2 dependiente xCBN y
va en antebrazo izquierdo permeable, desorientado en tiempo y espacio.
Funciones biolgicos: apetito: hiporexia

deposiciones: conservado.
sed: aumentado sueo: conservado
M
E
D
I
C
I
N
A
FILIACION
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FISICO
PROBLEMAS DE SALUD
PLAN DIAGNOSTICO
III. EXAMEN REGIONAL:

1. Piel: palida ++/+++, se aprecian
petequias, equimosis de 0.5 cm x 0.5
cm em MMII y 1/3 inferior de dorso y
de 15 x 3 cm en cara externa de
antebrazo.
2. TCSC: no edemas.
3. Cabeza: normocefalo, no dolor a
digitopresion.
4. Cuello: central cilindrico.
5. Ojos:
Movimientos
oculares
conservados,
pupilas
isocoricas
fotorreactivas, pterigion en canto
interno bilateral a predominio de ojo
derecho, conjuntivas palidas ++/+++.
6. Boca: labios resecos +/+++, no
cianocis, mucosa seca +/+++ con restos
de cuagulos sanguineos, lengua con
cuagulos
sanguineos,
encias
no
sangrantes.
M
E
D
I
C
I
N
A
FILIACION
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FISICO
PROBLEMAS DE SALUD
PLAN DIAGNOSTICO
5. Trax y pulmones
Inspeccion: No se observa lesiones respiratorias, toracoabdominales
Palpacion:. Amplexacion toracica conservada, frmito vocal conservado.
Percucion. Sonoridad conservada. Matidez pulmonar conservada.
Auscultacion: MVPB en ACP se escuchan crpitos difusos en base de pulmon derecho
6. AP. CV:
arterias y venas: se palpan pulsos perifricos, radial femoral inguinal y pedio de buena elasticidad
y amplitud.
Inspeccin y palpacin: no se evidencia choque de punta
Percusin: matidez cardiaca conservada
Auscultacion: RCR de BI no impresiona soplos
7. abdomen:
Inspeccion: No se aprecia lesiones
Auscultacin: RHA(+) disminuidos, no signos de lucha
Percusin: timpanismo, conservado de marco colnico
Palpacin: blando depresible no dolor a la palpacin, no masas.
8. genitourinario: PPL(-), PRU: negativo. Tacto rectal, no realizado.
M
E
D
I
C
I
N
A
FILIACION
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FISICO
PROBLEMAS DE SALUD
PLAN DIAGNOSTICO
9. Musculo Esqueltico: fuerza muscular segn escala del MEDICAL RESEARCH COUNCIL
(MRC) miembros inferiores: 03 puntos. Fuerza muscular en MMSS: 4 puntos
Msculos: simtricos, contorno muscular conservado, Cadera. Movimientos conservados.
Miembros superiores: simtricos alineados , no deformaciones, movimientos conservados.
10. Sistema Nervioso: paciente , desorientado TE,memoria a mediana y largo plazo alterado
EG: 15pts. (AO=4, RV= 5, RM= 6)
Pares craneales: I,II conservados. II, IV, VI conservados, V: musculo masetero temporal . y (VII)
sensibilidad facial conservado, mmica facial simtrica (VII), audicin hipoacusia (XII
conservado).
M
E
D
I
C
I
N
A
FILIACION
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FISICO
PROBLEMAS DE SALUD
PLAN DIAGNOSTICO
PROBLEMAS SINDROMICOS
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
PLAN DIAGNOSTICO
PURPURA
TROMBOSITOPENICA
IDIOPATICA
Hemograma, glucosa,
urea, creatinina,
examen de orina.
Lamina periferica.
Ecografa abdominal
total.
Transfusion paquetes
globulares
Sd. Anemico severo.

plaquetopenia.
Azoemia.
Hiperglicemia
Sd mielodisplasico
evoluciones
Piso
medicina
Paciente varn de 66 aos, con los siguientes problemas:

P1. Anemia severa
P2. plaquetopenia.
P3. Azoemia.
P4. Hipoglicemia
P5. purpura trombositopenica idiopatica
(S) Sequedad de garganta, odinofagia, alteracin

del sueo, diuresis color rojizo
(O)
Neurolgico:
despierto,
consiente, DTE,
EG 15 pts.
Piel: palida +/+++,presencia

de petequias y zonas
equimoticas en todo el
cuerpo.
Abdomen. B/D con dolor a palpacin en

hemiabdomen superior
(A) O2 dependiente. No anuria. con plaquetopenia.

Con doble via y soda foley permeables.
Rp:
1. Reposo con cabecera 30 oc.
2. Dieta liquida
3. CFV c/ 6h.
4. Refiltrar diuresis.
5. ClNa 9%1000 XXX gts.
6. ClNa 9%100cc+ Dexametasona 10mg
EV lento 1 h
7. Ciprofloxacino 200 mg c/12h.
9. O2 2 lt x CBN.
10. Ss Hgma, lamina periferica, perfil de
cuoagulacion, perfil Hepatico, Eco
abdominal total, IgM,G, TORCH
HEMATOLOGIA
HEMATOLOGIA
26/07/13
HTO:
26%
HB:
8.7 g/dl
Leucocitos:
12 700 mm3
Neutrfilos:
abastonados
89%
17%
Basfilos:
0%
Eosinofilos:
1%
Linfocitos:
08%
monocitos:
02%
plaquetas
10 000
BIOQUMICA SANGUINEA
Glucosa
120mg/dl
Urea
64mg/dl
creatinina
1.3 md/dl
ANEMIA SEVERA
DESVIACION IZQ
PLAQUETOPENIA
GOTA GRUESA:
NEGATIVO
PARA
PLASMODIUM
SP
Policromatofilia: +.
Normobaltos
intermedios y
tardios
RETICULOCITOS
3.7%
BUN = 64*0.47= 30 (elevado)

FG= [(140-edad)*peso]/Cr*72= 35 (elevado)
26/07/13
TP
15.82 seg.
INR
1.3
TTP
33.25 seg
MACROCITOS
reticulocitos
3.7 %
Prot totales
4.4 g/dl
Albumina
2.4 g/dl
Globulina
2.0 g/dl
Relacion A/G
1.2 g/dl
Fosfatasa
alcali.
231 UI/L
TGO
3 U/L
TGP
2 U/L
RITMO
SINUSAL
EJE +90
EKG normal
Bloqueo de
rama derecha
en V1?
(S) Paciente refiere que pasa noche tranquila, afebril, diuresis y deposicines
presentes, apetito conservado, sangrado nasal escaso
(O)
Ojos. Conjuntivas palidez +/+++
Ap. Resp: MVPB en ACP. Con roncantes
en bases
Abdomen: B/D leve dolor a

palpacin en hemiabdomen
inferior
Piel: palida ++/+++, llenado capilar

menor 2 sg se aprecian zonas
equimoticas pequeas a predominio
de extremidades
GU: PPL (+) bilateral a predominio

derecho.
(A) O2 dependiente. No anuria. con plaquetopenia. Con doble via y soda

foley permeables, politransfundido con hipoalbuminemia, lo que indica
posible hepatopatia, leucositosis, con desviacion izquierda INR elevado
(P) Seguir indicacin medica.
Rp:
1. Reposo con cabecera 30
oc.
2. Dieta liquida
3. CFV c/ 6h.
4. Refiltrar diuresis.
5. ClNa 9%1000 XV gts.
6. ClNa 9%100cc+
Dexametasona 10mg EV
lento 1 h suspend.
7. Ciprofloxacino 200 mg
c/12h.
9. O2 2 lt x CBN.
10. Sulfato ferroso 300 mg VO
c/12h.
11. Pendiente Ecografia
abdominal total
28/07/13 00:00 horas
(S) Paciente con dificultad respiratoria.

(O) PA 70/40 FC 114 FR 36
Ap. Resp. Disneico, taquipneico,

MV disminuido, presencia de
crpitos en AHT a nivel de bases
Neurolgico: Ansioso, hiperalerta,

EG 15 pts
Piel: maculas rojo violaceas en

piernas muslos y torax
(A) Paciente termodinmicamente inestable, con mascara Venturi y

dificultad respiratoria moderada.
(P) Interconsulta a UCI.
PASA A UCIN
UCIN
Paciente varn de 66 aos, con los siguientes DX:

D1. Pancitopenia.
D2 SDRA
P3.NIH.
P4. Sepsis severo foco pulmonar
P5. purpura trombositopenica idiopatica
Se realiza entubacin, para asistencia

ventilatoria por la hipoxemia severa.
Se le coloca CVC
(S) Paciente disnea, tos, AMEG, AMEN, AMEH

(O)
(A) O2 dependiente. No anuria. con plaquetopenia. Con doble via y soda foley
permeables, politransfundido con hipoalbuminemia, lo que indica posible
hepatopatia, leucositosis, con desviacion izquierda INR elevado
(P) Seguir indicacin medica.
Plan:
Vasotropicos.
Reto de fluidos
AGA
HEMATOLOGIA
UCIN
28/07/13 (UCIN)
28/07/13(UCIN )
HTO:
17%
17%
HB:
5.6 g/dl
5.6 g/dl
Leucocitos:
2,200 mm3
13,200
Neutrfilos: abastonados
93%
11%
67%
10%
Basfilos:
0%
0%
Eosinofilos:
0%
1%
Linfocitos:
07%
30%
monocitos:
0%
02%
Glucosa
44 mg/dl
102mg/dl
Urea
131 mg/dl
128mg/dl
creatinina
2.4 md/dl
3.21 md/dl
plaquetas
16,800
INTERPRETACION
ANEMIA SEVERA.
LEUCOPENIA
LINFOPENIA
HIPOGLICEMIA
PLAQUETOPENIA
AZOEMIA
ANEMIA SEVERA.
LEUCOPENIA CON
DESVIACION IQUIERDA.
AZOEMIA
ACIDOSIS METABOLICA
SEVERA, COMPENSADA
CON ANION GAP ALTO
hipercloremia,
hipernatremia
Hipercalemia,
Hiperoxemia
C/ 29/07/2013
05: 25 am.
FALLECIO
Insf. Resp. Sev.

Shock septico.
Neumonia.
Sd mielodisplasico
GRACIAS!!!

Caso Clinico Meg-Tbc

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IM.

ROQUE JULCA EDINSON ADRIAN

FC: 102 lpm

ENFERMEDAD ACTUAL: SAT/DIFICULTAD RESPIRATORIA /ALTERACION DE LA CONCIENCIA.

P1. ALTERACION DEL SENSORIO

Hb: 13.9 g/dL

PLAQUETAS: 360 000

BIOQUIMICA SANGUINEA 07-03-14

EXAMEN DE ORINA (06-03-14)

RADIOOPACIDAD EN 1/3 EXTERNO DE THD

(S) No evaluable (no responde al interrogatorio)

ABD: no distensin; RHA (+),

TCSC: edema de MMII

GU: PPL (-) PRU (-)

Neurolgico: COMATOSO AO:1, RV:1,

Rp.: 07/03/14 (Maana)

Rp.: 07/03/14 (Tarde)

NOTA DE EVOLUCION MAANA

(S) No evaluable (no responde al interrogatorio)

ABD: no distensin; RHA (+),

TCSC: edema de MMII

GU: PPL (-) PRU (-)

Neurolgico: COMATOSO AO:1, RV:1,

Rp.: 08/03/14 (Maana)

Rp.: 08/03/14 (Tarde)

NOTA DE EVOLUCION TARDE

(S) No evaluable (no responde al interrogatorio)

TCSC: edema de MMII

GU: PPL (-) PRU (-)

Neurolgico: COMATOSO AO:1, RV:1,

Tiempo de enfermedad: 01 mes (reagudizado desde hace 5 das)

Vivienda: Propiedad suya, material adobe,

IIC(-), HTA(-), DM(-), TBC(-), IRA/FRC(-)

FC: 84 lpm. FR: 20 rpm.

PA: 110/70. Talla: 168 cm

II. APRECIACIN GENERAL (ECTOSCOPA)

III. Examen Regional

4. Cuello: cilndrico, corto, movilidad conservada, no

ECV isqumico vs hemorrgico

Hb: 10.4 g/dL

RADIOOPACIDAD EN ANGULO COSTOFRENICO

1. APICE DERECHO IMGENES HIPERDENSAS

GU: PPL (-) PRU (-)

TCSC: edema de MMII

Neurolgico: COMA AO:1, RV:1, RM: 2,

GU: PPL (-) PRU (-)

TCSC: edema de MMII

NEUROLGICO: COMA AO:1, RV:1, RM:

GU: PPL (-) PRU (-)

TCSC: edema de MMII

NEUROLGICO: COMA AO:1, RV:1, RM:

(B) Seguir indicaciones medicas. Se esperan

GU: PPL (-) PRU (-)

TCSC: edema de MMII

NEUROLGICO: COMA AO:1, RV:1, RM:

LA EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD VARA DE SUBAGUDA A CRNICA. EN CASO DE NO

FASE INICIAL O SNDROME

II. Sndrome Hipertensin

III. Sndrome Menngeo

IV. Sndrome Enceflico

(B) Seguir indicaciones medicas.

GU: PPL (-) PRU (-)