Resumen Clínico

Nombre: Yuri Carolina Arias Baltodano

Expediente: 3240-42

Edad: 30 años

Direccion: Potosi , de la Iglesia Nazareno 300 mts al Sur

Estado civil: Acompañada

Escolaridad: Primaria

Referencia de centro de salud de Potosi Guadalupe

Dra. Ena Morales González (MG)

Fecha: 25/8/ 20 HORA:7:30PM

Motivo de referencia: valoración y seguimiento por ginecología.

Pulso: 82x' Presión arterial: 90/60mmhg Temperatura: 36.1° frecuencia respiratoria: 20x'

Resumen Clínico y tratamiento Paciente embarazada de 30 años de edad la cual acude a esta
unidad resto resumen no entendible. Solo FCF 110-120xm

Diagnostico CG(p3) + Emb 39 6/ 7 x Fum + 38 2/7 x US IIT Pdtp +Bradicardia Fetal +ARO

PLANES

Traslado a HGGL

Solución Hartman 1000cc IV p 8 h

US obstétrico

Valoración por ginecología

Nota de emergencia

25/08/20 7:48 pm

Dra. Blanco (MB)

Dra. Solis (MG)

Dra. Sánchez (MSS2)

Dra Espinoza (MI)

APP : negado APF: negado G:3 P: 3 C: 0 A: 0

Frecuencia cardiaca: 81x' Frecuencia Respiratoria: 20x' Presión arterial: 120/80 so2: 98%
Temperatura: 36.5°

Mc: Referida de centro de salud

HEA: paciente refiere que acudió a centro de salud debido a que presentó inicio de Dolores
obstétricos

O/ consciente, orientada, hidratada, afebril

Campos pulmonares: sin alteraciones

Corazón: rítmico buen tono no soplo

Abdomen: globos por útero gravado ocupado por feto único AFU 29cm FCF: 110/120 lpm tono
normal AU: 3/10/25-30 Intensidad + Movimienros fetales (pocos)

Ginecólogo : genitales externos normales no sangrado transvaginal no hidrorrea cérvix

intermedio D 2con B:50% membranas Integras

Miembros inferiores no edema

Neurológico conservado

A/ paciente embarazada referida de centro de salud con riesgo de pérdida del bienestar fetal
se acude en estos momentos y se valora en sala de labor y parto para la realización de un NST
sin embargo al colocar monitos se constata FCF 80-98 lpm por lo que se indica cesárea de
urgencia con todos sus planes prequirurgicos.

Idx. Cg(p3) +Emb 39 5/7 Sg x US IT +Ptdp + Perdida del Biendstar Fetal + ARO

PLANES

1. Cesárea STAT
2. NVO
3. SSN 0.9% 1000cc IV a 42gts x min
4. Rantidina 5p mg IV STAT
5. Metoclopramida 10 mg IV STAT
6. Consentimiento informado
7. Consentimiento paridad satisfecha
8. Sonda Foley a drenaje
9. Signos vitales
10. Cuidados de sala
11. Reportar eventos
12. Condición “C"

Nota operatoria

25/08/20 8:18 pm

Hora de inicio 8: 18 pm Hora finalización 8: 49 pm

Cirujano Dra. Blanco 1er. Ayudante Dr.Tenorio Anestesista: Dra Lopez Instrumentista Juliana

Diagnostico pre-operatorio CG (p3) +Emb 3(1/7 sg x US IT +Bradicardia Fetal

Diagnostico post- operatorio Postqx de Cesarea mK por bradicardia Fetal +esterilización

quirúrgica

Cirugía CMK+ Kroëner Bilteral

Hallazgo Trasnoperatorios

Útero adecuado a edad gestacional

Líquido ascético +- 200 ml

Resto anexos normales

Capsula hepatica indemne

Sangrado 300 ml

Orina 10 CC

Conteo completo

No complicaciones

PAE 110 /80

PAS 110/60

HN 8: 19 pm

Sexo femenino

Peso 2700 gramos

Pagar 3/6

Líquido amniótico claro

Dra Talavera

Técnica empleada

En sala de operaciones en quirófano número uno bajo Asepsia y antisepsia en posición

decúbito dorsal previa Asepsia y antisepsia de región abdominal se realiza incisión longitudinal
se lleva a cada Vidal abdominal se procede a realizar histerotomia nace bebé cefálico se corta
cordón umbilical sea neonatologa se procede a realizar mate se realiza histerorrafia con
crómico 10 se vigila hemorragia y globo seguridad de Pinar se cierra por plano se realiza
kroener bilateral seda 20 se cierra peritoneo 10 tejido celular subcutáneo 10 piel nylon 20.

Planes

1. Traslado a ginecología
2. NVo por 8 horas
3. Ssn o.9% 1000cc +20 ui de oxitocina a IV a 42 gts x min
4. Hartman 1000cc IV a 42 gts x min
5. Ceftriaxona 2gr IV ID
6. Metronidazol 500mg IV C /8 hrs
7. Metoclopramida 10 mg IV c / 8hrs
8. Ketorolac 60 mg IV c/8 hrs
9. Rantidina 50 mg IV c/8 hrs
10. Exámenes BHC + plaquetas, glucemia, creatinina, ácido úrico, TP, TPT, BT, BD, BI, TGO
TGP
11. Vigilar por GSP
 12. Vigilar signos vitales cada 15 min x 2 hrs
13. Masaje uterino cada 15 min por 2 hrs
14. Sonda Foley a drenaje en sala de operaciones
15. Cuidados de sala
16. Reportar eventos

Nota de recibo

Dra Blanco. MB

Dr. Tenorio. MI

25/08/20 10: 40 pm

FC 78x' FR 20x' T 36,8° PA 120 /80

Recibo paciente proveniente de sala de operaciones con dx

Puerperio post inmediato por cesárea ml por bradicardia Fetal + esterilización quirúrgica

Paciente refiere sentirse bien no náuseas no vómito no fiebre con poco dolor

O/ consciente orientada e hidratada afebril cabeza normocefalo cabello bien implantado

cuello simétrico móvil no adenopatía tórax simétrico expansible no uso de músculos accesorios
corazon rítmico buen tono no soplos Campos pulmonares con murmullo vesicular audible
ningún ruido patológico abdomen distendido no datos de irritación peritoneal un útero
contraído a 3 cm de cicatriz umbilical ginecológico con loquios hematicos escasos miembros
inferiores no edema.

A/ paciente cursa clínicamente estable con poca horas o quirúrgica por lo que se mantendrá
igual manejo y vigilancia frente alguna eventualidad.

PLANES

1. NVO x 8 hrs
2. Líquidos EV al término
3. Ceftriaxona 2gr IV ID ( 1día
4. Metronidazol 500 mg IV c /8 hrs
5. Metoclopramida 10 mg IV c8 hrs
6. Rantidina 50 mg IV c 8hrs
7. Ketorolac 60 mg IV c8 hrs
8. Reclamar exámenes
9. Signos vitales
10. Vigilar por sangrado
11. Reportar eventos

Nota de Alta

Dra.Blanco . MB

Dra. Briones. MI

26/ 08 / 20 9. 00 am
FC 73 FR 16 T 36.5 PA 100/ 70

Edad 30 años

DX. Puerperio quirúrgico inmediato por bradicardia Fetal +PS

S/ paciente refiere sentirse bien no No uses no vomitó no dificultad respiratoria

O/ consciente orientado afebril hidratado cabeza y cuello normales No adenopatía

cardiorespiratorio no no ruidos patológicos abdomen herida quirúrgica indemne no distensión
abdominal globo de seguridad de pinard formado No dificultad no datos de irritación
peritoneal ginecológico loquios hematicos escasos no fetidos no dolor a la movilización del
cérvix extremidades simétricas no edema neurológico Glasgow 15 puntos

A/ paciente refiere sentirse bien no náusea no cambió hemodinámico con exámenes de

laboratorio con leucocitos de 15,000 plaquetas de 168,000 milímetros cúbicos hematocrito
39.3% tolerando vía oral afebril por lo que ustedes y de su alta con control en 48 horas en el
centro de salud.

PLANES

1. Alta
2. Dieta general
3. Cefalexina 500mg PO c8hrs x 7d
4. Ibuprofeno 400 mg po c 8hrs
5. Sulfato ferroso +ácido fólico 1 tabletas diario
6. Multivitaminas VO diario
7. Curss diarias
8. Retiro de puntos en 10 días
9. Cura en centro de salud e 48 hrs
10. Lactancia materna exclusiva
11. Condición A