Macarrón - Casos Clínicos en Imágenes

Siempre-medicina.
com
2ME
Siempre-medicina.com
ndice
Prefacio
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01. Cardiologa
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
19
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
43
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
61
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
69
04. Endocrinologa
05. Ginecologa
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
77
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
85
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
101
06. Hematologa
07. Infecciosas
08. Nefrologa
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
109
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
131
09. Neumologa
10. Neurologa
11. Oftalmologa
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
159
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
165
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
175
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
185
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
193
14. Reumatologa
15. Traumatologa
16. Urologa
147
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12. Otorrinolaringologa
13. Pediatra
01
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
02. Dermatologa
03. Digestivo
VII
Plantilla de respuestas correctas
2ME
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IX
201
Siempre-medicina.com
Caso 01
Un paciente de 60 aos, con antecedentes de dislipemia e hipertensin, consulta

en el Servicio de Urgencias por disnea y dolor torcico de carcter opresivo, irradiado a miembro superior izquierdo, que comienza en reposo hace aproximadamente una hora. Se acompaa de sudoracin y sensacin nauseosa. A su llegada,
la presin arterial es de 80/40 mmHg, saturacin del 89%. En la exploracin fsica
destaca la presencia de crepitantes en ambos campos pulmonares inferiores, as
como tercer ruido. Se realiza un ECG con los hallazgos que se muestran en la imagen adjunta. Disponemos de un ECG de una revisin rutinaria hace dos meses,
que es rigurosamente normal. Seale la respuesta INCORRECTA con respecto a este
paciente [Figura 1a]:
01
Cardiologa
1. En esta situacin, la angioplastia primaria sera preferible a los fibrinolticos, en caso de

estar disponible.
2. Podra tratarse de un infarto agudo de miocardio.
3. Estara indicado comenzar tratamiento con aspirina.
4. La imagen muestra una taquicardia ventricular, posiblemente por reentrada.
5. Es posible que las troponinas, en este momento, sean normales.
Figura 1a.
Ante un cuadro clnico como el que nos
mencionan, es prioritaria la realizacin de un
electrocardiograma. En l, nos encontramos
un claro ensanchamiento del QRS, aunque
no se trata de una taquicardia ventricular
(respuesta 4 falsa). Observa que, aparte del
ensanchamiento, podemos observar que todos los QRS van precedidos de una onda p,
por lo que no se trata de un ritmo de origen
ventricular. El motivo del ensanchamiento es
un trastorno de la conduccin, concretamente un bloqueo completo de rama izquierda
(observa el patrn RR en precordiales izquierdas). A continuacin, te mostramos una autntica taquicardia ventricular monomorfa,
que entre otras etiologas, puede aparecer
en la fase crnica de un infarto de miocardio
por mecanismo de reentrada.
En un sndrome coronario agudo con elevacin del ST, estara claramente indicada la
terapia de reperfusin. No obstante, tambin
lo estara cuando observamos un bloqueo de

rama izquierda de nueva aparicin, como es
el caso (de ah que nos insistan en la normalidad del ECG en una revisin previa). Dados
los signos de gravedad (disnea, crepitantes, hipotensin), sera preferible la angioplastia a la
tromblisis como tratamiento de reperfusin.
Figura 1b. Taquicardia ventricular monomorfa.
2ME
Casos clnicos en imgenes
Caso 02
Una mujer de 63 aos consulta por palpitaciones y
sensacin disneica. A su llegada a Urgencias est
plida, mal perfundida, con una presin arterial de
58/37 mmHg. Se auscultan crepitantes en ambos campos pulmonares, as como tonos cardacos arrtmicos,
aproximadamente a 170 lpm. Tiene tambin un soplo
diastlico irradiado a axila. Se muestra parte del ECG
en la imagen adjunta. Cul de las siguientes recomendaciones sera la ms adecuada en estos momentos? [Figura 2a]:
Figura 2a.
1.
2.
3.
4.
5.
Administrar 300 mg de amiodarona.

Solicitar marcadores de lesin miocrdica, para descartar sndrome coronario agudo.
Administrar 300 mg de flecainida.
Administrar acenocumarol.
Cardioversin elctrica.
Analizando el electrocardiograma que se

nos muestra, encontramos datos claramente
sugestivos de fibrilacin auricular. Se aprecia
una actividad auricular desorganizada y ausencia de ondas P. Como corresponde a esta
arritmia, la conduccin a los ventrculos es
irregular, como puedes comprobar si mides
la distancia entre las ondas R, que es variable
a lo largo del trazado electrocardiogrfico.
Las palpitaciones, motivo por el que consulta,
son frecuentes en el contexto de una fibrilacin auricular. Sin embargo, la disnea no es
tan comn, ni tampoco una tolerancia hemodinmica tan mala (TA 58/37 mmHg). La
explicacin ms probable en esta paciente
es la existencia previa de una estenosis mitral
(soplo diastlico irradiado a axila) que se ha
descompensado por la prdida de la contraccin auricular en un llenado diastlico ya
comprometido por la estenosis mitral. Dado
Figura 2b. Flutter auricular tpico.

4
2ME
el deterioro hemodinmico, la actitud ms

adecuada sera la cardioversin elctrica,
como recoge la respuesta 5.
Al margen de este caso clnico, es posible que te planteen el flutter como posible
diagnstico diferencial en una pregunta test.
Aprovechamos la ocasin para mostrarte
un electrocardiograma modelo y recordarte
las caractersticas de esta arritmia, para que
puedas distinguirlas. El flutter tpico mostrar
una actividad auricular en dientes de sierra
(ondas F) visible en la cara inferior. Para distinguirlo de la fibrilacin auricular, es importante
que recuerdes que el flutter puede mostrar
un ritmo ventricular regular (distancia constante entre las diferentes ondas R). En algunas
ocasiones, como se muestra en el ejemplo,
cuando el nodo AV conduce irregularmente,
es posible que los QRS del flutter no sean regulares.
Cardiologa
Caso 03
Un varn de 32 aos, fumador de un paquete diario,
acude a Urgencias por dolor torcico izquierdo, irradiado a hombros, desde hace 48 horas. El dolor ha ido
empeorando progresivamente y va en aumento con la
inspiracin profunda y el decbito. Asimismo, el paciente
refiere que, durante los ltimos das, haba presentado
un cuadro de infeccin respiratoria con odinofagia, para
lo que haba tomado, por iniciativa propia, amoxicilina
y paracetamol. Se realiza un ECG, obtenindose la imagen adjunta. Con respecto al cuadro que padece este
paciente, es FALSO [Figura 3a]:
1. La etiologa del cuadro habitualmente es idioptica.
2. Es recomendable pedir troponinas en la analtica, para valorar dao miocrdico.
3. Dados los hallazgos electrocardiogrficos, se debera realizar un cateterismo cardaco cuanto antes.
4. En caso de recurrencia los corticoides no deberan emplearse.
5. El tratamiento del dolor de este paciente se basa en los AINE.
Las caractersticas del dolor no son, en absoluto, sugestivas de sndrome coronario agudo, a pesar del hbito tabquico del paciente, como tampoco lo es el antecedente de
infeccin respiratoria reciente. El diagnstico
ms probable es el de pericarditis aguda,
cuyo electrocardiograma tiene cierto parecido con el del sndrome coronario agudo,
con el que la pregunta trata de confundirnos.
Recuerda que el roce pericrdico no siempre
est presente.
El electrocardiograma que se nos muestra
resulta bastante tpico de pericarditis aguda.
Observa, en especial, estos dos detalles:
La elevacin del ST afecta a muchas
derivaciones. Cuando se trata de un sndrome coronario agudo, habitualmente
slo lo veremos en las derivaciones que
Figura 3a.
miran la cara que se est infartando (por

ejemplo, en II, III y aVF, si afectase la cara
inferior).
La morfologa del ST, cuando se trata de
una pericarditis aguda, suele ser cncava. En cambio, una elevacin del ST de
origen isqumico suele mostrar una convexidad. En algunos libros lo describen
como en lomo de delfn. Pura poesa.
Otros autores lo han comparado con una
aleta de tiburn. En cualquier caso, convexo en vez de cncavo.
Otro dato sugestivo de pericarditis aguda es el descenso del PR. Es infrecuente,
pero muy especfico cuando aparece.
En las pericarditis no se observan cambios
especulares.
En caso de pericarditis suele elevarse ms
el ST en la derivacin DII que en DIII.
PERICARDITIS AGUDA
IAM
ECG
ST
Elevacin difusa
del segmento ST (cncavo)
Elevacin localizada
(generalmente con cambios recprocos)
PR
A veces descenso
Muy raro ascenso
Cambios
evolutivos
4 fases. T no negativa hasta que ST

vuelve isoelctrico
T negativa con ST todava elevado,

desarrollo ondas Q
Dolor
Pleurtico, punzante, cambios

posturales, irradiado a trapecios
Opresivo, asociado frecuentemente

a cortejo vegetativo, irradiacin a MSI,
mandbula, etc.
Fiebre
Frecuente en das previos

o simultnea
Si se produce, generalmente
es en los das posteriores al IAM
Figura 3b. Diagnstico diferencial entre la pericarditis aguda y el IAM.
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Caso 04
Un varn de 68 aos, con antecedentes de hipertensin arterial mal controlada, acude al Servicio de Urgencias con un
dolor centrotorcico brusco y desgarrador, irradiado a espalda. La presin arterial es 200/110 mmHg. En la radiografa
de trax se aprecia lo que se muestra en la imagen adjunta. Con respecto a este caso, la actitud ms correcta sera
[Figura 4a]:
1. Ingresarlo en la Unidad Intensiva, controlar la hipertensin y monitorizacin electrocardiogrfica.
2. Realizar una TC y someterlo a tratamiento percutneo.
3. Administrar fibrinolticos.
4. Realizar TC con contraste o un ecocardiograma transesofgico,
avisando adems al cirujano cardiovascular.
5. Realizar una TC torcica e ingresar en la Unidad Intensiva.
Figura 4a.
Ante este cuadro clnico, lo primero que deberas plantearte es una diseccin artica.
Recuerda que, en un sndrome artico agudo, existe asociacin con HTA aproximadamente en un 75% de los casos. De hecho,
en este caso enfatizan el mal control de su
hipertensin. Desde el punto de vista exploratorio, resulta muy tpica la asimetra de los
pulsos, que en este caso no nos mencionan.
La imagen clnica acompaante nos muestra un claro ensanchamiento del mediastino.
ste es el hallazgo radiolgico ms frecuente
cuando se realiza una radiografa de trax
en este tipo de pacientes. A veces, tambin
podramos encontrarnos un derrame pleural,
habitualmente izquierdo, por extravasacin

de sangre. No olvides que, hasta en un 20%
de los casos, la radiografa torcica puede
ser totalmente normal.
Tal como dice la respuesta 4, deberamos realizar una TC con contraste y avisar al cirujano
cardaco, ya que lo ms probable es que se
trate de una diseccin de aorta ascendente
(tipo A de Stanford), cuyo tratamiento es quirrgico. En caso de realizarse una TC, podramos encontrar una imagen como la que se
muestra a continuacin. Presta atencin a las
flechas, que sealan la falsa luz en la que se
muestra la diseccin. Recuerda que si la diseccin es tipo B, el tratamiento es conservador.
Figura 4b. Imagen de TC con reconstruccin anatmica que muestra una diseccin en la falsa luz
(flechas).
2ME
Cardiologa
Caso 05
Un varn de 84 aos ha presentado en varias ocasiones, durante las ltimas dos semanas, episodios de prdida de conciencia. Se realiza un electrocardiograma,
donde aparece una bradicardia sinusal a 52 lpm. Seguidamente, se monitoriza el ritmo cardaco (holter 24
horas), apareciendo el siguiente hallazgo al mismo tiempo que un presncope (vase imagen adjunta Figura 5a)
y el siguiente hallazgo coincidiendo con un sncope
[Figura 5b]. Cul sera el tratamiento definitivo?
1. Angioplastia y colocacin de un stent.
2. Ciruga de bypass.
3. Recambio protsico de su vlvula artica, preferentemente
con vlvula biolgica.
4. Marcapasos definitivo.
5. Implantacin de un DAI.
Figura 5a.
Figura 5b.
El cuadro corresponde a un sndrome del
nodo sinusal enfermo. En condiciones normales, el nodo sinusal es el marcapasos del
corazn, por tener una frecuencia de despolarizacin ms rpida que el resto de las
estructuras del sistema de conduccin cardaco. En esta entidad, las clulas del nodo
sinusal pierden capacidad de excitacin automtica, existe un bloqueo sinoauricular o
ambas cosas. En el sndrome del nodo sinusal
enfermo pueden ocurrir tres hechos:
Bradicardia sinusal. La frecuencia de despolarizacin es menor de 50-60 lpm y no
se acelera con estmulos normales, como
el ejercicio, la ansiedad o la administracin de atropina.
Pausa o parada sinusal. Se produce una
ausencia de la generacin del impulso y,
por tanto, de la onda p en el ECG.
Bloqueo bifascicular o trifascicular

Disfuncin sinusal
Bloqueo AV primer grado
Bloqueo AV segundo grado tipo I
Bloqueo AV segundo grado tipo II

Bloqueo AV dealto grado
Bloqueo AV de tercer grado
Bloqueo alternante de ramas
Otras situaciones
Sndrome bradicardia-taquicardia. Alternan una o las dos alteraciones anteriores

con episodios paroxsticos de taquicardia
supraventricular, siendo las ms frecuentes la fibrilacin y el flutter auricular.
La clnica ms frecuente son los mareos paroxsticos, presncopes y hasta sncopes, producidos por las pausas sinusales o bloqueos
sinoauriculares. En el sndrome bradicardia-taquicardia, podramos encontrar palpitaciones.
Para hacer el diagnstico correcto, lo ms
importante es la correlacin entre los sntomas y los datos del ECG. Por eso, el holter
es la herramienta habitual para valorar la
funcin del nodo sinusal. Si se confirma, el
tratamiento consiste en la colocacin de un
marcapasos definitivo.
Slo cuando haya sntomas secundarios a la bradicardia

(astenia, sncope o presncope de repeticin)
Ocasionalmente para poder tratar posteriormente

la enfermedad del paciente con frmacos frenadores
SIEMPRE
Hipersensibilidad del seno carotdeo

Sncope neuromediado cardioinhibidor puro
Arritmias ventriculares por bradicardia
Terapia de resincronizacin cardaca
Figura 5c. Indicaciones generales de los marcapasos.
2ME
Caso 06
Durante un estudio realizado por otro motivo, se encuentra incidentalmente la alteracin electrocardiogrfica que puede verse en la imagen adjunta. El
paciente tiene 31 aos, no tiene enfermedades conocidas y est asintomtico desde el punto de vista
cardiolgico. Cul sera su diagnstico? [Figura 6a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Bloqueo AV de primer grado.

Bloqueo completo de rama izquierda.
Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I.
Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II.
Disociacin AV.
Figura 6a.
Los bloqueos AV de primer grado se traducen en el ECG en una prolongacin del
segmento PR. El PR se considera normal
hasta 200 ms, aunque en ancianos se puede aceptar hasta 220 ms. En la imagen
que se nos muestra, nos encontramos precisamente esto: un segmento PR superior
a 200 ms, sin ninguna otra alteracin electrocardiogrfica. Como puedes ver, todas
las ondas P se siguen de un QRS, es decir,

todas conducen.
Esto no ocurrira en un bloqueo de segundo grado (unas conducen y otras no), ni en
uno de tercer grado (ninguna conduce: la
aurcula y el ventrculo estaran disociados).
Estos bloqueos de mayor entidad se estudiarn en un caso clnico posterior.
Figura 6b. Bloqueo AV de primer grado. Las flechas marcan el segmento PR.
Figura 6c. Bloqueo AV de tercer grado.
Figura 6d. Bloqueos AV de segundo grado.
Imagen procedente del Examen Mir 11-12.
Arriba, Mobitz I; abajo, Mobitz II.
2ME
Cardiologa
Caso 07
La digoxina puede producir bradiarritmias o taquiarritmias y se utiliza para disminuir la respuesta ventricular en pacientes con fibrilacin auricular rpida.
Nos planteamos su uso en un paciente, cuyo trazado
electrocardiogrfico en DII se muestra a continuacin,
pero finalmente se descarta esta posibilidad. A cul
de las siguientes situaciones corresponde este trazado? [Figura 7a]:
1. Paciente con fibrilacin auricular bloqueada.
2. Paciente con bloqueo AV completo, portador de marcapasos definitivo.
3. Paciente con fibrilacin auricular y respuesta ventricular
rpida.
4. Paciente en ritmo sinusal.
5. Paciente con flutter auricular y respuesta ventricular rpida.
Figura 7a.
Un trazado electrocardiogrfico muy interesante. Si lo analizas con atencin, vers que

no existen ondas P y que la lnea de base no
es isoelctrica, sugestivo de una fibrilacin
auricular. Sin embargo, a diferencia de lo
que suele ocurrir en una fibrilacin auricular,
vemos que la distancia entre los QRS es homognea, apareciendo stos regularmente.
Cmo es esto posible, si la fibrilacin auricular se caracteriza precisamente por lo
contrario?
Lo que sucede en este caso es que, adems

de la fibrilacin auricular, existe un bloqueo auriculoventricular. Por este motivo, ninguno de los
impulsos elctricos producidos en la aurcula
conduce al ventrculo. En consecuencia, se ha
instaurado un ritmo de escape; por eso encontramos que la distancia entre los QRS es homognea. Dado que los QRS son estrechos, hay
que pensar que el ritmo de escape es nodal
(suprahisiano). De haber sido infrahisiano, hubisemos encontrado complejos QRS anchos.
Figura 7b. Fibrilacin auricular. Comprese la irregularidad del ritmo con el que se nos muestra en el caso clnico.
2ME
Caso 08
Cul es el tratamiento ms eficaz para prevenir las
recurrencias de la arritmia que se muestra a continuacin (DII)? [Figura 8a]:
1. Buen control de la hipertensin arterial que con frecuencia padecen estos pacientes.
2. Digoxina asociada a un frmaco que disminuya la conduccin en el nodo AV (antagonistas del calcio o betabloqueantes).
3. Ablacin del istmo cavotricuspdeo.
4. Insercin de un marcapasos.
5. Tratamiento con amiodarona.
Figura 8a.
Aunque solamente se nos muestra una derivacin del ECG, es suficiente como para
identificar que se trata de un flutter auricular tpico. Esta arritmia se caracteriza por la
aparicin de ondas F, en diente de sierra,
visibles en derivaciones de cara inferior (II,
III, aVF). En el ECG que se nos muestra, los
intervalos RR tienen una duracin constante. Esto significa que el nodo AV est permitiendo el paso de estmulos en una cadencia regular.
En el caso de un flutter tpico, la ablacin del

istmo cavotricuspdeo obtiene un porcentaje
de xito cercano al 95%, porque el circuito
de reentrada pasa precisamente por el istmo
cavotricuspdeo. No obstante, tambin se
puede prevenir las recurrencias mediante los
mismos frmacos que suelen emplearse en
la FA, como la amiodarona, si bien la eficacia
sera menor. En el caso de un flutter atpico la
ablacin tiene peores resultados, ya que el
circuito no est tan definido.
Figura 8b. Flutter tpico. En este caso, los intervalos RR son de duracin variable, debido
a que el nodo AV est conduciendo irregularmente. Ondas F muy claras en cara inferior.
10
2ME
Cardiologa
Caso 09
Un paciente de 22 aos presenta en ocasiones taquicardias repentinas y recurrentes, no controladas con
frmacos antiarrtmicos, y el electrocardiograma basal
que se muestra a continuacin. Cul sera, entre los
siguientes, el tratamiento de eleccin en caso de confirmarse el diagnstico de sospecha? [Figura 9a]:
1. Implantacin de un marcapasos definitivo en modo VVI.
2. Ablacin de la va accesoria mediante catter.
3. Ciruga con circulacin extracorprea para escisin de la
va anmala.
4. Ablacin por catter del nodo auriculoventricular.
5. Sustitucin quirrgica de la vlvula mitral.
Figura 9a.
En este electrocardiograma, llaman la atencin fundamentalmente dos hechos:

Acortamiento del PR.
QRS ancho.
Estos datos electrocardiogrficos deben sugerirte un sndrome de preexcitacin. Dado que

adems asocia taquicardias paroxsticas, hablaramos de sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Observa que la morfologa del QRS no es sugerente de taquicardia ventricular ni de bloqueo de rama. Lo que puede apreciarse en
l es la presencia de una onda delta, es decir, un empastamiento inicial.
La respuesta correcta es la 2. La ablacin de la

va accesoria con un catter de radiofrecuencia es un tratamiento eficaz y se asocia a escasas complicaciones, por lo que suele ser el
tratamiento de eleccin en casos como ste.
Figura 9b. ECG de 12 derivaciones de un paciente con sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

por una va accesoria septal superior derecha. Las alteraciones de la repolarizacin son habituales
en los pacientes con este sndrome.
2ME
Figura 9c. PR corto y empastamiento

inicial del QRS.
11
Caso 10
Una mujer de 25 aos acude a Urgencias por palpitaciones. El ECG se muestra en la imagen adjunta.
En el pulso venoso yugular se detecta una onda a
aumentada. La realizacin de maniobras vagales
determina el cese brusco de la taquicardia. Cul es
el diagnstico ms probable? [Figura 10a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Fibrilacin auricular.
Flutter auricular.
Taquicardia sinusal.
Taquicardia ventricular.
Taquicardia paroxstica supraventricular por reentrada
intranodal.
Figura 10a.
El ECG nos muestra un ritmo regular, supraventricular (QRS estrecho), con una frecuencia aproximada de 160 lpm. No existen ondas P delante de los QRS, lo que significa
que no existe actividad sinusal. Si integramos
estos hallazgos con los datos del enunciado
(ondas a aumentadas y cese brusco de la
taquicardia mediante maniobras vagales),
la respuesta correcta resulta ser la 5. La paciente, una mujer joven, tambin encajara
como protagonista de un cuadro como ste.
Recuerda que obedecen a la existencia de
una doble va de conduccin. Bajo ciertas
condiciones, se establece entre ellas un circuito de reentrada. Pensamos que la reentrada es intranodal, y no aurculo-ventricular, por
la presencia de la despolarizacin y posterior
contraccin auricular justo despus del QRS,
que nos producir una onda a can.
Con respecto al resto de las opciones, debemos ser capaces de descartarlas a partir de
estos datos.
La fibrilacin auricular no producira ondas
a, ya que no existe contraccin auricular efectiva. Por otra parte, el ritmo no sera
regular, ni cedera bruscamente mediante
maniobras vagales (podra ralentizarse la

frecuencia cardaca, pero no ceder).
El flutter tampoco producira ondas a.
Aunque el sustrato electrofisiolgico del
flutter es una macrorreentrada, no se
abortara bruscamente con maniobras
vagales, ya que el circuito implicado no
pasara por el nodo AV.
En una taquicardia sinusal, hubisemos visto ondas P en el ECG. No habra razones
para encontrarnos ondas a aumentadas
en el pulso venoso yugular. Las maniobras
vagales podran haber reducido transitoriamente la frecuencia cardaca, pero no
habran producido una detencin brusca.
La taquicardia ventricular se descartara
con este ECG, porque hubiese mostrado
complejos QRS anchos. Tampoco hubiese cedido con maniobras vagales.
La taquicardia supraventricular paroxstica por

reentrada intranodal suele tener un comportamiento recurrente. Como profilaxis de nuevos
episodios, se suele recurrir a frmacos que frenan el nodo AV, como betabloqueantes o calcioantagonistas no dihidropiridnicos. El tratamiento mediante ablacin es seguro y eficaz.
Figura 10b. Flutter auricular tpico. Ritmo regular, QRS estrecho. En el flutter tpico, las ondas F son especialmente visibles en derivaciones inferiores,
como en este ejemplo (D II).
12
2ME
Cardiologa
Figura 10c. Fibrilacin auricular. Ritmo irregular, QRS estrecho, sin ondas P.
Figura 10d. Taquicardia sinusal. Ondas P precediendo a cada QRS. Se aprecian mejor en D I, V2 y V3.
Figura 10e. Taquicardia ventricular. La anchura de los complejos QRS hacen que la opcin 4 sea
la ms alejada de la solucin correcta.
2ME
13
Caso 11
De los siguientes frmacos, cul podra producir con
mayor probabilidad un cuadro de prdida de consciencia asociado al electrocardiograma que puede
verse en la imagen adjunta? [Figura 11a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 11a.
Amoxicilina.
Atenolol.
Omeprazol.
Clopidogrel.
Amiodarona.
Cul de las siguientes medidas podra resultar til?

1.
2.
3.
4.
5.
Procainamida.
Sulfato de magnesio.
Disopiramida.
Sotalol.
Amiodarona.
Lo que nos muestra el ECG es una taquicardia ventricular con QRS ancho. Se trata de
una taquicardia polimorfa, ya que estos QRS
presentan una morfologa heterognea:
cambian de amplitud y duracin, produciendo un patrn de oscilaciones sobre la
lnea basal que recuerda a una hlice. Por
ello, este tipo de taquicardia tambin recibe
el nombre de taquicardia helicoidal o torsade des pointes.
La taquicardia helicoidal es muy rpida.
Cuando es autolimitada, puede producir un sncope, como en el caso que nos
plantean. Sin embargo, tambin puede degenerar en fibrilacin ventricular y producir
muerte sbita.
ISQUEMIA
Este tipo de taquicardia se asocia con situaciones en las que se prolonga el intervalo QT.
Puede tratarse de sndromes de QT largo congnitos. No obstante, en sujetos predispuestos,
el QT tambin puede prolongarse en relacin
con ciertos frmacos (respuesta correcta 5).
El tratamiento de las torsade des pointes que
no se autolimitan es la cardioversin elctrica. No obstante, tambin son tiles el sulfato
de magnesio o ciertas medidas para taquicardizar al paciente (ya que la taquicardia
acorta el QT y disminuyen los episodios). Por
lo tanto, la respuesta correcta de la segunda
pregunta sera la 2. Las otras cuatro opciones
son posibles causas de prolongacin del QT,
por lo que no tienen sentido.
Infarto de miocardio u otros sndromes

coronarios agudos
ALTERACIONES
ELECTROLTICAS
Hipocalcemia
Hipopotasemia
Hipomagnesemia
FRMACOS
ANTIARRTMICOS
Clase Ia
Clase III
FRMACOS
PSIQUITRICOS
Antidepresivos tricclicos
Haloperidol
Fenotiacinas
PROCESOS
INTRACRANEALES
OTROS FRMACOS
BRADIARRITMIAS
Hemorragia subaracnoidea, hipertensin

intracraneal
Macrlidos, quinolonas, antihistamnicos, etc.
BAV tercer grado, etc.
QT LARGO CONGNITO
Figura 11b. Torsade des pointes.

14
S. Jervell-Large-Nielsen
(autosmico recesivo, sordera)
S. Romano-Ward
(autosmico dominante, no sordera)
Figura 11c. Etiologa del sndrome del QT largo.
2ME
Cardiologa
Caso 12
Un paciente con dolor torcico irradiado a brazo izquierdo, acompaado de cortejo vegetativo, consulta
en el Servicio de Urgencias. Se realiza
un electrocardiograma, que muestra
elevacin del ST en II, III, aVF, V5 y V6.
A las pocas horas aparece bradicardia e hipotensin. El ECG que presenta en ese momento es el que se
muestra a continuacin. El ecocardiograma descarta complicaciones
mecnicas. Cul de los siguientes
frmacos se empleara como tratamiento por va intravenosa? [Figura
12a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Digoxina.
Atropina.
Propranolol.
Lidocana.
Verapamilo.
Figura 12a.
El ECG nos muestra un IAM inferoposterolateral. Observa que los QRS no van precedidos
de ondas P, ni stas van seguidas de QRS. Se
trata, por lo tanto, de una disociacin AV: estamos ante un bloqueo de tercer grado.
Los BAV de los IAM inferiores suelen estar localizados a nivel suprahisiano, y suelen tener
BLOQUEOS AV
POST-IAM
un origen vagal, por lo que responden a atropina. Sin embargo, los BAV de los IAM anteriores suelen estar localizados al nivel del haz
de His o incluso por debajo. Habitualmente,
obedecen a necrosis extensa del sistema de
conduccin. Por eso, el pronstico es peor
y no responden al tratamiento con atropina
(respuesta correcta 2).
SUPRAHISIANO
INFRAHISIANO
Ritmo escape
40-60 lpm (estrecho)
< 40 lpm (ancho)
Tipo IAM
Inferior
Anterior
Respuesta a atropina
Responde
No responde
Pronstico
Bueno
Malo
Figura 12b. Bloqueos auriculoventriculares en el infarto de miocardio.
Figura 12c. Causas y tratamiento del infarto inferior con hipotensin arterial.
2ME
15
Caso 13
Paciente de 67 aos, sin antecedentes de inters, acude a un Servicio de Urgencias por sufrir
dolor torcico intenso con irradiacin a cuello de
4 horas de duracin. El ECG es el que se muestra
a continuacin. Cul sera la estrategia ptima
para tratar a este enfermo? [Figura 13a]:
1. Tratamiento tromboltico con activador tisular del
plasmingeno intracoronario nicamente.
2. Tratamiento tromboltico con activador tisular del
plasmingeno intravenoso ms cido acetil saliclico (AAS).
3. Tratamiento tromboltico con TNK intravenoso ms
heparina.
4. Angioplastia primaria.
5. Heparina de bajo peso molecular en dosis teraputicas y AAS.
Figura 13a.
El cuadro clnico que nos plantean podra resumirse como un sndrome coronario agudo
con elevacin del ST (SCACEST) que, como
puedes ver, est elevado en V3, V4 y, en menor medida, en V5. Corresponde, por tanto, a
un IAM de cara anterior.
Figura 13b. Actuacin inicial en el SCACEST.

16
2ME
El tratamiento de eleccin es la angioplastia

primaria. La fibrinlisis debe considerarse si no
disponemos de angioplastia, y adems limitando su empleo por criterios temporales. Por
otra parte, debemos utilizar tambin antiagregantes, combinando AAS y clopidogrel, ya
que esta combinacin ha demostrado mejorar la supervivencia con respecto al uso de
un solo antiagregante. La respuesta 5 hubiera
sido adecuada ante un sndrome coronario
agudo SIN elevacin del ST.
Cardiologa
Caso 14
A un paciente con un infarto agudo de miocardio, de localizacin
inferior y 40 minutos de evolucin, se le ha administrado tratamiento
con fibrinolticos. Veinte minutos despus aparece en el electrocardiograma lo que se muestra en la imagen adjunta. Qu sospechara? [Figura 14a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Que el infarto se ha extendido a cara lateral.

Que ha desarrollado un tromboembolismo pulmonar.
Que est complicndose con insuficiencia cardaca.
Que el diagnstico de infarto agudo de miocardio fue errneo.
Que la arteria coronaria se ha repermeabilizado.
Lo que se muestra en esta imagen corresponde a un ritmo idioventricular acelerado

(RIVA). Como su nombre indica, es un ritmo
de origen ventricular y, por lo tanto, expresa
QRS ancho. Lo que expresa el RIVA es una irritabilidad miocrdica, con aparicin de automatismo ectpico, cuya frecuencia es inferior
a la que aparecera en una TV (en este caso,
alrededor de 80 lpm).
ARRITMIA
FV en las primeras 24-48
horas
Habitualmente, la aparicin
de un RIVA es un signo de
reperfusin (respuesta 5 correcta). Suele ser autolimitado y es excepcional que produzca sntomas importantes
o alteraciones hemodinmicas. No suele precisar tratamiento.
TRATAMIENTO
Desfibrilacin
FV o TVMS mal tolerada

ms all de las 48 horas
Desfibrilacin/cardioversin
TVMS bien tolerada

con FEVI normal o casi
normal
Cardioversin
Antiarrtmicos (procainamida
o amiodarona)
TVNS sintomticas
-bloqueantes
Amiodarona en casos
refractarios
-bloqueantes
Evitar antiarrtmicos del grupo Ic
TVNS asintomticas
o extrasstoles ventriculares
Torsade des pointes
Desfibrilacin si sostenida
RIVA
No (indica reperfusin)
Figura 14a.
PREVENCIN SECUNDARIA
Reperfusin
-bloqueantes
Amiodarona 24-48 horas
PREVENCIN PRIMARIA
Reperfusin
-bloqueantes
Reperfusin
-bloqueantes
Tratamiento de la insuficiencia
cardaca
Implante de DAI si:
- FEVI < 40%, TVNS y TVMS
inducible
- CF II-III y FEVI < 35%
- CF I y FEVI < 30%
Revascularizacin si est indicada

Implante de DAI
Tratamiento de la insuficiencia cardaca
Amiodarona o ablacin en casos
especiales
-bloqueantes
Ablacin de la TV
Considerar DAI
Amiodarona en casos especiales
Reperfusin
-bloqueantes
cardaca
-bloqueantes
Amiodarona o ablacin en casos
especiales
Valorar si existe indicacin de DAI como
prevencin primaria
Reperfusin
-bloqueantes
cardaca
-bloqueantes
Tratamiento de la insuficiencia cardaca
Valorar si existe indicacin de DAI como
prevencin primaria
Reperfusin
-bloqueantes
cardaca
Reperfusin
Magnesio
Acortar el QT (marcapasos, isoproterenol)
Corregir electrlitos
Reperfusin
Corregir electrlitos
No
No
Figura 14b. Tratamiento de las arritmias ventriculares en el SCACEST.
2ME
17
Caso 01
Un paciente de 81 aos consulta por una lesin papulosa, de evolucin progresiva
a lo largo de los ltimos tres aos. No le produce prurito, dolor ni otras molestias
subjetivas. Le ha sangrado en tres o cuatro ocasiones. Ante la insistencia de sus
familiares, finalmente ha decidido consultar. Con respecto a la enfermedad que
padece el paciente, seale la respuesta CORRECTA [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Es el cncer de piel ms frecuente.

La afectacin mucosa es habitual.
El pronstico es malo y probablemente nos obligue a utilizar quimioterapia adyuvante.
No existe asociacin con la exposicin solar.
Histolgicamente, encontraramos un infiltrado drmico
de linfocitos atpicos en banda, con epidermotropismo.
02
Dermatologa
Dada la imagen y los datos clnicos, el paciente padece un

epitelioma basocelular casi con total seguridad. En muchos
casos, intentarn confundirte con el carcinoma epidermoide, uno de sus diagnsticos diferenciales ms importantes.
Para distinguirlos con facilidad, no debes olvidar la siguiente
tabla.
Como puedes ver, el carcinoma epidermoide tpico tiene
unas caractersticas distintas. No olvides fijarte en la localizacin. En este caso, al estar en el labio, el epitelioma basocelular quedara descartado.
Figura 1a.
EPITELIOMA BASOCELULAR
CARCINOMA EPIDERMOIDE
Brillo perlado
Telangiectasias superficiales
Aspecto verrucoso, ms queratsico
Datos tpicos
Localizacin
Nunca en mucosas
Puede afectar mucosas
Figura 1b. Carcinoma epidermoide en labio. Aspecto verrucoso, hiperqueratsico, con tendencia
a la ulceracin.
2ME
21
Caso 02
Una mujer de 25 aos consulta por dolor en ambas
piernas. Dice notarse bultos que le duelen ms
cuando se los palpa. Durante los ltimos das, ha
notado sensacin distrmica, por lo que se tom la
temperatura, siendo sta de 37,8 C. Teniendo en
cuenta el diagnstico ms probable, cul de las
siguientes opciones no se ha relacionado como posible causa de esta entidad? [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 2a.
Blastomicosis.
Mononucleosis infecciosa.
Amiloidosis.
Tuberculosis.
Lepra.
Lo que nos describe este caso es un eritema

nodoso, la ms frecuente de las paniculitis.
Histolgicamente, encontraras inflamacin
en los septos, preservndose los lobulillos y
sin datos de vasculitis. Recuerda que, en las
paniculitis, la lesin cutnea caracterstica es
el ndulo, que se detecta por palpacin ms
fcilmente que mediante inspeccin visual.
Resolver esta pregunta es sencillo. Incluso sin
saber el diagnstico exacto, existen cuatro
ERITEMA NODOSO
opciones que tienen un factor comn (1,

2, 4 y 5): son enfermedades infecciosas. En
cambio, la respuesta 3 quedara fuera del
grupo, lo que podra constituir una posible
pista.
El principal diagnstico diferencial del eritema nodoso es la vasculitis nodular. Podrs
distinguirla fcilmente a partir de los datos
que se muestran en la tabla adjunta (Figura
2b).
VASCULITIS NODULAR
Datos clnicos
Cara ANTERIOR de las piernas

Dolor
No produce lceras
No deja cicatriz
Cara POSTERIOR de las piernas

Indoloro (o escaso dolor)
Puede producir lceras
Puede producir cicatriz
Datos histolgicos
Afectacin SEPTAL
No existe vasculitis
Afectacin LOBULILLAR
S existe vasculitis
Figura 2b. Diagnstico diferencial del eritema nodoso.
22
2ME
Dermatologa
Caso 03
Un paciente de 32 aos consulta por la aparicin
de laslesiones que se muestran en la imagen adjunta hace menos de 24 horas. Entre sus antecedentes personales destaca una insuficiencia renal crnica, secundaria a una glomerulonefritis
mesangiocapilar. Est en hemodilisis, en lista de
espera para ser trasplantado. Cul sera el tratamiento ms adecuado para la dermatosis por la
que consulta? [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Zidovudina.
Lamivudina.
Estavudina.
Aciclovir.
Brivudina.
Figura 3a.
La imagen que nos presentan es muy representativa de la dermatosis que padece el
paciente. Se trata de un herpes zster. Observa que la lesin fundamental es la vescula,
con tendencia a la agrupacin y distribucin
metamrica. Normalmente, el herpes zster
afecta a metmeras del tronco y no sobrepasa la lnea media.
La respuesta correcta es la 5, ya que el paciente padece insuficiencia renal y, en tal
caso, no resulta adecuado utilizar aciclovir,
por su carcter nefrotxico. Ten cuidado con
las tres primeras opciones, porque son antirretrovirales. Sin embargo, la brivudina, aunque
su nombre puede recordarnos a los inhibidores de la transcriptasa inversa, en realidad es
un frmaco que se utiliza para el herpes zster. Como no es nefrotxico, puede emplearse sin peligro en pacientes con insuficiencia
renal.
Por ltimo, es importante que aprendas a distinguir qu datos, en un herpes zster, podran
sugerirte inmunosupresin subyacente. De hecho, en la clasificacin clnica de la infeccin
por VIH (criterios CDC), el herpes zster aparece en la categora B, si tiene carcter recidivante o afecta a ms de un dermatoma.
Otro dato que debe sugerirte una posible inmunosupresin es el carcter ulceronecrtico.
En la siguiente fotografa, puedes apreciar un
herpes zster muy distinto del que padeca el
paciente del caso que nos ocupa.
Figura 3b. Herpes zster ulceronecrtico en paciente inmunodeprimido.
2ME
23
Caso 04
Una mujer de 70 aos consulta por las lesiones dermatolgicas que pueden observarse en la imagen.
Durante la anamnesis, no destaca ningn antecedente de inters, salvo tendencia a sonrojarse fcilmente desde su juventud, ya sea por situaciones
que implican cierta tensin emocional, como por
otros precipitantes (ambientes calurosos y bebidas
calientes). Comenz con este problema hace ms
de 30 aos. Ha ido en aumento poco a poco. Nunca ha consultado, porque ha asumido que su piel
es as. Seale, entre las siguientes opciones, cul
sera menos probable encontrar como consecuencia de la enfermedad que padece [Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Ppulas inflamatorias.
Pstulas.
Telangiectasias perinasales.
Comedones.
Hiperplasia de tejidos blandos.
Figura 4a.
Lo que se nos muestra en esta imagen es una

roscea, con eritema difuso en ambas mejillas,
insinundose en la derecha algunas lesiones
ppulo-pustulosas, as como telangiectasias.
Por este motivo, sera inslito encontrarnos comedones (respuesta correcta 4). Es en el acn
donde su aparicin es frecuente y tpica, pero
no aparecen en el contexto de una roscea.
Es posible que la respuesta 5 te haya hecho dudar, ya que la hiperplasia de tejidos
Figura
4b. Acn. Observa la presencia de

comedones en el dorso nasal.
24
2ME
blandos (rinofima, otofima, gnatofima) es

ms propia de varones con roscea, y en
este caso nos describen una mujer. No obstante, aunque son improbables en el sexo
femenino, nos preguntan la opcin menos
probable, por lo que es preferible la respuesta 4.
La imagen que se muestra a continuacin
corresponde a un paciente con acn, en
cuyo caso s puedes encontrar comedones.
Figura 4c. Rinofima.
Dermatologa
Caso 05
Un varn de 35 aos consulta por la aparicin paulatina de estas lesiones desde hace aproximadamente
un ao. Durante todo este tiempo, a pesar de lo aparatoso del cuadro, no ha consultado porque apenas
le molestan (refiere un leve prurito ocasional). Su mdico de atencin primaria le ha prescrito recientemente
corticoides tpicos, sin obtener ninguna mejora. Entre
sus antecedentes, destaca una hiperlipemia familiar
que le obliga a tratarse con atorvastatina en dosis altas. De las opciones teraputicas que a continuacin
se muestran, cul le parece ms adecuada para la
dermatosis por la que consulta? [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Ciclosporina.
Metotrexato.
Adalimumab.
Terbinafina.
Itraconazol.
Figura 5a.
Si analizas las cinco opciones, observars que

las tres primeras corresponden a tratamientos
sistmicos para la psoriasis. En cambio, las respuestas 4 y 5 son frmacos antifngicos. La
clave, por lo tanto, estara en distinguir si se trata de una psoriasis o de una dermatomicosis.
la pregunta que se plantea, existe otro diagnstico dermatolgico para este paciente. En
la axila puedes apreciar una placa marroncea, de aspecto aterciopelado. Se trata de
una acantosis nigricans. Aparece con ms
frecuencia en personas obesas, diabticas y
en zonas de pliegues.
Las lesiones que nos muestran en esta fotografa son claramente circinadas, es decir,
con un borde inflamatorio mucho ms activo
que el centro. No vemos placas descamativas que nos planteen dudas con una posible
psoriasis. Por este motivo, habra que considerar una tia como principal diagnstico diferencial. Las opciones a valorar, por lo tanto,
seran la 4 y la 5. Dado su tratamiento con
atorvastatina, debemos decantarnos por la
terbinafina. No olvides que el itraconazol, si
se combina con atorvastatina, incrementa el
riesgo de rabdomilisis, por lo que sera desaconsejable. Recuerda que la terbinafina por
va oral slo es eficaz frente a hongos dermatofitos. En cambio, el itraconazol extendera
su espectro a otros hongos, como Candida.
Antes de terminar el anlisis de este caso clnico, aunque no tiene ninguna relacin con
FRMACO
Griseofulvina
VA
Figura 5b. Tia facial. Observa el borde de la lesin, ms eritematoso y sobreelevado

que el resto.
ESPECTRO
COMENTARIO
Oral
Slo tias (dermatofitos)
Barato y seguro en nios

No cubre Candida!
Oral y tpico
Tias + Candida
Ketoconazol: hepatotxico
Antiandrognico
Fluconazol: ms til en candidiasis
mucosas
Otros: itraconazol, sertaconazol, etc.
Imidazlicos
Terbinafina
Oral y tpico
Oral: slo tias

Tpico: Candida y tias
No usar frente a Candida va oral
Figura 5c. Antifngicos de uso frecuente.
2ME
25
Caso 06
Una madre le trae, angustiada, a su hijo de 6 aos. Padece dermatitis atpica. Recientemente, le han aparecido pequeos granos que cada vez se le extienden ms. Dice que el nio va a la piscina del colegio,
donde han aparecido ms casos entre sus compaeros. Seale el diagnstico ms probable [Figura 6a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Molluscum contagiosum.
Enfermedad mano-pie-boca.
Sndrome de Gianotti-Crosti.
Verrugas vricas.
Foliculitis por Pseudomonas.
Figura 6a.
El antecedente de la piscina nos hara pensar, por s solo, en las opciones 1 y 5. Sin embargo, la imagen que se nos muestra no tiene nada que ver con una foliculitis, por lo que
la respuesta 5 queda descartada. Recuerda
que Pseudomonas produce
un cuadro conocido como
foliculitis de las piscinas o
foliculitis del bao caliente,
pero no es el caso.
Los granos de los que habla
la madre son ppulas. Si te
fijas bien en ellas, apreciars
una depresin central. Por
ello, son conocidas como
ppulas umbilicadas, y nos
haran pensar en un Molluscum contagiosum. Por otra
parte, tenemos el dato de que padece dermatitis atpica, entidad que predispone a la
aparicin de Molluscum. De hecho, si observas con atencin, estamos ante una zona tpica de dermatitis atpica infantil (pliegue anterior del codo) y existe tambin un eccema
subagudo, con liquenificacin.
El sndrome de Gianotti-Crosti, tambin llamado acrodermatitis papular infantil, es una
reaccin dermatolgica a la infeccin por
diversos virus. Aunque inicialmente se vincul al virus de la hepatitis B, actualmente
se sabe que otros pueden estar implicados,
como el virus de Epstein-Barr. Clnicamente, se caracteriza por ppulas de superficie
plana, monomorfas, que se distribuyen en
mejillas, frente y superficie extensora de las
cuatro extremidades.
Figura 6b. Sndrome de Gianotti-Crosti en mejillas.
Figura 6c. Sndrome de Gianotti-Crosti en extremidades inferiores.

26
Figura 6d. Sndrome de Gianotti-Crosti en extremidades superiores.
2ME
Dermatologa
Caso 07
Un paciente de 38 aos, obeso, nos consulta durante el
verano por sensacin de escozor en ambas ingles, de
varios das de evolucin. Dice haber tenido algn episodio parecido, pero no tan intenso como el actual. En
la exploracin, nos muestra las lesiones dermatolgicas
que pueden apreciarse en la imagen adjunta. El diagnstico ms probable sera [Figura 7a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Tia cruris.
Candidiasis.
Eritrasma.
Psoriasis invertida.
Dermatitis seborreica.
Figura 7a.
De las cinco posibles opciones, resulta sencillo decantarse por la respuesta 2, dado lo tpico de la imagen que se nos muestra. En ella,
podrs encontrar las tpicas lesiones satlites
del intertrigo candidisico, que se extienden
ms all de los lmites de la lesin. Adems,
en el enunciado de la pregunta, nos dan dos
datos que favorecen la infeccin por Candida: es obeso y estamos en verano. Estos dos
factores favorecen una mayor sudoracin y
humedad en regiones de pliegues, lo que
nos predispone al cuadro en cuestin.
Figura 7b. Tia inguinal.
Otro dato muy caracterstico del intertrigo candidisico, aunque no puede apreciarse en
esta imagen, es la presencia de una fisura ms
o menos profunda en el fondo del pliegue.
Distinguir entre las respuestas 1 y 3 probablemente te resultara ms complicado.
Aunque pueden parecerse, recuerda que
el eritrasma carece de descamacin en el
borde, que s estara presente en la tia inguinal.
Figura 7c. Eritrasma.
2ME
27
Caso 08
Un paciente de 81 aos consulta por numerosas lesiones como la que se muestra en la imagen adjunta, distribuidas preferentemente en reas fotoexpuestas (cuero cabelludo, frente, dorso de la nariz
y dorso de las manos). De las siguientes opciones,
seale la respuesta FALSA [Figura 8a]:
1. Debemos aconsejarle evitar, en lo posible, la exposicin solar.
2. Un posible tratamiento sera el imiquimod en crema al 5%.
3. Este tipo de lesiones pueden evolucionar a epitelioma
basocelular, por lo que debemos recomendar revisiones
peridicas.
4. Histolgicamente, sera lgico esperar cierto grado de
atipia en los queratinocitos.
5. Los pacientes trasplantados que presentan este tipo de
lesiones requieren una vigilancia ms estrecha.
Figura 8a.
La imagen nos muestra una queratosis actnica

bastante tpica. Las queratosis actnicas son lesiones queratsicas persistentes, muy habituales
en pases soleados. Normalmente, las veremos
en pacientes ancianos de piel clara, si se han
expuesto al sol lo suficiente durante su vida.
No olvides que la queratosis actnica es la dermatosis preneoplsica ms frecuente, pero

el cncer al que predispone es el carcinoma
epidermoide, no el epitelioma basocelular (respuesta 3 falsa).
Figura 8b. Carcinoma epidermoide. Paciente con mltiples queratosis actnicas.

28
2ME
Dermatologa
Caso 09
Una mujer de 35 aos consulta por prdida capilar
progresiva. No dice perder abundantes cabellos al
peinarse o lavarse el pelo, pero se ha dado cuenta
de que ha perdido pelo al revisar fotografas antiguas.
En la exploracin, usted aprecia lo que puede verse
en la imagen adjunta. Con respecto a esta entidad,
seale la respuesta INCORRECTA [Figura 9a]:
1. Podramos clasificar la gravedad mediante los grados
de Ludwig.
2. Se trata de una alopecia cicatrizal.
3. Este tipo de alopecia se debe al efecto combinado de
la predisposicin gentica y de los andrgenos sobre los
folculos pilosos.
4. La prdida capilar es gradual, no brusca ni masiva.
5. Los pelos afectos tienen un ciclo angeno acortado,
con miniaturizacin progresiva de los folculos pilosos.
Figura 9a.
por vello progresivamente ms fino, hasta su

total desaparicin.
La imagen adjunta nos muestra un caso muy

claro de alopecia andrognica de patrn
femenino. Esta entidad no pertenece al grupo de las alopecias cicatrizales, por lo que la
respuesta 2 es incorrecta. Las alopecias cicatrizales son aquellas causadas por malformacin, dao o destruccin del folculo piloso,
por lo que son definitivas. En cambio, lo que
sucede en la alopecia andrognica es una
miniaturizacin del mismo, donde el pelo terminal va perdiendo grosor, siendo sustituido
Recuerda que, en las mujeres, el patrn de

prdida es mucho ms difuso que en el varn. Con frecuencia, el primer signo clnico
apreciable es el aumento de la separacin
entre los pelos. Con el paso del tiempo, el
dimetro de los mismos se hace cada vez
menor, hasta llegar a manifestarse como podemos verlo en esta imagen.
Figura 9b. Alopecia andrognica femenina. Escala de Ludwig. FAGA 1 (mnima), FAGA 2 (moderada),
FAGA 3 (intensa).
ALOPECIAS CICATRIZALES
Liquen plano
Lupus cutneo crnico
Esclerodermia
Dermatomiositis
Tias inflamatorias
Pseudopelada de Brocq
Mucinosis folicular
ALOPECIAS NO CICATRIZALES
Alopecia areata
Psoriasis
Dermatitis seborreica
Sfilis secundaria
Tias no inflamatorias
Figura 9c. Alopecias cicatrizales y no cicatrizales.
2ME
29
Caso 10
Un paciente le consulta por lesiones labiales como las
que se muestran en la imagen. Dice haberlas tenido
en varias ocasiones, pero ltimamente se producen
con mayor frecuencia, por lo que empieza a alarmarse. De las siguientes recomendaciones teraputicas,
seale cul NO le parece adecuada [Figura 10]:
1. Cuando la frecuencia es muy importante, puede plantearse un tratamiento supresor con aciclovir o derivados,
entre seis meses y un ao.
2. Para episodios ocasionales, el aciclovir tpico resulta
una opcin eficaz.
3. Un apsito hmedo con agua fra disminuye el eritema
y contribuye a eliminar las costras, para favorecer la curacin.
4. El tratamiento con L-lisina es ineficaz.
5. La aparicin recurrente de este problema a veces se
asocia a la aparicin de eritema multiforme.
Figura 10a.
Lo que nos muestra este caso clnico es un

herpes labial simple. El aciclovir tpico no es
aconsejable para tratar el herpes labial en
adultos inmunocompetentes, debido a su falta de eficacia. De hecho, el empleo de antivricos tpicos puede potenciar la resistencia
al tratamiento, por lo que no se debe recomendar su uso. Tampoco es adecuado en
inmunosuprimidos, por la misma razn, y en
este caso indicaramos aciclovir o derivados
por va oral.
Recuerda que, a nivel labial, el virus implicado con mayor frecuencia es el VHS tipo 1. Lo
mismo ocurre en las encefalitis herpticas en
adultos. Sin embargo, el herpes genital suele
deberse al VHS tipo 2. Las encefalitis herpticas neonatales tambin se relacionan con el
VHS tipo 2, ya que el contagio del recin nacido habra tenido lugar en el canal del parto.
Tal como explica la respuesta 5, el eritema
multiforme minor a veces aparece en relacin con infecciones por herpes simple. Suele
producirse despus de una latencia de alrededor de dos semanas, y se caracteriza por
lesiones eritematoedematosas en forma de
diana. En este caso, se habla de eritema exudativo multiforme minor. Hay que distinguirlo
de la forma mayor (Stevens-Johnson), que
asocia intensa afectacin mucosa y repercusin sistmica.
Figura 10b. Eritema multiforme minor. Lesiones en diana tpicas.

30
2ME
Dermatologa
Caso 11
Le traen a consulta un nio de 2 aos, con una lesin
como la que se muestra en la imagen adjunta. Es asintomtica, pero en ocasiones se enrojece, aumenta de
tamao y le pica mucho. Cuando le ocurre esto, habitualmente se resuelve en unas pocas horas. Seale el
diagnstico ms probable [Figura 11a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Mancha caf con leche.

Lentigo simple.
Mastocitoma solitario.
Dermatofibroma.
Queratosis seborreica.
Figura 11a.
El mastocitoma solitario es un tipo de mastocitosis. De los diferentes tipos que existen, es
la forma clnica ms frecuente en la primera
infancia, involucionando de forma tpica hacia los 3-4 aos de vida. Clnicamente, se manifiesta como una ppula o ndulo nico, de
coloracin marroncea.
Es frecuente la aparicin del llamado signo
de Darier, que consiste en la formacin de
un habn (eritema, edema y prurito) tras la
estimulacin mecnica del mastocitoma,
como en la imagen que se muestra a continuacin.
No debes confundir el mastocitoma solitario
con la urticaria pigmentosa, que es otro tipo
Figura 11b. Signo de Darier en una mastocitosis.
de mastocitosis. En ella, encontraramos lesiones del mismo aspecto que el mastocitoma

solitario (ppulas-ndulos marronceos), pero
ms pequeos y mltiples.
La urticaria pigmentosa es la forma ms frecuente de mastocitosis. A diferencia del mastocitoma solitario, desaparece ms tarde,
normalmente en la adolescencia. A veces,
determinados factores pueden favorecer la
degranulacin de los mastocitos, producindose un aparatoso cuadro urticarial, en el
que los habones se superponen a las lesiones
que se muestran en la imagen, como puede
ser el consumo de AINE u opiceos (presentes, por ejemplo, en jarabes antitusgenos,
como la codena o el dextrometorfano).
Figura 11c. Urticaria pigmentosa.
2ME
31
Caso 12
Una mujer de 28 aos consulta por la aparicin de lesiones
cutneas como las que se muestran en esta imagen. No
le producen ningn sntoma. Se distribuyen en codos y, de
forma aislada, encontramos alguna en el abdomen. Usted
le prescribe corticoides tpicos, que utiliza durante varias
semanas. No ha respondido al tratamiento y las lesiones
se han extendido, ocupando el 50% de la superficie cutnea. Cul de los siguientes tratamientos recomendara a
esta paciente, teniendo en cuenta que adems est embarazada? [Figura 12a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 12a.
Corticoides sistmicos.
Metotrexato.
Acitretino.
Ustekinumab.
Ciclosporina.
Las lesiones que se muestran en la imagen

corresponden a placas eritematosas, descamativas y bien definidas. Se trata, por tanto, de una psoriasis. Un posible diagnstico
diferencial podra ser un eccema en placas,
pero debes recordar que los bordes no seran tan netos, no sera tan descamativo y
normalmente se acompaara de prurito.
Respecto al tratamiento de esta paciente
propuesto en las diferentes opciones, debes
considerar:
Los corticoides sistmicos no deben utilizarse en la psoriasis. Pueden producir un
importante efecto rebote, a veces incluso
en forma de psoriasis pustulosa, una de
las variantes ms graves.
Figura 12b. Eccema en placas.

32
2ME
Metotrexato y acitretino son frmacos altamente teratognicos, por lo que no seran planteables.
El ustekinumab es un anticuerpo monoclonal de reciente aparicin. Todava no
existe experiencia de uso durante el embarazo y, por lo tanto, no sera aconsejable. Recuerda que, a diferencia de otros
anticuerpos monoclonales, tambin empleados en la psoriasis (infliximab, adalimumab), su efecto se limita exclusivamente a la piel. Acta sobre IL-12 e IL-23.
La respuesta correcta es, por lo tanto, la 5. La

ciclosporina es el frmaco ms seguro en el
embarazo, entre los que nos ofrecen, si tuviramos que decantarnos por alguno de ellos.
Dermatologa
Caso 13
Una paciente de 41 aos consulta por la aparicin de unas lesiones
muy pruriginosas, como las que se muestran en estas imgenes. No
las atribuye a ninguna circunstancia en especial, aunque reconoce
estar sometida a un importante estrs laboral ltimamente. Con respecto al diagnstico que probablemente padece, seale la respuesta correcta [Figuras 13a y 13b]:
1. Histolgicamente, encontraramos adelgazamiento epidrmico, en caso de
practicar una biopsia cutnea.
2. Esta dermatosis se caracteriza por su mayor frecuencia en varones ancianos.
3. Aunque normalmente la causa es desconocida, algunas veces se relaciona
con determinados frmacos, como las tiacidas.
4. Habra que evitar los esteroides tpicos como tratamiento, ya que no aportan
ningn beneficio y tienen importantes efectos secundarios cutneos.
5. Es improbable que encontremos afectacin mucosa.
El caso clnico corresponde claramente a un

liquen plano. El liquen plano es una entidad
de causa desconocida, pero algunas veces
se vincula a frmacos (tiacidas, antipaldicos, sales de oro), en cuyo caso la evolucin
suele ser peor. Es fcil reconocerlo cuando es
un caso tpico. Fjate siempre en las siguientes
caractersticas:
La lesin fundamental es la ppula.
Con mucha frecuencia, estas ppulas brillan cuando son fotografiadas, como sucede en este caso.
Localizacin habitual: cara flexora de muecas y antebrazos. Tambin puedes encontrarlo en tobillos, flancos y en regin
lumbosacra. Observa que, en este caso,
tambin existe afectacin en el dorso de
la mano (zona de extensin).
Con respecto a las opciones incorrectas, debes saber:
Histolgicamente, existe acantosis, es decir, engrosamiento

de la epidermis a expensas del
estrato espinoso.
Es ms frecuente en la edad
media de la vida, como en la
paciente de la pregunta. Afecta a ambos sexos por igual.
Los corticoides tpicos constituyen el tratamiento habitual
en casos leves.
La afectacin mucosa es muy
habitual (ms de la mitad de los
casos). Las lesiones mucosas, a
diferencia de las cutneas, normalmente son asintomticas.
Figura 13a.
Figura 13b.
Existen dos formas especiales de liquen plano que debes recordar: la variante anular y la
hipertrfica, que puedes ver en las imgenes
adjuntas.
Figura
Figura 13d. Liquen plano hipertrfico. Placas sobreelevadas en cara anterior de las piernas.
2ME
13c. Liquen plano anular en

su localizacin habitual. Ntese el
carcter circinado.
33
Caso 14
Un varn de 50 aos acude a usted porque, esta maana, cuando se lavaba los
dientes, se ha percatado de la existencia de unas lesiones en mucosa oral (vase
imagen adjunta). Nunca antes las haba tenido, al menos no conscientemente.
Entre sus antecedentes personales, no padece ninguna enfermedad conocida y
siempre ha gozado de buena salud. No es fumador ni bebedor. Seale el diagnstico ms probable [Figura 14a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 14a.
Carcinoma epidermoide.
Candidiasis oral.
Liquen plano.
Leucoplasia oral vellosa.
Mucocele.
Una buena oportunidad para revisar el diagnstico diferencial de las lesiones blanquecinas en la mucosa oral. El aspecto reticulado
de la lesin debera sugerirte un liquen plano,
que es la enfermedad que padece el paciente. Aunque no es el caso, recuerda que
a veces puede producir lesiones erosivas en
mucosas, en cuyo caso puede degenerar en
carcinoma epidermoide.
El carcinoma epidermoide suele cursar como
una lesin ulcerada, de bordes mal definidos
y consistencia dura. En este caso no se aprecia ulceracin alguna, ni tiene factores de
riesgo para carcinoma epidermoide (recuerda que el 90% de los casos son fumadores).
Figura 14b. Carcinoma epidermoide.

34
Para el padecimiento de una candidiasis oral,

normalmente hubieran mencionado algn
factor de riesgo (inmunodepresin, toma de
corticoides, etc.). Por otra parte, la candidiasis oral mostrara un aspecto distinto, formndose grumos blanquecinos, que en algunos
libros comparan con el requesn. La leucoplasia vellosa oral es una entidad tpica de
pacientes infectados por VIH, con cierto grado de inmunosupresin. La afectacin tpica
estara en las caras laterales de la lengua.
Por ltimo, el mucocele es una coleccin de
mucina, procedente de una glndula salival, con frecuencia traumatizada de alguna
manera. Suele ser traslcido o azulado.
Figura 14c. Candidiasis orofarngea.
2ME
Dermatologa
Figura 14d. Leucoplasia oral vellosa en cara lateral de la lengua. Paciente con VIH.
Figura 14e. Mucocele.
2ME
35
Caso 15
Un nio de 15 aos presenta, en primavera, una mancha circinada color salmn.
Esta mancha tiene descamacin central y afecta al tronco. Cuando pasan unos
das, aparecen lesiones similares, ms pequeas, diseminadas por el tronco, como
las que se muestran en las imgenes adjuntas. No hay prurito ni afectacin palmoplantar. El diagnstico ms probable sera [Figura 15a y 15b]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 15a.
Rosola sifiltica.
Psoriasis guttata.
Pitiriasis rosada.
Pitiriasis versicolor.
Tinea corporis.
La pitiriasis rosada es una enfermedad eritematodescamativa, ms frecuente en personas jvenes, que aparece habitualmente en
primavera. El curso clnico es caracterstico,
con la aparicin inicial de una lesin (medalln herldico), seguida de otras muchas
ms pequeas, pero de morfologa similar.
Con respecto a la psoriasis en gotas, la erupcin suele aparecer a la vez. No sigue, por lo
tanto, el curso que aqu se describe. Recuerda que, en la pitiriasis rosada, te hablaran
de una lesin inicial, ms grande, seguida
de otras a los pocos das.
De las opciones que nos ofrecen, el carcter circinado de las lesiones podra hacernos pensar en una tia. No obstante, en este
caso, la descamacin tendra un carcter
perifrico. No olvides que, en la pitiriasis rosada, la descamacin central resulta un
dato muy tpico. La rosola sifiltica puede
asemejarse bastante a una pitiriasis rosada.
Sin embargo, el enunciado de la pregunta
insiste en que no se afectan palmas ni plantas, por lo que la opcin 1 resultara improbable.
Con respecto a la pitiriasis versicolor, habra
descamacin, pero la coloracin no sera
salmn. Tampoco encaja la evolucin de las
lesiones, y la estacin del ao en la que normalmente aparece es durante el verano.
Figura 15e. Tinea corporis. Lesiones de carcter

circinado, con menor actividad inflamatoria a
nivel central.
Figura 15b.
Figura 15c. Pitiriasis versicolor. Cortesa de

Teleclnica Online.
36
2ME
Figura 15d. Psoriasis en gotas.
Dermatologa
Caso 16
Deportista moreno de 19 aos con pequeas manchas blancas en pecho y espalda. Han aparecido en verano durante un
viaje a un pas tropical. Cul es el diagnstico ms probable?
[Figura 16a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Vitligo.
Pitiriasis alba.
Pitiriasis versicolor.
Lepra indeterminada.
Liquen escleroatrfico.
Nos presentan un caso tpico de pitiriasis versicolor. El trmino pitiriasis hace referencia al
componente descamativo, ya que estas lesiones desprenden pequeas escamas cuando
se raspan con un depresor lingual o, como se
haca clsicamente, con las uas (signo de
la uada). Por otra parte, el trmino versicolor
hace referencia al cambio de color que produce esta dermatosis. As, si se trata de una
persona morena, aparecen mculas blanquecinas, mientras que en una persona de
piel ms clara, se veran ms oscuras.
La pitiriasis versicolor aparece en jvenes con
mayor frecuencia que en adultos, por ser la
piel ms grasa en este grupo de edad. Por otra
parte, suele diagnosticarse durante el verano,
por la mayor sudoracin en esta poca del
ao y porque la piel de alrededor se pigmenta ms, con lo que las mculas blanquecinas
resultan ms evidentes.
No te confundas con la respuesta 2. La pitiriasis alba es una manifestacin de dermatitis atpica, muy frecuente en nios, en la
que tambin encontraremos lesiones blan-
quecinas, pero de lmites mucho ms difusos

y localizadas generalmente en la cara.
El vitligo se caracteriza
por mculas acrmicas, cuya distribucin
tpica es en la cara
(alrededor de boca y
Figura 16a.
ojos), dorso de las manos y genitales. Tambin es frecuente su aparicin en la superficie
extensora del cuello, as como en las axilas.
Con respecto a la lepra, en alguna de sus variedades podemos encontrar lesiones hipocrmicas. Esta enfermedad fue preguntada en
el MIR hace ms de una dcada, y se insisti
en su carcter hipoestsico como pista fundamental, ya que la lepra afecta piel y nervios.
No obstante, no se trata de una enfermedad
cuyo estudio merezca demasiada dedicacin para este examen, dada su escasa rentabilidad.
Figura 16b. Pitiriasis alba. Lesiones hipocrmicas mal definidas en

ambas mejillas. Paciente con dermatitis atpica.
Figura 16c. Vitligo.
2ME
37
Caso 17
Una mujer de 70 aos consulta por una lesin facial
pigmentada de crecimiento lento y progresivo, como
la que puede verse en la imagen adjunta. Apareci
hace aproximadamente dos aos, creciendo lentamente hasta adquirir el aspecto actual. Qu diagnstico le parece el ms probable en este caso?
[Figura 17a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 17a.
Queratosis seborreica.
Lentigo maligno melanoma.
Lentigo solar.
Nevus azul.
Melanoma nodular.
Aunque la edad de la paciente, la localizacin

y la evolucin tambin seran compatibles con
un lentigo maligno melanoma, la imagen no
lo es en absoluto. De hecho, la fotografa nos
revela una tpica queratosis seborreica, con
sus habituales tapones crneos, bordes claramente delimitados y el aspecto grasiento o
untuoso, palabras con las que suele describirse la superficie de este tipo de lesiones.
A continuacin, te mostramos imgenes clnicas del resto de las opciones, que en adelante deberas ser capaz de distinguir a golpe
de vista.
Figura 17b. Melanoma nodular. La lesin es sobreelevada, semiesfrica, con especial tendencia al
sangrado y a la ulceracin.
38
2ME
Dermatologa
Figura 17C. Nevus azul. Debido a la localizacin drmica del pigmento, este
tipo de lesiones pigmentarias tienen un tono azulado.
Figura
17d. Lentigo maligno melanoma. Ntese la irregularidad de los

bordes y la heterocroma.
Figura 17e. Lentigo solar (o lentigo actnico). Frecuente en pases soleados,

en personas de fototipos bajos. A veces plantea problemas de diagnstico
diferencial con el lentigo maligno.
Figura 17f. Queratosis seborreica tpica.
2ME
39
Caso 01
Varn de 50 aos, bebedor importante desde los 25, que acude al Servicio de Urgencias por dolor epigstrico continuo irradiado a ambos hipocondrios y espalda,
que empeora con la ingesta, nuseas y vmitos. Se realiza la radiografa de trax
mostrada en la imagen. Qu prueba entre las siguientes estara indicada para
confirmar el diagnstico de sospecha? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
03
Digestivo
TC abdominal.
Determinacin de grasa en heces.
Prueba de la secretina.
CPRE.
Ninguna.
Figura 1a.
El caso nos expone una clnica que, junto con

los antecedentes de etilismo del paciente, nos
debe hacer sospechar por s sola una posible
pancreatitis crnica. Recuerda que el consumo excesivo de alcohol es la causa ms frecuente de esta enfermedad. Por otra parte,
la imagen que nos ofrecen no hace ms que
ratificar que se trata de este proceso. Como
puedes ver, existen numerosas calcificaciones
difusas en epigastrio. Esta combinacin de datos clnicos y radiolgicos son ms que suficientes para el diagnstico (respuesta correcta 5).
Con respecto a las calcificaciones pancreticas difusas, stas indican que se ha producido una lesin significativa, por lo que no
precisamos la prueba de la secretina. Las
calcificaciones no son exclusivas de la pancreatitis crnica alcohlica, ya que tambin
pueden apreciarse en la malnutricin calrico-proteica grave, pancreatitis hereditarias,
traumticas, en el hiperparatiroidismo, etc.
Pero, como decamos, en este contexto quedan pocas dudas sobre el origen de estas
calcificaciones.
Un dato clnico muy
tpico es el dolor epigstrico que se irradia
a la espalda. A menudo aumenta con el alcohol y con la ingesta
de comidas pesadas.
Son frecuentes la prdida de peso, las heces
anormales y otros signos y sntomas sugerentes de malabsorcin.
De esta pregunta, debes recordar la imagen
tpica y que el diagnstico de la pancreatitis
crnica es fundamentalmente clnico.
2ME
Figura 1b. TC abdominal. Calcificaciones pancreticas difusas.

Pncreas atrfico.
45
Caso 02
En ocasiones, cuando se realiza una TC de abdomen, se utiliza contraste para visualizar mejor determinadas estructuras. Teniendo esto
en cuenta, cul sera la fase del contraste yodado intravenoso que
corresponde a esta imagen de TC abdominal? [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 2a.
Fase arterial.
Fase portal.
Fase tarda.
Unos 30 minutos despus de la administracin del contraste.
Doble fase (arterial y portal).
Tal como expone el enunciado de la pregunta, en ocasiones recurrimos al contraste

yodado cuando realizamos una TC abdominal. El contraste se administra normalmente
a travs de una vena perifrica. Despus de
un tiempo, alcanzar las cmaras cardacas
derechas y despus la circulacin pulmonar.
A continuacin, llegar a las cmaras izquierdas y seguidamente estar en la aorta. En este
momento, se dice que est en fase arterial,
y veremos una importante concentracin del
contraste dentro de la aorta y sus ramas directas, ya que todava no ha habido tiempo para
que alcance los tejidos.
La siguiente sera la fase portal. En ella, el
contraste ya se habra repartido por los teji-
dos y, por lo tanto, no lo encontraremos en

la aorta. Despus de repartirse por las diferentes vsceras abdominales, acabar mayoritariamente en la vena porta, que es la
que drena este territorio. Es la fase en la que
veremos mejor el parnquima heptico, ya
que el hgado recibe todo el flujo portal.
Despus de la fase portal, est la fase tarda.
Observaremos que el contraste ya se estara
eliminado a travs del rin. Lo encontraremos, por tanto, dentro de los urteres. Por ltimo, cuando pasan unos 30 minutos desde la
administracin del contraste, se sigue viendo
en rin y urteres, pero tambin en la vescula biliar y coldoco, puesto que el contraste
tambin se acaba eliminando por va biliar
(eliminacin vicariante del contraste).
Figura 2b. A: fase arterial. B: fase portal. C: fase tarda. D: 30 minutos despus.
46
2ME
Digestivo
Caso 03
Cul de los siguientes tumores malignos del hgado, cuya
imagen se nos muestra a continuacin, es el ms frecuente en
los pases desarrollados? [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Colangiocarcinoma.
Hepatocarcinoma.
Metstasis de cncer de estmago.
Metstasis de cncer de pncreas.
Metstasis de cncer de colon.
Una pregunta de respuesta directa, incluso

sin analizar la imagen, ya que lo que se nos
pregunta es la opcin ms frecuente. Lo que
nos muestran es una TC abdominal, donde
se observa el hgado y el bazo. Dado que no
vemos contraste dentro de la aorta, estamos
en fase portal. En el parnquima heptico se
aprecian ndulos mltiples de aspecto redondeado, lo que resulta sugerente de metstasis. Recuerda que, cuando se trata de
un hepatocarcinoma, normalmente veremos
una sola lesin, de contornos ms irregulares.
Debes recordar que el hgado es uno de los
rganos donde son ms frecuentes las metstasis que los tumores primarios. Entre estos
ltimos, el ms frecuente es el hepatocarcinoma. De los metastsicos, la procedencia
suele ser el tracto digestivo y, dentro de ellos,
los tumores colorrectales, seguidos por el

cncer gstrico.
La tcnica diagnstiFigura 3a.
ca de primera eleccin es la ecografa, donde se visualizan la
mayora de las lesiones ocupantes de espacio. Incluso es posible hacer una biopsia
dirigida por ecografa, para intentar filiar el
tumor. Como dato de laboratorio, es frecuente el patrn denominado de colestasis disociada, donde encontraremos especialmente
elevada la fosfatasa alcalina.
El tratamiento de las metstasis hepticas habitualmente es paliativo. No obstante, en algunos casos de cncer colorrectal se puede
tratar con intencin curativa.
2ME
47
Caso 04
Una de las siguientes enfermedades NO se asocia a la patologa que
se nos muestra en esta imagen. Seale cul [Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 4a.
Hepatotoxicidad por paracetamol.

Hemocromatosis.
Cirrosis por virus de la hepatitis B.
Administracin de andrgenos.
Ingesta de aflatoxina.
La imagen que nos presentan corresponde a una TC

abdominal en fase arterial (el
contraste est en la aorta).
Observa que el parnquima
heptico tiene un aspecto
heterogneo y sus bordes no
son lisos, sino nodulares. Aunque el diagnstico definitivo de cirrosis heptica implica
confirmacin histolgica, estos datos sugieren que nos encontramos ante un hgado
cirrtico. En los segmentos posteriores hepticos, encontramos una lesin nodular
que est captando contraste. Cuando un
ndulo heptico capta contraste en fase
arterial, resulta muy sugerente de hepatocarcinoma.
Con respecto a la etiologa de este tumor,
cabe destacar:
En su mayor parte, subyace un hgado cirrtico, cuyas causas ms habituales son
el alcohol, las hepatitis crnicas de origen
vrico (VHB, VHC) y la hemocromatosis. Sin
embargo, es raro que asiente sobre una

cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson o hepatitis autoinmune.
En Espaa, la infeccin crnica por VHC
se considera el factor subyacente detectado con mayor frecuencia en pacientes
cirrticos con hepatocarcinoma.
La aflatoxina B1 es una potente micotoxina producida por Aspergillus flavus. Produce una mutacin en el oncogn supresor
p53, lo que justifica su potencial carcinognico.
En pacientes cirrticos con hemocromatosis, el riesgo relativo de desarrollar hepatocarcinoma es de 200 con respecto a la
poblacin general.
Sin embargo, el paracetamol no se relaciona

con una mayor incidencia de hepatocarcinoma. En dosis muy elevadas puede producir
necrosis hepatocelular, especialmente en la
zona III (la ms cercana a la vena centrolobulillar), incluso fallo heptico grave, pero no
induce la aparicin de tumores.
Figura 4b. Hepatocarcinoma. Hipercaptacin de contraste en fase arterial. Lavado precoz en fase
venosa. Imagen procedente del Examen MIR 11-12.
48
2ME
Digestivo
CARACTERSTICAS
CLINICOPATOLGICAS
DAO AGUDO
FRMACOS
Necrosis
hepatocelular
Colestasis
Esteatosis
Canalicular
Hepatocanalicular
Ductular
Microvesicular
Macrovesicular
Estrogenos
Amoxicilinacido clavulnico
Valproico
Tetraciclinas
Fosfolipidosis
Amiodarona
Hepatitis
granulomatosa
EVOLUCIN CRNICA
FRMACOS
Hepatitis crnica activa

Fibrosis y cirrosis
Sndrome de desaparicin
de los conductos biliares
Colangitis esclerosante
Amoxicilinacido clavulnico
Clorpromacina
Esteatohepatitis no alcohlica
Amiodarona
Tamoxifeno
Contraceptivos orales
Esteroides
anabolizantes
Vitamina A
Metotrexato
Alopurinol
Carbamacepina
Sulfonamidas
Amoxicilina-cido clavulnico
Fenitona
Lesiones vasculares
Tumores
Sndrome de Budd-Chiari
Peliposis heptica
Fibrosis perisinusoidal
Adenomas
Angiosarcoma
Colangiocarcinoma
Esteroides
anabolizantes
Figura 4c. Expresin clinicopatolgica de la hepatotoxicidad por frmacos.
2ME
49
Caso 05
Una paciente de 70 aos acude a Urgencias por dolor clico abdominal, nuseas y vmitos. Entre las pruebas de imagen que se realizan, se hace una TC que se muestra en la imagen adjunta. Cul
sera el diagnstico ms probable? [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 5a.
Perforacin gstrica.
Perforacin de colon.
leo biliar.
Cncer de colon.
Vlvulo de colon.
La imagen adjunta a este

caso clnico es una TC abdominal y nos muestra aire en la
va biliar, es decir, aerobilia. La
presencia de aerobilia en un paciente con estas manifestaciones clnicas debera hacernos
sospechar un leo biliar (respuesta 3 correcta).
Observa que, en la parte inferior de la imagen,
puedes apreciar tambin la misma densidad
radiolgica, que corresponde al aire. Se trata
de las bases pulmonares (dorsalmente descienden ms que en su regin anterior). Si se
tratase de una Rx abdominal, en un leo biliar
tambin podramos haber visto dilatacin del
intestino delgado y niveles hidroareos.
Figura 5b. Patogenia del leo biliar.

50
2ME
El leo biliar consiste en una obstruccin mecnica intestinal por un gran clculo biliar,
que se impacta en leon terminal. ste migra
desde la va biliar, normalmente a travs de
una fstula bilioentrica. El clculo biliar va aumentando su tamao a su paso por el intestino, debido a la sedimentacin del contenido
intestinal sobre su superficie.
El leo biliar es ms frecuente en mujeres de
alrededor de 70 aos. En ms de la mitad de
los casos, tendrn antecedentes conocidos
de patologa biliar. Dada la dificultad diagnstica y la avanzada edad, la mortalidad
de este cuadro es elevada.
Digestivo
Caso 06
La mayora de los pacientes con el problema que se muestra
en la imagen adjunta son mujeres, en muchos casos con sobrepeso. Los factores que relacionan la obesidad con el problema en cuestin son bien conocidos. Uno de ellos es que las
obesas, en comparacin con las delgadas [Figura 6a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Llevan una vida ms sedentaria.

El colesterol total srico suele ser mayor.
Ingieren una mayor cantidad de grasas saturadas.
Sintetizan ms colesterol y lo secretan a la bilis en mayor cantidad.
Presentan menor proporcin de dexosicolato.
Normalmente, en la bilis existe un equilibrio

entre la concentracin de colesterol, sales
biliares y fosfolpidos. Lo que ms predispo-
ne a la formacin de
clculos es la ruptura
de este equilibrio. La
bilis litognica es, con
mucha frecuencia, el
resultado del aumento de la secrecin del
Figura 6a.
colesterol a la bilis (respuesta 4 correcta). La
secrecin biliar de colesterol aumenta con
la edad y con otros factores, como el sobrepeso. Sin embargo, el riesgo de litiasis no se
correlaciona con el colesterol total srico,
aunque s lo hace con la disminucin del HDL
colesterol y con el aumento de triglicridos.
Figura 6b. Calcificacin en capas de cebolla,
Figura 6c. Calcificacin de la pared vesicular.
En una radiografa abdominal donde se nos

muestran calcificaciones en hipocondrio derecho, debemos pensar en una colelitiasis.
En una TC abdominal, estas calcificaciones
se corresponderan a las que te mostramos a
continuacin (imagen izquierda). Sin embargo,
si la calcificacin se limita a la pared de la vescula, se habla de vescula en porcelana, en
cuyo caso existe indicacin de realizar colecistectoma, puesto que la vescula en porcelana
implica cierto riesgo de malignizacin.
en el interior de la vescula.
Vescula en porcelana.
FACTORES PREDISPONENTES
A LA FORMACIN DE CLCULOS
DE COLESTEROL
Obesidad
Prdida rpida de peso
Frmacos: estrgenos, clofibrato, ceftriaxona,
somatostatina
Resecciones ileales
Edad avanzada
Hipomotilidad de la vescula
Enfermedades asociadas: cirrosis, DM,
Crohn, ciertas dislipemias, hemlisis
Ciertas zonas geogrficas:
pases escandinavos, Chile
Figura 6d. Coledocolitiasis. Ecografa de vas

biliares. Imagen procedente del Examen
MIR 11-12.
2ME
51
Caso 07
Un paciente de 20 aos acude a Urgencias por la maana
por dolor en fosa ilaca derecha. Refiere dolor periumbilical
el da anterior, con dos vmitos a lo largo de la noche. Est
afebril y, en la exploracin fsica, presenta dolor abdominal a
la palpacin en fosa ilaca derecha. Los sonidos intestinales
son normales. La Rx de abdomen se muestra en la imagen adjunta. Analtica: 10.000 leucocitos/ml, con 5-10 leucocitos por
campo en el sedimento urinario. Seale lo ms apropiado con
respecto a la interconsulta a ciruga [Figura 7a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 7a.
Debe solicitarse inmediatamente.

Debe solicitarse si desarrolla fiebre.
Debe solicitarse si aparece sensibilidad de rebote.
Debe solicitarse si los leucocitos aumentan a 15.000/ml.
No es necesaria.
El cuadro clnico, en
principio, resulta tpico
de apendicitis aguda.
No obstante, te ofrecemos la Figura 7c. Con ella, podrs revisar el
diagnstico diferencial del dolor en hemiabdomen inferior.
A la hora de contestar, es importante leer
con atencin. No te estn preguntando por
la decisin de operar o no, sino si procede
consultar a otro especialista, en este caso el
cirujano. Dado que el cuadro es sugestivo de
apendicitis aguda, est claro que la consulta
es procedente, aunque todava no muestre signos claros
(por ejemplo, falta la fiebre y
la leucocitosis con desviacin
izquierda).
Vamos a revisar el cuadro
caracterstico de apendicitis
aguda. Suele iniciar como un
dolor abdominal difuso, de
localizacin epigstrica o periumbilical. Casi siempre asocia anorexia; de hecho, muchos cirujanos dicen que sin
anorexia, no hay apendicitis.
Son frecuentes las nuseas y,
en algunos casos, incluso habr vmitos. Eso s, cuando los
vmitos precedan al cuadro
doloroso, debes dudar seriamente del diagnstico de
apendicitis. A medida que el
cuadro evoluciona, el dolor
se localiza en fosa ilaca derecha y van apareciendo los
signos de irritacin peritoneal.
52
2ME
Con frecuencia existe fiebre y leucocitosis,

aunque a veces estn ausentes.
El diagnstico de apendicitis aguda es fundamentalmente clnico. Cuando se realiza una
radiografa abdominal, lo ms frecuente es
que sta sea normal. Sin embargo, en unos
pocos casos, encontraramos una calcificacin tpica en la radiografa de abdomen, un
apendicolito, como el que se nos muestra en
la imagen de este caso. En casos dudosos, sobre todo en ancianos, nios y mujeres, a veces
se recurre a la TC (mayor sensibilidad) o ecografa (preferible en nios y mujeres jvenes).
Figura 7b. Apendicolito.
Digestivo
Figura 7c. Diagnstico diferencial del dolor en hemiabdomen inferior.
2ME
53
Caso 08
En la siguiente imagen radiolgica se aprecia una alteracin
que apoyara uno de los siguientes diagnsticos. Seale cul
[Figura 8a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 8a.
Absceso del psoas.

Colelitiasis.
Litiasis ureteral.
Neumoperitoneo.
Sacroiletis.
Dada la total ausencia

de datos clnicos, dependemos nicamente de
lo que se nos muestra en
la imagen. En ella, no encontramos calcificaciones
anmalas en hipocondrio
derecho, por lo que no habra motivos para pensar
en una posible colelitiasis
(respuesta 2 incorrecta).
Tampoco las encontramos a nivel renal ni en
el trayecto de los urteres (respuesta 3 incorrecta). Recuerda que existen algunos tipos
de litiasis que no se expresan en la radiografa
abdominal por ser radiotransparentes, como
sucede con las de cido rico.
No obstante, bajo este punto de vista

tampoco sera correcta la respuesta 3, ya
que no encontramos ningn hallazgo que
apoye este diagnstico. Respecto a la respuesta 4, no encontramos ningn dato que
sugiera la presencia de aire extraluminal.
Tampoco se aprecia un borramiento de las
articulaciones sacroilacas, lo que descarta
la respuesta 5.
Lo que s podemos apreciar en esta imagen es
un borramiento de la lnea del psoas derecho.
Si lo comparas con el psoas izquierdo, en su
caso apreciamos la lnea con bastante nitidez,
estando ausente la del msculo contralateral.
Este dato apoyara un posible absceso del
psoas (respuesta 1 correcta).
Figura 8b - 8c. A la izquierda, una Rx abdominal normal donde se aprecian ambas lneas del psoas.
La imagen de la derecha es la del caso clnico, mostrando el borramiento.
Figura 8d. TC abdominal del mismo paciente, donde

se aprecia con mayor claridad el absceso del psoas.
54
2ME
Digestivo
Caso 09
La siguiente imagen corresponde a una radiografa simple de
abdomen en decbito supino, de un paciente con neumoperitoneo. De los cinco hallazgos radiolgicos que se enumeran
a continuacin, cul corresponde a lo que se seala en la
imagen adjunta? [Figura 9a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Disminucin de la densidad heptica.

Signo de Rigler.
Ligamento redondo.
Ligamento falciforme.
Aire en el receso de Morrison.
Para detectar la presencia de neumoperitoneo, la radiografa de trax en bipedestacin

tendra una mayor sensibilidad que la de abdomen en decbito, ya que permite detectar
el aire fcilmente, por debajo del diafragma
(vase Figura 9b). Sin embargo, la radiografa
simple de abdomen tambin puede mostrarnos ciertos signos reveladores.
En una radiografa simple de abdomen, cuando existe gas intraluminal, se delimita la superficie mucosa de las asas intestinales. Sin embargo, no podemos ver la superficie serosa,
porque estara en contacto con otras estructuras de densidad radiolgica similar, como
serosas de asas adyacentes, rganos slidos o
la pared abdominal. Cuando existe neumoperitoneo, no slo hay gas intraluminal, sino tambin extraluminal. Como la densidad radiolgica del gas es inferior a la de la pared intestinal,
la superficie externa de las asas intestinales se
ver claramente, por la presencia de gas en
contacto con ella. Esto

se llama signo de Rigler
o de la doble pared
(respuesta 2 correcta).
Es la presencia de gas
extraluminal lo que posibilita la aparicin de
dicho signo, y es lo que
se seala en la imagen
de este caso clnico.
Figura 9a.
Del resto de las opciones, algunas tambin son

visibles en esta radiografa y pueden encontrarse cuando existe gas extraluminal (vase figura).
El signo de Rigler ya supuso en una ocasin la
pista fundamental para detectar la presencia
de gas extraluminal en un Examen MIR, de ah
la importancia de conocerlo. Reproducimos a
continuacin la imagen clnica de aquella pregunta, que se podra haber resuelto mediante
el conocimiento de este signo.
Figura 9d. Signo de Rigler. Imagen procedente del

MIR 09-10.
Figura
9b. Aire libre por debajo del

diafragma.
Figura 9c. Flecha amarilla, disminucin

de la densidad heptica. Flecha azul,
ligamento redondo. Flecha roja, aire en
el receso de Morrison o hepatorrenal.
2ME
55
Caso 10
Ante un paciente que presenta dolor abdominal de tipo clico,
vmitos, distensin abdominal e incapacidad para evacuar
gases y heces. La radiografa simple de abdomen nos muestra asas dilatadas de intestino delgado. Seguidamente, se le
realiza la radiografa que se muestra a continuacin. Cul
de las siguientes opciones habra que considerar como primer
diagnstico? [Figura 10a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 10a.
leo paraltico.
Obstruccin intestinal.
Colecistitis aguda.
Apendicitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Ante la sospecha de
obstruccin, debes evitar la tentacin de valorar en primer lugar la radiografa de abdomen,
buscando signos como niveles hidroareos.
En esta valoracin, debes tener en cuenta, en
primer lugar, las manifestaciones clnicas. Si el
paciente es capaz de evacuar gases y heces,
evidentemente no est obstruido.
A continuacin, suponiendo que las manifestaciones clnicas indiquen obstruccin intestinal, realizaramos una radiografa simple
de abdomen. Date cuenta de que, en el
enunciado de la pregunta, han seguido
tambin estos pasos.
La radiografa simple de abdomen se
realiza en decbito
supino, el rayo entra
por el abdomen y
la placa est detrs
del paciente. En esta
radiografa, lo que
debemos valorar es
la presencia de dilatacin de asas. Consideramos dilatacin
un dimetro de las
asas de ms de 3 cm
en intestino delgado,
ciego mayor de 9 cm
Figura 10b. Niveles en cuentas de rosario
o, en el resto del colon, superior a 6 cm.
Dependiendo de dnde se encuentre la dilatacin, tendremos una orientacin sobre
las causas ms probables de la obstruccin.
SLO INTESTINO DELGADO
56
Adherencias postquirrgicas
En pacientes sin antecedentes
de ciruga abdominal, hernias
2ME
Cuando se trata de una obstruccin de colon con vlvula cecal incompetente, sta
permite el paso de aire al intestino delgado. Es tpico encontrar a nivel del leon distal
un patrn en miga de pan, debido a que
la vlvula no slo dejara pasar el aire, sino
tambin las heces, y su expresin radiolgica sera sta. Otra posibilidad sera el leo
paraltico, en cuyo caso habra una dilatacin independiente de colon e intestino delgado. Piensa en l cuando se trate de un
paciente recin operado.
A continuacin, pasaramos a valorar la
presencia de niveles. stos pueden apreciarse en una radiografa de abdomen en
bipedestacin o en decbito lateral, como
la que aqu se nos muestra. Los niveles hidroareos pueden aparecer en diversas
circunstancias, no slo en caso de obstruccin. Por ejemplo, una causa muy frecuente
de niveles en el colon es el uso de enemas,
y tambin pueden verse en muchas otras
patologas abdominales. Sin embargo, pueden ser muy tiles, como en este caso, para
distinguir un leo paraltico de una obstruccin mecnica. Cuando se trata de un leo,
normalmente aparecern grandes niveles,
mientras que en la obstruccin los encontraremos de menor tamao.
En la imagen que se nos muestra, vemos niveles cortos. Presta especial atencin a los
que sealamos con la flecha: muy cortos y
prximos entre s, lo que conocemos como
niveles en cuentas de rosario. Resultan muy
indicativos de obstruccin mecnica. La respuesta correcta, por lo tanto, es la 2.
SLO COLON
Cncer de colon
AMBOS DILATADOS
Obstruccin de colon con vlvula

leocecal incompetente
leo paraltico
Digestivo
Caso 11
Un paciente de 70 aos consulta por alteraciones del trnsito
intestinal y prdida de 5 kg de peso durante los ltimos dos
meses. Analticamente, encontramos una anemia ferropnica.
Se realiza una colonoscopia y encontramos lo que se muestra
en la imagen adjunta. Cul le parece el diagnstico ms probable? [Figura 11a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Diverticulitis colnica.
Cncer de colon.
Plipo.
Angiodisplasia de colon.
Hemorroides internas.
Los datos de prdida de peso y cambios en

el hbito intestinal en un paciente anciano
deberan hacernos pensar, por s solos, en un
cncer colorrectal. Dado que el adenocarcinoma de colon es el cncer ms frecuente del tubo digestivo, que tiene un pico de
incidencia hacia los 70 aos y que puede
producir un sangrado crnico (y por lo tanto anemia ferropnica), deberamos pensar
en l como primer diagnstico. La imagen
endoscpica nos muestra una masa endoluminal de carcter muy irregular, que corresponde a un adenocarcinoma colorrectal.
El 70-80% de los carcinomas colorrectales

asientan en colon izFigura 11a.
quierdo (colon descendente, rectosigma), y
en el 50% de los casos son accesibles al rectosigmoidoscopio. Sin embargo, se considera
que la prueba diagnstica de eleccin es la
colonoscopia completa, dado que, si descubrisemos un tumor por sigmoidoscopia, deberamos igualmente estudiar el colon entero,
para asegurarnos de que es el nico que existe.
Es importante recordar que la clnica que produce el cncer de colon depende en gran
medida de su localizacin:
En ciego y colon ascendente: anemia
por sangrado oculto. No es frecuente que
obstruya, porque las heces a este nivel todava son bastante lquidas.
En colon transverso, sntomas obstructivos.
Colon descendente, recto-sigma: obstruccin, hematoquecia, tenesmo.
Otras tcnicas diagnsticas para el cncer

de colon son el enema opaco (imagen tpica en corazn de manzana) y la ultrasonografa endoscpica. En el caso de la ultrasonografa endoscpica, nicamente sirve
para la estadificacin del cncer de recto
o de sigma bajo, ya que el ecoendoscopio
es muy rgido y no sobrepasa las angulaciones del sigma. Recuerda que los marcadores
tumorales (CEA) tienen mayor inters para el
seguimiento que como diagnstico.
Figura 11b. Imagen endoscpica de un plipo
Figura 11c. Imagen en corazn de manzana
colnico.
tpica de un cncer de colon.
2ME
57
Caso 12
Hombre de 69 aos de edad con antecedentes de diabetes
mellitus y consumo moderado de alcohol desde haca aos,
que acude a Urgencias por dolor abdominal tipo clico, de
7 das de evolucin en hemiabdomen superior, ms localizado en hipocondrio derecho. Asocia prurito generalizado que
le dificulta el sueo y orinas oscuras en los ltimos dos das.
En la exploracin fsica destacaba TA 130/61, FC 102 Ipm,
T. 36,8 C. El abdomen estaba blando, depresible, doloroso a
la palpacin profunda. Sensacin de masa en el hipocondrio
derecho. Los anlisis de sangre muestran protena C reactiva 12,0 mg/dl, glucosa 115 mg/dl, urea 45 mg/dl, creatinina
0,72 mg/dl, bilirrubina total 8,45 mg/dl, electrolitos normales,
ALT (GPT plasma) 45 U/l, GGT 112 U/l, LDH 110 U/l, lipasa 16
U/l. Leucocitos 9,3 10E3/microlitro, hemates 4,08 10E6/microlitro, hemoglobina 12,3 g/dl, hematocrito 35,9%, VCM 87,9 fL,
recuento de plaquetas 217 10E3/microlitro, (N 69,3%, L 26,2%,
M 4,5%, Eo 0,0%, B 0,0%). Se efectu una ecografa abdominal que se muestra en la imagen. Cules son los hallazgos de
la ecografa? [Figura 12a]:
Figura 12a.
1.
2.
3.
4.
5.
Vescula biliar distendida con litiasis en su interior.

Engrosamiento de la pared de la vescula biliar.
Inflamacin hipoecoica de la cabeza del pncreas.
Litiasis y dilatacin del coldoco.
Aumento del calibre de la vena cava.
Cul es la actitud ms recomendable en este momento?

1.
2.
3.
4.
5.
Ciruga abierta urgente de la va biliar.

Antibioterapia y medidas sintomticas.
Colangiografa retrgrada endoscpica con papilotoma.
Plantear colecistectoma diferida.
Solicitar ecoendoscopia para valorar el pncreas.
Este caso clnico procede del MIR 11-12. Resulta novedoso, ya que anteriormente nunca
se haban incluido imgenes de ecografa de
vas biliares.
El cuadro que nos presentan es sugerente de
clico biliar. Estos clicos suelen manifestarse despus de la ingesta, con dolor opresivo,
continuo y progresivo. Se localiza en hipocondrio derecho o epigastrio. En ocasiones,
se irradia al flanco derecho y a la espalda, y
puede acompaarse de nuseas y vmitos.
En este caso, se acompaa adems de prurito e hiperbilirrubinemia, lo que sugiere obstruccin litisica de las vas biliares.
El diagnstico de clico biliar se basa en la
sospecha clnica, que despus se confirma
demostrando la presencia de litiasis. En este
caso, nos muestran una imagen ecogrfica
que analizaremos a continuacin.
Es un corte a nivel del hilio heptico, por
donde entra el coldoco.
58
2ME
Se visualiza un coldoco marcadamente

dilatado.
La causa de la dilatacin es una litiasis de
gran tamao, que ocupa toda la luz del
coldoco (de ah el prurito y la hiperbilirrubinemia del paciente).
Observa que la litiasis se aprecia hiperecognica (blanca) y detrs de ella no
deja pasar adecuadamente los ultrasonidos (sombra acstica posterior).
La respuesta correcta es, por tanto, la 4.

La duda razonable, teniendo en cuenta las
manifestaciones clnicas, sera la colelitiasis
(respuesta 1), pero se descarta por la imagen
ecogrfica. En una colelitiasis, hubisemos
visto los clculos en la vescula biliar, no en
el coldoco. Ecogrficamente, la vescula
se visualiza dentro del hgado. Aunque realmente no est en su interior, s est apoyada sobre l, y en una imagen bidimensional
parece estar en su interior. En una colelitiasis,
Digestivo
lo habitual es encontrar imgenes hiperecognicas mltiples con sombra acstica en

todas ellas (vase Figura 12b).
consiste en la extraccin del clculo por va

endoscpica, a travs de la papila (CPRE con
papilotoma, respuesta 3 correcta).
Respecto a la segunda pregunta, el tratamiento de eleccin de la coledocolitiasis
La ecoendoscopia nos permite obtener imgenes de mayor calidad de las vas biliares.
Figura 12b. Ecografa abdominal. Colelitiasis.
Figura 12c. Vescula biliar normal.
Figura
Figura 12e. Vescula con litiasis.
12d. Vescula con barro biliar en su

interior.
2ME
59
Caso 01
Paciente de 42 aos, diabtico tipo 1 desde su adolescencia, viene a consulta
por una revisin rutinaria. Sus cifras de glucemia parecen correctas y mantiene su
HbA1c dentro de los lmites deseables. Cuando est a punto de salir de la consulta,
se acuerda de consultarle por unas lesiones cutneas indoloras que le han aparecido recientemente. Qu diagnstico le sugieren? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
04
Endocrinologa
Escleredema.
Necrobiosis lipodica.
Dermopata diabtica.
Granuloma anular.
Xantomas eruptivos.
Una pregunta muy til para repasar el diagnstico visual de las

alteraciones cutneas tpicas de la diabetes mellitus.
El escleredema es una lesin frecuente en la diabetes, pero
no tiene nada que ver con lo que nos muestra la imagen.
Consiste en un engrosamiento de la piel de los hombros y de
la parte superior de la espalda. La piel no se deja pellizcar ni
deprimir fcilmente, adquiriendo una consistencia parecida
al cuero. Es muy difcil que te pregunten esto mediante una
fotografa, ya que la palpacin juega un papel fundamental
en su evaluacin clnica.
La necrobiosis lipodica es una lesin en forma de placa, con
centro amarillento, atrofia cutnea, telangiectasias superficiales
y bordes oscuros, como se aprecia en la fotografa del caso. Es
ms frecuente en mujeres. Suele aparecer en la cara anterolateral de la pierna, aunque puede encontrarse en otras localizaciones. Su curso es independiente del control glucmico. De
hecho, observa que en este caso clnico se insiste en que es
adecuado.
La dermopata diabtica se considera la manifestacin cutnea ms frecuente en la diabetes mellitus, aunque tiene un
carcter poco especfico, ya que tambin puede apreciarse
en pacientes sin esta enfermedad. Es ms frecuente en varones, de localizacin pretibial. Inicialmente, cursa en forma de
ppulas o vesculas aisladas o en grupos, que con el tiempo
se transforman en manchas hiperpigmentadas con atrofia cutnea. No precisan tratamiento ni producen ningn sntoma.
Figura 1b. Dermopata diabtica.
Figura 1a.
El granuloma anular, como su nombre indica, produce lesiones redondeadas, con los bordes sobreelevados y piel aparentemente sana en el centro. La localizacin tpica es el dorso
de la mano, aunque tambin pueden encontrarse en codos,
rodillas y otras localizaciones.
Los xantomas eruptivos se relacionan con las alteraciones
metablicas de los lpidos que a veces padecen los pacientes diabticos (hipertrigliceridemia). Aparecen de forma sbita (de ah eruptivos), por incremento de los quilomicrones en sangre, y desaparecen con el buen control
de los mismos.
Debes recordar que, con respecto a las cinco dermatosis descritas, su aparicin es ms frecuente en diabticos, pero tambin podemos encontrarlas en pacientes sin esta enfermedad.
Figura 1c. Granuloma anular.
2ME
Figura 1d. Xantomas eruptivos.

63
Caso 02
Con respecto a la imagen gammagrfica que se muestra en la figura adjunta,
seale la afirmacin INCORRECTA [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 2a.
La puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) es til en su estudio.

En general, este tipo de ndulos tiroideos son benignos.
No es adecuada la intervencin quirrgica sin haber practicado antes la PAAF.
La presencia de ganglios regionales palpables no orienta para el diagnstico.
El haber recibido radiacin previamente sobre la tiroides en la adolescencia hace ms
probable que sea maligno.
La presencia de un cncer de tiroides slo

ocurre en un pequeo porcentaje de casos,
dentro de los pacientes con ndulos tiroideos (respuesta 2 correcta). Sin embargo,
a la hora de hacer el estudio de un ndulo
tiroideo, la prioridad es descartar que sea
maligno.
Algunos datos clnicos pueden ser importantes:

El sexo del paciente. En un varn, la lesin
nodular es maligna con mayor probabilidad que en la mujer.
El crecimiento rpido de una masa tiroidea
ha de hacernos sospechar malignidad.
El antecedente de radiacin de cabeza
o cuello durante la infancia tambin hace
ms probable que sea maligno, dado que
representa un factor de riesgo para cncer
de tiroides (respuesta 5 cierta).
La coexistencia de adenopatas regionales es un signo clnico importante (respuesta 4 falsa), ya que al menos debe
hacernos sospechar que sean metstasis de un ndulo tiroideo maligno. No
se debe olvidar que, en los nios, estas
adenopatas no entraan un pronstico
sombro, como en una ocasin se ha
preguntado en el MIR.
Otros datos que tambin pueden tener valor
seran los que se exponen a continuacin.
64
2ME
Ecografa. Una lesin puramente qustica

suele ser maligna con menos frecuencia
que una de aspecto slido.
Las pruebas de laboratorio no se alteran,
salvo la calcitonina, que aumenta en el
carcinoma medular de tiroides TSH, T3 y T4
son normales.
La radiografa del cuello, en ocasiones,
revela calcificaciones dentro de los tejidos
blandos, lo que sugiere la presencia de un
carcinoma (calcificaciones finas, cuando
es papilar; densas y gruesas, cuando es
folicular).
La demostracin en la gammagrafa de
que el ndulo es no captante (ndulo fro,
como el de la imagen adjunta) hace ms
probable que se trate de un carcinoma.
No obstante, debes recordar que slo el
20% de los ndulos fros son carcinomas.
Sin embargo, para una adecuada valoracin

del ndulo, adems debemos realizar una
PAAF. Esta prueba nos da suficiente informacin para orientar el estudio (respuestas 1 y
3 ciertas) y aplicar el tratamiento adecuado.
Recuerda que, cuando se obtiene celularidad folicular, no puede distinguirse si se trata
de un adenoma o de un carcinoma folicular,
precisando la demostracin histolgica de la
invasin vascular, para lo que se necesita la
obtencin de tejido mediante ciruga.
Endocrinologa
Caso 03
Una paciente de 28 aos, diagnosticada de bocio simple desde hace tres aos,
acude a consulta para revisin. Est asintomtica. Analticamente, sus determinaciones hormonales son completamente normales. No refiere ningn tipo de sntoma
ni molestia. En la exploracin, se evidencia un discreto aumento del tamao de la
glndula tiroides, que no parece haber crecido con respecto a controles previos.
Por lo dems, normal. Aporta una radiografa de trax reciente que se le solicit por
otro motivo. Usted recomendara [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Continuar con sus revisiones peridicas.

Radioyodo.
Tratamiento quirrgico.
Antitiroideos.
Levotiroxina oral en dosis supresoras.
Figura 3a.
El bocio simple se caracteriza precisamente
por eso, porque simplemente es bocio. Nada
ms. Los niveles de hormonas tiroideas (T3, T4)
son normales por definicin, as como la TSH.
Si no lo fuesen, no podramos hablar de esta
entidad.
La nica manifestacin clnica posible es el
aumento del tamao tiroideo, que puede
acompaarse o no de sntomas compresivos
(disfagia, molestias locales, etc.). En casos extremos, estos pacientes pueden presentar el
signo de Pemberton, que consiste en la aparicin de congestin facial al elevar los brazos,
debido a la compresin que a veces se asocia a los grandes bocios endotorcicos.

Aunque el manejo del bocio simple a veces
consiste nicamente en revisiones rutinarias,
en la radiografa que nos muestran se aprecia
una imagen que debe hacer que nos planteemos la ciruga: el desplazamiento traqueal
hacia la derecha. Mediante la realizacin de
una TC, apreciaramos mejor la extensin y relaciones anatmicas del bocio endotorcico
que seguramente presenta pero, en cualquier
caso, debe considerarse un dato de compresin, por lo que la respuesta correcta es la 3.
Figura 3b. Desplazamiento de la trquea hacia la derecha. Ampliacin y detalle

de la Figura 3a.
2ME
65
Caso 04
Un nio de 11 aos es visto por usted en su consulta de
obesidad infantil, enviado por su pediatra habitual. La
madre le comenta que es el ms bajito de su clase y
que ltimamente se queja de cefaleas ocasionales, sin
otros datos de inters. La talla de ambos progenitores es
normal. Usted realiza una RM y obtiene la imagen que se
adjunta. Cul de los siguientes diagnsticos encajara
con este cuadro clnico? [Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 4a.
Sndrome de la silla turca vaca.

Craneofaringioma.
Adenoma hipofisario.
Meningioma.
Pinealoma.
En el enunciado de la pregunta existe un dato

bastante llamativo, que es la combinacin
de obesidad y talla baja. Una de las primeras manifestaciones del aumento de grasa
corporal en los nios es la aceleracin de la
velocidad de crecimiento, ya que la obesidad produce un adelanto en el inicio de la
pubertad. Por eso, como promedio, los nios
obesos suelen ser ms altos que sus compaeros. Sin embargo, dado que se adelanta
la pubertad, tambin lo hace el cierre de las
metfisis, por lo que la talla adulta ser similar
(e incluso ligeramente ms baja, ya que este
cierre ocurre ms precozmente). Dado que
se trata de un nio de 11 aos, si se tratase de
una obesidad exgena, sin patologa asociada, no tendra por qu ser el ms bajito de
su clase. Por otra parte, las cefaleas que nos
describen seguramente tendrn algo que ver
con el diagnstico.
La clave est en la imagen que nos ofrecen.
Observa que la masa no est en el nivel hipofisario, sino por encima de ste, en el hipotlamo (respuesta 3 falsa). De hecho, si te fijas
66
2ME
bien, puedes ver que la hipfisis est donde

le corresponde, sobre la silla turca (que por lo
tanto no est vaca, respuesta 1 falsa). Tampoco cabra pensar en un meningioma, que
es un tumor tpico de mujeres de mediana
edad. Para estudiar la expresin radiolgica
de este tumor, encontrars un caso clnico
dedicado al mismo en el Captulo de Neurologa. Por ltimo, el pinealoma se ubicara
en una regin posterior (respuesta 5 falsa). Si
observas con atencin, puedes distinguir la
glndula pineal, que est indemne.
El craneofaringioma afecta sobre todo a nios y adolescentes. Con frecuencia, la pared
est parcialmente calcificada, lo que justifica
una imagen tpica en las radiografas craneales (calcificaciones en parntesis). Clnicamente puede producir disfuncin neuroendocrina, expresndose a veces como talla
baja. Tambin puede ocasionar alteraciones
campimtricas, por su proximidad al quiasma, as como hipertensin intracraneal, si
compromete la circulacin normal del lquido
cefalorraqudeo.
Endocrinologa
Figura 4b. Macroadenoma hipofisario.
Figura 4c. Pinealoma.
Figura 4d. Meningioma de la convexidad.
Figura 4e. sndrome de la silla turca vaca.
Figura 4f. Sndrome de la silla turca vaca. Radiografa de crneo procedente del MIR 11-12.
2ME
67
Caso 05
Un paciente de 70 aos, en estudio por un cuadro de hipertiroidismo, presenta la
siguiente gammagrafa tiroidea. Seale el diagnstico ms probable [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 5a.
Enfermedad de Graves.
Bocio multinodular txico.
Adenoma txico.
Hipertiroidismo facticio.
Tiroiditis subaguda.
El bocio multinodular hiperfuncionante es la

causa ms frecuente de hipertiroidismo en el
anciano. Aunque no seas capaz de interpretar la gammagrafa adjunta, hubiese bastado
la edad del paciente para que te decantases por la opcin 2.
Vamos a analizar a continuacin cmo seran
las imgenes gammagrficas en el resto de
los casos:
Enfermedad de Graves. Hubiese mostrado
una hipercaptacin homognea y difusa
del radiotrazador. El tamao del tiroides estara globalmente aumentado.
Bocio multinodular txico. Mostrara hipercaptacin en forma de diversos n-
Figura 5a. Bocio multinodular txico.
Figura 5c. Gammagrafa hipocaptante.

68
2ME
dulos, que suprimen el resto de la glndula.

Adenoma txico. Se manifiesta como un
ndulo caliente (hipercaptante) que suprime al resto de la glndula tiroidea.
Hipertiroidismo facticio y tiroiditis subaguda (u otras formas de tiroiditis). Mostraran
una glndula globalmente hipocaptante. Sin embargo, puedes ver cmo el radiotrazador se acumula en otras zonas,
como sucede en la imagen adjunta, en
la que es captado por las glndulas salivales.
Las siguientes figuras te muestran la imagen

que hubieses visto en el resto de las opciones.
Figura 5b. Adenoma txico. Hipercaptacin

nodular, el resto de la glndula no capta.
Figura
5d. Enfermedad de Graves con

hipercaptacin difusa.
Caso 01
Ante un registro cardiotocogrfico en el que encontramos lo que se muestra en
la imagen adjunta, seale cul de las siguientes respuestas podra justificarlo con
mayor probabilidad [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Hipoxemia y acidosis.
Insuficiencia de la placenta para efectuar adecuadamente el intercambio gaseoso.
Compresin de la cabeza fetal.
Disminucin del aporte de oxgeno al feto.
Hipertona uterina.
Dado que se trata de una pregunta directa, el enunciado no

aade datos que puedan orientarnos. Dependemos completamente de nuestra capacidad para interpretar la imagen. Sin
embargo, podemos apoyarnos en las posibles respuestas para
encontrar la solucin.
Las respuestas 1, 2 y 4 hablan de situaciones que produciran hipoxia fetal. Por lo tanto, en las tres situaciones, la
alteracin esperable seran las DIP tipo II. Aunque no sepas
reconocerlas, podras imaginarte que no estamos ante este
tipo de deceleraciones, ya que podran ser producidas al
menos por estas tres respuestas, y evidentemente las tres
no pueden ser correctas a la vez. En consecuencia, lo que
vemos en esta imagen no pueden ser DIP tipo II. Respecto
a la respuesta 5, la hipertona uterina podra producir dificultades para el intercambio gaseoso, por la compresin
que el miometrio producira sobre los vasos, al estar hipertnico. Por lo tanto, esta respuesta tiene un factor comn
con la 1, 2 y 4, as que no deberamos confiar en ella. Sin
embargo, la opcin 3 queda suelta. Incluso sin grandes
conocimientos sobre el tema, podra identificarse por exclusin como respuesta correcta.
Figura 1b. DIP I.
05
Ginecologa
Lo que se muestra en la imagen son DIP tipo I. Como ves,

los descensos en la frecuencia cardaca son totalmente
sincrnicos con respecto a
las contracciones uterinas,
sin que exista entre ellas
ningn tipo de decalaje.
Suelen asociarse a la compresin de la cabeza fetal,
y se deben a estimulacin
vagal, por lo que ceden con
atropina. Las DIP tipo II s que
presentan tal decalaje, suFigura 1a.
perior a 20 segundos entre el
descenso de la frecuencia cardaca y la contraccin uterina.
Obedecen a acidosis fetal, por lo que tienen peor pronstico
que las DIP tipo I. De hecho, la aparicin de las DIP tipo II son
indicacin de estudiar el pH fetal mediante microtoma.
A continuacin, puedes comparar las DIP tipo I con las DIP tipo II;
distinguirlas resulta sencillo, si se trata de una imagen tpica.
Figura 1c. DIP II.
BUEN PRONSTICO
PRONSTICO INTERMEDIO
MAL PRONSTICO
Frecuencia cardaca fetal
120 a 160
> 160
< 120
Variabilidad
10 a 25
5 a 10
< 5 o sinusoidal
Ascensos
Presentes
Ausentes
Ausentes
Deceleraciones
DIP I
DIP umbilicales
DIP II
Prueba de Pose
< 20% DIP II en 10 contracciones
20 a 30% DIP II en 10 contracciones
> 30% DIP II en 10 contracciones
pH sangre fetal
7,25 a 7,45
7,20 a 7,25
< 7,20
Saturacin O2 por pulsioximetra
> 30%
10-30%
< 10%
Figura 1d. Evaluacin del bienestar fetal.
2ME
71
Caso 02
Paciente de 26 aos, fumadora, sin hijos ni pareja estable, es remitida a su consulta por una citologa positiva para HSIL (lesin intraepitelial de alto grado). Usted
realiza una colposcopia y obtiene la imagen que se muestra a continuacin. Ante
semejante hallazgo, seale la conducta ms adecuada [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Vacunacin frente a VPH (virus del papiloma humano).

Tratamiento con antiinflamatorios locales.
Estudio de extensin de la enfermedad.
Biopsia de la lesin.
Conizacin cervical.
Una pregunta relativamente sencilla, ya que

puede responderse fcilmente mediante el
algoritmo que mostramos a continuacin.
Figura 2a.
Ante el hallazgo de una citologa positiva, el

siguiente procedimiento a realizar sera una
colposcopia, que ya se ha llevado a cabo
segn el enunciado de la pregunta.
La imagen que nos presentan se conoce
como epitelio acetoblanco, es decir, las le-
Figura 2b. Diagnstico y tratamiento de las displasias cervicales.
72
2ME
siones adquieren un color blanquecino mediante el uso de cido actico. Esto se considera un hallazgo colposcpico anormal, por
lo que debemos biopsiar la lesin (respuesta
4 correcta). Recuerda que, entre los hallazgos colposcpicos anormales, estara el epitelio acetoblanco, el epitelio yodonegativo,
los cambios de coloracin o leucoplasia, la
presencia de neoformaciones vasculares y
la superficie irregular con prdida de epitelio
normal.
Ginecologa
Caso 03
Una primigesta de 21 aos, con amenorrea de 12 semanas, prueba de embarazo positiva y cuadro de emesis
gravdica, acude a consulta por presentar metrorragia
moderada. En la exploracin, se encuentra un tero mayor que amenorrea, ausencia de latido fetal y se realiza
una ecografa (vase imagen adjunta). La radiografa PA
de trax es rigurosamente normal. Se indica evacuacin
uterina, que deber ir seguida de [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Controles semanales del ttulo de beta-hCG.

Histerectoma.
Monoquimioterapia.
Poliquimioterapia.
Radioterapia.
La imagen ecogrfica que acompaa a esta

pregunta corresponde a una tpica mola hidatiforme, concretamente una mola completa,
dada la ausencia de estructuras embrionarias.
Por lo tanto, el diagnstico sera el de enfermedad trofoblstica. La ecografa es la tcnica
diagnstica de eleccin para esta entidad,
aunque el diagnstico de certeza sera histolgico, tras el legrado. Se observa una cavidad
ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que corresponden al tejido trofoblstico
proliferado. Es lo que tpicamente se conoce
como imagen en copos de nieve.
Figura 3a.
se realizan determinaciones semanales de
beta-hCG hasta remisin completa del cuadro (cese de la hemorragia, involucin uterina,
anejos normales y beta-hCG normal durante
tres semanas). Ms adelante, las determinaciones de beta-hCG se van espaciando en el
tiempo. En la mayor parte de los casos, la enfermedad regresa despus de la evacuacin,
con rpido descenso de la beta-hCG.
La esencia de esta enfermedad es una proliferacin anormal del trofoblasto. Normalmente,

ste detiene su crecimiento cuando encuentra una zona rica en oxgeno. Sin embargo,
cuando una zona del trofoblasto no tiene
mesodermo fetal que produzca vasos sanguneos, la transmisin de oxgeno es ineficaz, y
la tendencia a proliferar permanece, lo que
caracteriza a la enfermedad trofoblstica. Es
importante que recuerdes las siguientes caractersticas:
La metrorragia suele ser el motivo de consulta, como sucede en este caso.
En algunas ocasiones, se expulsan tambin
vesculas. Es infrecuente, pero definitorio
de la enfermedad en caso de aparecer.
La produccin de beta-hCG es superior a
un embarazo normal. Por ello, es ms frecuente la presencia de nuseas, vmitos
e hipermesis gravdica.
Puede aparecer hipertiroidismo, por la similitud estructural entre hCG y TSH.
En la exploracin, el tero es mayor de lo
que correspondera al tiempo de amenorrea.
El tratamiento consiste en la evacuacin de la
mola, que ya se ha realizado. Posteriormente,
Figura 3b. Tratamiento de la enfermedad trofoblstica.
2ME
73
Caso 04
Paciente que presenta amenorrea de 7 semanas, asintomtica, presenta una cifra de beta-hCG de 2.500 mU/ml y la ecografa que se muestra a continuacin. Ante estos datos, en
primer lugar habra que pensar en [Figura 4a]:
1. Gestacin de evolucin normal correspondiente a la amenorrea.
2. Gestacin normal con menor tiempo de evolucin del correspondiente a su amenorrea.
3. Gestacin ectpica de evolucin asintomtica.
4. Aborto precoz completo con expulsin total de restos ovulares intrauterinos.
5. Embarazo molar de inicio, sin signos ecogrficos intrauterinos.
Figura 4a.
En la imagen ecogrfica que acompaa a
esta pregunta, lo que nos muestran es un tero
vaco. Teniendo en cuenta los otros dos datos
(amenorrea y elevacin de la beta-hCG), analicemos cada una de las opciones.
La primera opcin a considerar es la presencia de un embarazo. Sin embargo, la
demostracin de que el tero est vaco
en la sptima semana nos debera hacer
pensar que la evolucin no es normal,
lo que descarta las dos primeras respuestas. No olvides que la ecografa vaginal es
un mtodo muy sensible y precoz para el
diagnstico de gestacin, hasta tal punto
que puede detectar la vescula gestacional a la quinta semana, y el embrin a la
sptima.
La presencia de un tero sin evidencia de
ocupacin va en contra del diagnstico
74
2ME
de embarazo molar, lo que invalida la respuesta 5. La mola hidatiforme cursa con

la imagen tpica en torbellino de nieve.
Adems, los niveles de beta-hCG estaran
desmesuradamente altos (2.500 mU/ml es
un nivel bajo para la edad gestacional).
El aborto precoz cursa con una hemorragia en el primer trimestre y con una supresin de los niveles de beta-hCG, por lo
que tambin puede ser descartado.
Por lo tanto, la respuesta que mejor se adapta

a este caso clnico es la gestacin ectpica
de evolucin asintomtica (respuesta 3 correcta). Explica la amenorrea y es compatible
con los niveles de beta-hCG. stos estn elevados, pero no tanto como corresponde a un
embarazo normal, dato tpico de una gestacin ectpica.
Ginecologa
Caso 05
Una paciente de 56 aos acude a consulta de ginecologa para revisin. Entre
sus antecedentes destaca la existencia de mastodinia cclica con aumento de
densidad mamaria actualmente asintomtica. En la exploracin no se objetivan
tumoraciones a nivel de las mamas ni adenopatas axilares. Se realiza mamografa
de la mama derecha en la que aparece lo que se muestra en la imagen. Cul
sera la conducta teraputica ms apropiada? [Figura 5a]:
1. La mamografa es normal. Continuaremos con el screening normal, siendo el siguiente
control a los dos aos.
2. Aplicacin percutnea de un gel de progesterona si vuelve a aparecer la mastodinia.
3. Complementar el estudio con ecografa y, si sta es normal, control dentro de un ao.
4. Puncin de la lesin en consulta, con estudio citolgico del resultado de la misma.
5. Biopsia diferida, previo marcaje con arpn.
Aunque en esta paciente no encontramos ningn ndulo en la palpacin, la mamografa

nos revela un aumento de densidad de bordes imprecisos, de localizacin focal. Este hallazgo debe considerarse sospechoso de malignidad, por lo que es imperativo tomar una
muestra para estudio histolgico.
Teniendo esto en cuenta, la duda razonable
estara entre las opciones 4 y 5. La respuesta
4 no puede ser correcta: no puede realizarse
una PAAF, porque no existe ninguna zona identificable al tacto. Observa que el enunciado insiste en que no existe ndulo palpable. Realizar la puncin sera, por tanto, como pinchar a
ciegas. Por lo tanto, necesitaremos marcar la
zona con arpn, para obtener la biopsia de la
regin que nos interesa (respuesta 5 correcta).
mama. A continuacin, describimos los signos

mamogrficos que se consideran de posible
malignidad:
1.
2.
3.
La mamografa es el mtodo en el que se
basa actualmente el screening del cncer de
4.
Figura 5a.
El signo sospechoso de malignidad que

aparece ms precozmente en la mamografa son las microcalcificaciones. stas
estaran agrupadas anrquicamente, en
nmero de cinco o ms, no diseminadas,
lineales o ramificadas, de distribucin segmentaria y tamao simtrico.
Presencia de un ndulo denso, espiculado, de bordes imprecisos, con retraccin o edema cutneos. El edema sera
debido a la obstruccin de los ganglios
linfticos subdrmicos por las clulas tumorales. Clnicamente, la manifestacin
tpica es la piel de naranja.
Prdida de la arquitectura normal del
tejido mamario.
Densidades focales asimtricas.
Figura 5b. Microcalcificaciones agrupadas.
2ME
75
Caso 01
Un paciente de 50 aos consulta por debilidad. En la exploracin, se evidencia
cierta palidez cutaneomucosa. Entre las diferentes pruebas que se realizan, encontramos el frotis que se muestra en la imagen adjunta. El diagnstico menos
probable es [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Hepatopata.
Hemoglobinopata C.
Talasemia.
Esplenectoma.
Mielofibrosis.
06
Hematologa
En este caso, la imagen clnica corresponde a un frotis, donde

podemos ver estomatocitos. Como sabes, los hemates normales tienen forma de lente bicncava. Pues bien, los estomatocitos son hemates cuya concavidad slo existe en una cara, y se
hacen convexos por la otra. Esto produce una zona hendida en
el centro del hemate, que a veces se describe como en boca
de pez (la raz griega estomato significa boca).
Esta alteracin suele obedecer a cambios de la permeabilidad de la membrana del hemate para ciertos iones (sodio,
potasio), con la consiguiente sobrehidratacin celular, ya que
tiende a entrar sodio en ella, arrastrando consigo algo de
agua por efecto osmtico.
La aparicin de estomatocitos puede ser debida a circunstancias muy diversas. Por ejemplo, existe una forma hereditaria, la estomatocitosis congnita, que se produce por una
carencia de la protena 7.2 de la membrana eritrocitaria, conocida tambin como estomatina. Sin embargo, dentro de
las causas secundarias, las hepatopatas y el consumo de
alcohol estn entre las ms frecuentes. Tambin pueden verse, en ocasiones, en otras enfermedades como talasemias,
hemoglobinopatas o pacientes esplenectomizados.
Figura 1a.
El diagnstico menos probable sera la mielofibrosis (respuesta 5).
En esta enfermedad, el dato ms destacado es la fibrosis de la
mdula sea, que produce la aparicin de dacriocitos (hemates en lgrima), morfolgicamente muy distintos a los que nos
muestran en esta imagen. No olvides que los dacriocitos tambin pueden apreciarse en otras circunstancias donde la mdula sea resulte invadida, por ejemplo en un cncer metastsico.
Figura 1b. Algunas anomalas eritrocitarias en el frotis.
2ME
79
Caso 02
Un paciente en estudio por anemia presenta en la exploracin una llamativa esplenomegalia, hepatomegalia moderada y el hemograma siguiente: Hb 7 g/dl,
VCM 84 fl, leucocitos 15.000/microlitro, 70% neutrfilos, 4% basfilos, 3% cayados, 2% metamielocitos, 1%
mielocitos, 15% linfocitos, 5% monocitos, plaquetas
600.000/microlitro y normoblastos aislados. El frotis sanguneo es el que se adjunta en la imagen. El aspirado
medular ha resultado seco. Entre los siguientes, seale
el diagnstico MENOS probable [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 2a.
Aplasia de mdula sea.

Mielofibrosis primaria.
Tuberculosis con afectacin de la mdula sea.
Tricoleucemia.
Enfermedad de Hodgkin.
Despus de haber estudiado el caso clnico

anterior, no deberas haber tenido ningn problema para reconocer la alteracin que se
muestra en el frotis. Como puedes ver, son
hemates cuya morfologa recuerda una lgrima, es decir, se trata de dacriocitos. Cuando encuentres esta alteracin, debes pensar
que la mdula sea estar ocupada por
cualquier proceso patolgico que distorsiona
su arquitectura normal, es decir, un sndrome
mieloptsico. Este trastorno hace que salgan
clulas inmaduras a la sangre perifrica. As,
encontraramos normoblastos y reticulocitos
(serie roja), cayados, mielocitos y metamielocitos (serie blanca), as como plaquetas
gigantes.
En este caso, el diagnstico menos probable
es la aplasia de mdula sea (respuesta 1).
La aplasia se caracteriza por la disminucin
del tejido hematopoytico, por lo que el
estudio de la mdula sea ser hipocelular. En este sentido, el aspirado seco sera
compatible con la aplasia medular, aunque
tambin puede encontrarse en el resto de

las patologas mencionadas. Sin embargo,
existen dos datos que van en contra de la
respuesta 1. El frotis que nos presentan no
resulta para nada sugestivo de aplasia. Y,
sobre todo, tampoco lo sera la esplenomegalia (de hecho, enfatizan: llamativa esplenomegalia). Este dato prcticamente descarta la aplasia medular, detalle que ya se
ha preguntado en el MIR en alguna ocasin.
Por ltimo, tampoco encontramos entre los
datos clnicos ninguna causa aparente de
aplasia medular.
Es posible que te hayas planteado marcar
la tricoleucemia (respuesta 4) como respuesta porque suele producir leucopenia
(y aqu tenemos leucocitosis), pero la presencia de esplenomegalia y de dacriocitos
(por la fibrosis medular que se puede producir) s que podran encajar. Y, como nos
preguntan la respuesta MENOS probable, es
preferible la 1.
AGENTE ETIOLGICO
Frmacos
Cloranfenicol, sulfamidas, sales de oro, tiacidas, antidiabticos orales,

hidantonas, pirazolonas, quinidina, antitiroideos, quimioterpicos como
los agentes alquilantes: ciclofosfamida, clorambucilo, melfaln, busulfn
Txicos
Benceno, tolueno, tetracloruro de carbono, DDT, insecticidas, pegamentos
Radiaciones ionizantes
Virus
VHC, VHB, CMV, VEB, herpes virus (VHH-6), togavirus, rubola, VIH y parvovirus B-19
Enfermedades
autoinmunitarias
Gestacin
Figura 2b. Etiologas ms frecuentes de las aplasias adquiridas secundarias.

80
2ME
Hematologa
Caso 03
Un paciente diagnosticado de infeccin por VIH est
en estudio por adenopatas cervicales y axilares y
prdida reciente de peso. En la exploracin se aprecia tambin esplenomegalia. En vista de que los resultados microbiolgicos son negativos, se procede a
la biopsia de una adenopata cervical, cuya imagen
se muestra. Este resultado es compatible con el diagnstico de [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Linfoma de Hodgkin.
Linfoma linfoblstico no Burkitt.
Linfoma de clulas del manto.
Linfoma de cavidades.
Linfoma linfoblstico tipo Burkitt.
Dada la hipercelularidad que aparece en esta

imagen, te mostramos con flechas aquello en
lo que debes fijarte. Con esto, la dificultad de
esta pregunta se simplifica mucho.
Lo que sealan las flechas son clulas de
Reed-Sternberg. El linfoma de Hodgkin se
define precisamente por la presencia de
tales clulas, aunque debes tener en cuenta que no son patognomnicas de esta
enfermedad (en ocasiones, incluso pueden
verse en determinadas infecciones vricas,
como a veces ocurre en la mononucleosis
infecciosa).
Como se muestra en esta imagen, son clulas grandes, con abundante citoplasma y
ncleo bilobulado. Dentro del ncleo, se ve
perfectamente su gran nuclolo, que tie
intensamente de azul mediante la tincin
de Giemsa. La respuesta correcta es la 1.
Figura 3b. Enfermedad de Hodgkin: clula de

Reed-Sternberg.
Figura 3a.
Entre los datos del enunciado destaca que el

paciente est infectado por VIH. La infeccin
por VIH es un factor de riesgo para el padecimiento de varias neoplasias, muchas de las
cuales sern linfomas. Normalmente, sern
linfomas B de alto grado, como el inmunoblstico, el de Burkitt o el cerebral primario.
Tambin incrementa el riesgo de enfermedad de Hodgkin. Dada la complejidad y la
enorme cantidad de imgenes histopatolgicas que pueden producir los linfomas, tratar
de abarcarlas todas no resultara rentable.
Merece la pena que recuerdes la imagen de
la clula de Reed-Sternberg (enfermedad de
Hodgkin) y del linfoma de Burkitt, su tpica imagen en cielo estrellado que te mostramos a
continuacin. Observa que, en el linfoma de
Burkitt, las clulas son de tamao muy pequeo, con un ncleo proporcionalmente mayor
al citoplasma.
Figura
3c. Linfoma de Burkitt: imagen en

cielo estrellado.
2ME
81
Caso 04
Ante la imagen de este frotis de sangre perifrica como
nico dato, todas las siguientes pruebas complementarias
estaran indicadas, EXCEPTO [Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 4a.
Prueba de fragilidad osmtica eritrocitaria.

Prueba de Coombs.
Anticuerpos antinucleares.
LDH srica.
Test de Ham.
En este frotis, encontramos dos tipos

de hemates morfolgicamente anmalos: esferocitos y
estomatocitos. Los
hemates con menor volumen y ms coloreados corresponden a esferocitos. Recuerda
que los esferocitos tienen un volumen corpuscular medio inferior a un hemate normal, por
lo que la hemoglobina estar ms concentrada, ya que la cantidad es semejante, pero
se almacena en un volumen ms pequeo.
Con respecto a los estomatocitos, son hemates con una superficie cncava y la otra
convexa, con lo que se forma una depresin
central que recuerda a la boca de un pez.
Su aparicin puede deberse a causas muy
diversas. Para ms informacin sobre los estomatocitos, dirgete al Caso n. 1 de esta

seccin de Hematologa.
Los esferocitos pueden aparecer en el contexto de una enfermedad hereditaria (esferocitosis hereditaria) o en el contexto de otras
muchas enfermedades. Debemos considerar
sobre todo las anemias hemolticas de origen
inmune. Otras situaciones donde tambin
pueden encontrarse seran los grandes quemados, en la hipofosfatemia, algunos casos
de hiperesplenismo y en la sepsis por Clostridium welchii. No obstante, se trata de situaciones ms o menos excepcionales, por lo
que deberamos centrarnos en las dos ms
probables: esferocitosis hereditaria y anemias
inmunohemolticas.
La prueba de fragilidad de hemlisis osmtica (respuesta 1) se utilizara pensando en la
esferocitosis hereditaria. En esta enfermedad,
los hemates tienen aumentada su permeabilidad al sodio y al agua. La prueba consiste
en colocar los hemates en un medio hipoosmolar. La hemlisis se produce antes que
en una persona sin esferocitosis, porque al ser
ms permeables de lo normal, los hemates
permiten ms fcilmente la entrada de agua
y sodio.
La prueba de Coombs (respuesta 2) sera til
para estudiar una posible anemia hemoltica
autoinmune. Esta prueba puede detectar
inmunoglobulinas o complemento sobre la
membrana del hemate (Coombs directo) o
anticuerpos circulantes en plasma (Coombs
indirecto). Como se ha comentado, las anemias hemolticas de origen inmune pueden
Figura 4b. Fisiopatologa de la esferocitosis.

82
2ME
Hematologa
Figura 4c. Prueba de Coombs directo.

producir esferocitos, por lo que la prueba de
Coombs tendra sentido.
Respecto a la respuesta 4, la LDH srica estara elevada en las anemias hemolticas. Los
anticuerpos antinucleares (respuesta 3) podran orientar una posible causa de anemia
inmunohemoltica (por ejemplo, pueden encontrarse en el lupus).
La prueba que quedara fuera de lugar es la
respuesta 5. La prueba de Ham, o de la he-
mlisis cida, va dirigida al estudio de la hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN). Esta

enfermedad puede producir una anemia hemoltica, pero no es de origen inmunolgico.
El frotis que nos presentan no sera sugestivo
de HPN y, por lo tanto, no habra razones para
investigar en este sentido. Recuerda que, en la
actualidad, existe un mtodo diagnstico superior al test de Ham, que es la determinacin
de CD55 y CD59 mediante citometra de flujo,
protenas que encontraremos ausentes en la
membrana del hemate.
Figura 4d. Prueba de Coombs indirecto.
2ME
83
Caso 05
Una paciente de 55 aos consulta por debilidad de
varias semanas de evolucin y molestias abdominales inespecficas. En la exploracin se aprecian
adenopatas cervicales, axilares e inguinales y en la
TC grandes adenopatas retroperitoneales. La biopsia de una adenopata se muestra en la imagen. El
patlogo hizo el diagnstico de linfoma, cuyo apellido debe poner usted. Verosmilmente los siguientes
estudios realizados por el patlogo fueron positivos
EXCEPTO [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 5a.
CD20.
CD15.
CD10.
t(14;18).
Bcl-2.
Aunque aparentemente difcil, se trata en

realidad de una pregunta asequible, incluso
sencilla. Podra adivinarse la respuesta correcta sin ni siquiera mirar la imagen histolgica. Despus la analizaremos, pero siempre
que puedas debes apoyarte en este recurso.
Bastaba darse cuenta de un par de detalles:
Cuando existe la traslocacin t(14;18), se
sobreexpresa el Bcl-2. Dado que la pregunta nos pide qu opcin NO habr sido
positiva, sabemos por tanto que cuatro s
lo han sido. Y estas dos opciones, 4 y 5, si
son positivas, tendran que serlo a la vez.
Por lo tanto, no son la respuesta que buscamos, pero sabemos que el paciente S
las tiene Y, por consiguiente, el diagnstico ya lo sabemos: un linfoma folicular.
Como el linfoma folicular es de estirpe B,

las respuestas 1 y 3 deberan tambin estar
presentes. CD10 y CD20 son marcadores B.
La respuesta que queda suelta es la 2, el

CD15, que aparece en otro tipo de neoplasias hematolgicas (tpicamente, en la enfermedad de Hodgkin).
Lo que se observa en la imagen es el tpico
aspecto del linfoma folicular. En esta neoplasia, las clulas malignas (estirpe B) se agrupan
formando agregados cuya morfologa recuerda a los folculos linfoides. Estos folculos
estn rodeados de clulas no malignas, que
en su mayora seran linfocitos T.
El linfoma folicular es un representante tpico de linfoma indolente.
La tendencia a agruparse en folculos es un
comportamiento bastante parecido al de la
clula benigna de la que el tumor deriva, el
linfocito B. Por esta razn, las clulas recirculan entre diferentes rganos del sistema linftico y mdula sea, y esto facilita que el
linfoma est diseminado en el momento del
diagnstico. Sin embargo, como son clulas con un comportamiento parecido al del
linfocito B maduro (con cierto grado de diferenciacin), la tasa de reduplicacin es lenta,
con un comportamiento poco agresivo. Por
la escasez de mitosis, el linfoma concede un
pronstico de vida ms o menos prolongado,
pudiendo incluso fallecer por otra causa con
el paso de los aos (a los 5 aos siguen vivos
aproximadamente el 75% de los pacientes).
Sin embargo, al mismo tiempo es menos sensible a la quimioterapia, por lo que resulta difcil conseguir la remisin completa.
Figura 5b. Linfoma folicular.

84
2ME
Caso 01
Una mujer de 34 aos consulta por fiebre de 38,5 C, acompaada de escalofros,
odinofagia y tos persistente con escasa expectoracin, de 4 das de evolucin. Se
realiza una radiografa de trax, que se muestra a continuacin. Nos comenta que,
desde hace una semana, su hijo de 4 aos presenta tos sin ningn otro sntoma.
Cul de los siguientes le parece el tratamiento ms adecuado? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
07
I n fe c c i o s a s
Eritromicina.
Amoxicilina-cido clavulnico.
Cotrimoxazol.
Ofloxacino.
Tigeciclina.
Este cuadro debera resultarte sugestivo de una infeccin por

Mycoplasma pneumoniae. Este microorganismo es una causa
frecuente de traqueobronquitis y otros sndromes respiratorios.
Por ejemplo, se ha implicado en faringitis, e incluso en bronquiolitis. Los sntomas pueden persistir durante varias semanas.
La transmisin de M. pneumoniae se produce a travs de las
secreciones respiratorias de una persona a otra. La incidencia de M. pneumoniae es mxima entre nios de 3 o 4 aos
de edad. En los adultos, justifica un 10-20% de las neumonas
adquiridas en la comunidad. El cuadro clnico cursa habitualmente como una neumona atpica, con fiebre, odinofagia,
cefalea, escalofros y malestar general.
La Rx de trax suele mostrar infiltrados reticulonodulares difusos o intersticiales, normalmente distribuidos en lbulos inferiores. En este caso, vemos que afectan a ambas bases
y tambin borran la silueta cardaca derecha. Teniendo en
cuenta el patrn radiolgico y las manifestaciones clnicas,
estamos ante una neumona atpica. No debes confundir
este cuadro con una neumona neumoccica. El neumococo produce una neumona tpica, con tos y expectoracin
muy abundante y fiebre elevada. Radiolgicamente, veramos infiltrados alveolares, en ocasiones con broncograma
areo, ya que el material purulento ocupa los alvolos, pero
no los bronquiolos.
Figura 1a.
La respuesta correcta es la 1. El tratamiento de M. pneumoniae se realiza con macrlidos.
Figura 1b. Neumona tpica por S. pneumoniae.
2ME
87
Caso 03
Un paciente de 27 aos, infectado por el VIH, es trado al hospital por 2 semanas
de fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta. En las ltimas 48 horas, se aade
cefalea de creciente intensidad con leve dificultad para la flexin del cuello. La
Rx de trax se muestra a continuacin. El estudio del lquido cefalorraqudeo mostr 270 clulas por ml (75% linfocitos), glucosa de 2 mg/dl y protenas de 1,47 g/l.
Cul considera el agente etiolgico ms probable? [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 3a.
PRIMOINFECCIN
S. pneumoniae.
Cryptococcus neoformans.
P. jiroveci.
Mycobacterium tuberculosis.
Listeria monocytogenes.
Si analizas la radiografa de trax que corresponde a este paciente, vers una lesin
parcialmente cavitada en el lbulo superior
derecho, con prdida de volumen y desplazamiento traqueal hacia ese lado. Naturalmente, estos hallazgos resultan muy sugestivos de tuberculosis pulmonar (respuesta 4
correcta). El lquido cefalorraqudeo tambin
sera compatible con meningitis tuberculosa (hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia y
celularidad con predominio linfoctico). Estos
datos tambin podran aparecer en el contexto de una meningitis por criptococo, pero
no explicara las lesiones radiolgicas que vemos en la placa de trax (respuesta 2 falsa).
REACTIVACIN
Lbulos medios o inferiores y adenopatas

hiliares (complejo primario de Ghon)
Derrame pleural
Segmentos apicales y posteriores de lbulos

superiores (cavitacin)
Asintomtica o paucisintomtica (neumonitis

inespecfica)
Insidiosa (febrcula, malestar general,

prdida ponderal, tos persistente ocasionalmente
hemoptoica)
Figura 3b. Formas de afectacin clnica y radiolgica en la tuberculosis pulmonar.
Actualmente, la infeccin por VIH representa

el principal factor de riesgo para padecer
tuberculosis. Cuando se afectan los lbulos
superiores, normalmente se trata de una
reactivacin. La clnica suele ser insidiosa,
con febrcula, malestar general, prdida de
peso, sudoracin nocturna y tos persistente.
En ocasiones, tambin existe hemoptisis.
En el paciente VIH, la neumona ms frecuente es la producida por S. pneumoniae,
no P. jiroveci, que slo veramos cuando
la inmunodepresin es muy avanzada. Sin
embargo, la radiografa de trax no es sugestiva de ninguno de ellos. El lquido cefalorraqudeo tampoco sugiere meningitis
neumoccica, ya que en este caso la clula predominante es el polimorfonuclear.
En la convocatoria del MIR 10-11, apareci
un caso de tuberculosis que mostramos a
continuacin (vase Figura 3c). En esta radiografa de trax, podemos ver infiltrados
pulmonares bilaterales e hiperclaridad pulmonar lateral y basal izquierda (neumotrax
espontneo izquierdo).
Cuando se trata de una tuberculosis miliar,
la radiografa de trax suele presentar un patrn micronodular tpico en grano de mijo
(vase Figura 3d). No obstante, debes tener
en cuenta que en ocasiones es normal.
Figura 3c. Imagen procedente del MIR 10-11.

90
2ME
Figura 3d. Tuberculosis miliar.
Caso 04
Varn de 41 aos consulta en el Servicio de Urgencias por disnea y malestar general de 2 semanas de evolucin, acompaada de tos no productiva. PaO2 58
mmHg, PaCO2 32 mmHg. Vive en la calle y reconoce estar infectado por el VIH. No
realiza seguimiento ni tratamiento alguno. Se realiza una radiografa de trax que
se muestra a continuacin. Se realiza un lavado broncoalveolar y, sobre el material
obtenido, se confirma el diagnstico con azul de toluidina. Con respecto al diagnstico, seale la respuesta FALSA [Figura 4a]:
1. El tratamiento de eleccin es trimetoprim-sulfametoxazol, aunque sera aconsejable aadir esteroides al tratamiento.
2. El cuadro es producido por un microorganismo ubicuo que se considera un hongo, segn
las ltimas clasificaciones taxonmicas.
3. Cuando el cuadro se resuelva, se le recomendar al paciente profilaxis secundaria de
esta infeccin.
4. La confirmacin diagnstica exige el cultivo de este microorganismo.
5. Analticamente, es caracterstica la elevacin de la LDH.
Una pregunta relativamente sencilla, que

podramos resolver prcticamente sin ver la
imagen adjunta. En cualquier caso, lo que
se muestra en ella son infiltrados intersticiales de carcter difuso, que afectan a ambos
pulmones. Teniendo en cuenta este patrn
radiolgico en el contexto de un paciente
VIH positivo, la primera posibilidad sera una
neumona por Pneumocystis. Por si quedasen
dudas, despus nos comentan que el diagnstico se confirma mediante azul de toluidina, uno de los colorantes empleados para
visualizar este microorganismo.
Con respecto a las cinco opciones, cabe
mencionar lo siguiente:
El tratamiento de eleccin es el cotrimoxazol. En este caso, efectivamente deberamos plantearnos asociar corticoides,
ya que tenemos una PaO2 inferior a 70
mmHg. Al aadirlos, pretendemos disminuir en lo posible el edema intersticial que
se produce en esta neumona, facilitando
la oxigenacin (respuesta 1 verdadera).
Figura 4a.
Actualmente, P. jiroveci (antiguamente

llamado P. carini) se encuadra dentro de
los hongos, en las clasificaciones taxonmicas ms recientes (respuesta 2 verdadera).
Resuelto el cuadro, habra que recomendar profilaxis secundaria con cotrimoxazol,
el mismo antibitico que empleamos para
el tratamiento (respuesta 3 verdadera).
Desde el punto de vista analtico, es frecuente la elevacin de la LDH (respuesta
5 verdadera).
El diagnstico de esta infeccin se realiza

visualizando el microorganismo en el esputo
inducido o, como en este caso, en el lavado broncoalveolar. Para ello, se utilizan tinciones como el azul de toluidina o la tincin de
Gomori (plata-metenamina). Algunos autores
comparan la forma de estos quistes con la
de una taza de caf. Sin embargo, lo que
no se puede hacer es cultivar Pneumocystis,
porque es un hongo no cultivable (respuesta
4 falsa).
2ME
91
Caso 05
Una mujer de 28 aos, usuaria de drogas por va parenteral, diagnosticada hace un ao de infeccin por VIH y
tuberculosis ganglionar, consulta en la actualidad por crisis
convulsivas de repeticin en las ltimas 24 horas, de inicio
focal con generalizacin posterior. Se realiza una TC con
contraste que se muestra a continuacin. Qu diagnstico
debemos sospechar en primer lugar? [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 5a.
Abscesos pigenos.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Criptococosis menngea.
Toxoplasmosis cerebral.
Encefalopata VIH.
La causa ms frecuente de convulsiones en el paciente

VIH es la encefalopata VIH. Sin embargo, sta no puede ser la respuesta correcta, ya que la imagen
que nos ofrecen es incompatible con este
diagnstico. La encefalopata VIH (complejo
demencia-SIDA) nos mostrara atrofia cortical y
dilatacin secundaria de los ventrculos cerebrales, que aqu no vemos.
La segunda causa ms frecuente de convulsiones en estos pacientes es la toxoplasmosis cerebral. El cuadro tpico consiste en abscesos cerebrales, como el que puede verse
en la imagen adjunta. Se muestran como
lesiones redondeadas, con captacin de
contraste alrededor, y un importante edema
vasognico en la periferia de este anillo, que
se ve hipodenso con respecto al parnquima cerebral sano. La respuesta correcta es,
por tanto, la 4.
En la prueba de imagen, los abscesos pigenos daran una imagen similar a los de la
toxoplasmosis. Sin embargo, la toxoplasmosis es ms frecuente en este colectivo como
causa de convulsiones, y no tenemos ningn
origen claro de esos posibles abscesos pigenos.
Con respecto a la leucoencefalopata multifocal progresiva, es producida por el virus
JC en pacientes con una intensa inmunodepresin celular. Como la toxoplasmosis, producira lesiones mltiples en las pruebas de
imagen, pero afectan solamente a la sustancia blanca, y sin efecto masa alrededor.
Por ltimo, la afectacin neurolgica habitual que se produce en la criptococosis es
una meningitis. De hecho, es la causa ms
frecuente de meningitis en el paciente con
SIDA. En la prueba de imagen, normalmente no encontraramos abscesos, aparte de
que la clnica suele ser distinta (meningitis
subaguda, no convulsiones).
Figura 5b. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Lesiones en la sustancia blanca. A diferencia

de los abscesos de la toxoplasmosis, no existe edema perilesional ni efecto masa.
92
2ME
Caso 06
Una paciente de 32 aos consulta en Urgencias por fiebre
elevada, mialgias y cefalea intensa de 24 horas de evolucin. Como nico antecedente de inters, nos comenta
que ha vuelto hace 3 das de sus vacaciones en Repblica
Dominicana. Se ha limitado a visitar Santo Domingo, sin salir al campo en ningn momento. Hemograma: Hcto. 37%,
leucocitos 3.700/ml (82% neutrfilos, 12% linfocitos). Plaquetas 110.000/ml. Rx trax normal. En la exploracin fsica presenta lesiones dermatolgicas como las que se muestran
en la imagen adjunta. Cul le parece el diagnstico ms
probable? [Figura 6a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Paludismo.
Dengue.
Fiebre tifoidea.
Amebiasis.
Neumona por Legionella.
La aparicin de fiebre, mialgias y cefalea

intensa es poco especfica. Podramos encontrarnos con este cuadro incluso en un
sndrome gripal, por lo que seguramente no
constituye el dato clave. Lo que s tiene mayor relevancia es el antecedente del viaje,
y sobre todo la imagen que se nos muestra.
El exantema propio del dengue, como el que
aqu vemos, tiene las siguientes caractersticas:
Eritema generalizado con islotes de piel
no afectada (islotes blancos sobre un
mar rojo).
Es frecuente que asocie edema en tronco y extremidades, por lo que el paciente
muchas veces refiere sensacin de hinchazn.
Figura 6a.
10-15 das), slo debemos sospecharlo ante

sndromes febriles durante las primeras 2 semanas despus del regreso de una zona endmica. En este caso, observa que ha vuelto
hace 3 das.
El virus del dengue tiene tropismo por el endotelio vascular. De ah la tendencia a producir edema. Otras manifestaciones que debes conocer son la alteracin de las enzimas
hepticas y, sobre todo, la trombopenia que
muchas veces se muestra en el hemograma.
Dado que no hay vacuna ni tratamiento especfico, lo ms eficaz para luchar contra el
dengue es evitar las picaduras.
Las artralgias y las mialgias acompaan al

cuadro con frecuencia. A veces son muy intensas, lo que le ha valido el nombre de fiebre quebrantahuesos.
El dengue es frecuente en pases del centro
y sur de Amrica y es transmitido por el mosquito Aedes. Este mosquito se encuentra tambin en las ciudades, no slo en el campo,
como se demuestra en este caso, cuya estancia se limit a la capital. Como el dengue
tiene un periodo de incubacin corto (unos
Figura 6b. Dengue (misma paciente). En la regin lumbar, islotes de piel no afectada sobre
eritema difuso.
2ME
93
Caso 07
Una paciente de 36 aos, de profesin prostituta, le consulta por la aparicin de
las lesiones que se muestran en la imagen adjunta. Dice que le han aparecido
poco a poco, siendo cada vez ms numerosas, a lo largo de las ltimas semanas.
Las lesiones no le producen dolor ni ningn otro sntoma. Teniendo en cuenta el
diagnstico ms probable, qu actitud considera ms adecuada? [Figura 7a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 7a.
Serologa VIH.
Biopsia de una de ellas para descartar carcinoma epidermoide.
Cultivo viral, ya que probablemente se trata de un herpes genital.
TC abdominoplvica para estadificacin.
Tratamiento con permetrina.
Lo que se muestra en la imagen es una siembra

muy abundante de condilomas acuminados,
tambin conocidos como verrugas genitales.
Como sabes, son producidos por el virus del
papiloma humano. En la actualidad, son la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente.
En el caso que nos presentan, el nmero de
lesiones es casi incontable, distribuyndose
por la prctica totalidad de los genitales externos. Teniendo en cuenta que, adems, la
paciente es prostituta, debemos descartar
inmediatamente una posible infeccin por
VIH (respuesta 1 verdadera).
Aunque la infeccin por VPH predispone al
cncer de crvix, en este caso no encontramos ningn motivo para sospechar, de entrada, que nos hallamos ante un carcinoma
Figura 7b. Ndulos escabiticos.

94
2ME
epidermoide (respuestas 2 y 4 falsas). Tampoco parece tratarse de un herpes genital

(respuesta 3 falsa). Las lesiones tpicas del
herpes genital son vesculas o lceras con
tendencia a la agrupacin, habitualmente de levosas. De hecho, es ms frecuente
que se presente como ulceraciones en el
momento de la consulta, debido a que la
mucosa genital es frgil y las vesculas se
rompen con facilidad.
Por ltimo, la respuesta 5 hace referencia a
la escabiosis, cuyo tratamiento habitual es
la permetrina. Es difcil pensar en ella en este
caso, ya que no existe prurito. Es posible que
la sarna produzca lesiones en los genitales,
que son los ndulos escabiticos, pero tienen
un aspecto bastante diferente a lo que se nos
muestra en este caso (vase Figura 7b).
Caso 08
Un paciente de 26 aos, que trabaja de camarero en un
bar de copas, consulta por una lesin indolora en genitales, que se muestra en la imagen adjunta. Reconoce haber
tenido relaciones sexuales de riesgo, la ltima hace unos
20 das. En la exploracin fsica encontramos adenopatas
inguinales bilaterales, no dolorosas a la palpacin. Cul
considera el diagnstico ms probable? [Figura 8a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Chancro blando.
Herpes genital.
Sfilis.
Linfogranuloma venreo.
Condiloma acuminado (verruga genital).
En esta imagen podemos ver la lesin caracterstica de la sfilis primaria, es decir, el chancro
duro (respuesta correcta 3). Recibe este nombre
porque, a diferencia del chancro blando, tiene
una consistencia fibroelstica, parecida al cartlago. El chancro sifiltico aparece en el punto
de inoculacin, aproximadamente a las 3 semanas del contacto sexual. En la mayor parte
de los casos, se acompaa de adenopatas
inguinales bilaterales e indoloras, no supurativas,
de consistencia dura. De las opciones que nos
ofrecen, el chancro blando sera su principal
diagnstico diferencial, pero podemos descartarlo fcilmente por los siguientes motivos:
Las adenopatas que acompaan al chancro blando suelen ser unilaterales.
Figura 8b. Sfilis secundaria. Lengua

en pradera segada.
Figura 8d. Sfilis secundaria. Rosola sifiltica.
Figura 8a.
El chancro blando suele ser mltiple.

El chancro blando normalmente se acompaa de dolor.
El periodo de incubacin es mucho ms
corto, menos de una semana.
El chancro sifiltico desaparece espontneamente, aunque no se trate. Tras una fase asintomtica de 6-8 semanas, entraramos en la
siguiente fase, la sfilis secundaria. En ella, la
infeccin se generaliza, pudiendo aparecer
fiebre y signos de afectacin de diversos rganos. Las lesiones cutneas caractersticas
de esta fase son la rosola sifiltica (con afectacin palmoplantar), lengua en pradera
segada, alopecia parcheada y condilomas
planos, entre otras.
Figura 8c. Sfilis secundaria. Alopecia

parcheada.
Figura 8e. Sfilis secundaria. Lesiones

palmares. Collarete descamativo
caracterstico.
2ME
95
Caso 09
Un varn de 26 aos consulta a principios del verano por
esta lesin cutnea. Comenta que al principio era ms pequea, pero poco a poco ha ido extendindose, hacindose cada vez ms grande. Es monitor de tiempo libre y
dice haber estado recientemente en una acampada. Seale el diagnstico ms probable [Figura 9a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 9a.
Leptospirosis.
Enfermedad de Lyme.
Leishmaniasis cutnea.
Fiebre botonosa mediterrnea.
Fiebre Q.
sta es una pregunta que repasa

las caractersticas
bsicas de la enfermedad de Lyme, muy preguntada en el MIR. Lo que nos muestran en
la imagen es el conocido eritema crnico
migratorio, caracterstico de la primera fase
de la enfermedad. Consiste en una lesin
maculosa, eritematosa, con palidez central y
mayor actividad inflamatoria en el borde. Con
frecuencia es indoloro y aparece en el mismo
lugar de la picadura de la garrapata (Ixodes),
que es el vector que transmite la enfermedad.
El agente causal es Borrelia burgdorferi.
Es necesario conocer bien las tres fases clnicas que presenta la enfermedad: la inicial o
cutnea, de la que es caracterstico el eritema
migratorio; la fase intermedia, que produce
Figura 9b. Borreliosis de Lyme.

96
2ME
afectacin neurolgica y cardaca, y la etapa

tarda, en la que predomina la clnica articular.
Respecto al resto de las opciones, es difcil
confundirte con la respuesta 1. La leptospirosis produce fiebre, cefalea, mialgias y fenmenos hemorrgicos en diferentes rganos
(por ejemplo, hemorragias conjuntivales, dato
muy caracterstico). En casos graves, cuando
existe afectacin heptica, se acompaa de
ictericia (sndrome de Weil).
La leishmaniasis es transmitida por la picadura del Phlebotumus, la mosca de la arena.
Su forma cutnea produce una ppula o ndulo, que en cuestin de semanas se ulcera,
forma una costra y cura dejando cicatriz. Se
conoce como botn de Oriente y aparece
en la regin de la picadura.
La fiebre botonosa, producida por Rickettsia

conorii y transmitida por una garrapata, tambin produce una lesin tpica en el punto de
inoculacin, que es la mancha negra. Adems, como otras rickettsiosis, suele acompaarse de un exantema maculopapuloso
generalizado, con afectacin palmoplantar.
difcilmente podra causar una lesin como la

que aqu se muestra. Recuerda que es producida por Coxiella burnetti y que no precisa
vector intermedio para su transmisin. Clnicamente produce un cuadro febril, con afectacin pulmonar y frecuente elevacin de las
transaminasas.
Por ltimo, la fiebre Q no produce manifestaciones dermatolgicas especficas, por lo que
Figura 9d. Fiebre botonosa mediterrnea.

Figura 9c. Botn de Oriente.
Mancha negra (arriba) y exantema

maculopapuloso (abajo).
Imagen procedente del Examen MIR 11-12.
Figura 9e. Fiebre botonosa mediterrnea. Mancha negra.
2ME
97
Caso 10
Un joven de 18 aos acude al hospital por fiebre y cefalea
de varias horas de evolucin. Durante los das previos, se
haba notado dolor de garganta y tos. Se objetiva tendencia al sueo, rigidez de nuca, conjuntivitis y las lesiones dermatolgicas que se muestran a continuacin. El LCR era turbio y contena 36.000 leucocitos/ml, 200 mg/dl de protenas
y 20 mg/dl de glucosa (glucemia simultnea, 120 mg/dl). El
examen con Gram fue negativo. Seale cul de las siguientes afirmaciones NO es correcta [Figura 10a]:
1. El diagnstico ms probable es meningitis meningoccica.
2. Los meningococos son siempre sensibles a la penicilina, y por lo
tanto, la penicilina G sera el tratamiento de eleccin.
3. Dado que un significativo porcentaje de meningococos del grupo C son resistentes a la penicilina, la cefotaxima es un tratamiento ms seguro.
4. El empleo de dexametasona reduce el riesgo de secuelas neurosensoriales en nios con meningitis bacteriana, pero su uso en
un caso como ste es cuestionable.
5. Se debe administrar rifampicina a las personas que conviven
estrechamente con este paciente.
En este caso, nos

presentan un cuadro de meningitis
con su clnica tpica: cefalea, fiebre,
vmitos y rigidez
de nuca. Adems,
la presencia de estas lesiones dermatolgicas (equimticas) debera hacernos pensar
en un meningococo como agente causal. Si
hubieran sido de carcter petequial, tambin
deberas haber sospechado un meningococo. Por otra parte, las caractersticas bioqumicas del LCR orientan a meningitis bacteriana.
Figura 10a.
PMN
GLUCOSA
Causas
infecciosas
Causas
no
infecciosas
Bacteriana
Listeria
Ocasionalmente en:
- Tuberculosa precoz
- Viral precoz
- Algunos virus
Qumica
Behet
LINFOCITOS
GLUCOSA
Tuberculosa
Listeria
Fngica
Neurosfilis
Neurobrucelosis
Algunos virus:
- Parotiditis
- VCML
Carcinomatosis
Sarcoidosis
LINFOCITOS
GLUCOSA NORMAL
Viral
Encefalitis viral*
Leptospirosis
Infecciones paramenngeas
(pueden presentarse
con PMN)
Encefalomielitis
postinfecciosas
Enfermedades
desmielinizantes
: de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja

: VCML: virus de la coriomeningitis linfocitaria
*: el LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefalitis, como
la secundaria a virus herpes, puede contener hemates
Figura 10b. Caractersticas del LCR segn la etiologa.

98
2ME
Aunque no supisemos nada, la solucin slo

puede ser la 2 o la 3, ya que son opuestas y,
por lo tanto, no pueden ser correctas a la vez.
Hasta 1983, en Espaa nunca se haban descrito cepas de N. meningitidis resistentes a
penicilina. No obstante, en la actualidad existe un porcentaje de resistencias relativamente alto, por lo que el tratamiento de eleccin
son las cefalosporinas de tercera generacin
(cefotaxima o ceftriaxona). La respuesta falsa,
por lo tanto, es la 2.
En estudios realizados en nios, se ha demostrado que la administracin de corticoides
simultneamente con la primera dosis de
antibitico disminuye la incidencia de complicaciones, al reducir la inflamacin menngea, principalmente en la base del crneo y
en infecciones producidas por H. influenzae.
Tambin se ha demostrado de forma ms reciente su utilidad en adultos, en especial en
la meningitis neumoccica.
Recuerda que el meningococo puede causar una necrosis hemorrgica de las glndulas suprarrenales (sndrome de Waterhouse-Friderischen), cuya mortalidad es muy elevada.
Con frecuencia se acompaa de lesiones
equimticas como las que aqu se muestran.
Caso 11
La radiografa que se adjunta corresponde a un paciente
de 24 aos, adicto a drogas por va parenteral, que presenta un cuadro clnico de 3 semanas de evolucin de disnea,
fiebre, tos y dolor torcico, sugerente de un proceso infeccioso. Cul sera, entre los siguientes, el primer diagnstico
a considerar? [Figura 11a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Aspergilosis pulmonar angioinvasora.

Tuberculosis pulmonar bilateral.
Embolismo sptico pulmonar por Staphyloccocus aureus.
Infeccin pulmonar por Nocardia.
Neumona bilateral por Pseudomonas.
Qu sustrato clnico o inmunolgico tiene, entre los siguientes, una relacin etiopatognica ms estrecha con el proceso actual de este paciente?
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 11a.
Alteracin profunda de la inmunidad humoral.

Endocarditis tricuspdea.
Hepatitis por virus C.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Leucopenia grave.
Pregunta procedente del Examen MIR 11-12.

En primer lugar, debemos buscarle algn
sentido al antecedente del paciente: adicto
a drogas por va parenteral. Cuando se nos
ofrece un dato as, es para tenerlo en cuenta,
por lo que debemos elegir una respuesta que
tenga alguna relacin epidemiolgica.
La radiografa de trax nos muestra opacidades nodulares dispersas, algunas de ellas cavitadas. Tambin podemos apreciar imgenes triangulares con base orientada a pleura
en ambas bases, compatibles con infartos
pulmonares. Probablemente, el dolor torcico tendra relacin con este hallazgo.
Considerando las manifestaciones radiolgicas y que el paciente es ADVP, deberamos
pensar en una endocarditis tricuspdea, cuyo

agente causal ms frecuente es S. aureus.
Recuerda que, en el paciente ADVP, la vlvula afectada con mayor frecuencia en una
endocarditis es la tricspide (en la poblacin
general, sera la vlvula mitral). Normalmente,
estas endocarditis de cavidades derechas son
menos graves que las que afectan a cmaras
izquierdas, y con frecuencia no encontraremos soplo en la auscultacin cardaca, como
sucede en el paciente de esta pregunta.
En las endocarditis tricuspdeas, son tpicas las
embolias spticas pulmonares, que se pueden complicar con el desarrollo de infiltrados
cavitados. La mortalidad es ms baja que en
una endocarditis izquierda y el tratamiento
suele consistir en una combinacin de cloxacilina y un aminoglucsido.
2ME
99
Caso 01
08
Paciente de 65 aos con antecedentes de hipertensin arterial y fibrilacin auricular en tratamiento con dicumarnicos, consulta por un cuadro de dolor lumbar
derecho, fiebre, leucocitosis, hematuria y niveles sricos elevados de lactato deshidrogenasa (LDH). Se realiza una TC abdominal, que muestra la imagen adjunta.
Cul le parece el diagnstico ms probable? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Nefrologa
Pielonefritis aguda izquierda.

Clico nefrtico secundario a litiasis renoureteral.
Nefropata tubulointersticial aguda alrgica.
Oclusin arterial aguda de arteria renal derecha.
Infiltracin parenquimatosa renal por linfoma.
La clnica de este paciente es muy sugestiva de embolia arterial aguda: dolor lumbar, fiebre, leucocitosis y hematuria. En
ocasiones, puede incluso acompaarse de vmitos. Por otra
parte, la elevacin de la LDH tambin contribuye a hacernos
pensar en un infarto renal. Observa que, adems, el paciente
padece una fibrilacin auricular, lo que predispone a la aparicin de embolias sistmicas (respuesta correcta 4).
La TC nos muestra varias anomalas, como el hgado rodeado de lquido libre. Tambin apreciamos algo de lquido en la
parte inferior del bazo (que no llega a verse con claridad), pero
sobre todo debes fijarte en ambos riones y en las diferencias
que existen entre ellos. Como puedes ver, estamos en fase arterial (la aorta se aprecia llena de contraste), pero la captacin
del mismo es muy distinta de un rin a otro. El rin izquierdo
lo capta de forma normal, pero el derecho est hipocaptante.
Este hallazgo respalda nuestra sospecha de infarto renal derecho, ya que no recibe contraste a travs de su arteria renal.
El tratamiento consiste en la eliminacin del mbolo mediante ciruga o fibrinlisis local. En general, se prefiere este segundo mtodo, por su menor agresividad. A partir de las 6 horas
desde el comienzo del cuadro, el resultado funcional es cada
vez peor.
Figura 1a.
CLICO NEFRTICO
EMBOLISMO RENAL
LDH
Normal
Elevada
Rx abdomen
Con frecuencia, imgenes radioopacas
Normal
Ecografa renal
Electrocardiograma
Anodino
Frecuente FA paroxstica
Ecocardiografa
Normal
Valvulopata mitroartica
Antecedentes de embolismo renal
No
Hasta en el 30% de los casos
Litiasis
Ocasionalmente dilatacin
Normal
Ocasionalmente edema renal
Figura 1b. Diagnstico diferencial entre clico nefrtico y embolismo renal.
2ME
103
Caso 02
Un paciente de 45 aos se realiza una radiografa simple de abdomen por otra causa, en la que se objetiva un aumento del
tamao de ambas siluetas renales. Nos menciona que su padre,
ya fallecido, padeci algo del rin, pero desconoce el diagnstico exacto. Entre las determinaciones analticas, destaca una
Hb de 17 g/dl, Hcto 55%. No es fumador. Se realiza una ecografa
que se puede observar a continuacin. De las siguientes opciones, seale el diagnstico ms probable [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad poliqustica del adulto.

Poliquistosis renal autosmica recesiva.
Nefronoptisis.
Enfermedad qustica medular.
Rinn esponjoso medular.
En el diagnstico de la enfermedad renal poliqustica del adulto, la prueba

principal es la ecografa
renal. Puede resultar til
tanto para el diagnstico
de los enfermos como
para el screening en familiares asintomticos.
Figura 2a.
A medida que avanza la

edad, aumenta la probabilidad de diagnosticarla cuando se padece (80-90% en mayores de 20 aos, y alrededor del 100% por
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Clnica
ENFERMEDAD
POLIQUSTICA DEL ADULTO
POLIQUISTOSIS
AUTOSMICA RECESIVA
Presentacin
60 aos
Progresin a ERCT
Lenta
Rpida
Historia familiar
Antecedentes familiares
de poliquistosis
No antecedentes
Afectacin
extrarrenal
Quistes extrarrenales
Aneurismas cerebrales
Hepatoesplenomegalia
Hipertensin portal
y varices esofgicas
En nios, rin normal

Macroquistes
Riones asimtricos
Superficie rugosa del rin
Dilatacin vas biliares
y fibrosis periportal
Nefromegalia bilateral
Microquistes
Riones simtricos
Superficie lisa del rin
Ecografa
Neonatal
Progresin rpida
encima de los 30). Para el diagnstico, hay

que tener un mnimo de entre 3 y 5 quistes en
cada rin.
La TC abdominal resulta ms sensible que la
ecografa, pero su uso generalizado no es
razonable, por su mayor coste. Otra opcin
es el anlisis gentico. En la poliquistosis del
adulto, existen varias alteraciones genticas
posibles. La ms frecuente afecta al gen
PKD1 (cromosoma 16), aunque actualmente
se sabe que existe al menos otra mutacin
(gen PKD2, localizado en el cromosoma 4).
El anlisis gentico suele reservarse para familiares de un paciente ya diagnosticado,
que se encuentran en situacin de ser donantes de rin y en quienes las pruebas de
imagen no encuentran hallazgos.
Con respecto a las opciones 1 y 2, si tienes
problemas para distinguirlas entre s, puedes observar sus diferencias en la tabla adjunta (Figura 2b).
La nica tubulopata hereditaria que no se
diagnostica mediante ecografa es el rin
esponjoso medular, en el que se utiliza la
urografa intravenosa. A veces, incluso en la
radiografa abdominal, si existen calcificaciones podramos apreciar la caracterstica imagen en cepillo.
Figura 2b. Diagnstico diferencial entre la enfermedad poliqustica del adulto y la poliquistosis
autosmica recesiva.
ENFERMEDAD QUSTICA MEDULAR
NEFRONOPTISIS
AD
1/50.000 Recin nacidos vivos AR
Evoluciona a ERC en adultos
Evoluciona a ERC en infancia
Figura 2c. Caractersticas diferenciales entre la nefronoptisis y la enfermedad qustica

medular.
104
2ME
Respecto a la nefronoptisis y la enfermedad qustica medular, opciones 3 y 4, son

dos entidades con gran similitud clnica, fisiopatolgica e histolgica. Hoy da, suele
hablarse del complejo nefronoptisis/enfermedad medular qustica. En ambos casos,
se trata de enfermedades crnicas hereditarias que evolucionan a insuficiencia renal
terminal (Figura 2c).
Nefrologa
Caso 03
Un paciente de 60 aos acude al hospital por un cuadro de
expectoracin hemoptoica de 2 das de duracin, acompaada de hematuria y disminucin de la diuresis durante las ltimas 24 horas. Nos menciona que trabaja en un taller, donde
pinta coches. Se realiza una placa de trax que se muestra a
continuacin. Los anticuerpos antimembrana basal glomerular resultan positivos. La biopsia renal muestra numerosos glomrulos con semilunas y la inmunofluorescencia evidencia
un patrn lineal con la IgG. Seale la afirmacin correcta en
relacin con este caso [Figura 3a]:
1. En esta enfermedad no deben realizarse trasplantes renales,
puesto que la enfermedad daar el injerto.
Figura 3a.
2. El trasplante puede realizarse si la produccin de anticuerpos
antimembrana basal ha cesado.
3. Debe seguir siendo tratado indefinidamente con inmunosupresores para proteger su pulmn.
4. Debe seguir siendo tratado indefinidamente con esteroides para proteger su pulmn.
5. La funcin renal se recuperar cuando dejen de producirse autoanticuerpos antimembrana basal.
La enfermedad de Goodpasture es una de

las patologas renales en las que se puede
hacer un trasplante como parte del tratamiento, sin miedo a la recidiva de la enfermedad primaria en el injerto (respuesta 1 falsa). No obstante, para ello es una condicin
indispensable el cese en la produccin de
anticuerpos durante al menos 2-3 meses previos al trasplante. Por lo tanto, la respuesta 2
es claramente correcta.
Las respuestas 3 y 4 no son correctas. El tratamiento inmunosupresor no es necesariamente indefinido. Se modifica dependiendo de la
funcin renal y pulmonar, y del ttulo de anticuerpos antimembrana basal.
La radiografa de trax suele mostrar, como en
este caso, infiltrados alveolares bilaterales, ya
que los alvolos pulmonares estaran ocupados por sangre. Con cierta frecuencia, lo mismo que en consolidaciones alveolares de otro
tipo, podemos encontrar broncograma areo.
El diagnstico se confirma con la biopsia renal percutnea, que suele mostrarnos proliferacin extracapilar difusa con semilunas.
Mediante inmunofluorescencia, se demuestran depsitos lineales de inmunoglobulinas
(normalmente IgG) y complemento (C3) a lo
largo de la membrana basal glomerular.
Por ltimo, debes saber que la enfermedad de
Goodpasture se pregunta en el MIR con mucha frecuencia ltimamente. Incluso se han
llegado a ver dos preguntas sobre esta enfermedad en una misma convocatoria, por lo
que debes conocerla bien.
Figura 3b. Proliferacin extracapilar (semiluna epitelial) que rodea

todo el ovillo glomerular. Imagen procedente del MIR 11-12.
Figura 3c. Depsitos lineales de inmunoglobulinas.
2ME
105
Caso 04
Un paciente de 48 aos acude al hospital por dolor abdominal y malestar general.
Entre sus antecedentes, destaca que se le realiz una angioplastia coronaria el da
anterior. Exploracin fsica: TA 190/100 mmHg, pulsos pedios conservados. Se aprecian unas lesiones cutneas que mostramos a continuacin. Analtica: creatinina
6,6 mg/dl, leucocitosis con eosinofilia y microhematuria en sedimento urinario. Hipocomplementemia. El diagnstico de sospecha ms probable, entre los siguientes, sera [Figura 4a y 4b]:
1. Glomerulonefritis proliferativa en relacin a endocarditis bacteriana tras intervencin
intravascular.
2. Trombosis de arteria renal principal.
3. Necrosis tubular aguda secundaria a contrastes yodados.
4. Fracaso renal agudo secundario a ateroembolias de colesterol.
5. Hipertensin arterial maligna.
Figura 4a.
Figura 4b.
Esta pregunta nos propone el caso clnico

de un paciente que, tras una angioplastia
coronaria, manifiesta un cuadro de fracaso
renal agudo (mal estado general, elevacin
de la creatinina) asociado a livedo reticularis y afectacin de pequeos vasos (dedos
azules en ambos pies, con pulsos pedios
conservados). Todas las manifestaciones clnicas, incluyendo las dermatolgicas (livedo
reticularis) se deben a la afectacin de la microvasculatura por embolismo de colesterol
Esta entidad, hace algunos aos, se preguntaba en el Examen MIR con relativa frecuencia. Durante las ltimas convocatorias, su presencia en el MIR se ha reducido bastante.
Con respecto a ella, debes recordar:
La sospecha se basa en el antecedente
reciente de exploracin vascular invasiva,
que pudo haber roto alguna placa de ateroma, la cual habra liberado pequeos
cristales de colesterol al torrente sanguneo.
En la analtica, es muy caracterstica la
aparicin de eosinofilia. La hipocomple-
mentemia es tambin un dato analtico

frecuente e importante (60-70% de los
casos).
Con respecto al resto de las opciones:
La trombosis de la arteria renal (respuesta
2) no justifica los hallazgos dermatolgicos
que se nos muestran en la imagen.
La GN proliferativa secundaria a endocarditis bacteriana no parece probable,
puesto que faltan datos de endocarditis
(no hablan de fiebre, soplo ni otras manifestaciones clnicas sugestivas).
Tampoco hemos de pensar en una necrosis tubular aguda secundaria a contrastes yodados, ya que hace un mes
que le hicieron la angioplastia y en este
cuadro acostumbra a aparecer abruptamente, tras la mencionada exploracin
(respuesta 3).
La HTA maligna asocia anemia, trombopenia, clnica neurolgica y alteraciones
tpicas en el fondo de ojo (hemorragias,
exudados, edema de papila), por lo que
la respuesta 5 no parece probable tampoco.
NEFROTOXICIDAD POR CONTRASTE
ATEROEMBOLIA RENAL
Inicio
A los 3 o 4 das
A las 12 o 14 horas
Recuperacin
Entre 7-10 das
Fallo progresivo
Eosinofilia
Ausente
Presente
Complemento
Normal
Bajo
LDH, CPK, amilasa
Normales
Suelen elevarse
Piel
Normal
Livedo, prpura, necrosis distal
Retina
Normal
mbolos de colesterol
Estado general
Normal
Malestar general
Figura 4c. Diagnstico diferencial entre nefrotoxicidad por contraste y ateroembolia renal.
106
2ME
Nefrologa
Caso 05
Un varn de 75 aos con DM tipo 2 de unos 3 aos de
evolucin, en buen control metablico con dieta, y al
parecer no hipertenso en un control realizado 2 aos
antes, consulta por cefalea. En la exploracin fsica encontramos un galope por cuarto tono y el fondo de ojo
que se muestra a continuacin. TA 220/120 mmHg. En la
radiografa de abdomen se aprecia una asimetra en
el tamao de las siluetas renales, siendo la derecha de
aproximadamente 8 cm de longitud. Qu diagnstico
debemos sospechar en primer lugar? [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Trombosis de la vena renal derecha.

Nefropata diabtica.
Pielonefritis crnica unilateral.
Estenosis arteriosclertica de la arteria renal derecha.
Uropata obstructiva.
Figura 5a.
Con respecto a la hipertensin que padece
este paciente, es muy probable que se trate
de una hipertensin secundaria. Recuerda
que la hipertensin esencial suele aparecer
entre los 30 y los 50 aos. En cambio, las
formas secundarias suelen manifestarse en
los extremos de la vida. Teniendo en cuenta
los factores de riesgo cardiovascular (edad
avanzada y diabetes mellitus), probablemente la hipertensin tenga su origen en una
estenosis ateromatosa de una arteria renal.
Como existe asimetra entre las siluetas renales, siendo el rin ms pequeo el derecho,
la respuesta correcta sera la 4.
El fondo de ojo respalda todava ms esta
respuesta. En l, encontramos una retinopata hipertensiva grado IV en la clasificacin de
Keith-Wagener-Barker (edema de papila). Se
pueden encontrar tambin datos de estadios
ms precoces, como los signos de cruce arteriovenosos (signo de Gunn) o los cambios
que se aprecian en las arteriolas (se hacen
ms rectas, plidas y estrechas). Puedes
compararlo con un fondo de ojo normal si
revisas el Captulo de Oftalmologa.
Por los datos que nos aportan, otros rganos
tambin parecen haber sido afectados por
la HTA, aparte del fondo de ojo. Por ejemplo,

nos mencionan un cuarto tono, debido a una
probable hipertrofia miocrdica, que producira un aumento del grosor de la pared ventricular y, por lo tanto, una mayor rigidez.
Entre los datos que nos ofrecen, mencionan
una diabetes mellitus tipo 2. Es posible que,
por este antecedente, hayas considerado
marcar la respuesta 2. Sin embargo, existen
varias razones para no confiar en ella:
La evolucin de la diabetes es solamente
de 3 aos. Este tiempo resulta insuficiente
para desarrollar nefropata, por ser de muy
lenta instauracin. Recuerda que, en sus
primeras fases, encontraremos microalbuminuria, que al principio es intermitente y
despus se hace constante.
La nefropata diabtica afectara a ambos
riones, que en este paciente son asimtricos. Adems, en la nefropata diabtica no
se reduce en tamao de los mismos (de
hecho, incluso puede estar aumentado).
Las alteraciones del fondo de ojo corresponden a una retinopata hipertensiva. La
retinopata diabtica tendra un aspecto diferente (microaneurismas, exudados, edema macular y, en las formas proliferativas,
neovasos).
2ME
107
Caso 01
Varn de 52 aos, pendiente de ser operado de hernia inguinal, se somete a un
estudio preoperatorio en el que nos encontramos los siguientes datos. Gasometra
basal: pH 7,37, pO2 41 mmHg, PCO2 46 mmHg, saturacin de oxgeno 74%. La radiografa de trax es la que se muestra en la imagen adjunta. Desde el punto de
vista clnico, el paciente se encuentra asintomtico. La exploracin fsica es anodina. Cul de las siguientes situaciones es ms probable? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Embolia pulmonar.
Enfisema pulmonar.
Bronquitis crnica.
Neumona.
Muestra venosa.
09
Neumologa
En este caso clnico, lo que llama la atencin es la discordancia entre las manifestaciones clnicas (paciente asintomtico)
y los datos gasomtricos. Por otra parte, la radiografa de trax
es completamente normal, y la exploracin clnica no revela
datos patolgicos, lo que tampoco concuerda con la gasometra. Existen cuatro opciones que pueden descartarse por
exclusin:
Una embolia pulmonar normalmente se acompaara de
disnea y taquipnea, especialmente si llegase a producir
una hipoxemia como la que aqu nos describen (pO2 41
mmHg). Respuesta 1 incorrecta.
Los pacientes con enfisema suelen ser fumadores de larga evolucin, aunque en algunos casos pueden no serlo
(como en el dficit de alfa-1-antitripsina). Los pacientes
enfisematosos normalmente se quejan de disnea y presentan importantes alteraciones radiolgicas en la placa
de trax (vase caso clnico 2). Respuesta 2 incorrecta.
La definicin de bronquitis crnica es clnica, y se caracteriza por tos y expectoracin durante al menos 3 meses
al ao, durante 2 aos consecutivos. Siendo un paciente
asintomtico, y teniendo en cuenta la normalidad radiolgica y exploratoria, se descarta esta posibilidad (respuesta
3 incorrecta).
El diagnstico de neumona no es compatible con la normalidad clnica y radiolgica, lo que descarta la opcin 4.
Teniendo en cuenta todos los datos que nos ofrecen, las alteraciones gasomtricas podran justificarse si, en el estudio
preoperatorio, se hubiese tomado por error una muestra venosa, cuando se pretenda obtener sangre arterial. Sera extraordinario encontrarnos estos valores gasomtricos en sangre arterial sin que el paciente padezca ninguna alteracin
clnica ni radiolgica. La respuesta correcta es, por tanto, la 5.
En este caso, la imagen radiolgica corresponde a una placa
rigurosamente normal. De hecho, sera lo esperable en un paciente por lo dems sano que vamos a operar por una hernia
Figura 1a.
de forma programada. El problema radica en que las alteraciones gasomtricas pueden inducirnos a ver anomalas
que no existen. Por eso, haca falta cierto nivel de confianza
para dar por normal esta radiografa. No obstante, debes recordar que, en el Examen MIR, a veces nos han planteado enfermedades respiratorias potencialmente graves que pueden
acompaarse de radiografas normales, como suele ocurrir
en las crisis asmticas (salvo en casos graves), y a veces sucede en el tromboembolismo pulmonar.
2ME
111
Caso 02
Paciente de 50 aos, fumador de dos paquetes al da desde su juventud, con antecedentes de infecciones respiratorias frecuentes,
consulta porque presenta tos productiva desde hace varios aos,
con esputos purulentos no muy abundantes. Refiere adems disnea
leve. Hcto 57%, PaCO2 54 mmHg, PaO2 58 mmHg y una Rx de trax
como la que se muestra a continuacin, padecer con mayor probabilidad una de las siguientes [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 2a.
Enfisema pulmonar.
Bronquitis crnica.
Asma.
Enfermedad intersticial pulmonar.
Sarcoidosis.
Los antecedentes de tabaquismo importante deben

hacernos pensar, en primer
lugar, en una EPOC. Por otra
parte, la clnica que predomina es la tos con expectoracin. Slo con esto, incluso
sin analizar la radiografa,
podramos sospechar que probablemente se

trata de una bronquitis crnica, y no de un
enfisema. Recuerda que, en el paciente con
enfisema, predominan los sntomas disneicos,
de ah que se le describa como rosado y soplador: PP, pink puffer. En cambio, los bronquticos crnicos se definen como BB en la
literatura anglosajona (blue and bloated, azules y abotargados).
Desde el punto de vista radiolgico, que es
lo que ms nos interesa, es fundamental que
aprendas a reconocer los datos caractersticos
de la bronquitis crnica, y sobre todo distinguirlos de la radiografa del paciente enfisematoso. A continuacin, te ofrecemos un ejemplo
de cada caso, con las caractersticas radiolgicas ms importantes en forma de tabla.
En la radiografa de este paciente, encontramos cierto engrosamiento de las paredes
bronquiales y aumento de la trama broncovascular, que a veces se describe como trax sucio. No se aprecia cardiomegalia.
Figura 2b. Bronquitis crnica.
Figura 2c. Enfisema.
Hiperinsuflacin (menos que en enfisema)
Importante hiperinsuflacin. Aumento de la altura

del pulmn derecho, aplanamiento
diafragmtico, horizontalizacin de la parrilla
costal, aumento del espacio claro retroesternal
Engrosamiento de las paredes bronquiales
Oligohemia (pulmn hiperclaro)
Aumento de la trama broncovascular,

sobre todo en bases
Trquea en vaina de sable
Cardiomegalia. Cor pulmonale crnico

ms frecuente que en el enfisema
Disminucin de la silueta cardaca

(corazn en lgrima), salvo cuando existe
cor pulmonale crnico
Datos de hipertensin pulmonar

(ms frecuente)
Datos de hipertensin pulmonar

(menos frecuente)
112
2ME
Neumologa
Caso 03
Una paciente de 35 aos acude a Urgencias por disnea. Refiere una historia de asma bronquial, pero nunca ha precisado asistencia ventilatoria.
En los ltimos das, ha presentado una disnea sibilante, y durante las ltimas 12 horas ha utilizado su inhalador de salbutamol unas 10-15 veces.
En la exploracin, se muestra bien perfundida y coloreada, frecuencia
cardaca 130 lpm y frecuencia respiratoria de 35 rpm. Tiene tiraje supraclavicular e intercostal. Presin arterial 140/80 mmHg. Se objetiva pulso paradjico. Auscultacin pulmonar: disminucin global del murmullo
vesicular. La Rx de trax tiene el aspecto que se muestra a continuacin.
Apenas se escuchan sibilancias. La auscultacin cardaca es anodina.
Gasometra arterial basal: pH 7,46, pCO2 44 mmHg, pO2 58 mmHg, bicarbonato 16 mmol/l. Cul de los siguientes planteamientos es el ms
adecuado? [Figura 3a]:
1. Es una crisis asmtica leve. Debemos aadir esteroides inhalados, remitiendo
a la paciente a consultas externas para control mdico.
2. Se trata de un abuso de betamimticos. Debemos desaconsejar su uso abusivo y asociar una xantina o ipratropio.
3. Es un cuadro de ansiedad por abuso de betamimticos. Hay que ajustar la
dosis a las recomendadas y aadir una benzodiacepina.
4. Es una crisis asmtica severa que puede precisar asistencia ventilatoria de
forma inmediata.
5. Es un cuadro de somatizacin, por lo que habra que solicitar una interconsulta
psiquitrica.
Desde el punto de vista radiolgico, lo ms

frecuente en una crisis asmtica es la radiografa de trax normal, tanto en fase estable
como durante las crisis. No obstante, cuando se trata de una crisis grave, podemos encontrar datos de hiperinsuflacin torcica. En
este caso, podemos encontrar horizontalizacin de las costillas, ensanchamiento de los
espacios intercostales e hipertransparencia
pulmonar.
No obstante, la gravedad del cuadro no viene definida por las manifestaciones radiolgicas, o al menos no principalmente. Lo que
realmente debe llamar nuestra atencin son
las alteraciones gasomtricas. Como sabes,
en una crisis asmtica, debido al broncoespasmo, existe una respuesta compensatoria
que es la hiperventilacin. Por ello, cabra
esperar un descenso de la PaCO2. Sin embargo, esta paciente tiene la PaCO2 en 44
mmHg, es decir, en el lmite superior de la
normalidad. Esto significa que su musculatura respiratoria est empezando a claudicar.
Cuando los msculos respiratorios llevan cierto tiempo hiperventilando, acaban por cansarse y esto se refleja en la gasometra porque la PaCO2 se normaliza y, si no hacemos
nada, seguir subiendo. Por consiguiente, la
paciente precisa asistencia ventilatoria, ya
que es incapaz de mantenerla por s misma
Figura 3a.
Otros datos de gravedad que nos encontramos en este caso seran el pulso paradjico
y el uso de los msculos accesorios (tiraje
supraclavicular e intercostal). En la auscultacin, el dato ms caracterstico del asma
son las sibilancias, normalmente espiratorias.
Cuando la obstruccin es grave, pueden ser
poco audibles e incluso desaparecer.
LEVE
MODERADA
GRAVE
PARADA
INMINENTE
Disnea
Al andar, puede
Al hablar
recostarse
De reposo
Habla
Prrafos
Frases
Palabras
Sibilancias
Moderadas,
teleespiratorias
Intensas
Intensas
Silencio
auscultatorio
Uso de musculatura
accesoria
No
Respiracin
paradjica
Nivel de consciencia
Normal
Normal/agitado
Agitado
Disminuido/
confuso
Frecuencia respiratoria
Aumentada
Aumentada
> 30
Frecuencia cardaca
60-100
100-120
> 120
FEV1/PEF*
> 80%
60-80%
< 60%
Saturacin O2
> 95%
91-95%
< 90%
PaO2
> 60 mmHg
< 60 mmHg
PaCO2
< 45 mmHg
> 45 mmHg
Pulso paradjico
Ausente (< 10)
10-25 mmHg
> 25 mmHg
Bradicardia
Ausente (fatiga
muscular)
* PEF medido tras la administracin de un broncodilatador
Figura 3b. Clasificacin de la exacerbacin del asma segn su gravedad.
2ME
113
Caso 04
Un hombre de 55 aos acude a su mdico con asma, febrcula, astenia de 2 meses de evolucin y una radiografa de
trax como la que se muestra en la imagen adjunta. Las nicas alteraciones analticas consisten en una eosinofilia del
15% y una VSG de 100 mm a la primera hora. El diagnstico
ms probable, entre los que se ofrecen a continuacin, sera
[Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Granulomatosis de Wegener.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Neumona eosinfila crnica.
Sndrome de Loeffler.
Panarteritis nodosa.
Dada la presencia
de eosinofilia, el
diagnstico diferencial deberamos
plantearlo entre tres
de las posibles respuestas: 2, 3 y 4.
Figura 4a.
Es improbable que
el paciente padezca un sndrome de
Loeffler. Este sndrome se describi en el contexto de una infeccin parasitaria y cursa como una neumona
eosinfila de carcter agudo. Los parsitos
que pueden producirlo pueden ser varios,
como Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercolaris o Ancylostoma duodenale, entre otros.
No nos ofrecen datos sugerentes de tal infeccin. Por otra parte, la evolucin del cuadro es
relativamente prolongada (lleva 2 meses), por
lo que descartaramos esta opcin.
La aspergilosis broncopulmonar alrgica
(ABPA) ha sido preguntada en el Examen
114
2ME
MIR, como diagnstico diferencial de la

neumona eosinfila crnica. En ambas
puede haber asma, eosinofilia, infiltrados
pulmonares Pero, si realmente quieren
que respondas ABPA, te hablarn de bronquiectasias proximales. Tambin pueden
mostrrtelas en la radiografa de trax, lo
que resultara menos probable (y ms difcil
de reconocer). Se manifiestan como opacidades en dedo de guante, trmino que
utilizaron para describirlas hace varias convocatorias. En la TC se visualizan ms claramente (vanse Figuras 4b-4c).
La respuesta correcta es la neumona eosinfila crnica. Esta entidad justifica todos los
datos clnicos que nos ofrecen, as como la
eosinofilia y la radiografa adjunta. La imagen caracterstica consiste en infiltrados perifricos, respetando las regiones prximas a
los hilios. Por ello, clsicamente se dice que
produce una imagen negativa del edema
agudo de pulmn, ya que en el edema se
afectan preferentemente los hilios, y menos la
periferia (vanse Figuras 4d-4e).
Neumologa
Figura 4b-c. Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Bronquiectasias proximales.
Figura 4d-e. A la izquierda, neumona eosinfila crnica (infiltrados perifricos). A la derecha, edema agudo de pulmn (infiltrados perihiliares).
2ME
115
Caso 05
Un paciente de 30 aos acude al hospital con expectoracin hemoptoica de 3 das de evolucin. Durante los ltimos 2
aos, haba sufrido episodios autolimitados de caractersticas
parecidas en cuatro ocasiones. La orina haba sido oscura,
coincidiendo con estos episodios. No era fumador. En los ltimos meses, haba comenzado a notar disnea de esfuerzo. Laboratorio: anemia microctica de moderada intensidad, urea
srica aumentada, microhematuria y cilindruria hemtica en
el sedimento urinario. La Rx de trax se muestra a continuacin. Qu prueba, entre las siguientes, solicitara? [Figura 5a]:
1. Anticuerpos antimembrana basal, hierro srico y saturacin de la
transferrina.
2. Anticuerpos antinucleares y antimsculo liso.
3. Electroforesis de protenas e inmunoglobulinas.
4. Electroforesis de hemoglobinas y TC torcica.
5. Ecografa renal y puncin torcica transparietal.
Figura 5a.
La coexistencia de hemoptisis y orinas oscuras

con cilindros hemticos sugiere un sndrome
renopulmonar. De las opciones que nos ofrecen, la respuesta 1 va dirigida claramente a
una entidad que podra producirlo, la enfermedad de Goodpasture.
La radiografa que nos ofrecen revela infiltrados
difusos en ambos campos pulmonares, en re-
MANIFESTACIONES PRINCIPALES
Y SEROLOGA
ENFERMEDAD
lacin con el sangrado alveolar que se produce en esta enfermedad.

Existen otras entidades que pueden producir
un sndrome renopulmonar. A continuacin,
te las enumeramos en la siguiente tabla. En
el Captulo de Nefrologa, puedes ampliar
informacin acerca de la enfermedad de
Goodpasture (vase Caso n.o 3).
AFECTACIN
PULMONAR
HISTOLOGA RENAL HABITUAL
Sinusitis. Glomerulonefritis. Ndulos

pulmonares
c-ANCA
Asma
Infiltrados pulmonares
Ndulos cutneos. Neuritis
p-ANCA
PAN microscpica
Glomerulonefritis
Infiltrados pulmonares
Lesiones cutneas (lceras, prpura)
p-ANCA
A veces, c-ANCA
Hemorragia pulmonar
Lupus eritematoso sistmico
Artritis
Cutneas
Serositis
Glomerulonefritis
ANA
Hipocomplementemia
Enfermedad de Goodpasture
Glomerulonefritis
Ac anti-MBG
Hemorragia pulmonar
Prpura trombtica
trombocitopnica
Trombocitopenia
Hemlisis
Insuficiencia renal
Encefalopata
Hemorragia pulmonar
Microangiopata trombtica
Granulomatosis de Wegener
Enfermedad de Churg-Strauss
Ndulos cavitados
Infiltrados difusos
Figura 5b. Enfermedades que pueden producir sndrome renopulmonar.
116
2ME
Infiltrados migratorios
Derrame pleural
Asma
Infiltrados
Derrame
Neumonitis intersticial
Hemorragia pulmonar
GN necrosante focal
GN necrosante focal
GN necrosante focal
Variable
GN extracapilar
Depsito lineal de Ac y complemento
Neumologa
Caso 06
Mujer de 19 aos, no fumadora, consulta por tos seca, febrcula,
astenia, artralgias y lesiones cutneas sugerentes de eritema nodoso. La Rx de trax se muestra a continuacin. La fibrobroncoscopia
evidencia inflamacin difusa de la mucosa bronquial. El lavado
broncoalveolar evidencia una linfocitosis del 32%, con un cociente
CD4/CD8 superior a 3. Cul de las siguientes es el diagnstico ms
probable y la actitud a seguir? [Figura 6a]:
1. Linfoma pulmonar. Debe tratarse con MOPP.
2. Tuberculosis pulmonar. Iniciar tratamiento antituberculoso a la espera
de resultado del cultivo en medio de Lwenstein.
3. Posible alveolitis alrgica extrnseca. Obtener una muestra de tejido pulmonar para descartarla.
4. Sarcoidosis en estadio I. No precisa tratamiento especfico de su enfermedad respiratoria.
5. Sarcoidosis en estadio I. Es imperativo comenzar tratamiento inmediato
con glucocorticoides para evitar la progresin de la enfermedad.
Una pregunta bastante sencilla, que incluso nos permite imaginarnos el diagnstico
con bastante probabilidad de acierto, ya
que los datos clnicos y de laboratorio resultan lo suficientemente tpicos. La presencia
de eritema nodoso y el predominio de los
CD4 en el lavado broncoalveolar deberan
ser suficientes para que consideremos una
posible sarcoidosis. No obstante, para afirmar que se trata de un estadio I, debemos
examinar con atencin la radiografa de trax. Hablamos de estadio I porque, aparte
de las adenopatas hiliares bilaterales que
podemos observar, no vemos infiltrados en
los campos pulmonares. Tal vez no te hayas
percatado, pero esta imagen es la que utiliz el Ministerio en la convocatoria 09-10 del
Examen MIR, la primera en incluir imgenes,
y correspondi tambin a una mujer joven
con sarcoidosis.
La respuesta correcta es la 4. El tipo de sarcoidosis que padece esta paciente es un
sndrome de Lfgren. Normalmente cede sin
tratamiento especfico (basta administrar algn
Figura
6b. TC con ventana de mediastino.

En esta imagen tambin se manifiestan con
claridad adenopatas hiliares bilaterales.
Figura 6a.
AINE y analgsicos), siendo el curso autolimitado. Los corticoides se reservan para casos ms
severos, en los que encontrsemos, por ejemplo, afectacin pulmonar parenquimatosa.
Con respecto a la opcin 3, la alveolitis alrgica extrnseca producira un predominio de
CD8 sobre CD4 en el lavado broncoalveolar.
Y, en la radiografa, no tendramos por qu
encontrar adenopatas hiliares.
La tuberculosis pulmonar puede producir
adenopatas, pero no tienen por qu ser simtricas, aparte de que existen otras muchas
posibles anomalas en la radiografa de trax
que aqu no encontramos. En el Captulo de
Infecciosas, estudiaremos las manifestaciones de esta enfermedad.
El linfoma tpicamente cursara como una
masa mediastnica, ms que como adenopatas bilaterales. De hecho, se incluye entre
las cuatro T del mediastino anterior: Tiroides,
Timoma, Teratoma y el Terrible linfoma (vase Caso n.o 9).
Figura
6c. TC de sarcoidosis en estadio II.

En este caso, se puede apreciar afectacin
parenquimatosa (infiltrados pulmonares
micronodulares en ambos pulmones).
2ME
117
Caso 07
Una mujer de 35 aos, en tratamiento con anticonceptivos orales,
acude a Urgencias por disnea. En la exploracin se detecta disminucin del murmullo vesicular en campo inferior del hemitrax
derecho. La auscultacin cardaca revela un incremento de la intensidad del segundo tono. T. 37,8 oC. El ECG revela taquicardia
sinusal. La Rx de trax es la que se muestra en la imagen adjunta.
La toracocentesis demuestra un lquido serohemorrgico, con pH
7,33, protenas 3,6 g/dl, glucosa 78 mg/dl, LDH 320 UI/l, Gram y Ziehl
negativos, ANA negativos y ADA 2 UI/l. Qu tratamiento es el ms
oportuno en este contexto? [Figura 7a]:
Figura 7a.
1.
2.
3.
4.
5.
Macrlidos.
Insercin de tubo de trax.
Dicumarnicos.
Heparina.
Corticoterapia.
Ante un cuadro de disnea aguda, junto con

factores de riesgo para hipercoagulabilidad
(toma de anticonceptivos orales), deberamos
valorar un posible tromboembolismo pulmonar (TEP). De hecho, en este enunciado existen
datos que refuerzan esta sospecha, como la
presencia de lquido serohemorrgico en la toracocentesis. La respuesta correcta, por tanto,
es el tratamiento con heparina. El refuerzo del
segundo tono sera a expensas de su componente pulmonar, por el aumento de presin en
vasos pulmonares producido por el TEP.
Desde el punto de vista radiolgico, antiguamente se crea que la radiografa ms frecuente en los pacientes con TEP era la placa de trax normal. Con el paso del tiempo,
se descubri que, en la mayor parte de los
casos, existan en realidad pequeas altera-
ciones radiolgicas, muchas veces inespecficas. Por eso, no es raro encontrarnos atelectasias laminares, discretas elevaciones de un
hemidiafragma, pequeos derrames pleurales, etctera.
En la radiografa que nos ofrecen, encontramos un derrame pleural derecho sin condensaciones parenquimatosas. Es una de las
posibles manifestaciones radiolgicas del TEP.
Tambin puede manifestarse mediante pequeas atelectasias laminares, elevacin de
un hemidiafragma e incluso, como se ha dicho, con una radiografa normal.
Actualmente, la tcnica de eleccin ante la
sospecha de TEP es la TC espiral con contraste, altamente sensible y especfica, que permite visualizar arterias de hasta sexto orden.
Figura 7b. Tromboembolismo pulmonar. TC con contraste. Defecto de

replecin en arteria pulmonar.
118
2ME
Neumologa
Caso 08
Un paciente de 21 aos, deportista, sin hbitos txicos, acude a
Urgencias. Refiere un dolor de instauracin brusca en hemitrax
izquierdo, con ligera disnea y tos, que se calma con el reposo.
Presenta tambin ortopnea. Nada ms llegar, se agudizan sus
sntomas y presenta una disnea muy intensa con hipotensin y
bradicardia. La radiografa de trax se muestra en la imagen adjunta. Cul es el diagnstico ms probable entre los siguientes?
[Figura 8a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Tromboembolismo pulmonar.
Neumotrax a tensin.
Derrame pleural derecho masivo.
Infarto agudo de miocardio.
Diseccin artica.
Figura 8a.
El diagnstico diferencial del dolor torcico
brusco es bastante amplio y podra justificarse
por las cinco opciones que nos ofrecen. Sin
embargo, la edad del paciente nos ayuda
bastante, haciendo poco probable un infarto
agudo de miocardio o una diseccin artica.
Con respecto a estos diagnsticos y sus manifestaciones radiolgicas, encontrars informacin en el Captulo de Cardiologa.
Tampoco parece probable un tromboembolismo pulmonar, ya que no existe ningn antecedente que pudiera predisponer al mismo (encamamiento, sndromes de hipercoagulabilidad
hereditarios, etc.). Puedes encontrar un caso de
TEP en este mismo captulo (Caso n.o 7). Vers
que su expresin radiolgica es tambin muy
distinta de lo que aqu se nos muestra.
Un neumotrax consiste en la presencia de

aire en la pleura, como puede verse en la
imagen de este caso clnico (respuesta 2 correcta). En esta radiografa, vemos el pulmn
derecho prcticamente colapsado. Entre la
pared torcica y el pulmn derecho, la densidad radiolgica es diferente a la del otro
hemitrax (slo vemos aire, no vasos ni bronquios, ya que el pulmn est colapsado).
En cambio, en el hemitrax izquierdo s que
podemos apreciar la trama broncovascular
propia del pulmn.
Con respecto a la respuesta 3, aunque un
derrame pleural puede producir dolor torcico, la placa de trax sera completamente
diferente (densidad agua), como se muestra
a continuacin.
Figura 8b. Izquierda: neumotrax a tensin. Derecha: derrame pleural bilateral, especialmente importante en hemitrax derecho.
2ME
119
Caso 09
Seale el diagnstico etiolgico ms probable en un paciente con
anemia normoctica, normocrmica, reticulocitos bajos y dficit de
precursores hematopoyticos en el aspirado medular. La serie blanca y la plaquetaria son completamente normales. Se realiza una
radiografa de trax que puede verse a continuacin [Figura 9a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 9a.
Linfoma.
Carcinoma embrionario.
Coriocarcinoma.
Timoma.
Tumor carcinoide.
Una pregunta que puede

enfocarse de dos maneras.
Una de ellas, haciendo caso
omiso a la radiografa de trax. Basta darse cuenta de
que nos hablan de una aplasia selectiva de serie roja,
que es una de las posibles manifestaciones
hematolgicas del timoma. En un examen
real, bastara esto para solucionar la pregunta, ya que no resulta sugestivo de ninguno de
los otros diagnsticos (respuesta correcta 4).
Sin embargo, el propsito de este libro no es
precisamente olvidarnos de las imgenes.
Esta radiografa de trax nos muestra una
masa mediastnica. La proyeccin lateral
tiene gran valor para ubicarla en su posicin
exacta, que en este caso corresponde a la
parte anterior del mediastino. Felson, en su
clebre tratado de radiologa torcica, siembre insiste en las cuatro T del mediastino anterior: Tiroides, Timoma, Teratoma y el Terrible
linfoma. En este caso, dadas las alteraciones
hematolgicas, habra que considerar un timoma. Por otra parte, recuerda que el timoma es el tumor ms frecuente del mediastino
anterior.
Ten cuidado con la respuesta 5. El tumor carcinoide no suele manifestarse como masa
mediastnica. Su crecimiento es endobronquial, por lo que puede producir colapso
del lbulo o segmento que corresponda a
ese bronquio, e incluso neumona. En otras
ocasiones, ms que por su crecimiento endobronquial, da la cara por los efectos de
la serotonina que libera a sangre: diarrea, sibilancias, hipotensin, rubefaccin cutnea,
etctera.
Figura 9b. Timoma en el mediastino anterior. Detalle del caso.

120
2ME
Neumologa
COMPARTIMENTO
MASA
CARACTERSTICAS
La ms frecuente del compartimento

Asociaciones:
- Cushing
- Aplasia pura serie roja
- Miastenia gravis
- Agammaglobulinemia
Teratoma y otros tumores de clulas germinales
Calcificaciones en la masa
Asociacin: ginecomastia, hipoglucemia, tirotoxicosis
Linfoma
Asociacin: hipercalcemia
Quistes de desarrollo:
Pericrdicos
Broncgenos
Los ms frecuentes del compartimento
Timoma
Anterior
Medio
Tiroides
Linfoma
Hernia de Morgagni
Posterior
Localizacin ms frecuente: ngulo cardiofrnico derecho
De nervios perifricos: neurofibroma

De los ganglios simpticos:
- Ganglioneuroma
- Neuroblastoma
De los paraganglios:
- Paraganglioma
- Feocromocitoma
Todos ellos son tumores neurgenos

Los ms frecuentes del compartimento
Linfoma
Esfago
Quistes entricos
Otros:
- Pseudoquiste pancretico
- Hernia de Bochdaleck
- Meningocele
- Hematopoyesis extramedular
Figura 9c. Masas mediastnicas.
2ME
121
Caso 10
Una paciente de 41 aos presenta desde hace 6 meses cuadros
de rubefaccin cutnea repentina, broncospasmo y diarrea. No
es fumadora. Hace una semana tuvo un episodio de hemoptisis. La Rx de trax se muestra a continuacin. Cul le parece el
diagnstico ms probable? [Figura 10a y, 10b]:
1. Carcinoma microctico de pulmn.
2. Carcinoide endobronquial.
3. Carcinoma epidermoide pulmonar con sndrome paraneoplsico
endocrino asociado.
4. Hamartoma bronquial.
5. Neumona lobar por Mycoplasma.
Figura 10a.
Figura 10b.
La presencia de rubefaccin cutnea, broncoespasmo y diarrea son

efectos claramente serotoninrgicos y deben hacerte pensar de inmediato
en un tumor carcinoide.
Aunque nos hablen de un
episodio de hemoptisis,
eso no significa que deba
tratarse necesariamente
de un cncer de pulmn,
ya que el tumor carcinoide est muy vascularizado y tambin podra
producirla. Por otra parte,
puedes haber pensado
que las clulas del sistema
APUD, de las que deriva el
tumor carcinoide, son las
mismas de las que procede el carcinoma microctico de pulmn, lo que tal
vez te haya hecho dudar.
Sin embargo, debes recordar que la aparicin
de sndrome carcinoide
sera inslita en el contexto
de un carcinoma microctico. ste se manifiesta
ms bien por otros sndromes paraneoplsicos de tipo endocrino, como el sndrome de
Cushing (por produccin de ACTH), el SIADH,
etctera.
En la radiografa de trax podemos observar
un colapso del lbulo superior derecho, que
se muestra opacificado con respecto al resto
del parnquima pulmonar. Podemos observar signos indirectos de prdida de volumen
122
2ME
del hemitrax derecho, como la desviacin

traqueal hacia el lbulo colapsado y la elevacin diafragmtica del mismo lado. El colapso es debido al crecimiento endobronquial del
tumor carcinoide (estas neoplasias suelen ser
lesiones intrabronquiales de crecimiento lento
y localizacin central).
En la TC que se muestra a continuacin (Figura
10c), correspondiente al mismo caso, se aprecia un aumento de densidad radiolgica en
el lbulo superior derecho. Para hacerte una
idea de la altura del corte, observa que podemos ver el cayado de la aorta, las escpulas y
el comienzo de la bifurcacin traqueal.
En el Examen MIR 11-12, apareci una imagen muy similar a la radiografa comentada, por si deseas consultarla. Se trataba de
un paciente fumador, con manifestaciones
neurolgicas (dolor, disestesias y parestesias
en miembros superiores) y datos compatibles
con SIADH (hiponatremia de 119 mEq/l, hipoosmolaridad plasmtica). Teniendo en cuenta estas manifestaciones paraneoplsicas, el
diagnstico de sospecha era un carcinoma
microctico de pulmn. Respecto a la radiografa de trax, te la mostramos a continuacin (Figura 10d). En ella, puedes observar un
aumento de densidad en campo pulmonar
superior izquierdo, as como signos indirectos
de colapso en ese hemitrax (elevacin del
hemidiafragma izquierdo y desplazamiento
traqueal hacia la regin colapsada). Recuerda que el tumor carcinoide y el carcinoma
microctico de pulmn derivan del mismo tipo
celular (clula de Kulchitsky, perteneciente al
sistema APUD). De ah que, tanto uno como
otro, al originarse en grandes bronquios, puedan manifestarse como colapso lobar.
Neumologa
Figura 10c. TC de la misma paciente. Ventana de mediastino (imagen izquierda) y ventana pulmonar (imagen derecha).
Figura 10d. Imagen procedente del MIR 11-12. Colapso en lbulo superior
izquierdo.
2ME
123
Caso 11
Un paciente, ingresado por pancreatitis aguda necrotizante, comienza con taquipnea, taquicardia, sudoracin y cianosis progresivas. La PaO2 es de 55 mmHg. La Rx de trax se muestra a continuacin. La presin de enclavamiento pulmonar es normal. Su situacin
clnica no mejora a pesar de la oxigenoterapia. Cul es el diagnstico ms probable? [Figura 11a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 11a.
Neumona nosocomial.
Insuficiencia cardaca.
Distrs respiratorio del adulto.
Tromboembolismo pulmonar.
Embolia grasa.
El sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA) tambin se conoce como sndrome de distrs respiratorio
agudo. Se caracteriza por disnea, insuficiencia
respiratoria grave y un infiltrado pulmonar difuso
alveolointersticial. Entre los datos que nos ofrecen, destacan dos hechos fundamentales:
No responde a oxigenoterapia. Esto denota que el mecanismo productor de hipoxemia es un shunt. Es uno de los criterios
diagnsticos del SDRA.
La presin de enclavamiento es normal.
Es un dato muy til para distinguirlo del
edema pulmonar cardiognico, en el
que estara elevada.
La causa ms frecuente de SDRA es la sepsis
de origen bacteriano. Aunque en esta ocasin no lo mencionan claramente, tenemos
un dato que la hace posible, ya que las
124
2ME
pancreatitis implican un riesgo importante

de sepsis cuando son de carcter necrotizante.
Si adems consideramos la Rx de trax que
nos ofrecen (infiltrados alveolares difusos y bilaterales), resulta claro que la respuesta correcta es la 3. La opcin 2 se descarta por
la presin de enclavamiento, que estara elevada. La respuesta 4 tampoco es probable
(puedes revisar las caractersticas radiolgicas del TEP en el Caso n.o 7 de este mismo
captulo). Aunque la embolia grasa puede
producir una imagen radiolgica similar a la
que aqu se muestra, no parece probable en
ausencia de fracturas, lo que descarta la opcin 5. Por ltimo, la neumona nosocomial
no parece probable. En el Captulo de Infecciosas, Casos n.o1 y n.o2, puedes revisar la expresin radiolgica de los diferentes tipos de
neumona.
Neumologa
Caso 12
Una joven de 30 aos, no fumadora y sin otros hbitos txicos, sufre
un episodio de neumotrax espontneo. Refiere adems disnea de
moderados esfuerzos durante los ltimos meses. Se recupera del
episodio agudo y es remitida a las consultas de Neumologa, puesto que la radiografa de trax, aparte del neumotrax, mostraba un
patrn reticulonodular poco especfico, pero que llam la atencin
cuando fue vista en Urgencias. Se realiza la TC que se muestra a
continuacin. Seale el diagnstico ms probable [Figura 12a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Neumonitis por hipersensibilidad.

Sarcoidosis.
Histiocitosis X.
Tuberculosis miliar.
Linfangioleiomiomatosis.
Figura 12a.
disminuyen. Se mantienen normales e incluso

aumentan. En la radiografa de trax suele
apreciarse un patrn reticular o reticulonodular. La radiografa slo refleja la presencia de
quistes en alrededor del 50% de los casos. En
cambio, la TC los detecta siempre que existen.
La linfangioleiomiomatosis es una enfermedad rara, que afecta de forma prcticamente exclusiva a mujeres jvenes (20-40 aos), y
en cualquier caso antes de la menopausia.
La manifestacin clnica ms frecuente es la
disnea. En ocasiones, como le ha sucedido
a esta paciente, sufren neumotrax espontneos por rotura de quistes. A veces, pueden
padecer tambin quilotrax a medida que
progresa la enfermedad.
En el Examen MIR, con cierta frecuencia te

plantean tres diagnsticos diferenciales: linfangioleiomiomatosis, histiocitosis X y fibrosis
pulmonar idioptica. Te ofrecemos a continuacin una tabla comparativa con sus principales caractersticas.
Aunque es una enfermedad intersticial, debes saber que los volmenes pulmonares no
Figura 12b. Linfangioleiomiomatosis.
Mujeres jvenes
Patrn reticulonodular
Quistes areos. Hiperinsuflacin
Campos medios/inferiores
A veces, neumotrax o quilotrax
Figura 12c. Histiocitosis X.
Varones jvenes fumadores

Patrn reticulonodular
Quistes areos.
Campos superiores
A veces, neumotrax
2ME
Figura 12d. Fibrosis pulmonar idioptica.
Varn 50-70 aos

Patrn reticular o reticulonodular
Campos medios/inferiores
Pulmn en panal en fases avanzadas
125
Caso 13
Un varn de 36 aos, no fumador, asintomtico, se realiza
una Rx de trax en la que se intuye una imagen compatible con ndulo pulmonar. Para una mayor precisin, se
realiza una TC que se muestra a continuacin. Seale, entre las siguientes opciones, cul sera el diagnstico ms
probable [Figura 13a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Hamartoma.
Enfermedad de Wegener.
Metstasis de adenocarcinoma.
Tumor carcinoide.
Figura 13a.
Dentro de los tumores benignos pulmonares,
cabe destacar los adenomas bronquiales,
por ser los ms frecuentes, y el hamartoma,
cuyo patrn radiolgico es muy caracterstico
y es el que se muestra en esta imagen. Se
trata de las calcificaciones en palomita de
maz, que se consideran patognomnicas
del hamartoma. Tambin podemos encontrar densidad grasa en algunas regiones del
interior del tumor, aunque resulta mucho menos apreciable y, siendo tan tpicas las calcificaciones, con frecuencia es un dato que
pasa desapercibido (respuesta correcta 2).
Histolgicamente, el hamartoma consiste en
una malformacin, en la que encontramos
entremezclados distintos tipos de tejido: ms-
Figura 13b. Carcinoide endobronquial.

126
2ME
culo, grasa, cartlago, hueso Es frecuente

que se acabe realizando una reseccin quirrgica para descartar una neoplasia maligna. Sin embargo, cuando aparece alguno
de los datos radiolgicos descritos (densidad grasa o calcificaciones en palomita de
maz), no es necesario llegar a esto.
Recuerda que los adenomas bronquiales son
ms frecuentes que el hamartoma. En torno al
80% de los adenomas, son tumores carcinoides; un 10-15% son cilindromas (tumor adenoide-qustico) y, en un pequeo porcentaje
de casos, carcinomas mucoepidermoides. La
mayora son lesiones intrabronquiales de crecimiento lento y localizacin central, como se
muestra en la imagen adjunta (Figura 13b).
Neumologa
Caso 14
Entre las variedades histopatolgicas de cncer primario
de pulmn que mostramos a continuacin, seale cul resultara ms compatible con esta imagen radiolgica obtenida mediante TC [Figura 14a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Adenocarcinoma.
Carcinoma de clulas grandes.
Adenoma carcinoide.
Carcinoma microctico.
En esta imagen que se nos muestra, destacan dos datos claramente anormales en el
pulmn derecho:
Ndulo pulmonar.
Derrame pleural.
Aunque ambas manifestaciones podramos
encontrarlas en cualquiera de las variedades histolgicas de cncer de pulmn, el
ms probable sera el adenocarcinoma
(respuesta correcta 2). Acerca de sus caractersticas radiolgicas, debes recordar que
suele aparecer en regiones perifricas de
los campos pulFigura 14a.

monares, y que
es el que con
ms frecuencia se asocia a derrame pleural
maligno. A diferencia de ste, el carcinoma
epidermoide y el microctico generalmente
asientan en regiones ms centrales, en torno a los bronquios principales.
A continuacin, te ofrecemos una tabla-resumen sobre las caractersticas ms importantes de los distintos tipos histolgicos del cncer primario de pulmn.
CLNICA
CAVITACIN
RX
CARACTERSTICAS CENTRALES
CENTRALES
Carnicoma
epidermoide
Tos
Expectoracin hemoptoica
Neumonitis
obstructiva
Oat cell o
Anaplsico
de clulas pequeas
Tos
Expectoracin hemoptoica
Neumonitis obstructiva
Adenopata + tumor
central
Se cavita 20%
(el ms frecuente)
Rara
Atelectasia o neumona
Atelectasia o neumona
El ms frecuente
Causa ms frecuente de sndrome
de Pancoast
El ms maligno
El que ms tendencia tiene a
generar metstasis
El que produce ms sndromes
paraneoplsicos
Causa ms frecuente de sndrome
de vena cava superior
PERIFRICOS
Anaplsico de
clulas grandes
Adenocarcinoma
Ndulo pulmonar
perifrico
Afectacin pleural
Ndulo o masa
perifrica con
afectacin pleural
Ocasional
Ndulo pulmonar
perifrico
El ms frecuente en no fumadores
No relacin con el tabaco
Asienta sobre cicatrices
El que ms frecuentemente causa
derrame pleural maligno
El tipo bronquioloalveolar produce
grandes cantidades de esputo
El que ms tendencia tiene
a diseminarse por va hematgena
(de los no microcticos)
Figura 14b. Clasificacin y caractersticas de los principales tumores malignos de pulmn.
2ME
127
Caso 15
Un hombre de 67 aos, no fumador, acude a consulta por tos seca
y disnea progresiva desde hace ao y medio. En la exploracin,
presenta crepitantes tipo velcro en bases y acropaquias. Una
gasometra arterial basal muestra pH 7,36, pCO2 34 mm Hg, pO2
62 mmHg. Los valores de una espirometra son FVC: 1.550 ml (48%
del valor terico), FEV1 1.320 ml (54% del valor terico) y FEV1/FVC
84%. Se realiza una TC torcica que se muestra en la imagen. Qu
diagnstico es el ms probable en este caso? [Figura 15a]:
Figura 15a.
1.
2.
3.
4.
5.
Sarcoidosis.
Fibrosis pulmonar idioptica.
Silicosis.
Histiocitosis X.
Neumonitis intersticial inespecfica.
En relacin con la enfermedad del caso anterior, cul de las siguientes afirmaciones es la correcta?
1. Est indicada la realizacin de una gammagrafa pulmonar con galio-67 para establecer
el diagnstico definitivo.
2. La difusin pulmonar (DLCO) habitualmente estar disminuida.
3. Una biopsia pulmonar mostrar un patrn histolgico de neumonitis intersticial descamativa.
4. La causa ms frecuente de muerte es la infeccin respiratoria.
5. Los esteroides suelen modificar la evolucin de la enfermedad.
Son preguntas procedentes del MIR 11-12.

La fibrosis pulmonar idioptica es un cuadro
de origen desconocido, cuyas manifestaciones tpicas son, en esencia, las que nos muestran en este caso clnico:
Suele aparecer entre los 50 y 70 aos.
Clnicamente comienza como disnea de
esfuerzo y tos seca, de lenta evolucin.
Las acropaquias son un signo tardo y aparecen en ms de la mitad de los pacientes.
En la auscultacin, la mayora de los pacientes presentan crepitantes secos teleinspiratorios, tipo velcro.
La presencia de acropaquias y el nivel de hipoxemia denotan que la enfermedad ya est
avanzada. Observa que la PaCO2 se encuentra ligeramente disminuida, lo que estara en
relacin con que el paciente hiperventila. La
respuesta correcta a la primera pregunta es
la 2. El resto de las opciones se descartaran
por los siguientes motivos:
R1. La sarcoidosis suele debutar en personas ms jvenes, habitualmente con
adenopatas hiliares bilaterales. Es muy
raro que se acompae de acropaquias.
Encontrars ms informacin sobre esta
enfermedad en el Caso n.o 6 de este mismo Captulo de Neumologa.
R3. La silicosis sera consecuencia de una
exposicin profesional prolongada (minera,
128
2ME
canteras, tneles). Recuerda el tpico

dato radiolgico de las adenopatas en
cscara de huevo, preguntado en el MIR
en dos ocasiones.
R4. La histiocitosis X suele afectar a varones jvenes fumadores, con predominio
en campos superiores y, en general, una
evolucin bastante ms benigna que el
cuadro que nos presentan.
R5. La neumonitis intersticial inespecfica
consiste en una inflamacin intersticial
crnica, de predominio linfocitario, con un
grado variable de fibrosis. Es rara la aparicin de acropaquias. Radiolgicamente,
la TC suele mostrar opacidades en vidrio
deslustrado, pero no es frecuente el pulmn en panal. El pronstico es mejor
que en la fibrosis pulmonar idioptica y
responde a corticoides.
En la fibrosis pulmonar idioptica, la Rx de

trax suele mostrar un patrn reticular, aunque tambin puede ser reticulonodular. Con
el paso del tiempo, acaban apareciendo
mltiples espacios qusticos (pulmn en panal o queso suizo). Tambin puede intuirse
prdida de volumen, normalmente en fases
avanzadas.
La iconografa asociada nos muestra una
TC torcica, con imgenes reticulares, engrosamiento irregular de los septos y, a nivel
Neumologa
subpleural, zonas de pulmn en panal. Estos

datos, junto con un cuadro clnico caracterstico, permiten establecer el diagnstico sin
necesidad de biopsia pulmonar.
Cuando la enfermedad progresa, los volmenes pulmonares disminuyen. Se trata, por
tanto, de una alteracin ventilatoria restrictiva. En esta lnea, encontramos un claro
descenso de la FEV1 y de la capacidad vital
forzada (FVC, o CVF). La relacin FEV1/CVF
(ndice de Tiffeneau) suele estar normal o aumentada. Dado que existen trastornos de la
difusin como consecuencia de la fibrosis,
la DLCO est disminuida en la prctica totalidad de los casos. La respuesta correcta a la
segunda pregunta es la 2. De hecho, el descenso de la DLCO es muy sensible y puede
preceder a la disminucin de los volmenes
pulmonares.
El resto de las opciones de la segunda pregunta son incorrectas, por los motivos siguientes:
R1. La gammagrafa pulmonar con galio-67
puede mostrar que el istopo se concentra en el pulmn, en relacin con la inflamacin, pero esto puede ocurrir en otras
entidades y no resulta suficientemente especfico como para emitir un diagnstico
definitivo.
R3. La biopsia pulmonar mostrar un patrn de neumona intersticial usual. La neumona intersticial descamativa se asocia
al hbito tabquico y el pronstico es mucho mejor.
R4. La muerte suele relacionarse con la
evolucin de su enfermedad pulmonar,
no con las infecciones.
R5. No existe evidencia firme que respalde la eficacia de los corticoides ni de los
inmunosupresores.
Figura 15b. Fibrosis pulmonar idioptica (Rx de trax).
Figura 15c. Fibrosis pulmonar idioptica (TC torcica).
2ME
129
Caso 01
Un paciente sufre un politraumatismo por accidente de trfico. Su situacin ha
ido empeorando progresivamente desde el momento del accidente, hace unas
cuatro horas, y comienza a acusar un deterioro rpido progresivo del nivel de
consciencia, midriasis unilateral y hemiparesia en el lado contrario a la midriasis.
Se realiza una TC cerebral que puede verse en la imagen adjunta. El diagnstico
sera [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Hematoma subdural agudo.

Conmocin cerebral.
Hematoma cerebeloso.
Hematoma epidural.
Hemorragia subaracnoidea.
El hematoma epidural es una coleccin de sangre entre la duramadre y el hueso craneal (extradural). Como la duramadre
se ancla al hueso a nivel de las suturas, los hematomas epidurales quedan limitados por ellas. Por este motivo, al no poder
expandirse lateralmente, la coleccin hemtica despega la
duramadre del hueso y se acumula produciendo una compresin del cerebro. El aspecto radiolgico caracterstico es el
de una coleccin hiperdensa (la sangre aguda es hiperdensa
en la TC) con forma de lente biconvexa (respuesta correcta 4).
Los hematomas epidurales se asocian a fracturas de crneo.
Suelen producirse por lesiones arteriales, normalmente de la
arteria menngea media (ms frecuentes en las fracturas de
la escama temporal). Normalmente, despus del momento
del traumatismo, existe un periodo en el que el paciente est
neurolgicamente indemne, lo que se conoce como intervalo lcido. Cuando se acumula la suficiente cantidad de
sangre, se produce una compresin y desplazamiento del
parnquima cerebral. Lo ms caracterstico es la aparicin
de sintomatologa por la herniacin del uncus del lbulo tem-
10
Neurologa
poral a travs de la hendidura tentorial (herniacin

uncal): compresin del
III par craneal ipsilateral
(de ah la anisocoria con
midriasis ipsilateral) y de
la va piramidal a nivel
del pednculo cerebral
en el mesencfalo (de
ah la hemiparesia contralateral, ya que la va
piramidal se decusa ms
Figura 1a.
abajo, a nivel de las pirmides bulbares). El tratamiento consiste en la evacuacin quirrgica urgente del
hematoma mediante una craneotoma. En caso de no ser
tratado, la evolucin clnica esperada es un empeoramiento
progresivo de la situacin neurolgica por disfuncin de tronco, con aparicin de midriasis bilateral, muerte enceflica y
eventualmente parada cardiorrespiratoria.
Figura 1b. Leyenda del esquema: rojo-duramadre, verde-aracnoides, azul-piamadre.
2ME
133
Caso 02
Un hombre de 50 aos sufre un traumatismo craneal
mientras trabaja (es albail y se ha cado de un andamio). En la exploracin, se evidencia una herida
en cuero cabelludo como consecuencia del impacto. No responde con coherencia a las preguntas que
se le hacen y, segn sus compaeros de trabajo,
est as desde el momento del accidente. Se realiza
una TC en el Servicio de Urgencias (vase imagen
asociada). Cul de las siguientes opciones es correcta? [Figura 2a]:
1. El tratamiento requiere la evacuacin quirrgica por
craneotoma urgente.
2. El origen del sangrado ser probablemente arterial, por
rotura de la menngea media.
3. La TC muestra un sangrado difcil de apreciar, ya que es
isodenso con respecto al parnquima cerebral.
4. La mortalidad de este cuadro es inferior al 10%.
5. La TC muestra una hemorragia subaracnoidea de origen
traumtico.
Figura 2a.
El cuadro que nos describen corresponde a

un hematoma subdural agudo. En este caso,
el hematoma se sita entre la duramadre y
la aracnoides. Al estar entre ellas, se distribuye empujando la duramadre hacia el hueso
craneal y la aracnoides hacia el interior, separndolas y adoptando forma de semiluna.
A diferencia del hematoma epidural, puede
sobrepasar las lneas de sutura, ya que se sita profundo a la duramadre.
Desde el punto de vista radiolgico, se visualiza distinto dependiendo del tiempo de evolucin:
Agudo. Hiperdenso con respecto al parnquima cerebral, como en este caso.
Subagudo (pocas semanas despus del
traumatismo). Isodenso. Se distingue con
dificultad, salvo que utilicemos contraste.
Crnico. Hipodenso (ms oscuro).
Normalmente, obedece a lesiones venosas,

y no arteriales, como sucede en el hematoma epidural (respuesta 2 falsa). El pronstico
es malo, con una mortalidad por encima del
50% a pesar del tratamiento (respuesta 4 falsa). El hematoma que vemos en la imagen
es hiperdenso con respecto al parnquima
cerebral, ya que estamos en fase aguda (respuesta 3 falsa). Por ltimo, el diagnstico que
menciona la respuesta 5 est equivocado. En
un caso posterior, estudiaremos las caractersticas radiolgicas de la hemorragia subaracnoidea.
La respuesta correcta es la opcin 1, ya que
el hematoma subdural agudo representa
una emergencia quirrgica. El tratamiento
de eleccin es la craneotoma urgente con
apertura de la duramadre para evacuar el
hematoma.

134
2ME
Neurologa
Caso 03
Una mujer de 40 aos sufre una cefalea intensa, de brusca instauracin. Pocos
minutos despus, pierde la consciencia y cae al suelo. Slo responde a estmulos
dolorosos. Cuando llega al hospital, est estuporosa, la cefalea persiste y presenta vmitos y rigidez de nuca, sin focalidad neurolgica. Se realiza la TC que
puede observarse a continuacin. Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?
[Figura 3a]:
1. La causa ms probable del cuadro es la rotura de un aneurisma intracraneal.
2. Una causa menos probable podra ser la rotura de una malformacin arteriovenosa.
3. La prdida transitoria de consciencia podra explicarse por un incremento brusco de la
presin intracraneal por el sangrado.
4. Es necesario realizar una puncin lumbar, ya que la TC no ha sido suficiente para respaldar el diagnstico de sospecha.
5. En el estudio posterior, habra que plantearse una angiografa cerebral.
Este caso clnico nos describe una hemorragia subaracnoidea. En este caso, la coleccin hemtica se sita en el espacio subaracnoideo y, por tanto, por debajo de la
aracnoides y superficialmente a la piamadre.
Dado que la piamadre est en ntima relacin con la superficie cerebral, y puesto que
la sangre est en contacto directo con ella,
la TC nos mostrar una imagen de hiperdensidad (sangre aguda) en las cisternas de la
base y en los surcos cerebrales. Esta diferencia es fundamental para distinguirla del hematoma epidural y subdural (en el primero
la sangre es extradural, y en el segundo es
intradural pero no se introduce en los surcos ni
en las cisternas de la base).
Con respecto a las opciones de esta pregunta, la respuesta falsa es la 4. Realizaremos la
puncin lumbar slo cuando la TC no sea capaz de demostrar la hemorragia subaracnoidea y, a pesar de ser negativa, seguimos considerndola muy probable. En este caso, no
existe indicacin de puncin lumbar, ya que
la imagen adjunta demuestra claramente la
existencia de sangre en las cisternas y entre los
surcos y cisuras cerebrales. En cambio, s sera
imprescindible una angiografa cerebral, ya
que la causa ms frecuente de hemorragia
subaracnoidea espontnea es la rotura de un
aneurisma en alguna de las arterias cerebrales. La angiografa permitir demostrar la existencia de lesiones aneurismticas y determinar
su localizacin y morfologa para poder abordar su tratamiento y prevenir el resangrado.
Figura 3a.
Figura
3b. Leyenda del esquema: rojoduramadre, verde-aracnoides, azul-piamadre.
2ME
135
Caso 04
Un anciano de 85 aos, diagnosticado de enfermedad de Alzheimer, es llevado a
Urgencias por sus familiares por deterioro neurolgico y cefalea. El cuadro comenz hace aproximadamente 30 minutos, siendo leve al principio, pero empeorando
de forma paulatina. Ha tenido sensacin nauseosa y un vmito. La TC muestra la
imagen que puede verse a continuacin. Seale el diagnstico ms probable
[Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 4a.
Hemorragia intraparenquimatosa.
Hematoma epidural.
Hematoma subdural.
Trombosis del seno venoso longitudinal superior.
Despus de haber analizado los tres casos anteriores, seguramente no te habr

supuesto demasiada dificultad. Como su
nombre indica, el hematoma intraparenquimatoso es una coleccin de sangre que se
produce en el interior del propio parnquima cerebral, como se aprecia en la imagen de la pregunta. Como puedes observar, el sangrado se aprecia hiperdenso con
respecto a los tejidos circundantes y dentro
de los lmites del propio cerebro (respuesta
correcta 2).
A diferencia de los ictus isqumicos, donde
el dficit neurolgico se instaura de forma
brusca, en las hemorragias intraparenquimatosas la evolucin es progresiva, a lo
largo de minutos, a medida que se acumula ms sangre. Otra diferencia es que
los hemorrgicos asocian cefalea, como
en el paciente de la pregunta, puesto que
la sangre ocupa espacio y esto facilita que

se produzca una hipertensin intracraneal.
Con respecto a la etiologa, probablemente se trate de una microangiopata congfila o angiopata amiloide. Es la causa ms
frecuente de hemorragia espontnea no
hipertensiva en pacientes ancianos, y suele
ser de localizacin lobar subcortical, como
en este caso. Es frecuente que se asocie
a la enfermedad de Alzheimer que, como
sabes, produce depsitos de amiloide a
nivel cerebral (esto debilitara la pared de
los vasos, lo que predispone al sangrado).
El diagnstico de certeza slo puede obtenerse mediante la necropsia, identificando
material amiloide Rojo Congo positivo en
las arterias cerebrales. En cualquier caso,
dados los antecedentes y la localizacin
del hematoma, ste sera el diagnstico de
presuncin ms probable.
136
2ME
Neurologa
Caso 05
Con respecto a la tumoracin intracraneal que se visualiza en esta RM, seale la
respuesta INCORRECTA [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Constituyen el 20% de los tumores intracraneales.

Se ha recomendado quimioterapia en el tratamiento de los malignos.
Su localizacin es el principal factor determinante de su evolucin.
Suelen debutar sintomticamente hacia la quinta o sexta dcada de la vida.
Las formas angioblsticas tienden a recidivar.
La lesin que nos muestra esta imagen corresponde a un meningioma de convexidad

cerebral. Este tumor es extraaxial y se origina en las leptomeninges (piamadre y aracnoides). Como puedes ver en la imagen, el
meningioma presenta un marcado realce
cuando administramos contraste. Se comporta de esta manera debido a que es un
tumor muy vascularizado.
Puedes apreciar tambin sus bordes bien
definidos, con un buen plano de separacin
con el parnquima cerebral, al que habitualmente deforma pero no infiltra porque
generalmente es benigno, como lo era en
el caso del que procede esta imagen. Fjate
tambin en su relacin con la meninge, con
unas llamativas colas durales en los extremos superior e inferior de la imagen.
Con respecto al meningioma, debes recordar las siguientes caractersticas:
Supone el 20% de los tumores intracraneales (respuesta 1 correcta).
Es el segundo tumor intracraneal primario
ms frecuente, despus de los gliomas.
Es el tumor extraaxial ms frecuente.
Es ms frecuente en mujeres, especialmente en las que tambin han padecido

cncer de mama.
Sus localizaciones ms frecuentes son la
convexidad cerebral parasagital y la hoz
cerebral.
Figura 5a.
Existen mltiples subtipos histolgicos, algunos de ellos con mayor tendencia a recidivar, como las variantes angioblstica, atpica
y maligna (respuesta 5 correcta). Es caracterstica la aparicin de cuerpos de psammoma, que se ven como calcificaciones en las
pruebas de imagen. La localizacin determina su evolucin porque, en determinadas
localizaciones, es ms difcil conseguir una
extirpacin completa (por ejemplo en los
meningiomas de base de crneo)
Con respecto al tratamiento, la reseccin total puede ser curativa. La radioterapia se ha
recomendado en meningiomas malignos, as
como en tumores sintomticos y en los extirpados de forma incompleta. Sin embargo, la
quimioterapia no es eficaz, como en general
ocurre en tumores de crecimiento muy lento
(respuesta 2 falsa).
2ME
137
Caso 06
Con respecto a la RM que se muestra en la imagen adjunta, seale la respuesta
incorrecta [Figura 6a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 6a.
138
El tumor parece localizado en el ngulo pontocerebeloso.

Histolgicamente, se trata de un neurinoma.
Puede producir hipoacusia neurosensorial.
Puede producir sntomas compresivos.
Aunque el tratamiento en general es quirrgico, la radioterapia es una alternativa.
Lo que nos muestra esta RM es una lesin

que es denominada habitualmente neurinoma del acstico. Sin embargo, no es exactamente ni una cosa ni la otra. A pesar de su
nombre, desde el punto de vista histolgico
se trata realmente de un schwannoma, por
lo que la respuesta incorrecta es la 2. Y tampoco es del acstico, porque habitualmente
crecen desde el componente vestibular del
VIII par craneal. Por eso, la denominacin
ms correcta sera schwannoma vestibular o
schwannoma del VIII par.
Con respecto a lo que te mostramos en esta

imagen, debes recordar los siguientes detalles:
Aparece en el ngulo pontocerebeloso,
como el de la imagen.
2ME
Puedes reconocerlo como una lesin habitualmente nodular, que capta contraste
y se introduce por el conducto auditivo
interno dilatndolo, dando una imagen
tpica de copa de helado. En esta RM
se ve muy bien: parte del tumor est dentro del conducto (lo que correspondera al
cono del helado).
Una lesin en la misma localizacin, pero
que no se introduce por el conducto, sera
ms sugestiva de meningioma (segunda
lesin en frecuencia en el ngulo pontocerebeloso).
Si fuese bilateral, deberas pensar en neurofibromatosis tipo II.
Realza con la administracin de contraste
(RM con gadolinio).
Neurologa
Caso 07
Si le mostrasen esta imagen radiolgica, con independencia de datos clnicos
de ningn tipo, cul de los siguientes diagnsticos le parecera ms probable?
[Figura 7a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Meningioma.
Glioblastoma multiforme.
Craneofaringioma.
Pinealoma.
Neurinoma del acstico.
El glioblastoma multiforme es el tumor cerebral primario ms frecuente en el adulto. Es lo

que podemos observar en esta imagen (respuesta 2 correcta). Recuerda que, si consideramos primarios y secundarios, las metstasis
superan en frecuencia a cualquier otro tumor.
Histolgicamente, el glioblastoma multiforme
es un astrocitoma de alto grado de malignidad (grado IV de la OMS). La imagen nos
muestra una masa nica, muy heterognea, con un importante edema vasognico alrededor. Como puedes ver, se aprecia
una importante captacin de contraste en
la periferia de la lesin, con reas centrales
hipodensas que corresponden a reas de
necrosis. Se describe como caracterstica la
captacin de contraste en anillo, aunque
tambin puede verse en otras lesiones malignas como las metstasis cerebrales y el
linfoma cerebral, y en infecciones como la
toxoplasmosis y los abscesos cerebrales.
Con respecto al resto de las opciones, el aspecto radiolgico sera bastante diferente.
El meningioma suele mostrarse como una
masa extraaxial (extraparenquimatosa) bien
Figura 7b. Meningioma del surco olfatorio.
definida, con realce homogneo tras administrar contraste, como ya se ha explicado en

uno de los casos anteriores (vase Figura 7b).
El craneofaringioma es un tumor que aparece por encima de la hipfisis, a nivel supraselar. Slo con este dato, no es posible confundirte con el que se muestra en la imagen de
esta pregunta, que est en el lbulo temporal
izquierdo. En el Captulo de Endocrinologa,
encontrars un caso clnico donde se explica
detalladamente este tumor (vase Figura 7c).
Figura 7a.
Tampoco resulta factible la confusin con un pinealoma, ya que este tipo de tumores se localizan en lnea media en la regin de la glndula
pineal, en la porcin posterior del tercer ventrculo. Suelen producir hidrocefalia por compresin del acueducto de Silvio, sin focalidad neurolgica o con incapacidad para la elevacin
de la mirada (sndrome de Parinaud).
Por ltimo, el neurinoma del acstico nos mostrara una imagen muy tpica a nivel del ngulo pontocerebeloso, llamada en copa de helado, que se ha explicado en el caso clnico
anterior (vase Figura 7d).
Figura 7c. Craneofaringioma.
2ME
Figura 7d. Neurinoma del VIII par craneal.
139
Caso 08
Un paciente de 61 aos es llevado a urgencias por una crisis convulsiva. Se realiza
una TC, que nos muestra la siguiente imagen. Cul de las siguientes opciones le
parece correcta en relacin con el diagnstico ms probable? [Figura 8a]:
1.
2.
3.
4.
Habitualmente, las lesiones se localizan en la unin corticosubcortical.

Son ms frecuentes en la infancia que en la edad adulta.
Suelen ser lesiones solitarias.
Radiolgicamente, son lesiones hiperdensas cuya pared apenas realza con la administracin de contraste.
5. Suelen localizarse con mayor frecuencia en el cerebelo que en los hemisferios cerebrales.
Figura 8a.
Esta imagen nos muestra un caso tpico de

metstasis cerebrales mltiples. Puedes verlas
en el hemisferio izquierdo (es decir, en la mitad
derecha de la imagen). Se muestran como
lesiones nodulares y mltiples (respuesta 3 falsa), con un importante edema vasognico
alrededor, que se ve hipodenso con respecto
al parnquima cerebral circundante. Cuando
se utiliza contraste, se aprecia una importante
captacin en forma de anillo alrededor de estas lesiones (respuesta 4 falsa), como puede
observarse en la siguiente figura.
Las metstasis son los tumores cerebrales

ms frecuentes en la edad adulta. Sin embargo, en la infancia resultan excepcionales
(respuesta 2 falsa). Con frecuecia son lesiones mltiples. Suelen localizarse en la unin
corticosubcortical de los hemisferios cerebrales (respuesta 5 falsa, respuesta 1 correcta).
Con respecto a su origen, las ms frecuentes
proceden de tumores malignos pulmonares,
especialmente el microctico. Sin embargo,
el tumor que tiene ms tendencia a producir
metstasis en el cerebro es el melanoma.
Figura 8b. Metstasis cerebrales mltiples de carcinoma de pulmn

con captacin de contraste en anillo.
140
2ME
Neurologa
Caso 09
Observe con detalle esta imagen radiolgica (TC sin contraste). Si
se fija bien en ella, identificar un signo muy orientativo de uno de
los siguientes diagnsticos [Figura 9a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Trombosis de un seno venoso.

Isquemia cerebral aguda.
Enfermedad de Parkinson.
Hematoma subdural.
Una pregunta difcil. La ausencia de datos

clnicos hace que dependamos por completo de nuestra capacidad para reconocer la
imagen. Como puedes imaginar, sta probablemente nos muestre algo muy tpico. Intntalo una vez ms, si no has dado con ello.
Aprovecha el hecho de que el SNC, en condiciones normales, debera verse totalmente
simtrico, y en este caso existe una diferencia
muy clara. La dificultad est en que, muchas
veces, slo se ve lo que se sabe.
Ante un ictus isqumico, es posible que la TC
sea normal durante las primeras horas. De hecho, con frecuencia lo es. No obstante, otras
veces podremos encontrarnos datos anormales. Por ejemplo, como consecuencia del
edema citotxico secundario a la isquemia,
pueden borrarse los lmites entre sustancia
gris y sustancia blanca, o al menos hacerse
ms difusos. Tambin puede haber un borramiento de los surcos cerebrales. Sin embargo, es difcil que nos planteen imgenes de
este tipo en un examen como el MIR. Para ver
esto, hace falta una imagen de gran calidad.
Existe otro signo de isquemia aguda, que es el que

podemos apreciar en la
imagen de este caso, mucho ms preguntable mediante una imagen clnica:
hiperdensidad en la arteria
cerebral media. Recuerda
Figura 9a.
que, cuando hablbamos
del hematoma epidural y
otros hematomas intracraneales, decamos
que se vean hiperdensos con respecto al parnquima cerebral. Si tenemos una trombosis
en el interior de la cerebral media, podramos
encontrar una imagen parecida, mostrndose
hiperdensa, debido al trombo que alberga en
su interior.
As, en la imagen que nos ofrecen podemos
ver una clara asimetra. Lo habitual es que
la arteria cerebral media apenas destaque,
mientras que en este caso una de ellas resulta
mucho ms evidente que la otra (a pesar de
que no hemos administrado contraste, como
dice el enunciado).
Figura 9b. Hiperdensidad en la arteria cerebral media.
2ME
141
Caso 10
Varn de 78 aos, que presenta cadas frecuentes desde hace
2 meses. La familia refiere deterioro cognitivo progresivo desde
hace aproximadamente un mes, que ponen en relacin con
una de las cadas. Hace una semana, asocia incontinencia de
esfnteres. En la exploracin, slo se detecta rigidez, una base
de sustentacin ampliada e inestabilidad de la marcha. Se
realiza la TC que se muestra a continuacin. Seale la respuesta CORRECTA [Figura 10a]:
1. El diagnstico ms probable es el de atrofia cerebral, con hidrocefalia ex vacuo.
2. La causa ms probable de la hidrocefalia es un stop en el sistema
ventricular.
3. Podra realizarse una prueba teraputica mediante una puncin
lumbar evacuadora.
4. El deterioro cognitivo se debe a un hematoma subdural crnico.
5. El tercer ventrculo no se hallar dilatado.
Figura 10a.
En este caso clnico, puedes apoyarte en los
siguientes tres datos para resolver la pregunta:
Deterioro cognitivo.
Incontinencia de esfnteres.
Inestabilidad de la marcha, aumento de
la base de sustentacin.
Estos tres datos, que adems han aparecido
desde hace relativamente poco, constituyen
la trada de Hakim-Adams, dato tpico de
la hidrocefalia normotensiva o hidrocefalia
crnica del adulto. ste sera el diagnstico
de presuncin para este paciente. Aunque
no existen datos patognomnicos de esta
entidad, s que resultan bastante sugestivos.
Respecto a la imagen clnica, nos muestra
una intensa dilatacin de los ventrculos cerebrales. Esta dilatacin tambin podramos
encontrarla en la hidrocefalia ex vacuo, que
es un aumento compensador del tamao de
los ventrculos, tpico de ancianos con importante atrofia cerebral. Sin embargo, las manifestaciones clnicas que nos mencionan no
142
2ME
tendramos por qu verlas, si slo se tratase

de una hidrocefalia ex vacuo. Otra diferencia
importante es la dilatacin del tercer ventrculo, que no se vera en la hidrocefalia ex vacuo, pero s en la hidrocefalia normotensiva.
Por ltimo, observa que apenas se aprecian
los surcos cerebrales. Este dato tambin sugiere hidrocefalia normotensiva, ms que
hidrocefalia ex vacuo (en este caso esperaramos encontrar amplios surcos por la atrofia
cerebral).
La respuesta correcta es la 3. Una puncin
lumbar evacuadora puede ser til para comprobar si su realizacin se sigue de una mejora
clnica significativa. Otra maniobra diagnstica
que puede utilizarse es el test de infusin. Consiste en introducir suero en el espacio intratecal
mediante una puncin lumbar, a una velocidad determinada, registrndose la presin en
el espacio subaracnoideo durante un tiempo.
Con los datos obtenidos, se valora la resistencia a la salida del LCR, que en la hidrocefalia
crnica estar aumentada.
Caso 01
Un hombre de 23 aos consulta por disminucin de la visin en el ojo derecho,
instaurada en 24 horas, y dolor que empeora con el movimiento en ese mismo ojo.
En la exploracin se constata la prdida de agudeza visual con el siguiente fondo
de ojo. El diagnstico ms probable entre los siguientes es [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Esclerosis mltiple.
Neuritis ptica retrobulbar.
Desprendimiento de retina.
Enfermedad de Devic.
Trombosis de la arteria central de la retina.
11
Oftalmologa
El dato ms importante que nos ofrecen en esta pregunta

es el fondo de ojo, precisamente porque es normal. No esperamos que te conviertas un experto, pero al menos debes
aprender a reconocer las estructuras principales.
Un fondo de ojo normal, en el contexto de una prdida de
agudeza visual con dolor al mover el ojo, debe sugerirte una
neuritis ptica retrobulbar (respuesta 2 correcta). Es la clsica
situacin en la que ni el paciente ni el mdico ven nada,
por la prdida de visin y la falta de hallazgos anormales en
el fondo de ojo.
Ten cuidado con la respuesta 1. Los pacientes con esclerosis mltiple pueden padecer este problema con cierta frecuencia, pero en este caso no tenemos ningn dato clnico ni
radiolgico que respalde la existencia de esta enfermedad.
No es imposible que la desarrolle con el tiempo, porque en
algunos casos debuta con una neuritis retrobulbar, pero en
este momento no se puede decir que la padezca. Tampoco
deberas haber confiado en la respuesta 4, ya que la enfermedad de Devic es un trastorno desmielinizante del mismo
espectro de la esclerosis mltiple. De hecho, se considera una
forma ptico-espinal de esta enfermedad, que con frecuencia afecta a ambos ojos y asocia mielitis transversa.
Figura 1a.
Las opciones 3 y 5 no tienen sentido ante un fondo de ojo

normal. En captulos posteriores te mostraremos fondos de ojo
alterados, pero de momento debes aprender a distinguir las
estructuras que se detallan en la figura adjunta (Figura 1b).
Figura 1b. Fondo de ojo normal.
2ME
149
Caso 02
Un paciente afectado de SIDA consulta por prdida de agudeza visual indolora, desde hace aproximadamente 24 horas. No sigue tratamiento antirretroviral ni se realiza ningn seguimiento mdico. En la exploracin encontramos un fondo de ojo como el que se muestra en la imagen adjunta. Seale
la causa ms probable del problema [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Coriorretinitis por Toxoplasma.

Coriorretinitis por CMV.
Coriorretinitis por Aspergillus.
Coriorretinitis por P. jiroveci.
Neuritis retrobulbar.
Figura 2a.
La retinitis por CMV aparece en el 30% de los
pacientes con SIDA. Es la infeccin oportunista retiniana ms frecuente, y la primera causa de prdida visual y ceguera en este tipo
de pacientes. En el fondo de ojo podemos
apreciar la tpica imagen que, si no has reconocido, deberas tratar de recordar. En ella,
nos encontramos una retina edematosa, con
hemorragias en llama, que siguen el trayecto
de las arcadas vasculares, as como exudados amarillentos. De ah que se haya descrito
como imagen en queso y tomate o, ms
apetecible, imagen en pizza margarita. El
tratamiento debe instaurarse cuanto antes.
Figura 2b. Coriorretinitis por Toxoplasma.

150
2ME
De lo contrario, se hace bilateral y conduce

a la ceguera.
Despus de lo comentado en el anterior caso
clnico, esperamos que nadie haya pensado
en la opcin 5, cuyo fondo de ojo sera rigurosamente normal. Por otra parte, es importante
que aprendas a distinguir la retinitis por CMV de
la coroiditis por Toxoplasma (opcin 1). No resulta
nada difcil, como vers a continuacin. Cuando se trata de una toxoplasmosis, veras una o
varias placas cicatriciales, blanco-amarillentas,
con un pigmento cicatricial en los bordes, como
se aprecia en la imagen adjunta (Figura 2b)
Oftalmologa
Caso 03
Un paciente de 74 aos consulta por ceguera sbita, completa e indolora en un solo ojo. El fondo de ojo es el que se
muestra a continuacin. Seale el diagnstico ms probable
[Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Oclusin de la arteria central de la retina.
Oclusin de la vena central de la retina.
Glaucoma de ngulo abierto.
Glaucoma de ngulo cerrado.
mente mediante una

campimetra. Por otro
lado, el fondo de ojo
de un paciente con
glaucoma no tiene
nada que ver con el
que aqu se muestra,
como veremos en un
captulo posterior.
La ausencia de dolor descarta la respuesta

5, ya que el glaucoma de ngulo cerrado,
que se manifiesta en forma de crisis agudas,
produce un importante dolor ocular. Puede
llegar a ser muy intenso y producir cortejo vegetativo (nuseas, vmitos, palidez).
Un desprendimiento de retina podra producir
diferentes tipos de afectacin visual. Cuando
el desprendimiento es incompleto, se perdera parte del campo, en forma de cortina.
En otros casos, cuando se desarrolla un desprendimiento completo, la prdida visual sera total. Puede evolucionar a lo que se llama
desprendimiento en embudo, en el que la
retina est completamente desprendida y
slo queda anclada al polo posterior del ojo
alrededor de la papila. De todas formas, la
instauracin no sera tan sbita como la que
aqu se describe, ni tampoco encontraramos
un fondo de ojo como el que nos muestran.
Se descarta, por consiguiente, la respuesta 1.
La principal enseanza de este caso clnico es

cmo hacer diagnstico diferencial entre la
oclusin arterial retiniana y su equivalente venoso. En el fondo de ojo que se nos muestra,
apreciamos la tpica mancha rojo cereza,
propia de la oclusin de la arteria central. El
carcter sbito, completo e indoloro no deja
duda de que la respuesta correcta es la 2.
En la imagen encontramos una palidez generalizada, ya que la arteria central de la
retina est ocluida. Sin embargo, la regin
macular tambin est irrigada por la coriocapilar, de ah que permanezca con su tono
rojizo habitual. Como en este momento destaca ms que normalmente, al estar plido
el resto del fondo de ojo, hablamos de la
tpica mancha rojo cereza.
Con respecto al glaucoma de ngulo abierto, la evolucin es crnica y el deterioro de

la agudeza visual se produce muy tardamente. Al principio, el paciente va perdiendo
campo perifrico, siendo objetivable sola-
Figura 3b. Oclusin arterial retiniana.
Origen emblico
Infrecuente
Muy aguda y muy grave
Mancha rojo cereza inicial; posteriormente,
atrofia de papila
Figura 3a.
Figura 3c. Oclusin venosa retiniana.
Origen trombtico
Frecuente
Curso subagudo, mejor pronstico
Hemorragias, exudados, ingurgitacin
y tortuosidad venosa. Con el tiempo,
se reabsorben los exudados
2ME
151
Caso 04
Un paciente con un fondo de ojo como ste, probablemente
padecer [Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Hipertensin intracraneal.
Fosfenos.
Escotoma central.
Hemeralopa.
Diplopa.
siguiendo varios patrones: autosmico recesivo, dominante y ligada al sexo. Clnicamente, destaca la mala visin nocturna
(hemeralopa, respuesta 4 correcta) y la prdida de campo visual perifrico (escotoma
anular, no central, por lo que la respuesta 3
es falsa).
El fondo de ojo que

aqu se muestra es
muy tpico. Corresponde a un depsito de pigmento en la
retina perifrica. Los
depsitos adoptan
forma de osteocito
(espculas seas), lo
que debera ser suficiente para sugerirte
el diagnstico correcto, una retinosis
pigmentaria.
Figura 4a.
Aprovechamos la ocasin para compararla con otra entidad completamente

distinta, que es la degeneracin macular
senil (DMAE). Hacer diagnstico diferencial entre ellas no requiere ningn esfuerzo, pero las caractersticas son tan opuestas que creemos que la comparacin
puede ser til para aprender una a partir
de la otra.
La retinosis pigmentaria es una enfermedad

de origen gentico, que puede heredarse
Figura 4b. Retinosis pigmentaria.
Figura 4c. Degeneracin macular senil.
Este fondo de ojo muestra los depsitos

pigmentarios tpicos, en forma de osteocitos. Su
distribucin se produce en regiones perifricas,
respetando el centro
Esta imagen corresponde a una DMAE seca

Observa el rea macular, donde vers numerosos
depsitos amarillentos, redondeados, de
pequeo tamao. Son drusas y corresponden a
material de desecho de la digestin de los conos
152
Pacientes jvenes
Gentica
Infrecuente
Afecta a los bastones
Afectacin perifrica, prdida de campo
Dato tpico: hemeralopa
2ME
Pacientes ancianos
Degenerativa
Muy frecuente
Afecta a los conos
Afectacin macular, prdida de agudeza
Sndrome macular (metamorfopsia,
discromatopsia, deslumbramiento fcil)
Oftalmologa
Caso 05
Luisa es una mujer de 77 aos que consulta por disminucin bilateral y progresiva de agudeza visual de varios aos de evolucin.
Sin embargo, ahora es capaz de leer sin sus gafas de presbicia.
Cul es el diagnstico ms probable?
1.
2.
3.
4.
5.
Presbicia.
Catarata senil.
Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE).
Neuropata ptica isqumica.
Luisa acude a Urgencias tres das despus de la ciruga. Ahora

consulta por ojo rojo, dolor ocular intenso e importante disminucin de la visin, que haba recuperado despus de la ciruga
(vase imagen adjunta). Tiene tal turbidez vtrea que resulta imposible distinguir las estructuras del fondo de ojo. Qu complicacin
posoperatoria presenta? [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 5a.
Glaucoma por sinequias iridocorneales.

Opacificacin de la cpsula posterior.
Endoftalmitis bacteriana.
Hernia de iris.
La catarata senil (Figura 5b) es la forma ms frecuente de catarata y, en los pases desarrollados, la causa ms frecuente de prdida visual
reversible. Aunque son bilaterales, su desarrollo
no es necesariamente simtrico, pudiendo estar ms desarrolladas en un ojo que en otro.
Clnicamente, se produce una disminucin
progresiva e indolora de la agudeza visual.
Tiende a mejorar en ambientes poco iluminados y se deslumbran con facilidad. Como
sucede en este caso, algunos pacientes refieren una recuperacin de la presbicia,
porque las cataratas aumentan el ndice de
refraccin del cristalino, mejorando la visin
cercana. En definitiva, la mera frecuencia del
proceso, la mejora de la presbicia y la edad
Figura 5b. Catarata senil madura.
de la paciente son suficientes motivos para

confiar en la respuesta 2.
La segunda pregunta nos describe una complicacin posoperatoria, que es una endoftalmitis aguda (respuesta correcta 4), cuyos
microorganismos causales suelen ser S. epidermidis y S. aureus. En la imagen adjunta,
podemos apreciar inyeccin ciliar, hipopion
y turbidez del humor acuoso. El pronstico visual es infausto.
No creas que la ciruga de las cataratas es una
idea de los ltimos aos. Aunque la tcnica se
ha depurado mucho hasta llegar a la facoemulsificacin, se practica desde hace siglos
(no siempre con mucho xito). Por ejemplo, J.
S. Bach se someti a este
tipo de ciruga en pleno
siglo XVIII, pero falleci en
el postoperatorio.
Despus, Haendel sufri el mismo problema
y tambin fue operado,
quedando ciego hasta
en final de sus das. Resulta curioso que ambos
compositores nacieron el
mismo ao Pero lo ms
sorprendente es que ambos fuesen operados por
el mismo cirujano.
2ME
Figura 5c. J. S. Bach.
Figura 5d. G. F. Haendel.

153
Caso 06
Paciente de 35 aos con diagnstico de espondiloartropata HLA B27 positiva, tratado en Reumatologa, que
acude a Urgencias oftalmolgicas por disminucin de la
agudeza visual en ojo derecho de 24 horas de evolucin, con ojo rojo y dolor. En la exploracin, la agudeza
visual es de 0,3 en dicho ojo. La imagen asociada a este
texto es lo que observamos en la lmpara de hendidura.
La presin intraocular es de 10 mmHg y el fondo de ojo
se distingue con dificultad. La exploracin del ojo izquierdo es normal. Cul es el diagnstico ms probable en el
ojo derecho? [Figura 6a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 6a.
Queratoconjuntivitis infecciosa.
Uvetis anterior aguda.
Distrofia corneal.
Queratopata bullosa.
Glaucoma agudo.
Basndonos en el caso de la pregunta anterior, se debe instaurar tratamiento lo

antes posible para evitar complicaciones. Cul es el tratamiento ms efectivo?
1.
2.
3.
4.
5.
Antiinflamatorios no esteroideos sistmicos.

Antibiticos sistmicos de amplio espectro.
Antivricos tpicos y, a veces, sistmicos.
Corticoides tpicos y midriticos.
Lgrimas artificiales a demanda.
Preguntas procedentes del Examen MIR 11-12.

El diagnstico diferencial del ojo rojo doloroso es uno de los temas ms clsicos del
MIR, dentro de la asignatura de Oftalmologa.
No obstante, esta pregunta supuso el primer
caso de ojo rojo con imagen clnica en la historia del examen.
Los datos clnicos del enunciado son suficientes para formarnos una sospecha concreta.
Un varn joven con una espondiloartropata
B27 positiva nos hara considerar una posible
Conjuntivitis aguda
Queratitis
En la imagen asociada podemos ver inyeccin ciliar, probable edema corneal y que
la pupila est mitica. Recuerda que, en el
glaucoma agudo, estara en midriasis media. Aparte, podemos observar flare o turbidez del humor acuoso, que sera esa especie
de telilla blanquecina que vemos en cmara
Uvetis anterior
Figura 6b. Diagnstico diferencial del ojo rojo.
154
espondilitis anquilosante. En esta enfermedad,

la uvetis anterior aguda es la manifestacin
extraarticular ms frecuente. Por otra parte, la
uvetis anterior tambin puede presentarse en
el contexto de otras espondiloartropatas.
2ME
Glaucoma agudo
Oftalmologa
anterior, formada principalmente por fibrina.

Utilizando mucho mayor aumento, muy probablemente encontraramos clulas flotando en cmara anterior, lo que se conoce
como fenmeno de Tyndall. No obstante, en
esta imagen no disponemos de suficiente
aumento como para apreciarlo. La solucin
de la primera pregunta sera la respuesta 2,
uvetis anterior aguda.
En cuanto al tratamiento ms adecuado, la

opcin correcta sera la 4:
Corticoides tpicos, para reducir el componente inflamatorio.

Midriticos, que serviran para evitar la formacin de sinequias y tambin tendran
un papel analgsico, al relajar el esfnter
del iris.
Uvetis anterior
unilateral
Fractura-luxacin
de vrtebras
cervicales
C5, C6, C7
Dilatacin
de la raz artica
Fibrosis pulmonar
de lbulos superiores
Rigidez
Prostatitis crnica
Entesopata
Inflamacin intestinal
Sacroiletis
Figura 6d. Espondilitis anquilosante.
Figura 6c. Queratitis herptica. lcera dendrtica.
2ME
155
Caso 07
Ante un paciente cuyo fondo de ojo se muestra a continuacin,
cul de los siguientes diagnsticos le parece el ms probable?
[Figura 7a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 7a.
Oclusin arterial de la arcada temporal inferior.
Miopa magna.
Glaucoma crnico simple.
Edema de papila en el contexto de HTA maligna.
En este fondo de ojo

apreciamos una papila
cuya excavacin supera
con creces los lmites de
la normalidad. La excavacin papilar se estima
comparando el dimetro de la excavacin (E) con el de la papila (P), valorndose
entre 0,1 y 1. La valoracin de este cociente (E/P) sera:
Menor de 0,3: normal.

De 0,3 a 0,6: sospechoso.
Mayor de 0,6: patolgico.
En este caso, la excavacin llega casi al borde de la papila. Adems, los vasos quedan
rechazados hacia el lado nasal, signo muy
caracterstico del glaucoma crnico simple
Si tienes dificultad para identificar los problemas descritos, a continuacin puedes comparar la imagen propuesta con el fondo de
ojo de un paciente sano. Observa que, en el
fondo de ojo normal, la excavacin de la pa-
pila representa una porcin muy pequea, si

lo comparas con su dimetro total. Respecto
a la posicin de los vasos, en el fondo normal
no son rechazados (empujados) hacia la regin nasal de la retina (Figuras 7b y 7c).
Recuerda que el glaucoma no se define
como un aumento de la presin intraocular
(PIO). De hecho, incluso existen glaucomas
con PIO normal. Para hablar de glaucoma,
debe existir un dao en el nervio ptico. La
prdida de fibras nerviosas puede demostrarse mediante campimetra, valorando la
excavacin papilar o, ms recientemente,
mediante anlisis computarizados del grosor
de la capa de fibras nerviosas de la retina
(tomografa de coherencia ptica). Esta tcnica permite cuantificar el espesor de fibras
nerviosas en los diferentes cuadrantes de la
retina, ofreciendo una imagen de fcil interpretacin, en la que se muestra la prdida
de espesor.
Respecto al resto de las opciones ofrecidas
en la pregunta, te mostramos a continuacin
sus fondos de ojo caractersticos.
Figura 7b-7c. A la izquierda, el paciente de la pregunta. A la derecha, fondo de ojo normal. Comprese el tamao de la excavacin.
Vasos rechazados hacia el lado nasal en la imagen izquierda.
156
2ME
Oftalmologa
Figura 7d. Desprendimiento de retina.
Figura 7e. Oclusin arterial de origen emblico (arcada

temporal inferior).
Figura 7f. Miopa magna.
Figura 7g. HTA maligna. Edema de papila.
2ME
157
Caso 01
Un paciente de 74 aos consulta por hipoacusia bilateral, que ha ido progresando
en los ltimos aos. Refiere or, pero no entender, especialmente cuando hay ruido
ambiente. En la otoscopia se aprecia lo que se muestra en la imagen adjunta (la
exploracin otoscpica es similar en ambos odos). La audiometra tonal muestra
una hipoacusia neurosensorial bilateral, y casi simtrica para ambos odos, por
afectacin de los tonos agudos. Se comprueba una disminucin de la inteligibilidad en el audiograma verbal. Cul es, de los siguientes, el diagnstico ms
1.
2.
3.
4.
5.
12
Otorrinolaringologa
Enfermedad de Mnire bilateral.

Presbiacusia.
Laberintitis bilateral.
Colesteatoma bilateral.
Insuficiencia vertebrobasilar.
La pregunta nos ofrece un caso clnico que

podramos resumir de la siguiente manera:
hipoacusia neurosensorial bilateral en un paciente anciano. Por este motivo, la imagen
otoscpica que nos presentan es rigurosamente normal. Te resultar til para aprender
a distinguir las estructuras normales en este
tipo de exploracin (vase Figura 1b).
Recuerda que el tratamiento de la presbiacusia se

realiza con prtesis auditivas, rehabilitacin y aprendizaje de la lectura labial.
Con respecto a las opciones que nos presentan, debemos considerar:

La ausencia de vrtigo hace improbable
una enfermedad de Mnire, la laberintitis
bilateral y la insuficiencia vertebrobasilar.
Por consiguiente, no deberamos decantarnos por las respuestas 1, 3 ni 5.
Aunque no es imposible, la hipoacusia
neurosensorial sera bastante rara en un
colesteatoma bilateral (respuesta 4 falsa). Ten en cuenta que los colesteatomas
suelen producir hipoacusias de transmisin. Por otra parte, la respuesta 2 resulta
preferible por simple cuestin de probabilidad.
Los datos que nos ofrecen sugieren presbiacusia. Existen mltiples datos sugestivos de
esta entidad:
La hipoacusia neurosensorial bilateral y simtrica, con predominio de tonos agudos,
es muy tpica de la presbiacusia.
La disminucin de la inteligibilidad. Es tpico que se afecte ms la audicin verbal
que la tonal, lo que el paciente suele expresar como oigo, pero no entiendo.
Suele empeorar con el ruido ambiente.
Aunque no lo mencionan en este caso clnico, estos pacientes suelen comprender
mejor los monoslabos que las palabras largas o las frases enteras, lo que se conoce
como esquizoacusia.
Figura 1a.
Figura 1b. Otoscopia normal. A: apfisis corta del martillo. B: mango del martillo.
C: umbo. D: articulacin incudoestapedial. E: cono luminoso. F: regin
correspondiente al tico (no se observa directamente).
2ME
161
Caso 02
Una paciente de 35 aos, con antecedentes familiares de hipoacusia, acude por presentar hipoacusia progresiva bilateral
ms marcada en el odo izquierdo, que se ha agravado a raz de
un embarazo. La acumetra muestra un Rinne negativo en el odo
izquierdo y un Weber lateralizado hacia la izquierda. La timpanometra muestra una disminucin de la complianza y ausencia del
reflejo estapedial. En la otoscopia el odo derecho es normal y el
izquierdo se muestra en la imagen adjunta. Seale la respuesta
CORRECTA [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Malformacin de la cadena osicular.

Hipoacusia neurosensorial hereditaria de expresin tarda.
Otosclerosis.
Timpanosclerosis cerrada.
Otitis serosa.
Figura 2a.
El caso clnico descrito se corresponde muy
bien con la presentacin tpica de la otosclerosis, enfermedad muy comn que aparece
con ms frecuencia en mujeres adultas, y que
caractersticamente es bilateral, asimtrica,
crnica y progresiva. Hasta un 60% de los casos tienen antecedentes familiares (herencia
autosmica dominante con penetrancia incompleta). En su patogenia, cuya esencia es
desconocida, se han implicado factores hormonales, dado que muchas mujeres describen el inicio de su enfermedad tras el embarazo y la lactancia. Conociendo estos datos,
no resultaba demasiado difcil (en el Examen
MIR, embarazo + hipoacusia = otosclerosis, es un clsico).

Lo que se aprecia en la otoscopia es una
mancha rojo-azulada que se visualiza por
transparencia a travs del tmpano. Este hallazgo no es frecuente, pero s muy tpico
de la otosclerosis, y se conoce como signo
de Schwartze. Cuando aparece, se asocia
a una mayor gravedad, ya que traduce
una neovascularizacin bastante intensa
en la zona del promontorio y, por lo tanto,
una mayor actividad formadora de hueso
a este nivel.
Figura
2c. Aunque la causa de la sordera

de Beethoven sigue siendo una incgnita,
algunos autores han sugerido la otosclerosis
como posible diagnstico.
Figura 2b. Signo de Schwartze.
162
2ME
Otorrinolaringologa
Caso 03
Un paciente consulta por un cuadro de otorrea ftida derecha
de larga evolucin e hipoacusia del mismo lado. Se realiza una
otoscopia y aparece la imagen adjunta. La finalidad principal
del tratamiento de esta enfermedad es [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Mejorar la agudeza auditiva.

Evitar complicaciones.
Eliminar la otorrea.
Restaurar la anatoma normal del odo.
Evitar la malignizacin.
La imagen que se nos muestra corresponde

a un colesteatoma. En la otoscopia, ste
suele expresarse como una imagen polipoide en el conducto auditivo externo, que encontraremos en la porcin superior (atical)
del tmpano, como puede apreciarse en la
figura. En fases ms avanzadas, puede manifestarse como una masa de la que pueden desprenderse escamas de queratina,
e incluso producirse ulceraciones del tejido
sano por contigidad.
El tratamiento del colesteatoma es quirrgico. Puede realizarse mediante timpanoplas-
tia con mastoidectoma

abierta o cerrada, reconstruyndose posteriormente el tmpano y
la cadena osicular. No
obstante, el objetivo del
tratamiento no es recuFigura 3a.
perar ni mejorar la audicin. Se trata, principalmente, de evitar las complicaciones que a
largo plazo puede producir el colesteatoma
(fstulas del conducto semicircular lateral,
erosiones seas en el odo medio, infecciones secundarias, etc.). Respuesta 2 correcta.
Figura 3b. Colesteatoma con ulceracin del tejido sano.
2ME
163
Caso 01
13
Un recin nacido con sndrome de Down, de 36 semanas de edad gestacional

y 1.900 gramos de peso, cuya gestacin se acompa de polihidramnios, tiene
vmitos verdosos desde el nacimiento, con escasa distensin abdominal y con ausencia de deposicin. Se realiza una radiografa abdominal que se muestra a continuacin. Cul de los siguientes sera el diagnstico ms probable? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Pediatra
Atresia de esfago.
Atresia de duodeno.
Atresia de yeyuno.
Atresia de leon.
Atresia anorrectal.
Un tercio de los casos de obstruccin intestinal en el neonato y el lactante se deben

a atresias o estenosis. El sndrome de Down
asocia atresia duodenal con mayor frecuencia que el recin nacido sano, y tambin
ano imperforado.
En la mayor parte de los casos, la atresia
duodenal asocia vmitos biliosos sin distensin abdominal. En ocasiones, los vmitos repetidos pueden dar lugar a deshidratacin y
alcalosis metablica. Clsicamente, como
se muestra en la figura del caso, en la radiografa se observa una imagen de doble
burbuja. Es frecuente la existencia de polihidramnios durante la gestacin, debido a
que la atresia hace imposible la deglucin
de lquido amnitico por parte del feto.
El signo de la doble burbuja es debido al aire
que queda contenido en dos zonas: cmara
gstrica y parte proximal del duodeno. Ob-
serva que, salvo estas dos burbujas, no se

aprecia nada de aire en el resto del tubo
digestivo. En algunos casos, aparte de las
dos burbujas, podemos encontrar algo de
gas distribuido distalmente, lo que sugiere
estenosis, y no una atresia completa, ya
que en tal caso no podra pasar nada de
aire. Recuerda otra circunstancia donde
tambin puede verse una doble burbuja,
que es el pncreas anular. Se trata de una
malformacin pancretica en la que el
pncreas abraza la segunda porcin del
duodeno, dificultando el paso de aire a
travs de ste, y en algunos casos impidindolo por completo.
El signo de la doble burbuja nos permite
distinguir la atresia duodenal de la atresia
pilrica (menos frecuente), en la que solamente encontraramos una burbuja, ya
que el aire no podra progresar ms all
de la cmara gstrica.
Figura 1a.
Figura 1b-1c. A la izquierda, atresia duodenal, con signo de la doble burbuja. Comprese con la atresia pilrica (derecha) cuya burbuja es nica.
2ME
167
Caso 02
Un prematuro de 32 semanas, durante la primera hora de vida, presenta
un cuadro de disnea progresiva con cianosis y tiraje. La radiografa es
la que se muestra en la imagen. A pesar de la ventilacin, oxigenoterapia y antibiticos, contina mal. Qu medida teraputica indicara?
[Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Surfactante endotraqueal.
Indometacina.
Prednisona.
Bicarbonato.
Glucosa intravenosa.
El caso que se nos plantea es

el de un prematuro con distrs
respiratorio progresivo, con una
radiografa compatible con una
enfermedad de la membrana hialina (EMH).
Observa la presencia de broncograma areo, que destaca sobre unos pulmones muy
poco ventilados, prcticamente blancos,
como consecuencia del colapso de los alvolos por falta de surfactante.
Figura 2a.
Estos pacientes pueden precisar asistencia

respiratoria para mantener los alvolos abiertos. En ocasiones, es suficiente con el uso de
presin positiva continua (CPAP) y, si no es suficiente, se debe recurrir a la intubacin y ven-
tilacin mecnica para conseguir una adecuada ventilacin y oxigenacin pulmonar.

Aparte de las medidas descritas, en la enfermedad de la membrana hialina tambin se
utiliza surfactante por va endotraqueal. Esto
mejora la oxigenacin y, por lo tanto, la supervivencia de estos neonatos.
Por ltimo, tambin se administran antibiticos
(ampicilina + gentamicina) hasta obtener los
resultados de los cultivos, ya que una sepsis
con participacin pulmonar podra producir
un cuadro prcticamente indistinguible de
una EMH, no slo clnicamente, sino tambin
desde el punto de vista radiolgico.
En el Examen MIR, es frecuente que te planteen
diagnstico diferencial entre la EMH y la taquipnea
transitoria del recin nacido (pulmn hmedo). A
continuacin, te mostramos una imagen de cada
una y una tabla con las caractersticas diferenciales
entre las dos situaciones.
Figura 2b. Taquipnea transitoria del recin

Figura 2c. Enfermedad de la membrana
nacido.
hialina.
Parto
35-38 semanas
Cesrea o parto rpido
Parto pretrmino
Hijo de madre diabtica
Fisiopatologa
Escasa reabsorcin del lquido pulmonar
Falta de surfactante. Poca distensibilidad.

Atelectasia, edema intersticial y alveolar.
Clnica
Polipnea
Algo de tiraje
Polipnea
Cianosis
Tiraje
Radiologa
Aumento de la trama broncovascular

Lquido en cisuras
Patrn reticulonodular (vidrio esmerilado)

Broncograma areo (ver flechas)
Tratamiento
Oxgeno (buena respuesta)
Oxgeno (escasa respuesta)

Surfactante
Antibiticos
Prevencin: corticoides a la madre
168
2ME
Pediatra
Caso 03
Neonato de 32 semanas de edad gestacional, presenta a los 10
das de vida un cuadro de distensin abdominal, deposiciones
hemorrgicas e inestabilidad hemodinmica. En sus antecedentes personales destaca un cuadro de distrs respiratorio del recin
nacido (enfermedad de la membrana hialina) que precis intubacin endotraqueal. Inicia alimentacin enteral con frmula adaptada a los 3 das de vida. Se realiza una Rx abdominal. Analtica:
leucocitos 5.000 (neutrfilos 40%, linfocitos 40%, cayados 15%, basfilos 5%), Hb 10 g, plaquetas 80.000 por ml. Seale la actitud ms
adecuada [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Sonda rectal por posible clico del lactante.

Dieta absoluta, reposicin hidroelectroltica y antibioterapia.
Cambiara a hidrolizado de protenas.
Observacin y repetir la exploracin en unas horas.
Mantener la alimentacin oral y recoger coprocultivo.
La enterocolitis necrotizante consiste en una

lesin isquemiconecrtica que afecta especialmente al leon distal y al colon proximal, ya
que son zonas poco vascularizadas en comparacin con otras regiones del tubo digestivo.
Puede complicarse con una sepsis, a partir
de la sobreinfeccin bacteriana de las regiones necrticas. Aunque en la mayor parte
de los casos no se identifica ningn microorganismo responsable, los ms frecuentes
son enterobacterias gramnegativas, anaerobios y S. epidermidis.
Clnicamente, se manifiesta durante las dos
primeras semanas de vida. El signo ms caracterstico es la distensin abdominal. Se
acompaa de deposiciones sanguinolentas.
Es frecuente que se complique con una sepsis, pudiendo producir la muerte del neonato.
Como observamos en la radiografa, se aprecia distribucin anmala del aire y edema
de las asas intestinales, que

adems estn dilatadas.
En fases ms avanzadas,
sera posible encontrarnos
neumatosis intestinal, que
consiste en la presencia
Figura 3a.
de aire en la pared del intestino. En esta entidad, es
frecuente la aparicin del patrn en miga de
pan. Cuando existe perforacin, aparecen
signos de neumoperitoneo, o gas en vena
porta (neumatosis portal) que en este caso
no se observa.
El tratamiento consiste en las medidas siguientes:
Dieta absoluta, fluidoterapia y sonda
nasogstrica, para descomprimir.
Antibiticos que cubran gramnegativos y
anaerobios.
Si existe perforacin o sepsis refractaria al
tratamiento mdico, se recurrir al tratamiento quirrgico.
FACTORES PREDISPONENTES DE LA ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
Prematuridad
Policitemia
Inicio temprano de la alimentacin con elevados volmenes y concentraciones
Hipoxia
Bajo gasto
2ME
169
Caso 04
Recin nacido de 32 semanas y 1.800 gramos de peso. A las 48 horas
de vida presenta ictericia, hepatoesplenomegalia y lesiones cutneas
de aspecto petequial. En el hemograma, se aprecia anemia con eritroblastosis y trombocitopenia. Se realiza una radiografa de crneo y, en
estudios radiolgicos posteriores, se obtiene la imagen adjunta. Cul
considera el diagnstico ms probable? [Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 4a.
Rubola congnita.
Citomegalovirosis congnita.
Toxoplasmosis congnita.
Enfermedad hemoltica del recin nacido.
Sfilis congnita.
Para resolver esta pregunta, la interpretacin de la imagen resulta

de gran importancia, debido a
que el resto de los datos que nos
ofrecen resultan ms o menos
inespecficos, ya que pueden observarse en diversas infecciones connatales.
En cambio, las calcificaciones que se aprecian alrededor de los ventrculos cerebrales
resultan fuertemente sugestivas de una infeccin por CMV (respuesta 2 correcta).
De las opciones que nos ofrecen, puedes
haber dudado con la respuesta 3, ya que la
toxoplasmosis congnita tambin cursa con
calcificaciones cerebrales, pero la distribucin
es difusa y no periventricular.
Figura 4b. Infeccin connatal por CMV.

Calcificaciones cerebrales periventriculares.
170
2ME
El CMV es la causa ms frecuente de infeccin congnita.

Debes recordar que, cuanto ms precoz es
la infeccin durante el transcurso el embarazo, ms graves sern las manifestaciones clnicas. As, cuando se produce en la primera
mitad, la clnica tpica consiste en coriorretinitis, calcificaciones cerebrales periventriculares y microcefalia.
Afortunadamente, la mayora de las infecciones por CMV se producen en la segunda
mitad de la gestacin, siendo en su mayor
parte asintomticas. No obstante, algunas
pueden manifestarse como hipoacusia neurosensorial bilateral.
Figura 4c. Toxoplasmosis cerebral.

Calcificaciones cerebrales difusas.
Pediatra
MOMENTO
DE ADQUISICIN
Rubola
Sobre todo 1.er trimestre
CMV (la ms frecuente)
Ms frecuente en 3.er trimestre

Ms grave en 1.er trimestre:
ms clnica
VHS (75-95% VHS II)
Ms frecuente en parto
Toxoplasmosis
Ms grave en 1.er trimestre,

ms frecuente en el 3.er trimestre
Varicela
Ms grave en 1.er trimestre.

Si se presenta en el 3.er trimestre,
es ms grave cuanto ms cerca
del parto
Sfilis
Sobre todo en 3.er trimestre
VA
DE ADQUISICIN
Placentaria
Placentaria, canal,
leche
Canal,
transplacentario,
posparto (90%)
Placentaria
ESTIGMAS CARACTERSTICOS
Trada de Gregg: catarata,

sordera, cardiopata (ductus sobre todo)
Otros: coriorretinitis, retinopata sal-pimienta,

estenosis pulmonar perifrica, prpura
trombocitopnica
Calcificaciones periventriculares cerebrales,

microcefalia, coriorrenitis
Muchos asintomticos (con o sin secuelas

tardas: la ms frecuente es la sordera)
Precoz: CIR, vesculas, alteraciones

neurolgicas y oculares (queratoconjuntivitis)
Tarda (en parto): sepsis, encefalitis con lesin

del lbulo temporal, alteracin ocular
(sobre todo queratoconjuntivitis
y vesculas cutneas)
Calcificaciones cerebrales perifricas
Ttrada de Sabin: coriorretinitis, hidrocefalia,

convulsiones, calcificaciones
Precoz: cicatrices, atrofia de miembros,

malformaciones oculares y cerebrales
Tarda: vesculas, afectacin visceral

y dificultad respiratoria
Precoz (< 2 aos): pnfigo sifiltico,

hepatoesplenomegalia, rinitis
(trada de la sfilis precoz)
Tarda (> 2 aos): trada de Hutchinson

(sordera + queratitis + alteraciones
dentarias), articulacin de Clutton, periostitis
Placentaria
Placentaria
Figura 4d. Infecciones connatales.
2ME
171
Caso 05
Un nio de 6 aos es llevado a Urgencias por fiebre de una semana de
evolucin. En la exploracin fsica se evidencia un eritema urticariforme,
as como conjuntivitis y una llamativa adenopata laterocervical (unos
2,5 cm). Pocos das despus, comienza con las lesiones que se muestran
en la imagen adjunta. Cul le parece en diagnstico ms probable?
[Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 5a.
Faringoamigdalitis por estreptococo A.

Mononucleosis infecciosa.
Infeccin por parvovirus B19.
Enfermedad de Kawasaki.
Sarampin.
Una pregunta relativamente sencilla. De las opciones que nos ofrecen, podramos descartar la 1, 2 y
3 por la presencia de conjuntivitis,
puesto que en ellas normalmente
no aparece. Tanto la enfermedad
de Kawasaki como el sarampin
pueden producir conjuntivitis, pero
la adenopata cervical unilateral y
mayor de 1,5 cm, la ausencia de
cuadro catarral acompaante y
la imagen que se nos muestra (descamacin
palmar) apuntan al diagnstico de enfermedad de Kawasaki (respuesta 4).
Recuerda que el diagnstico de la enfermedad de Kawasaki es fundamentalmente clnico. No en vano recibe el nombre de sndrome mucocutneo ganglionar, que resume
bastante bien sus manifestaciones clnicas.
Conjuntivitis bilateral no purulenta.
Adenopatas cervicales. Suele tratarse de
una adenopata cervical grande, unilateral, no dolorosa y no supurativa.
Figura
Labios eritematosos, secos y fisurados.

Exantema polimorfo y de carcter variable (morbiliforme, urticariforme, maculopapuloso).
Dolor, tumefaccin y edema en manos
y pies, as como eritema palmoplantar.
En fase tarda, descamacin palmoplantar y en las puntas de los dedos.
Fiebre de al menos 5 das de duracin
Las complicaciones ms graves son las cardiolgicas, que aparecen en el 20% de los
pacientes no tratados, y que consisten en
una vasculitis coronaria. A partir de ella,
pueden producirse aneurismas coronarios y
complicarse en el futuro con infarto agudo de miocardio. Esto puede evitarse si se
administra gammaglobulina intravenosa
durante los primeros 10 das de evolucin,
que adems produce una rpida desaparicin de los sntomas.
Debe asociarse aspirina al tratamiento como
profilaxis de trombosis en dichos aneurismas.
5b-5c. Parvovirus B19. En adultos jvenes puede producir una distribucin tpica, en guante y calcetn. En cambio, en nios produce
un eritema en ambas mejillas en bofetn.
172
2ME
Pediatra
Caso 06
Un nio de 10 aos est en estudio por torpeza motora de
reciente aparicin. Los padres explican que sufre cadas frecuentes y les da la sensacin de sus movimientos son descoordinados. En la exploracin, usted objetiva cierta hipotona en
miembro superior derecho. Se realiza una RM que se muestra
en la imagen adjunta. Cul considera el diagnstico ms
1.
2.
3.
4.
5.
Ependimoma.
Siringomielia.
Astrocitoma.
Meduloblastoma cerebeloso.
Craneofaringioma.
El diagnstico ms probable corresponde a

un astrocitoma piloctico de cerebelo (respuesta 3 correcta). Este tumor representa la
neoplasia cerebral ms frecuente en nios.
Suele aparecer hacia los 10-12 aos, sobre
todo en los hemisferios cerebelosos, mostrndose en la RM con una imagen como la que
aqu nos presentan. Suelen manifestarse como
una lesin qustica, con un ndulo captante
en su interior, que asienta en este caso en el
hemisferio cerebeloso derecho. El tratamiento
es quirrgico y el pronstico es excelente si se
consigue la reseccin completa.
De las opciones que nos ofrecen, es posible
que hayas dudado con la 4, el meduloblastoma de cerebelo. Este tumor suele aparecer
en nios ms pequeos, alrededor de los

5 aos. Radiolgicamente, existen importantes diferencias con
el astrocitoma piloctico, que te mostramos
Figura 6a.
a continuacin (vanse Figuras 6b y 6c):
Suele localizarse en lnea media (vermis).
Tiene aspecto de masa homognea.
Dado que el meduloblastoma es un tumor
maligno (es la neoplasia intracraneal maligna
ms frecuente en la infancia), el tratamiento
no se basa solamente en la extirpacin quirrgica. Tambin se utiliza radioterapia y quimioterapia.
Figura 6b-6/c. Izquierda: astrocitoma piloctico de cerebelo (hemisfrico, qustico). Derecha: meduloblastoma (en vermis, slido y homogneo).
2ME
173
Caso 01
Un nio de 10 aos, despus de presentar un proceso catarral hace aproximadamente dos semanas, comienza con dolor clico abdominal y las lesiones dermatolgicas que se muestran a continuacin. Refiere asimismo artralgias. Cul es el
diagnstico ms probable entre los que se enumeran a continuacin? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Prpura trombocitopnica idioptica.

Prpura anafilactoide.
Trombastenia.
Artritis reumatoide juvenil.
Panarteritis nodosa.
14
Reumatologa
El cuadro nos describe una prpura anafilactoide, tambin conocida como prpura de
Schnlein-Henoch. La tabla que se muestra
a continuacin te ofrece una sntesis de los
datos ms caractersticos de esta entidad (Figura 1b).
Con respecto al resto de las opciones:
La prpura trombocitopnica idioptica
es un cuadro que cursa con fiebre, trombopenia con sangrado, anemia hemoltica microangioptica, disfuncin renal y
neurolgica. Estas manifestaciones no se
corresponden con el enunciado, por lo
que se descarta la respuesta 1.
La trombastenia o enfermedad de Glanzmann es una enfermedad de las plaquetas que produce una importante alteracin
de la hemostasia primaria, produciendo
episodios repetidos de hemorragia grave,
que con frecuencia afecta a las mucosas,
por tanto, la respuesta 3 es incorrecta.
El diagnstico de artritis reumatoide juvenil
(respuesta 4) precisa que la artritis sea de
larga evolucin (ms de 6 semanas), hecho que no sucede en este caso clnico.
La panarteritis nodosa (respuesta 5) es
una rareza en nios. Aunque no es im-
Figura 1a.
posible, por mera frecuencia habra que
preferir la respuesta 2. En cualquier caso,
cursara con un cuadro de astenia, anorexia, prdida de peso y dao renal, que
no se corresponde con el caso de la
pregunta.
EDAD
Tpicamente entre 2 y 8 aos
SEXO
Ms frecuente en el varn
ANTECEDENTES PERSONALES
Procesos infecciosos previos
Alteraciones cutneas (100% de los casos). Lesiones purpricas

de predominio en nalgas y miembros inferiores
Lesiones articulares (80% de los casos)
Clnica digestiva (70%). Suele consistir en dolor abdominal
de carcter clico
Alteraciones inespecficas del sedimento urinario (20-50%)
MANIFESTACIONES CLNICAS
Figura 1b. Prpura de Schnlein-Henoch.
2ME
177
Caso 02
Mujer de 30 aos, asmtica desde los 20 y con historia de rinitis
alrgica desde la adolescencia. Analticamente se ha encontrado
eosinofilia inexplicable en diferentes analticas durante los ltimos
aos, solicitadas con motivo de revisiones de empresa. En el momento actual, consulta por dolor abdominal y exantema cutneo.
Se realiza una radiografa de trax que se muestra en la imagen
adjunta. Cul le parece el diagnstico ms probable? [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 2a.
Lupus eritematoso sistmico.
Enfermedad de Churg-Strauss.
Esclerodermia.
Linfangioleiomiomatosis.
El cuadro clnico de esta paciente es una enfermedad

de Churg-Strauss, una vasculitis granulomatosa con infiltracin de eosinfilos
en tejidos, en la que predominan clnicamente
sus manifestaciones pulmonares, con la presencia de crisis asmticas graves, acompaadas de infiltrados pulmonares fugaces. Asimismo, afecta con frecuencia a muchos otros
rganos, por ejemplo la piel, cosa que ocurre
en el 70% de los casos (exantema cutneo,
prpura, ndulos); el aparato cardiovascular
(60-65%); los riones; el sistema nervioso perifrico (mononeuritis mltiple) y el tracto gastrointestinal. Tambin puede producir alteraciones
inespecficas, como fiebre, malestar, anorexia
y prdida de peso, entre otras.
Recuerda que el dato de laboratorio ms
caracterstico es una intensa eosinofilia perifrica, con niveles superiores a 1.000 clulas por microlitro. Este dato est presente
en ms del 80% de los pacientes. Otro dato
frecuente es la asociacin a la presencia de
p-ANCA.
El rgano que ms se afecta en la enfermedad

de Churg-Strauss es el pulmn. La radiografa
nos muestra infiltrados bilaterales de carcter
migratorio, no cavitados. Es importante distinguirla de la radiografa tpica de la enfermedad de Wegener, con la que a veces intentan
confundirnos en las preguntas del MIR. En esta
ltima, tambin podemos encontrar infiltrados
pulmonares bilaterales, pero de carcter fijo (no
migratorios) y con tendencia a la cavitacin.
El pronstico, aunque es mejor que en la PAN
o en la enfermedad de Wegener, tambin es
malo si no se trata. En ausencia de tratamiento, la supervivencia a los 5 aos es slo del
25%. A diferencia de la PAN clsica, la causa
de muerte habitual est relacionada con la
afectacin cardaca y pulmonar, ms que
con las manifestaciones renales o gastrointestinales, como sucede en sta.
El tratamiento de eleccin son los glucocorticoides. Si stos fracasan o se trata de un
cuadro muy grave, se pueden combinar con
ciclofosfamida.
Figura 2b-2c. Izquierda: enfermedad de Churg-Strauss. Derecha: enfermedad de Wegener, con opacidades nodulares, sobre todo en pulmn derecho.
178
2ME
Reumatologa
VASCULITIS NECROTIZANTES
SISTMICAS
PAN
rganos
Pulmn
Asma
Infiltrados
migratorios
Eosinofilia
Vasos
Arterias
musculares
de pequeo y
mediano calibre
Arterias
de pequeo
y mediano calibre,
capilares, vnulas
postcapilares
y venas
Anatoma
patolgica
Asociaciones
Segmentaria
Bifurcaciones
Lesiones
en distintos
estadios
Muy
destructiva
(aneurismas)
VHB
Tricoleucemia
WEGENER
Churg-Strauss
Rin (AP)
Articulaciones
(clnica)
VASCULITIS
POR HIPERSENSIBILIDAD
Eosinofilia tisular
y perifrica
Granulomas
intravasculares
y extravasculares
A. Temporal
Piel (prpura palpable)
Schnlein-Henoch
(prpura, artralgias, dolor
abdominal,
hematuria)
Vas altas
+
Pulmn
+
Rin
Capilares y vnulas
Arterias
de pequeo
y mediano calibre,
capilares, vnulas
postcapilares
y venas
Leucocitoclastia
Todas las lesiones
en un mismo estadio
Granulomas
intravasculares
y extravasculares
p-ANCA
AP similar en Kawasaki
y sndrome de superposicin
VASCULITIS DE CLULAS GIGANTES
c-ANCA
Behet: similar AP,

pero Dx clnico
Cefalea,
claudicacin
mandibular
y ceguera
A. Takayasu
Troncos
supraarticos
Asimetra
de pulsos
y TA
Arterias grandes
Granulomas con clulas gigantes

Afectacin parcheada
Ancianas
occidentales
con polimialgia
reumtica
Jvenes
asiticas
Buerger: varn joven, oriental

y fumador, con claudicacin en EE
Microabscesos en los vasos
Figura 2d. Diagnstico diferencial clnico-patolgico de las distintas vasculitis.
2ME
179
Caso 03
Un paciente de 42 aos consulta por astenia, anorexia y prdida de
peso, asociados a febrcula. Refiere tambin dolor abdominal de
reciente instauracin. TA 165/115 mmHg. Se realiza una radiografa
de trax que se muestra a continuacin. Analticamente, encontramos los siguientes resultados: leucocitos 12.000 por ml (68% neutrfilos, 23% linfocitos, 5% monocitos, 1% eosinfilos). Creatinina 1,8.
Los p-ANCA resultan negativos y la VSG est elevada. Cul de las
siguientes entidades le parece ms probable? [Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 3a.

Panarteritis nodosa microscpica.
Panarteritis nodosa clsica.
Angetis de Churg-Strauss.
La panarteritis nodosa (PAN)

es una vasculitis sistmica
necrotizante que afecta a
las arterias de pequeo y
mediano tamao, sobre todo a nivel renal y
visceral. Se caracteriza por producir lesiones
segmentarias, que tienden a afectar preferentemente a las bifurcaciones. La PAN clsica no
suele afectar a las arterias pulmonares, aunque los vasos bronquiales s que pueden estar
lesionados. Tampoco afecta a las vnulas. En
caso de ocurrir esto, habra que sospechar una
poliangetis microscpica o un sndrome de superposicin de poliangetis.
La edad de comienzo suele ser alrededor de
los 45 aos, siendo un poco ms frecuente
en varones. Clnicamente, la mitad de los casos cursan con fiebre, prdida de peso y malestar general. Los pacientes suelen consultar
por sntomas vagos y molestias relacionadas
con la afectacin vascular de un determinado rgano o aparato. Por ejemplo, en este
caso vemos que la presin arterial est elevada, probablemente como consecuencia de
la afectacin renal. Por otra parte, el paciente refiere dolor abdominal, lo que resulta lgi-
co, si tenemos en cuenta que la PAN afecta

con frecuencia a este nivel. Sin embargo, la
radiografa de trax es completamente normal, como la que aqu nos muestran. Si no
lo fuese, habra que sospechar otra vasculitis
sistmica, ya que la PAN no afecta a los vasos
pulmonares.
Los rganos y sistemas ms afectados en la
PAN clsica son el aparato musculoesqueltico (artralgias, artritis, mialgias), el rin (HTA,
insuficiencia renal), el sistema nervioso perifrico (mononeuritis mltiple) y el tubo digestivo
(dolor abdominal). En el Examen MIR, la PAN
casi siempre la presentan como un varn de
mediana edad, con hipertensin y dolor abdominal.
Respecto a los datos de laboratorio, es excepcional encontrar c-ANCA positivos. Recuerda que son muy tpicos de la granulomatosis de Wegener. Respecto a los p-ANCA, lo
habitual es que no estn presentes, ya que
slo se elevan en un 10% de los pacientes
con PAN. Sin embargo, en la poliangetis microscpica podramos encontrarlos hasta en
un 60% de los casos.
c-ANCAs
Tincin
Difusa
Citoplasma
Localizada
Perinuclear
Antgeno
Proteinasa 3
Mieloperoxidasa
Descrito en
Enfermedad de Wegener
Algunas glomerulonefritis
Poliangetis microscpica (rara vez)
Churg-Strauss
Poliangetis microscpica
PAN
Figura 3b. c-ANCA y p-ANCA.

180
p-ANCAs
2ME
Reumatologa
Caso 04
Un paciente de 60 aos consulta por una monoartritis como la que
se muestra en la imagen adjunta. Teniendo en cuenta la etiologa
ms probable, seale la respuesta FALSA con respecto a los ataques
que se producen en el contexto de esta enfermedad [Figura 4a]:
1.
2.
3.
4.
5.
En los nios suelen afectarse las rodillas.

Los ataques pueden estar en relacin con el uso de diurticos.
Puede afectarse en ocasiones la fascia plantar.
Pueden tratarse con AINE.
En ocasiones son poliarticulares.
Lo que nos muestra la imagen es un caso

muy claro de podagra. As es como se llama
a la artritis de la primera articulacin metatarsofalngica, y es debida a una artritis por
cido rico. Los pacientes suelen presentar
dolor, calor, rubor, impotencia funcional y una
gran hiperestesia al tacto (slo el roce de las
sbanas ya les molesta).
Para descubrir la respuesta falsa, es til que
repases las caractersticas ms importantes
de la gota:
La artritis suele afectar a una sola articulacin, tpicamente la primera metatarsofalngica. A veces, sobre todo en mujeres,
puede producir una alteracin poliarticular, lo que hace que la respuesta 5 sea
correcta. Recuerda que se pueden afectar otras articulaciones perifricas de las
extremidades inferiores, como la fascia
plantar (respuesta 3 correcta), la insercin
del tendn de Aquiles, otras tenosinoviales
o, incluso, los ndulos artrsicos de Heberden en personas mayores que ya los tienen. Con mucha menor frecuencia, puede haber artritis de articulaciones como
el manubrio esternal, las sacroilacas o la
columna vertebral, pero estaramos hablando de excepciones.
Respecto al tratamiento, se suele emplear
la colchicina. No obstante, debes recordar que es mal tolerada por sus frecuentes efectos gastrointestinales. Los AINEs
actan de forma menos especfica, pero
tambin son eficaces y se utilizan con mucha frecuencia. Lo que debes tener muy
claro es que, en un ataque de gota agudo, no se debe administrar nunca alopurinol. Este frmaco puede utilizarse en el
tratamiento de la gota intercrtica cuando
se asocia a hiperuricemia, y debes aadir
tambin colchicina, para que las variaciones de urato plasmtico no provoquen
un ataque agudo.
A continuacin, repasaremos brevemente
cmo se produce una artritis gotosa agu-
da. sta suele deberse

a un cambio brusco
Figura 4a.
en la concentracin
de urato plasmtico.
Por ello, cualquier factor que produzca
un rpido ascenso o descenso de la uricemia puede precipitar una artritis. Esto
incluye diurticos (respuesta 2), que aumentaran su concentracin plasmtica.
Sin embargo, lo ms frecuente es que la
artritis gotosa obedezca a un descenso de
la uricemia.
La prevalencia de hiperuricemia en la poblacin general oscila entre el 2 y el 15%.
Sin embargo, la prevalencia de gota oscila entre el 1 y el 4%. Esto es as porque no
todos los hiperuricmicos tienen gota. De
hecho, hace falta una hiperuricemia mantenida durante unos 20-40 aos para provocar una artritis gotosa. Esto explica que el
paciente tpico sea un varn de 40-60 aos
(en las mujeres, aparece ms bien despus
de la menopausia). Por ello, la respuesta 1
es falsa. La gota no aparece en nios, puesto que requiere una hiperuricemia sostenida
durante muchos aos, ms de los que dura
la infancia.
Figura 4b. Gota.
2ME
181
Caso 05
Un varn de 86 aos consulta por dolor en la rodilla derecha, as
como en la raz del muslo. En la exploracin se detecta que la
pierna de ese lado es ms corta que la izquierda, unos 3 centmetros. La tibia est discretamente arqueada. Pruebas de laboratorio normales, salvo fosfatasa alcalina 385 U/l (normal hasta
120). Se realiza un estudio radiolgico que puede verse a continuacin. En la gammagrafa sea, el extremo proximal del fmur,
la tibia y la rodilla se muestran hipercaptantes. Entre las siguientes opciones teraputicas, la ms adecuada es [Figura 5]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura 5a.
AINE.
Antiandrgenos.
Bifosfonatos.
Vitamina D y calcio.
Abstencin teraputica.
Una pregunta bastante

sencilla, en la que la radiografa ocupa en realidad un papel meramente complementario.
una sobrecarga para el aparato circulatorio,

apareciendo a veces insuficiencia cardaca
de alto gasto. La complicacin ms grave es
la aparicin de un osteosarcoma, a lo que
estos pacientes estn predispuestos.
La presencia de un aumento de la fosfatasa alcalina en un paciente anciano, acompaado de dolor y deformidad sea, debe
hacernos sospechar el diagnstico de enfermedad de Paget. En la radiografa encontramos un engrosamiento de la cortical, secundario a la formacin de nuevo hueso cortical
subperistico. Este hallazgo es prcticamente
constante en esta enfermedad.
Desde el punto de vista analtico, destaca

la elevacin de la fosfatasa alcalina. A diferencia del mieloma mltiple, no habr alteraciones del hemograma ni de la VSG. Lo
que s podramos encontrar es hipercalcemia
e hipercalciuria en las fases iniciales, cuando
existe mucha actividad.
La enfermedad de Paget se caracteriza por

una alteracin del metabolismo seo, en la
que identificamos tres fases:
1. Fase osteoltica.
2. Fase mixta, con un equilibrio entre la formacin y resorcin sea.
3. Fase osteoblstica.
Clnicamente, se manifiesta como dolor
seo y deformidad. Puede haber sntomas
compresivos por afectacin de la mdula
en la base del crneo, prdida de audicin
y trastornos de la marcha. La angiognesis
que se produce en el tejido seo representa
182
2ME
El tratamiento de eleccin de la enfermedad

de Paget son los bifosfonatos (respuesta 3 correcta). Pueden asociarse a vitamina D y calcio. La calcitonina no deja de ser un tratamiento alternativo y no muy empleado. Por ltimo,
el papel de los AINE es sintomtico, para paliar
el dolor seo. En pacientes asintomticos, no
estara indicado pautar tratamiento alguno,
pero en este caso s se justifica, por las molestias dolorosas y las deformidades.
A continuacin, te ofrecemos una figura donde se representan visualmente las diversas
manifestaciones de la enfermedad de Paget,
as como sus datos radiolgicos ms tpicos,
procedente del Manual CTO 8. edicin.
Reumatologa
Figura 5b. Manifestaciones de la enfermedad de Paget.
2ME
183
Caso 06
Figura 6a.
Varn de 42 aos que, un ao antes, present lesiones eritematosas y descamativas en la superficie extensora de ambos codos, sin prurito asociado. Seis meses
despus, not hinchazn y dolor en la interfalngica del 1.er dedo de la mano derecha y en las interfalngicas de 2., 3. y 4. dedos del pie derecho. No tiene antecedentes de pleuritis, diarrea, lumbalgia, citica, iritis ni uretritis. El examen fsico
muestra las lesiones cutneas referidas en los codos y en el cuero cabelludo. Junto
con los fenmenos inflamatorios articulares descritos, se comprueba deformidad
en salchicha (dactilitis) en las interfalngicas de 3. y 4. dedos del pie izquierdo.
Las uas presentan lesiones punteadas, oniclisis y surcos horizontales palpables.
Laboratorio: ANA, factor reumatoide y serologa lutica negativos. Hiperuricemia
moderada. IgA elevada. PCR++, VSG 30 mm en la 1. hora. Se realiza una Rx que
se muestra en la imagen adjunta. Con mayor probabilidad, el paciente presenta
[Figura 6a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Figura
6b. Artritis reumatoide con

afectacin avanzada del carpo.
Erosiones y osteopenia yuxtaarticular. Desviacin de los dedos hacia
cubital.
Artritis reumatoide.
Artritis psorisica.
Artropata amiloide.
Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
Nos encontramos ante un caso clnico en

el que aparecen prcticamente todos los
datos tpicos de la artropata psorisica. De
hecho, la imagen clnica que lo acompaa
tambin es muy caracterstica. En ella, puedes ver la destruccin en lpiz y copa de
las interfalngicas distales (adelgazamiento
del extremo distal de la segunda falange y
dilatacin de la base de la tercera). Observa
que el hueso afecto tiende a esclerosarse. Es
una diferencia muy importante con respecto
a la artritis reumatoide, donde se producira
osteopenia. Cuando se reabsorben los dos
extremos de las falanges afectas en la artropata psorisica, se habla de imagen de
lpiz-lpiz.
En el caso clnico destaca la presencia de
lesiones eritematodescamativas en la cara
FRECUENCIA
Figura 6c. Onicodistrofia psorisica

grave.
SEXO
La psoriasis es una enfermedad dermatolgica muy frecuente. Afecta en torno al 1-2% de

la poblacin general. Sin embargo, la prevalencia en personas que padecen artropatas
seronegativas aumenta hasta un 20%. A su
vez, los pacientes psorisicos tambin registran una mayor prevalencia de artropatas
que la poblacin general.
A continuacin, te ofrecemos una tablaresumen de los diferentes tipos de artropata
psorisica (Figura 6d).
HLA
CLNICA
Poliarticular
simtrica
40%
DR4
No afectacin ocular.
Similar a la artritis reumatoide,
pero sin ndulos
Oligoartritis
asimtrica
30%
V=M
B17; Cw6
Afecta a la IFD en extremidades

superiores e inferiores
Afectacin de ifd
15%
Afectacin de IFD y la ua. Evoluciona

a formas oligo o poliarticulares
Se acompaa de afectacin articular
perifrica, tendinitis aqulea.
Infrecuente afectacin ocular
El 30% presenta manifestaciones
intestinales
Espondilitis
10%
Forma mutilante
5%
Figura 6d. Tipos de artropata psorisica.

184
extensora de los codos. Evidentemente, nos

estn describiendo una psoriasis, cuyas imgenes puedes estudiarlas en el Captulo de
Dermatologa. Por otra parte, nos hablan de
lesiones ungueales tpicas (piqueteado ungueal, oniclisis).
2ME
B27
Reabsorcin falngica. Puede

aparecer aislada o asociarse
a las anteriores. Frecuente sacroiletis
Caso 01
Un paciente varn de 29 aos acude a su consulta refiriendo dolor en regin inguinal derecha de 3 semanas de evolucin, con claro empeoramiento nocturno
que le impide descansar y afectando ello a su calidad de vida. El dolor no mejora
con el reposo, con buena respuesta a los AINE. En la exploracin fsica presenta
un dolor a la palpacin de la cara anterior de su cadera derecha con maniobras
de rotacin claramente dolorosas. No existen otros hallazgos significativos. Atendiendo a las imgenes radiolgicas que se muestran y a esta presentacin clnica,
cul es el diagnstico ms probable? [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
15
Traumatologa
Osteosarcoma.
Quiste seo aneurismtico.
Quiste seo esencial.
Condrosarcoma.
Osteoma osteoide.
El osteoma osteoide suele aparecer en personas jvenes. Produce, como en este caso, un dolor de predominio nocturno,
con buena respuesta a los AINE. Su aspecto radiolgico es
muy caracterstico, con un nidus ltico de pequeo tamao
(< 1 cm) rodeado de una zona de hueso engrosado y denso.
Cuando se trata de un hueso largo, suele localizarse en la
zona central o al final de la difisis.
Es posible que estos tumores se resuelvan de forma espontnea en un plazo de unos 5 aos. Por lo tanto, una posible actitud es observar al paciente durante este tiempo y tratar sintomticamente el dolor con los AINE. Si no desaparece, habra
que plantearse otra actitud distinta. Aunque clsicamente se
optaba por la ciruga, en la actualidad se estn obteniendo
excelentes resultados mediante ablacin con radiofrecuencia, por lo que resulta preferible.
Figura 1a.
LOCALIZACIONES TPICAS DEL OSTEOMA OSTEOIDE
Fmur proximal: la ms frecuente

Falanges de las manos
Elementos vertebrales posteriores
2ME
187
Caso 02
Una madre acude a su consulta con su hijo de 6 aos muy preocupada porque ste presenta, estando previamente bien, cojera desde hace 5 das junto con dolor en la cadera izquierda. El paciente
mide 1,20 m y pesa 59 kg. Las constantes del paciente son: temperatura 37,6 C, PA 121/83, FC 67 latidos por minuto. La movilidad
tanto activa como pasiva de cadera es dolorosa, en especial a las
rotaciones. Usted le solicita una radiografa de pelvis anteroposterior, resultado de la cual se muestra en la imagen adjunta. Cul es
su diagnstico de presuncin? [Figura 2a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Enfermedad de Perthes.
Sinovitis transitoria de cadera.
Artritis sptica.
Displasia de cadera en desarrollo.
Epifisiolisis femoral proximal.
Figura 2a.
Una pregunta de dificultad media sobre el
diagnstico diferencial de la cadera infantil.
Si la has fallado, utiliza la tabla adjunta para
revisar este tema.
aparece debemos plantearnos otros diagnsticos (displasia epifisaria mltiple, enfermedades inflamatorias, anemias hemolticas como
la falciforme, etc.).
La enfermedad de Perthes se origina como

consecuencia de una isquemia en el extremo proximal del fmur durante el crecimiento. Produce una osteonecrosis parcial y, en
una segunda fase, se revasculariza y reosifica (es en esta fase de reosificacin cuando
aparecen las deformidades). Suele aparecer
alrededor de los 4-8 aos, ms frecuente en
varones y casi siempre unilateral. En algunos
casos, se asocia a un retraso constitucional
del crecimiento y a tabaquismo pasivo.
El objetivo inicial del tratamiento es recuperar el rango de movilidad. El primer episodio

doloroso se debe a isquemia sea y precisa
reposo, para no deformar la cabeza del fmur. Los episodios posteriores obedecen a un
aumento de la presin intrasea en la fase de
revascularizacin (est hipervascularizada). En
este momento, se recomienda ejercicio continuo para evitar el sobrecrecimiento seo.
Clnicamente, se presenta como una claudicacin de la marcha, con dolor y limitacin

en la movilidad de la cadera, sobre todo en
abduccin y rotacin interna. Como la afectacin bilateral es muy infrecuente, cuando
188
2ME
Conseguido esto, existen dos opciones:

Observacin, en casos leves y nios menores de 10 aos. Algunos autores incluso
defienden observar a todos los casos menores de 6 aos.
Procedimientos de contencin (ortesis o
incluso osteotomas).
Traumatologa
DISPLASIA CONGNITA
DE CADERA
ARTRITIS SPTICA
SINOVITIS
TRANSITORIA
ENFERMEDAD DE PERTHES
EPIFISILISIS FEMORAL
PROXIMAL
RN
RN y lactante
3-8 aos
4-9 aos
Adolescente
Edad
Factores
de riesgo
Clnica
Sexo femenino
Laxitud familiar
Presentacin nalgas
Macrosoma
Oligohidramnios
Barlow +
Ortolani +
Limitacin
de la abduccin
Asimetra de pliegues
Ecografa (eleccin)
Rx a partir de los 3
meses
< 6 m: arns de Pavlik

6 m-24 m:
osteotomas femorales
y/o acetabulares
> 24 m: reduccin
abierta y osteosntesis
Artrotoma urgente
+ AB i.v.
Diagnstico
Tratamiento
Distribucin
hematgena
S. aureus
Estreptococos
del grupo B
Cuadro sptico
Inmovilizacin
del miembro
afectado
Sexo masculino
Infeccin va
respiratoria
Dolor irradiado
a la rodilla
Marcha dolorosa
Cojera
Ecografa
Artrotoma
Sexo masculino
Alt. coagulabilidad
sangunea
Factores mecnicos
Sexo masculino
Obesidad
Alt. maduracin sexual
Alt. endocrinas
Claudicacin
Limitacin de la
rotacin interna y
abduccin
Marcha dolorosa
Dolor crnico
Limitacin de la
rotacin interna y
dolor
sin traumatismo previo
De exclusin
Rx
Ecografa
RM (diagnstico
precoz)
Rx
Sintomtico
Buen pronstico:
Observacin y tto.
sintomtico
Mal pronstico:
Conservador ortesis
de centraje
Qx osteotoma
Epifisiodesis in situ
< 1/3 = sin reduccin
previa
> 1/3 reduccin
previa
Osteotoma, si est
muy avanzado
Figura 2b. Cadera infantil y del adolescente.
2ME
189
Caso 03
Una paciente de 48 aos con hbito alcohlico importante acude a
su consulta por un dolor inguinal derecho importante de 1 semana
de evolucin asociada a cojera y disminucin del permetro de la
marcha. Al interrogar sobre los antecedentes de la paciente, sta le
comenta que ha sido diagnosticada recientemente de una enfermedad dermatolgica cuyo nombre no recuerda, pero le comenta
que toma prednisona desde hace 3 semanas. La movilidad pasiva
de cadera se halla reducida con dolor importante a la rotacin interna. Usted solicita una radiografa anteroposterior de cadera derecha
que se muestra en la imagen. Cul sera su actitud a continuacin?
[Figura 3a]:
1.
2.
3.
4.
Con esta imagen se descartara patologa articular en la cadera derecha.

Solicitara una ecografa de cadera derecha.
Recomendara reposo como nica medida.
La orientacin diagnstica ms probable en este caso sera de trocanteritis.
5. Solicitara una resonancia magntica nuclear de cadera derecha.
Figura 3a.
La paciente padece una

necrosis avascular de la cabeza del fmur. sta puede
aparecer por traumatismos
o por situaciones en las que
se compromete la irrigacin
de la misma, siendo las ms
frecuentes el alcoholismo y
la toma de corticoides.
Es ms frecuente en varones
de mediana edad. Consultan
por un dolor sordo, intermitente y de comienzo gradual.
Con frecuencia aparece en
la ingle, pero tambin puede
referirse a nalgas o rodilla. La
exploracin fsica suele objetivar una limitacin dolorosa
de la movilidad de la cadera,
sobre todo medial.
Figura 3b. Osteonecrosis de cadera con fractura

subcondral y colapso.
Ante la sospecha de este

cuadro, realizaremos radiografas simples anteroposteriores y axiales de ambas caderas, ya que es bilateral en
ms de la mitad de los ca-
ESTADIO
sos. Hay datos muy tpicos que permiten establecer el diagnstico (colapso de la cabeza
femoral, radiolucencia subcondral crescent
sign o secuestro anterolateral). Sin embargo,
hay que tener en cuenta que la radiografa
simple a veces muestra cambios muy tenues
e incluso inaparentes, como sucede en este
caso (estadio I de Ficat y Arlet).
Tal como menciona la respuesta 5, dado que
la sospecha clnica es clara y que no puede
descartarse a pesar de la inexpresividad de
esta imagen, debemos realizar una RM, por
ser mucho ms sensible.
En los primeros estadios, podemos plantearnos tratamientos como el forage. Consiste en
realizar perforaciones en la cabeza del fmur
desde la cortical. Esto descomprime parte de
la presin a la que est sometida. Incluso se
puede aportar injerto seo autlogo, para estimular la vascularizacin.
En las fases ms avanzadas (estadios III y IV),
el nico tratamiento indicado en la actualidad es la artroplastia total de cadera, cuando el dolor interfiere en la vida normal del
paciente.
DATOS RADIOLGICOS
Normalidad en la radiografa simple
II
Remodelamiento seo: reas qusticas de reabsorcin

y cambios osteoesclerticos en zonas de reparacin
III
Colapso subcondral con aplanamiento de la cabeza del fmur
IV
Cambios degenerativos indicativos de artrosis secundaria
Figura 3c. Estadificacin de la necrosis avascular de Ficat y Arlet.

190
2ME
TRATAMIENTO
Forage (+ autoinjerto)
Artroplastia
Traumatologa
Caso 04
Paciente de 53 aos que acude a su consulta por presentar dolor en la pierna
derecha. Refiere como antecedente fractura de tibia que fue intervenida en otro
centro hace 2 aos. Desde entonces el dolor va en aumento, observando tambin deformidad progresiva en esa pierna. El estudio radiolgico se muestra en la
imagen. Respecto a la patologa que presenta este enfermo, seale la respuesta
correcta [Figura 4a]:
1. Se trata de una ausencia de consolidacin atrfica, que requiere tratamiento con factores de crecimiento osteognicos.
2. Se trata de una ausencia de consolidacin hipertrfica.
3. El origen del problema es la mala vascularizacin del hueso fracturado.
4. Todava podemos esperar la consolidacin de la fractura, dado que se trata de un retraso
en la consolidacin.
5. Es recomendable iniciar un tratamiento con calcitonina para favorecer el pronstico.
Lo que se nos presenta en este caso es una ausencia de consolidacin. Dentro de este problema, podemos distinguir dos tipos: atrfica e
hipertrfica. La imagen radiolgica es de gran
ayuda para saber de cul de las dos se trata:
Atrfica: el principal problema consiste en
una vascularizacin precaria del foco de
fractura, con frecuencia asociada a lesin
de partes blandas. Radiolgicamente, veremos que los extremos seos estn adelgazados y afilados (en hoja de sable).
Hipertrfica: el problema radica en un
exceso de movilidad del foco, por falta
de estabilidad. La imagen radiolgica nos
muestra un ensanchamiento de los dos
extremos seos, lo que se ha comparado
con una pata de elefante.
larizacin precaria, debemos aumentar la

capacidad osteognica, lo que puede conseguirse mediante un autoinjerto o con factores de crecimiento. En cambio, en las hipertrficas es fundamental conseguir una mejor
estabilizacin del foco, sin que sea necesario
normalmente recurrir a injertos o abordar directamente sobre el foco.
Figura 4a. Ausencia de consolidacin

hipertrfica.
Aunque es frecuente utilizar los trminos

pseudoartrosis y ausencia de consolidacin como sinnimos, no es estrictamente
correcto. Hablamos de pseudoartrosis cuando, en una ausencia de consolidacin, se
forma una cavidad con lquido en su interior y
una membrana pseudosinovial.
El tratamiento de las ausencias de consolidacin suele ser quirrgico. En el tipo atrfico,
donde el problema consiste en una vascuAUSENCIA DE
CONSOLIDACIN
Figura 4b. Ausencia de consolidacin
ATRFICA
atrfica.
HIPERTRFICA
Localizacin tpica
Difisis hmero
Difisis tibial
Causa
Mala vascularizacin del foco
Excesiva movilidad del foco
Clnica
No ha consolidado tras 6 meses

de tratamiento
Similar a la atrfica
Radiologa
Hoja de sable
Pata de elefante
Tratamiento
Injerto seo vascularizado

y osteosntesis
Estabilizacin rgida del foco

(placa + tornillos, clavos)
Figura 4c. Tipos de ausencia de consolidacin.
2ME
191
Caso 05
Paciente varn de 62 aos, con antecedentes personales de
HTA y alergia a betalactmicos, es trasladado a Urgencias por
miembros del 061, por dolor e impotencia funcional en MII, tras
golpearse accidentalmente contra el armazn de su cama en
la pierna izquierda. Refiere que el traumatismo no ha sido gran
cosa, pero que tiene un dolor insoportable, que no le deja mover
ni la rodilla, ni el tobillo. Al hacer un estudio radiolgico encontramos lo que se muestra a continuacin. Debemos sospechar como
primera posibilidad [Figura 5a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Un osteosarcoma.
Un sarcoma de Ewing.
Un condrosarcoma.
Una metstasis.
Un osteoma osteoide.
La metstasis sea ms frecuente en el varn es la procedente del cncer de prstata,

seguida de la procedente del pulmn, rin
y tiroides. La mayor parte de las metstasis
asientan en la columna vertebral. En orden de
frecuencia, despus iran dos huesos largos:
fmur y hmero proximales. Una posible forma
de presentacin es, como aqu, una fractura
patolgica. No obstante, en otras ocasiones
producen un cuadro de dolor, acompaado
de hipercalcemia y, si son de localizacin vertebral, alteraciones neurolgicas.
Este caso podra resumirse

en slo dos palabras: fractura patolgica Y hemos
de asumir que el origen
de esta fractura es tumoral, puesto que las cinco
opciones que nos ofrecen
son tumores seos.
Figura 5a.
Existen dos razones principales para elegir la

respuesta 4:
Las metstasis son el tumor seo ms frecuente por encima de los 50 aos.
La imagen radiolgica es altamente sugestiva de malignidad: una fractura de
tibia, cuyo extremo proximal tiene un aspecto apolillado, con reaccin peristica
y rotura de la cortical.
Recuerda que, cuando el origen es prosttico, es frecuente que las metstasis tengan un
carcter osteoblstico (formador de hueso).
Sin embargo, el patrn que aqu nos muestran es mixto, con reas blsticas y otras lticas.
PATRN RADIOLGICO
TUMORES QUE LO PRESENTAN
Geogrfico con bordes bien delimitados,

escleroso o no
Tumores y lesiones paratumorales benignas

Osteomielitis
Geogrfico con mrgenes festoneados
Fibroma no osificante
Encondroma
Apolillado o moteado
Metstasis
Linfomas histiocticos
Fibrosarcoma
Osteomielitis
Osteosarcoma (en ocasiones)
Permeativo
Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Metstasis
Linfomas
Fibrosarcoma
Condrosarcoma
Osteomielitis (a veces)
Otras lesiones muy agresivas
Figura 5b. Patrones radiolgicos tpicos en los tumores seos.

192
2ME
Caso 01
Un paciente de 42 aos se realiza una ecografa abdominal por otro motivo. Durante el estudio, se observa a nivel renal una imagen como la que se muestra a
continuacin. Seale cul considera el diagnstico ms probable [Figura 1a]:
1.
2.
3.
4.
5.
Hidronefrosis.
Hipernefroma.
Quiste renal simple.
Absceso renal.
Angiomiolipoma.
16
Urologa
Cuando se realizan exploraciones complementarias abdominales, especialmente

ecografas, es frecuente encontrarse masas renales de forma incidental. Tal es as
que, actualmente, el nmero de carcinomas renales detectados de forma casual
supera el nmero de carcinomas renales
sintomticos. Sin embargo, en este caso no
se trata de un hipernefroma, sino de una
entidad completamente benigna: el quiste
renal simple (podemos apreciar dos en la
ecografa que nos muestran).
La ecografa abdominal permite distinguir
una masa slida de una qustica. Este rasgo
es fundamental para el estudio de las masas renales, puesto que la mayor parte de
las masas slidas corresponden a adenocarcinomas, mientras que las qusticas son casi
siempre quistes renales simples.
El quiste renal simple es una masa de carcter benigno, no neoplsica y de contenido
lquido. Es muy frecuente, ya que afecta a
ms de la mitad de la poblacin mayor de
55 aos. Para hacer un diagnstico de certeza, deben cumplirse los siguientes criterios:
Pared no perceptible ecogrficamente.
Que sus lmites estn bien definidos.
Densidad agua, sin ecos internos.
Figura 1a.
Presencia de refuerzo posterior en la ecografa.

En caso de realizarse una TC o una urografa endovenosa, no debe haber evidencia de captacin de contraste.
2ME
195
Caso 02
Un hombre de 35 aos consulta porque se ha palpado una
masa en testculo izquierdo. No tiene antecedentes de traumatismo ni relaciones sexuales de riesgo. En la exploracin se
confirma la existencia de una masa y se realiza la ecografa
que se adjunta. Cul es la actitud ms adecuada a seguir?
[Figura 2a]:
Figura 2a.
1. PAAF de la masa.
2. Biopsia quirrgica de la masa.
3. Orquiectoma por va inguinal, previa toma de muestra sangunea
para determinar AFP y b-hCG.
4. Orquiectoma transescrotal con reseccin del hemiescroto.
5. Vigilancia ecogrfica, ya que se trata de una imagen testicular
normal.
Los tumores testiculares son las neoplasias

malignas ms frecuentes en varones de 20
a 35 aos, excluyendo las leucemias. La forma ms frecuente de presentacin clnica es
como masa escrotal.
La ecografa testicular es un mtodo sencillo
y fiable para distinguir masas slidas y qusticas. Tambin es muy til para comprobar si
depende del testculo o de los anejos testiculares, as como su posicin intratesticular. En la
ecografa que nos muestran, se aprecia una
desestructuracin muy intensa del parnquima testicular, de aspecto francamente heterogneo. A continuacin, te mostramos el
aspecto de una ecografa testicular normal,
para que aprecies las diferencias.
Cuando, a pesar de la exploracin clnica y
la ecografa no queda claro el diagnstico,
se recurre a la exploracin quirrgica por
va transinguinal. Si la exploracin confirma
la presencia de una masa, se debe extirpar

el testculo (respuesta 3 correcta).
En conjunto, el 70% de los tumores testiculares manifiestan algn marcador. Su determinacin es importante no slo desde el punto
de vista diagnstico, sino sobre todo para el
seguimiento posterior, ya que su elevacin
nos podra alertar precozmente de una recidiva. Por ello, antes y despus de la orquiectoma debemos medir los niveles de hCG y
AFP. Las concentraciones elevadas de hCG y
AFP descienden de acuerdo con una cintica de primer orden; la vida media de la hCG
es de 24-36 horas y la de la AFP es 5-7 das.
Estos dos marcadores deben analizarse de
manera seriada durante y despus del tratamiento. Si se observa que uno cualquiera
de estos marcadores, o los dos, vuelven a
elevarse o no descienden de acuerdo con
la semivida prevista, habra que pensar en la
persistencia tumoral o en una recidiva.
Figuras 2b-2c. A la derecha, testculo normal, cuyo parnquima se visualiza homogneo en la

ecografa. En cambio, en la imagen izquierda se aprecia un parnquima desestructurado, con
ecogenicidad heterognea y alguna calcificacin, lo que sugiere malignidad.
196
2ME
Urologa
Caso 03
Paciente de 56 aos, con antecedentes de ataques agudos de
gota desde hace 2 aos y cido rico de 9 mg/dl, consulta por
dolor clico en fosa renal derecha, irradiado a ingle, acompaado de nuseas, vmitos y sudoracin. Afebril. Se realiza una
Rx abdominal, que se muestra en la imagen adjunta. Se detecta hematuria en el sedimento urinario, as como aglomerados
amorfos de cristales con una birrefringencia intensamente negativa. Seale la respuesta INCORRECTA [Figura 3a]:
1. El manejo agudo consistir en el control del dolor.
2. Se trata de un clico nefrtico de origen litisico, tal como puede
verse en la radiografa simple de abdomen.
3. El estudio de imagen se completar con otras tcnicas, como una
ecografa renovesicoureteral.
4. Este problema es ms frecuente en el sexo masculino.
5. El pH urinario es muy importante en la gnesis de este tipo de litiasis.
decir que la litiasis pueFigura 3a.

de verse en la radiografa de abdomen,
porque en ella no aprecia absolutamente
nada. Se trata de una radiografa normal.
Lo que nos describen en este caso corresponde claramente a un clico nefrtico, que es la
manifestacin clnica ms tpica de las litiasis
renales. Los clculos renales ms frecuentes
son los de oxalato clcico (55-60%) seguidos
por los de fosfato clcico (alrededor del 15%).
En estos casos, dada la mayor densidad radiolgica del calcio, suelen apreciarse en las
radiografas simples de abdomen. Sin embargo, en este caso la litiasis est compuesta de
urato. Por este motivo, dado que los cristales
de esta composicin son radiotransparentes,
la radiografa de abdomen no nos permite verlos. En consecuencia, la respuesta 2 es falsa, al
Recuerda que las causas de litiasis radiotransparentes se recogen en la regla mnemotcnica SIUX. La ms preguntada en el MIR es la
de urato, pero debes conocer las siguientes:
S: Sulfamidas.
I: Indinavir.
U: Urato.
X: Xantinas.
ESTRUVITA (FOSFATO
AMNICO MAGNSICO)
SALES CLCICAS
Frecuencia
Oxalato clcico: 55-60%

Fosfato clcico: 10-15%
Sexo
Varn
Etiologa
pH
Radiologa
10-15%
5-10%
CISTINA
1-3%
Mujer
Varn
Infeccin por grmenes

ureasa (+)
Alcalino. Para el oxalato,

indiferente
Alcalino
cido
cido
Radioopacos
Radioopacos
Radiotransparentes
Radiolcidos
Formas prismticas polimrficas

Cristales en atad
Aglomerados de cristales
desorganizados, a veces
formando masas continuas
Cristales hexagonales
en prismas o lminas
Morfologa
de los
cristales
Hipercalciuria idioptica
Idioptica
Hiperuricosuria (20%)
Gota (50%)
Idioptica (< 50%)
Hiperuricemias secundarias
Varn = Mujer
Cistinuria
Cristales de fostato Ca
Cristales de estruvita
Cristales de OxCa
Tratamiento
CIDO RICO
Hipercalciuria idioptica:
tiacidas
Hiperoxaluria 1.a: piridoxina
Hiperoxaluria 2.a:
colestiramina
cido propinico
y cido acetohidroxmico
Antibioterapia
En ocasiones ciruga
Cristales de cido rico
Alcalinizar la orina
Alopurinol
(si hay hiperuricemia)
Dieta de bajo contenido
proteico
Cristales de cistina
Forzar diuresis
(ingesta hdrica)
Alcalinizar orina
D-penicilamina
(si no hay respuesta)
Figura 3b. Tabla-resumen de las nefrolitiasis.
2ME
197
Caso 04
Paciente de 53 aos, hipertenso, sin otros antecedentes patolgicos de inters. A partir del
estudio por su hipertensin, se realiza un estudio con TC abdominal cuyas imgenes resultantes se muestran a continuacin. El paciente
no presenta ninguna sintomatologa. Ante este
hallazgo, seale la opcin ms adecuada a
seguir [Figura 4a]:
1. Remitir al paciente a Urgencias por riesgo de sangrado agudo y realizar una embolizacin selectiva del rin derecho.
2. Solicitar un estudio con renograma con diurtico
para valorar la funcionalidad renal.
3. Realizar una puncin-biopsia de la lesin para
poder diagnosticar al paciente y decidir el tratamiento ms adecuado.
4. Programar una nefrectoma radical tras realizar
un estudio de extensin.
5. Dada la ausencia de sintomatologa, plantear
una conducta expectante.
Figura 4a.
Cul es el diagnstico ms probable del paciente del caso anterior?

1.
2.
3.
4.
5.
Oncocitoma.
Carcinoma de clulas claras.
Angiomiolipoma.
Pielonefritis xantogranulomatosa.
Quiste renal complicado Bosniak IV.
Este caso clnico procede del Examen MIR 1011 y nos muestra una TC abdominal. Durante
las ltimas convocatorias, la aparicin de
imgenes de TC de abdomen es cada vez
ms frecuente, por lo que debes acostumbrarte a distinguir, al menos, las principales
estructuras. Con respecto al uso del contraste
y sus diferentes fases, recomendamos que revieses el Caso n.o 2 del Captulo de Digestivo.
La imagen nos muestra una masa en el rin derecho. Es posible que, sin contraste,
no acabes de verla con total claridad (imagen superior izquierda), pero con l resulta
mucho ms obvia, ya que observamos tambin la distorsin de la arquitectura renal.
Dicha masa se visualiza con claridad en la
reconstruccin (imagen inferior derecha). El
diagnstico ms probable es el de adenocarcinoma renal o hipernefroma, que es el
tumor slido ms frecuente (representa el
90% de los casos).
Figura 4b. Algoritmo diagnstico de las masas renales.

198
2ME
Urologa
Respecto a sus manifestaciones clnicas,

clsicamente se hablaba de una trada tpica: hematuria, dolor y masa en flanco. Sin
embargo, esto slo sucede en un 10% de
los pacientes, y suele corresponder a casos
avanzados. En la actualidad, cada vez es
ms frecuente el diagnstico de hipernefroma como hallazgo incidental, al realizarse
ecografas o TC abdominales por otra causa. En algunas series, esta forma de diagnosticarlo llega a superar la mitad de los casos.
Teniendo en cuenta la altsima probabilidad

de que se trate de un hipernefroma, la solucin de la primera pregunta sera la respuesta
4: nefrectoma radical tras estudio de extensin. Es la actitud habitual frente a una masa
renal slida, lo que se ha preguntado en el
MIR en numerosas ocasiones. Observa que,
desde el punto de vista epidemiolgico, presenta los datos caractersticos de un paciente
con hipernefroma: un varn fumador de mediana edad.
En la pgina anterior (Figura 4b), te presentamos el algoritmo que habitualmente se utiliza en el diagnstico de las masas renales.
Normalmente, la primera prueba de imagen
que se solicita es una ecografa. Sin embargo, dado que ha sido descubierto casualmente mediante una TC, queda claro que
se trata de una masa renal slida. Recuerda
que la TC es el mejor mtodo aislado para
evaluar una masa renal.
Con respecto a la segunda pregunta, la respuesta correcta es la 2. Dentro de las variedades histolgicas del hipernefroma, la ms
frecuente es la de clulas claras. En estos casos, es frecuente que exista una delecin en
el cromosoma 3. Existen otros tipos histolgicos (carcinoma papilar, cromfobo, de conductos colectores), pero representan una
rareza, ya que la variante de clulas claras
supone un 70-80% del total (Figura 4c).
Figura 4c. Adenocarcinoma renal de clulas claras. El aspecto de las clulas se debe a la riqueza de
su citoplasma en glucgeno y lpidos.
2ME
199

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Plantilla de respuestas correctas

Un paciente de 60 aos, con antecedentes de dislipemia e hipertensin, consulta

1. En esta situacin, la angioplastia primaria sera preferible a los fibrinolticos, en caso de

lo estara cuando observamos un bloqueo de

Figura 1b. Taquicardia ventricular monomorfa.

Casos clnicos en imgenes

Administrar 300 mg de amiodarona.

Analizando el electrocardiograma que se

Figura 2b. Flutter auricular tpico.

el deterioro hemodinmico, la actitud ms

miran la cara que se est infartando (por

Muy raro ascenso

4 fases. T no negativa hasta que ST

T negativa con ST todava elevado,

Pleurtico, punzante, cambios

Opresivo, asociado frecuentemente

Frecuente en das previos

Figura 3b. Diagnstico diferencial entre la pericarditis aguda y el IAM.

Casos clnicos en imgenes

habitualmente izquierdo, por extravasacin

Bloqueo bifascicular o trifascicular

Bloqueo AV segundo grado tipo II

Sndrome bradicardia-taquicardia. Alternan una o las dos alteraciones anteriores

Slo cuando haya sntomas secundarios a la bradicardia

Ocasionalmente para poder tratar posteriormente

Hipersensibilidad del seno carotdeo

Figura 5c. Indicaciones generales de los marcapasos.

Casos clnicos en imgenes

Bloqueo AV de primer grado.

las ondas P se siguen de un QRS, es decir,

Figura 6c. Bloqueo AV de tercer grado.

Figura 6d. Bloqueos AV de segundo grado.

Imagen procedente del Examen Mir 11-12.

Arriba, Mobitz I; abajo, Mobitz II.

Un trazado electrocardiogrfico muy interesante. Si lo analizas con atencin, vers que

Lo que sucede en este caso es que, adems

Casos clnicos en imgenes

En el caso de un flutter tpico, la ablacin del

En este electrocardiograma, llaman la atencin fundamentalmente dos hechos:

Estos datos electrocardiogrficos deben sugerirte un sndrome de preexcitacin. Dado que

La respuesta correcta es la 2. La ablacin de la

Figura 9b. ECG de 12 derivaciones de un paciente con sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

Figura 9c. PR corto y empastamiento

Casos clnicos en imgenes

maniobras vagales (podra ralentizarse la

La taquicardia supraventricular paroxstica por

Casos clnicos en imgenes

Cul de las siguientes medidas podra resultar til?

Infarto de miocardio u otros sndromes

Hemorragia subaracnoidea, hipertensin

Figura 11b. Torsade des pointes.

Figura 11c. Etiologa del sndrome del QT largo.

40-60 lpm (estrecho)

< 40 lpm (ancho)

Figura 12b. Bloqueos auriculoventriculares en el infarto de miocardio.

Casos clnicos en imgenes

Figura 13b. Actuacin inicial en el SCACEST.

El tratamiento de eleccin es la angioplastia

Que el infarto se ha extendido a cara lateral.

Lo que se muestra en esta imagen corresponde a un ritmo idioventricular acelerado

FV o TVMS mal tolerada

TVMS bien tolerada