Norma Minsal ITS

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)
REPBLICA DE CHILE MINISTERIO DE SALUD Mac Iver 541 Of. 68 Santiago - Chile Fonos: (56-2) 5740673 - 5740674 - 5740680 FAX: (56-2) 6395040 E.MAIL: eortiz@minsal.cl
NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS) Norma General Tcnica N103 del Ministerio de Salud Aprobada por Decreto Exento N 424 del 17 de julio de 2008 Repblica de Chile Edicin: 2.000 ejemplares Julio 2008 Re-edicin: 1.000 ejemplares Noviembre 2008 Impresin: Editorial Atenas Ltda. (que slo acta como impresor)
COMIT NORMAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Autores

Dra. Ester Santander Cabello Centro de ETS Hospital San Jos Servicio de Salud Metropolitano Norte Docente Universidad de Chile, Universidad de Santiago, Universidad Diego Portales Dr. Aurelio Salvo Lizama Centro de ETS Hospital Dr. Stero del Ro Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente Socio Titular Sociedad Chilena de Dermatologa y Venereologa Instructor Asociado, Escuela de Medicina Ponticia Universidad Catlica Matrona Mara Isabel Mendoza Vivanco Coordinadora Centro de ITS/ETS y PVVIH del Complejo Asistencial Dr. Vctor Ros Ruiz Encargada Programa ITS y VIH/SIDA Servicio de Salud Biobio Enfermero Manuel Amigo Moya Coordinador Consultorio Adosado Especialidades Hospital Regional Talca Docente Universidad Catlica del Maule Docente Universidad Santo Toms de Talca Asesor ETS/VIH Servicio de Salud Maule Sra. Maritza Garca Ochoa Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Departamento de Epidemiologa Ministerio de Salud Enfermera Pilar Planet Marn Ministerio de Salud Dr. Felix Fich Schilcrot Profesor auxiliar asociado de Dermatologa Ponticia Universidad Catlica de Chile Matrona Genoveva Pacheco Lpez Encargada Programa ITS y Programa de la Mujer Servicio de Salud Metropolitano Occidente Matrona Carmen Garcs Illanes Encargada Programas de VIH/SIDA y ETS, de la Mujer y Salud Pueblos Indgenas Sub Gerenta Chile Crece Contigo Servicio de Salud Metropolitano Norte Matrona Sara Villalobos Muoz Consejera y Encargada del Centro de ETS y del Centro de Atencin a Personas Viviendo con el VIH del Hospital Base de Osorno Coordinadora Programas de VIH/SIDA y ETS, Servicio de Salud Osorno TM. Aurora Maldonado Ballesteros Seccin Bacteriologa Instituto de Salud Pblica Coordinacin Matrona Carolina Peredo Couratier Encargada Proyecto ETS Fondo Global CONASIDA Ministerio de Salud
REVISORES Y COLABORADORES
Dr. Anbal Hurtado Pinochet Dermatlogo Hospital del Salvador Departamento de Dermatologa Facultad de Medicina Universidad de Chile Dr. Ren Castro Santoro Encargado de Programa Salud de la Mujer Ministerio de Salud Enfermera Pilar Planet Marin Ministerio de Salud QF. Soledad del Campo Urzua Divisin de Gestion de la Red Asistencial Ministerio de Salud Ana Isabel Segovia Lastarria Asesora Jurdica Ministerio de Salud Enfermera Edith Ortiz Nuez Coordinadora Ejecutiva CONASIDA Ministerio de Salud
Irene Escribano Veloso Encargada Area de Prevencin CONASIDA Ministerio de Salud Jorge Pantoja Alvarez Area de Prevencin CONASIDA Ministerio de Salud Dra. Adriana Fuenzalida Risopatron Departamento de Modelo de Atencin Subsecretara de Redes Asistenciales Ministerio de Salud Matrona Sigrid Domke Schneider CONASIDA, Ministerio de Salud Sra. Andrea Barrera CONASIDA, Ministerio de Salud Gloria Valencia Piedra Secretara CONASIDA, Ministerio de Salud Digna Torres Pacheco Secretara CONASIDA, Ministerio de Salud
Los cambios a las normas fueron propuestos y validados en un taller el ao 2004, con representantes de todos los Centros de ETS del Pas, del Comit Asesor de las ITS del Ministerio de Salud, del Departamento CONASIDA de la Subsecretara de Salud Pblica y del Departamento de Modelo de Atencin de la Subsecretara de Redes Asistenciales. Durante el ao 2007 fueron revisadas y actualizadas por el Comit Tcnico Asesor de las ITS del Ministerio de Salud.
Indice
PRESENTACIN INTRODUCCIN LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EPIDEMIOLOGA DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS ITS EN LA RED ASISTENCIAL BASES LEGALES Y NORMATIVAS DE LA ATENCIN DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL UNIDAD DE ATENCIN Y CONTROL DE SALUD SEXUAL. (UNACESS) ACTIVIDADES DE LA UNIDAD DE ATENCIN Y CONTROL EN SALUD SEXUAL (UNACESS) 1.- Consulta Especializada de Morbilidad en ITS 2.- Control Especializado de Morbilidad en ITS 3.- Consulta de Salud Sexual 4.- Control de Salud Sexual 5.- Atencin a Vctimas de Violencia Sexual 6.- Educacin Personalizada 7.- Consejera para la Gestin de Riesgo de ITS 8.- Consejera Pre y Post Test de Elisa para VIH 9- Manejo de la(s) Pareja(s) / Contacto(s) Sexual (es) 10.- Capacitacin 11.- Otras Actividades
RECURSOS HUMANOS
9 10 11 13 28 29 31
34 35 36 37 38 41 44 45 49 49 51 51
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Encargado de la UNACESS Mdico Tratante Coordinador(a) de la UNACESS Profesional Tratante (No Mdico) Tcnico Paramdico Administrativo(a) de la UNACESS
52 52 52 53 53 53
RECURSOS FSICOS
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1. Sala de recepcin de pacientes 2. Box de atencin mdica 3. Box de atencin para matrn (a), enfermero(a)-matrn(a) o enfermero(a) 4. Sala de Tratamiento y Toma de Exmenes 5. Sala de Educacin 6. Insumos Bsicos
LABORATORIO
54 54 54 55 55 56
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1. Serologa para Slis 2. Microscopa Directa Para Treponema 3. Serologa para VIH 4. Bacteriologa 5. Estudio de Flujo Directo 6. Estudio de Chlamydia 7. Antgeno de Supercie para Hepatitis B
ARSENAL FARMACOLGICO CONDONES
57 59 60 60 61 61 61
62 63
MANEJO CLNICO Y TERAPUTICO DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL SFILIS SFILIS EN EMBARAZO SFILIS CONGNITA SFILIS EN PACIENTES VIH/SIDA GONORREA INFECCIN POR CHLAMYDIA Y MYCOPLASMA CONDILOMA ACUMINADO HERPES GENITAL LINFOGRANULOMA VENREO CHANCROIDE OTRAS INFECCIONES GENITALES TRICOMONIASIS VAGINOSIS BACTERIANA CANDIDIASIS GENITAL
66 66 77 81 86 88 92 95 99 102 103 104 104 105 105
ANEXO 1 Tcnica para toma de muestra secrecin uretral masculina Tcnica para toma de muestra endocervical o de ujo vaginal Tcnica para toma de muestra oro farngea Tcnica para toma de muestra rectal Tcnica para Tincin de Gram Tcnica para Cultivo Thayer Martin Tcnica para deteccin Chlamydia por inmuno-uorescencia LECTURAS RECOMENDADAS
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Presentacin
Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) constituyen una serie de infecciones y/o enfermedades transmisibles que se caracterizan porque su principal modalidad de transmisin es la va sexual. El control de las ITS es fundamental para mejorar el nivel nacional de la Salud Sexual y Reproductiva de la poblacin de nuestro pas. Frente a esta necesidad y tomando en consideracin la implementacin de la Reforma de la Salud, la legalidad vigente y los avances tecnolgicos se convoc a un equipo multidisciplinario, constituido por un grupo de expertos de vasta experiencia y manejo en el tema, para la elaboracin de esta NORMA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL. Este documento contempla en sus contenidos un modelo de atencin que integra los aspectos biopsicosociales de las personas en cuanto al manejo clnico y a la consejera en estas infecciones excluyendo el VIH, que cuenta con normativa propia, y a las acciones relacionadas con la Educacin en Salud Sexual. En nombre del Gobierno, del Ministerio de Salud y de la Comisin Nacional del Sida, hacemos llegar nuestro reconocimiento a quienes colaboraron en la creacin, reformulacin de este documento, as como tambin nuestro estmulo a los equipos de gestin y tratantes, que permitirn su implementacin y puesta en marcha en el mbito de toda la Red Asistencial.
Dra. Mara Soledad Barra Ministra de Salud
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Introduccin
La Reforma de Salud en Chile, centrada en la eciencia de los Servicios de Salud y en los derechos exigibles por los ciudadanos, nos obliga, en el cumplimiento de esos derechos, a contar con un modelo integral de atencin de salud, con enfoque de gnero, con normas y procedimientos actualizados y recursos humanos calicados. Los establecimientos de la Red Asistencial, con roles denidos y complejidad diversa, deben realizar acciones de: Promocin Prevencin Deteccin Precoz y control de enfermedades Tratamiento y recuperacin Rehabilitacin y cuidados paliativos Dentro de los Objetivos Sanitarios la prevencin y la atencin de las ITS constituyen una condicin prioritaria, por la magnitud del problema a nivel nacional, por su vinculacin con el VIH/SIDA, y por los efectos que causa en la calidad de vida de las personas desde el punto de vista biopsicosocial. En este contexto, el Ministerio de Salud ha elaborado estas Normas que se sustentan en el Cdigo Sanitario, DFL N 725 de 1967 y en el Reglamento, Decreto N 206 del 2005, ambos del Ministerio de Salud sobre Infecciones de Transmisin Sexual, que establece disposiciones generales acerca de las acciones de salud relacionadas y los lineamientos para la educacin en salud sexual.
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Las Infecciones de Transmisin Sexual

Las Infecciones de Transmisin Sexual constituyen un grupo heterogneo de patologas transmisibles, cuyo nico elemento en comn es el compartir la va sexual como mecanismo de transmisin. El cambio de concepto, acuado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el ao 1998, que sustituye la terminologa de Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) por el de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) se sustenta, en que el trmino Enfermedad, es inapropiado para designar a aquellas infecciones que son asintomticas y que pasan desapercibidas para las personas con consecuencias en ocasiones irreversibles. Las manifestaciones clnicas comprometen, en la mayora de los casos, el rea genital y las mucosas, pero en otros tienen manifestaciones sistmicas. El impacto en salud pblica est dado por las complicaciones y secuelas que pueden presentar, principalmente en mujeres y recin nacidos, y su relacin con el aumento de la transmisibilidad del virus de la inmunodeciencia humana (VIH), desde y hacia las personas infectadas con otra ITS. Las ITS se pueden clasicar tomando en consideracin diferentes aspectos como el agente causal, la patologa que produce o los sntomas asociados, pudiendo agruparse varias patologas bajo un conjunto de sntomas. Esta caracterstica ha permitido el desarrollo de dos estrategias de abordaje diferente, el Manejo Etiolgico y el Manejo Sindrmico. Esto con el propsito de favorecer el tratamiento oportuno de estas infecciones. Se denomina Manejo Etiolgico al tratamiento que se brinda cuando hay certeza absoluta del agente causal de la infeccin, y Manejo Sindrmico al tratamiento que se otorga basndose en la clasicacin de las patologas en grupos sindrmicos de acuerdo a sus manifestaciones clnicas. Este manejo se recomienda cuando no existen posibilidades de llegar a un diagnstico etiolgico o se tiene certeza de que la persona que consulta, no volver a control.
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TABLA 1 SNDROMES DE ITS COMUNES, SUS PATOLOGAS Y SUS AGENTES ETIOLGICOS SNDROME CLINICO PATOLOGAS ASOCIADAS Uretritis PRINCIPAL AGENTE ETIOLGICO Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma Ureaplasma urealyticum Otros Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis. Candida albicans Tricomonas vaginalis Bacterias asociadas a la VB Otros Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Otros Virus herpes simple tipo 1 y 2 (VHS-1, VHS-2) Treponema pallidum. Haemophilus ducreyi Chlamydia L1, L2 y L3 Virus Papiloma Humano (VPH) Treponema pallidum. Poxvirus
Descarga Uretral
Epididimitis Cervicitis muco purulenta Descarga vaginal Vulvovaginitis Vaginosis bacteriana Dolor abdominal bajo Enfermedad plvica inamatoria aguda
Herpes Lesiones ulcerativas genitales Slis Chancroide Linfogranuloma venreo Condiloma Acuminado Lesiones vegetantes genitales Condiloma plano siltico Molusco contagioso
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Epidemiologa de las Infecciones de Transmisin Sexual

I.- Antecedentes
Las Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS1), son enfermedades frecuentes que pueden tener consecuencias serias para la salud de la poblacin y son un problema de salud pblica dada su amplia distribucin. Son prevenibles, diagnosticables y tratables2. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estim la ocurrencia de 333 millones de ETS en el ao 1998 a nivel mundial, de ellas 36 millones en Amrica Latina y el Caribe.3 Las ms frecuentes en la actualidad son: vaginosis bacteriana, herpes genital, clamidiasis, blenorragia, trichomoniasis, candidiasis, infecciones por papilomas virus humanos, hepatitis B, slis y el SIDA. El control de estas infecciones a nivel mundial es fundamental para mejorar la salud reproductiva de toda poblacin. El impacto que tienen las ITS en las mujeres y en los nios, sumado a la vinculacin que existe entre ellas y la prevencin del Virus de Inmunodeciencia Humana, representan para los profesionales de la salud una preocupacin permanente debido a que pueden incrementar la probabilidad de adquirir y transmitir el VIH, constituyndose en un factor de riesgo. Se
1
estima que una enfermedad de transmisin sexual aumenta hasta cinco veces el riesgo de infectarse con el VIH. La OMS y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas dedicado al VIH/SIDA. (ONUSIDA) consideran que la vigilancia de las ETS es un componente clave de los sistemas de vigilancia del VIH y SIDA de segunda generacin4; el Ministerio de Salud, a travs del Departamento de Epidemiologa de la Divisin de Planicacin Sanitaria, dependiente de la Subsecretara de Salud Pblica, ha considerado necesario reforzar esta vigilancia, considerando la contribucin potencial de estas enfermedades a la transmisin de la infeccin por VIH. En el ao 1999, la CONASIDA, del Ministerio de Salud, implement el Sistema de Vigilancia Centinela de ETS en seis centros de atencin distribuidos a lo largo del pas, incorporando el ao 2003 un sptimo Centro Centinela. Todos estos centros disponen de tcnicas de laboratorio para la conrmacin etiolgica de las patologas que se notican, con excepcin de papiloma y herpes que son diagnsticos generalmente, clnicos.
Dixan MR, Wasserheit J. La cultura del silencio. Infecciones del tracto reproductivo entre las mujeres del tercer mundo. Nueva York: International Womens Health Coalition, 1991:131-3. 2 Salud sexual y reproductiva. Washington, DC:OPS, OMS, 1995. Comunicacin para la salud (8):17-8. 3 Dallabeta MD, Gina A. El control de las enfermedades de transmisin sexual: un manual para el diseo y la administracin de programas. Washington, DC:OPS, 1997:3-24,174-81. 4 Vigilancia del VIH de segunda generacin. El prximo decenio, OMS/ONUSIDA, 2000 Organizacin Mundial de la Salud y Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA. pgina
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Si bien estos centros no son representativos de la poblacin general, ya que corresponden a centros de atencin exclusiva de ETS, la informacin que recogen a travs de la cha de Noticacin de casos de ETS es de inters para el Programa.
Chlamydia trachomatis es una de las bacterias de transmisin sexual ms frecuentes en el mundo. La OMS estima que 92 millones de nuevos casos ocurren cada ao. Se ha demostrado que 70% a 90% de las infecciones por C. trachomatis en la mujer son asintomticas, pudiendo persistir por meses o aos. Su mayor incidencia se presenta en la adolescencia y en mujeres menores de 25 aos. En el hombre, la infeccin suele ser asintomtica en 6% a 11% de los casos, especialmente en los adolescentes.6 Los costos atribuidos al tratamiento de las secuelas de la infeccin en la mujer, a menudo irreversibles, como son la enfermedad inamatoria pelviana (EIP), embarazos ectpicos e infertilidad, la convierten en la infeccin de transmisin sexual (ITS) ms cara despus de la infeccin por VIH. El estudio de carga de enfermedad realizado en Chile en 1996, muestra que los AVISA por C. trachomatis para el total de la poblacin, corresponden a 2.652 aos. La infeccin por el virus papiloma humano (VPH) es la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente, con ms de 630 millones de infectados en el mundo, y de stos 190 millones con infeccin clnica. En USA se espera que al menos el 50% de las mujeres y hombres sexualmente activos contraern la infeccin genital del VPH en algn momento de sus vidas y que al menos
II.- Sistema de Vigilancia

En Chile el Decreto Supremo 1585, establece que las ETS, son enfermedades de declaracin obligatoria, que deben ser noticadas a la Autoridad Sanitaria por el establecimiento asistencial, tanto pblico como privado. Establece que la Gonorrea, Slis y VIH-SIDA, son de noticacin universal (todos los casos) y que otras ETS, con excepcin de las mencionadas, sern de vigilancia exclusiva a travs de establecimientos centinelas. Adems, se consideran como agente sujeto a vigilancia de laboratorio el Treponema pallidum y el VIH (Art. 9, DS.158). En abril de 2005, el Departamento de Epidemiologa se hace cargo de la vigilancia del VIH-SIDA y ETS, comenzando por modicar el sistema de noticacin de Slis en la embarazada, slis congnita y VIH-SIDA. Durante el ao 2007 se inici la revisin de la vigilancia centinela en dos enfermedades: Infeccin por Chlamydia e Infeccin por virus papiloma. Las razones para priorizar la vigilancia en estas dos patologas se debe principalmente a que:
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Ministerio de Salud, 2004 Decreto supremo 158. Martinez T., M. Anglica. Diagnstico microbiolgico de Chlamydia trachomatis: Estado actual de un problema. Rev. chil. infectol. [online]. 2001, vol.18, no.4 [citado 08 Agosto 2007], p.275-284. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182001000400006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0716-1018. pgina
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el 80% de mujeres habr contrado una infeccin genital del VPH al llegar a los 50 aos de edad.7 Este virus afecta principalmente la piel y las mucosas genitales, es causante de lesiones benignas, como verrugas o condilomas y lesiones precancerosas y cnceres, siendo el crvico uterino el ms frecuente. Adems, se conoce que puede jugar un rol importante en otros cnceres de ano, vulva, vagina, pene y oro farngeo. Existen ms de 100 tipos o cepas diferentes de este virus y aproximadamente 30 de ellos son transmitidos sexualmente. Estos ltimos se dividen en virus de alto riesgo, a los cuales se les relaciona con el desarrollo de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo y alto grado y cncer invasor (ej. VPH 16,18,31,33, etc) y de bajo riesgo, que se asocian a la produccin de verrugas genitales, lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado y papilomatosis respiratoria. La mayora de las personas infectadas por VPH no presentan sntomas y en el 90% la infeccin desaparece a los dos aos. Sin embargo, una pequea proporcin de mujeres presenta una infeccin persistente por VPH, y si sta es producida por un virus de alto riesgo se incrementa la probabilidad de presentar un cncer crvico uterino. En la Encuesta Nacional de Salud de Chile, (Minsal, 2003) se estudi la infeccin
por Virus Papiloma en poblacin de mujeres mayores de 17 aos que haban iniciado relaciones sexuales. Los resultados muestran una prevalencia de 16 por 100 mujeres, cifra menor a lo estimado por la OMS, entre 18% y 25% de mujeres sexualmente activas, pero superior a lo detectado en Espaa 3%-6%, la ms baja de Europa. Al igual que en otros pases, las ms afectadas son las menores de 25 aos, situacin esperada, dado que en este grupo se presentan los factores de riesgo ms relevantes para adquirir este tipo de infeccin, como son; vida sexual activa y parejas mltiples. Cabe destacar que estas cifras van disminuyendo en edades mayores, siendo la prevalencia ms baja luego de los 50 aos, sin embargo, stas son edades donde el riesgo de cncer crvico uterino es mayor.
III.- Situacin Epidemiolgica en Chile

Slis Primaria Caso Sospechoso: Caso clnico. Caso Conrmado: Caso clnico con conrmacin de laboratorio y/o antecedentes de contacto con caso conrmado. Slis Secundaria Caso Sospechoso: Caso clnico. Caso Conrmado: Caso clnico ms conrmacin de laboratorio con VDRL cuantitativo y test treponmico reactivo a ttulos mayores de 1:4 diluciones.
Report To Congress Prevention Of Genital Human Papillomavirus Infection. Centers For Disease Control And Prevention Department Of Health And Human Services Julie Louise Gerberding, M.D., M.P.H.Director. Centers For Disease Control And Prevention, January 2004. pgina
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Slis Latente Precoz Caso Sospechoso: Caso clnico. Caso Conrmado: Caso clnico ms conrmacin de laboratorio. Se recomienda conrmar con examen de lquido cefalorraqudeo (LCR) para descartar neuroslis en personas viviendo con VIH. Slis Latente Tarda Caso Sospechoso: Caso clnico. Caso Conrmado: Caso clnico ms conrmacin de laboratorio.
Neuroslis Caso Sospechoso: Caso clnico. Caso Conrmado: Caso clnico ms conrmacin de laboratorio.
TABLA 1: CASOS Y TASAS DE SIFILIS CHILE 1963- 2007 Ao 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 Poblacin 8.183.524 8.379.998 8.572247 8.760.948 8.948.692 9.134.462 9.317.241 9.496.014 9.669.935 9.839.683 10.006.524 10.171.727 10.336.560 10.499.098 10.658.494 10.817.638 10.979.419 11.146.726 11.318.558 11.492.991 11.671.524 11.855.655 12.046.884 12.246.720 12.454.160 N Casos 3.046 3.502 4.479 3.603 3.990 4.300 3.279 1.464 3.217 2.992 2.681 3.922 5.252 5.722 6.858 10.248 83.93 81.99 10.039 8.328 7.352 5.125 3.958 3.354 3.466 Tasa 37,2 41,8 52,3 41,1 44,6 47,1 35,2 15,4 33,3 30,3 26,9 38,6 50,8 54,5 64,3 94,7 76,4 73,6 88,7 72,5 63,0 43,2 32,9 27,4 27,8
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Ao 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Poblacin 12.666.945 12.882.818 13.178.782 13.422.010 13.665.241 13.908.473 14.151.708 14.394.940 14.595.504 14.796.076 14.996.647 15.197.213 15.397.784 15.571.879 15.745.583 15.919.479 16.093.378 16.267.278 16.432.674 16.598.074
N Casos 3.710 4.193 4.282 5.017 5.238 4.958 4.705 4.128 3.574 3.633 3.507 3.797 3.680 3.214 3.501 3.574 3.155 2.838 2.993 2.968
Fuente: Boletn ENO
Tasa 29,3 32,5 32,5 37,4 38,3 35,6 33,2 28,7 24,5 24,5 23,4 25,0 23,9 20,6 22,2 22,5 19,7 17,4 18,2 17,9
Tasas por 100.000 hab.
Grco 1
*Cifras preliminares
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Durante el perodo analizado de 44 aos, el nmero de noticaciones de Slis en todas sus formas ha sufrido una serie de variaciones, las que probablemente se deban a modicaciones en el sistema de registro y de noticacin de casos, entre otras causas. La grca muestra que desde 1992 comienza una disminucin sostenida (de 38.3 por 100.000 hab. a 17.9 por 100.000 hab. el ao 2007). Ello representa una disminucin del 43.3%. Grco 2
En el ao 2006 se registraron en el pas 2.993 casos de slis en todas sus formas, alcanzando una tasa de 18.2 por 100.000 hab., mientras que en el ao 2007 se registraron 2.968 casos de slis en todas sus formas, con una tasa de 17.9 por 100.000 hab. En ambos perodos la noticacin se incrementa rpidamente a partir de los 15 aos, aunque el peak se produce en el quinquenio inmediatamente superior. La curva se mantiene estacionaria hasta el rango entre 30 y 34 aos, para luego descender paulatinamente. Grco 3
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Al analizar los casos por sexo, la concentracin es levemente superior en las mujeres, (56% en el 2007). Esto se puede explicar por el alto tamizaje a las que son sometidas las mujeres, tanto en el control de embarazo, control ginecolgico, entre otros programas, donde por norma se establece la solicitud del examen serolgico. Slis congnita Caso Sospechoso: Recin nacido (RN) o mortinato de madre con slis no tratada o inadecuadamente tratada. Caso Conrmado: Caso sospechoso (RN o mortinato) ms conrmacin de laboratorio. Entre el ao 2001 al 2007 el nmero de slis en embarazadas ha aumentado en un 420%, mientras que la slis congnita en igual perodo se ha incrementado en un 132%.
Grco 4
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En Chile, a pesar de los altos indicadores de control de embarazo y atencin profesional del parto, an nacen nios con slis. Del total de casos de slis alrededor de un 0,2% corresponden a casos de slis congnita. Segn informacin del sistema de Enfermedades de Noticacin Obligatoria (ENO), la tasa de noticacin de slis congnita se ha mantenido estable durante los aos 1999 al 2006, con una incidencia de 0,22 por 1.000 nacidos vivos y un leve aumento en relacin al 2005 (0,22 y 0,18 por cada 1.000 Nacidos Vivos Corregidos (NVC), respectivamente). Grco 5
Las regiones que presentan las mayores tasas acumuladas de sfilis congnita son: la II, I y V. Grco 6
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Durante el 2007 hubo un incremento del 4,3% de casos noticados de slis en embarazadas. En el mismo, 49 casos de slis congnita. Gonorrea Caso Sospechoso: Caso Conrmado: Caso compatible con la descripcin clnica. Antecedentes de contacto con caso sospechoso. Caso clnicamente compatible que es conrmado en laboratorio.
CASOS Y TASAS DE GONORREA CHILE 1981 - 2007 Ao 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007* Poblacin 11.318.558 11.492.991 11.671.524 11.855.655 12.046.884 12.246.720 12.454.160 12.666.946 12.882.818 13.178.782 13.422.010 13.665.241 13.908.473 14.151.708 14.394.940 14.595.504 14.796.076 14.996.647 15.197.213 15.397.784 15.571.879 15.745.583 15.919.479 16.093.378 16.267.278 16.432.674 16.598.074 N casos 12.836 11.413 12.289 12.758 12.400 13.525 13.066 10.809 8.411 7.277 7.176 5.554 4.205 3.664 2.836 2.688 2.318 2.264 2.390 2.485 2.155 2.014 1.901 1.718 1.601 1.313 1.258
Fuente: Boletn ENO
Tasa 113,4 99,3 105,3 107,6 102,9 110,4 104,9 85,3 65,3 55,2 53,5 40,6 30,2 25,9 19,7 18,4 15,7 15,1 15,7 16,1 13,8 12,8 11,9 10,7 9,8 8,0 7,6
Tasas por 100.000 hab. *informe preliminar
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En los grcos siguientes, (7 y 8) se observa que la tasa de incidencia en Chile en el ao 2002 fue de 12,8 por 100.000 hab., disminuyendo el ao 2007 a 7,6 por 100.000 hab. Ello representa una disminucin del 37,5%; sin embargo, dada la subnoticacin de casos, hay que ser cuidadoso en la interpretacin de las cifras. En cuanto a la distribucin por sexo, el 81% de los casos noticados el 2007 correspondi a hombres, lo que se acerca a las estadsticas mundiales. Grco 7 y 8
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VIGILANCIA CENTINELA DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL, CHILE 2006 Durante el ao 2006 se noticaron 1.997 casos de ITS en los centros centinela, los centros que ms casos noticaron fueron el Servicio de Salud Osorno y el Servicio de Salud Metropolitano Central, con un 24.1% y 20.6% respectivamente. El Servicio de Salud Atacama no registra casos noticados en el perodo analizado8. Servicio de Salud Servicio de Salud Arica Servicio de Salud Antofagasta Servicio S. Atacama Servicio S. Metropolitano Norte Servicio S. Metropolitano Central Servicio de Salud Concepcin Servicio de Salud Osorno TOTAL
Fuente: DEIS
N Casos 244 152 0 351 411 357 482 1.997
% 12,2 7,6 0,0 17,6 20,6 17,9 24,1 100
Actualmente se est evaluando la continuidad de este centro como centro centinela.
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En el total de casos noticados el Condiloma y las Slis, en todas sus formas, son los diagnsticos ms frecuentes, concentrando el 58.8 % de los casos. Al analizar la informacin por sexo se aprecia que las mujeres concentran el 57.3% de las noticaciones. El diagnstico ms frecuente en ambos sexos es el condiloma con 43.1% mientras que la slis, en todas sus presentaciones, concentra el 15.7% del total de casos noticados. Diagnstico Final Silis Primaria Slis Secundaria Slis Latente Precoz Slis Latente Tarda Gonorrea Chlamydia Candidiasis Tricomonasis UNG sin etiologa denida Herpes simple Condiloma Vaginosis Bacteriana Otro Total Hombres 35 41 76 28 122 1 14 1 99 33 319 0 18 787 % 1,8 2,1 3,8 1,4 6,2 0,1 0,7 0,1 5,0 1,7 16,1 0,0 0,9 39,7
Fuente: DEIS
Mujeres 10 27 58 36 10 5 120 36 96 44 536 158 56 1.192
% 0,5 1,4 2,9 1,8 0,5 0,3 6,1 1,8 4,8 2,2 27,0 8,0 2,8 57,3
Nota: 18 casos sin informacin del diagnstico nal
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Al analizar la informacin por grupos de edad se aprecia que en todos los rangos las mujeres son las ms afectadas. El mayor nmero de casos se concentra entre los 20 y los 44 aos.
Hombres Grupos Edad < 1 ao 1a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 y ms Sin informacin Total

Fuente: DEIS
Mujeres % N 3 2 2 19 177 295 326 221 98 32 14 7 1.196 % 0,2 0,1 0,1 1,0 8,9 14,8 16,3 11,1 4,9 1,6 0,7 0,4 60
N 6 1 0 2 90 167 260 156 64 38 14 3 801
0,3 0,1 0,0 0,1 4,5 8,4 13,0 7,8 3,2 1,9 0,7 0,2 40
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Respecto a la va de exposicin declarada por los pacientes atendidos en los CETS, el 87.6 % de ellos es por la va heterosexual. Va de Exposicin Heterosexual Homosexual Bisexual No declarada Total
Fuente: DEIS
N casos 1.752 178 35 32 2.000
% 87,6 9,0 1,8 1,6 100
En cuanto al nmero de parejas declaradas por los pacientes noticados, el 52,2% declara tener 1 sola pareja sexual, mientras que el 30% dice tener entre 2 y 4 parejas sexuales. N Parejas Ninguna 1 2a4 5a9 ms 10 Desconocido Total
Fuente: DEIS pgina
N 86 1.043 600 115 126 27 1.997
% 4,3 52,2 30 5,8 6,3 1,4 100
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Al analizar la informacin por profesin u ocio declarados, las dueas de casa y estudiantes concentran el 38,1% de los casos. Profesin u ocio Duea de casa Estudiante Comerciante Comercio Sexual Obrero Chofer Asesora del Hogar Secretaria Sin ocupacin Otras Total N 502 259 154 131 52 45 38 24 38 754 1.997 % 25,1 13,0 7,7 6,6 2,6 2,3 1,9 1,2 1,9 38,0 100
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Manejo y Tratamiento de las ITS en la Red Asistencial

Las Infecciones de Transmisin Sexual como problema de salud pblica, deben ser enfrentadas con la aplicacin de programas y acciones en los aspectos curativos, preventivos y organizacionales; lo que a travs de intervenciones coordinadas y coherentes permite disminuir la incidencia de las patologas y la prevencin de las complicaciones. Las Redes Asistenciales, por su parte, buscan mejorar la garanta del acceso, oportunidad, calidad y equidad de la atencin proporcionada en el sector. Por tales motivos la Reforma sanitaria determin modicaciones sustanciales al modelo de atencin en atencin primaria, especialidades ambulatorias y la atencin hospitalaria. Este modelo promueve una participacin activa de la comunidad organizada, lo cual proporciona en la atencin de las ITS, una mirada renovadora, permitiendo a las familias y comunidades participar en el control ecaz de dichas patologas, dando nfasis al autocuidado como herramienta de promocin de la salud sexual. El cuidado efectivo y eciente de la salud de una poblacin en un territorio requiere que los establecimientos de salud y los laboratorios orienten sus acciones desde las necesidades de la poblacin, considerando las caractersticas de la Red Asistencial a la que pertenecen. La red asistencial, de manera global, est constituida por los establecimientos que forman parte del Servicio de Salud, establecimientos municipales de atencin primaria (APS) de su territorio y los dems establecimientos pblicos y privados que suscriban convenios. El Modelo de Atencin en Salud, entendido como una forma de organizacin de los recursos (humanos y materiales) para afrontar los riesgos de salud y proporcionar atencin, dene un espacio para el desarrollo de Modelos de Atencin especcos, como por ejemplo: el de Atencin para Salud Mental, el de Atencin para VIH-SIDA y el de Atencin de Infecciones de Transmisin Sexual. En este contexto la atencin de las ITS requiere de un modelo que considere la Atencin Primaria, la Atencin en Especialidades ambulatorias y la Atencin Hospitalaria, esta ltima principalmente para los casos de Slis Congnita y de Neuroslis.
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Bases Legales y Normativas de la Atencin de las Infecciones de Transmisin Sexual

Las bases legales para la atencin de las Infecciones de Transmisin Sexual se encuentran establecidas en el Cdigo Sanitario, Prrafo II del Ttulo II del Libro I, de las Enfermedades Venreas, que seala en el Art. 38: El Servicio Nacional de Salud (hoy Red de Sistema Pblico de Salud) tendr a su cargo la lucha contra las enfermedades venreas y procurar evitar su propagacin por todos los medios educacionales, preventivos o de otro orden que estime necesarios. En el artculo siguiente, N 39, determina que un reglamento establecer, por una parte, la forma y condiciones en que se realizar la educacin sexual y antivenrea, as como las condiciones en las que se podr examinar, obligar a tratarse o internar para su curacin, a las personas que se dediquen al comercio sexual y a las que estn afectadas de males venreos que constituyan una amenaza para la salud pblica. Este Reglamento es el establecido por el Decreto 206 del ao 2005 del Ministerio de Salud y publicado en el Diario Ocial el 8 de mayo del 2007. El artculo N 8 del Reglamento citado, explcita que Cada Servicio de Salud deber disponer, al menos en uno de los establecimientos que conforman su red asistencial, de una dependencia especializada en infecciones de transmisin sexual. En aquellos establecimientos en que no haya un centro de salud especializado en dichas patologas debern existir los mecanismos y procedimientos que permitan la atencin y tratamiento oportuno de las mismas, incluyendo la derivacin en caso necesario, y en el Artculo N 13 que En uso de sus atribuciones, el Ministerio de Salud dictar la Norma Tcnica para el manejo y tratamiento de estas infecciones, la que ser readecuada y actualizada peridicamente de acuerdo a la informacin cientca disponible. La Norma Tcnica N 46 del ao 2000, fue realizada desde la perspectiva del trabajo en un Centro de Enfermedades de Transmisin Sexual, considerado como un nivel de especialidad capacitado tcnicamente para resolver estas patologas a travs de un manejo etiolgico de las mismas, en el Nivel secundario de atencin. La estrategia de Manejo Sindrmico de las ITS se determin como una modalidad que debe denir cada Servicio de Salud, de acuerdo a la evaluacin local que se haga, en cuanto a la capacidad con que cuente el Nivel de Atencin Primario (APS) para realizar estas actividades. En la actualidad se cambia la denominacin de Centro de Enfermedades de Transmisin Sexual (CETS) existente en el Sistema de Salud desde hace dcadas, por UNIDAD DE ATENCION Y CONTROL DE SALUD SEXUAL (UNACESS) integrada en las especialidades ambulatorias y coordinada con la red tanto con la atencin Primaria como con la atencin Hospitalaria. El tipo de manejo de las patologas tanto en la UNACESS, como en la Atencin Primaria ser principalmente etiolgico. Ante la eventual situacin que el o la consultante
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no vuelva al establecimiento, se conservar el manejo sindrmico que histricamente se ha realizado a la espera de los resultados de los exmenes, en los casos en los cuales existe una sospecha diagnstica y los resultados de los exmenes tengan demora. Cada Servicio de Salud podr realizar
manejo sindrmico de las ITS, segn los recursos disponibles, para facilitar el acceso oportuno al tratamiento, especialmente en aquellos que por distribucin geogrca quedan aislados del Centro de Salud ms cercano. Ser responsabilidad del Gestor de Redes preocuparse de realizar la capacitacin y formacin correspondiente de manera coordinada con la UNACESS.
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Unidad de Atencin y Control de Salud Sexual (UNACESS)

Denicin
Unidad de atencin de especialidad ambulatoria, que puede formar parte de un Centro de Atencin de Especialidades (CAE), de un Centro de Diagnstico y Tratamiento (CDT) o un Centro de Referencia en Salud (CRS). Acta como unidad de consulta espontnea, y de referencia de especialidad ambulatoria en el manejo y control de las Infecciones de Transmisin Sexual para toda la Red Asistencial. De acuerdo a cada realidad particular puede existir una o ms Unidades locales (UNACESS local), dentro del rea geogrca del Servicio de Salud correspondiente. Sin embargo, la responsabilidad de la referencia y resolutividad deber asignarse slo a la Unidad principal, donde se encuentra el equipo de salud especializado que se seala ms adelante. La unidad principal en su calidad de unidad especializada se constituye en el referente tcnico de los temas relacionados con el manejo y control de las infecciones de transmisin sexual en los sectores pblico y privado de salud del rea geogrca correspondiente, y requiere mantener coordinacin y contacto permanente con las diferentes instancias relacionadas con las ITS en sus aspectos clnicos, preventivos y psicosociales. La Unidad de Atencin y Control de Salud Sexual deber coordinarse con todos los establecimientos de la Red Asistencial especialmente con: 1. Los Establecimientos de Atencin Primaria de Salud (APS): Con el objeto de establecer mecanismos y procedimientos que permitan, un fcil acceso a la atencin, el tratamiento oportuno de las mismas, y la derivacin a la UNACESS en caso necesario. Esta coordinacin implica: a) La prevencin y seguimiento de la slis en las mujeres en edad frtil, embarazadas y sus parejas y/o contactos sexuales. b) Prevencin y seguimiento de la slis congnita y el seguimiento de los recin nacidos con serologas reactivas. c) La prolaxis de ITS en personas vctimas de violencia sexual que han sido atendidas en Servicios de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU). d) Referencia y contrarreferencia. e) Asumir el rol de referente tcnico de la capacitacin a los equipos de APS coordinada por el Gestor de Redes, especialmente en quienes harn manejo sindrmico. 2. Los Establecimientos Hospitalarios: Especialmente en la atencin hospitalaria que dice relacin con: a) La prevencin y tratamiento de la slis congnita (maternidad, neonatologa, pediatra). b) El tratamiento de complicaciones de algunas ITS, especialmente en Personas que viven con VIH (PVVIH). c) La prolaxis de ITS en personas vctimas de violencia sexual que han sido atendidas en Servicios de Urgencia. d) Referencia y Contrarreferencia.
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3. Laboratorios, Bancos de Sangre e Instituto de Salud Pblica (ISP): a) Realizacin de exmenes y entrega oportuna de resultados. b) Vigilancia de resistencia a antibiticos. 4. Servicios de Salud: a) Seguimiento de casos en el intra y extrasistema. b) Capacitacin de los equipos de atencin. c) Asesora Tcnico-Administrativa. 5. Seremi de Salud: a) Vigilancia Epidemiolgica. b) Asesora Tcnica para la prevencin. c) Prevencin en grupos focalizados. 6. MINSAL: a) Asesora Tcnica.
7. Extrasistema: Segn proceda. El desarrollo de las actividades de la UNACESS se regir por las orientaciones generales que, para tal efecto, determine el Ministerio de Salud, de acuerdo a la legislacin vigente, pudiendo adems, de manera complementaria, disear e implementar estrategias propias en cada Servicio de Salud. Los recursos fsicos con que cuenta la UNACESS correspondern a recursos propios o compartidos con el Establecimiento (CRS, CAE o CDT) en el cual desarrolla sus actividades. Los recursos humanos profesionales, tcnicos y administrativos especializados, de preferencia sern propios de la unidad, a n de garantizar la calidad de la atencin de las y los usuarios de la Unidad.
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Igualmente deber existir un arsenal farmacolgico y stock de condones, que sean de uso e indicacin exclusiva para los y las consultantes de la Unidad. Tanto los frmacos como los condones forman parte del tratamiento y la atencin de las ITS, la cual es gratuita para toda la poblacin, de acuerdo al Reglamento sobre Infecciones de Transmisin Sexual9. Por la naturaleza de sus acciones, la UNACESS interviene en la salud sexual
y reproductiva, la que se dene como la posibilidad del ser humano de tener relaciones sexuales graticantes y enriquecedoras, sin coercin y sin temor de una infeccin ni de un embarazo no deseado, de poder regular la fecundidad sin riesgos de efectos secundarios desagradables o peligrosos, de tener un embarazo y partos seguros, de tener y criar hijos saludables en el marco conceptual denido en la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (El Cairo, 1994) y raticado en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 1995).
Artculo 7: La atencin que presten los Servicios de Salud en sus establecimientos respecto de las infecciones de transmisin sexual ser totalmente gratuita, comprendindose en ella el diagnstico, tratamiento y control, los exmenes de laboratorio clnico y dems necesarios. pgina
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Actividades de la Unidad de Atencin y Control en Salud Sexual (UNACESS)
EN EL ENTORNO CLNICO 1. 2. 3. 4. 5. Consulta especializada de Morbilidad en ITS. Control especializado de Morbilidad en ITS. Consulta de Salud Sexual. Control de Salud Sexual. Atencin a Vctimas de Violencia Sexual.
EN LA ATENCIN COMPLEMENTARIA 6. 7. 8. 9. Educacin personalizada. Consejera para la gestin de riesgo de ITS. Consejera pre y post test de ELISA para VIH. Manejo de la(s) Pareja(s) / Contacto(s) Sexual(es).
10. Capacitacin. 11. Otras Actividades.
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ENTORNO CLNICO 1.- Consulta Especializada de Morbilidad en ITS Denicin: Es la atencin especializada que se otorga en la UNACESS de un establecimiento de especialidades ambulatorias, a consultantes espontneos y consultantes derivados de otras Unidades o de Atencin Primaria. Esta actividad es realizada por un(a) profesional mdico Dermatlogo Venerelogo o por Gineco-Obstetra o Urlogo, ambos capacitados en ITS. El desarrollo de la atencin debe seguir la normativa estipulada en el manejo clnico de este documento. Actividades: Diagnstico y tratamiento segn indicacin de las presentes Normas. Noticacin de casos (obligatoria y/o centinela) segn corresponda, en formulario para ese efecto. Oferta y entrega de condones. Derivacin a consejera con profesional o tcnico capacitado.
Cobertura:
100% de la demanda espontnea y derivada de otras unidades o establecimientos de la red asistencial.
Concentracin: Segn normas de tratamiento de cada patologa. Instrumento: Rendimiento: Hora mdico. 3 consultas por hora.
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2.- Control Especializado de Morbilidad en ITS Denicin: Es la atencin especializada que se otorga en la UNACESS de un establecimiento de especialidades ambulatorias, a consultantes que ya han tenido la primera consulta espontnea o son referidos desde otras Unidades o Centros de Atencin Primaria. Esta actividad es realizada por un(a) profesional Mdico Dermatlogo Venerelogo o por Gineco-Obstetra o Urlogo ambos capacitados en ITS.
El desarrollo de la atencin debe seguir la normativa estipulada en el manejo clnico de este documento. Actividades: Control segn indicacin de las presentes normas. Oferta y entrega de condones. Derivacin a consejera con profesional o tcnico capacitado en caso necesario.
Cobertura:
100% de los consultantes que requieran control de la consulta de morbilidad.
Concentracin: Segn normas de tratamiento de cada patologa. Instrumento: Rendimiento: Hora mdico. 4 controles por hora.
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3.- Consulta de Salud Sexual Denicin: La Consulta de Salud Sexual es una consulta voluntaria, espontnea o derivada, que tiene como objetivo principal apoyar la gestin de riesgo del o la consultante, solicitar con consentimiento informado exmenes si corresponde y promover la adherencia o cercana a los servicios de salud disponibles, para disminuir el riesgo y facilitar el desarrollo y mantencin de conductas preventivas. Se ha denido como poblacin objetivo de la consulta de salud sexual, las personas derivadas o en consulta espontnea que declaran: a) Ejercicio del comercio sexual. b) Actividad sexual ligado al abuso del alcohol y drogas, sin uso o uso ocasional de preservativo. c) Actividad sexual con mltiples parejas (no comercio sexual) sin uso o uso ocasional de preservativo. d) El ejercicio del sexo annimo, sexo grupal, swingers (cambio de parejas) sin uso o uso ocasional de preservativo. Si durante la atencin, el o la consultante declara ejercer el comercio sexual, se le ofrecer la posibilidad de su adscripcin voluntaria al control de salud sexual para las Cobertura: Concentracin: Instrumento: Rendimiento: y los trabajadores sexuales disponible en la Unidad, explicndole las caractersticas de ste. Esta actividad clnica es realizada en la o las UNACESS por matrn (a), enfermero(a)matrn(a), o por enfermero(a) capacitado(a). Actividades: Orientacin general respecto del control de salud sexual si corresponde. Anamnesis con nfasis en la identicacin de factores de riesgo y derivacin oportuna segn corresponda. Examen clnico general (piel, mucosas). Examen clnico segmentario (boca y garganta, palpacin en busca de adenopatas inguinales, ano, y genitales). Consejera y oferta de exmenes de acuerdo a necesidades o a exposicin al riesgo: - VDRL /RPR. - Cultivo de ujo vaginal o uretral. - Estudio de Chlamydias y/o Mycoplasmas. - Estudio para gonococo ( Ej.Thayer Martn) cervical, anal y farngeo. - Test de ELISA para VIH. - Antgenos para Hepatitis B. Oferta y entrega de condones. Derivacin.
100% de la demanda. 2. Hora profesional asignado. Ingreso 2 por hora; controles 3 por hora.
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4.- Control de Salud Sexual Denicin Es el control de salud, biopsicosocial, peridico, que se ofrece a personas que ejercen el comercio sexual, dirigido hacia aspectos relacionados con la salud sexual y reproductiva y la mantencin de condiciones saludables, con especial nfasis en la deteccin, tratamiento precoz de las ITS, as como en su prevencin. La asistencia a controles es voluntaria, sin embargo la persona que se adscribe a este control debe aceptar las caractersticas de periodicidad de stos. La frecuencia recomendada es bimestral (cada dos meses). En la Unidad o establecimiento donde se realiza el Control de Salud Sexual se debe realizar cada 6 meses un informe de la poblacin bajo control, de acuerdo a las instrucciones del Gestor de Redes, quien a su vez deber entregar los datos a la Autoridad Regional para la estadstica sanitaria (Cdigo sanitario Prrafo II: De las enfermedades venreas)10. Frecuencia mnima de exmenes Examen VDRL / RPR Ag. Sup. HB Gram directo Cultivo TM Papanicolau Test de ELISA para VIH
10 11
La actividad clnica y el informe estadstico es realizada por matrn (a) enfermero(a)matrn(a) o por enfermero(a) capacitado(a) Actividades Control de salud en trabajadoras sexuales mujeres Orientacin general respecto del control de salud sexual. Anamnesis con nfasis en la identicacin de factores de riesgo y derivacin oportuna segn corresponda. Examen clnico general (piel, mucosas). Examen clnico segmentario (boca y garganta, mamas, palpacin en busca de adenopatas inguinales, ano, vulva y vagina). Especuloscopa y tacto vaginal. Oferta de exmenes y consejera de acuerdo a la clnica o a exposicin al riesgo11: - VDRL /RPR. - Cultivo cervical y vaginal. - Estudio de Clamydias y/o Mycoplasmas. - Estudio para gonococo ( Ej. Thayer Martn) cervical, anal y farngeo. - Antgenos para Hepatitis B. - Test de ELISA para VIH. Frecuencia 6 meses 12 meses 4 meses 6 meses 12 meses Segn exposicin al riesgo
Art.41: Para las personas que se dedican al comercio sexual, se llevar una estadstica sanitaria. Los exmenes deben ser tomados con el consentimiento de la persona, lo cual debe quedar consignado en la cha clnica. En el caso del Test de ELISA para VIH, el consentimiento informado debe ser guardado en la unidad, sea ste de aceptacin o rechazo. pgina
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Se recomienda repetir exmenes segn evaluacin clnica. Derivacin a consulta de morbilidad. Derivacin a Consejera en gestin de riesgo ITS. Orientacin para la vida sexual en pareja (no cliente). Educacin Personalizada. Entrega de condones. Consejera en Salud Sexual y Reproductiva. Cobertura:
Prescripcin Control y Seguimiento de mtodos de regulacin de la fertilidad si corresponde. Establecer referencia y contrarreferencia con los establecimientos de la red. Registro en documentos vigentes: cha clnica, informe diario de actividades, estadstica mensual. Realizar censo cada 6 meses de la poblacin bajo control.
100% de la demanda.
Concentracin: 6. Instrumento: Rendimiento: Hora profesional asignado. 3 por hora. acuerdo a la clnica o a exposicin al riesgo12: - VDRL /RPR. - Estudio de ujo uretral y anal si corresponde. - Estudio de clamydias y/o mycoplasmas. - Estudio para gonococo (Ej. Thayer Martn) anal y farngeo. - Test de ELISA para VIH. Derivacin consulta de morbilidad si corresponde.
Control de Salud en trabajadores sexuales hombres Orientacin general respecto del control de salud sexual. Anamnesis con nfasis en la identicacin de factores de riesgo. Examen clnico general. Examen clnico segmentario (boca y garganta, palpacin en busca de adenopatas inguinales, ano, pene y testculos). Oferta de exmenes y consejera de Frecuencia mnima de exmenes Examen VDRL / RPR Ag. Sup. HB Gram directo uretral Cultivo TM Test de ELISA para VIH
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Frecuencia 6 meses 12 meses 4 meses 6 meses Segn exposicin al riesgo
Los exmenes deben ser tomados con el consentimiento de la persona, lo cual debe quedar consignado en la cha clnica. En el caso del Test de ELISA para VIH, el consentimiento informado debe ser guardado en la unidad, sea ste de aceptacin o rechazo.
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Derivacin a Consejera en gestin de riesgo en ITS. Orientacin para la vida sexual en pareja (no cliente). Educacin Personalizada. Entrega de condones13. Referencia y contrarreferencia con los
establecimientos de la red. Registro en documentos vigentes: cha clnica, informe diario de actividades, estadstica mensual. Realizar censo de poblacin bajo control cada 6 meses.
Cobertura:
100% de la demanda.
Concentracin: 6. Instrumento: Rendimiento: Hora profesional asignado. 3 por hora.
OBSERVACIN: La consulta y el control de salud sexual de personas transexuales y travests debe adecuarse a las indicaciones entregadas de acuerdo al sexo del consultante, e incluir tanto su condicin de transgneras (o) como su orientacin sexual como parte del proceso de consejera.
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De preferencia extraresistentes y con lubricante adicional.
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5.- Atencin a Vctimas de Violencia Sexual
Las Normas y Gua Clnica para la atencin en servicios de urgencia de personas vctimas de violencia sexual14 establecen que las personas atendidas por esta causa deben ser evaluadas en estos establecimientos, donde se indicar de acuerdo a cada caso, el tratamiento prolctico para evitar las ITS. En ese documento se recomienda, adems, derivar a los centros de ETS, ahora UNACESS, para ser atendidas por profesionales capacitados que puedan realizar el seguimiento adecuado. Por lo anterior, la atencin otorgada en la UNACESS a personas que han sido vctimas de violencia sexual debe apoyar la primera atencin recibida en los centros de urgencia. La atencin de victimas de violencia sin atencin de urgencia previa se orienta a: La prolaxis, diagnstico, tratamiento, y
seguimiento clnico de las ITS cuando corresponda. Derivacin a salud mental para atencin especializada y a otras especialidades mdicas si procede. El examen mdico debe ajustarse en forma rigurosa a los signos clnicos observados y a los hallazgos objetivos. Deber dejar constancia de la conclusin clnica, sin armar o calicar el delito, por si los antecedentes son requeridos como parte del peritaje. La infeccin por Gonorrea, Chlamydia, Tricomoniasis, Slis y Vaginosis Bacteriana pueden ser prevenidas con la administracin de una asociacin de antibiticos. Los criterios para decidir tipo de antibitico y dosis son en base a la edad, posibilidad de un embarazo en la victima, y posibles alergias.
14
En el punto 3.2 de las Normas y Gua Clnica para la atencin en servicios de urgencia de personas vctimas de violencia sexual Las medidas efectivas para prevenir una infeccin como consecuencia de la posible exposicin durante la agresin sexual, tanto en hombres como mujeres, pueden ser diferida - evitando as la sobrecarga de indicaciones a la vctima en un primer momento - slo si se tiene la seguridad de que la persona podr acudir dentro de los dos 2 das siguientes a la atencin de urgencia, a un Centro de Enfermedades de Transmisin Sexual (CETS). En general, se recomienda indicar el tratamiento y de todas maneras derivar a la persona al CETS del Servicio de Salud correspondiente que cuente con profesionales capacitados, mtodos de apoyo diagnstico y oferta de consejera y control de seguimiento.
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PROFILAXIS DE ITS EN PERSONAS ADULTAS Ceftriaxona, 250 mg por inyeccin intramuscular, en dosis nica.
+
Azitromicina, 1 g en dosis nica, por va oral (VO), o Doxiciclina, 100 mg VO, 2 veces al d durante 7 das. Metronidazol (o Secnidazol o Tinidazol) 2 g VO, en dosis nica.
+ +
Penicilina G Benzatnica, 2.4 millones de unidades, intramuscular. En personas con historia de hipersensibilidad a la penicilina, se puede utilizar como droga alternativa la Eritromicina (estearato) 500 mg cada 6 horas durante 15 das. PROFILAXIS DE ITS EN EMBARAZADAS Ceftriaxona, 250 mg por inyeccin intramuscular, en dosis nica.
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Eritromicina, 500 mg por va oral (VO) cada 6 horas durante 7 das.
Evitar el uso de Metronidazol, Secnidazol o Tinidazol en el primer trimestre. Penicilina G Benzatnica, 2.4 millones de unidades, intramuscular. En personas con historia de hipersensibilidad a la penicilina, se puede utilizar como droga alternativa la Eritromicina (estearato) 500 mg cada 6 horas durante 15 das.
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PROFILAXIS DE ITS EN NIAS Y NIOS HASTA 12 AOS Ceftriaxona, 20 a 80 mg por kg de peso, no sobrepasando los 250 mg IM en dosis nica. Azitromicina 20 mg/kg. VO, en dosis nica, dosis mxima 1 gramo. Una alternativa es la Eritromicina, 50 mg/kg. VO cada 6 horas, durante 10 a 14 das (dosis mxima 2 g). Metronidazol 15 mg/kg por 7 da VO, cada 8 horas, durante 7 das, (dosis mxima 2 g). Penicilina G Benzatnica, 50.000 u/kg, en dosis nica (dosis mxima de 2,4 millones UI. Droga alternativa: en personas con historia de hipersensibilidad a la penicilina, se puede utilizar Eritromicina (estearato) 50 mg/kg. VO cada 6 horas, durante 10 a 14 das (dosis mxima 2 g). Es importante recordar: La OFLOXACINA y otras QUINOLONAS estn contraindicadas en nias/os y adolescentes con un peso menor de 45 kilos. Las QUINOLONAS y el TIANFENICOL contraindicadas en las embarazadas. Cobertura: Concentracin: Instrumento: Rendimiento: 100% de la demanda. No especicada. Hora profesional asignado. 2 por hora. estn
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ATENCIN COMPLEMENTARIA 6.- Educacin personalizada La educacin personalizada es la actividad realizada por mdico, matrn (a) enfermero(a)-matrn(a) o por enfermero(a) capacitado(a), que se desempea en la UNACESS. Esta actividad se dene en trminos de la aplicacin del Modelo educativo en la prevencin de las ITS. Se puede realizar simultneamente con la atencin clnica. Modelo Educativo en la Prevencin de las ITS Los objetivos principales de la educacin del consultante sobre ITS son los siguientes: Informar acerca de la infeccin que presenta el o la consultante que acude a la UNACESS. Prevenir la reinfeccin y la adquisicin de otras ITS. Cortar la cadena de transmisin. Evitar las complicaciones de las ITS. Para cumplir con estos objetivos las UNACESS deben instalar un modelo educativo que produzca una sinergia entre el tratamiento y la prevencin. El tratamiento farmacolgico tiene ms efectividad cuando se combina con la educacin del o la consultante. La entrega de informacin esencial motiva a ste a seguir las recomendaciones teraputicas y facilita la toma de decisiones sobre su salud. La educacin del consultante sobre ITS contempla la prevencin de la reinfeccin de la enfermedad actual y la prevencin de infecciones futuras, para lo cual promueve prcticas sexuales ms seguras, de tal manera de que ste pueda acceder a un cambio de 44 comportamiento orientado a las prcticas sexuales de bajo riesgo. El dominio de conocimientos no garantiza la prevencin de las ITS. Es necesario contextualizar la informacin y considerar el entorno biopsicosocial que constituye el mundo vida del consultante. En consecuencia, los y las profesionales que se desempean en las UNACESS, deben desarrollar habilidades que les permitan orientar a sus consultantes, respetando sus estilos de vida. Uno de los aspectos importantes en la educacin del consultante es la entrega de material grco que complemente el contenido verbal de la informacin entregada, y tenga un efecto didctico y multiplicador (folletera). Finalmente es necesario compartir con el o la consultante las tcnicas adecuadas para el uso correcto del condn, visualizando las posibles dicultades en la negociacin del uso con la pareja. La aplicacin del modelo educativo contempla las siguientes acciones: Entregar informacin pertinente acorde al entorno biopsicosocial del o la consultante. Identicar en conjunto con el o la consultante el concepto de riesgo y gestin del riesgo. Entregar material grco de apoyo. Realizar demostracin del uso correcto del condn y solicitar que el o la consultante realice la misma demostracin para vericar comprensin.
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7.- Consejera para la Gestin de Riesgo de ITS La consejera es una forma de acompaamiento psicolgico y social que se brinda en un momento de dicultad o crisis; es un espacio en el cual se facilita la reexin, y se orienta a reconocer y modicar comportamientos de riesgo. Es un proceso breve, focalizado y dirigido, que se centra en las necesidades del o la consultante, y en el que se facilita que la persona tome sus propias decisiones, incorporando la entrega de informacin atingente, veraz y completa sobre el tema que se trabaja. La consejera para la gestin de riesgo de ITS es una actividad desarrollada por un o una profesional o tcnico(a) capacitado(a). Protocolos de Consejera en ITS De acuerdo con las necesidades detectadas durante la atencin, se aplicar un protocolo que considere al menos los siguientes momentos:
Cobertura: Concentracin: Instrumento: Rendimiento:
100% de la demanda. Segn lo observado. Hora profesional o tcnico paramdicos asignado. 2 por hora.
PROTOCOLO DE CONSEJERA PARA LA GESTIN DE RIESGO DE ITS MOMENTOS
Objetivo :
MOMENTO N 1:
Actividades Saludo y presentacin. Preguntar el motivo de consulta. Explicar el sentido de la consejera y las condiciones bajo las cuales se realiza. Preguntar asertivamente los aspectos relacionados con comportamiento sexual y riesgo: - N parejas sexuales - Uso de condn
Observaciones Poner nfasis en: Si es primera consulta enfatizar el sentido de la consejera y en la condencialidad. Si ha recibido consejera previa enfatizar el sentido de la nueva consulta. Formular preguntas que abran la conversacin, permitiendo recabar informacin y claricar lo que la persona dice. Enfatizar en lo
Recepcin y acogida de el o la consultante.
Establecer contacto con el o la consultante.
MOMENTO N 2:
Indagacin y registro de datos.
Indagar los datos relevantes que orientan la consejera.
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NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS) PROTOCOLO DE CONSEJERA PARA LA GESTIN DE RIESGO DE ITS MOMENTOS
Objetivo :
Actividades - Consumo y/o abuso de drogas y alcohol. - Concepto personal de riesgo. - Situacin de violencia sexual. Consignar en documento vigente la informacin relevante.
Observaciones relacionado con la infeccin que origina la consulta, si sta se deriva de la consulta de morbilidad, u orientarla hacia la percepcin de riesgo si sta responde a la necesidad surgida desde la consulta o el control de Salud Sexual. Hablar en trminos claros y precisos, cuidando de evaluar la comprensin por parte de el o la consultante, respetando su cultura, valores y creencias. Si la consejera da origen a la toma del test VIH, enfatizar que la certeza del resultado depende de la fecha de exposicin al riesgo.
MOMENTO N 3: Entrega de informacin pertinente
Informar acerca de las ITS en relacin a la gestin de riesgo.
Entregar informacin acerca de la infeccin que origina la consulta, si corresponde. Compartir informacin general sobre las ITS , sus formas de transmisin, prevencin y tratamiento con nfasis en las situaciones de riesgos expresadas por el o la consultante. Reforzar conocimientos previos y modicar conocimientos errados. Evaluar en conjunto con el o la consultante su historia y su proyecto de vida, en relacin a la percepcin de riesgo. Explicar la importancia de cumplir el tratamiento, evitando la automedicacin. Enfatizar la relacin entre ITS y VIH/SIDA. Realizar consejera pre examen, si se oferta test para VIH.
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PROTOCOLO DE CONSEJERA PARA LA GESTIN DE RIESGO DE ITS MOMENTOS
Objetivo :
Actividades Informar sobre medidas de prevencin y entregar material grco pertinente. Explicar los benecios del uso correcto del condn. Facilitar el reconocimiento de las responsabilidades individuales en el autocuidado y las posibilidades de superar los problemas. Revisar con el o la consultante, si corresponde, el efecto del alcohol y las drogas en las alteraciones para la percepcin de riesgo y la capacidad de autocuidado. Evaluar y recomendar otras prcticas de sexo ms seguro. Estimular la autoestima y la conanza de el o la consultante. Destacar la importancia de romper la cadena de transmisin con su(s) pareja(s) para lo cual se recomienda la asistencia de sta a control.
Observaciones
MOMENTO N 4: Sntesis
Sintetizar los temas discutidos.
Reforzar ideas fuerza en torno a la prevencin, tratamiento y control. Incentivar la realizacin de preguntas. Claricar conceptos confusos y aclaracin de dudas.
Enfatizar acerca de la condencialidad de la consejera recin realizada y de las posteriores si procede.
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NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS) PROTOCOLO DE CONSEJERA PARA LA GESTIN DE RIESGO DE ITS MOMENTOS
Objetivo :
Actividades Acuerdos tomados en conjunto. Sealar los mecanismos administrativos que se deben seguir para facilitar la asistencia a control. Dar citacin para el prximo control si las condiciones lo permiten. Realizar derivacin a otras unidades si fuere necesario. Registro de las labores realizadas.
Observaciones
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8.- Consejera Pre y Post Test de Elisa para VIH Es la consejera que se realiza fundamentalmente orientada a la solicitud del Test de ELISA para el VIH y la entrega de su resultado. Las recomendaciones que indican cmo se realiza esta actividad se encuentra publicada en Guas para la consejera; Modelo de consejera en salud sexual y reproductiva con nfasis en la prevencin primaria del VIH/SIDA y las ETS. (Ministerio de Salud, Comisin Nacional del Sida, Enero 2007).
9.- Manejo de la(s) Pareja(s) / Contacto(s) Sexual(es) Tal como lo seala el protocolo de consejera, para la gestin de riesgo de ITS momento III, se debe conversar con el o la consultante la importancia de que su o sus parejas/ contactos sexuales tambin reciban tratamiento. La atencin de los contactos sexuales tiene el propsito de romper la cadena de transmisin de las ITS. Entre otras cosas, es importante considerar que en el caso de los o las consultantes que declaran tener una pareja nica, el conocimiento y diagnstico de una ITS es especialmente impactante cuando por primera vez se plantea la posibilidad que su compaero(a) puede tener o haber tenido otros contactos sexuales. Asimismo, cuando las personas tienen ideas errneas acerca de las causas de las ITS, pueden reaccionar de diferentes formas. La atencin a la pareja debe considerar el principio de condencialidad y el carcter voluntario, es decir, no debe ser obligatoria. Nunca se forzar la divulgacin de la informacin sobre sus contactos sexuales, y los datos sobre su identidad sern del conocimiento exclusivo del equipo que lo atiende. Esta situacin est estipulada en el Reglamento sobre Infecciones de Transmisin Sexual15 y en las normas de la Ley N 19.628, sobre proteccin de la vida privada en lo concerniente a datos de carcter personal, y
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Artculo N 6:Todos los antecedentes y documentos relacionados con la noticacin e investigacin epidemiolgica de las infecciones de transmisin sexual, sern estrictamente condenciales, de conformidad con las normas de la Ley N 19.628 sobre proteccin de la vida privada en lo concerniente a datos de carcter personal, y con el debido resguardo por parte de los funcionarios que tengan acceso a ellos del secreto profesional y del secreto estadstico establecido en la ley N 17.374, obligacin que no cesa por haber terminado sus actividades en ese campo. Dichos antecedentes slo sern entregados a requerimiento del interesado o de la autoridad judicial.
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con el debido resguardo por parte de los funcionarios que tengan acceso a ellos del secreto profesional y del secreto estadstico establecido en la Ley N17.374, obligacin que no cesa por haber terminado sus actividades en ese campo. Para intervenir en la cadena de transmisin de las ITS, la atencin del o la consultante debe considerar: Tratamiento a todas las parejas sexuales de el o la consultante. Tratamiento de las mismas ITS que presenta el o la consultante, an cuando el o la pareja no tenga signos de ellas. Metodologas para facilitar la comunicacin a la pareja y la derivacin para la atencin. I. Referencia por el o la consultante El o la consultante asume la responsabilidad de ponerse en contacto con sus parejas sexuales y pedirles que soliciten atencin. Existen innumerables razones por las que no quieren o no pueden hablar de las ITS con su pareja/ contacto. En estos casos, el profesional de la salud tiene la responsabilidad de facilitar la bsqueda y decisin de la forma de abordar este tema. a) Una posibilidad es que el o la consultante explique a su o sus contactos sexuales, en forma directa, la ITS diagnosticada y la necesidad de tratamiento para la misma. b) Otra alternativa es que el o la consultante invite a su pareja al lugar donde se est atendiendo. En caso de
que el o la consultante desee que su o sus parejas asistan solas, se le puede entregar una citacin de referencia a la unidad. En ambos casos la explicacin del diagnstico y tratamiento ser entregada por el equipo tratante. II. Referencia Profesional El o la consultante NO asume la responsabilidad de ponerse en contacto con sus parejas/contactos sexuales y pedirles que soliciten atencin, sino que deja esta responsabilidad en el equipo que lo atiende. El personal de salud que realizar la citacin de personas dadas como contacto debe estar capacitada para contactar a la o las parejas sexuales de los o las consultantes. Esta decisin debe tener un consentimiento informado por el o la consultante (caso ndice) en la cha, de manera que se puedan llevar a cabo los siguientes procedimientos: a) Uno de los miembros del equipo se pone en contacto con las parejas referidas por el o la consultante de ITS. Puede ser el mismo profesional que atendi y trat al paciente originalmente, u otra persona que desempea una funcin especial en relacin con la bsqueda y atencin de los contactos sexuales. El profesional de la salud es quien pide a la o las parejas que vayan al establecimiento en busca de tratamiento. b) El contacto puede ser va telefnica o mediante citacin al establecimiento en carta certicada.
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Dado que la referencia profesional tiene un costo demasiado alto, y porque se puede entender como un atentado a la condencialidad de la atencin, la opcin ms prctica es la referencia por el paciente. Este es el mtodo que recomienda la Organizacin Mundial de la Salud. En algunos casos puede ser necesario
compartir la informacin con otras unidades. Por ejemplo si se diagnostica una ITS a una consultante en una unidad de atencin prenatal, su pareja probablemente se atienda en un lugar diferente. Sera importante, por lo tanto, que el personal de salud est coordinado en estos aspectos y que exista un ujograma claro de la atencin.
10.- Capacitacin Interna: Dirigida hacia el equipo de salud que se desempea al interior de la UNACESS. Esta capacitacin deber ser supervisada por la Matrona o Enfermera coordinadora de la unidad. Externa: Dirigida a los equipos de APS y otros servicios de atencin hospitalaria especialmente Maternidad, Neonatologa,
Pediatra, Urologa y Servicios de Urgencia. Tambin dice relacin con la colaboracin docente en convenios con Universidades e Institutos anes. El personal de la UNACESS debe colaborar tcnicamente en los Programas de Capacitacin y formacin, Campaas y Proyectos emanados y coordinados desde la Autoridad Sanitaria Regional.
11.- Otras actividades Realizar investigacin clnica, epidemiolgica, sociolgica y comportamental en temas relacionados con ITS.
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Recursos Humanos
Se recomienda destinar personal en forma prioritaria o exclusiva para la UNACESS en las siguientes funciones: 1. Encargado(a) de la Unidad de Atencin y Control de Salud Sexual 2. Mdico(a) tratante 3. Coordinador(a) de la Unidad de Atencin y Control de Salud Sexual 4. Matrn(a), Enfermero(a)-matrn(a) o enfermero(a) tratante 5. Tcnico paramdico(a) 6. Administrativo(a) Encargado de la UNACESS Mdico cirujano con experiencia en Salud Pblica. De preferencia especialista en Dermatologa y Venreas, a falta de este especialista puede ser mdico Gineco-Obstetra, Urlogo o Internista Infectlogo. Depende del Jefe del Centro de responsabilidad donde funcione la Unidad. Funciones Es el responsable tcnico de las actividades que realice la Unidad, organizando y coordinando con quien corresponda en el Centro donde funcione la UNACESS , los recursos para el cumplimiento de sus objetivos. Programacin de las actividades en conjunto con profesional coordinador de la UNACESS. Evaluacin de la programacin. Mdico Tratante Mdico cirujano de preferencia especialista en Dermatologa y Venreas, a falta de este especialista puede ser mdico
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Gineco-Obstetra, Internista Infectlogo o Urlogo capacitado en ITS. Depende del Encargado de la UNACESS. Funciones Atencin directa: - Consulta y Control de morbilidad en ITS - Consejera Noticacin de casos conrmados Participacin en docencia e investigacin Colaboracin con el mdico encargado y profesional coordinador de la UNACESS Coordinador(a) de la UNACESS Profesional matrn(a), enfermero(a)matrn(a) o enfermero(a) con experiencia en Salud Pblica, administracin de salud, con conocimientos de ITS y capacitado en Consejera. Depende del Mdico Encargado de la UNACESS. Funciones Participacin en la Programacin de las actividades de la unidad en coordinacin con Encargado(a) de las ITS del Servicio de Salud de la Red Asistencial. Coordinacin con Equipos de Salud de la Red Asistencial. Coordinar sistemas de noticacin de casos de ITS y registros de atencin de la Unidad. Coordinacin con Farmacia por stock de arsenal farmacolgico y de condones. Coordinacin con Laboratorio para garantizar acceso y oportunidad diagnstica de los resultados locales y de conrmacin del ISP.
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Coordinacin de referencias y contrarreferencias. Realizar el censo de la poblacin bajo control del Control de Salud Sexual de acuerdo a instrucciones del Gestor de Redes. Actividades administrativas. Participacin en docencia e investigacin. Profesional Tratante (no mdico) Profesional matrn(a), enfermero(a)matrn(a) o enfermero(a) capacitado en ITS y consejera. Depende del profesional coordinador de la UNACESS Funciones Atencin directa: - Consulta de salud sexual - Controles de salud sexual - Consejera - Manejo de parejas - Educacin individual y /o grupal Docencia e Investigacin Labores administrativas y funciones delegadas
Tcnico Paramdico Tcnico Paramdico capacitado en ITS. Depende del profesional Coordinador(a) de la UNACESS. Funciones Apoyo en las actividades asistenciales y administrativas de la UNACESS Recepcin de pacientes Mantencin y organizacin de registros clnicos, epidemiolgicos y de noticacin Funciones asignadas Administrativo(a) de la UNACESS Administrativo con conocimientos de computacin, capacitado en manejo de informacin y condencialidad de los datos. Depende del profesional Coordinador(a) de la UNACESS. Funciones Apoyo en las actividades administrativas de la UNACESS. Mantencin y organizacin de registros clnicos, epidemiolgicos y de noticacin. Labores propias de Secretariado
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Recursos Fsicos
La UNACESS debe contar con una planta fsica, mobiliario y equipamiento adecuado para el desempeo de sus funciones. Las actividades de la UNACESS se pueden desarrollar en un recinto exclusivo para estos nes o compartir reas y recursos fsicos con otras Unidades, debiendo privilegiarse algunas funciones y recursos para utilizacin exclusiva de la UNACESS como son: la ocina de recepcin de pacientes sistema de registro y chero arsenal farmacolgico y condones. equipamiento similares a box de atencin ginecolgica. Dimensiones: Mnimo 12 m2 Equipamiento: Mesa ginecolgica con bandeja y escabel 60 x 190 x 90 cm y/o mesa de examen articulada con estribos 1 Piso giratorio 1 Lmpara tipo Burton 1 Escritorio clnico con 2 cajones 2 Sillas 1 Biombo de 3 cuerpos 1 Vitrina 150 x 60 x 40 cm con llave 1 Balde pedal 1 Perchero 1 Estante con 2 niveles contiguo a lavamanos 1 Papelero 1 Recipiente con tapa acero inoxidable 3. Box de Atencin para matrn(a), enfermero(a)-matrn(a) o enfermero(a) Adecuado para realizar examen fsico y ginecolgico, con condiciones de buena iluminacin y privacidad. Caractersticas y equipamiento similares a box de atencin ginecolgica de establecimientos de atencin primaria. Dimensiones: Mnimo 12 m2 Equipamiento: Mesa ginecolgica con bandeja y escabel 60 x 190 x 90 cm y/o mesa de examen articulada con estribos
Planta Fsica Bsica

1. Sala recepcin de Pacientes Adecuada para entrevista privada, registro y admisin a las actividades de la UNACESS. Debe tener fcil acceso a los registros y comunicacin con el equipo de profesionales de la Unidad. Dimensiones: Mnimo 6 m2 Equipamiento: Escritorio 70 x 120 cm 4 sillas con respaldo 1 kardex con 4 cajones 45 x 70 x 130 cm 1 estante con llave 90 x 35 x 146 cm 1 papelero 2. Box de Atencin Mdica Adecuado para realizar examen fsico y ginecolgico, con condiciones de buena iluminacin y privacidad. Caractersticas y
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1 Piso giratorio 1 Lmpara tipo Burton 1 Escritorio clnico con 2 cajones 2 Sillas 1 Biombo de 3 cuerpos 1 Vitrina 150 x 60 x 40 cm con llave 1 Balde pedal 1 Perchero 1 Estante con 2 niveles contiguo a lavamanos 1 Papelero 1 Recipiente con tapa acero inoxidable 1 Pesa adulto 1 Esngomanmetro 1 Fonendoscopio
1 Contenedor para eliminacin de material biolgico contaminado 1 Esngomanmetro 1 Fonendoscopio 1 Percha 1 Estante con 2 niveles contiguo al lavamanos 1 Papelero 1 Dispensador de Jabn 1 Dispensador de Papel Torch 5. Sala de Educacin Adecuada para realizar sesiones educativas grupales dedicadas a los consultantes de la UNACESS, y/o funcionarios del Servicio. Dimensiones: Mnimo 25 m2, de acuerdo a disponibilidad Equipamiento: 1 Mesa Sillas (mnimo 10) Pizarra blanca Equipos de apoyo audiovisual - Retroproyectora - Televisor 20 - Videograbador y/o proyector multimedia Dildo16 y condones
Instrumental (modicar de acuerdo a demanda local) 40 espculos vaginales medianos 5 espculos vaginales grandes 2 espculos vaginales pequeos 2 espculos virginales 2 anoscopios 2 Pinzas anatmicas de 25 cms. 4. Sala de Tratamiento y Toma de Examenes Dimensiones: Mnimo 12 m2 Equipamiento: 1 Camilla 1 Escabel 1 Mesa Toma de Exmenes 1 Piso Giratorio 1 Pesa de Adulto 1 Balde a Pedal
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Artculo con forma de pene que se utiliza para ensear el uso correcto del condn.
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6. Insumos Bsicos Materiales de aseo y escritorio Materiales de toma de muestra y examen: - Jeringas, tubos de toma de muestra, ligadura - Porta, cubreobjeto - Trulas de algodn - Guantes de examen de procedimiento
Impresos: - Ficha Clnica de Infecciones de Transmisin Sexual - Ficha de Control de Salud Sexual - Carn de Control de Salud Sexual - Folletera - Informe diario de actividades
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Laboratorio
La UNACESS debe disponer de los exmenes de laboratorio necesarios para el estudio, diagnstico y seguimiento de los casos de ITS. Esto puede realizarse con el procesamiento de los exmenes en la UNACESS o bien en otro recinto, siempre que permita contar con los resultados en forma oportuna para la toma de decisiones en estas infecciones. Todo consultante con sospecha o conrmacin de una ITS debe considerarse como un caso con mayor probabilidad de haber contrado cualquier otra ITS, independientemente de la que origina su consulta, por lo tanto se le deben ofertar los exmenes bsicos que contempla la Consulta de Salud Sexual. Los exmenes bsicos de laboratorio que debe tener disponible la UNACESS son:
EXAMENES BSICOS SEROLOGA PARA SFILIS MICROSCOPA PARA TREPONEMA SEROLOGA PARA VIH BACTERIOLOGA PARA DETECCIN GONORREA ESTUDIO DE FLUJO DIRECTO ESTUDIO CHLAMYDIA ANTIGENO DE SUPERFICIE PARA HEPATITIS B
reaccin antgeno-anticuerpo. Es la tcnica No treponmica estndar, se realiza en una lmina de vidrio con crculos de 14 mm de dimetro, utiliza una suspensin de antgeno, que se prepara diariamente, y que est compuesto por cardiolipina, lecitina, colesterol en alcohol absoluto. Se lee al microscopio con aumento 100x. Es la tcnica que se utiliza para monitorear tratamiento. El examen VDRL mide anticuerpos IgM e IgG del material lipoidal liberado de las clulas husped daadas, as como material, semejante a lipoprotena y posiblemente cardiolipina, liberado desde los treponemas. Los anticuerpos antilipoidales son anticuerpos que se producen no slo como consecuencia de la slis y de otras enfermedades treponmicas, sino tambin en respuesta a enfermedades de naturaleza aguda y crnica en las cuales se produce dao de los tejidos. La tcnica VDRL permite el anlisis cualitativo y cuantitativo de las muestras de suero y lquido cefalorraqudeo. Se utiliza como monitor del tratamiento por ser el primer examen que baja los ttulos despus del tratamiento. Las diluciones de suero que se analizan son: sin diluir, reactivo dbil ambas equivalen a dilucin 1:1. Las diluciones continan en progresin geomtrica, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64, 1:128, 1:256 o ms. Normalmente el resultado debiera ser no reactivo
b) RPR (RAPID PLASMA REAGIN)
1. Serologa para Slis

I. Pruebas no treponmicas:
a) VDRL (VENEREAL DISEASE RESEARCH LABORATORY)
Este procedimiento corresponde a una
Este
procedimiento
corresponde
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una reaccin antgeno-anticuerpo. Es una tcnica que se realiza en una tarjeta con cubierta plstica, en la cual se coloca suero y suspensin de antgeno, se rota a 100 r.p.m. durante 8 minutos y se lee a ojo desnudo. El examen RPR mide anticuerpos IgG e IgM producidos en respuesta al material lipoidal liberado desde las clulas daadas del husped, as como en respuesta a material parecido a protenas, liberado desde los treponemas. Los anticuerpos antilipoidales son anticuerpos producidos, no slo por slis y otras enfermedades treponmicas sino tambin en respuesta a enfermedades no treponmicas, agudas o crnicas, en las cuales hay dao de los tejidos. Si hay presencia de anticuerpos, stos se combinan con las partculas lipdicas del antgeno produciendo aglutinacin. Las partculas del carbn coaglutinan con los anticuerpos y se presentan como grumos negros sobre el fondo blanco de la tarjeta. Si no hay anticuerpos presentes se observa un color gris uniforme, un punto negro o una cola de humo. Se emplea en circunstancias en que es necesario analizar con rapidez un gran nmero de muestras, para identicar y seleccionar aquellas que requieren un estudio serolgico posterior, o bien para analizar un nmero reducido de muestras con mejor aprovechamiento de los reactivos y del personal. Cuando se utiliza esta prueba se deben seleccionar todas las muestras que tengan cualquier grado de reactividad para analizarlas y cuanticarlas por medio de la reaccin de VDRL en lmina. La tcnica de RPR se emplea como tcnica de screening (tamizaje). Un examen no treponmico reactivo, sin otra evidencia
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de slis, no conrma una infeccin por slis. Informe en suero: Los informes de los resultados son Reactivo o No Reactivo. Todo RPR Reactivo debe ser cuanticado por el examen VDRL II. Pruebas treponmicas:
a) FTA-Abs (FLUORESCENT TREPONEMAL ANTIBODY ABSORPTION)
Es una tcnica de anticuerpos uorescentes indirecta empleada como examen conrmatorio de slis, que emplea el Treponema pallidum como antgeno. Este examen se realiza en centros de referencia de la Red Asistencial (ISP). El FTA-Abs, es un examen cualitativo que se positiviza una vez en contacto con el Treponema pallidum y permanece as por toda la vida. Por lo tanto no sirve para el seguimiento del paciente.
B) MHA-TP (MICROHEMAGLUTINATION ASSAY FOR ANTIBODY TO TREPONEMA PALLIDUM)
Es una tcnica de hemoaglutinacin pasiva basada en la aglutinacin de eritrocitos sensibilizados con el antgeno de Treponema pallidum por los anticuerpos presentes en el suero del paciente. Se emplea como examen conrmatorio, pero es menos sensible en la etapa precoz y en la tarda de la enfermedad que el FTA-Abs. Por su costo-efectividad es recomendable que este examen se realice en los laboratorios regionales de la Red Asistencial.
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SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS EXMENES SEROLGICOS PARA SFILIS Sensibilidad (%) segn etapa clnica Examen VDRL RPR FTA-Abs MHA-TP Primaria 80 (70-87) 86 (81-100) 98 (93-100) 82 (69-90) Secundaria Latente precoz Latente tarda 100 100 100 100 80 (71-100) 80 (53-100) 100 100 71 (37-94) 73 (36-96) 96 94
Fuente: CDC (Center for Disease Control, Atlanta, USA) * entre parntesis resultados variables reportados.
Especicidad (%) Examen VDRL RPR FTA-Abs MHA-TP % 98 98 99 99
Fuente: CDC (Center for Disease Control, Atlanta, USA)
El tiempo mximo de respuesta de los exmenes, desde el momento en que son solicitados en la UNACESS, hasta que se cuenta con el resultado es de 7 das. Se puede hacer excepcin en los Test treponmicos (FTA-Abs y MHA-TP), en los que el tiempo puede ser de 15 das como mximo.
Se puede identicar este agente etiolgico an antes que se detecten los anticuerpos. Es un mtodo que ofrece un diagnstico instantneo de la slis en las etapas primaria y secundaria cuando las lesiones son hmedas. Sin embargo, para obtener resultados conables se requieren condiciones tcnicas apropiadas y un personal entrenado. En algunos casos, cuando la muestra es extrada de una lesin en mucosa bucal o balanoprepucial, pueden presentarse falsos positivos por la presencia de espiroquetas saprtas, excepto en recin nacidos. El examen tiene una baja sensibilidad (20%) y depende en gran medida de la destreza del examinador.
2. Microscopa directa para treponema

a) MICROSCOPA DE CAMPO OSCURO
Examen de conrmacin que consiste en la observacin, con microscopio de campo oscuro, de exudado de las lesiones, en bsqueda de espiroquetas mviles caractersticas.
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b) INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA PARA TREPONEMA (IFD)
Examen de anticuerpo uorescente directo (IFD). Las muestras clnicas se colorean con suero anti treponema marcado con uorescena y se examina en microscopio de inmunouorescencia. El IFD elimina los falsos positivos ocasionados por la presencia de espiroquetas saprtas.
permeabilidad a los solventes de estos microorganismos, en comparacin con los gramnegativos. Las bacterias grampositivas se tien violeta, mientras que las gramnegativas se tien rosadas. La tincin de Gram ayuda a determinar rpidamente las caractersticas morfolgicas de las bacterias, siendo de utilidad en la identicacin de las infecciones por Neisseria gonorrhoeae en hombres. En los casos de uretritis no gonoccica en el hombre es til la visualizacin de polimorfo nucleares en ausencia de bacterias. En la mujer este examen tiene bajo rendimiento en gonorrea, por lo cual no se recomienda hacer diagnstico por este mtodo. Sin embargo es muy til para el diagnstico de vaginosis bacteriana. Tcnica de toma de muestra: Ver anexo 1
b) CULTIVO CORRIENTE
3. Serologa para VIH

Test de ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay.) Este nombre se utiliza para designar a todos los mtodos o ensayos inmunoenzimticos que permiten la deteccin de anticuerpos anti VIH. Los ensayos se diferencian entre s, por la capacidad de deteccin de las distintas inmunoglobulinas (IgM- IgG) y de antgeno p24. Aunque estos mtodos son muy sensibles, pueden tener resultados falsos positivos, por lo que se indica, que toda muestra reactiva debe ser conrmada por mtodos ms especcos en el Laboratorio de Referencia del ISP.
Es un examen de laboratorio que implica tomar muestras de secreciones localizadas en la faringe, la uretra o tracto genital y utilizarlas para aislar e identicar el o los microorganismos causantes de una infeccin. Tcnica de toma de muestra: Ver anexo 1
c) CULTIVO PARA NEISSERIA GONORRHOEAE
4. Bacteriologa
a) TINCIN DE GRAM
Esta es una tcnica que permite el diagnstico rpido de microorganismos presentes en uidos corporales. La diferente coloracin que adquieren las bacterias grampositivas se basa en el menor contenido de lpidos de la pared celular y en la reducida
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Aunque el cultivo de Neisseria gonorrhoeae es difcil, por los muchos factores que intervienen en el proceso (toma de muestra, transporte, medio de cultivo),
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ste es posible en medios muy selectivos (Thayer Martin o NYC). Este cultivo se utiliza principalmente como una prueba de conrmacin diagnstica, ya que slo crece N. gonorrhoeae y N. meningitidis. La diferencia entre las especies se realiza con diferentes tcnicas. Este examen debe realizarse ante sospecha de gonorrea en la mujer. Tcnica de toma de muestra: Ver anexo 1
matis. Para su realizacin se requiere de un microscopio de inmunouorescencia, reactivos (Kit con anticuerpos monoclonales para Chlamydia trachomatis y Aceite de inmersin para microscopio de inmunouorescencia) y personal capacitado. La tcnica consiste en colocar la muestra en contacto con anticuerpos monoclonales especcos contra Chlamydia trachomatis, marcados con isotiocianato de uorescena. Es una tcnica til para analizar muestras de secrecin uretral, secrecin endocervical, secrecin conjuntival y aspirado nasofarngeo. Tcnica de toma de muestra: Ver anexo 1
5. Estudio de Flujo Directo

Es un examen de laboratorio que se basa en el anlisis al microscopio, es de utilidad cuando se requiere de un diagnstico rpido del agente causal por observacin directa. Es til para el diagnstico de tricomonas. Tcnica de toma de muestra: Ver anexo 1
7. Antgeno de Supercie para Hepatitis B

Es un examen orientado a realizar diagnstico de portadores de la infeccin por el Virus de la hepatitis B. Las tcnicas ms utilizadas son del tipo ELISAs especcas para la deteccin de antgeno de supercie de la Hepatitis B (HBsAg). Estas tcnicas de tamizaje se recomienda conrmarlas con tcnicas suplementarias.
6. Estudio de Chlamydia
Es un examen orientado a realizar diagnstico de infeccin por Chlamydia tracho-
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Arsenal Farmacolgico
La UNACESS debe contar con un arsenal farmacolgico propio para el manejo de patologas especcas. El Jefe de Farmacia FRMACO
Penicilina Benzatina 2.400.000 unidades Penicilina Benzatina 1.200.000 unidades Ciprooxacino 500 mg. Doxiciclina 200 mg. Doxiciclina 100 mg Eritromicina 500 mg. Tetraciclina 250 mg. Ceftriaxona 1 gr. Metronidazol 500 mg. Metronidazol 250 mg. Fluconazol 150 mg. Bifonazol 1% Itraconazol 100 mg. Tinidazol 1 gr. Clotrimazol 100 mg. Clotrimazol 500 mg. Azitromicina 500 mg. Aciclovir 200 mg. Aciclovir 400 mg. Valaciclovir 500 mg. Clindamicina 100 mg. Cotrimoxazol forte Podolino cido Tricloroactico Agua Destilada Bicarbonato de Sodio
del Hospital respectivo es el responsable de mantener el stock y llevar un registro de estos frmacos. FORMA FARMACUTICA
Frasco ampolla Frasco ampolla Comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos Cpsulas Frasco ampolla vulos Comprimidos Cpsulas Crema Cpsulas Comprimidos vulos vulos Cpsulas o comprimidos Comprimidos Comprimidos Comprimidos vulos Comprimidos Solucin entre el 25% y 45% Solucin acuosa a saturacin Ampollas de 5 cc Solucin acuosa 2/3 molar
Mantencin de stock El stock de cada uno de estos frmacos debe ser denido localmente as como tambin el stock crtico, que es la cantidad mnima de cada frmaco que se debe tener en existencia. Estas cantidades se determinan localmente de acuerdo al volumen y perl
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de consulta que atienda la UNACESS, considerando los tiempos involucrados en la reposicin de cada producto. En cualquier situacin se debe asegurar el despacho inmediato de los frmacos indicados a cada consultante.
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Condones
El uso correcto de condones es una de las formas ms ecaces para disminuir el riesgo de transmitir una ITS por va sexual, ya que impiden el paso de la mayora de las bacterias y virus. Las UNACESS y los establecimientos de la APS que atienden ITS deben disponer de condones para OFRECER a todos los consultantes. La entrega de condones de manera gratuita desde el Ministerio de Salud en el mbito de la atencin clnica, es en apoyo a la decisin preventiva que tome el o la consultante de manera libre e informada, por lo que siempre debe ir acompaada de una consejera, de entrega de informacin, o en el marco de una actividad educativa, que complemente la atencin clnica brindada. El clculo de la cantidad de condones que se enva a cada establecimiento, se realiza sobre la base de datos entregada por cada Servicio de Salud y en relacin a la atencin clnica otorgada, correspondiente al promedio mensual de consultas nuevas y repetidas de ITS, y al nmero de personas asistentes mensualmente a Control de Salud Sexual. Es importante que exista claridad que la entrega de condones en la atencin clnica es slo un apoyo a la decisin preventiva del usuario y a la adherencia en su uso. En ningn caso pretende cubrir el total de las necesidades de condones que puede tener el o la consultante. Por este motivo, es fundamental reforzar la educacin y motivacin para el autocuidado en todas las oportunidades de dialogo entre el personal de salud y el o la consultante, que lo apoye en la bsqueda de condones en otros lugares, incluyendo el comercio establecido. Este dilogo y orientacin debe considerar las dicultades que puede tener el o la consultante para acceder a condones en otros lugares, incluso en la compra directa (vergenza, lenguaje, privacidad). Para la entrega de condones en las actividades programadas relacionadas con las ITS es necesario considerar algunos aspectos especcos con relacin al tipo de consulta, patologa diagnosticada y personas con resultados negativos pero que declaran conductas sexuales de riesgo. Se debe disponer de la entrega de condones mensuales a: Todos los ingresos nuevos con diagnstico de una ITS y a los controles posteriores, mientras dure el periodo transmisible de la infeccin. Esto incluye la disponibilidad de condones para entrega mensual a los consultantes con lesiones de condilomas acuminados que persisten en el tiempo y acuden a tratamiento y control. Cantidad Mensual: 16 condones extraresistentes con lubricante adicional (2 cajas de 8 unidades cada una). Todos los consultantes con un diagnstico negativo que declaren conductas de
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riesgo y decidan utilizarlo como medida preventiva. Cantidad Mensual: 8 condones extraresistentes con lubricante adicional (1 caja de 8 unidades). Todas las personas que ejercen el comercio sexual, que se encuentren asistiendo al control de salud sexual. Cantidad Mensual: 32 condones extraresistentes con lubricante adicional (4 cajas de 8 unidades cada una). En este caso es necesario
reforzar la educacin y motivacin para que las(los) trabajadoras(res) sexuales asuman la compra directa de los condones como parte de su autocuidado. Para las personas transgneras se estimular el uso por parte de la trabajadora sexual y el cliente. Las mujeres que presentan ITS durante el embarazo. Cantidad Mensual: 16 condones extraresistentes (2 cajas de 8 unidades cada una).
CARACTERSTICAS Longitud Ancho Peso Espesor de la Pared Lubricante Duracin o vencimiento Calidad No menor de 16 centmetros Sin estirar 4,4 a 5,6 cm (circunferencia) 1,11 a 1,7 gramos 0.09 a 0.1 mm. A base de agua, sin espermicida De 3 a 5 aos Con control de calidad del pas de origen, Norma internacional ISO 9002 y la Norma Chilena NCh 2224/1 a 2224/9, de cada lote, con certicacin del ISP o de organismos debidamente autorizados por ste. Podrn ser de marca reconocida en el mercado nacional.
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Clculo de la cantidad necesaria de condones. La estimacin de las cantidades de condones requeridas debe considerar, de ser posible, datos derivados de los diferentes canales de distribucin existentes, a n de no duplicar esfuerzos y prevenir omisiones. Al llevarse a cabo campaas masivas o focalizadas de promocin del uso del preservativo, el clculo de necesidades deber considerar no slo las necesidades actuales de la poblacin usuaria y de otras actividades de prevencin, sino tambin la satisfaccin de la posible demanda creada por las nuevas actividades. La revisin de los planes para promover el uso de condones requiere: Coordinacin institucional interna entre quienes tienen a su cargo la promocin, adquisicin y distribucin. Revisin de la planicacin de actividades y proyectos.
Mantencin de stock El stock crtico es la cantidad mnima de condones que debe tener cada establecimiento para responder a la demanda en un perodo determinado. Esta cantidad y el perodo de tiempo debe ser denido localmente en conjunto con el gestor de redes correspondiente. Las cantidades se determinan de acuerdo al volumen y perl de consulta que atienda la UNACESS, considerando los tiempos involucrados en la reposicin de stos.
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Manejo Clnico y Teraputico de Infecciones de Transmisin Sexual Slis

La Slis es una enfermedad sistmica causada por el Treponema pallidum, bacilo gram negativo largo, delgado y enrollado en forma helicoidal, espiral o en sacacorchos. La infeccin natural es exclusiva del ser humano. La Slis ha sido dividida en etapa precoz y tarda, cuyo lmite se sita convencionalmente en un (1) ao. Esta divisin tiene importancia epidemiolgica por la posibilidad de transmisin de la enfermedad. Las lesiones cutneo mucosas de las formas precoces son contagiosas y las manifestaciones de las formas tardas no lo son. Siempre deben realizarse esfuerzos en precisar la etapa clnica para determinar tratamiento correcto, pronstico y seguimiento correspondiente. La evolucin natural de la enfermedad tiene un curso variable en diferentes pacientes, un tercio de los infectados evolucionan espontneamente hacia la recuperacin total sin tratamiento, un tercio permanece en etapas latentes de la enfermedad que se evidencia solamente con test serolgicos reactivos y en el tercio restante, la enfermedad evoluciona hacia la etapa destructiva (Slis Terciaria).
Clasicacin general de los estados de la Slis Slis Precoz - Slis Primaria - Slis Secundaria - Slis Latente Precoz Slis tarda - Slis Latente Tarda - Slis Terciaria Slis congnita - Slis congnita precoz - Slis congnita latente - Slis congnita tarda
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1. DIAGNSTICO DE LA SFILIS
El diagnstico de Slis es el resultado de la correlacin entre la clnica, los exmenes de laboratorio y los antecedentes epidemiolgicos.
Exmenes de apoyo diagnstico: (ver captulo Laboratorio de estas Normas)
Los exmenes no treponmicos se hacen reactivos semanas despus de la infeccin, pudiendo estar no reactivos en la Slis Primaria dando lugar a falsos negativos. Pruebas treponmicas Corresponden a exmenes realizados con antgenos derivados del Treponema pallidum. FTA-Abs (Prueba con anticuerpo treponmico uorescente) MHA-TP (Microhemaglutinacin Treponema pallidum) Ambas son slo pruebas de conrmacin y no se deben utilizar para el seguimiento, debido a que permanecen positivas por muchos aos despus del tratamiento. Tampoco deben se recomienda el uso para tamizajes. Microscopa directa Microscopa de campo oscuro Consiste en la observacin, con microscopio de campo oscuro, de exudado de las lesiones, en bsqueda de espiroquetas mviles caractersticas. Inmunouorescencia directa (IFD) Examen de anticuerpo uorescente directo (IFD). Las muestras clnicas se colorean con suero antitreponema marcado con uorescena y se examina en microscopio de inmunouorescencia. El IFD elimina los falsos positivos ocasionados por la presencia de espiroquetas saprtas. Existen otras tcnicas de laboratorio altamente sensibles y especcas como el PCR e Inmunocromatografa.
Serologa de la Slis: Pruebas no treponmicas: VDRL / RPR Corresponden a exmenes realizados con antgenos no derivados del Treponema pallidum. Se usan como tcnicas de tamizaje diagnstico y seguimiento. Originalmente la tcnica de RPR era slo cualitativa y el VDRL cuantitativo; en la actualidad ambas pueden titularse (o cuanticarse), sin embargo, los resultados de ambas no son comparables entre s por lo que el seguimiento debe realizarse slo con una de ellas. En muchos lugares se utiliza el RPR slo como tamizaje y el VDRL cuantitativo para el diagnstico y seguimiento. La variacin en una dilucin equivale a 2 ttulos. Por ejemplo 1:4 a 1:8. Estas tcnicas pueden dar resultados falsos positivos (especialmente titulaciones inferiores a 1:8) asociado a diversas patologas como: mesenquimopatas, enfermedades tiroideas, hepticas, renales, drogadiccin y otras patologas, adems de otras condiciones siolgicas como el embarazo y la edad avanzada.
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2. ETAPAS CLNICAS DE LA SFILIS
1-30 das
30 das - 1 ao
Episodios de Slis Secundaria
Ms de 1 ao
Incubacin
Slis primaria Slis Secundaria
Slis Latente Slis Latente Slis Precoz Terciaria Tarda
VDRL negativo
VDRL se hace positivo
VDRL a ttulos elevados > 1:16
VDRL a ttulo bajo o alto
VDRL a ttulo bajo o negativo
Contagiosidad
Etapa altamente contagiante Bajo Bajo Bajo
Etapa de contagiosidad baja o no contagiante Alto
Riesgo de Neuroslis Riesgo de Compromiso fetal en embarazadas
Alto
Alto
Alto
Bajo
SFILIS PRIMARIA
Primera etapa de la infeccin por Treponema pallidum. El perodo de incubacin es de 4 semanas (rango entre 9 y 90 das). Manifestaciones clnicas: La primera manifestacin clnica, denominada chancro primario, aparece en el punto de inoculacin (puerta de entrada) del treponema, como una pequea erosin que posteriormente se ulcera, es habitualmente nica, indolora, con bordes bien denidos, base indurada, con secrecin serosa en su supercie. Se asocia con adenopata regional
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no dolorosa, nica o mltiple. Sin tratamiento, el chancro desaparece espontneamente en un perodo que va de 3 a 8 semanas. La ubicacin ms frecuente del chancro primario en el hombre es el surco balanoprepucial, el glande y el cuerpo del pene. En la mujer, puede encontrarse en la vulva, paredes vaginales o cuello uterino. Las localizaciones extragenitales en ambos sexos se observan en ano, labios y mucosa oral. Laboratorio: Test serolgico no treponmico (VDRL / RPR) reactivo
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Test serolgico treponmico (FTA-Abs / MHA-TP) reactivo. Demostracin de Treponema pallidum en una muestra clnica mediante microscopa directa. El chancro primario puede evolucionar con serologa no reactiva. Criterios de diagnstico: Presencia de chancro primario. Adenopata regional. Habitualmente exmenes no treponmicos reactivos. Caso conrmado: Cuadro clnico con conrmacin de laboratorio y/o antecedente de contacto con un caso conrmado.
SFILIS SECUNDARIA
extremidades. Es frecuente la localizacin palmo-plantar. Se presentan lesiones en mucosas tales como condilomas planos, parches mucosos, boqueras y otras. Los condilomas planos se localizan en reas hmedas y calientes como la regin vulvar y perianal, se presentan como ppulas o ndulos hmedos con olor caracterstico. Los parches mucosos, en forma de placas blanquecinas hmedas, se ubican en mucosa bucal y genital. En esta etapa las lesiones son altamente infectantes por contener gran cantidad de treponemas en su supercie. El compromiso de fanreos se maniesta por alopeca en parches y alopeca de la cola de las cejas. La linfadenopata se caracteriza por ganglios generalizados pequeos y no dolorosos. Sin tratamiento estas manifestaciones cutneas y mucosas desaparecen espontneamente. Se presentan en episodios de tres a cuatro semanas de duracin y en forma recurrente. Laboratorio: La serologa es siempre reactiva Test serolgicos no treponmicos (VDRL / RPR) reactivos a ttulos elevados (> 1:16). No olvidar hacer el seguimiento utilizando una sola de las dos tcnicas descritas. Test serolgicos treponmicos (FTA-Abs / MHA-TP) reactivos. Demostracin de Treponema pallidum en una muestra clnica mediante microscopa directa.
Etapa de la infeccin que corresponde a la diseminacin hematgena del Treponema pallidum. Se maniesta dentro de los 6 primeros meses despus de la infeccin, habitualmente 6 a 8 semanas. Manifestaciones clnicas: En un 30% de los pacientes, la lesin primaria puede estar an presente cuando aparecen las manifestaciones secundarias. El comienzo del perodo secundario se acompaa a menudo de sntomas similares a un estado gripal tales como ebre, cefalea y decaimiento, acompaado de un rash cutneo y linfadenopata generalizada. Las lesiones cutneas ms frecuentes pueden ser mculas, ppulas o lesiones ppulo escamosas, no pruriginosas, distribuidas simtricamente principalmente en tronco y
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En casos dudosos tomar biopsia de lesin. Criterios de diagnstico: Manifestaciones muco cutneas compatibles. Linfadenopata generalizada. Exmenes no treponmicos siempre reactivos a ttulos elevados. Caso conrmado: Clnica compatible con Slis Secundaria y pruebas no treponmicas reactivas a ttulos elevados. Ocasionalmente podran existir ttulos bajos en pacientes inmunodeprimidos con clnica compatible con Slis Secundaria. Slo excepcionalmente se requiere demostracin de Treponema pallidum en muestra de lesin o test treponmico de conrmacin. SFILIS LATENTE PRECOZ Manifestaciones clnicas: Sin tratamiento, todas las manifestaciones visibles de la enfermedad desaparecen gradualmente y se pasa al estado de Slis Latente Precoz que se caracteriza por la ausencia de signos clnicos, cuando la infeccin ha ocurrido en los 12 meses previos al diagnstico. Puede ocurrir que el paciente no recuerde alguna lesin previa compatible con slis clnica Laboratorio: Test serolgicos no treponmicos (VDRL / RPR) reactivos.
Test serolgicos treponmicos (FTA-Abs / MHA-TP) reactivos. Criterios de diagnstico: Ausencia de signos y sntomas. Test no treponmicos reactivos con conrmacin de FTA-Abs / MHA-TP. Seroconversin o aumento del test no treponmico (VDRL) en ms de 2 ttulos durante los ltimos 12 meses. Falta de compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC). Como no siempre es posible determinar el tiempo transcurrido desde la infeccin, se consideran adems las siguientes situaciones: Sntomas concordantes con Slis Primaria o secundaria no tratada durante los ltimos 12 meses. Contacto sexual en los ltimos 12 meses con pareja que tuvo Slis Primaria o secundaria o probable Slis Latente Precoz. Caso conrmado: Caso clnico ms conrmacin de laboratorio. SFILIS LATENTE TARDA Manifestaciones clnicas: Etapa con ausencia de signos clnicos, cuando la infeccin inicial ha ocurrido en un tiempo mayor a 12 meses previos. Esta etapa puede prolongarse por dcadas. Esta etapa no es transmisible por va sexual. Laboratorio : Test serolgicos no treponmicos (VDRL / RPR) reactivos. Test serolgicos treponmicos. (FTA-Abs / MHA-TP) reactivos.
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Criterios de diagnstico: Ausencia de signos y sntomas. Serologa no treponmica reactiva a ttulos bajos, conrmada con serologa treponmica reactiva. Ausencia de signos y sntomas de compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC). Se recomienda conrmar con examen de lquido cefalorraqudeo (LCR) para descartar neuroslis, que en esta etapa aumenta su frecuencia. Caso conrmado: Caso clnico ms conrmacin de laboratorio. SFILIS TERCIARIA La Slis Terciaria es la etapa destructiva de la enfermedad, por lo general se desarrolla muchos aos despus de la infeccin primaria en pacientes no tratados o tratados inadecuadamente. En pacientes VIH positivos, inmunodeprimidos, puede ocurrir precozmente. La Slis Terciaria es diagnosticada con criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio (serologa y radiografa de huesos largos para detectar gomas seos). En esta etapa la enfermedad no es transmisible y los test serolgicos treponmicos y no treponmicos estn reactivos. Ocasionalmente los test no treponmicos pueden estar no reactivos. En las lesiones de Slis Terciaria la presencia de treponemas es rara y las lesiones destructivas son producto de una reaccin de hipersensibilidad.
Manifestaciones clnicas: Las manifestaciones de la Slis Terciaria son: Slis cardiovascular: compromiso de grandes vasos y vlvulas cardacas. Se maniesta por una aortitis que puede complicarse con estenosis coronaria, aneurisma artico acompaado de compromiso de las coronarias e insuciencia valvular artica. Gomas silticos: lesiones granulomatosas caractersticas de la slis tarda que se presentan en la piel, en las mucosas y los huesos. Pueden ser de tres tipos: Gomas cutneos: lesiones granulomatosas destructivas que aparecen en cualquier rea de la piel. Gomas mucosos: comprometen la boca, paladar, faringe, laringe y tabique nasal, se ulceran quedando lesiones con aspecto de sacabocado. Puede haber destruccin de las estructuras seas subyacentes. Gomas seos: lesiones difusas del periostio, que comprometen con mayor frecuencia los huesos largos (borde anterior de la tibia). La radiologa muestra un engrosamiento del periostio. La cicatrizacin con neoformacin de hueso lleva a la formacin de callos seos irregulares y sensibles que, en ocasiones, pueden palparse. Las lesiones osteolticas pueden producir perforacin del paladar duro o del tabique nasal; las lesiones en el crneo se describen radiolgicamente como comido por gusanos.
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Laboratorio: Test serolgicos no treponmicos (VDRL / RPR) reactivos. Test serolgicos treponmicos (FTA-Abs / MHA-TP) reactivos. Estudio radiolgico y cardiovascular Biopsia de lesiones cutneas y mucosas. Criterios de diagnstico: Cuadro clnico compatible. Antecedente de slis no tratada. Serologa treponmica y no treponmica reactiva. Radiologa y estudio cardiovascular compatible. Biopsia de lesiones conrmatoria. Caso Conrmado: Cuadro clnico con conrmacin de laboratorio. Es necesario hacer notar que no todos los pacientes presentan estrictamente todas las etapas antes mencionadas. Hay pacientes que: 1. No recuerdan haber presentado chancro. 2. No recuerdan manifestaciones de secundarismo. 3. No maniestan el periodo secundario. 4. Cursando Slis Primaria presentan signos de secundarismo (30% de los casos). Esta condicin es ms frecuente en personas que viven con VIH. 5. Excepcionalmente presentan Slis Terciaria. Indicacin de Puncin Lumbar En toda Slis Latente Tarda o de duracin no determinada.
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En todo paciente con slis y sntomas neurolgicos, oftalmolgicos (uvetis, retinitis) y otolgicos. En tratamiento fallido en forma recurrente. NEUROSFILIS Se puede manifestar en cualquiera de las etapas clnicas de la enfermedad y consiste en el compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC) por Treponema pallidum. Se presenta clnicamente por: meningitis siltica, compromiso de los pares craneanos, slis meningovascular, tabes dorsal y parlisis general progresiva. La neuroslis puede ser asintomtica, sin manifestaciones clnicas, pero con alteraciones en el lquido cefalorraqudeo. Es importante examinar el lquido cefalorraqudeo de todos los pacientes con sospecha de slis tarda para descartar neuroslis. Cualquier paciente portador de slis, con signos neurolgicos, debe ser considerado como un caso de neuroslis. Entre las mltiples manifestaciones de neuroslis se incluyen: dcit cognitivo, dcit motor o sensorial, sntomas oftlmicos (uveitis, neurorretinitis y neuritis ptica), compromiso de los pares craneanos III (motor ocular comn), IV (pattico), VII (facial) y VIII (auditivo), adems de sntomas y signos de meningitis. Podemos clasicar la neuroslis agrupndola en formas que se presentan en la slis precoz y otras en la slis tarda. FORMAS PRECOCES: Menos de 1 ao de evolucin de la enfermedad.
OBSERVACIN:
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Slis meningovascular: El compromiso de las arterias cerebrales semeja una enfermedad cerebrovascular, como el accidente vascular enceflico o crisis isqumica transitoria. Meningitis siltica: Se maniesta como una meningitis leve, con cefalea, irritabilidad, paresia de pares craneanos y alteraciones pupilares. Neuroslis asintomtica: Se revela slo con examen citoqumico y VDRL del LCR. FORMAS TARDAS: ms de 1 ao de evolucin de la enfermedad. Tabes dorsal: Alteracin de la propiocepcin y disminucin de los reejos tendinosos por compromiso de las races posteriores de la mdula espinal. Se maniesta con dolores agudos en extremidades inferiores denominados terebrantes, y por la presencia de marcha tabtica. Parlisis general: Es un sutil cambio de la personalidad, con prdida de memoria, irritabilidad y falta de concentracin. Posteriormente puede presentarse delirio de grandeza y sntomas manacos, hasta llegar a la demencia.
El examen fsico puede revelar temblor en la lengua, labios, manos y desorientacin. Pueden tambin aparecer reejos alterados y otras formas de parlisis, tales como incontinencia de orina y heces. El tratamiento de neuroslis debe realizarse con el paciente hospitalizado bajo control neurolgico o psiquitrico. El estudio de lquido cefalorraqudeo se repite a los 6 meses; si no se observa mejora en los valores del LCR se tratar nuevamente al paciente. Siempre se debe hacer un estudio radiolgico en pacientes con neuroslis para detectar posibles daos seos. Laboratorio: Test serolgicos treponmicos y no treponmicos en sangre, reactivos (95% de los casos). Estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR) con: Recuento celular: 5 ms leucocitos por mm3. Determinacin de globulinas: Aumento. Protenas totales: Aumento (ms de 40 mg por 100 ml.) VDRL: Reactivo.
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TRATAMIENTO Slis Primaria, Slis Secundaria, Slis Latente Precoz Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin Penicilina 2.400.000 UI intramuscular semanal 2 semanas benzatina consecutivas PACIENTES ALRGICOS A PENICILINA (EXCEPTO EMBARAZADAS) Doxiciclina 100 mg. oral cada 12 horas 15 das Tetraciclina 500 mg. oral cada 6 horas 15 das Ceftriaxona * 1 gr. intramuscular cada 24 horas 10 das * Puede haber reaccin cruzada en alrgicos (as) a la penicilina. Slis Latente Tarda Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin Penicilina 2.400.000 UI intramuscular semanal 3 semanas benzatina consecutivas PACIENTES ALRGICOS A PENICILINA (EXCEPTO EMBARAZADAS) Tetraciclina 500 mg. oral cada 6 horas 30 das consecutivos Doxiciclina 100 mg. oral cada 12 horas 30 das consecutivos
Slis cardiovascular Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin Penicilina 2.400.000 UI intramuscular semanal 3 semanas benzatina consecutivas PACIENTES ALRGICOS A PENICILINA (EXCEPTO EMBARAZADAS) Tetraciclina 500 mg. oral cada 6 horas 30 das consecutivos Doxiciclina 100 mg. oral cada 12 horas 30 das consecutivos
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Neuroslis Medicamento Dosis Va Penicilina 3.000.000 a endovenoso sdica 4.000.000 UI Frecuencia cada 4 horas Duracin 14 das consecutivas
PACIENTES ALRGICOS A PENICILINA (EXCEPTO EMBARAZADAS) Tetraciclina 500 mg. oral cada 6 horas 30 das consecutivos Doxiciclina 100 mg. oral cada 12 horas 30 das consecutivos Ceftriaxona 2 gr. Intramuscular o cada 24 horas 14 das endovenoso consecutivos
NIOS CON SFILIS ADQUIRIDA Y EXAMEN NEUROLGICO NORMAL
Slis Primaria, Slis Secundaria, Slis Latente Precoz Medicamento Penicilina benzatina Dosis 50.000 UI por kilo de peso Va intramuscular Frecuencia semanal Duracin 2 semanas consecutivas
SEGUIMIENTO SEROLGICO DE LA SFILIS En todo paciente tratado por slis, en cualquier etapa, debe realizarse seguimiento serolgico con examen de serologa no treponmica cuantitativa (VDRL) en los meses 1 - 3 - 6 y 12 post tratamiento.
EVALUACIN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO Un paciente adecuadamente tratado se dene como: Slis precoz: Disminucin en 2 o ms ttulos de serologa al mes post tratamiento. Slis Tarda: Por imposibilidad de evidenciar disminucin de ttulos, se evala respuesta al tratamiento segn evolucin clnica. Fracaso del tratamiento y/o reinfeccin se dene segn etapa como: Slis precoz: La mantencin o aumento de ttulos en 6 meses.
Los contactos sexuales de pacientes con slis deben ser citados a control, evaluados con exmenes y tratados.
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Slis tarda: El aumento de 2 o ms ttulos evidencia siempre reinfeccin. REACCIN DE JARISCHHERXHEIMER Es una reaccin febril aguda, que se presenta en algunos pacientes dentro de las horas posteriores al tratamiento de slis con penicilina. Se maniesta en el 50% de los casos de Slis Primaria, en el 90% de Slis Secundaria y el 25% en Slis Latente Precoz. Es poco frecuente en Slis Latente Tarda. El mecanismo de produccin no est bien denido, podra deberse a la destruccin masiva de espiroquetas. Se presenta 4 a 12 horas despus de la primera dosis de penicilina, mantenindose por pocas horas y no se repite con tratamientos posteriores.
Los pacientes presentan decaimiento, ebre leve a moderada, con escalofros y rubor, debido a vasodilatacin perifrica. Las lesiones mucosas y cutneas pueden exacerbarse y, a veces, puede presentarse un rash de Slis Secundaria por primera vez. Esta reaccin puede ocurrir posteriormente a un tratamiento antibitico por otra causa, en pacientes portadores de una slis no detectada. Es conveniente advertir a los pacientes sobre la probabilidad de que se presente esta reaccin y que en caso de presentarse, deben reposar algunas horas. Esta reaccin no debe confundirse con una reaccin adversa a la penicilina. La reaccin Herxheimer puede producir distress respiratorio fetal y amenaza de parto prematuro.
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Siflis en Embarazo
El diagnstico de slis en embarazadas constituye una urgencia mdica pues se trata de una enfermedad infecciosa sistmica con alto riesgo de contagio fetal. Riesgo de contagio fetal: 50% - 90% en Slis Primaria y Secundaria. 40% -80% en Slis Latente Precoz. < 30% en Slis Latente Tarda. Si el diagnstico y tratamiento de la embarazada no se realizan de manera oportuna, los resultados esperados son: Aborto en el 25% de los casos. Mortinato en el 25% de los casos. El 50% de recin nacidos vivos tiene una alta probabilidad de estar infectado El 60% de los recin nacidos infectados aparecen asintomticos al momento del parto. Si la embarazada infectada es tratada en forma oportuna y adecuada antes de las 20 semanas se evitar el contagio en el 100% de los recin nacidos. El diagnstico precoz y tratamiento oportuno de la slis en la embarazada impide el desarrollo de slis congnita del feto, para ello se requiere implementar: Medidas preventivas: 1. Educacin y pesquisa preconcepcional, especialmente en poblacin de alto riesgo para slis y VIH entre otras patologas. Para denir un perl de riesgo se debe tener en cuenta: Antecedentes de ITS. Antecedentes de consumo y abuso de drogas y/o alcohol. Ms de una pareja en el ltimo ao. Parejas con conductas de riesgo. Ser persona viviendo con VIH (PVVIH). Adolescentes embarazadas. Embarazos anteriores no controlados. 2. Control prenatal, con nfasis en fomento y educacin para la salud sexual debiendo incluir consejera permanente para prevenir ITS. En casos de embarazadas con perl de riesgo se sugiere realizar examen de VDRL o RPR a la pareja al momento del primer control maternal. 3. Control serolgico para Slis durante la gestacin y al momento del parto, mediante la realizacin de pruebas no treponmicas (RPR o VDRL) de acuerdo al siguiente esquema: Primer examen: Se debe asegurar la toma de muestra en el primer control de embarazo, para evitar una citacin diferida por una eventual prdida de continuidad de controles. Segundo examen: A las 28 semanas de gestacin. En caso de que el primer control de embarazo se realice despus de las 24 semanas de gestacin, se realizar el segundo examen serolgico al menos con 8 semanas de diferencia, o al ingreso a maternidad si no se hubiese realizado antes. Tercer examen: Este examen serolgico se realiza entre las 32 y 34 semanas en todas las embarazadas.
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Cuarto examen17: Se debe realizar en toda embarazada al momento de ingresar a la Maternidad o en el parto; de salir reactivo se debe realizar examen en sangre perifrica del Recin nacido. El momento en que
dicha muestra es obtenida, depender del equipo mdico que atiende a la madre. Si la toma de muestra se realiza durante el puerperio, el laboratorio debe comprometerse a entregar el resultado antes del alta de la paciente.
Sensibilidad VDRL* Suero materno 94 % Suero de Recin Nacido 63 % Cordn Umbilical 50 %

*Fuente: Pediatrics 1993; 91: 88 - 91.
A toda mujer que ingresa por un aborto o mortinato se le debe realizar el VDRL y de ser ste reactivo debe ser referida a la UNACESS para conrmacin, tratamiento, noticacin y citacin de contactos. Criterios de diagnstico: Caso Probable: Se considera caso probable toda serologa no treponmica (VDRL o RPR) reactiva en embarazada, debiendo realizarse tratamiento inmediato, independiente del ttulo. Embarazada cuya pareja presenta VDRL o RPR reactivo, a pesar de que ella presente un VDRL negativo. Laboratorio: Test serolgicos no treponmicos (VDRL / RPR) reactivos.
En ausencia de serologa de la pareja o serologa no reactiva de dicha pareja es imprescindible realizar test serolgicos treponmicos (FTA-Abs / MHA-TP). Caso conrmado: Embarazada con serologa reactiva y lesiones de Slis Primaria o secundaria. Embarazada con serologa reactiva y VDRL / RPR reactivo del contacto. Embarazada con VDRL /RPR reactivo y FTA-Abs / MHA -TP reactivo.
Debe realizarse seguimiento serolgico con VDRL mensual hasta el parto a la embarazada tratada adecuadamente, para detectar una posible reinfeccin despus del tratamiento.
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La muestra de sangre del recin nacido desde el cordn umbilical (serologa de cordn) se reemplaz por el VDRL de la madre al ingreso a la maternidad, debido a la baja sensibilidad y alta frecuencia de falsos positivos del VDRL de cordn. pgina
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TRATAMIENTO DE LA SFILIS DURANTE EL EMBARAZO
Toda embarazada con serologa reactiva a cualquier ttulo debe recibir un tratamiento inicial en el lugar donde se realiza el control del embarazo. Se utiliza Penicilina benzatina en dosis de 2.400.000 UI por va intramuscular, en dosis nica. Luego debe ser derivada a la UNACESS correspondiente para estudio de conrmacin, etapicacin, completar tratamiento en caso necesario y seguimiento hasta el parto.
En localidades aisladas el estudio, manejo y seguimiento del caso debe ser realizado por el equipo local responsable, asesorado por la UNACESS correspondiente. Los contactos sexuales de la embarazada deben ser estudiados y tratados siempre, independiente de su serologa, debido a la existencia del periodo de ventana para VDRL /RPR. De no tratarse a la pareja se considera el tratamiento inadecuado y al recin nacido en riesgo potencial de slis congnita.
Embarazadas no alrgicas a penicilina: Slis Primaria, Slis Secundaria, Slis Latente Precoz Medicamento Dosis Penicilina 2.400.000 UI benzatina Slis Latente Tarda Medicamento Dosis Penicilina 2.400.000 UI benzatina Va Intramuscular Frecuencia Semanal Duracin 3 semanas consecutivas Va Intramuscular Frecuencia Semanal Duracin 2 semanas consecutivas
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Embarazadas alrgicas a penicilina: En embarazadas alrgicas a Penicilina el tratamiento es Eritromicina, de acuerdo a la etapa de la enfermedad en que sean diagnosticadas. Slis Primaria, Slis Secundaria, Slis Latente Precoz Medicamento Eritromicina Dosis 500 mg Va Oral Frecuencia Cada 6 horas Duracin 15 das consecutivos
Slis Latente Tarda Medicamento Eritromicina Dosis 500 mg Va Oral Frecuencia Cada 6 horas Duracin 30 das consecutivos
La Eritromicina no es efectiva para prevenir la Slis en el feto por tener un paso transplacentario pobre e irregular. Todo tratamiento de Slis en embarazada que se realice con medicamento diferente a Penicilina se considera, para efectos de prevencin de Slis congnita, como tratamiento inadecuado y al recin nacido como potencialmente infectado.
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Siflis Congnita
Slis congnita es toda infeccin producida por el Treponema pallidum, adquirida por el feto por va transplacentaria durante el perodo de gestacin, desde una madre con Slis no tratada o inadecuadamente tratada. Es una enfermedad multisistmica y muchas veces el diagnstico preciso es difcil por el paso de anticuerpos IgG maternos (treponmicos y no treponmicos) al feto, que diculta la interpretacin de los resultados serolgicos en el recin nacido. Criterios de diagnstico: Antecedentes de slis conrmada en la madre durante el embarazo; no tratada o inadecuadamente tratada. Serologa reactiva de la madre. Serologa del recin nacido 4 ttulos superior al de la madre. Tratamientos inadecuados por: - Utilizacin de antibitico distinto a la penicilina. - Falta de cumplimiento del tratamiento de la embarazada y/o sus parejas. - Falta de seguimiento serolgico a la madre durante el embarazo. Criterios clnicos, de laboratorio y radiolgicos en el recin nacido. Las manifestaciones de la infeccin in tero dependen de: Etapa evolutiva de la enfermedad de la madre. Edad gestacional al momento de la infeccin. Tratamiento de la madre. La severidad de la infeccin se relaciona con el momento en que la madre la adquiri y, por lo tanto, con el estadio de infeccin materna al momento del embarazo, la edad gestacional al momento de la infeccin, la carga de treponemas que infectan al feto y la oportunidad de la respuesta inmunolgica de la madre. Antes de la concepcin o muy precozmente durante el embarazo: La madre logra inducir una respuesta inmunolgica humoral que disminuye la carga total de treponemas que alcanzan al feto y, por lo tanto reduce el dao fetal. Se presentan infecciones ms leves o no se produce infeccin fetal. Despus del cuarto mes de embarazo: El feto est expuesto a una espiroquetemia ms alta. La respuesta inmunolgica humoral de la madre, por iniciarse ms tardamente, no ser suciente para disminuir el dao fetal y puede derivar en muerte fetal intrauterina alrededor de la semana 20 de gestacin o en enfermedad grave del recin nacido. Formas clnicas: Un 60% de los recin nacidos infectados puede ser asintomtico al momento del parto. 1. Slis congnita precoz: se maniesta desde la concepcin hasta los dos primeros aos de vida, se puede presentar como:
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Abortos. Mortinatos. Cuadro multisistmico fulminante. Lesiones cutneas y mucosas a partir de las 2 a 10 semanas y hasta los 2 aos de vida: Lesiones cutneas: Son similares a las de Slis Secundaria del adulto, apareciendo en el recin nacido lesiones ampollares palmo-plantares (pngo siltico), exantema maculopapular simtrico (ppulas cobrizas). Lesiones mucosas: Afectan la mucosa nasal produciendo coriza serohemtica entre los 7 y 14 das de nacido. Los parches mucosos son placas blanquecinas de la lengua, borde lingual y garganta que pueden producir estridor larngeo. Aparecen adems rgades y condilomas planos. Lesiones seas: Osteocondritis y episitis; periostitis de las falanges proximales (dactilitis) detectadas por radiografa generalmente despus del primer mes de vida. Linfadenopata generalizada. Alteracin de la curva de crecimiento con restriccin del crecimiento. Anemia e ictericia. Hepato-esplenomegalia. Compromiso del Sistema Nervioso Central: Alteracin de
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Lquido Cefalorraqudeo, meningitis. Problemas Oculares: Uvetis, glaucoma y coriorretinitis en sal y pimienta. Compromiso Renal: Glomerulonefritis o sndrome nefrtico. Otras: Neumona alba, miocarditis, pancreatitis , etc. 2. Slis congnita tarda: Se maniesta despus de los dos aos de vida. De la misma forma que en el adulto, la slis no tratada, evoluciona a una etapa de latencia. Las manifestaciones de la slis congnita tarda son similares a las de la enfermedad adquirida, incluyendo la formacin de gomas y el desarrollo de neuroslis. La slis cardiovascular es rara. Algunos casos pueden presentar secuelas (denominadas estigmas) como: Dientes de Hutchinson, molares de mora, perforacin del paladar duro, nariz en silla de montar, tibias en sable, opacidades corneales, atroa ptica, sordera por compromiso del octavo par, hidrartrosis (articulacin de Clutton). Laboratorio de apoyo en slis congnita: Test serolgicos: El hallazgo de test serolgicos positivos al nacimiento puede deberse al traspaso pasivo de anticuerpos maternos y no deben ser considerados diagnstico. El VDRL tiene valor diagnstico slo con ttulos 4 veces mayores que los maternos (Por ejemplo: madre VDRL 1:2 y Recin Nacido VDRL 1:8).
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Se debe realizar seguimiento serolgico mensual al nio por un periodo de 6 meses o hasta evidenciar disminucin o negativizacin de los ttulos. Un alza en los ttulos hace diagnstico de slis congnita. Los exmenes treponmicos (FTAAbs / MHA-TP) no son tiles para el diagnstico precoz de slis congnita. Sin embargo, en nios los test treponmicos reactivos despus de los 12 meses conrman el diagnstico de forma retrospectiva. En la misma situacin un test treponmico negativo no descarta este diagnstico. Microscopa directa de campo oscuro: Visualiza la presencia de espiroquetas en lesiones cutneas y mucosas. En la mucosa oral la presencia de espiroquetas es diagnstica slo en menores de 6 semanas, posteriormente se desarrollan espiroquetas saprtas. Radiografa de huesos largos: Al nacer y controlar al mes. Examen de lquido cefalorraqudeo (LCR) Criterios de Diagnstico: Antecedentes epidemiolgicos. Hallazgos al examen fsico del recin nacido. Serologa materna y neonatal. Alteraciones de exmenes radiolgicos y de laboratorio del recin nacido. Slis Congnita probable o presunta: Recin nacido con signos sugerentes de infeccin o con imposibilidad de descartarla.
Ej. : Slis materna tratada con Eritromicina. Slis materna tratada menos de 1 mes antes del parto. Slis Congnita conrmada: Recin nacido con signos clnicos o de laboratorio inequvocos de infeccin. Deteccin de Treponema pallidum en secreciones o tejidos del recin nacido. Todo recin nacido hijo de madre con slis no tratada o inadecuadamente tratada debe presumirse infectado y ser tratado, aunque no existan evidencias clnicas ni de laboratorio de la presencia de infeccin.
MANEJO CLNICO DE LA SFILIS CONGNITA
Debe realizarse estudio completo a todos los recin nacidos cuyas madres seropositivas presentan las siguientes caractersticas: Madres con slis no tratada: Por ejemplo madre que se pesquisa VDRL positivo al momento del parto obliga a efectuar VDRL al Recin Nacido. Madres que hayan sido tratadas en un periodo menor a 4 semanas antes del parto. Madres que hayan sido tratadas con un antibitico distinto a penicilina. Madres con tratamiento incompleto antes del parto. Madres que no hayan presentado el descenso esperado en los ttulos de anticuerpos despus de haber sido tratadas (4 ttulos al mes de haber terminado el tratamiento).
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Madres tratadas cuyo seguimiento serolgico durante el embarazo haya sido insuciente. Madres con serologa reactiva sin control de embarazo. Ningn Recin Nacido debe ser dado de alta sin conocer el estado serolgico de la madre.
EVALUACIN DEL RECIN NACIDO
Adems de tratarse la slis congnita, se recomienda mantener en control con un equipo multidisciplinario (otorrino, oftalmlogo, neurlogo) durante un periodo mnimo de 1 ao con el n de pesquisar precozmente posibles secuelas. Aunque la evaluacin sea normal, debe ser tratado todo recin nacido cuya madre: 1. Tiene una slis que no fue tratada durante el embarazo. 2. Tiene evidencia de recada o reinfeccin. 3. Slis tratada con Eritromicina u otro antibitico distinto a la penicilina. 4. Slis tratada menos de un mes antes del parto. 5. No tiene historia bien documentada de tratamiento. 6. Fue tratada por slis durante el embarazo pero los ttulos de anticuerpos no han bajado lo esperado. 7. Fue tratada apropiadamente durante el embarazo pero tiene seguimiento serolgico insuciente para asegurar adecuada respuesta. En los casos mencionados en los puntos 5, 6, 7 realizar control serolgico de la madre y el nio al mes, antes de decidir el tratamiento. Si esto no es posible se debe TRATAR AL NIO.
TRATAMIENTO DE LA SFILIS CONGNITA
La evaluacin clnica y de laboratorio de los recin nacidos de las madres antes descritas incluye: Examen fsico completo para determinar la existencia de manifestaciones clnicas de Slis Congnita Precoz. VDRL en sangre y LCR. Anlisis de LCR (estudio citoqumico). Hemograma y Recuento de plaquetas. Exmenes para medir la funcin heptica y renal de acuerdo a la clnica. Radiografa de huesos largos.
DECISIONES TERAPUTICAS
Debe tratarse a los recin nacidos que presenten: Evidencia de enfermedad activa (examen fsico, radiografas, laboratorio). VDRL reactivo en LCR. Hallazgos anormales en el LCR (recuento de leucocitos mayor de 5 por mm3 o ms de 40 mg de protenas por 100 ml, independiente del resultado de la serologa del LCR). La interpretacin de estos parmetros en el recin nacido es difcil por su amplia variabilidad. Ttulos de anticuerpos (VDRL) en sangre mayor 4 veces o ms a los ttulos maternos.
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La penicilina sdica es el tratamiento de eleccin (50.000 UI por kilo de peso por dosis) la penicilina benzatina no alcanza niveles de droga detectables en lquido cefalorraqudeo por lo que no es adecuada en slis congnita.
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Edad
Medicamento
Dosis
Va
Frecuencia
Duracin
0-7 das 8 - 28 das Ms de 28 das
Penicilina Sdica Penicilina Sdica Penicilina Sdica
50.000 UI por kilo de peso 50.000 UI por kilo de peso 50.000 UI por kilo de peso
Endovenosa Endovenosa Endovenosa
Cada 12 horas
Por 10-14 das consecutivos Cada 8 Por 10-14 horas das consecutivos Cada 4 6 Por 10-14 horas das consecutivos
SEGUIMIENTO DE CASOS DE SFILIS CONGNITA
Efectuar seguimiento serolgico a todos los nios seropositivos para Slis al mes, 2, 3 ,6 y 12 meses de edad o hasta que sea no reactivo. Si no existe infeccin, los ttulos de anticuerpos que adquiere el Recin Nacido en forma pasiva a travs de la placenta, deben haber disminuido a los 3 meses de edad y desaparecido a los 6 meses sin tratamiento. Si los ttulos son estables o han aumentado, el nio debe ser reevaluado
(examen clnico, laboratorio, radiologa) y ser tratado como slis congnita. Los nios con LCR alterado en la evaluacin inicial deben ser controlados con LCR a los 6 meses para certicar que el examen citoqumico se ha normalizado y el VDRL est no reactivo. Si persiste alguna alteracin se debe repetir el tratamiento. En el caso de nio con neuroslis conrmada debe ser evaluado por neurlogo, otorrino y oftalmlogo hasta los 18 meses de edad.
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Siflis en Pacientes VIH/SIDA

La experiencia internacional concluye que en la mayora de los casos, los pacientes VIH positivos con slis sus exmenes treponmicos y no treponmicos se comportan igual que en los pacientes VIH negativos. Sin embargo, debido al estado inmunitario deciente en los pacientes VIH positivos puede ocurrir que los exmenes de laboratorio, tanto treponmicos como no treponmicos, no reejen exactamente la evolucin de la slis. Se han descrito casos con ttulos mayores a lo esperado y otros casos con respuestas falsas negativas. En estos casos puede ser necesario
TRATAMIENTO
recurrir a la microscopa de campo oscuro, biopsias y otras tcnicas para conrmar el diagnstico. En todo paciente VIH positivo con manifestaciones neurolgicas debe descartarse el diagnstico de neuroslis. En todo paciente VIH positivo con slis, en cualquier etapa, debe realizarse estudio de lquido cefalorraqudeo para descartar neuroslis. Existe evidencia clnica que en pacientes VIH positivo con VDRL igual o mayor a 1:32 y recuento CD4 inferior a 350 por mm3 el riesgo de neuroslis aumenta en 18 veces.
Slis Primaria, Slis Secundaria, Slis Latente Precoz, Slis Latente Tarda Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin Penicilina 2.400.000 UI Intramuscular 1 vez por 4 semanas Benzatina semana PACIENTES ALRGICOS A LA PENICILINA 100 mg. Oral Cada 12 horas Neuroslis Va Endovenoso
Doxiciclina
30 das
Medicamento Dosis Penicilina 3.000.000 sdica a 4.000.000 UI
Frecuencia Cada 4 horas
Duracin 14 das consecutivos
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PACIENTES ALRGICOS A PENICILINA (EXCEPTO EMBARAZADAS) Tetraciclina Doxiciclina Ceftriaxona 500 mg. 100 mg. 2 gr. Oral Oral Intramuscular o endovenoso Cada 6 horas Cada 12 horas Cada 24 horas 30 das consecutivos 30 das consecutivos 14 das
SEGUIMIENTO
Efectuar seguimiento clnico a todos los pacientes VIH positivo con slis, a travs de
pruebas serolgicas cuantitativas (VDRL) al mes, 3, 6, 9 y 24 meses post tratamiento, para evaluar respuesta teraputica.
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Gonorrea
La Gonorrea es una enfermedad causada por la Neisseria gonorrhoeae, diplococo gram negativo, que infecta diferentes tipos de mucosa, de preferencia la uretra en el hombre (uretritis) y cuello uterino en la mujer (cervicitis). Otras ubicaciones son: rectal, conjuntival y farngea. Manifestaciones clnicas: La principal manifestacin clnica es la secrecin uretral purulenta o muco purulenta en el hombre y cervical en la mujer. Tiene un periodo de incubacin de 3 a 5 das (rango de 1 a 20 das). Existen portadores asintomticos de Neisseria gonorrhoeae, a nivel anal, vaginal y farngeo. El perodo de transmisibilidad puede durar meses o aos, especialmente en los casos asintomticos. El tratamiento adecuado interrumpe la transmisibilidad en slo horas. En hombres: Descarga uretral purulenta abundante, con disuria y aumento de la frecuencia miccional (uretritis gonoccica). Ocasionalmente la secrecin es mucoide o muco purulenta escasa, o slo eritema del meato, principalmente cuando existe automedicacin antibitica. La infeccin puede ser autolimitada o pasar a estado de portador asintomtico, con la presencia de gonococos limitada a la uretra anterior. En mujeres: La infeccin es asintomtica, en la mayora de los casos (20% - 50%). Las pacientes pueden presentar disuria y descarga vaginal
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que al examen se ve proveniente del cuello uterino (cervicitis gonoccica). Hasta en un 20% de los casos puede haber invasin uterina en los primeros meses post infeccin, con sntomas de endometritis, salpingitis o peritonitis plvica. Otras manifestaciones: 1. Proctitis, es generalmente asintomtica en ambos sexos, pero puede aparecer descarga rectal, ardor rectal, sensacin de humedad persistente o irritacin perianal persistente. La anoscopa muestra eritema, sangrado puntiforme y exudacin purulenta. 2. Faringitis gonoccica, se puede presentar con odinofagia y al examen se encuentra exudado muco purulento escaso, eritema y adenopatas. 3. Conjuntivitis gonoccica: En adultos se presenta con edema de los prpados, quemosis y secrecin purulenta abundante. El perodo de incubacin es corto (1 a 4 das) y sin tratamiento conduce a una ceguera secundaria por ulceracin corneal. La oftalmia gonoccica neonatal (oftalmia neonatorum) es la complicacin ms importante de la gonorrea en el embarazo. Sin la realizacin de medidas prolcticas tiene una transmisibilidad de 30% al 50% hacia los recin nacidos de madres con gonorrea en el momento del parto (parto vaginal). Se presenta de uno a trece das despus del parto, casi siempre es bilateral caracterizado
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por edema, hiperemia y secrecin conjuntival purulenta. Sin tratamiento evoluciona a edema, opacidad y lcera corneal, durante la segunda o tercera semana, con un riesgo alto de ceguera. El tratamiento oportuno produce una mejora en las primeras 24 horas. La prevencin de oftalma gonoccica se realiza con la aplicacin local de ungento de cloranfenicol por una vez en el saco conjuntival en todo recin nacido. Complicaciones La infeccin gonoccica produce supuracin aguda de la mucosa, que puede llevar a invasin tisular, inamacin crnica y brosis, en estos casos se desarrollan complicaciones locales, manifestndose, de acuerdo al sexo del paciente. En hombres: Epididimitis. Orquitis. Estrechez uretral. Prostatitis aguda o crnica. En mujeres: Enfermedad inamatoria pelviana que puede dejar como secuela infertilidad. Las complicaciones sistmicas son poco frecuentes, entre stas: Perihepatitis gonoccica (Sndrome de Fitz Hugh Curtis). Infeccin gonoccica diseminada puede ocurrir en ambos sexos, siendo ms frecuente en mujeres. La ms importante es la artritis gonoccica (rodillas, tobillos y muecas) que puede estar asociada con una erupcin cutnea hemorrgica o necrtica
(similar a la meningococcemia), ebre y tenosinovitis. Endocarditis y meningitis. Laboratorio: En hombres: Tincin de Gram La presencia de diplococos gramnegativos intracelulares en secrecin uretral o conjuntival es evidencia suciente de infeccin gonoccica. Sensibilidad del 90% y especicidad del 99%. El hallazgo de diplococos gram-negativos extracelulares hace sospechar la presencia de infeccin gonoccica. Estos casos requieren conrmacin con cultivo en medio selectivo (Ej. Thayer Martin). En mujeres: Tincin de Gram Sensibilidad del 50% y especicidad del 95%, por ello para el diagnstico requiere cultivo de secrecin endocervical en medio selectivo. Cultivo: El estudio de secrecin rectal en hombres y mujeres requiere siempre conrmacin con cultivo en medio selectivo. La sensibilidad del cultivo endocervical y anal es del 40% - 60% con una especicidad del 95% - 100%. Otros exmenes disponibles para deteccin en asintomticos: Test de ELISA en orina y secrecin (< especicidad). Test de PCR en LCR alta sensibilidad y especicidad.
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Criterios de diagnstico: En hombres Secrecin uretral purulenta. Tincin de Gram compatible. Contacto sexual con caso conrmado. En mujeres Secrecin cervical purulenta. Examen de laboratorio compatible. Contacto sexual con caso conrmado. En ambos sexos Secrecin rectal mucosa o purulenta. Examen de laboratorio compatible. Casos conrmados: En hombres Secrecin uretral purulenta o muco purulenta conrmado con Gram.
En mujeres Secrecin cervical purulenta o muco purulenta conrmada con laboratorio y/o antecedente de contacto con caso conrmado.
TRATAMIENTO
La sensibilidad de las cepas de gonococos a diferentes antibiticos es materia de permanente revisin, por lo que todo esquema de tratamiento propuesto requiere ser actualizado de acuerdo a la informacin nacional e internacional disponible. En Chile, el Instituto de Salud Pblica, muestra el siguiente porcentaje de resistencia en Neisseria gonorrhoeae durante el ao 2007.
Porcentaje de Resistencia en 196 cepas de Neisseria gonorrhoeae de algunos antimicrobianos seleccionados, ao 2007 AO 2007 N Total Cepas Estudiadas 196 196 192 168 159 195 Resistentes N 16 28 45 12 % 8,1 14,2 23,4 7,5 Sensible N 24 103 141 168 25 192 % 12,2 52,5 73,4 100 15,7 98,4
Medicamento PENICILINA TETRACICLINA CIPROFLOXACINO CEFTRIAXONA AZITROMICINA ESPECTINOMICINA
Fuente: Instituto de Salud Pblica de Chile
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Tratamiento de Gonorrea no complicada* (alternativas) Medicamento Ceftriaxona Ooxacino Levooxacino Cexima Dosis 250 mg. 400 mg 250 mg 400 mg Va Intramuscular Oral Oral Oral Frecuencia Dosis nica Dosis nica Dosis nica Dosis nica
*Asociar siempre tratamiento para Uretritis No Gonoccica (UNG)
Tratamiento de Gonorrea en embarazadas (alternativas) Medicamento Ceftriaxona *Azitromicina Dosis 250 mg. 2 gr. Va Intramuscular Oral Frecuencia Dosis nica Dosis nica
*Es frecuente la intolerancia gstrica con esta dosis.
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Infeccin por Chlamydia y Mycoplasma

La Uretritis no gonoccica (UNG) es un sndrome clnico causado por diversos agentes patgenos, siendo la principal etiologa la Chlamydia trachomatis, el segundo agente en frecuencia es el Ureaplasma urealyticum; otros agentes como el Mycoplasma genitalium se presentan con mucho menor frecuencia. Aunque en muchos casos puede existir etiologa mltiple se recomienda slo hacer estudio especco dirigido a detectar Chlamydia trachomatis. En muchos casos no es posible demostrar presencia de microorganismos a pesar de realizar estudio especco, sin embargo, igualmente responden al tratamiento antibitico. Agentes etiolgicos de UNG: Chlamydia trachomatis (ms frecuente). Ureaplasma urealyticum (segunda frecuencia). Mycoplasma genitalium (raro). Trichomonas vaginalis (raro). Virus herpes simplex (raro). Coliformes en hombres que tienen sexo anal. Levaduras, adenovirus, haemophilus spp, etc. Manifestaciones clnicas: Los hallazgos clnicos son similares a la gonorrea aguda: descarga uretral en hombres y/o cervical en la mujer, pero de menor intensidad. La secrecin es ms escasa, 92 mucosa y de aspecto claro, en algunos casos slo se presenta con disuria. El perodo de incubacin es de 7 a 21 das. Asintomtica entre un 20% y 50% en hombres y 75% en mujeres. Puede existir asociacin de UNG y Gonorrea hasta en un 40% de los casos, lo que se debe tener presente cuando se realiza tratamiento en cualquiera de estas patologas. Complicaciones causadas por Chlamydia trachomatis: En hombres Epididimitis. Sndrome de Reiter (uretritis, conjuntivitis y artritis poliarticular asimtrica). En mujeres Cervicitis. Salpingitis. Esterilidad. La Chlamydia trachomatis puede producir conjuntivitis tanto en adultos como en recin nacidos. Laboratorio: Tincin de Gram: Polimorfonucleares mayor o igual a 5 PMN x campo.
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Ausencia de diplococos gramnegativos en el Gram. Cultivo de secrecin negativo para Neisseria gonorrhoeae. Estudios de diagnstico etiolgico para Chlamydias y Mycoplasmas. Cuando sea posible: Inmunouorescencia para Chlamydias o PCR. En uretritis persistente, bsqueda de Tricomonas y otros agentes. Descartar uretritis por trauma compresivo. Criterios de diagnstico: En hombres Secrecin uretral mucosa. Tincin de Gram compatible. Recurrencia de ujo uretral post tratamiento de gonorrea.
En mujeres Secrecin cervical mucosa o muco purulenta. Tincin de Gram y Cultivo de Thayer Martin negativo. Caso conrmado: Secrecin uretral o cervical con Gram compatible, cultivo de Thayer Martin negativo y/o test para Chlamydias o Mycoplasma positivo.
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TRATAMIENTO
Tratamiento uretritis, endocervicitis, proctitis por Chlamydia trachomatis y/o Mycoplasmas (alternativas) Medicamento Dosis Va Frecuencia Azitromicina 1 gramo Oral Dosis nica Doxiciclina 100 mg. Oral Cada 12 horas TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS *Ooxacino 300 mg. Oral Cada 12 horas *Levooxacino 500 mg. Oral Cada 24 horas Tetraciclina 500 mg. Oral Cada 6 horas Asociar siempre tratamiento para Gonorrea *Estas drogas son activas para Neisseria Gonorrhoeae Metronidazol
Duracin ---Por 7 das Por 7 das Por 7 das Por 7 das
TRATAMIENTOS EN URETRITIS Y/O CERVICITIS PERSISTENTE 2 gr. 400 mg. Oral Oral Dosis nica Cada 8 horas ---Por 7 das Aciclovir
TRATAMIENTOS EN URETRITIS Y/O CERVICITIS RECIDIVANTES Doxiciclina si se us Azitromicina o Eritromicina en tratamiento inicial Eritromicina si se us Doxicilina o Tetraciclina en tratamiento inicial Ooxacino para nuevas recidivas Ciprooxacino
100 mg.
Oral
Cada 12 horas
Por 7 das
500mg
Cada 6 horas
Por 7 das
300 mg. 500 mg
Oral Oral
Cada 12 horas Cada 12 horas
Por 2-3 semanas Por 2-3 semanas
En caso de disuria persistente y/o recurrente, por la posibilidad de uretritis herptica 1 gramo 500 mg. Oral Oral Dosis nica Cada 6 horas ---Por 7 das
MUJERES EMBARAZADAS O EN PERIODO DE LACTANCIA Azitromicina Eritromicina
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Condiloma Acuminado (Verrugas Genitales)

Infeccin causada por ciertos tipos de Virus papiloma humano (VPH), virus con un marcado tropismo por clulas epiteliales. Ms de 30 genotipos de VPH pueden infectar la regin genital y anal. La mayor parte de las verrugas genitales y anales son causadas por los tipos 6 y 11. Los genotipos 16, 18, 31, 33 y 35 se encuentran ocasionalmente en las verrugas genitales externas y estn fuertemente asociados a diversos grados de displasia de los epitelios anal y genital como carcinoma in situ de clulas escamosas, eritroplasia de Queyrat, enfermedad de Bowen genital y cnceres genitales: crvico- uterino, vulvar, de pene y anal. Manifestaciones clnicas: La mayora de las infecciones por VPH son subclnicas o no detectables. Comienzan como ppulas rosadas o rojas del tamao de la cabeza de un aller, que crecen con proliferaciones liformes en su supercie que le dan un aspecto de colior. La ubicacin depende del sitio de inoculacin, con un perodo de incubacin que vara de 1 a 6 meses. Se desarrollan en supercies hmedas como debajo del prepucio, meato urinario y uretra en hombres y en la vulva, paredes vaginales y cuello uterino en mujeres y en la regin perianal, perineal y en la mucosa bucal, en ambos sexos. Dependiendo del tamao y la ubicacin pueden ser pruriginosas, raramente dolorosas, friables, pero lo habitual es que sean asintomticas. A todas las mujeres con verrugas ano genitales debe efectursele examen de Papanicolau anual y biopsia en todos los casos de verrugas persistentes, atpicas o pigmentadas. La tasa de transmisin perinatal es aparentemente baja, por lo que no est indicada la operacin cesrea electiva como prevencin, excepto en caso de obstruccin del canal del parto por condiloma gigante. La presencia de Condilomas acuminados en nios, debe hacer sospechar abuso sexual y deben efectuarse exmenes para deteccin de otras ITS. Sin embargo, la presencia de VPH en las manos del o los adultos que tienen a su cuidado al nio, puede ser el origen del contagio de la enfermedad por el contacto habitual con el nio, sin constituir, necesariamente, abuso sexual. Criterios de diagnstico: 1. Clnico: Lesiones papilomatosas, de supercie con aspecto de colior, nica o mltiple. 2. Biopsia: Se justica slo en casos de: a. Diagnstico dudoso. b. Las lesiones no responden a la terapia o se agravan durante terapia. c. Es un paciente inmunocomprometido. d. Las verrugas son pigmentadas, duras o ulceradas. Consideraciones teraputicas: La meta primaria del tratamiento es eliminar las verrugas sintomticas. Las
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verrugas no tratadas pueden desaparecer espontneamente, permanecer en el tiempo y aumentar en nmero y tamao. Determinar si el tratamiento reducir la transmisin es difcil de establecer, porque no hay un marcador de infectividad en el laboratorio y porque estudios clnicos que buscan presencia de DNA viral en los tejidos genitales, despus del tratamiento, han logrado resultados variables. Los datos disponibles sealan que las terapias en uso pueden reducir pero no eliminar la infectividad. No hay evidencia denitiva que un tratamiento sea superior a otros o que un tratamiento sea ideal para todos los pacientes o todas las verrugas. Los tratamientos pueden clasicarse en: 1. Auto aplicados por el o la paciente. 2. Aplicados por el profesional mdico, matrona o enfermera capacitados. Tratamiento:
A) VERRUGAS EXTERNAS: peneanas, vaginales, perianales y anales
Uso: Aplicacin local dos veces por da por 3 das consecutivos y 4 das sin aplicar. Repetir hasta por 4 ciclos. Imiquimod crema al 5% Uso: Aplicar en la noche 3 veces por semana, en das alternos, dejar por 6 a 10 horas y lavar, por un perodo de hasta 16 semanas. II.- Aplicadas por profesional: Crioterapia con nitrgeno lquido18: Aplicacin cada 1 - 2 semanas. Podolino al 10% - 30% en solucin alcohlica. Repetir el tratamiento semanalmente hasta la desaparicin de las lesiones. Algunos especialistas sugieren que el podolino debe permanecer entre 1 y 4 horas y luego lavar la zona tratada para disminuir la irritacin. El Podolino aplicado a las lesiones de la mucosa vaginal o anal debe dejarse secar antes de retirar el espculo o el anoscopio. Grandes cantidades de Podolino presentan peligro de absorcin y toxicidad. Su uso durante el embarazo y la lactancia est contraindicado.
I.- Autoaplicadas por el o la paciente: Podolotoxina al 0.5% La Podolotoxina es uno de los componentes activos de la resina de Podolina. Su ecacia es similar al Podolino, pero causa menos toxicidad local.
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El mdico debe protegerse con antiparras y mascarilla por el riesgo de volatilizar el virus.
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cido Tricloroactico al 80% 90%: Aplicacin local hecha por mdico sobre las lesiones. Se recomienda neutralizar el exceso de cido con talco o bicarbonato o agua termal. Repetir su aplicacin a intervalos semanales, hasta la desaparicin de las lesiones. Es tratamiento de eleccin durante el embarazo. Escisin quirrgica19: Puede ser con escisin tangencial con tijeras, shaving o afeitado de lesiones, curetaje y electro ciruga.
B) VERRUGAS DEL MEATO URINARIO:
mas, al momento del parto, se reserva slo para aquellos casos en que las lesiones obstruyen el canal del parto. B- Pacientes inmunocomprometidos. Personas con inmunosupresin sea por VIH u otras causas, pueden presentar ms recurrencia y responder de forma insuciente a todos los tratamientos, respecto de las personas inmunocompetentes. Debido a la mayor incidencia de cncer anal en hombres VIH positivo que tienen sexo con hombres, algunos especialistas recomiendan hacer Papanicolau anal. No obstante, hasta no tener mayores datos acerca de la historia natural de las lesiones escamosas intraepiteliales del ano, y que exista un tratamiento ecaz, los especialistas recomiendan no realizar screening. Seguimiento: La recurrencia de las lesiones aparece, frecuentemente, dentro de los primeros 3 meses post tratamiento. A todo paciente tratado, y con resolucin clnica de las lesiones, se le debe ensear cmo hacerse un autoexamen, citar para control de alta en 3 meses y consulta segn recidiva. Las mujeres con condilomatosis genital tratada deben realizarse un control anual de Papanicolau. Manejo de las parejas sexuales: El examen de las parejas sexuales es recomendable para un manejo adecuado
Slo tratamiento por profesional mdico. Crioterapia con nitrgeno lquido, podolino al 10% - 30%.
C) VERRUGAS ANALES: Slo tratamiento
por profesional mdico. Crioterapia con nitrgeno lquido, cido tricloroactico al 80% - 90%. Casos especiales: A- Embarazadas: No deben usarse Imiquimod, Podolino ni Podolotoxina durante el embarazo. El tratamiento recomendado es con cido tricloroactico al 80% - 90%. La cesrea en embarazadas con condilo-
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El mdico debe protegerse con antiparras y mascarilla por el riesgo de volatilizar el virus. pgina
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de los condilomas acuminados aunque no hay datos sucientes que nos sealen que la reinfeccin juega algn rol en las recurrencias.
Sin embargo, se aconseja examinar a las parejas sexuales para descartar la presencia de condilomas acuminados, para ensearles acerca de estas infecciones y aprovechar la oportunidad para hacerles un chequeo para otras ITS.
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Herpes Genital
El Virus Herpes Simple (VHS) causa un cuadro infeccioso recurrente en el ser humano y comprende 2 variantes sricas: El VHS-1 tiende a causar ms frecuentemente afecciones bucofarngeas (Herpes Labial). El VHS-2 se encuentra ms frecuentemente en afecciones genitales (Herpes Genital) Manifestaciones clnicas: La infeccin primaria por el VHS suele ser asintomtica (Primoinfeccin) seguido por perodos de latencia y posteriores reactivaciones (recurrencias) con frecuencia e intensidad variable. Primoinfeccin: El Herpes genital se transmite por contacto genital, oro-genital u oro-anal. El virus penetra a travs de microabrasiones o soluciones de continuidad de la piel o mucosas, su perodo de incubacin vara de 2 a 20 das, con un promedio de 7 das. En los casos sintomticos el cuadro clnico se inicia con un prdromo caracterizado por prurito y ardor, asociado a una placa eritematosa localizada, posteriormente aparecen vesculas en nmero variable de 1 a 3 mm. de dimetro. Puede presentarse con ebre, decaimiento, linfadenopata regional y disuria. Las vesculas, generalmente mltiples, se ubican en el glande, prepucio o cuerpo del pene en el hombre y en la vulva o cuello uterino de la mujer. La ruptura de estas vesculas provoca la formacin de erosiones superciales dolorosas. Las lesiones se resuelven entre 10 a 14 das. En ambos sexos puede haber lesiones en el ano y la zona perianal. La excrecin viral puede persistir por tres semanas. Algunas infecciones genitales producidas por contactos sexuales oro-genitales son causadas por VHS-1. Recurrencias: Las recurrencias se presentan en ms de un 80% de los pacientes. stas tienen una evolucin clnica ms atenuada y un perodo de excrecin viral ms corto. Algunas recurrencias pueden ser asintomticas pero con eliminacin de partculas virales que pueden transmitir la enfermedad. La recurrencia puede desencadenarse por estrs fsico y emocional, alteraciones del ciclo sueo-vigilia, relaciones sexuales, inicio del ciclo menstrual y ebre mantenida. Los episodios recurrentes pueden prolongarse por sobreinfeccin bacteriana de las lesiones y por inmunodepresin (por ejemplo: infeccin concomitante por VIH). Herpes genital recidivante: Se reere a la ocurrencia de ms de 6 episodios de herpes genital al ao. En estos casos est indicada la terapia de supresin, aunque sta no previene las recurrencias una vez que ha nalizado, pero s disminuye su frecuencia.
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Herpes genital en la Embarazada: El aciclovir puede ser indicado durante todo el embarazo, sin embargo se recomienda tratar slo los casos de primoinfeccin y las recurrencias. No se recomienda el uso en terapias prolxcticas o supresivas. La cesrea electiva no previene por completo la infeccin neonatal en mujeres con antecedentes de la enfermedad, pero se recomienda indicar parto por va alta en mujeres con antecedentes de herpes genitales recurrentes. Herpes neonatal: La infeccin neonatal por virus herpes se caracteriza por lesiones muco cutneas y enfermedad visceral cuya complicacin ms grave es la encefalitis. El mayor riesgo de infeccin neonatal se asocia con primoinfeccin de la madre en las ltimas semanas de embarazo. En un 50% de los casos la madre no registra antecedentes de Herpes genital. Criterios de diagnstico: Cuadro clnico concordante y exmenes de laboratorio Laboratorio: Test de Tzanck: Es un examen de citodiagnstico donde visualizan clulas gigantes multinucleadas, tpicas, en secrecin de vesculas y lceras de lesiones herpticas, tiene baja
especicidad. Serologa: Los anticuerpos IgG e IgM se evidencian en suero 4 a 7 das despus de la infeccin y alcanzan un mximo en 2 a 4 semanas. Las IgG persisten durante toda la vida, por lo que resultan tiles slo cuando se tiene antecedente evidenciado de seronegatividad o se registra aumento de ttulos en dos muestras con 15 das de diferencia. PCR (reaccin en cadena de polimerasa) en muestra de lesin herptica activa. Inmunouorescencia directa. Cultivo viral: Es el mtodo gold standard para el diagnstico de certeza. Sus inconvenientes son el costo y la demora en la obtencin del resultado.
TRATAMIENTO
Herpes genital, Primoinfeccin: Se debe utilizar tratamiento farmacolgico por va oral, el tratamiento tpico no ha demostrado buena efectividad clnica. El tratamiento debe ser indicado precozmente para reducir la formacin de nuevas vesculas, la duracin del dolor, el tiempo de cicatrizacin y la excrecin viral, pero no previene las recurrencias de la enfermedad.
Tratamiento herpes genital (Primoinfeccin). Medicamento Aciclovir Aciclovir Valaciclovir Dosis 200 mg. 400 mg. 1 gr. Va Oral Oral Oral Frecuencia 5 veces al da Cada 8 horas Cada 12 horas Duracin Por 7 das Por 7 das Por 7 das
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Tratamiento herpes genital (Recurrencias) Medicamento Aciclovir Aciclovir Valaciclovir Dosis 400 mg. 200 mg. 500 mg. Va Oral Oral Oral Frecuencia Cada 8 horas 5 veces Cada 12 horas Duracin Por 5 das Por 5 das Por 5 das
Herpes genital recidivante: En el herpes genital recidivante est indicada la terapia de supresin, si es que se producen ms de 6 brotes en un ao, ya que disminuye la frecuencia de las
recidivas. En caso de recurrencias durante la terapia de supresin, debe suspenderse sta y tratar como un cuadro agudo, luego debe reiniciarse la terapia de supresin.
Tratamiento herpes genital recidivante (terapia de supresin). Medicamento Dosis Aciclovir 400 mg. Valaciclovir 500 mg. Va Oral Oral Frecuencia Cada 12 horas Cada 24 horas Duracin Por 8 meses Por 8 meses
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Linfogranuloma Venreo
Enfermedad causada por Chlamydia trachomatis, serotipos L1,L2 y L3. Manifestaciones clnicas: Despus de un perodo de incubacin de 3 a 30 das aparece en el sitio de inoculacin, una ppula no dolorosa que tiende a ulcerarse. La lesin primaria es autolimitada y en la mitad de los casos pasa inadvertida. Pocas semanas despus de esta lesin primaria ocurre la manifestacin ms frecuente, que consiste en la aparicin de adenopata inguinal o femoral unilateral. Son adenopatas duras con tendencia a la stulizacin. Se puede acompaar con ebre, compromiso del estado general, artralgias y hepatoesplenomegalia.
TRATAMIENTO:
En caso que la infeccin haya ocurrido por relaciones anales, se produce una proctitis aguda hemorrgica, dolorosa, con ebre y aparicin de fstulas. Las lesiones no tratadas originan cicatrices y brosis con obstruccin linftica que puede traducirse en elefantiasis de los genitales y en estenosis y fstulas uretrales y/o rectales. Laboratorio: Fijacin del complemento. Se hace positivo 2 a 4 semanas despus del inicio de la infeccin. Ttulos superiores a 1:64 son consistentes con el diagnstico. Cultivo de Chlamydias de aspirado de ganglio infectado.
Medicamento Doxiciclina Eritromicina Azitromicina Tetraciclina
Dosis 100 mg. 500 mg. 1 gr. 500 mg.
Va Oral Oral Oral Oral
Frecuencia Cada 12 horas Cada 6 horas Una vez al da Cada 6 horas
Duracin Por 21 das Por 21 das Por 21 das Por 21 das
Pacientes VIH +: Deben recibir el mismo tratamiento Seguimiento: Hasta la resolucin de sntomas y signos.
Contactos sexuales: Deben tratarse todos aquellos contactos tenidos 30 das antes del inicio de los sntomas
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Chancroide
Enfermedad producida por Haemophilus ducreyi, bacilo gram negativo. Es de poca ocurrencia en Chile, suelen presentarse casos en zonas portuarias por contacto sexual con personas procedentes de zonas tropicales donde esta patologa es endmica. Manifestaciones clnicas: Despus de un periodo de incubacin de 4 a 7 das se produce una ppulopstula que rpidamente se ulcera. La lcera no es indurada y es dolorosa con fondo granulomatoso y exudado purulento. Puede ser nica o mltiple. Se localiza en el surco balano prepucial, frenillo, glande, prepucio y cuerpo del pene en el hombre. En la mujer en la vulva, horquilla, cltoris y cuello uterino. En ambos sexos puede ubicarse en zona perianal.
TRATAMIENTO:
En la mitad de los casos se produce linfadenitis regional sensible, ms frecuentemente unilateral. Puede stulizarse. Laboratorio: Tincin de Gram de exudado: Baja especicidad y sensibilidad. Cultivo: Sensibilidad 75% en Agar GC o Agar Mueller -Hinton enriquecido. PCR. Criterios de diagnstico: De acuerdo a las recomendaciones del CDC, la clnica es la ms importante para el diagnstico, considerando los siguientes elementos: a) lceras genitales dolorosas ms adenopatas. b) No hay infeccin por Treponema pallidum. c) No hay infeccin por Virus Herpes.
Medicamento Azitromicina Ciprooxacino Ceftriaxona Eritromicina
Dosis 1 gr. 500 mg. 250 mg. 500 mg.
Va Oral Oral Intramuscular Oral
Frecuencia Dosis nica Cada 12 horas Dosis nica Cada 8 horas
Duracin --Por 3 das --Por 7 das
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Otras Infecciones Genitales

TRICOMONIASIS
Infeccin causada por Trichomonas vaginalis, protozoo agelado con forma de pera, con 3 a 5 agelos anteriores y una membrana ondulante lateral. Mide 10 x 7 micrones (puede variar de 5 a 30 micrones de longitud y 2 a 14 micrones de ancho). Existen tricomonas no patgenas, las que no se distinguen fcilmente de la Trichomonas vaginalis, stas corresponden a Trichomonas hominis (intestino) y Trichomonas tenax (boca), ambas comensales. Las alteraciones locales de la mucosa vaginal, como pH e integridad de la ora bacteriana comensal, son factores que determinan la patogenicidad. La Trichomonas vaginalis no sobrevive en el pH normal de la vagina (3.8-4.4). Manifestaciones clnicas: En mujeres Produce vaginitis y en menor grado cistitis. Algunos casos pueden ser asintomticos.
La vaginitis causada por Trichomonas vaginalis puede ser leve, moderada o severa con irritacin y descarga en cantidad variable (escasa, regular o muy abundante), blanca o amarillo verdosa, de mal olor con presencia de burbujas de aire e inamacin y excoriacin de la vulva. En hombres La mayora de los hombres infectados son asintomticos. Las manifestaciones ms frecuentes son uretritis y balanitis. La uretritis es leve y a menudo transitoria, con secrecin uretral escasa, con aspecto de una pelcula hmeda en el meato urinario, especialmente en la maana y perodos intermitentes de irritacin uretral. Slo excepcionalmente la secrecin puede ser abundante y de aspecto purulento. Laboratorio: Examen microscpico directo de secrecin vaginal o uretral, con la observacin del protozoo causal.
Tratamiento trichomoniasis (alternativas) Medicamento Metronidazol Metronidazol Tinidazol Metronidazol Dosis 2 gr. 500 mg. 2 gr. 500 mg. Va Oral Oral Oral vulo vaginal Frecuencia Dosis nica Cada 12 horas Dosis nica Cada noche Duracin --Por 7 das --Por 10 noches
Observacin: Metronidazol y Tinidazol estn contraindicados en el primer trimestre de embarazo. Metronidazol oral cura entre el 90% - 95% de los casos, cifra que aumenta con el tratamiento de la pareja. El uso tpico de Metronidazol en gel slo alcanza un 50% de ecacia. En caso de falla del tratamiento, el paciente debe recibir Metronidazol oral 2 gramos diarios por tres das seguidos.
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VAGINOSIS BACTERIANA
Cuadro clnico caracterizado por ujo vaginal, determinado por alteracin de las condiciones siolgicas del equilibrio microbiolgico de la vagina. Est asociado a alteracin de la ora normal con disminucin de los lactobacilos acidlos. Es considerada una disbacteriosis y es la causa ms frecuente de ujo vaginal. No est bien denido el rol patognico de la Gardnerella vaginalis en este cuadro. En muchos casos es posible obtener gadnerella en cultivos de ujo vaginal, en asociacin con ciertas bacterias anaerobias (Bacteroides spp, Mobiluncus spp y Cocos anaerobios gram positivos) y, ocasionalmente, Mycoplasma hominis. Ha sido conocida tambin como Vaginosis asociada a Gardnerella o Vaginitis Inespecca. Manifestaciones clnicas: Secrecin vaginal adherente, homognea,
griscea de olor caracterstico a pescado, generalmente no se asocia con prurito, disuria o dispareunia. La secrecin puede ser escasa o abundante. Laboratorio: Examen directo de ujo vaginal (examen directo al fresco), macroscpico y microscpico que cumpla con, al menos tres de las siguientes caractersticas: Flujo adherente, blanco, grisceo y homogneo. ph mayor a 4.5. Test de amina positivo. Consiste en la adicin de una gota de hidrxido de potasio al 10% sobre una muestra de secrecin vaginal en un portaobjeto, con liberacin de un olor caracterstico a pescado. Presencia de Clue Cell (clulas clave). Las Clue cells son clulas epiteliales vaginales cubiertas por bacilos cortos, adheridos a ellas visualizndose los bordes oscuros.
TRATAMIENTO
Tratamiento Vaginosis Bacteriana (alternativas) Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin Metronidazol 2 gr. Oral Dosis nica --Metronidazol 500 mg. Oral Cada 12 horas Por 7 das Clindamicina 100 mg. vulo vaginal Cada noche Por 3 das Observacin: Metronidazol est contraindicado en el primer trimestre de embarazo. No existe informacin adecuada que asegure el uso de Clindamicina durante el primer trimestre del embarazo.
CANDIDIASIS GENITAL
Infeccin genital causada por Cndida albicans y, ocasionalmente por otras Cndidas
spp. Cndida que produce y exudados. una levadura
albicans es una levadura oval un seudomicelio en los tejidos En frotis se observa como en gemacin, de 2 a 3 x 4 a
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6 micrones, clulas alargadas en cadenas (seudohifas), o hifas verdaderas. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. a) Candidiasis no complicada En mujeres: Se estima que un 75% de las mujeres tiene, al menos, un episodio de vulvovaginitis candidisica (VVC), mientras el 40% - 45% presentan dos o ms episodios. Menos de un 5 % de las mujeres presentan vulvovaginitis candidisica recurrente (VVCR), denida como cuatro o ms episodios por ao. En la mayora de los casos la VVC no es adquirida por contacto sexual. Las mujeres adquieren la infeccin desde el intestino, donde Cndida albicans, comensal habitual, puede colonizar en forma asintomtica la vagina, ano y perin. El uso de antibiticos de amplio espectro y antispticos locales favorece el desarrollo de Cndida albicans, por un desbalance de la ora local. Su desarrollo se ve favorecido por condiciones como: Embarazo. Diabetes mellitus.
TRATAMIENTO
Uso de antibiticos de amplio espectro. Uso de corticoides y drogas inmunosupresoras. Anemia perniciosa. Inmunodeciencia. Uso de antispticos tpicos. Los recin nacidos hijos de madres infectadas, al pasar por el canal de parto, pueden desarrollar candidiasis oral o genital. Clnicamente se presenta como ujo vaginal blanco grumoso, sin mal olor, acompaado de disuria, prurito, eritema y edema vulvar. Se debe tener en cuenta que entre el 10% y 20% de las mujeres son portadoras de cndidas y no requieren tratamiento si no hay sntomas. Laboratorio: Examen al fresco. Frotis en KOH al 10%. Tincin de Gram que demuestra levadura o seudohifas. Cultivo micolgico en medio de Sabouraud. Criterios de diagnstico: Cuadro clnico concordante y exmenes de laboratorio.
Tratamiento candidiasis genital (alternativas) Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin Fluconazol 150 mg. Oral Dosis nica --Itraconazol 200 mg. Oral Cada 12 horas Por 1 da Clotrimazol 500 mg. vulo vaginal Dosis nica --Clotrimazol 100 mg. vulo vaginal Diaria Por 7 das Nistatina 100.000 UI vulo vaginal En la noche 10 das Clotrimazol 1% Crema 2 veces 10 das Bifonazol 1% Crema 2 veces 10 das Observacin: No existe informacin adecuada que asegure el uso de Fluconazol e Itraconazol durante el embarazo.
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Otros imidazlicos tpicos tambin son secrecin blanca grumosa y prurito, desde tiles: Ketoconazol, Isoconazol, Tioconazol, una intensidad leve hasta intensa irritacin y Sertaconazol, etc. edema del glande. Tratar a la pareja, en especial si la mujer Laboratorio: sufre de episodios recurrentes. Examen microscpico directo de ujo. Observacin de abundantes levaduras Si se usa va oral tener en cuenta que los y pseudohifas. imidazoles tienen interaccin con alcohol Cultivo de secrecin. astemizol, antagonistas del calcio, cisaprida, warfarina, ciclosporina, hipoglicemiantes Tratamiento: orales, fenitoina, inhibidores de la proteasa, El tratamiento en hombres se realiza tacrolimus, rifampicina. con los mismos frmacos orales y cremas aplicados en la mujer. En hombres: Se presenta como balanitis candidisica b) Candidiasis recurrente (BC) y menos frecuentemente, uretritis. Puede ser producida por Cndida glabrata Las infecciones genitales en hombres son y otras especies de cndidas (10% - 20% de generalmente adquiridas sexualmente, aunque los casos). slo un pequeo porcentaje de parejas de mujeres con VVC presentan balanitis. Tratamiento: La mayor parte de los hombres presenta Terapia tpica por 7 a 14 das. una infeccin asintomtica, aunque se puede manifestar como eritema balanoprepucial, Tratamiento candidiasis recurrente Medicamento Dosis Va Duracin Fluconazol 150 mg. Oral 3 das seguidos Nistatina 100.000 UI vulo Por 10 das Tratamiento de mantencin: (alternativas) Medicamento Dosis Va Frecuencia Duracin Clotrimazol 500 mg. vulo 1 vez a la 6 meses vaginal semana Fluconazol 150 mg. Oral 1 vez por 6 meses semana Itraconazol 200 mg. Oral Cada 12 horas Por un da al mes durante 6 meses Observacin: No existe informacin adecuada que asegure el uso de Fluconazol e Itraconazol durante el embarazo. Mantener terapia por 6 meses. Sin embargo el 30% o 40% de las mujeres tendr recurrencias.
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Anexo 1
TCNICA Tcnica para toma de muestra secrecin uretral masculina OBJETIVO Obtener una muestra de secrecin uretral que permite realizar Tincin de Gram, cultivo Thayer Martin o estudio Chlamydia.
EQUIPO E INSTRUMENTAL
PROCEDIMIENTO 1. Explique al consultante la tcnica del examen y su objetivo. Indique al consultante si el examen se tomar en la camilla o de pie. Lvese las manos y colquese guantes. Con la torunda de algodn recoja directamente la secrecin de la uretra, si sta no es visible, solicite al consultante que exprima su uretra de atrs hacia delante para evacuar exudado. Si aun as no se observa secrecin, introduzca suavemente la torunda en la porcin distal del meato uretral hacindola girar 5 segundos. Coloque la muestra obtenida en el medio de recoleccin de muestra. Retire guantes, elimine al depsito de desechos y lvese las manos. Indquele al consultante que lave tambin las suyas. Llene la orden de examen con los datos personales del consultante. Registre la actividad en documento correspondiente e informe al consultante cundo deber acudir al establecimiento por los resultados.
- Camilla. - Torunda de algodn Estril uretral. - Guantes. - Depsito de desechos. - Medios de recoleccin de muestra: Placa de cultivo Thayer Martin. Portaobjeto y cubreobjeto. Medio para Chlamydia.
2.
3. 4.
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6.
7.
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TCNICA
Tcnica para toma de muestra endocervical o de ujo vaginal
OBJETIVO
Obtener una muestra de secrecin vaginal o endocervical que permite realizar cultivo o anlisis de secreciones.
PROCEDIMIENTO
1. Explique a la consultante la tcnica del examen y su objetivo. 2. Indique a la consultante que se coloque en posicin ginecolgica. 3. Lvese las manos y colquese guantes. 4. Coloque espculo segn tcnica. 5. Visualice el cuello uterino y el fondo de saco posterior. 6. Con la trula de algodn recoja directamente la secrecin del fondo de saco si se est tomando un ujo vaginal. Si se est tomando cultivo endocervical introducir trula en el canal endocervical y mantenerla en rotacin por 5 segundos para que absorba la secrecin. 7. Coloque la muestra obtenida en el medio de recoleccin indicado (tubo con suero siolgico, portaobjeto o placa si est tomando un cultivo Thayer Martin). 8. Retire el espculo y elimnelo en el depsito para instrumental reesterilizable. 9. Retire guantes, elimnelo en el depsito de desechos y lvese las manos. 10. Llene la orden de examen con los datos de la consultante. 11. Registre la actividad en documento correspondiente e informe a la consultante cundo deber acudir al establecimiento por los resultados.
- Camilla ginecolgica. - Espculo. - Guantes. - Mesa ginecolgica. - Foco de luz. - Depsito de desechos para instrumental reesterilizable. - Medios de recoleccin de muestra: Tubo de vidrio con trula de algodn. Suero siolgico estril. Placa de cultivo Thayer Martin. Portaobjeto y cubreobjeto. Medio para Chlamydia.
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TCNICA
Tcnica para toma de muestra oro farngea
OBJETIVO
Obtener una muestra de secrecin oro farngea que permita realizar cultivo o anlisis de secreciones. -
PROCEDIMIENTO
1. Explique al consultante la tcnica del examen y su objetivo. 2. Indique al consultante si el examen se tomar recostado en la camilla o sentado. 3. Lvese las manos y colquese guantes. 4. Con la torunda de algodn recoja directamente la secrecin de las Criptas amigdalianas y la pared posterior de la faringe. 5. Coloque la muestra obtenida en el medio de recoleccin de muestra. 6. Retire guantes, elimine en el depsito de desechos y lvese las manos. 7. Llene la orden de examen con los datos personales del consultante. 8. Registre la actividad en documento correspondiente e informe al consultante cundo deber acudir al establecimiento por los resultados. 1. Explique a el o la consultante la tcnica del examen y su objetivo. 2. Indique a el o la consultante que se coloque en posicin decbito dorsal. 3. Lvese las manos y colquese guantes. 4. Con la trula de algodn estril recoja directamente la secrecin del conducto anal, en rotacin por 10 segundos para que absorba la secrecin. Si se produce contaminacin fecal, deseche la trula y utilice otra para obtener la muestra.
Camilla. Guantes. Foco de luz. Depsito de desechos. - Medios de recoleccin de muestra: Tubo de vidrio con trula de algodn estril. Suero siolgico estril. Placa de cultivo Thayer Martin. Portaobjeto y cubreobjeto. Medio para Chlamydia.
Tcnica para toma de muestra rectal
Obtener una muestra de secrecin rectal que permita realizar cultivo o anlisis de secreciones.
Camilla. Guantes. Foco de luz. Depsito de desechos. - Medios de recoleccin de muestra: Tubo de vidrio con trula de algodn estril. Torunda de algodn estril. Suero siolgico estril Placa de cultivo Thayer Martin.
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TCNICA
OBJETIVO
PROCEDIMIENTO
5. Coloque la muestra obtenida en el medio de recoleccin indicado. 6. Retire guantes, elimine en el depsito de desechos y lvese las manos. 7. Registre la actividad en documento correspondiente e informe al consultante cundo deber acudir al establecimiento por los resultados. 1. Explique a el o la consultante la tcnica del examen y su objetivo. 2. Recoger muestra estril. 3. Hacer el extendido en espiral sobre el portaobjeto. 4. Dejar secar a temperatura ambiente. 5. Enviar a laboratorio. 1. Explique a el o la consultante la tcnica del examen y su objetivo. 2. Recoger muestra estril. 3. Hacer el extendido en placa. 4. Colocar en recipiente de transporte enriquecida de CO2. 5. Enviar a laboratorio de inmediato.
Portaobjeto y cubreobjeto. Medio para Chlamydia.
Tcnica para Tincin de Gram
Determinar rpidamente las caractersticas morfolgicas de las bacterias. Determinar la presencia de N. gonorrhoeae en secreciones.
- Portaobjeto. - Torunda de algodn estril.
Tcnica para Cultivo Thayer Martin
- Torunda de algodn Estril. - Placa de cultivo Thayer Martin. - Recipiente con vela en extincin para transporte de muestra. - Trulas de alginato. - Lminas. portaobjetos marcadas con ten. - Lminas cubreobjetos. - Cajas hmeda.
Tcnica para deteccin Chlamydia por inmunouorescencia
Determinar la presencia de Chlamydia trachomatis en tejido celular.
1. Explique a el o la consultante la tcnica del examen y su objetivo. 2. Recoger muestra estril asegurando tomar la mayor cantidad de clulas epiteliales posibles. 3. Si la muestra es endocervical: Limpiar el cervix con gasa estril antes de tomar la muestra. Insertar la trula de alginato o algodn dentro del canal cervical, sin tocar las paredes vaginales. 4. Hacer el extendido en portaobjeto. Dejar secar. 5. Fijar la lmina portaobjetos en donde est la muestra con una gota de acetona o metanol por 5 minutos. Dejar secar al aire. 6. Enviar a laboratorio de inmediato , si no es posible, guardar a 4 C en oscuridad.
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Lecturas Recomendadas Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmited diseases treatment guidelines 2006. (N RR-5511). Control of Sexually Transmited Diseases. G. Dallabetta, M. Laga, y P. Lamptey Editores. AIDSCAP/ Family Health Internacional. Arlington, VA, 1997. Diagnstico de Laboratorio de las Enfermedades de Transmisin Sexual. E. Van Dyck, A. Z. Meheus y P. Piot Editores. OMS, Ginebra, 2000. Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Infections. World Health Organization, Ginebra, 2003. Manual de Laboratorio para la Identicacin y Prueba de Susceptibilidad a los Antimicrobianos de Patgenos Bacterianos de Importancia para la Salud Pblica en el Mundo. Mindy J. Perill, et al. Editores. OMS, 2003. Manual de Organizacin Especco. Centro de atencin de Enfermedades de Transmisin Sexual e Infecciones de Transmisin Sexual y personas viviendo con VIH/SIDA. Centro Diagnstico Teraputico Servicio de Salud Bio Bio, M.I. Mendoza, 2006.
ANTECEDENTE Normas de Manejo y Tratamiento de Enfermedades de Transmisin Sexual. Ministerio de Salud, CONASIDA, Santiago, 2000.
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Este libro se termin de imprimir en el mes de noviembre de 2008 en los talleres de Editorial Atenas Ltda.

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NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)

COMIT NORMAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Autores

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108 108 109 110 110 111 111 111 113

Dra. Mara Soledad Barra Ministra de Salud

NORMAS DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS)

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Las Infecciones de Transmisin Sexual

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Epidemiologa de las Infecciones de Transmisin Sexual

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II.- Sistema de Vigilancia

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III.- Situacin Epidemiolgica en Chile

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Tasas por 100.000 hab.

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Tasas por 100.000 hab. *informe preliminar

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N Casos 244 152 0 351 411 357 482 1.997

% 12,2 7,6 0,0 17,6 20,6 17,9 24,1 100

Actualmente se est evaluando la continuidad de este centro como centro centinela.

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Mujeres 10 27 58 36 10 5 120 36 96 44 536 158 56 1.192

Nota: 18 casos sin informacin del diagnstico nal

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Hombres Grupos Edad < 1 ao 1a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 y ms Sin informacin Total

N 6 1 0 2 90 167 260 156 64 38 14 3 801

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N casos 1.752 178 35 32 2.000

% 87,6 9,0 1,8 1,6 100

N 86 1.043 600 115 126 27 1.997

% 4,3 52,2 30 5,8 6,3 1,4 100

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Manejo y Tratamiento de las ITS en la Red Asistencial

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Bases Legales y Normativas de la Atencin de las Infecciones de Transmisin Sexual

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Unidad de Atencin y Control de Salud Sexual (UNACESS)

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Actividades de la Unidad de Atencin y Control en Salud Sexual (UNACESS)

10. Capacitacin. 11. Otras Actividades.

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100% de la demanda espontnea y derivada de otras unidades o establecimientos de la red asistencial.

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100% de los consultantes que requieran control de la consulta de morbilidad.

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Frecuencia 6 meses 12 meses 4 meses 6 meses Segn exposicin al riesgo

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Concentracin: 6. Instrumento: Rendimiento: Hora profesional asignado. 3 por hora.

De preferencia extraresistentes y con lubricante adicional.

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