Actualización de los capítulos II, III y XVI

II. TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO

Trastornos motores del esófago II

Número de preguntas del capítulo en el MIR

1
2

1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 00f 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17 18 19 20

Número de preguntas de cada tema

Manometría de alta resolución y clasificación de Chicago

Acalasia
18

Espasmo esofágico difuso 1

Esclerodermia 4

Otros trastornos motores

2
Protocolo diagnóstico de trastornos motores esofágicos

Imprescindible

Tema muy rentable (incluye el concepto repeMIR más repetido de Digestivo). Siempre suelen preguntar lo mismo: definición y trata-
miento de la acalasia. Recientemente han actualizado la Clasificación de Chicago en su versión 4.0.
 Manometría de Alta Resolución y Clasificación de Chicago 4.0.
 Acalasia: hipertonía del esfínter esofágico inferior que no se relaja tras la deglución. Cursa con disfagia y regurgitación. El diagnóstico
es por manometría esofágica de alta resolución. Se observa imagen en cola de ratón en el esofagograma (10MIR).
 Tratatamiento de la acalasia: POEM, miotomía quirúrgica (miotomía de Heller), dilatación con balón neumático o nifedipino (7MIR).
 La esclerodermia cursa con fenómeno de Raynaud y alteración de la motilidad esofágica (5MIR).
APARATO DIGESTIVO

18
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

1. Manometría de Alta Resolución y Clasificación de Chicago

 Los trastornos motores del esófago son alteraciones en la motilidad del músculo liso esofágico que producen
anomalías en la función del EEI y/o en la peristalsis esofágica. Pueden ser de causa primaria o secundaria.
 La Manometría de Alta Resolución (MAR) es la técnica diagnóstica de elección para el estudio de estos trastornos,
ya que mide las presiones que suceden en el interior del esófago, incluyendo la actividad de sus esfínteres.
 La MAR ha perfeccionado el diagnóstico de dichos trastornos en comparación con la manometría convencional,
al disminuir el espacio entre los sensores ubicados a lo largo del catéter de presión de 5 cm a 1 cm, aumentando
el número de sensores.
 El resultado de la MAR se traduce en una imagen a color, donde en el eje vertical se visualiza la longitud del
esófago y en el horizontal los segundos transcurridos durante la prueba; mientras que los niveles de presión se
codifican según los colores de la gráfica.

Manometría de Alta Resolución

(imagen cedida por Albis Hani, MD)

1.1. Cómo interpretar la MAR

1. Identificar las presiones del EES y EEI: zonas de aumento de presión identificadas como cambio de color.

(imagen cedida por Albis Hani, MD)

2. PIP: punto de inversión de la presión (entre la presión torácica y la abdominal). Habitualmente coincide con la presión del EEI. Si se
encuentra por debajo de la presión del EEI, existe una hernia de hiato.
APARATO DIGESTIVO

(imagen cedida por Albis Hani, MD)

19
 II. TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO

3. IRP (presión integrada de relajación): es la presión de relajación del EEI durante la deglución. Su valor normal es <15 mmHg.

(imagen cedida por Albis Hani, MD)

4. Valorar si existen defectos (huecos) en la contracción peristáltica (por ejemplo, una peristalsis fragmentada).

(imagen cedida por Albis Hani, MD)

5. DL (latencia distal): tiempo de latencia entre contracciones. Su valor normal es >4,5 s. Si es menor, estaremos ante una contracción
prematura.

(imagen cedida por Albis Hani, MD)

6. DCI (integral de contractilidad distal): es la fuerza contráctil. Su valor normal es >450 y <5000 mmHg/cm/s.
APARATO DIGESTIVO

(imagen cedida por Albis Hani, MD)

20
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

1.2. Clasificación de Chicago versión 4.0

Según esta clasificación, podemos clasificar a los principales trastornos motores en dos grandes grupos:
1. TRASTORNOS DE LA UNIÓN ESÓFAGO-GÁSTRICA (cuando hay alteración del EEI):
a. ACALASIA.
b. OBSTRUCCIÓN FUNCIONAL DE LA UNIÓN ESÓFAGO-GÁSTRICA.
2. TRASTORNOS DE LA PERISTALSIS (cuando no hay alteración del EEI):
a. CONTRACTILIDAD AUSENTE.
b. ESPASMO ESOFÁGICO DISTAL.
c. ESÓFAGO HIPERCONTRÁCTIL.
d. MOTILIDAD ESOFÁGICA INEFECTIVA.

APARATO DIGESTIVO

21
 II. TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO

 DOLOR TORÁCICO: +/- (3MIR). Más frecuente en la tipo III (es-

2. Acalasia pástica).
 RGE: No (MIR). Existe regurgitación, pero no reflujo (el EEI está
La acalasia es un trastorno motor esofágico caracterizado por: cerrado).
1. Falta de relajación del EEI (MIR).  Otros:
2. Pérdida de peristalsis primaria (MIR). - Esofagitis irritativa o infeccioesa (cándidas).
- Riesgo de cáncer epidermoide.
- Pérdida de peso, anemia y malnutrición.

repeMIR
Acalasia: hipertonía del esfínter esofágico inferior que no se
relaja con la deglución + pérdida de peristalsis primaria +
presión intraesofágica elevada en reposo (tipo II). Cursa con
disfagia y regurgitación no ácida. Diagnóstico definitivo con
manometría.

E. DIAGNÓSTICO
 RADIOLOGÍA (normal o baritada).
- Ausencia de cámara gástrica.
- Nivel hidroaéreo en el mediastino. Mediastino ensanchado
- Megaesófago, "cola ratón" o “pico de pájaro”.
- Dilatación (MIR): Esófago sigmoideo.

Acalasia

MIR 05 (8021): Mujer de 52 años que consulta por presentar

desde hace varios meses dificultad para tragar tanto líquidos
como sólidos, así como regurgitaciones de comida sin digerir. En
el proceso diagnóstico se realiza una manometría esofágica con
los siguientes hallazgos: Ausencia de peristaltismo en el cuerpo
esofágico, hipertonía y relajación incompleta del esfínter esofá-
gico inferior tras la deglución. ¿Cuál es el diagnóstico?:
1. Espasmo esofágico difuso.
2. Acalasia.*
3. Peristalsis esofágica sintomática.
4. Esofagitis por reflujo.
5. Esclerodermia.

A. FISIOPATOLOGÍA
 EEI hipertónico, no se relaja con deglución (4MIR). Radiografía lateral de tórax, que muestra una masa localizada en el
 Contracciones del cuerpo anómalas ("clásica"  ; "vigorosa"  ). mediastino con nivel hidroaéreo en relación con dilatación de esófago,
compatible con acalasia.
B. PATOGENIA
 Denervación del músculo liso por destrucción del plexo mienté-
rico de Auerbach (2MIR).
 Disminución de neuronas en el núcleo motor dorsal del vago.
 Acalasia Primaria: la más frecuente.
- Ausencia de neuronas inhibidoras (degeneración de los cuer-
pos neuronales) que contienen neurotrasmisores relajantes:
VIP, óxido nítrico. Lo que se traduce en respuesta exagerada
a estímulos excitadores colinérgicos.
- Factores genéticos, infecciosos (herpes) y autoinmunes.
 Acalasia Secundaria (pseudoacalasia): carcinoma de cardias,
linfoma, Chagas, gastroenteritis eosinofílica, virus...

C. EPIDEMIOLOGÍA
 1:100.000 habitantes/año.
 Hombres =Mujeres
 Cualquier edad (habitualmente 25-60 años).
 ¿Relación con HLA?

D. CLÍNICA
 DISFAGIA: +++ (síntoma cardinal) (8 MIR). Precoz, para sólidos
APARATO DIGESTIVO

y líquidos (MIR). Empeora con la tensión emocional, líquidos

fríos, bebidas gaseosas y las comidas rápidas. Mejora con Val-
salva.
Radiología baritada en acalasia. Esófago sigmoideo e imagen en
 REGURGITACIÓN: ++ (6MIR). Puede dar complicaciones pul-
“cola de ratón” o “pico de pájaro”.
monares (MIR).
 ASPIRACIÓN: ++ (2MIR).

22
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

 ENDOSCOPIA.
- Descarta causas secundarias (seudoacalasia) (4MIR) (causa
más frecuente: carcinoma de cardias).
- Puede ser muy difícil excluir malignidad porque los tumores
que simulan acalasia se encuentran en la profundidad de la
pared (MIR).

Manometría en un caso de Acalasia, en la que se aprecia la pérdida de

peristalsis primaria junto con un EEI hipertenso que no se relaja tras la
deglución (D).

 MANOMETRÍA DE ALTA RESOLUCIÓN (MAR).

- Ha mejorado la rentabilidad diagnóstica, siendo en el mo-
mento actual la técnica diagnóstica de elección.
Endoscopia digestiva alta - Gracias a ella, podemos clasificar la acalasia en 3 subtipos
diferentes.
 MANOMETRÍA. 1. ACALASIA TIPO I (CLÁSICA).
- Técnica más sensible y específica. Presenta peristalsis fallida en el 100% de las degluciones.
- Exploración de más rentabilidad diagnóstica (3MIR). La mano- Tiene buena respuesta al tratamiento quirúrgico.
metría normal excluye el diagnóstico de acalasia (MIR).
1. Ausencia completa de peristaltismo normal en cuerpo eso-
fágico (4MIR).
2. Falta de relajación del EEI (6MIR).
3. Presión intraesofágica en reposo superior a la atmosférica
(2MIR) (acalasia tipo II).

Faringe N
EES N (MIR)

Cuerpo
N
1/3 sup (estr)
Ondas primarias  amplitud (clá-
2/3 inf (liso)
sica)/ amplitud (vigorosa)
No relaja con la deglución o lo hace de
EEI
forma incompleta (6MIR).

Acalasia Tipo I
(imagen cedida por Albis Hani, MD)

2. ACALASIA TIPO II (PANPRESURIZACIÓN ESOFÁGICA).

Presenta panpresurización esofágica en >20% de las de-
gluciones (presión intraesofágica aumentada en todo el
esófago). Es el subtipo que mejor responde a cualquier
tipo de tratamiento.
APARATO DIGESTIVO

Manometría esofágica normal, en la que tras la deglución (D) aparece

la onda peristáltica que progresa a lo largo del cuerpo esofágico, coin-
cidiendo con la relajación del EEI.

Acalasia Tipo II
(imagen cedida por Albis Hani, MD)

23
 II. TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO
3. ACALASIA TIPO III (ESPÁSTICA O VIGOROSA).
Presenta contracciones prematuras en >20% de las deglu-
ciones. Es la que peor responde a cualquier tipo de trata-
miento.
Acalasia Tipo III
(imagen cedida por Albis Hani, MD)
MIR 00 FAMILIA (6460): Un patrón en la manometría esofágica
que muestre un aumento de la presión basal del esfínter esofágico
inferior (EEI) junto a una disminución o ausencia de su relajación
con la deglución es sugerente de:
1. Espasmo esofágico difuso.
2. Acalasia.*
3. Esclerodermia con afectación esofágica.
4. Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
5. Divertículo de Zencker.
MIR 18 (11254): Una mujer de 43 años refiere cuadros de dificul-
tad para la ingesta de sólidos desde hace años. En el último año
estos cuadros se han intensificado y en ocasiones se acompañan
de dolor torácico. Ha perdido 4 a 5 Kg de peso. Aporta gastros-
copia: restos alimentarios en esófago; estómago y duodeno sin
alteraciones. Se completa el estudio con la realización de mano-
metría esofágica. ¿Qué alteración de las que se describen a con-
tinuación, cree que presenta la paciente?
1. Esfínter esofágico superior hipertenso.
2. Ondas peristálticas en cuerpo esofágico y esfínter esofágico
superior hipotenso.
3. Aperistalsis de cuerpo esofágico y esfínter esofágico inferior
hipertenso.*
4. Esfínter esofágico inferior hipotenso con relajaciones comple-
tas.
F. TRATAMIENTO
 Fármacos.
- Nifedipina (2MIR), nitratos, sildefanilo, anticolinérgicos.
- Se emplean en estados iniciales en espera de las dilataciones
o la cirugía y en pacientes con mal estado general.
 Endoscópico: toxina botulínica (MIR).
- Bloquea la liberación de acetilcolina. Eficaz durante corto
tiempo, se realiza en ancianos o en pacientes con mal estado
general.
 Endoscópico: dilataciones con balón (MIR).
- Tratamiento más eficaz disponible no quirúrgico de la Acalasia
(MIR).
- Con dilatadores neumáticos o metálicos (MIR).
APARATO DIGESTIVO
- Mayor incidencia de perforaciones que con cirugía.
- Suelen hacerse un máximo de 3.
24
 Cirugía.
- Miotomía extramucosa de Heller del EEI (4MIR). Técnica qui-
rúrgica que proporciona mejores resultados (MIR). Tratamiento
más efectivo y seguro a largo plazo (MIR).
- La miotomía laparoscópica es la técnica de elección (suele
asociarse a una técnica antirreflujo). (MIR).
- Mayor incidencia de RGE (MIR) y estenosis que en las dilata-
ciones.
- Puede plantearse esofaguectomía en casos extremos.
 POEM (miotomía endoscópica peroral).
- Consiste en la miotomía del EEI pero por vía endoscópica.
- Tiene mayor riesgo de RGE (no se puede asociar técnica an-
tirreflujo).
- Resultados similares a dilataciones con balón y cirugía (en es-
tudio).
Miotomía de Heller
MIR 03 (7500): ¿Qué actuación posee MENOR utilidad en el tra-
tamiento de la acalasia de esófago?:
1. Dilatación neumática.
2. Cardiomiotomía quirúrgica.
3. Inyección intraesfinteriana de toxina botulínica.
4. Tratamiento endoscópico con Argón.*
5. Tratamiento farmacológico con antagonistas del Calcio.
MIR 08 (8801): Un paciente varón de 54 años de edad fue remi-
tido por el médico de Atención Primaria al especialista de Aparato
Digestivo por episodios de disfagia para sólidos y líquidos junto a
dolor torácico de 2 meses de evolución. Al paciente se le realizó
una panendoscopia oral que descartó lesiones neoplásicas y en
la manometría esofágica se observó un trazado compatible con
una acalasia. ¿Cuál de los siguientes tratamientos le parece el
más efectivo?:
1. Medidas higiénicas (comer despacio y dieta blanda) y en los
episodios descritos la toma de anticolinérgicos.
2. Nitroglicerina sublingual antes de las comidas y a demanda
en caso de dolor torácico.
3. Miotomía laparoscópica del esfínter esofágico inferior.*
4. Dilatación neumática endoscópica del esfínter esofágico in-
ferior.
5. Inyección endoscópica de toxina botulínica en el esfínter eso-
fágico inferior.
repeMIR
Tratamiento de la acalasia: miotomía quirúrgica (miotomía de
Heller), dilatación con balón neumático o nifedipino.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

D. CLÍNICA
 DISFAGIA: +.
 REGURGITACIÓN: +/-.
 ASPIRACIÓN: +/-.
 DOLOR TORÁCICO: ++. Puede desencadenarse por nervio-
sismo o por bebidas frías (MIR).
 RGE: No.
 Otros:
- La pérdida de peso es poco frecuente (MIR).
- Puede progresar a acalasia.

E. DIAGNÓSTICO
 RADIOLOGÍA (baritada).
- Esófago “en sacacorchos”.

Acalasia

MIR 06 (8280): Una paciente de 38 años de edad acude a la

consulta refiriendo disfagia de localización retroesternal baja y de
intensidad variable, desde hace unos 4 años. Ocasionalmente
presenta episodios de dolor retroesternal de carácter opresivo que
en los últimos años ha disminuido en intensidad y frecuencia al
tiempo en que se intensificaba la disfagia. Desde hace aproxima-
damente un año, viene presentando con el decúbito, regurgita-
ciones no ácidas ni amargas. Hace 2 meses presentó una neumo-
nía por aspiración. Ha perdido unos 4 kilogramos desde el co-
mienzo del cuadro. De entre los siguientes ¿cuál es el diagnóstico
más probable?:
1. Estenosis esofágica péptica.
2. Hernia hiatal con reflujo gastroesofágico.
3. Membrana esofágica asociada a ferropenia (síndrome de
Plummer-Vinson). Esófago en sacacorchos.
4. Cáncer de esófago.
5. Acalasia esofágica.*
 ENDOSCOPIA.
- Descarta causas secundarias.
3. Espasmo esofágico difuso  MANOMETRÍA.
El espasmo esofágico difuso o distal (EED) es un trastorno primario - Puede ser normal, puede hacerse positiva con edrofonio.
de la motilidad esofágica que se caracteriza por la aparición sin- - Las bebidas frías pueden provocar dolor pero no espasmo.
crónica en varias zonas del esófago de ondas peristálticas no pro- - Coexisten ondas primarias con terciarias.
pulsivas (ondas terciarias o prematuras). No hay alteraciones del - Contracciones prematuras en más del 20% de las degluciones
EEI (IRP normal). Para su diagnóstico es necesario que exista clí- (2MIR).
nica (disfagia/dolor torácico).
Faringe N (MIR)
EES N
Cuerpo
1/3 sup (estr) N
2/3 inf (liso) 
EEI N

Espasmo difuso esófago

A. FISIOPATOLOGÍA
 Contracciones terciarias (prematuras: DL <4,5 s).

B. PATOGENIA
APARATO DIGESTIVO

 Denervación parcheada en las prolongaciones nerviosas.

C. EPIDEMIOLOGÍA
 Menos frecuente que la acalasia. Manometría en el EED: ondas peristálticas simultáneas en varias zonas
 Hombres = Mujeres. del esófago (ondas terciarias)
 Mayores de 50 años.
25
 II. TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO

 MANOMETRÍA DE ALTA RESOLUCIÓN.

- Se visualizan contracciones prematuras (vigorosas) (MIR) en 4. Afectación esofágica en la
>20% de las degluciones (DL <4,5 s).
esclerodermia
 Nos referimos a la afectación motora esofágica secundaria a la
esclerodermia (enfermedad que afecta al músculo liso).
Se caracteriza por:
- Hipotensión del EEI (y, por tanto, RGE).
- Hipomotilidad de los 2/3 inferiores del esófago (aperistal-
sis).
 En la esclerodermia suele haber fenómeno de Raynaud y alte-
ración de la motilidad esofágica (MIR).

Punto de desaceleración contráctil (CDP). Es el sitio donde hay disminución de la

velocidad del frente de onda. Velocidad del frente contráctil (CVF). El tiempo de la-
tencia distal (DL) se mide entre el inicio de la relajación del EES y el punto de des-
aceleración contráctil (CDP). En el caso de un espasmo esofágico distal, veríamos
un acortamiento de DL. (imagen cedida por Albis Hani, MD)
Liso

F. TRATAMIENTO
 Fármacos.
- Papel limitado (MIR).
- Nitratos.
- Nifedipino.
- Anticolinérgicos (MIR).
- Benzodiacepinas. Esclerodermia

 Endoscópico.
- Menos eficaz que en la acalasia. repeMIR
La esclerodermia cursa con fenómeno de Raynaud y alteración
 Cirugía.
de la motilidad esofágica.
- Miotomía longitudinal ampliada y técnica antirreflujo.
A. FISIOPATOLOGÍA
 Hipomotilidad de la musculatura lisa.
150
 Incompetencia del EEI.
0
150

0
150 B. PATOGENIA
0
150
 Atrofia de músculo liso (MIR).
0
150
 Fibrosis +/-.
0

Ondas terciarias
C. EPIDEMIOLOGÍA
 Afecta al 75% de los pacientes con esclerodermia.
 Mujeres.

D. CLÍNICA
 DISFAGIA: +.
Espasmo esofágico difuso
 REGURGITACIÓN: +.
 ASPIRACIÓN: +/-.
MIR 21 (11917): Mujer de 27 años que consulta por disfagia y  DOLOR TORÁCICO: No.
odinofagia. En los últimos meses nota sensación de dificultad al  RGE: ++.
tragar, más con líquidos que con sólidos, dolor centrotorácico,
algún vómito aislado, sin esfuerzo y más parecido a una regurgi- E. DIAGNÓSTICO
tación. No refiere pérdida de peso ni de apetito. Exploración física  RADIOLOGÍA (baritada):
normal. Analítica completa dentro de la normalidad. Endoscopia - Imagen en “tubo rígido”.
oral sin alteraciones estructurales ni lesiones mucosas. Manome-
tría esofágica de alta resolución: actividad vigorosa y ausencia de
peristalsis en el cuerpo esofágico con relajación normal del esfín-
ter esofágico inferior. El diagnóstico más probable es:
1. Espasmo esofágico distal. *
2. Esófago hipercontráctil.
3. Acalasia tipo I.
4. Peristalsis fragmentada.
APARATO DIGESTIVO

Imagen en “tubo rígido”

26
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

 ENDOSCOPIA. B. APERISTALSIS (CONTRACTILIDAD AUSENTE)

- Descarta causas secundarias.  Peristalsis fallida en el 100% de las degluciones.
 MANOMETRÍA.  No hay alteración del EEI con la deglución (IRP <15 mmHg).
- Normal o disminución de las ondas en los 2/3 inferiores.  Importante descartar causas secundarias: esclerodermia, diabe-
- Valora la capacidad funcional del esófago. tes o hipotiroidismo.

Faringe N
EES N
Cuerpo
1/3 sup (estr) N
2/3 inf (liso) 

EEI
Relajación normal

 MANOMETRÍA DE ALTA RESOLUCIÓN.

- Aperistalsis (contractilidad ausente) con IRP <15 mmHg du-
rante la deglución.

Aperistalsis. Contractilidad ausente.

(imagen cedida por Albis Hani, MD)

C. ESÓFAGO HIPERCONTRÁCTIL (ESÓFAGO JACKHAMMER)

 >20% de contracciones hipercontráctiles (DCI >8.000
mmHg/s/cm).
 No hay alteración del EEI con la deglución (IRP <15 mmHg).
 Tienen que existir síntomas para su diagnóstico (disfagia/dolor
torácico).

Aperistalsis. Contractilidad ausente.

(imagen cedida por Albis Hani, MD)

F. TRATAMIENTO
 Fármacos: anti-RGE.
 Cirugía: anti-RGE (funduplicatura parcial).

MIR 01 (6980): En relación con la patología motora del esófago,

una de las siguientes afirmaciones es FALSA:
1. En la peristalsis sintomática se aprecian ondas peristálticas de
gran amplitud.
2. En la acalasia se aprecia aperistalsis del cuerpo esofágico.
3. El espasmo difuso cursa con ondas simultáneas en más de un
10% de las degluciones líquidas.
4. En la esclerodermia se afecta por igual todo el esófago.* Esófago Jackhammer
(imagen cedida por Albis Hani, MD)
5. En la acalasia la presión basal del cuerpo esofágico suele estar
elevada.

 “ESÓFAGO EN CASCANUECES o PERISTALSIS SINTOMÁTICA”:

- Contracciones amplias, con DCI entre 5.000 y 8.000
5. Otros trastornos motores mmHg/s/cm.
- IRP y DL normales.
A. OBTRUCCIÓN FUNCIONAL DE UNIÓN ESÓFAGO- - Puede cursar con dolor torácico.
GÁSTRICA (EGJOO)
 Se define como el trastorno motor en el que hay una alteración
del EEI durante la deglución (IRP >15 mm Hg) pero que no D. MOTILIDAD ESOFÁGICA INEFECTIVA
cumple criterios de acalasia.  >70% de contracciones ineficaces (DCI <450 mmHg/s/cm o
 Suele presentarse con presión compartimentalizada en >20% quiebre >5 cm) ó
de las degluciones.  >50% de contracciones fallidas (DCI <100 mmHg/s/cm).
 Para su diagnóstico deben existir síntomas (disfagia/dolor torá-  IRP y DL normal.
cico).
 Importante descartar causas secundarias.
APARATO DIGESTIVO

27
 II. TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO

 “PERISTALSIS FRAGMENTADA”:
- Quiebre largo (>5 s).
- Principal causa: ERGE.

Peristalsis fragmentada
(imagen cedida por Albis Hani, MD)

6. Protocolo diagnóstico de los

trastornos motores esofágicos
HISTORIA CLÍNICA: pone en sospecha de trastorno motor

RADIOLOGÍA CON CONTRASTE (BARIO): antiguamente el

esofagograma era la mejor prueba para el diagnóstico inicial
(MIR). Hoy en día cada vez más en desuso

ENDOSCOPIA: descarta lesiones orgánicas (por ejemplo,

una lesión tumoral que simule un trastorno motor)

MANOMETRÍA DE ALTA RESOLUCIÓN: nos confirma o des-

carta un trastorno motor
APARATO DIGESTIVO

28
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO

1. RESUMEN DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS MOTORES

ESPASMO ESOFÁGICO
ACALASIA ESCLERODERMIA
DISTAL
 EEI hipertónico, no se relaja con deglución
(4MIR) Contracciones terciarias,  Hipomotilidad.
Fisiopatología
 Contracciones cuerpo anómalas ("clásica"  prematuras (“vigorosas”).  Incompetencia EEI.
; "vigorosa"  )
 Atrofia del músculo liso
Denervación del músculo liso por destrucción Denervación parcheada en
Patogenia (MIR).
plexo mientérico de Auerbach (2MIR) las prolongaciones nerviosas.
 Fibrosis +/-
 1:100.000 habitantes/año.  Menos frecuente.  Afecta al 75% de los pa-
Epidemiología  Hombres =Mujeres  Hombres = Mujeres. cientes con esclerodermia.
 Cualquier edad (habitualmente 25-60 años).  Mayores de 50 años.  Mujeres.
Clínica
+++ (síntoma cardinal) (8 MIR)
Disfagia + +
Precoz, para sólidos y líquidos (MIR).
++ (6MIR)
Regurgitación
Puede dar complicaciones pulmonares (MIR) +/- +
Aspiración ++ (2MIR) +/- +/-
+++
Puede desencadenarse por
Dolor torácico +/- ("vigorosa") (3MIR) -
nerviosismo o por bebidas
frías (MIR).
RGE No (MIR) No +++
 Riesgo de cáncer epidermoide.
 Muchos presentan pérdida de peso, anemia La pérdida de peso es poco
Otros y malnutrición. (MIR) frecuente (MIR).
 Puede haber esofagitis irritativa e infecciosa Puede progresar a acalasia.
(cándidas).
 Puede ser normal, puede
 Técnica más sensible y específica.
hacerse positiva con
 Exploración de más rentabilidad diagnóstica
edrofonio.
(3MIR). La manometría normal excluye el
 Las bebidas frías pueden
diagnóstico de acalasia (MIR).
Manometría provocar dolor pero no
1. Ausencia completa de peristaltismo
de Alta Resolu- espasmo.
normal en cuerpo esofágico (3MIR).
ción  Coexisten ondas primarias
2. Falta de relajación del EEI (5MIR).
con terciarias.
3. Presión intraesofágica en reposo
 Ondas simultáneas en más
superior a la atmosférica (tipo II) (2MIR).
del 20% de las degluciones
(2MIR).
Faringe N N (MIR) N
EES N (MIR) N N
Cuerpo N
N N
1/3 sup (estr) Ondas primarias  amplitud (clásica)/
 
2/3 inf (liso) amplitud (vigorosa)
No relaja con la deglución o lo hace de forma 
EEI N (MIR)
incompleta (6MIR). Relajación normal.
 Ausencia de cámara gástrica.
 Nivel hidroaéreo en el mediastino.
Radiología Mediastino ensanchado. En "sacacorchos". Tubo rígido.
 Megaesófago, "cola ratón".
 Dilatación (MIR): Esófago sigmoideo.
APARATO DIGESTIVO

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 II. TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO

ESPASMOS DIFUSOS
ACALASIA ESCLERODERMIA
ESOFAGICOS (EDE)
Descarta causas secundarias (4MIR) (causa más
frecuente: Carcinoma de cardias).
Descarta causas
Endoscopia Puede ser muy difícil excluir malignidad porque Descarta causas secundarias.
secundarias
los tumores que simulan acalasia se encuentran
en la profundidad de la pared (MIR).

Imagen

Tratamiento
 Nifedipina (2MIR), nitratos, sildefanilo,  Papel limitado (MIR).
anticolinérgicos.  Nitratos.
Fármacos  Se emplean en estados iniciales en espera de  Nifedipina. Anti-RGE.
las dilataciones o la cirugía y en pacientes con  Anticolinérgicos (MIR).
mal estado general.  Benzodiacepinas.
1. Con dilatadores neumáticos o metálicos
(MIR).
 Tratamiento más eficaz disponible no
quirúrgico de la Acalasia (MIR).
 Mayor incidencia de perforaciones que
con cirugía.
Endoscópico  Suelen hacerse un máximo de 3. Menos eficaz que en la
Generalmente no.
2. Toxina botulínica (MIR) (bloquea liberación acalasia.
de acetilcolina), eficaz durante corto
tiempo, se realiza en ancianos o en pacien-
tes con mal estado general.
3. POEM: miotomía endoscópica peroral.
Misma eficacia que el balón o la cirugía.
Mayor frecuencia de ERGE.
 Miotomía extramucosa de Heller del EEI (debe
prolongarse en la forma vigorosa) (4MIR).
Técnica quirúrgica que proporciona mejores
resultados (MIR). Tratamiento más efectivo y
seguro a largo plazo (MIR).
Miotomía longitudinal
 La miotomía laparoscópica es la técnica de Anti- RGE
Cirugía ampliada y técnica
elección (suele asociarse a técnica (funduplicatura parcial).
antirreflujo.
antirreflujo). (MIR).
 Mayor incidencia de RGE (MIR) y estenosis que
en las dilataciones.
 Puede plantearse esofaguectomía en casos
APARATO DIGESTIVO

extremos.

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

ERGE y esofagitis III

1. Enfermedad por reflujo 1.6. Tratamiento

gastroesofágico (ERGE) B. FÁRMACOS
2) ANTISECRETORES.
1.5. Diagnóstico a. Antagonistas H2.
 La AEMPS ha retirado la ranitidina tanto oral como paren-
El diagnóstico de ERGE es fundamentalmente clínico. Se esta- teral debido a la detección de NDMA (compuesto tóxico
blece a partir de: resultante de la degradación de la sustancia activa).
 SÍNTOMAS COMPATIBLES y/o
 EVIDENCIA DE DATOS OBJETIVOS DE ERGE: existencia de
esofagitis grado B, C o D de la clasificación de Los Ángeles,
esófago de Barrett o reflujo gastroesofágico patológico en la
pHmetría.

B. DIAGNÓSTICO DE ESOFAGITIS POR REFLUJO: ENDOSCO-

PIA
 Se debe realizar una endoscopia:
1. Cuando existan datos de alarma: odinofagia, disfagia,
pérdida de peso, vómitos recurrentes, sangre en heces
(anemia), ictericia, masas o adenopatías, historia familiar
de cáncer gastrointestinal…
2. Pacientes refractarios al tratamiento con IBP durante 8 se-
manas.
3. Ante una recurrencia sintomática tras la retirada del trata-
miento (si previamente no se había realizado una endos-
copia).
 Se debería realizar tras la retirada del tratamiento en las 2-4
semanas previas.

CLASIFICACIÓN DE LOS ÁNGELES

1 o más lesiones de la mucosa < 5 mm que
GRADO A no se extienden entre la parte superior de dos
pliegues de la mucosa.
1 o más lesiones de la mucosa > 5 mm que
GRADO B no se extienden entre la parte superior de dos
pliegues de la mucosa.
1 o más lesiones de la mucosa que se extien-
den más allá de la parte superior de dos plie-
GRADO C
gues de la mucosa pero que afectan a < 75%
de la circunferencia del esófago.
1 o más lesiones de la mucosa que afectan a
GRADO D
> 75% de la circunferencia del esófago.

 La presencia de esofagitis grado B, C o D de la Clasificación

de Los Ángeles o esófago de Barrett es diagnóstica de ERGE.
 Una endoscopia normal no excluye la existencia de ERGE y C. CIRUGÍA ANTIREFLUJO
hace necesaria la realización de una pHmetría para monitori- d. Nuevas técnicas:
zar el reflujo gastroesofágico.  Mínimamente invasivas laparoscópicas: brazalete magné-
tico (LINX).
 Endoscópicas: radiofrecuencia (Stretta).
D. ALGORITMO DIAGNÓSTICO

D. TRATAMIENTO DEL ESÓFAGO DE BARRET

APARATO DIGESTIVO

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 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Tumores de intestino grueso XVI

2. Cáncer colorrectal
2.6 Tratamiento
A. CIRUGÍA
A. CIRUGÍA RADICAL.
4. Cáncer de recto
Técnicas:
d. Técnica TAMIS (transanal minimally invasive surgery):
 TAMIS es la aplicación de la técnica laparoscópica de
puerto único en forma transanal.
 La técnica tiene la ventaja de usar los conceptos bá-
sicos y el instrumental de la laparoscopia y no nece-
sita de otro entrenamiento ni inversión en instrumen-
tal especializado (a diferencia de la TEM).
 Como inconveniente estaría el menor alcance del dis-
positivo, hasta 15-18 cm, mientras que la TEM per-
mite abordar lesiones hasta 20-25 cm del margen
anal.

TEM TAMIS
Instrumental Instrumental de
especializado laparoscopia
Misma técnica que
Difícil aprendizaje
laparoscopia de puerto único
Alcance hasta 20-25 cm Alcance hasta 15-18 cm
del margen anal del margen anal

APARATO DIGESTIVO

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