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EXANTEMAS EN PEDIATRIA
Dra Marcela Ferrs Garrido
Dr. Enrique Fanta Nez
Los exantemas en la prctica peditrica son parte de la historia de las enfermedades infecciosas; es as como
existen registros de su descripcin en orden numrico: la primera y la segunda enfermedad corresponden a la
escarlatina y el sarampin, aunque nunca ha quedado claro cual de las dos es la primera. La tercera peste es la
rubola y la cuarta no qued bien definida, suponindose que es el exantema producido por la toxina
epidermoltica estafiloccica. La quinta y la sexta enfermedad, hasta hoy muchas veces nombradas de esta
manera, corresponden, respectivamente, al eritema infeccioso por parvovirus y al exantema sbito o rosola
infantum causada por el virus herpes humano tipo 6. El descubrimiento de nuevos virus y otros agentes
infecciosos junto con la reemergencia de antiguos agentes microbiolgicos y el uso de nuevas vacunas, han
expandido y en ocasiones modificado, el espectro de las enfermedades infecciosas con manifestaciones cutneas
que se suman a las enfermedades exantemticas clsicas.
Una gran variedad de agentes microbiolgicos se han asociado con manifestaciones cutneas, entre ellas virus,
bacterias, parsitos y hongos. En la edad peditrica los virus, y particularmente los enterovirus, son las etiologas
que lideran las enfermedades con manifestaciones exantemticas (erupcin de la piel con manchas rojas o
rosadas) y con otras lesiones cutneas de diferentes morfologas (mculas, ppulas, vesculas, pstulas,
petequias). La mayora de estos exantemas son autolimitados y quedan catalogados como "virales" sin haberse
alcanzado un diagnstico etiolgico. Otros exantemas son ms caractersticos de un cuadro clnico y la
semiologa basta para hacer un diagnstico certero (varicela, escarlatina).
As como los agentes son muchos, los mecanismos patognicos son diversos, pero existen tres modalidades que
explican la mayora de ellos:
Diseminacin hematgena y siembra de la dermis, epidermis o el endotelio vascular de los vasos de la
piel. (ej: varicela, meningococcemia), o bien una reaccin inmunolgica del husped manifestada en la piel
como es el caso del sarampin y la rubola.
Accin de toxinas bacterianas que se diseminan tambin por la sangre hasta la piel (ej: la escarlatina, el
sndrome de shock txico, sndrome de piel escaldada estafiloccico.)
Un tercer mecanismo menos definido, de orden inmunolgico, como es el que se observa en
enfermedades sistmicas como el sndrome de Stevens Johnson asociado a infecciones por Mycoplasma
pneumoniae o Herpes simplex, el eritema nodoso con la tuberculosis y la enfermedad de Kawasaki.
El enfrentamiento de un paciente con exantema u otras lesiones de piel, que se piensan son de origen infeccioso,
debe incluir una buena historia clnica precisando la duracin de las lesiones, su localizacin, distribucin de ellas
en los das sucesivos, prurito, sntomas generales como fiebre, cefalea, odinofagia, fotofobia y compromiso de
otros sistemas, por ejemplo, el tracto respiratorio en el sarampin. En la investigacin de los antecedentes
epidemiolgicos preguntar por contacto con otros enfermos y el tiempo que ha mediado entre el contacto y la
aparicin de los sntomas (perodo de incubacin), la edad del paciente, las vacunas, asistencia a jardn infantil o
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sala cuna, viajes a otras zonas geogrficas.
El examen fsico debe ser completo, poniendo especial nfasis en la descripcin del tipo de lesiones que se
observan en la piel y en las mucosas. La revisin por sistemas ser tambin de ayuda en la formulacin de una
hiptesis diagnstica.
Con toda esta informacin, es posible hacer una lista de causas infecciosas para el diagnstico diferencial. Los
exmenes de laboratorio, tanto generales, como especficos (serologas, deteccin de antgenos, cultivos, etc)
deben ser solicitados una vez que las alternativas diagnsticas han sido planteadas a la luz de los elementos
clnicos y epidemiolgicos que tiene el paciente.
A continuacin se describen en forma breve las enfermedades exantemticas clsicas de la prctica peditrica y
se agregan otras enfermedades con manifestaciones cutneas que son importantes de conocer.

SARAMPION
Manifestaciones clnicas: Es una enfermedad aguda, caracterizada por fiebre alta, tos, coriza,
conjuntivitis, y exantema mculo papular que se inicia alrededor de los pabellones auriculares y en
el borde de implantacin del pelo, extendindose en forma centrfuga para hacerse luego
confluente. El exantema no es pruriginoso, dura alrededor de 4 a 7 das y se descama en lminas
finas. Las manchas de Koplik corresponden al enantema patognomnico formado por pequeas
ppulas blanco azuladas con aspecto de granos de arena, ubicadas en la mucosa adyacente al 2
molar superior. Estas lesiones preceden al exantema y desaparecen al segundo o tercer da de su
establecimiento. Los sntomas generales que son intensos al inicio de la enfermedad defervescen
hacia el tercer da del exantema. Las complicaciones ms frecuentes son las respiratorias, como
bronconeumona, laringitis, otitis media de origen viral o bacteriano (sobreinfeccin). El sistema
nervioso central puede verse comprometido en la fase aguda de la enfermedad con encefalitis, o
aos despus, con una panencefalitis esclerosante subaguda en que hay una degeneracin del
sistema nervioso central manifestada clnicamente por deterioro intelectual, cambios de conducta y
convulsiones. Este raro fenmeno es consecuencia de la persistencia de infeccin viral, que se
produce aos despus de la infeccin original.
Agente etiolgico: virus ARN, morbillivirus de la familia Paramixoviridae.
Epidemiologa: el sarampin se transmite por contacto directo y respiratorio con un paciente que
est finalizando su etapa prodrmica o est en los primeros 4 das del exantema. El perodo de
incubacin es de 8 a 12 das. El programa de vacunacin contra sarampin ha reducido en forma
drstica los casos de la enfermedad (vacuna trivrica, compuesta de sarampin, rubola y paperas
a los 12 meses). Sin embargo, ocasionalmente ocurren pequeos brotes entre aquellos individuos
en que la vacuna no logr desencadenar una respuesta inmune suficiente; esto se observa en
aproximadamente el 5% de los que recibieron slo una dosis a los 12 meses. El fracaso primario a
la vacuna con dos dosis despus de esta edad es excepcional.
Diagnstico: es fundamentalmente clnico y debera confirmarse con determinacin de anticuerpos
especficos IgM para Sarampin por las implicancias epidemiolgicas que tiene su diagnstico.
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Aislamiento del paciente hospitalizado: aislamiento de contacto y respiratorio por los primeros
cuatro das del exantema si el paciente es inmunocompetente o por toda la hospitalizacin si es
inmunodeprimido. Los pacientes con panencefalitis esclerosante no son contagiosos.
Tratamiento: sintomtico. Se recomienda usar vitamina A 400.000 U por va oral,
especialmente en aquellos individuos que tienen alguna manifestacin de deficiencia de ella o son
del grupo de riesgo, como los lactantes y los inmunodeprimidos, que evolucionan con
complicaciones y mayor morbimortalidad.

ESCARLATINA
Manifestaciones clnicas: es un cuadro febril de rpida instalacin, con temperatura de hasta
40C, odinofagia, cefalea, calofros, vmitos y dolor abdominal. El exantema generalmente aparece
12 a 48 hrs despus de la fiebre, como placas eritematosas, semejantes a quemaduras de sol, de
superficie rugosa que al tacto se aprecian como speras. El exantema se generaliza dentro de 24
hrs, la cara est roja en la frente y mejillas pero alrededor de la boca se conserva la piel plida
(tringulo de Filatov). El eritema de la piel es ms intenso en la zona de los pliegues, axilas e ingle.
Las primeras placas eritematosas aparecen bajo las orejas, en el trax y axilas; dentro de pocas
horas se extiende al abdomen las extremidades y cara. El exantema dura alrededor de una semana
y es seguido por descamacin en escamas gruesas, que dura alrededor de tres semanas siendo
manos y pies lo ltimo en descamarse.
Agente etiolgico: Streptococcus beta hemoltico del grupo A y su toxina eritrognica.
Epidemiologa: la transmisin del agente es por contacto estrecho con una persona con faringitis
estreptoccica, el perodo de incubacin es de 2 a 4 das. Ocasionalmente la escarlatina puede ser
secundaria a una infeccin de una herida de piel o quemadura. Diagnstico: el diagnstico es
clnico y bacteriolgico con la recuperacin del agente desde la faringe o de la lesin cutnea
infectada.
Aislamiento del paciente si es hospitalizado: uso de mascarilla para evitar el contacto con
secreciones respiratorias y aislamiento de contacto para las heridas infectadas por las primeras 24
horas de tratamiento antibitico.
Tratamiento: la penicilina es el antibitico de eleccin para las infecciones estreptoccicas: puede
ser administrada por va oral por diez das, o parenteral, intramuscular, como penicilina benzatina
600.000 U/Kg en los menores de 30 Kg 1.200.000 U/Kg en los de ms de 30 Kg. En aquellos
pacientes alrgicos a la penicilina se pueden utilizar macrlidos, como la eritromicina o
claritromicina por 10 das.

RUBEOLA
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Manifestaciones clnicas: es una enfermedad infecciosa leve que evoluciona de manera
subclnica u oligosintomtica en alrededor del 50% de los nios pequeos. Los sntomas
prodrmicos, como aumento de volumen doloroso (adenomegalia) en ganglios retroauriculares,
cervicales posteriores y occipitales son ms frecuentes entre los adolescentes y adultos jvenes. El
exantema puede ser tambin el signo inicial, con mculas y ppulas rosadas plidas que aparecen
inicialmente en la cara y cuello y se generalizan en 2 a 3 das. El exantema puede ser intensamente
eritematoso y descamarse finamente. Los sntomas generales, como fiebre, cefalea, mialgias,
artralgias y ocasionalmente artritis, son ms frecuentes entre las mujeres adolescentes y adultos
jvenes. Las articulaciones ms afectadas son las muecas y las interfalngicas.
Agente etiolgico: virus rubola (ARN) miembro de la familia de los Togavirus.
Epidemiologa: la infeccin se transmite de persona a persona por la va respiratoria; el perodo
de incubacin es de 14 a 21 das. La viremia empieza una semana antes del exantema y finaliza
cinco das despus de que ste ha terminado. Durante la viremia, el agente se puede recuperar de
la faringe, piel, orina y deposiciones.
Diagnstico: caractersticas clnicas, antecedente epidemiolgico de contacto con un caso ndice,
conocimiento de una epidemia local, individuo no vacunado. El estudio serolgico especfico (IgM
antivirus rubola), debe solicitarse idealmente despus de las primeras 72 horas de exantema.
Aislamiento del paciente hospitalizado: uso de mascarilla para evitar el contacto con
secreciones respiratorias durante los 7 das siguientes al inicio del exantema, evitar el contacto de
estos pacientes con mujeres embarazadas que desconozcan su condicin de susceptibilidad a la
infeccin.
Tratamiento: es sintomtico.

EXANTEMA SUBITO
Manifestaciones clnicas: conocida tambin como "rosola infantum" o "fiebre de los tres das",
comienza con fiebre alta - en ocasiones hasta de 40,5C - siendo caracterstico en estos nios que
conservan un relativo buen estado general, pese a la fiebre. No es infrecuente que consulten en el
servicio de urgencia por convulsiones febriles. Actualmente se sabe que el virus tiene tropismo
hacia el sistema nervioso central y las convulsiones pueden representar un efecto directo del virus
sobre el tejido cerebral. Despus de 3 a 4 das de fiebre, aparece el exantema que es macular o
papular y se palpa granuloso; es de color rosado plido y no es pruriginoso. Se observa primero en
el tronco, cuello y en la regin retroauricular; su generalizacin es infrecuente. El exantema dura
alrededor de 2 a 3 das.
Agente etiolgico: virus herpes tipo 6 (HHV6), virus ADN, miembro de la familia Herpesviridae.
Epidemiologa: afecta a los lactantes entre los 6 a 18 meses de vida, y su mecanismo de
transmisin se presume por la va respiratoria y contacto directo con algn husped que est
excretando el virus. El perodo de incubacin es de 9 a 10 das.
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Diagnstico: se hace por el cuadro clnico y la exclusin de otras enfermedades febriles agudas.
Existen estudios serolgicos especficos an en evaluacin para diagnstico de infeccin aguda.
Aislamiento del paciente hospitalizado: precauciones estndar.
Tratamiento: manejo sintomtico de la fiebre y eventualmente de episodios convulsivos.

ERITEMA INFECCIOSO
Manifestaciones clnicas: se caracteriza por sntomas generales leves, como fiebre en un tercio
de los casos y la aparicin de un exantema intensamente rojo en una o ambas mejillas: "signo de la
cachetada". En las extremidades, tronco y nalgas es posible apreciar exantema macular confluente,
como un encaje, que se exacerba con los cambios de temperatura y que puede durar semanas. En
adultos, y particularmente en mujeres, son frecuentes las artralgias y la artritis. La infeccin por
parvovirus puede ocurrir durante el embarazo provocando hdrops en el feto. Es tambin causa de
crisis aplstica transitoria en pacientes con anemias hemolticas crnicas.
Agente etiolgico: Parvovirus B19, (ADN), perteneciente a la familia Parvoviridae.
Epidemiologa: afecta a los escolares y adolescentes durante los meses de invierno y primavera y
se transmite por la ruta respiratoria. El perodo de incubacin es de 4 a 14 das y la mayor
contagiosidad ocurre durante el perodo prodrmicos, 2 semanas antes de la aparicin del
exantema.
Diagnstico: la determinacin de IgM especfica es el examen de eleccin. El uso de otras
tcnicas, como hibridacin de cidos nucleicos o reaccin de polimerasa en cadena es una mejor
alternativa en el diagnstico de infeccin en el paciente inmunodeprimido.
Aislamiento del paciente hospitalizado: debe tenerse precaucin en el manejo de secreciones
de los pacientes en crisis aplstica, y de quienes cursan con una infeccin crnica como los
inmunodeprimidos, durante alrededor de siete das en el primer caso y durante la hospitalizacin en
el segundo.
Tratamiento: es sintomtico en huspedes inmunocompetentes. Aquellos pacientes con crisis
aplsticas pueden llegar a requerir transfusiones y los pacientes inmunodeprimidos podran
beneficiarse del uso de inmunoglobulina IV.

VARICELA
Manifestaciones clnicas: la infeccin primaria produce fiebre moderada, y un exantema
vesicular genereralizado y pruriginoso. Las lesiones se observan en distintos estados (mcula,
ppula, vescula y costras) y duran alrededor de una semana. Es posible tambin apreciar vesculas
o lceras en la mucosa oral. La reactivacin del virus es responsable del herpes zoster.
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Agente etiolgico: virus varicella zoster (ADN) perteneciente a la familia Herpesviridae
Epidemiologa: los humanos son la nica fuente de contagio para este agente. La transmisin es a
travs del contacto persona a persona y por la ruta respiratoria. Los brotes aparecen hacia fines
del invierno y en primavera. El perodo de incubacin vara entre 10 a 21 das, y usualmente es de
dos semanas. El momento de mayor contagiosidad ocurre desde dos das antes de que el
exantema aparezca, hasta que las lesiones se encuentren en etapa de costra. En nios
inmunodeprimidos, los perodos de incubacin, de contagiosidad y de erupcin pueden ser ms
largos.
Diagnstico: el diagnstico es fundamentalmente clnico; sin embargo, existen situaciones de
diagnstico diferencial de lesiones vesiculares en el husped inmunodeprimido, en que la
inmunofluorescencia directa permite hacer el diagnstico rpido de infeccin por virus varicela y
as, tomar decisiones teraputicas precoces.
Aislamiento del paciente hospitalizado: Aislamiento respiratorio y de contacto por al menos
cinco das desde que comienza el exantema o hasta que todas las vesculas estn en estado de
costra.
Tratamiento: en el husped inmunocompetente el manejo del paciente con infeccin aguda es
sintomtico. Si se requiere uso de antipirticos se recomienda usar slo paracetamol, por la posible
riesgo de desarrollo del Sndrome de Reye con el uso de cido acetilsaliclico. Debe prevenirse la
sobreinfeccin bacteriana de las lesiones, evitando el prurito y el grataje, manteniendo las uas
cortas, bao diario y usando antihistamnicos.
El uso de aciclovir est indicado en sujetos con riesgo de desarrollar complicaciones
(inmunodeprimidos, adolescentes, adultos, pacientes con terapia crnica con saliclicos y
esteroides) y debe iniciarse en las primeras 24 hrs del exantema. El uso de aciclovir puede tambin
considerarse en el segundo caso intrafamiliar ya que en estos pacientes se ha observado una
evolucin ms severa de la enfermedad.

ENTEROVIRUS
Manifestaciones Clnicas: fiebre de cuanta variable que puede acompaarse de una amplia
gama de sntomas como rinorrea, faringitis, herpangina, neumona, pleurodinia, exantema,
manifestaciones neurolgicas desde meningitis a encefalitis, diarrea, pericarditis, miocarditis. En
muchas de estas situaciones clnicas es posible apreciar manifestaciones cutneas, pero el sndrome
pi-mano-boca asociado a Coxsackie A16 o enterovirus 71 (vesculas en la lengua y mucosa oral,
ppulas eritematosas en las palmas y plantas de manos y pies), y el echovirus 9 con exantema
petequial y meningitis son los mejor caracterizados clnicamente.
Agentes etiolgicos: potencialmente cualquier enterovirus no polio puede ser causa de exantema.
Epidemiologa: estos virus son transmitidos por la ruta orofecal y respiratoria. Las tasas de
infeccin son mayores entre los nios pequeos y sobre todo en poblaciones de bajo nivel socio
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econmico. La excrecin fecal dura semanas lo que hace que estas infecciones se mantengan en la
poblacin en forma mantenida. La excrecin respiratoria dura semanas
Diagnstico: hasta ahora el aislamiento por cultivo viral es el mtodo usado como rutina para
identificacin de los enterovirus. En muestras de LCR se debe elegir la reaccin de polimerasa en
cadena.
Aislamiento del paciente hospitalizado: aislamiento de contacto en el manejo de lactantes y
nios pequeos que no controlan esfnteres.
Tratamiento: Es sintomtico. El uso de inmunoglobulina con altos ttulos de anticuerpos es
sugerido como terapia de ayuda en pacientes graves (neonatos, inmunodeficientes con infeccin
crnica, miocarditis.)

Bibliografa
Report of the Committee on Infectious Diseases, 25h edition, Red Book 2000. American Academy of
Pediatrics.
Fifth (human parvovirus) and sixth (herpesvirus 6) diseases. Koch WC. Curr Opin Infect Dis 2001, Jun;
14 (3): 343-356.
Primary human herpesvirus 8 in immunocompetent children. Andreoni M, Sarmati L, Nicastri E, El Sawaf
G, El Zalabani M, Uccella I, et al. JAMA 2002 Mar 13; 287 (10): 1295-300.
Varicella vaccine update. AAP. Pediatrics 2000, Jan 105: 136-141.