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Caso clnico de cncer

gstrico
Daniel Rivas Snchez
Servicio de Oncologa Radioterpica
VI Curso de Residentes de la
SAC
Caso clnico (I)
Varn de 37 aos
No AMC
Exfumador desde hace
8 aos
No bebedor
IQ: ndulos larngeos,
hernia discal
Antecedentes
familiares:
Padre y abuela paterna
fallecidos por ca. de
hgado
To y sobrino paternos
fallecidos por ca.
cerebral
To materno con ca. de
pulmn

Caso clnico (II)
Enfermedad actual:
1 sntoma: molestias epigstricas, pirosis
retroesternal y reflujo gastroesofgico de 1 ao
de evolucin, que mejora con las comidas y con
protectores gstricos.
Acude a su mdico de atencin primaria que lo
deriva a su especialista de aparato digestivo que
comienza el estudio.
Caso clnico (III)
Hemograma, BQ y
coagulacin normales.
Endoscopia: lcera de
10-15 mm cubierta de
fibrina, a nivel
pilrico.
Biopsia:
adenocarcinoma
infiltrante.
Caso clnico (IV)
Se deriva a Ciruga
General.
Se realiza
preoperatorio.
Hemograma, BQ
coagulacin, Rx trax
y PFR dentro de la
normalidad.
Caso clnico (V)
Ciruga (30X/02):
gastrectoma total
oncolgica (D2) +
yeyunostoma de
alimentacin a lo
Witzel +
colecistectoma.
Caso clnico (VI)
Descripcin de la ciruga:
Laparotoma media supraumbilical. Se
palpa tumoracin dura de 2 cm de
dimetro a nivel de antro gstrico que no
afecta a la serosa. No se observan
metstasis hepticas ni implantes
peritoneales.
Caso clnico (VII)
Anatoma Patolgica:
Adenocarcinoma
gstrico con clulas en
anillo de sello, que
infiltra muscular. 23
ganglios con
metstasis en 2 de
ellos, sin rebasamiento
capsular.

TNM
T1: Mucosa o submucosa.
T2: Muscular o subserosa.
T3: Serosa.
T4: Estructuras adyacentes.
N1: 1-6 ganglios.
N2: 7-15 ganglios.
N3: > 15 ganglios.
M1: Metstasis a distancia.
Se necesita un mnimo de 15 ganglios
Estadios
Estadio 0: Tis N0 M0
Estadio IA: T1 N0 M0
Estadio IB: T1 N1 M0 / T2 N0 M0
Estadio II: T1 N2 M0 / T2 N1 M0 / T3 N0 M0
Estadio IIIA: T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T4 N0 M0
Estadio IIIB: T3 N2 M0
Estadio IV: T4 N1-2-3 M0 / T1-2-3 N3 M0 /
cualquier T cualquier N M1
Caso clnico (VIII)
T2 porque afecta
a la muscular
N1 porque afecta
a dos ganglios
M0 porque no
existen mts a
distancia
Caso clnico (IX)
A principios de octubre de 2002 pasa por
Comit Oncolgico y...
Caso clnico (X)
Se decide continuar
tratamiento con
radioquimioterapia
adyuvante.
Caso clnico (XI)
Esquema de MacDonald: (estadios I-III)
Ciclo 1: (5-FU + cido folnico) * 5 das
Ciclo 2: (5-FU + cido folnico) * 4 das e
inicio de la Radioterapia
Ciclo 3: Igual que el ciclo 2 pero * 3 das
Ciclos 4 y 5: Igual que el ciclo 1. El ciclo 4
se inicia 1 mes despues de finalizada la
radioterapia.
Chemoradiotherapy after surgery compared with
surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or
gastroesophageal junction.
Ensayo aleatorizado y estratificado por T y N.
556 pacientes (2/3 eran T3-4 y 85% con N+).
Ciruga sola (275).
Ciruga + QTRT (281).
Mediana de supervivencia:
27 meses para la ciruga sola.
36 meses para la ciruga + QTRT.
P = 0.005
N Engl J Med, Vol 345, N 10, September 6,2001
Caso clnico (XII)
El 22/XI/02 es valorado por Oncologa
Mdica.
Inicia la QT el 16/XII/02 (5-FU + Isovorn).
El 10/XII/02 acude a primera consulta de
Oncologa Radioterpica.
El 16/XII/02 se realiza inmovilizacin con
colchn de vaco personalizado.
Caso clnico (XIII)
Caso clnico (XIV)
Se planificaron dos campos AP-PA
(60%/40%).
Dosis: 45 Gy a 180 cGy/sesin/da.
Desde el 15/I/03 hasta el 18/II/03 sin
interrupciones
Tolerancia:
Nauseas, prdida de apetito, dolor abdominal y
retortijones, acompaado de diarrea ocasional,
epitelitis grado I en la espalda.
Caso clnico (XV)
A los 4 meses postradioterapia el paciente
estaba realizando una vida normal, haba
vuelto a su trabajo y slo refera sensacin
de plenitud tras las comidas que
desaparecan a los 15-20 minutos.
ltima revisin el 21/X/03: se encontraba
asintomtico. Rx trax, TAC abdomino-
plvico, analtica de rutina y marcadores
tumorales dentro de la normalidad.
Tratamiento (I)
Cncer gstrico precoz (Tis N0 M0 / T1 N0 M0)
Limitado a la mucosa
Gastrectoma + linfadenectoma
Supervivencia a 5 aos >90%
Tratamiento (II)
Enfermedad localizada ( T1-2 N0 M0)
Ciruga nica modalidad potencialmente curativa
no mts a distancia
extirpacin en bloque de todo lo afecto
buena diseccin ganglionar
Tratamiento adyuvante:
QT: por s sola no parece aportar beneficios
QTRT: esquema de MacDonald
En definitiva: ciruga seguida de QTRT si mrgenes
afectos microscpicamente

Tratamiento (III)
Cncer gstrico avanzado resecable (T3-4 N+)
Ciruga y luego QT y/o RT
Mrgenes afectos macroscpicamente : reintervencin
Tratamiento adyuvante:
QT intraperitoneal (experimental)
QTRT
Tto neoadyuvante (en estudio)
En definitiva: ciruga + QTRT
Tratamiento (IV)
Paliativo:
Enfermedad diseminada : QT
Ciruga paliativa
RT paliativa (hemorragias, dolor)
Unin gastroesofgica:
QTRT (45 Gy + 5-FU / leucovorn)
respuesta parcial: ciruga
respuesta completa: dar hasta 60 Gy + QT
Precoces: ciruga