Infecciones de vas respiratorias altas I

J. de la Flor i Br
Centro de Salud Vila Vella. ABS Sant Vicen dels Horts-1. SAP Baix Llobregat-Litoral. ICS. Barcelona

Pediatr Integral 2009;XIII(4):333-350

Resfriado comn
Resumen El resfriado comn es la enfermedad humana ms frecuente, consumiendo buena parte del tiempo asistencial del pediatra, y una cantidad considerable de recursos asistenciales y econmicos de la Salud Pblica. El pediatra debe ofrecer educacin constante sobre el automanejo de esta enfermedad y la necesidad de evitar tratamientos injustificados. Rinovirus son los agentes etiolgicos ms frecuentes. Un nio sufre una media de 4-8 episodios anuales en los 10 primeros aos, mayor en los 3 primeros, especialmente en escolarizados. La diversidad de serotipos impide el desarrollo de una inmunidad absoluta. La sintomatologa clnica es producida por mediadores de la inflamacin que se liberan por la toxicidad del virus sobre el epitelio respiratorio. El virus se transmite por contacto con secreciones nasales infectadas. Slo el lavado frecuente de manos es til como prevencin. La clnica tiene una intensidad en relacin inversa con la edad, y suele durar de 4 a 10 das. El tratamiento debe basarse en consejos, medidas caseras y, muy marginalmente, en frmacos que alivien la sintomatologa, especialmente analgsicos-antipirticos. Los antibiticos no deben utilizarse de entrada y debern reservarse para las ocasiones en las que se evidencie sobreinfeccin bacteriana. Resfriado comn; Rinovirus; Pediatra.

Palabras clave

Abstract

Key words

COMMON COLD The common cold is the most frequent human disease, time-consuming for pediatrician, and challenging to public health-care resources. Pediatrician must advice about self-care and avoiding unnecessary medical treatment. Rhinovirus are the most frequent etiologic agents. A typical child have 4-8 episodes/year in the first ten years, more in the first 3 in child care attendance. Diversity of serotypes doesnt allow development of absolute inmunity. Clinical symptomatology is produced by inflammatory mediators secreted in response to viral toxicity over epithelial cells. Virus is transmitted by infectious nasal secretions. Only frequent hand washing is useful in prevention. Clinical manifestations are more intense in infants and toddlers and are 4-10 days long. Treatment must be based in counseling, home care, and unusually in pharmacology symptomatic treatment, as antipyretic-analgesics. Antimicrobials must be used only in infrequent cases where a bacterial superinfection is strongly suspected on clinical bases. Common cold; Rhinovirus; Pediatrics.

INTRODUCCIN. EPIDEMIOLOGA

El resfriado es el diagnstico ms frecuente en una consulta de pediatra de Atencin Primaria. La enorme cantidad de recursos que se dedican a esta enfermedad obliga a que el pediatra acte como educador de la familia, con el objetivo de lograr un mayor automanejo.
El resfriado comn es la enfermedad ms frecuente que afecta a la especie hu-

mana y tambin la ms frecuente que atiende un pediatra de Atencin Primaria (AP). Puesto que el nmero de infecciones tiene una relacin inversa con la edad, no hay duda de que se trata de un problema de la mayor importancia cuantitativa, al que se dedica un porcentaje importante de tiempo asistencial, pese a su terica banalidad. Los nios son especialmente susceptibles a esta infeccin, debido a la falta de desarrollo de inmunidad ante la

mayor parte de virus causantes, al menor desarrollo de prcticas de higiene personal y a la mayor exposicin a los agentes etiolgicos. El resfriado es el diagnstico ms frecuente, tanto en Atencin Primaria como en servicios de urgencia, hospitalarios o domiciliarios, si bien su frecuencia real queda enmascarada con la utilizacin de sinonimias (rinoadenoiditis, rinofaringitis, catarro de vas altas, infeccin de vas respiratorias altas) que dis-

333

TABLA I. Agentes etiolgicos del resfriado comn

Rinovirus Coronavirus Virus respiratorio sincitial Adenovirus Enterovirus (ECHO, Coxsackie) Influenza Parainfluenza Metaneumovirus Bocavirus

334

persan el diagnstico. Nosotros preferimos el trmino resfriado comn, tanto por ser la traduccin de la nomenclatura internacional ms utilizada (the common cold), como por ser tambin el nombre con el que la poblacin conoce la enfermedad, lo cual tiene una importancia ms all de la semntica: la mayor parte de nuestros usuarios saben muy bien que el resfriado no tiene tratamiento, pero no es as si hacemos el diagnstico de rinofaringitis o adenoiditis. El impacto de esta enfermedad sobre la salud pblica es incalculable: comporta una cantidad innumerable de primeras visitas, controles repetidos no programados, absentismo escolar y laboral y una enorme repercusin econmica, en forma de prescripciones, la mayor parte de veces innecesarias, de antibiticos, antitusgenos, antitrmicos, mucolticos, descongestionantes nasales y antihistamnicos. Por otra parte, el resfriado genera una rutina asistencial responsable en buena parte de la desmotivacin y agotamiento profesional del pediatra de AP (burnout). El resfriado es una enfermedad presente todo el ao, si bien es mucho ms frecuente en otoo-invierno. Este hecho, popularmente atribuido al enfriamiento del cuerpo, se debe en realidad a la mayor supervivencia de los virus a bajas temperaturas y a la mayor tasa de contagio interpersonal que se produce al aumentar el tiempo de cohabitacin en espacios cerrados, en la edad peditrica muy especialmente en los perodos de escolarizacin. Es una observacin comn constatar que en las vacaciones de Navidad, en plena epidemia de virus respiratorios en el hemisferio norte, suele disminuir drsticamente la frecuentacin a las consultas peditricas, al romperse la cadena de transmisin. Estudios epidemiolgicos han demostrado que, en ambientes de haci-

namiento no hay grandes diferencias estacionales en la frecuencia de infecciones de vas respiratorias. Sin embargo, por mecanismos no totalmente establecidos, la rinitis vasomotora que se produce en reaccin al fro parece favorecer una cierta atona en la funcin de aclaramiento mucociliar del epitelio respiratorio, disminuye la eficacia de los mecanismos inmunitarios locales y facilita la colonizacin de la mucosa por virus respiratorios; por lo que, es probable que el fro, por s mismo, ejerza algn papel coadyuvante en la etiologa de la enfermedad. El pediatra de AP debera ofrecer incansablemente informacin educacional sobre el resfriado, con material escrito, ya como gua anticipatoria en los controles peridicos del nio sano, o bien aprovechando las frecuentes visitas que se generan por esta patologa, idealmente con el adecuado soporte de la enfermera peditrica. En estas normas, se deberan contemplar el carcter infeccioso y recurrente de la enfermedad, minimizando los efectos mticos del beber fro, exposicin a corrientes de aire, sudar, no ir suficientemente abrigado, estar todo el da en la piscina, etc, que no hacen ms que limitar la actividad normal del nio, y enfatizando la posibilidad de automanejo de la mayor parte de procesos, la preparacin y tcnica de los lavados nasales y la aspiracin de mucosidades, la vaporterapia, la no necesidad de medicacin en la mayora de ocasiones, los sntomas que deben obligar a una visita al pediatra y la obligacin de evitarle al nio la exposicin al tabaco. ETIOLOGA

El resfriado es un sndrome producido por gran diversidad de virus, lo que explica que en la vida de un ser humano nunca se obtenga una inmunidad absoluta. El nmero de episodios es muy elevado en la infancia y va decreciendo hasta los 3-4 anuales del adulto.

El resfriado comn es un amplio sndrome producido por un gran nmero de virus (Tabla I). Los rinovirus, presentes todo el ao, aunque predominan en el inicio del otoo y final de la primavera, son

los ms frecuentes (50%). Son tambin los ms aislados en odo medio y senos maxilares, generalmente en cultivos con crecimiento concomitante de bacterias, y la ms frecuente causa vrica de exacerbacin del asma y causa reconocida de empeoramiento en fibrosis qustica. Aunque el rinovirus se replica preferentemente en las temperaturas relativamente bajas del tracto superior (33o), es tambin agente etiolgico en infecciones de vas bajas. El coronavirus (10%) y virus respiratorio sincitial (VRS) son frecuentes causas de resfriado comn. El coronavirus se ha implicado recientemente como causa de un sndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el VRS se relaciona ms habitualmente con bronquiolitis. Ms raramente, son agentes etiolgicos: adenovirus, enterovirus (Echo, Coxsackie A y B), influenza y parainfluenzae. El VRS, influenza y parainfluenza predominan en invierno. Recientemente, se han identificado nuevos agentes etiolgicos causantes de infecciones respiratorias altas y bajas: metaneumovirus humano (relacionado genticamente con el VRS) y bocavirus humano (parvovirus) aislado en un 5% de los resfriados en menores de 2 aos, frecuentemente asociados a cuadros digestivos, aunque se cuestiona su papel como agente etiolgico primario, dado que se asla tambin con frecuencia en nios asintomticos. En raras ocasiones, infecciones no vricas pueden dar, en fases iniciales, sntomas indistinguibles de un resfriado comn (Mycoplasma pneumoniae, Coccidioides inmitis, Histoplasma capsulatum, Bordetella pertussis, Chlamydia psitacci, Coxiella burnetti). El nmero de episodios clnicos es muy elevado en la infancia (entre 4 y 8 por ao), si bien son ms frecuentes las infecciones subclnicas o totalmente asintomticas. Estos episodios son ms frecuentes an en nios que asisten a guardera, siendo habitual una infeccin mensual en perodo escolar en nios normales. El nmero de ataques va disminuyendo con la edad hasta llegar a lo normal en el adulto, que son 3-4 por ao. Hay una gran variabilidad en la susceptibilidad a la infeccin. El gran nmero de virus implicados (101 serotipos de rinovirus conocidos) impide el desarrollo de una inmunidad absoluta ante la enferme-

dad, pese a que la inmunidad especfica de serotipo es de por vida. El VRS, coronavirus y parainfluenza no producen inmunidad duradera. Algunos nios parecen especialmente desafortunados y sufren de episodios con frecuencia muy superior a la media de su edad. En estas ocasiones, la sintomatologa clnica de un proceso se superpone con la del siguiente, dando la falsa impresin de que se trata de una infeccin crnica. Esta situacin, ante la que se debe ser muy meticuloso en la anamnesis para discernir la secuencia de los sntomas, motiva a menudo la prctica innecesaria de estudios de inmunidad. No se conoce con exactitud el porqu hay nios que se resfran con tanta frecuencia, si bien se sabe que hasta un 20% de nios no desarrollan anticuerpos neutralizantes ante determinados serotipos de rinovirus. Se ha comunicado que algunos nios con resfriados de repeticin y sintomatologa catarral crnica, estn colonizados por bacterias atpicas (Chlamydea pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae), y se ha sugerido que podran beneficiarse de una pauta prolongada de tratamiento con macrlidos (azitromicina 10 mg/kg/dia, 3 das, en 3 semanas consecutivas), que adems de la accin antibacteriana ejercen un efecto antiinflamatorio que podra contribuir a la reduccin del nmero de procesos. Faltan estudios que permitan hacer una recomendacin en este sentido. PATOGENIA

con secreciones nasales infectadas. El virus sobrevive en las manos hasta 2 horas y varios das en superficies inanimadas; de ah, la importancia del lavado frecuente de manos para disminuir la cadena de transmisin. No est claro si la transmisin tambin se produce por inhalacin de partculas a partir de gotitas de flugge , comn en otros virus respiratorios. Los virus ejercen un efecto txico sobre los mecanismos de aclaramiento mucociliar, provocando destruccin de cilios de hasta 6 semanas de duracin. CLNICA

La clnica consiste en una combinacin variable de fiebre, tos, rinorrea, dolor de garganta, congestin ocular, obstruccin nasal y estornudos, de 4 a 10 das de duracin.
La enfermedad tiene un perodo de incubacin de 2 a 5 das. La eliminacin del virus es mxima entre los 2 y 7 das, pero puede durar hasta 2 semanas; por lo que, ninguna medida de aislamiento para romper la cadena de contagio resulta utilizable en la prctica. A nivel preventivo, slo el lavado frecuente de manos en personal que est en contacto habitual con nios ha mostrado su eficacia. La tasa de ataque en exposicin de corta duracin (salas de espera) resulta muy baja, pero es elevadsima en contactos de varias horas diarias (escuela y domicilio). La clnica, conocida por toda la humanidad, consiste en una combinacin variable de los siguientes signos y sntomas: Dolor de garganta, que suele ser el sntoma inicial en nios mayores. Rinorrea de intensidad variable, inicialmente acuosa y progresivamente espesa por la infiltracin neutrfila, sin que este hecho comporte necesariamente sobreinfeccin bacteriana ni necesidad de utilizar antibiticos. Obstruccin nasal, sntoma predominante en lactantes, muy especialmente en menores de 3 meses. Tos, inicialmente no productiva, a veces tan intensa que interfiere con la alimentacin y el descanso y, posteriormente, acompaada de expectoracin, tanto ms eficaz cuanto mayor sea el nio.

Estornudos, lagrimeo y congestin ocular. Fiebre, ms frecuente en nios entre 3 meses y 3 aos. Puede preceder en unas horas al resto de la sintomatologa, aunque ms frecuentemente aparece horas despus, lo que constituye un dato clnico til para la diferenciacin con la gripe. La fiebre puede ser muy elevada y durar hasta 72 horas, sin que este hecho, por s solo, implique la existencia de sobreinfeccin bacteriana. La afectacin del estado general est en relacin inversa con la edad. En el nio pequeo, es comn la anorexia, el decaimiento y la sintomatologa digestiva. La duracin de la enfermedad oscila entre los 4 y 10 das, pasados los cuales suele persistir una leve sintomatologa residual, generalmente en forma de tos, especialmente nocturna. No es excepcional que la sintomatologa residual pueda durar hasta 3 semanas, sin ninguna sobreinfeccin. Cuando la fase de defervescencia coincide con una nueva infeccin, se produce un aparente empeoramiento y la familia (y a veces tambin el pediatra) tiene el convencimiento de que se trata del mismo proceso. Hay que ser muy escrupuloso en la anamnesis para tratar de diferenciar adecuadamente ambas situaciones, que tendrn tratamientos distintos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Deber establecerse con todas las causas de rinitis.

Deber establecerse con las otras causas de rinitis (Tabla II): Rinitis alrgica: presenta predominio de rinorrea acuosa, prurito nasal y estornudos sobre la obstruccin. No cursa con fiebre. La tos no es habitual, salvo si hay bronquitis asociada. Responde a los antihistamnicos y a los corticoides nasales. Su duracin es muy superior, tanto en su forma estacional como en la perenne. Rinitis persistente del recin nacido: es un cuadro de obstruccin nasal permanente, de causa desconocida. Tiene una resolucin espontnea, alrededor de los 3 meses. De prolongarse la obstruccin ms all de

La sintomatologa clnica depende de la liberacin de mediadores inflamatorios producida por la accin del virus sobre el epitelio. La transmisin se produce por el contacto con secreciones nasales infectadas.
El virus invade las clulas epiteliales del tracto respiratorio superior, provocando la liberacin de mediadores de la inflamacin, que alteran la permeabilidad vascular, causando edema y la consiguiente obstruccin nasal, y estimulan el sistema colinrgico, ocasionando rinorrea y, raramente, broncoconstriccin en el nio normal, muy frecuente en caso de hiperreactividad bronquial o asma. El rinovirus se transmite por contacto directo

335

TABLA II. Diagnstico diferencial del resfriado comun

Rinitis alrgica Rinitis persistente del recin nacido Rinitis neutroflica Cuerpo extrao nasal Les congnita Rinitis vasomotora Adiccin a drogas por va inhalatoria Rinitis medicamentosa Plipos nasales Hipertrofia de las vegetaciones adenoideas Neoplasia de cavum Gripe Fase inicial de enfermedades especficas: sarampin, varicela, tos ferina, fiebre tifoidea

336

esta edad, debe practicarse en la misma consulta un sondaje nasal (con sonda Nelaton del nmero 6 debidamente lubricada) para descartar la atresia unilateral de coanas. Rinitis neutroflica: si el resfriado no mejora en 10 das, suele producirse sobreinfeccin bacteriana de moco, con infiltrado neutrfilo. Este infiltrado puede aparecer antes de 10 das, y no siempre se acompaa de sobreinfeccin; por lo que, la rinitis purulenta de corta evolucin, sin otros signos acompaantes, no debe ser criterio para la utilizacin de antibiticos. Cuerpo extrao nasal : debe sospecharse siempre que una obstruccin nasal sea permanente, especialmente si hay rinorrea purulenta o sanguinolenta unilateral y mal olor del moco. Les congnita: debe sospecharse ante rinitis serosanguinolenta en un recin nacido. Rinitis vasomotora: es un cuadro de obstruccin nasal intermitente que slo responde parcialmente a corticoides tpicos. Drogadiccin por inhalacin: puede presentarse con obstruccin nasal permanente en un adolescente. Rinitis medicamentosa: la utilizacin crnica de vasoconstrictores tpicos produce un efecto rebote que obliga a dosis cada vez mayores para conseguir el efecto deseado. Es frecuen-

te en adolescentes con rinitis alrgica y vasomotora. Plipos: la rinoscopia es una exploracin olvidada que debera practicar siempre el pediatra de AP ante una rinitis crnica. Puede hacerse fcilmente con el otoscopio, utilizando el mayor espculo posible. La visualizacin de plipos nasales obliga a descartar la fibrosis qustica. Hipertrofia de las vegetaciones adenoideas: se manifiesta por obstruccin nasal permanente y respiracin bucal estertorosa, que aumenta por la noche y con las infecciones agudas intercurrentes. La presencia de apnea obstructiva durante el sueo es ms caracterstica de la hipertrofia amigdalar, que a menudo acompaa a la adenoidea. La prctica de una radiologa lateral de cavum es muy comn en los especialistas ORL, pero se considera que la decisin de practicar ciruga debe tomarse en funcin de la clnica, y actualmente en casos dudosos, de los resultados de la polisomnografa. Neoplasia de cavum: pese a su carcter excepcional, debera derivarse al especialista ORL toda obstruccin nasal no aclarada o rebelde al tratamiento. Enfermedades especficas: sarampin, varicela, tos ferina, fiebre tifoidea y otras se manifiestan inicialmente como un resfriado comn, del que nicamente se podrn diferenciar evolutivamente. Gripe: de difcil diferenciacin, especialmente en nios pequeos. La fiebre suele preceder al cuadro catarral, tiene una evolucin ms larga (hasta 5 das) y predomina la sintomatologa sistmica (fiebre, mialgias, artralgias, decaimiento, malestar general) sobre la catarral, especialmente en la infeccin por virus influenza A. La tos es ms intensa y, en ocasiones, slo responde parcialmente a la codena. La nocin epidmica es importante de cara a sospecharla. Existen test de diagnstico rpido por inmunocromatografa en muestra de moco obtenido por lavado y aspirado nasal, que en 15 minutos nos permiten hacer un diagnstico de gripe en la consulta.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe basarse en consejos y medidas caseras, y muy ocasionalmente en frmacos para el alivio sintomtico (fiebre, dolor, tos) y slo antibiticos con la presencia de criterios clnicos muy restringidos de sospecha de sobreinfeccin.
El mejor tratamiento del resfriado comn es la no prescripcin de frmacos. Todos los que se describen a continuacin tienen una finalidad puramente sintomtica y en algunos estudios su eficacia en nios es muy cuestionada: Antitrmicos: paracetamol, ibuprofeno. Tratamiento de la obstruccin nasal: - Tratamiento postural: colocar al lactante de ms de 6 meses en decbito prono o decbito lateral. El nio mayor debe dormir en posicin semisentada (30o). - Lavados nasales: el lavado de nariz ejerce una doble funcin: por un lado arrastra parte del moco nasal hacia la via digestiva y, por otro, hidrata el moco, rompe los puentes disulfuro del mismo y facilita su drenaje por la fosa nasal hacia el exterior. El suero fisiolgico puede prepararse caseramente, con 500 cc de agua a la que se aaden 5 cc de sal de mesa comn, calentando sin hervir y dejando enfriar a temperatura ambiente. Esta solucin tiene una concentracin del 0,9%. El pediatra de AP debe instruir adecuadamente a la familia en la tcnica correcta del lavado nasal: el nio debe colocarse en decbito supino, con la cabeza de costado, de tal manera que la mejilla se apoye en la cama y en leve flexin dorsal. Se introduce el suero en la fosa nasal situada arriba (la ms cercana al cuidador). Se gira la cabeza del nio y se repite la operacin en la otra fosa. Es muy importante utilizar la cantidad adecuada para hidratar suficientemente el moco y administrarla con la presin suficiente para ejercer el mecanismo de arrastre, pero no excesiva, para evitar presiones muy positivas en la trompa de Eustaquio que faciliten la entrada de grmenes en odo me-

dio. A tal efecto, se recomienda la utilizacin de un cuentagotas entero en cada fosa nasal en lactantes, una jeringa de 2 cc por fosa nasal con presin muy leve en nios entre 1-3 aos y una jeringa de 5 cc por fosa nasal con presin moderada en nios mayores de 3 aos. Una vez aplicado el suero, debe esperarse 5 minutos para que ejerza su accin mucoltica y proceder despus a la aspiracin por vaco del moco presente en las fosas nasales utilizando el clsico succionador (pera de goma) diseado especficamente para esta funcin o los nuevos y menos molestos aspiradores por succin bucal con filtro incorporado. Los nuevos aplicadores de agua marina isotnica y estril ofrecen la ventaja de una mayor comodidad para el nio y la utilizacin de presiones y cantidades ya prefijadas (especialmente los que permiten diferencia segn la edad), pero son ms caros y no se ha demostrado concluyentemente que sean ms eficaces que el mtodo tradicional. Recientemente, han aparecido soluciones hipertnicas que proponen una mejora en la funcin del aclaramiento mucociliar y en la reduccin del edema, dado que se provoca la salida de lquido de la mucosa inflamada a partir de la alta osmolaridad de la solucin. Se han comunicado efectos beneficiosos con concentraciones del 3%, pero los secundarismos aumentan a partir del 5% (dolor, congestin, rinorrea). Los lavados se utilizarn a demanda de las necesidades del nio, cuando la obstruccin nasal lo requiera y especialmente antes de la alimentacin y del descanso nocturno. - Vaporterapia: no reduce el perodo sintomtico de la enfermedad pero mejora significativamente la obstruccin nasal, slo si se practica repetidamente (4 sesiones al da de 15 minutos de duracin). El mejor mtodo de administrar vapor en lactantes y nios es dentro del cuarto de bao (espacio cerrado y reducido) dejando correr el grifo del agua caliente hasta que se forme vapor espeso. En adolescentes, es ms til la inhalacin de vapor a partir de recipientes de agua (olla) tapando la

cabeza con una toalla. Los humidificadores son tiles y cmodos, pero requieren de un mantenimiento que pocas veces reciben. La utilizacin de eucaliptus puede hacer ms agradable la sesin pero no mejora los resultados del vapor de agua solo. La utilizacin de mentol y alcanfor est contraindicada en nios menores de 2 aos, por su carcter irritativo y potencialmente adictivo. - Descongestionantes farmacolgicos: por va general estn contraindicados por debajo de los 12 aos, dado que se han descrito reacciones idiosincrsticas, no dependientes de dosis, en forma de hipertensin. Por va local, slo deben utilizarse si fracasa la descongestin por medios fsicos y nunca por debajo de los 6 aos. En alguna ocasin se ha descrito absorcin sistmica con depresin cardaca, hipotensin y coma, cuando se han utilizado en menores de esta edad. La utilizacin a ms altas dosis o ms tiempo del recomendado puede originar un efecto rebote que conduce a ms congestin (rinitis medicamentosa). Las dosis deben fraccionarse en dos semidosis separadas 5 minutos, para proceder a la desobstruccin secuencial de la fosa nasal inferior y posteriormente de la superior. - Oximetazolina: descongestionante de eleccin en nios de ms de 6 aos. 4 gotas en cada fosa nasal, un mximo de 4 veces al dia, un mximo de 5 das. En nios mayores de 12 aos, puede utilizarse la oximetazolina en forma de nebulizador, aplicando 2 nebulizaciones en cada fosa nasal (separadas 5 minutos) un mximo de 4 veces al dia, un mximo de 5 das. En esta edad, si el cuadro presenta gran rinorrea, junto a la obstruccin, puede ser til la asociacin de un antihistamnico (cetirizina, ebastina) con un descongestionante sistmico (pseudoefedrina). Debe explicarse a la familia que si el nio mejora con una dosificacin inferior a la mxima, aquella debe ser la utilizada, y que debe utilizarse un frasco distinto por cada individuo de la fa-

milia que est resfriado, que deber desecharse al finalizar el proceso. Antihistamnicos: por su accin atropnica, espesadora de secreciones, estn generalmente contraindicados en el tratamiento del resfriado comn, salvo en casos de rinorrea profusa, en los que pueden ser de alguna utilidad, especialmente en adolescentes. La accin de los antihistamnicos sobre la rinorrea parece depender del efecto anticolinrgico de los de primera generacin, ms que del efecto antihistamnico propiamente dicho, por lo que los de segunda generacin no tendran ningn valor en sntomas del resfriado comn. Antitusgenos: ningn estudio ha demostrado concluyentemente su eficacia, pese a que todos los pediatras los usamos habitualmente. Slo deberan utilizarse en casos de tos seca, no productiva, que interfiera con el descanso o la actividad del nio: - Dextrometorfn: antitusivo de referencia en pediatra, con un buen ndice teraputico. Dosis: 1-2 mg/ kg/da, en 3-4 dosis, mximo 90 mg al da en la edad peditrica. No debe usarse en nios de menos de 2 aos. - Codena: es el ms potente. Se dosifica igual que el dextrometorfn. Slo debe usarse en nios que no respondan al anterior y nunca por debajo de los 3 aos. Especialmente indicado en la tos de la gripe. Las reacciones adversas peligrosas a los opiceos descritas en nios pequeos (sedacin, depresin del centro respiratorio) pueden ser idiosincrsticas, adems de dependientes de dosis. - Drosera: utilizada desde la ms remota antigedad. Empricamente eficaz en nios de menos de 2 aos, y totalmente inocua. Su sabor debe disimularse mezclndola con algn lquido. - Cloperastina: es un antihistamnico que no tiene efecto espesador de secreciones ni causa sedacin. Puede usarse a partir de los 6 meses. 2 mg/kg/da en 3-4 dosis. - Levodropropizina: el de ms reciente introduccin. Efecto perifrico. 3 mg/kg/da en 3 dosis. No usar en

337

338

nios de menos de 3 aos. Su leve accin broncoltica puede hacerlo recomendable en nios con hiperreactividad bronquial. Cuando una tos seca muy intensa se acompaa de rinorrea abundante en nios de menos de 3 aos, hay que evitar los antitusgenos, por el peligro de aspiracin del moco. Mucolticos, mucorreguladores, expectorantes: el nico mucoltico que ha demostrado concluyentemente su eficacia es el agua; por lo que, en todo resfriado, debe recomendarse, como base de tratamiento, la ingesta abundante de lquido y la vaporterapia. No hay datos suficientes sobre el valor real de todos los dems productos usados masivamente, como mucolticos. Su mecanismo de accin terico est en la fractura de los puentes disulfuro que dan consistencia al moco, facilitando su expectoracin. Su eficacia ha sido demostrada en la EPOC en adultos; sin embargo, los estudios peditricos existentes tienen defectos metodolgicos que impiden una adecuada valoracin de los resultados, tanto a favor como en contra: - Las cistenas (carbocistena, acetilcistena) son los ms antiguos y los que presentan mayores efectos secundarios gastrointestinales. - La guaiafenesina tiene menores efectos secundarios con similar eficacia. Curiosamente, es el nico mucoltico que consta en la lista de frmacos imprescindibles de la OMS. - Bromhexina y brovanexina tienen buena tolerancia y similar eficacia. - La citiolona puede producir prdida transitoria de gusto (hipogeusia), efecto poco frecuente, pero muy desgradable; por lo que, su uso, no habiendo demostrado ms eficacia que el resto, no parece justificarse en ningn caso. - El ambroxol podra presentar el mejor ndice teraputico. Antibiticos: no deben utilizarse nunca en la fase inicial. La utilizacin de antibiticos no previene las complicaciones bacterianas y selecciona la aparicin de cepas resistentes. Sin embargo, un 30% de resfriados son tratados primariamente con antibiticos.

Las siguientes situaciones clnicas, que se asocian a un crecimiento significativo de grmenes en frotis nasofarngeo y/o a la deteccin de focalidad (otitis, sinusitis, neumona) deben hacernos sospechar la posibilidad de una sobreinfeccin bacteriana y valorar la utilizacin de antibiticos: - Fiebre de ms de 72 horas de duracin. - Fiebre que se inicia despus de las 48 horas del inicio del cuadro catarral. - Fiebre que reaparece despus de un intervalo libre de ms de 24 horas de duracin, posteriormente a la fiebre inicial, muy especialmente si lo hace en el 6-7 da de evolucin. - Resfriado que no mejora en cualquiera de sus sntomas (tos, obstruccin nasal, rinorrea) pasados 10 das del inicio de la sintomatologa. La tos nocturna, de carcter residual y duracin superior, queda excluida de esta consideracin. - Rinorrea purulenta asociada a temperatura igual o superior a 39oC de ms de 3 das de duracin. Las dos ltimas situaciones son muy sugestivas de sinusitis maxilar en nios mayores de un ao; si bien, no hay que olvidar que la sinusitis en lactantes (etmoiditis) es menos frecuente, pero potencialmente ms grave. No es criterio de sobreinfeccin bacteriana la presencia aislada de rinitis purulenta. El tratamiento antibitico de estas sobreinfecciones debe cubrir los grmenes habitualmente implicados, fundamentalmente neumococo y secundariamente Hemophillus influenza (HI): - Amoxicilina (opcin inicial) o amoxicilina + cido clavulnico, en casos de fracaso teraputico: 80 mg/kg/da en 3 dosis, durante 7 das. - Cefuroxima axetil: 30 mg/kg/da cada 12 horas durante 7 das. Especialmente en situaciones en las que se prefiera una opcin de dos dosis diarias o en alergia no anafilctica a la penicilina. - Claritromicina 7 das o azitromicina, en pautas de 3 5 das, en nios con alergia anafilctica a la penicilina. Otras terapias: la utilizacin de vitamina C, polivitamnicos, jalea real, equincea, Oscillococcinum, interfern,

zinc, pleconaril, etc., en estudios controlados, no han mostrado ningn valor preventivo o teraputico en el resfriado comn. Recientes estudios muestran resultados prometedores con la administracin de inmunoglobulina intranasal. Los mdicos homepatas son grandes defensores de las terapias con equincea y Oscilococcinum. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.** Brownlee JW, Turner RB. New developments in the epidemiology and clinical spectrum of rhinovirus infections. Current opinion in pediatrics 2008; 20: 67-71. Reciente actualizacin sobre aspectos novedosos del principal agente etiolgico del resfriado comn. 2.** Eccles R. Efficacy and safety of overthe-counter analgesics in the treatment of common cold and flu. J Clin Pharm Ther 2006; 31: 309-19. Pese a su masiva utilizacin, no hay evidencias consistentes de la efectividad de las medicaciones sintomticas utilizadas en el tratamiento del resfriado comn. 3.* Esposito S, Bosis S, Faelli N, Begliatti E, Droghetti R, Tremolati E, Porta A, Blasi F, Principi N. Role of atypical bacteria and azithromycin therapy for children with recurrent respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 438-44. Interesante trabajo en el que se demuestra que algunos nios crnicos podran beneficiarse de un tratamiento con macrlidos orientado a erradicar un estado de portador nasofarngeo de bacterias atpicas. 4.* Hernndez Calvn F. Soluciones hipertnicas. Monografas de Anales de Pediatra Continuada de la Asociacin Espaola de Pediatra. Barcelona: Elsevier Doyma; 2008. Interesante revisin sobre los distintos tipos de irrigacin salina utilizados para el lavado nasal. 5.** Kahn JS. Newly identified respiratory viruses. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 745-6. Metaneumovirus y bocavirus parecen tener un papel emergente en la etiologa de las infecciones respiratorias comunes peditricas. 6.** Pappas DE, Owen J. The Common Cold. En Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 3 ed. Philadelphia: Elsevier; 2008. p. 203-5. Imprescindible y actualizada revisin en un texto fundamental de enfermedades infecciosas peditricas. 7***. Turner RB, Hayden GF. The common cold. En Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics. 18 ed. Philadelphia: Saunders; 2008: p. 1747-9. Texto clsico, fundamental y de lectura obligada para cualquier pediatra de Atencin Primaria. Revisin magistral y actualizada de la enfermedad ms frecuente en nuestra consultas. Imprescindible.

Caso clnico
Acude a nuestra consulta por primera vez un nio de 14 meses, sin antecedentes patolgicos valorables, estado nutricional adecuado, crecimiento y desarrollo psicomotor normal e inmunizaciones correctas, que se ha incorporado a la guardera hace 2 meses. Desde entonces, la madre refiere que est constantemente enfermo. Ha presentado diversos episodios febriles,

siempre acompaados por tos y mucosidad nasal, por los que ha acudido a servicios de urgencia los fines de semana. En los informes, constan los diagnsticos de: infeccin de vas respiratorias altas, tratado con paracetamol, faringoamigdalitis, para el que se prescribi tratamiento con amoxicilina 7 das, y hace 6 das sndrome febril sin focalidad, habindose practicado una Rx de trax, informada como normal, y un hemograma y sedimento de orina, con resultados irrelevantes. En la en-

fermedad actual, la madre refiere que, desde el ltimo informe, sigue presentando fiebre diaria (7 das de evolucin, con un mximo de 39oC rectal) y no hay ninguna mejora del cuadro respiratorio. El examen fsico muestra un buen estado general, rinorrea purulenta, faringe hipermica, moco espeso en cavum, otoscopia poco valorable por cerumen, auscultacin respiratoria aparentemente normal, con dificultades derivadas del llanto del nio, sin taquipnea y con pulsioximetra de 99%.

SINTOMATOLOGA DEL RESFRIADO COMN

Tos diurna > 10 das y/o Rinorrea > 10 das y/o Obstruccin nasal > 10 das Fiebre > 39 + rinorrea purulenta > 3 das

Fiebre > 72 horas Fiebre intermitente con intervalo libre > 24 horas Fiebre de aparicin posterior a 48 horas del inicio de la clnica

ALGORITMO: SOSPECHA DE SOBREINFECCIN BACTERIANA EN UN RESFRIADO COMN

No

No

Sospecha de sinusitis aguda

Tratamiento sintomtico y observacin

Tratamiento sintomtico y observacin

Valorar tratamiento antibitico

Valorar tratamiento antibitico

339

Faringitis aguda y recurrente

Resumen La faringitis aguda es un diagnstico sobreutilizado, utilizndose muchas veces en el resfriado comn. La mayor parte de las faringitis son vricas. En muchas ocasiones presentan una clnica muy caracterstica, que permite un diagnstico etiolgico muy aproximado. La faringitis estreptoccica no supone ms de un 15% de casos. El cuadro clnico no siempre permite una fcil diferenciacin entre faringitis vrica y bacteriana. El diagnstico de faringitis estreptoccica debera fundamentarse en tcnicas de deteccin rpida de antgenos, no siempre disponibles en AP. En ausencia de las mismas, el pediatra deber hacer una cuidadosa valoracin clnica para utilizar adecuadamente los antibiticos. La penicilina y la amoxicilina siguen siendo los antibiticos de primera eleccin. Las cefalosporinas deberan reservarse para las faringitis recurrentes y los macrlidos para los nios alrgicos a la penicilina. Faringitis aguda; Faringitis vrica; Faringitis bacteriana; Faringitis recurrente; Pediatra.

Palabras clave

Abstract

Key words

ACUTE AND RECURRENT PHARYNGITIS Pharyngitis is an overused diagnosis, frequently confounded with the common cold. Viruses are the more frequent etiologic agents, sometimes with a characteristic clinical picture which allows a probably specific etiologic diagnosis. Streptococcal pharyngitis is present in no more of 15% of pharyngitis. Differential diagnosis between viral and bacterial pharyngitis is difficult if based on clinical bases alone. Diagnosis of streptococcal pharyngitis would be ideally based on rapid antigenic detection in the throat, but these techniques are not yet avalaible in most public pediatric primary care offices. Whitout them, pediatrician must do a careful clinical assessment to minimize inadequate use of antibiotics. Penicillin and amoxicillin are the first antibiotic choice. Cephalosporins should be used only in recurrent pharyngitis. Macrolides are the first choice in penicillin allergies. Acute pharyngitis; Viral pharyngitis; Bacterial pharyngitis; Recurrent pharyngitis; Pediatrics.

INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA

Es importante definir correctamente el trmino faringitis y evitar confusiones terminolgicas con el resfriado comn.
La faringitis es la inflamacin, generalmente debida a infeccin, de las membranas mucosas de la garganta. Es un diagnstico sobreutilizado en AP, al catalogar as en muchas ocasiones un resfriado comn, simplemente por la visualizacin de una faringe congestiva. Si bien, hay faringitis en cualquier infeccin de vas altas y en muchas de vas inferiores, nos referiremos en este apartado a la faringitis en sentido estricto, como la infeccin viral o bacteriana circunscrita a la faringe, y no a la hiperemia farngea que se produce en el transcurso de un cuadro catarral vrico de vas altas (rinofaringitis aguda o resfriado comn, gripe, laringitis) o bajas (bronquiolitis). Es recomendable unificar la terminologa y describir simplemente como faringitis una patologa

que recibe nombres distintos (amigdalitis, faringoamigdalitis, tonsilitis). Esta unificacin de criterios tiene una importancia que trasciende de la semntica y que puede tener implicaciones teraputicas, con la finalidad de disminuir la utilizacin indiscriminada de antibiticos que se hace en esta enfermedad. La faringitis aguda es la primera causa de utilizacin de antibiticos en todas las edades y en todo el mundo. ETIOLOGA

La mayor parte de faringitis son vricas, pese a lo cual se sigue tratando indiscriminadamente esta enfermedad con antibiticos. El Streptococcus pyogenes es el principal agente bacteriano causante de faringitis bacteriana primaria en pediatra.
La mayor parte de faringitis son vricas (65-80%) y tienen un predominio estacional (otoo-invierno). El estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBHGA) es el agen-

340

te bacteriano predominante; si bien, salvo en perodos epidmicos, en los que puede ser causa de un 30% de episodios, no origina ms de un 15% del total de infecciones, predominando al final del invierno y principio de la primavera. Los estreptococos betahemolticos de los grupos C y G pueden causar un cuadro clnico semejante al EBHGA, posiblemente subvalorado en su frecuencia. El estreptococo del grupo C se ha relacionado con epidemias de faringitis en universitarios y adultos jvenes, y en epidemias transmitidas por va alimentaria. Muchos otros agentes bacterianos se han relacionado con la faringitis, pero slo Mycoplasma pneumoniae y posiblemente Chlamydea pneumoniae parecen tener algn papel secundario como agentes etiolgicos en faringitis peditrica, especialmente en casos recurrentes. El Arcanobacterium hemoliticum es responsable de una forma de faringitis asociada a exantema escarlatiniforme, que se presenta en adolescentes y responde a macrlidos. Si bien es frecuente el aislamiento en la fa-

ringe de neumococo, HI y estafilococo, no se reconocen como agentes etiolgicos en faringitis. Neisseria gonorrea puede ser raramente causa de faringitis en adolescentes sexualmente activos y en nios sometidos a abuso sexual. La difteria es una enfermedad olvidada en nuestro medio que puede causar una faringitis membranosa semejante a la estreptoccica o a la mononucleosis infecciosa. Debemos tenerla en cuenta en pacientes recientemente inmigrados de pases eslavos, donde se han descrito brotes epidmicos debidos a bajas coberturas vacunales. En la actualidad, parece que asistimos a una recrudescencia de la patogenicidad del EBHGA, posiblemente debida a que con la gran disminucin de la fiebre reumtica, los pediatras hemos reducido la clsica agresividad teraputica frente a faringitis. Se ha observado un aumento de complicaciones estreptoccicas en la varicela. En Estados Unidos, se asiste a un aumento de fiebre reumtica, y algunas cepas se han implicado en la aparicin de fascitis necrotizantes hospitalaria en pacientes inmunodeprimidos. En nuestro medio, se ha constatado un aumento de fascitis necrotizantes en pacientes adultos inmunocompetentes. CLNICA

Una valoracin clnica adecuada ser la principal arma que tendr el pediatra de AP para decidir la prctica o no de un test objetivo, o en ausencia del mismo, para establecer el diagnstico diferencial entre faringitis vrica y bacteriana.
Faringitis vricas La faringitis vrica inespecfica, es aquella en la que la clnica no permite orientar el diagnstico etiolgico. Observamos una faringe hipermica y nada ms. Suele tener un inicio gradual con fiebre moderada, faringodinia, tos irritativa de intensidad variable, pequeas adenopatas y poca afectacin del estado general. El examen de la faringe muestra una hiperemia variable. El cuadro suele resolverse en 3-6 das. En otras ocasiones, el cuadro clnico es muy sugestivo de infecciones especficas (Tabla III): Puede observarse un exudado semejante al purulento, que en nios de me-

nos de 2 aos (menos de 18 meses si asiste a guardera, lo que aumenta la probabilidad de infeccin por EBHGA) es muy sugestivo de infeccin por adenovirus. Puede acompaarse de exantema inespecfico, cuadro catarral y sintomatologa digestiva. La fiebre faringoconjuntival es otra expresin clnica de la infeccin por adenovirus, que asocia una marcada hiperemia farngea con conjuntivitis no purulenta. Es frecuente la palpacin de una adenopata preauricular. La fiebre puede durar hasta 7 das y la conjuntivitis hasta 14. Se han descrito epidemias transmitidas en piscinas. Las faringitis por adenovirus pueden ser confirmadas en la consulta en 15 minutos con un test de inmunocromatografa que detecta el antgeno a partir de una muestra de moco obtenida mediante lavado y aspirado nasal o por frotis farngeo. La herpangina es una infeccin por enterovirus Coxsackie A y B que se caracteriza por la aparicin de vesculas de 1-2 mm que posteriormente se ulceran, que se circunscriben a la faringe posterior sin rebasar los pilares anteriores amigdalinos, con lo que hacemos el diagnstico diferencial con la infeccin herptica. El nio puede sufrir ataques recurrentes. Las infecciones por enterovirus son ms frecuentes en verano y principio de otoo. La fiebre faringonodular, tambien causada por Coxsackie, se caracteriza por pequeos ndulos, no ulcerativos, de color blanco o amarillento, que tienen la misma distribucin que la herpangina, pero es mucho menos frecuente. El cuadro dura 1-2 semanas. La enfermedad boca-mano-pie (Coxsackie A 16) se caracteriza por fiebre y pequeas lceras en lengua y mucosa bucal, acompaadas por vesculas que no se ulceran en palmas de las manos, plantas de los pies y espacios interdigitales. Pueden observarse ocasionalmente lesiones en tronco y extremidades. La primoinfeccin herptica suele manifestarse con un cuadro febril acompaado de gingivoestomatitis, con vesculas que rpidamente se ulceran, que afectan al paladar duro y a las en-

Adenovirus: - Faringitis exudativa - Fiebre faringoconjuntival Enterovirus: - Herpangina - Fiebre faringonodular - Boca mano pie Virus herpes simple (primoinfeccin) Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) Virus de la inmunodeficiencia humana (sndrome retroviral agudo)

TABLA III. Diagnstico diferencial de la faringitis vrica

cas, pero en fases iniciales puede confundirse con una faringitis vrica. La mononucleosis infecciosa cursa con amigdalitis exudativa. En ocasiones, la hipertrofia amigdalar es tan severa que causa obstruccin respiratoria y requiere de tratamiento con corticoides e incluso de ciruga. Las adenopatas son muy marcadas y puede palparse una esplenomegalia. En nios pequeos, el cuadro es atpico y debe sospecharse ante toda faringitis exudativa que no responda al tratamiento antibitico. En la actualidad, puede confirmarse en la consulta con un test rpido de inmunocromatografa que detecta en 5 minutos anticuerpos heterfilos en sangre capilar, pero que puede ser negativo en menores de 5 aos, en los que el diagnstico se har con la deteccin de anticuerpos contra el antgeno de la cpside viral (VCA) que aparecen ms precozmente que los dirigidos contra los antgenos del ncleo. Pese a su rareza, no debemos olvidar que la infeccin aguda por el VIH (sndrome retroviral agudo) puede manifestarse como una faringitis no exudativa, con fiebre, linfadenopata, artralgias, mialgias, letargia y exantema maculopapular. El tratamiento de la faringitis vrica es meramente sintomtico. El dolor de garganta puede tratarse con paracetamol o ibuprofeno. Algunos nios mayores experimentan una mejora chupando pastillas antispticas, de las que hay una amplia gama en el mercado OTC y que suelen tener en su composicin algn antiinflamatorio local (bencidamida). El lquido moderadamente fro es un excelente coadyuvante al tratamiento del dolor y no compromete los mecanismos inmunitarios

341

locales, aunque su recomendacin genera cierta sorpresa en los padres. Los gargarismos de tomillo son un remedio casero tan olvidado como excelente. Faringitis bacterianas La faringitis estreptoccica es la causa ms frecuente de faringitis bacteriana, pero no causa ms de un 15% de todos los casos de fiebre y dolor de garganta. El EBHGA (Streptococcus pyogenes) tiene amplia expresividad clnica. Los cuadros ms frecuentes son: faringitis, imptigo (cepas potencialmente nefritgenas, pero no reumatgenas), escarlatina, celulitis y celulitis perianal. Menos frecuentes son: vulvovaginitis, neumona, artritis sptica, osteomielitis, meningitis y fascitis necrotizante, de la que parece haber un aumento reciente de casos como complicacin de la varicela tratada con ibuprofeno (una asociacin no determinada an como causal). No hay que olvidar las secuelas no supurativas (fiebre reumtica y glomerulonefritis). El EBHGA puede estar presente asintomticamente en faringe (estado de portador), recto y vagina en el 10-15% de nios en edad escolar, pero en perodos epidmicos hasta un 50% de nios pueden estar colonizados. Estos nios no desarrollan una respuesta inmunitaria ni tienen riesgo de presentar fiebre reumtica o glomerulonefritis. Su capacidad de transmisin es baja. La faringitis por EBHGA tiene un perodo de incubacin de 2-5 das y un inicio brusco, con fiebre alta, frecuentemente superior a 39o. La faringodinia es intensa y puede preceder a la aparicin de la fiebre y de los signos inflamatorios farngeos, lo que dificulta enormemente el diagnstico, pero tiene un alto valor predictivo en nios con faringitis estreptoccica recurrente. Las adenopatas tonsilares pueden ser de gran tamao. El nio puede estar postrado, con cefalea, vmitos y, en ocasiones, meningismo. No es excepcional la presencia de un dolor abdominal intenso, por adenitis mesentrica, que plantee dudas diagnsticas con el abdomen agudo e incluso provoque apendicectomas blancas. La faringe suele presentar una marcada hiperemia, con afectacin variable de las amgdalas, que frecuentemente presentan un exudado blanquecino, que no es patognomnico de infeccin bacteriana. Es frecuente que la vula par-

ticipe de la inflamacin. Sin embargo, la presencia de una uvulitis circunscrita, con gran tumefaccin, fiebre alta y mal estado general, en nios de menos de 3 aos no correctamente inmunizados, debe hacernos sospechar la posibilidad de infeccin por Haemophillus influenzae invasivo, y derivar al nio al hospital para descartar una meningitis. En la actualidad, en nuestro medio, con coberturas vacunales casi universales, una uvulitis es muy sugestiva de infeccin estreptoccica. La presencia de petequias en el paladar blando y/o vula es tambin muy sugestiva, pero no patognomnica de infeccin estreptoccica. Debe valorarse toda la clnica en su contexto, puesto que es sorprendente la gran disociacin que puede haber entre el aspecto de la faringe y la etiologa de la enfermedad. La presencia de sintomatologa catarral acompaante (rinitis, tos, ronquera, conjuntivitis no purulenta), de mialgias y diarrea, siempre se ha considerado como sugestiva de infeccin vrica, pero en estudios de deteccin antignica, no ha mostrado una correlacin suficiente con un resultado negativo. La frecuente yuxtaposicin de sintomatologa entre faringitis vricas y bacterianas hace recomendable, en caso de duda, la prctica de un test objetivo. Otras formas clnicas de faringitis Arcanobacterium haemolyticum es causa de faringitis en nios mayores de 10 aos. Es especialmente frecuente entre los 15-18 aos, franja etaria en la que puede suponer el 2,5% de todos los casos. Cursa con una faringitis exudativa similar a la estreptoccica. En el 50% de casos presenta un rash escarlatiniforme. A nivel prctico, la presencia de faringitis y un exantema sugestivo de escarlatina en un nio mayor de 10 aos, debe hacernos sospechar esta etiologa y tratar el caso con un macrlido, puesto que este grmen no responde a la penicilina. Si no hemos descartado el EBHGA con la prctica de un test rpido o cultivo, el macrlido debera ser de 16 tomos (josamicina, midecamicina), para cubrir adecuadamente ambos grmenes, dado que hasta un 20% de EBHGA en nuestro medio son resistentes a los macrlidos de 14 y 15 tomos.

Sndrome de Lemierre: causado por Fusobacterium necrophorum. Causa tromboflebitis de la vena yugular. Sndrome PFAPA: acrnimo ingls de fiebre peridica, estomatitis aftosa, faringitis y adenopatas. Es un cuadro recurrente, no excepcional si se piensa en l, de causa desconocida, posiblemente infecciosa. Es ms frecuente en menores de 5 aos. No responde a los antibiticos. Algn autor ha comunicado espectaculares resultados con corticoides (1 2 dosis de prednisona) y con cimetidina. Escarlatina: en la actualidad, se presenta con clnica poco florida, en ocasiones sin fiebre. Esta forma leve era conocida hace aos como enfermedad de Filatov-Dukes. Estos exantemas escarlatiniformes con clnica atpica presentan frecuentemente frotis farngeo positivo; por lo que, en ausencia de pruebas objetivas, se recomienda su tratamiento especfico. Es producida por la toxina pirognica (antiguamente conocida como eritrognica) del EBHGA, de la que existen 3 clases: A (el ms frecuente), B y C, con desarrollo de inmunidad especfica. Un nio puede presentar, por tanto, hasta 3 episodios de escarlatina.

COMPLICACIONES

Se observa actualmente un aumento de la frecuencia de las mismas, o bien por un cambio en la agresividad del EBHGA o ms probablemente por la reduccin del tratamiento antibitico de las faringitis.
Disminuyeron radicalmente con la generalizacin de los antibiticos, pero en la actualidad estamos asistiendo a un aumento de las mismas. Absceso periamigdalino: generalmente producido por EBHGA, y ms raramente por estreptococos -hemoltico y del grupo D, neumococo y anaerobios. La amgdala afectada protruye medialmente y el pilar anterior amigdalino se desplaza hacia delante. Hay desplazamiento de la vula y el paladar blando. Si no se trata puede evolucionar hacia el absceso farngeo lateral que puede comprometer la va area y erosionar la ar-

342

teria cartida. Debe derivarse el nio al hospital para recibir tratamiento endovenoso. Es ms frecuente en escolares y adolescentes. Absceso retrofarngeo: generalmente producido por EBHGA y ms raramente por estafilococo. El nio se presenta con hiperextensin del cuello, disfagia, salivacin y dsnea. Puede remedar un crup. La visualizacin de la faringe muestra una tumoracin farngea posterior unilateral. El nio debe ser derivado para recibir tratamiento endovenoso y, en ocasiones, desbridamiento quirrgico. Afecta ms a nios preescolares. Complicaciones supurativas: la otitis media y la adenitis cervical son relativamente frecuentes. La celulitis es ms rara. La septicemia es excepcional. Complicaciones no supurativas: la fiebre reumtica en nuestro medio ha sido una curiosidad en los ltimos aos. Un reciente brote detectado en Estados Unidos debe ponernos sobre aviso de una posible reactivacin futura. La aparicin de una glomerulonefritis postestreptoccica no est influenciada por la utilizacin de ATB. Se ha descrito recientemente un trastorno obsesivo-compulsivo transitorio relacionado con faringitis estreptoccica, en nios de 5-11 aos (sndrome PANDAS).

DIAGNSTICO

Idealmente, debera basarse en tcnicas de deteccin rpida del antgeno estreptoccico o en cultivo del frotis farngeo. La prctica de la AP pblica en nuestro medio hace a veces difcil usar otra arma ms que la valoracin clnica cuidadosa.
La diferenciacin entre faringitis bacteriana y faringitis vrica es compleja. La valoracin conjunta y cuidadosa de toda la sintomatologa y semiologa descrita anteriormente, hecha por un pediatra experimentado, tiene una correlacin muy pobre con la confirmacin microbiolgica. La faringitis estreptoccica se ha considerado clsicamente rara antes de los 3 aos y excepcional antes del ao. Sin embargo, hay que recordar que en nios que asisten a guardera puede presentarse a partir de los 18 meses, especialmente en brotes

epidmicos. En la actualidad, parece desplazarse hacia edades ms precoces. No es excepcional la infeccin estreptoccica del nio pequeo e incluso del lactante, que no se manifiesta en forma de faringitis, sino de un confuso cuadro llamado estreptococosis, de difcil reconocimiento, que se manifiesta en el nio de menos de 6 meses por fiebre inferior a 39o, hiperemia farngea y rinorrea mucoserosa, con impetiginizacin de las narinas, que se diagnostica habitualmente como resfriado comn, y en el nio de 6 meses a 3 aos con fiebre inferior a 39,5o, rinorrea, hiperemia farngea y mayor afectacin del estado general, con vmitos, anorexia y adenopatas, cuadro que se presenta con carcter intermitente durante 4-8 semanas. Se han propuesto muchas escalas clnicas para la valoracin adecuada de la etiologa de la faringitis, pero ninguna ha mostrado suficiente sensibilidad-especificidad para la toma de decisiones. El cultivo de frotis farngeo es el patrn oro del diagnstico de la faringitis estreptoccica, pero su resultado diferido le resta utilidad prctica en nuestra cultura asistencial. En los aos 80, aparecieron los test de deteccin rpida del antgeno estreptoccico, basados en tcnicas de aglutinacin indirecta o pasiva. Tras el entusiasmo inicial, fueron abandonndose al mostrarse como muy especficos, pero de sensibilidad inaceptablemente baja, lo que obligaba igualmente a practicar cultivo en los resultados negativos. Modernamente, las nuevas tcnicas basadas en inmunoensayo ptico han mostrado sensibilidades hasta del 95%, comparables al cultivo. El uso juicioso de antibiticos en patologa respiratoria debera apoyarse en AP, entre otros argumentos, en la utilizacin de esta tcnica, que incomprensiblemente en la actualidad no est an al alcance de muchos pediatras que desempean su labor en el sector pblico, y que siguen basando su diagnstico exclusivamente en el juicio clnico. Cuando evaluamos a un nio con faringitis aguda, debemos valorar cuidadosamente los aspectos clnicos y epidemiolgicos antes de practicar un test diagnstico. Si van en contra de la etiologa estreptoccica, la baja probabilidad de un resultado positivo, que, adems, posiblemente reflejara un estado de portador (15%

de nios en edad escolar), y la escasa incidencia actual (aunque no nula) de fiebre reumtica (FR) y otras complicaciones graves secundarias a la infeccin por Streptococcus pyogenes en nuestro medio, no justificara el coste de la utilizacin indiscriminada del test ante cualquier proceso de faringodinia/hiperemia farngea, mayoritariamente de causa viral. En cambio, la valoracin pretest de una supuesta alta probabilidad clnica y/o epidemiolgica de faringitis estreptoccica, tiene muchos falsos positivos, incluso hecha por pediatras muy experimentados, por lo que el test estara indicado, fundamentalmente, en estos casos, con el objetivo de utilizar adecuadamente los antibiticos, reduciendo sensiblemente su uso. En un estudio del autor, de correlacin entre prediccin pretest de la etiologa de la faringitis y resultado del test rpido, la capacidad de prediccin por la clnica fue nicamente del 57,67%. La utilizacin sistemtica de test de diagnstico rpido supuso un ahorro de antibiticos en el 54,55% de los casos, y la utilizacin de antibiticos en casos en los que sin test no se hubiera hecho en el 22%. Los test de diagnstico rpido son en la actualidad ms econmicos que el cultivo tradicional del frotis farngeo en agar sangre de oveja y, adems, ofrecen una rapidez que permite reducir la diseminacin del EBHGA y favorecer la incorporacin rpida del nio a su actividad normal, factores ambos que, aunque ms difciles de cuantificar que el coste del test, tienen un impacto econmico indudable. Adems, detectan el antgeno estreptoccico hasta 48 horas despus de iniciado el tratamiento antibitico, lo que permite suspender en este plazo tratamientos incorrectos previos administrados empricamente. TRATAMIENTO

La penicilina oral sigue siendo el tratamiento de primera eleccin. Las cefalosporinas presentan mejores resultados en la erradicacin bacteriolgica, pero deberan reservarse para situaciones de fracaso teraputico o recidiva. Los macrlidos de 14 y 15 tomos presentan resistencias en rpido aumento. Los macrlidos de 16 tomos son el tratamiento de eleccin en alrgicos a la penicilina.
343

344

No se discute en la actualidad la necesidad de tratar las faringitis bacterianas con antibitico; si bien, se produce una discreta, pero significativa, mejora clnica, su uso disminuye el perodo de contagio, y la reduccin es drstica en la frecuencia de complicaciones supurativas y de FR. En cambio, no disminuye el riesgo de glomerulonefritis. Sin embargo, algunos estudios han apuntado la posibilidad de que un tratamiento precoz puede comprometer la respuesta inmunitaria y facilitar las recidivas. Para una adecuada prevencin de la fiebre reumtica, es suficiente con iniciar el tratamiento en los 10 primeros das de iniciado el proceso. Este concepto, bien explicado y comprendido por la familia, puede ser de aplicacin, sobre todo, en nios con faringitis recurrente. La penicilina sigue siendo el tratamiento de primera eleccin, puesto que su actividad frente al EBHGA es universal. En los ltimos aos, se ha comunicado una tendencia creciente de fracasos en la erradicacin, pero no en la respuesta clnica. Esta tasa se considera en torno al 30%. Este hecho se ha intentado explicar por factores, tales como: incumplimiento teraputico, estado crnico de portador, eliminacin de la flora protectora de estreptococos hemolticos (que compiten con el EBHGA por el nicho ecolgico) por el tratamiento antibitico, tolerancia del EBHGA a la penicilina (concentracin bactericida mnima ms de 4 veces superior a la concentracin inhibitoria mnima), etc. La teora ms aceptada es la de la copatogenicidad indirecta, segn la cual, grmenes cohabitantes de la faringe y productores de lactamasa (HI) inactivan la penicilina. Diferentes metaanlisis han coincidido en sugerir la superioridad de las cefalosporinas en la respuesta bacteriolgica, no as en la respuesta clnica. Sin embargo, en muchos de los estudios analizados hay errores metodolgicos, y no se justifica por el momento la sustitucin sistemtica de la penicilina por otras opciones de ms amplio espectro, pero s su consideracin en casos seleccionados. La fenoximetilpenicilina (penicilina V) es el tratamiento ms recomendable en pediatra, considerando su eficacia, precio, buena tolerancia y espectro limitado. Tiene una buena absorcin, que permite obtener niveles plasmticos semejantes

al de la inyeccin intramuscular. Su sabor amargo dificulta el cumplimiento, si bien recientemente ha mejorado bastante. La presentacin en sobres constituye otro problema para su utilizacin en nios pequeos, que dificilmente aceptan el frmaco antes de los 5-6 aos. La pauta simplificada de tratamiento ha mejorado mucho el cumplimiento teraputico, sin disminuir la eficacia en la respuesta clnica ni en la erradicacin bacteriolgica: En nios de menos de 27 kg: 250 mg cada 12 horas durante 10 das. En nios de ms de 27 kg: 500 mg cada 12 horas durante 10 das. La penicilina V debe administrarse una hora antes de las comidas o 2 horas despus y debe insistirse a la familia sobre la necesidad de prolongar el tratamiento durante 10 das, nica forma de prevenir la FR, para lo que es muy importante que dispensemos la cantidad de medicamento necesaria para completar la pauta. Es obligado aislar al nio durante 24 horas desde el inicio del tratamiento antibitico, perodo en el que es contagioso. Se ha demostrado que el inicio del tratamiento antibitico 48 horas despus del diagnstico mejora la erradicacin bacteriolgica sin comprometer la prevencin de la fiebre reumtica. La inflamacin de las amgdalas es superior a partir de las 48 horas, y ello favorece la penetracin del antibitico. El pediatra deber contraponer este hecho al retraso en la incorporacin a la escuela que la aplicacin de esta recomendacin comporta forzosamente. La penicilina benzatina es dolorosa y debe reservarse a pacientes de alto riesgo de no cumplimiento o con intolerancia evidente a la va oral: Nios de menos de 27 kg: 600.000 ui. IM dosis nica. Nios de ms de 27 kg: 1.200.000 ui. IM dosis nica. En nios que no acepten la penicilina V, la mejor opcin es la amoxicilina: 50 mg/kg/ da en 3 dosis, durante 10 das. Estudios recientes muestran que la dosis total diaria fraccionada en dos tomas es equivalente a tres. Se ha comunicado que 750 mg en una sola toma en nios de menos de 40 kg y 1 g en nios de ms de 40 kg, es equivalente a dos tomas sin aumentar los efectos secundarios digestivos.

En nios alrgicos a la penicilina, debe utilizarse un macrlido, preferentemente de 16 tomos, con menor ndice de resistencias en nuestro medio de EBHGA que los de 14 (eritromicina, claritromicina) y 15 (azitromicina). Josamicina y midecamicina son equivalentes en esta indicacin: 50 mg/kg/da en dos dosis, durante 10 das. En busca de mejorar el cumplimiento, se han propuesto varias pautas que reduzcan el nmero de dosis y/o los das de tratamiento. Dos recientes estudios han mostrado que la amoxicilina en dosis nica (50 mg/kg o 750 mg) durante 10 das es equivalente a penicilina V en 3 4 dosis. Sin embargo, la FDA no ha aprobado an esta indicacin. Cefuroxima axetil 5 das es equivalente a 10 das. Cefpodoxima proxetil, 2 dosis diarias durante 5 das se ha mostrado incluso superior a la penicilina. Ceftibuteno, dosis nica diaria durante 5 das ha mostrado tambien su eficacia. Azitromicina, 1 dosis diaria (12 mg/kg) durante 5 das o 20 mg/kg/da durante 3 das (dosis dobles a las recomendadas para otras patologas) es equivalente a penicilina, pero en nuestro medio no parece una opcin adecuada, dado que hasta un 20% de EBHGA son resistentes a macrlidos de 14 y 15 tomos. Hay que recomendar reservar estas opciones para situaciones especiales en las que por motivo de horarios familiares, actividad del nio, etc., parezca imprescindible su utilizacin. No debe utilizarse nunca trimetoprima-sulfametoxazol, que no es, ni nunca fue, eficaz en la erradicacin del EBHGA. FARINGITIS RECURRENTE; FARINGITIS DE REPETICIN; AMIGDALECTOMA

De difcil manejo prctico sin mtodos de diagnstico objetivos, es una situacin frecuente, pero probablemente sobrevalorada y sobretratada. La amigdalectoma puede ser un ltimo recurso en casos muy seleccionados y poco frecuentes.
La faringitis recurrente se define como un nuevo ataque en un perodo inferior a un mes de un episodio tratado correctamente con antibiticos. Esta situacin es muy frecuente en la actualidad (20% de faringitis por el EBHGA experimentan recurrencia a los 30 das y 33% a los 60 das). La obtencin de un resultado positivo en un test rpido o en cultivo, plantea la diferenciacin entre un estado de portador con fa-

ringitis vrica intercurrente (situacin ms frecuente) o una autntica nueva faringitis por EBHGA. Si la valoracin clnica orienta hacia la segunda posibilidad, puede sospecharse copatogenicidad por grmenes productores de -lactamasa y utilizar un antibitico de 2 lnea. Diversas opciones han demostrado su eficacia en esta indicacin: amoxicilina + cido clavulnico, cefadroxilo (30 mg/kg/da en 1 2 dosis), cefalosporinas de 2 3 generacin o macrlidos. stos ltimos estaran especialmente indicados en caso de faringitis de repeticin, dado el posible papel etiolgico de bacterias atpicas. La Academia Americana de Pediatra define como faringitis de repeticin: la presencia de 7 infecciones documentadas con pruebas objetivas en un ao, 5 anuales en dos aos consecutivos. Si confirmamos un estado de portador del EBHGA en nios con faringitis de repeticin, y valoramos la necesidad de su erradicacin, el tratamiento recomendado es la clindamicina, 20 mg/kg/da en 3 dosis, durante 10 das. El nio con faringitis estreptoccicas de repeticin, sea o no portador, puede beneficiarse en casos seleccionados de un estudio de portadores familiar, con el tratamiento de erradicacin de los contactos identificados, que puntualmente puede ser la solucin definitiva. No puede concluirse un captulo de faringitis sin referirse a la amigdalectoma. Las indicaciones actuales se han reducido a casos de hipertrofia severa que dificulte la respiracin (causa fundamental de la apnea obstructiva del sueo, que en la actualidad puede confirmarse con estudios de polisomnografa) o faringitis de repeticin, con infecciones de frecuencia y severidad tal que lleguen a afectar seriamente la vida normal del nio. En todo caso, hay que individualizar al nio, recordar que, a medida que crezca se irn redu-

ciendo los ataques, y conocer que no se ha demostrado concluyentemente que la extirpacin de las amgdalas reduzca el nmero de ataques a largo plazo, dificultando, en cambio, el diagnstico. Recientes estudios han demostrado que algunos nios candidatos a la ciruga por hipertrofia severa presentan sobrecrecimiento amigdalar de Haemophilus influenzae productor de -lactamasa. El tratamiento con la asociacin amoxicilina + cido clavulnico, 40 mg/kg/da en 3 dosis durante 30 das ha disminuido drsticamente en algunos casos el tamao de las amgdalas, evitando la ciruga, con lo que puede ser una opcin a considerar previamente a la intervencin, aun teniendo en cuenta su agresividad, que hay que contraponer al riesgo de la anestesia y la ciruga. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002; 35: 113-25. Excelente revisin orientada al pediatra prctico. 2.* Bocazzi A, Tonelli P, De Angelis M, Bellussi L, Passali D, Careddu P. Short course therapy with ceftibuten versus azithromycin in pediatric streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 963-7. Casey JR, Pichichero ME. Metaanalysis of short course antibiotic treatment for group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 909-17.

5.*

De la Flor J. Utilizacin sistemtica de test de diagnstico rpido en una consulta de pediatra extrahospitalaria-Atencin primaria: en el camino hacia un futuro de mxima resolucin. Pediatria Catalana (en prensa). Estudio en una consulta de AP para determinar el rendimiento y operatividad de los test de diagnstico rpido. Se han mostrado imprescindibles para el diagnstico de faringitis estreptoccica. 6.*** Gerberr MA. Diagnosis and treatment of pharyngitis in children. Pediatr Clin N Am 2005; 52: 729-47. Imprescindible revisin publicada en una serie de gran prestigio. 7.*** Hayden GF, Turner RB. Acute pharyngitis. En Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics.18 ed. Philadelphia: Saunders; 2008: p. 1752-3. Texto fundamental de la pediatra mundial. De obligada lectura para cualquier pediatra de AP. 8.** Pichichero ME, Casey JR, Mayes TH, Francis AB, Marsocci SM, Murphy M, Hoeger W. Penicillin failure in streptococcal tonsillopharyngitis: causes and remedies. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 917-23. El Dr. Pichichero es un clsico en la investigacin sobre faringitis peditrica. Aqu, nos propone seguir confiando en la penicilina oral, si bien debemos conocer otras alternativas que puntualmente pueden ser preferibles. 9. Pickering LK. Ed: 2003 Redbook: Report of the committee on infectious disease, 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003. p. 573-84. Las recomendaciones del Redbook son siempre esperadas y deberan ser seguidas por todos los pediatras prcticos. 10**. Tanz RR. Convenient schedules and short course treatment of acute streptococcal pharyngitis. Concise review of pediatric infectious diseases; 2000: 569-70. Revisin muy sinttica que permite conocer en muy poco tiempo, como caracteriza a esta seccin de la revista en que se publica, las distintas opciones de pauta corta para el tratamiento de la faringitis.

3.**

4.*

Clegg HW, Ryan AG, Dallas, SD, Kaplan EL, Johnson DR, Norton HJ et al. Treatment of streptococcal pharyngitis with once-daily compared with twice-daily amoxicillin. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 761-7. Las 3 referencias proponen distintas alternativas para mejorar el cumplimiento en el tratamiento de la faringitis: por reduccin de dosis diarias o por pautas de corta duracin.

Caso clnico
Acude a la consulta un nio de 3 aos con antecedentes de alergia no anafilctica a la penicilina. Presenta un proceso febril de 72 horas de duracin, con temperatura de 39,5oC, asociado

a faringodinia, vmitos, dolor abdominal, decaimiento y malestar general. La madre le administr una dosis de cefuroxima axetil hace 1 hora. A la exploracin fsica, destaca la presencia de gran hiperemia farngea con exudado blanquecino amigdalar, petequias en paladar blando y marcadas adeno-

patas submandibulares. Practicamos un test inmunocromatogrfico de deteccin rpida del antgeno estreptoccico que es negativo. Seguidamente, practicamos un test inmunocromatogrfico de deteccin rpida del antgeno de adenovirus en faringe que tambin es negativo.

345

ALGORITMO: VALORACIN CLNICA DE LA FARINGITIS EN AUSENCIA DE TCNICAS OBJETIVAS DE DIAGNSTICO

FARINGITIS

Presencia de dos o ms: sibilancias, estridor, conjuntivitis, tos productiva, temperatura < 39C, estornudos, rinorrea, obstruccin nasal

Hiperemia intensa y/o exudado

Infeccin vrica de vas altas

Edad < 18 meses

Edad 18 meses-2 aos

Edad 2-3 aos

Edad > 3 aos

Faringitis adenovirus

Escolarizado Posible EBHGA

Posible EBHGA

Probable EBHGA

No escolarizado Faringitis adenovirus

346

Sinusitis
Resumen La sinusitis es la inflamacin y/o infeccin de la mucosa que recubre los senos paranasales, generalmente en el curso de una infeccin vrica de vas altas. Pese a su frecuencia, la sinusitis se diagnostica poco en pediatra, al considerarse errneamente una entidad de diagnstico radiolgico ms que clnico. La patogenia es semejante a la que origina la otitis media. La infeccin vrica del epitelio respiratorio comporta una presin negativa en las cavidades sinusales y dificultad en el drenaje de las secreciones acumuladas en las mismas, lo que favorece la sobreinfeccin. Los grmenes implicados son los mismos que en otitis media aguda: neumococo y Haemophilus influenzae no capsular, y muy secundariamente Moraxella y estreptococo. Debemos sospechar sinusitis bacteriana: ante un resfriado que no mejora en 10 das, ante un resfriado con clnica inusualmente grave (fiebre superior a 39oC y rinorrea purulenta de ms de 3 das de evolucin) y ante un resfriado que empeora en la fase de mejora. El diagnstico debe ser fundamentalmente clnico, dado que la radiologa es muy inespecfica. La ecografa de senos es una tcnica ms precisa. La mayor parte de estudios demuestran que, slo los antibiticos tienen un papel relevante en el tratamiento. La amoxicilina a altas dosis es la mejor opcin. Los macrlidos deben utilizarse en alrgicos a la penicilina. Sinusitis; Pediatra.

Palabras clave

Abstract

Key words

SINUSITIS Acute sinusitis is the mucosal inflammation or infection of the paranasal sinuses, usually related to an upper respiratory tract infection. Diagnosis is very dificcult and clinical suspicion is generally recommended, but sinus X-ray is the common method used in practice. The result is that acute sinusitis is underdiagnosed in pediatrics. Patogeny is similar between sinusitis and otitis media: viral infection is the cause of changes in sinus epithelial cells, with negative presin, impaired ability to drain secretions and secondary bacterial infection. Bacterial agents are the same as in acute otitis media: streptococcus pneumonaie and Haemophillus influenzae, and in second order, Moraxella catarrhalis and Streptococcus pyogenes. Bacterial sinusitis must be suspected in any upper respiratory infection which does not improve in ten days, in a unusually intense common cold (fever over 39 and purulent nasal discharge longer than three days) or in a cold that worses when clinical improvement has begun. Diagnosis must be made on clinical grounds. Radiology is very inespecific. New sinus ultrasonography may be more accurate. In the several treatments used in sinusitis, only antibiotics are useful. High doses amoxicillyn is the best choice. Macrolides must be used in penicillin allergic patients. Sinusitis; Pediatrics.

INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA

La sinusitis es la inflamacin y/o infeccin de la mucosa que recubre los senos, generalmente en el curso de una infeccin vrica de vas altas. Pese a su frecuencia, la sinusitis se diagnostica poco en pediatra, al considerarse una entidad de diagnstico radiolgico ms que clnico.
La sinusitis es la inflamacin y/o infeccin, asociada a la presencia de exu-

dado, de la membrana mucosa que recubre los senos, 4 cavidades seas normalmente estriles localizadas en el crneo y comunicadas con las fosas nasales por una estrecha abertura (ostium), infeccin que se produce, generalmente, en el curso de un resfriado comn. La funcin de los senos no se conoce con exactitud. Se cree que protegen las estructuras craneales, actan como factor de resonancia de la voz y ayudan a la olfacin. Su tortuosa anatoma comporta dificultades de acceso de los antibiticos al fo-

co infeccioso. Pese a su frecuencia, es la gran olvidada de la patologa infecciosa ORL peditrica, al ser considerada como un diagnstico radiolgico y al ser asimilada su clnica a la propia de un adulto, con cefalea, dolor facial y mal aliento, raramente presentes en pediatra. Se estima que, entre un 5-10% de infecciones de las vas altas se complican con sinusitis, pero es evidente que se diagnostican muchas menos. La sinusitis recurrente (Tabla IV), generalmente se presenta en nios normales, pero puede ir asociada a:

347

TABLA IV. Diagnstico diferencial de la sinusitis recurrente

Tabaquismo pasivo Dismorfismo facial Atresia unilateral de coanas Desviacin del tabique nasal Plipos Cuerpo extrao Tumor de cavum Inmunodeficiencia Sndrome de cilios inmviles Fibrosis qustica de pncreas Granulomatosis de Wegener Reflujo gastroesofgico Rinitis alrgica Asma

las cavidades sinusales y dificultad en el drenaje de las secreciones acumuladas en las mismas, lo que favorece la sobreinfeccin.
La sinusitis es una frecuente complicacin del resfriado comn. Los senos paranasales tienen el mismo epitelio que el resto del tracto rinofarngeo y participan siempre de la inflamacin mucosa que se produce en el resfriado (rinosinusitis vrica), pero reservaremos el trmino sinusitis a la sobreinfeccin bacteriana del moco presente en los senos. El difcil drenaje de las secreciones a travs de un orificio estrecho comporta estancamiento de las mismas, lo que favorece la sobreinfeccin. La aparicin de la presin negativa en los senos, motivada por la toxicidad que produce la infeccin vrica sobre el mecanismo de aclaramiento mucociliar, favorece la aspiracin de secreciones, en un mecanismo similar a la disfuncin de trompa de Eustaquio que origina la otitis media. La participacin de unos u otros senos tiene relacin con la edad en la que se airean. En el primer ao, slo estn aireados los senos etmoidales. A partir de los 12 meses, pueden airearse los maxilares, que son los ms frecuentemente afectados. Sin embargo, en muchos nios, los senos maxilares no se airean hasta los 4 aos. Entre los 6 y 10 aos se airean los senos frontales y esfenoidales. CLNICA

tabaquismo pasivo, dismorfismo facial, atresia unilateral de coanas, tabique nasal desviado, plipos nasales, cuerpos extraos, tumores de cavum, inmunodeficiencia (posible sinusitis mictica), sndrome de cilios inmviles, fibrosis qustica, granulomatosis de Wegener, reflujo gastroesofgico, rinitis alrgica y asma. ETIOLOGA

Los grmenes implicados son los mismos que en otitis media aguda: neumococo y Haemophillus influenzae, y muy secundariamente Moraxella y Streptococcus pyogenes.
La sinusitis aguda (< 30 das) y subaguda (30-120 das) estn producidas por los mismos grmenes causantes de otitis media aguda, es decir, fundamentalmente neumococo y Haemophilus influenzae no capsular, y muy secundariamente Moraxella catarrhalis, de dudosa presencia en nuestro medio, y Streptococcus pyogenes. La sinusitis crnica infecciosa (>120 das), muy rara en pediatra, puede ser causada adems por estafilococo y anaerobios (peptococos, peptoestreptococos, bacteroides, Veilonella, Prevotella). Es frecuente una forma de sinusitis crnica asociada a rinitis alrgica y asma bronquial, que acta como factor de exacerbacin del mismo. PATOGENIA

Debemos sospechar una sinusitis bacteriana: ante un resfriado que no mejora en 10 das, ante un resfriado con clnica inusualmente grave (fiebre superior a 39oC y rinorrea purulenta de ms de 3 das de evolucin) o ante un resfriado que empeora en su fase de defervescencia.

de observar edema periorbitario. Sin embargo, los sntomas predominantes son los nasales: la rinorrea puede ser acuosa o purulenta, con un grado variable de obstruccin nasal persistente. La descarga postnasal de moco, no siempre visible a la exploracin, causa tos seca e irritativa durante todo el da, con empeoramiento nocturno (sndrome del goteo nasal posterior) debido a la posicin horizontal. Desde los clsicos estudios de Wald, se acepta que debe sospecharse una sinusitis aguda cuando en el curso de un resfriado comn no se produce mejora en alguno de sus sntomas (tos, obstruccin nasal, rinorrea) a los 10 das del inicio de la sintomatologa. Esta es la forma ms frecuente de presentacin. Se excluye de este concepto la tos nocturna, que en muchas ocasiones es residual a una infeccin aguda y en otras puede ser la forma de presentacin de un asma bronquial. Tambien, es sugestiva de sinusitis, la presencia de temperatura superior a 39oC asociada a rinorrea purulenta de 3 o ms das de evolucin, o el empeoramiento de la sintomatologa de un resfriado cuando ste se encuentra en fase de mejora, generalmente a partir de los 6-7 das. Estas dos formas de presentacin son menos frecuentes que la persistencia de sintomatologa catarral. La etmoiditis del lactante puede ocasionar celulitis periorbitaria. La sinusitis frontal se relaciona ms frecuentemente que la maxilar con complicaciones severas intracraneanas (meningitis, absceso cerebral, empiema epidural o subdural, trombosis sagital o cavernosa y osteomielitis craneal). La sinusitis esfenoidal, ms comn en adolescentes y adultos, suele formar parte de una pansinusitis. DIAGNSTICO

348

Es idntica a la que origina la otitis media. La infeccin vrica del epitelio respiratorio comporta una presin negativa en

La cefalea es rara, al contrario de lo que sucede en el adulto, aunque puede presentarse en adolescentes. Algunos nios escolares y adolescentes pueden referir sensacin de ocupacin paranasal y anosmia. La fiebre es poco habitual, de escasa cuanta y curso intermitente. En raras ocasiones, la sinusitis se presenta como una fiebre de origen desconocido. Pueden presentarse nuseas y vmitos. En lactantes, puede haber irritabilidad. Se pue-

Debe ser, fundamentalmente, clnico, dado que la radiologa es muy inespecfica. La ecografa de senos es una tcnica ms precisa.

El diagnstico de esta patologa en la edad peditrica es muy difcil y, hasta el presente, se ha recomendado que se haga fundamentalmente en funcin de la sintomatologa clnica descrita anteriormente. En la prctica peditrica de AP y de urgencias, estas situaciones clnicas son fre-

cuentemente tratadas con antibiticos, con diagnsticos a menudo ambiguos (faringoamigdalitis, sobreinfeccin...), pero muy heterogneamente (y, en general, escasamente) valoradas como sospechosas de sinusitis bacteriana, y se comunican incidencias muy diversas, dependientes probablemente del grado de sensibilizacin del pediatra hacia esta entidad: tan altas como de un 6% de todas las infecciones de vas altas en una consulta de AP, y tan bajas como del 0,24% de procesos infecciosos catarrales en un servicio peditrico de urgencias domiciliarias. La radiologa convencional de senos ha sido tradicionalmente la base donde se ha fundamentado el diagnstico, pero, en pediatra, la radiologa de senos es una prueba complementaria muy sensible, pero poco especfica. El signo ms frecuentemente encontrado, la opacificacin de senos, tiene escaso valor predictivo positivo, puesto que es habitual en nios sanos, especialmente si la exploracin radiolgica se practica cuando el nio llora. La hipertrofia de mucosa superior a 4 mm y el nivel hidroareo, de gran valor y especificidad, son hallazgos poco frecuentes. Hasta un 35% de nios entre 1 y 9 aos presentan falsos positivos. Por otro lado, la frecuencia de episodios clnicos sospechosos de sinusitis en un nio, invalida la prctica de exposiciones repetidas a radiacin ionizante. La radiologa debera reservarse a situaciones de fracaso teraputico, o clnica grave con sospecha de complicaciones intracraneales. Algunos especialistas la proponen en el estudio complementario del nio asmtico. La tomografa axial computarizada (TAC) es ms fiable, pero tambin ha presentado resultados anormales en nios con cuadro catarral leve y sin sintomatologa clnica sugestiva de sinusitis, y requiere en muchas ocasiones sedacin. La resonancia nuclear magntica tiene un elevado coste y tambin requiere sedacin. La endoscopia ha mostrado una correlacin adecuada con los hallazgos de la TAC, pero no es una tcnica utilizable en AP. La transiluminacin o diafanoscopia, utilizada en adultos, con poca correlacin con la radiologa, es an menos fiable en pediatra, dado que los senos son de pequeo tamao, y los hallazgos, di-

fciles de valorar y en cualquier caso aplicables slo a senos maxilares. La puncin sinusal, pese a ser el patrn de oro del diagnstico, es una prueba invasiva, aplicable nicamente a los senos maxilares, requiere de anestesia general en nios y slo est justificada su utilizacin en situaciones muy individualizadas. Mucho ms prometedora es la ultrasonografa de senos paranasales. Es una exploracin rpida, simple y de carcter no invasivo, utilizada en el diagnstico objetivo de la sinusitis. El procedimiento es indoloro, se puede repetir ilimitadamente, es de interpretacin sencilla y no irradia al nio. No obstante, tambin tiene sus limitaciones: no sirve para el diagnstico de la sinusitis etmoidal, ms propia del lactante, que debe seguir fundamentndose en un grado elevado de sospecha clnica, dado que las complicaciones son ms frecuentes en este grupo etario; ni de la sinusitis esfenoidal, ms caracterstica del adolescente, pero que habitualmente se presenta dentro de un contexto de pansinusitis. Por otro lado, su elevado coste dificulta la incorporacin sistemtica al utillaje del pediatra de AP. Los principios fsicos en los que se basa esta tcnica consisten en la emisin de pulsos de energa ultrasnica, de una frecuencia de 3 MHz, que se transmite a travs de los tejidos blandos y hueso, pero no a travs del aire, y la recepcin de los ecos reflejados por obstculos interpuestos. Si la cavidad sinusal est llena de lquido, y este fluido tiene una continuidad entre la pared anterior y la posterior del seno, aparecer el eco de la pared sea posterior. Este eco no se recibe si la cavidad contiene aire o la posicin de la cabeza impide que haya continuidad lquida entre ambas paredes. En la mayor parte de estudios, ha demostrado buena sensibilidad (> 86%) y especificidad (> 96%), superiores a la radiologa, para determinar la presencia de exudado de los senos maxilares, situacin que en los estudios de correlacin con puncin equivale a sinusitis bacteriana. No se ha mostrado tan precisa como la radiologa en la deteccin de pequeas hipertrofias de mucosa (sensibilidad mxima del 68%), situacin de menor trascendencia clnica o teraputica, dado que se correlaciona con la presen-

cia de una rinosinusitis vrica y, en consecuencia, con la no utilizacin inicial de antibiticos, o con sinusitis crnica asociada al asma bronquial extrnseco. Los senos frontales han recibido menor atencin, pero los resultados parecen igualmente favorables. En un estudio reciente de correlacin de la sintomatologa clnica clsicamente considerada como sospechosa de sinusitis y los hallazgos de la ultrasonografa de senos, hemos comunicado, en una gran muestra de pacientes peditricos de AP, que la clnica es poco sensible, aunque muy especfica en el diagnstico de sinusitis, y que el apoyo en tcnicas de interpretacin objetiva parece cada vez ms imprescindible en el manejo de esta patologa respiratoria comn. TRATAMIENTO

La mayor parte de estudios demuestran que slo los antibiticos tienen un papel relevante en el tratamiento. La amoxicilina a altas dosis es la mejor opcin. La macrlidos deben utilizarse en alrgicos a la penicilina.

Los antibiticos son la nica teraputica que se ha mostrado eficaz; si bien, algn estudio reciente no muestra superioridad con respecto al placebo. Aunque un 50-60% de sinusitis se resuelven espontneamente, la no utilizacin de antibiticos comporta una mayor duracin de la sintomatologa y mayor frecuencia de complicaciones. La recomendacin actual de la Academia Americana de Pediatra es seguir tratando la sinusitis con antibiticos. El tratamiento emprico se establecer segn el mismo esquema propuesto para la otitis media aguda: amoxicilina, sola o asociada a cido clavulnico en caso de fracaso teraputico o en mbitos con una alta tasa de Haemophilus productores de -lactamasas, a altas dosis (no inferiores a 80 mg/kg/da), y cefuroxima axetil en caso de alergia no anafilctica o historias dudosas de alergia a la penicilina. La azitromicina o claritromicina seran las opciones recomendables en caso de alergia anafilctica a la penicilina. En muy excepcionales y seleccionados casos de intolerancia manifiesta a la va oral, ceftriaxona (50 mg/kg/da, 3 das) es una alternativa co-

349

rrecta. La terapia se ha prolongado tradicionalmente durante 2-3 semanas, debido a la dificultad de acceso del antibitico al foco infeccioso. Otros expertos proponen 7 das desde la mejora de la clnica. Existen datos que sugieren que 7 das son igualmente eficaces, pero faltan estudios con el diseo adecuado para permitir conclusiones definitivas al respecto. En un reciente estudio del autor, con monitorizacin de la respuesta al antibitico controlada con ecografa, se ha demostrado que la mayor parte de sinusitis se resuelven en 4 das sin que el suspender el tratamiento en este momento aumente las complicaciones ni recidivas, en comparacin con un grupo control de duracin convencional (2 semanas). Los lavados nasales son un complemento til para mejorar la sintomatologa. La vaporterapia fluidifica las secreciones, pero slo si se hacen 3-4 sesiones diarias de 1015 minutos. Los descongestionantes nasales, si bien son tiles para mejorar la obstruccin nasal, no deben usarse, puesto que la vasoconstriccin que producen dificulta el acceso del antibitico al foco infeccioso. Tampoco deben emplearse antihistamnicos, por su efecto espesante de secreciones. Los mucolticos no han mostrado ningn papel en el tratamiento de la sinusitis. Si bien los especialistas ORL utilizan habitualmente corticoides nasales inhalados, ningn estudio controlado ha mostrado su utilidad, salvo si hay una rinitis alrgica concomitante. El tratamiento quirrgi-

co debe emplearse excepcionalmente en pediatra, en las raras situaciones de sinusitis crnica rebelde a todo tratamiento o en la excepcional situacin de complicaciones intracraneanas. Se ha propuesto que el nio con sinusitis recurrente puede beneficiarse de un tratamiento preventivo con amoxicilina diaria a mitad de la dosis teraputica, pero esta estrategia se ha extrapolado de la que se utiliza en otitis media aguda recurrente y su eficacia no se ha demostrado en ningn estudio controlado. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1**. American Academy of pediatrics, subcommittee on the management of sinusitis and committee on quality improvement: clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001; 108: 798-808. La gua de prctica clnica de la AAP sigue recomendando el tratamiento antibitico de la sinusitis. 2**. Conrad DA, Jenson HB. Management of acute bacterial rhinosinusitis. Current opinion in pediatrics 2002; 14: 86-90. Revisin prctica orientada al pediatra generalista. 3.* De la Flor J, Parellada N. Correlacin entre sintomatologa clnica sospechosa de sinusitis y presencia de hipertrofia de mucosa y/o exudado de senos maxilares, y de exudado de senos frontales, detectados con ultrasonografa porttil en una consulta de pediatra de atencin primaria. Pediatra Catalana 2005; 63: 65-76.

Estudio en una consulta de AP en el que se demuestra que la sintomatologa clnica sospechosa de sinusitis es muy especfica, pero poco sensible para el diagnstico. 4.* De la Flor J, Parellada N. Monitorizacin con ultrasonografa porttil de la respuesta al tratamiento antibitico de la sinusitis en Atencin primaria. Pediatria Catalana 2005; 65: 224-30. Estudio complementario al anterior, en el que se demuestra que la monitorizacin ecogrfica del tratamiento ATB permite una reduccin muy marcada en la duracin del mismo en relacin a la recomendacin habitual. 5.* Garbut JM. Goldstein M. Gellman E. Shannon W. Littenberg B. Ensayo de distribucin aleatoria, controlado con placebo, del tratamiento antimicrobiano en nios con diagnstico clnico de sinusitis aguda. Pediatrics (ed. esp.) 2001; 51: 230-6. Estudio metodolgicamente irreprochable en el que se cuestiona, por primera vez, la superioridad de antibiticos vs. placebo en el tratamiento de la sinusitis. Se seguir el mismo camino que con la otitis media aguda?. 6.**

Germiller JA, Monin DL, Sparano AM. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132: 969-76. Son poco frecuentes pero muy serias. Aumentarn con una posible reduccin futura del uso de antibitico en sinusitis? 7.*** Nash D, Wald E. Sinusitis. Pediatr Rev 2001; 22: 111-7. La Dra. Helen Wald defini por primera vez los criterios clnicos sospechosos de sinusitis como base para el diagnstico, en lugar de la radiologa.

Caso clnico
Acude a nuestra consulta un paciente de 5 aos, con antecedentes de bronquitis obstructivas de repeticin, diagnosticado despus de un estudio alrgico de asma bronquial extrnseco. Sigue

tratamiento habitual con inmunoterapia y budesnida (400 g al da). Si bien, en las ltimas semanas no ha presentado agudizaciones del asma, presenta tos crnica de predominio nocturno. En la actualidad, consulta por un cuadro catarral de 2 semanas de evolucin, con empeoramiento de la tos diurna, rinorrea

mucopurulenta de 10 das de evolucin, anorexia y fiebre intermitente, con otalgia leve los primeros das. Ha estado tratado con paracetamol. En el examen fsico, destaca: ausencia de auscultacin, faringe hipermica, moco espeso en cavum y otoscopia con hiperemia y matidez timpnica, sin abombamiento.

350