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PRUEBAS SELECTIVAS 1999-00

CUADERNO DE EXAMEN M.I.R. realizado el 8 de Abril de 2000


CONVOCATORIA GENERAL (ESPECIALIDADES) DE 1999
COLECCION DE EXAMENES M.I.R.
MANUAL CTO
ADVERTENCIA IMPORTANTE
ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES
INSTRUCCIONES
1. Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus pginas y no tiene defectos de impre-
sin. Si detecta alguna anomala, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa.
2. Slo se valoran las respuestas marcadas en la "Hoja de Respuestas", siempre que se tengan en
cuenta las instrucciones contenidas en la misma.
3. Compruebe que la respuesta que va a sealar en la "Hoja de Respuestas", corresponde al nmero
de pregunta del cuestionario.
4. La "Hoja de Respuestas" se compone de tres ejemplares en papel autocopiativo que deben colo-
carse correctamente para permitir la impresin de las contestaciones en todos ellos. No olvide
colocar las etiquetas identificativas en cada una de las tres hojas.
5. Si inutilizara su "Hoja de Respuestas", pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no
olvide consignar sus datos personales.
6. Recuerde que el tiempo de realizacin de este ejercicio es de cinco horas improrrogables.
7. Podr retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
"Hojas de Respuestas" por la Mesa.
CUADERNILLO N 2 CUADERNILLO N 2 CUADERNILLO N 2 CUADERNILLO N 2 CUADERNILLO N 2
C O M E N T A R I O S C O M E N T A R I O S C O M E N T A R I O S C O M E N T A R I O S C O M E N T A R I O S
E
l da 8 de Abril de 2000 supuso, para toda una promocin de estudiantes MIR, el punto culminante de
un duro camino de estudio y esfuerzo, pero tambin de ilusin. En este da se abri la puerta hacia un
nuevo futuro, dando un paso importante en la carrera profesional que nos dirige a cada uno a ser buenos
mdicos.
Tambin fue un da importante para todos aquellos que ahora mismo siguen las huellas de estos prede-
cesores. Cada convocatoria de la prueba MIR es un material de estudio fundamental. Es la pista ms fiable
que tenemos en nuestras manos para valorar si nuestras estrategias de preparacin son adecuadas. Pro-
porciona valiosas tendencias sobre cules son los temas de relevancia y sobre cmo son preguntados e
indica la tcnica de realizacin de examen que lleva hacia el xito. Por esta razn, es imprescindible domi-
nar con profundidad este ltimo examen.
Os presentamos la versin comentada del examen MIR de Especialidades de la Convocatoria General
de 1999 (realizado el 8 de abril de 2000). En l se pueden encontrar las razones que explican cada una de
las respuestas, explicadas con rigor. Adems, tambin hay consejos sobre las formas de enfrentarse a cada
pregunta y razonar las respuestas. Hemos puesto especial inters en presentar mucha informacin de
modo visual, como grficos, esquemas y tablas, para facilitar la comprensin de los conceptos. De esta
manera, esperamos que le saques el mximo partido posible al examen y te sirva tanto de material de
estudio como de orientacin sobre cmo afrontar el MIR.
Por detrs de las bambalinas estuvieron aportando su trabajo e ilusin un gran nmero de personas, a las
que debemos expresar nuestro agradecimiento. Lourdes Lpez, Maribel Snchez, Isabel Sobral, Estrella
Snchez, Isabel Lpez y Cruci Garca, transcribieron el texto. Pedro J. Delgado, Fernando Enrquez, Luis
Rodrguez-Bachiller y, sobre todo y una vez ms, Julio Ruiz (que con sus dibujos llen de vida muchas de
las pginas del cuadernillo de comentarios), se encargaron de ilustrar con pincel y pintura azul muchas de las
preguntas. Pablo Avanzas y Juan Quiles, revisaron gran parte del texto y eliminaron muchas erratas. Ral
Pelechano, Fermn Martn, Jorge Gmez y Jess Jimnez se encargaron con entusiasmo e imaginacin
de una montaa creciente de grficos y tablas. Adems Jorge Gmez y Jess Jimnez, acompaados por
Francisco Javier Moradiellos, se encargaron, con gran creatividad, de maquetar todo el material, con lo que
cada cosa encontr su sitio. Tambin fueron imprescindibles la tranquilidad y el consejo de Juan Canales y la
confianza y apoyo que Pilar Daz puso siempre en nosotros.
David Pascual Hernndez y Jos Juan Gmez de Diego
AUTORES:
Javier Ariza Caete Edurne Arriola Aperribay Pablo Avanzas Fernndez
Ivn Carabao Aguado Carlos Escobar Cervantes M Jos Fernndez Cotarelo
Manuel Fernndez Lorente Carles Gaig Ventura Jos Juan Gmez de Diego
Nicols Lpez Hernndez Fco. Javier Moradiellos Dez lvaro Otero Rodrguez
Julio Ruiz Palomino M Antonia Pizjun Domenech Juan Quiles Granado
Juan Reche Frutos Guillermo Reyes Copa Jose Antonio Salinas Sanz
Enrique J.Snchez Morata Mercedes Serrano Gimar Jose M Tello Sanz
CONSEJOS PARA SACAR EL MXIMO PARTIDO AL EXAMEN MIR del 8 de Abril de 2000
E
l examen que tuvo lugar el pasado 8 de Abril de 2000 te puede ser de utilidad para evaluar tu preparacin
actual. y para averiguar en qu situacin te encuentras si ests preparando el examen M.I.R., por
ejemplo, qu nmero habras obtenido si te hubieses presentado a esta convocatoria.Para ello, te
recomendamos los siguientes pasos:
1) Trata de contestar el examen y puntalo teniendo en cuenta las preguntas anuladas.
2) Lleva tu puntuacin a la curva de resultados que te proporcionamos.
3) Analiza tu resultado en este examen por asignaturas y grupos de asignaturas.
Otra forma de obtener el mximo rendimieto del examen es emplearlo como material de estudio. En
efecto, tambin te puede ser de utilidad para ir repasando las preguntas propias de cada asignatura a
medida que vas estudiando, para ello utiliza el desglose que aparece incorporado.
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COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 1 R: 5
El esfago de Barret consiste en la sustitucin de epitelio esca-
moso del esfago por epitelio cilndrico. Este revestimiento cilndri-
co puede complicarse con la aparicin de lceras o estenosis que
caractersticamente afectan a la parte superior del tercio inferior del
esfago (respuesta 5 correcta).
Pregunta 1. Anatoma patolgica del esfago de Barret.
La existencia de una estenosis pptica alta, una lcera profunda
o un adenocarcinoma son complicaciones propias del esfago de
Barret.
El adenocarcinoma esofgico, aunque con mucho es menos
frecuente que el carcinoma epidermoide, se desarrolla a partir del
epitelio cilndrico displsico secundario al esfago de Barret (res-
puesta 3 incorrecta).
El anillo de Schatzki o anillo mucoso esofgico inferior se locali-
za en la unin escamo-cilndrica de la mucosa, en el borde del
esfinter esofgico inferior o en su vecindad. Su nico sntoma suele
ser la disfagia (respuesta 1 incorrecta).
El sndrome de Plummer-Vinson consiste en la formacin de
membranas hipofaringeas en mujeres de mediana edad con anemia
ferropnica.
La esofagitis grado II, segn la clasificacin de Savary y Miller
corresponde a la visualizacin endoscpica de lesiones confluentes,
erosivas y exudativas no circunferenciales.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 4
Harrison 13 Ed., pg. 1589
Pregunta 2 R: 5
Se define la gastritis crnica como la aparicin de infiltrado
i nf l amatori o consti tudo pri nci pal mente por cl ul as
mononcleares. Si coexisten polimorfonucleares se habla de gas-
tritis crnica activa, estando esta casi siempre asociada a Helico-
bacter pylori (70-75%).
Las gastritis crnicas pueden clasificarse en funcin del grado de
afectacin en: superficiales (afectan a la zona ms superficial de la
mucosa gstrica sin afectar a las glndulas) y profundas. En fases fina-
les se llega a una situacin de atrofia gstrica con disminucin de las
clulas secretoras de cido y como consecuencia con aparicin de
hipo o aclorhidria (respuesta 5 incorrecta).
Otra forma de clasificar las gastritis crnica es en funcin de su
localizacin y patogenia. A medida que la gastritis crnica progresa,
alteraciones en la morfologa de los elementos glandulares del est-
mago. Se utiliza el trmino metaplasia intestinal para describir la trans-
formacin de las glndulas del estmago en glndulas parecidas a las
de intestino delgado que contienen clulas caliciformes (respuesta 1
correcta).
Por ltimo conviene sealar que secundariamente a la destruc-
cin de las clulas parietales, se produce de forma reactiva una hi-
perplasia de clulas G antrales con la consiguiente hipergastrinemia
(respuesta 2 y 4 correctas).
Repasa en la siguiente tabla el diagnstico diferencial existentes
entre las gastritis tipo A y tipo B:
Pregunta 2. Clnica de la gastritis.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 9.2
Harrison 13 Ed., pg. 1586
Pregunta 3 R: 1
En esta ocasin se nos pregunta sobre las aplicaciones del endos-
copio, en partculas referidas al diagnstico de lcera gstrica. Los
estudios radiolgicos baritados cumplen una labor bsicamente orien-
tativa. Las lceras mayores de 4 cm. tienen un 62% de posibilidades de
malignidad. Otro dato que sugiere malignidad es la presencia de una
masa en el estudio baritado. Por el contrario la radiacin de los plie-
gues desde el margen de la lcera es criterio de benignidad. Sin embar-
go dado que de un 3-7% de las lceras gstricas con apariencia radio-
lgica de benignidad son malignas, se recomienda hacer siempre en-
doscopia ante la sospecha de lcera gstrica (respuesta 2 incorrecta).
Pregunta 3. Imagen endoscpica.
As mismo, la endoscopia es til para el manejo diagnstico-
teraputico de la hemorragia ulcerosa. El anlisis de los resultados
publicados hasta hoy (metaanlisis) demuestra que el tratamiento
endoscpico reduce significativamente la necesidad de ciruga ur-
gente y la mortalidad en la hemorragia secundaria a lcera pptica.
Una vez iniciado el tratamiento mdico de la lcera, se debe
comprobar endoscpicamente la cicatrizacin a las 4 semanas y si
no ha habido una reduccin del 50% o ms, se han de tomar biop-
sias y una muestra para estudio citolgico teniendo siempre en cuen-
ta que muchas lceras malignas experimentan cierta cicatrizacin
con el tratamiento (respuesta 1 correcta). En caso de que se realice
tratamiento erradicador es necesario comprobar una vez finalizado
este, la erradicacin del germen siendo de eleccin el test del aliento
(respuesta 4 incorrecta).
Segn la clasificacin endoscpica de Forrest, la visualizacin de
un vaso en el fondo de una lcera gstrica que ha sangrado tiene un
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COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
riesgo de resangrado del 43% (respuesta 3 incorrecta). Fjate en la
siguiente tabla donde se expone los factores de riesgo de recidiva:
Pregunta 3. Riesgo de recidiva hemorrgica en lcera pptica.
Por ltimo sealar que las indicaciones de la endoscopia en los
pacientes con dispepsia se limitan a aquellos pacientes mayores de
45 aos en los que las posibilidades de un origen orgnico son ma-
yores (respuesta 5 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 10
Harrison 14 Ed., pgs.1813-1827
Pregunta 4 R: 5
El objetivo del tratamiento a largo plazo de la lcera pptica es
la prevencin de las recidivas sintomticas y de las complicaciones
de la lcera. El 80% de las lceras duodenales y el 50% de las
gstricas recidivan en los primeros 12 meses tras la supresin del
tratamiento. La mayora de los pacientes sufren menos de 2 recidi-
vas anuales, que requieren tratamiento a dosis completas. La erra-
dicacin de la infeccin por Helicobacter pylori favorece la cicatri-
zacin de las lceras refractarias y reduce intensamente las recidi-
vas de las lceras duodenal y gstrica. Por este motivo, dicho trata-
miento est formalmente indicado en todo paciente con lcera
pptica documentada que tengan evidencia de infeccin. As mis-
mo, la supresin de ciertos agentes como los que se exponen a
continuacin, puede contribuir a la reduccin del nmero de re-
cidivas:
Tabaco.
Alcohol.
AINEs y frmacos gastrolesivos.
Ansiedad y estres.
Gracias a los avances en los tratamientos, las perspectivas actuales
son en la mayora de los casos las de una enfermedad con un nico
brote.
Fjate en el siguiente esquema y repasa el diagnstico de la lcera
pptica:
Pregunta 4. Algoritmo dignstico teraputico de la lcera pptica.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 10
Farreras 14 Ed., pgs. 25-28
Pregunta 5 R: 4
La enfermedad celaca vuelve a protagonizar una de las pregun-
tas del MIR, lo cual indica una vez ms la importancia de controlar al
mximo los distintos aspectos de esta enfermedad.
Se caracteriza por un trastorno malabsortivo acompaado de
alteraciones estructurales del intestino delgado e intolerancia al glu-
Pregunta 5. Clnica de la enfermedad celaca. Manejo diagnstico teraputico.
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COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
ten (protena presente en el trigo y sus derivados). La gravedad de la
enfermedad es muy variable existiendo desde personas muy afecta-
das hasta otras absolutamente asintomticas.
La incidencia en hermanos parece ser mucho mayor que en la
poblacin general por lo que se ha sugerido una herencia autosmi-
ca dominante de penetrancia incompleta. Existe adems asociacin
con determinados HLA (HLADR3, HLAB8 y HLADQW2). Este hecho
justifica la investigacin de la enfermedad en los familiares de pa-
cientes afectados (respuesta 3 incorrecta).
Las manifestaciones clnicas habituales consiten en un cuadro
tpico de malabsorcin generalmente severa afectandose la parte
proximal del intestino (yeyuno).
En pacientes no tratados se han encontrado anticuerpos antiglia-
dina de tipo IgA e IgG, antiendomisio de tipo IgA (son los ms espec-
ficos), as como anticuerpos antirreticulina (respuesta 5 correcta).
Como la mucosa de estos pacientes est lesionada, puede existir
una disminucin de la liberacin de hormonas pancreatotrpicas
como la secretina y colecistoquinina, lo que da lugar a una hipofun-
cin pancretica en respuesta a las comidas (respuesta 1 correcta).
Respecto al diagnstico de enfermedad celaca (ver esquema de la
pgina anterior), al no existir pruebas especficas, deben tenerse en
cuenta 3 criterios:
Signos de malabsorcin.
Biopsia anormal de intestino delgado con aplanamiento de vello-
sidades y alteraciones del epitelio de superficie.
Mejora clnica, bioqumica e histolgica en el 80% de los casos
tras la instauracin de una dieta sin gluten (respuesta 3 correcta).
Slo en casos muy dudosos es necesario someter al paciente a
una pueba de sobrecarga con gluten, que permite hacer el diagns-
tico en el caso de provocar rpidamente un aumento de la diarrea y
esteatorrea (respuesta 4 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 15.4
Harrison 13 Ed., pgs.1606-1608.
Pregunta 6 R: 4
La Giardia lamblia es un protozoo que habita en el intestino del
ser humano y otros mamferos. La giardiasis produce una enferme-
dad intestinal y diarrea de carcter endmico o epidmico (respues-
ta 1 correcta).
Las manifestaciones clnicas varan desde el estado de portador
asintomtico que es lo ms frecuente, hasta la posible aparicin de
un cuadro de diarrea fulminante y malabsorcin. La giardiasis agu-
da cursa con diarrea, dolor abdominal, flatulencia, nauseas y v-
mitos. Sin embargo, la giardiasis crnica (ver tabla debajo) puede
presentar diarrea no necesariamente llamativa junto a flatulencia,
heces blandas, en ocasiones prdida de peso y malabsorcin. La
presencia de fiebre, sangre en heces u otros sntomas de colitis
sugieren un diagnstico diferente o enfermedad concomitante (res-
puesta 2 correcta).
Pregunta 6. Manifestaciones clnicas de la infestacin por Giardia.
El diagnstico se suele realizar mediante identificacin de quis-
tes o trofozctos en heces. Al ser la excrecin de quistes intermitente
con frecuencia se recurre al aspirado yeyunal (respuesta 3 correcta).
Una forma sencilla para llegar al diagnstico es por medio de prue-
bas de deteccin de antgenos en heces.
El tratamiento de la giardiasis se lleva a cabo con metronidazol
oral 250 mg/d, durante 5 das con respuestas superiores al 80% (res-
puesta 5 correcta). El timidazol, no comercializado en Estados Uni-
dos, se considera an ms eficaz.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 18.4
Harrison 14 Ed., pgs. 1377-1379
Pregunta 7 R: 3
Una de las complicaciones ms importantes de la enfermedad
inflamatoria intestinal, en especial de la colitis ulcerosa, es el aumento
de riesgo de padecer un adenocarcinoma colorrectal (respuesta 3
incorrecta). Este riesgo se correlaciona con la extensin y duracin de
la enfermedad, sobre todo si esta es mayor de 10 aos, siendo tambin
frecuente en pacientes con afectacin extensa de la mucosa o panco-
litis (respuesta 1 y 2 correctas). Sealar que los pacientes con proctitis
ulcerosa no tienen mayor riesgo de padecer cncer.
Pregunta 7. Complicaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal
Debido a esta grave complicacin, se recomienda realizar colo-
noscopias de control a partir de los 10 aos de evolucin de la
enfermedad, repitindolas cada uno o dos aos si no hay displasias
o ms frecuentemente si estas aparecen (respuesta 5 correcta).
En la enfermedad de Crohn puede haber un aumento de la inci-
dencia de adenomas colorrectales si coexiste con una colitis granulo-
matosa; existe tambin un aumento del riesgo de adenocarcinoma de
intestino delgado en aquellos segmentos aislados por la ciruga o por la
propia enfermedad a travs de fstulas enteroentricas.
El adenocarcinoma colorrectal que aparece en el seno de una
enfermedad inflamatoria intestinal muestra importantes diferencias
con el que aparece en la poblacin general. En estos enfermos, la
distribucin de los tumores es uniforme a lo largo de todas las regio-
nes del colon, mientras que en los enfermos sin colitis la mayora de
los tumores son rectosigmoideos y alcanzables con el sigmoidosco-
pio. As mismo, en los pacientes con colitis el nmero de tumores
mltiples es mayor y estos suelen ser planos e infiltrantes, con mayor
grado de malignidad.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General
Harrison 14 Ed., pgs. 1862-1863
Pregunta 8 R: 2
Durante el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intesti-
nal (tanto del Crohn como de la colitis ulcerosa), es importante aten-
der a la gravedad de los brotes pues esta determinar la actitud tera-
putica a seguir. Quiz la forma ms prctica de hacerlo, es recordar
que para considerar un brote como leve este debe reunir:
< 4 desposiciones diarias.
Temperatura normal.
< 90 latidos por minuto.
Hb normal.
VSG < 30.
Ausencia de alteraciones en la radiografa de colon y ausencia de
signos clnicos como rigidez abdominal o distensin.
El tratamiento inicial de un brote de enfermedad inflamatoria
intestinal es siempre mdico, reservandose la ciruga para las compli-
caciones especficas y los casos resistentes al tratamiento mdico.
Bsicamente se emplean 5-ASA o corticoides en funcin de la grave-
dad del brote, teniendo en ocasiones que recurrir a tratamientos
inmunosupresores (como la ciclosporina, azatioprina, metotrexate)
e incluso a ciruga (respuesta 1 correcta).
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COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Existe la posibilidad de tratamientos tpicos en forma de suposi-
torios o enemas para el caso de la 5-ASA, que resultan tiles para las
formas distales. As mismo, hay disponibles preparados tpicos de
corticoides que parecen tener menos efectos secundarios. Es impor-
tante sealar que una vez conseguida la remisin del brote, el uso de
corticoides no evita las recaidas o un mejor pronstico (respuesta 4
correcta).
Las alteraciones perianales de la enfermedad de Crohn (fstulas y
abscesos perirrectales) pueden constitutir un problema crnico. En
estudio controlados, se observ que el metronidazol a dosis de 20
mg/Kg/da en varias tomas, produce una importante mejora en pa-
cientes con estas alteraciones.
Pregunta 8. Algoritmo teraputico de la enf. inflamatoria intestinal.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 16.5
Harrisson 13 Ed., pg. 1622
Pregunta 9 R: 3
Los plipos de colon pueden clasificarse desde el punto de vista
histolgico en hiperplasicos, inflamatorios y adenomatosos (que pre-
sentan cierto grado de displasia epitelial y por tanto son los nicos
verdaderamente neoplsicos, por lo que la respuesta 2 incorrecta).
Pregunta9. Anatoma patolgica de los plipos intestinales.
Los plipos adenomatosos a su vez se subdividen en 3 tipos histol-
gicos: tubulares (con frecuencia poseen un tallo delgado, de ah el nom-
bre de pediculados), tubulovellosos y vellosos. La incidencia de carci-
noma infiltrante en los plipos adenomatosos mayores de 1,5 cm de
dimetro es del 10%, siendo del 0,1% para el resto de los plipos.
Pregunta 9. Caractersticas que determinan el riesgo de malignizacin
de un plipo.
Si el epitelio atpico queda restringido a la membrana basal, sin
invadir la submucosa ni el eje fibrovascular, se trata de un carcinoma
in situ y por tanto no infiltrante (respuesta 1, 4 y 5 incorrectas). En
caso contrario, se tratar de un carcinoma infiltrante (respuesta 3
correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 27.1
Robbins, Patologa estructural y funcional 3 Ed., pg. 352
Pregunta 10 R: 2
Los pacientes con pancreatitis crnica recidivante pueden tener
una clnica indistinguible de la pancreatitis aguda; el dolor puede ser
continuo, intermitente o nulo (respuesta 2 correcta). Aunque tpica-
mente se localiza en epigastrio y se irradia a la espalda, es frecuente
que las caractersticas del dolor sean atpicas. Es habitual que sea
persistente, profundo y que no responda a anticidos. Con frecuen-
cia aumenta su intensidad con el alcohol y las comidas pesadas, en
especial si son ricas en grasas siendo a veces tan intenso que requiere
para su tratamiento el uso de narcticos.
En la clnica son frecuentes la prdida de peso, las heces anorma-
les y otros sntomas y signos indicativos de malabsorcin; la esteato-
rrea aparece cuando queda menos de un 10% de reserva pancreti-
ca y por tanto, es raro que sea una manifestacin inicial (respuesta 3
incorrecta). Algo similar sucede con la diabetes, que precisa una gran
destruccin pancretica, si bien es cierto que es frecuente la apari-
cin de intolerancia a la glucosa (respuesta 4 incorrecta).
Las calcificacines diseminadas en todo el pncreas indican que
se ha producido una lesin significativa, que evita la necesidad de
practicar pruebas para determinar la existencia de malabsorcin ya
que esta est siempre que aparezcan las calcificaciones no siendo
por tanto un signo precoz (respuesta 1 incorrecta).
El pseudoquiste pancretico es una complicacin de la pancrea-
titis crnica y por tanto, tampoco suele ser la manifestacin inicial
(respuesta 5 incorrecta). Repasate las distintas complicaciones que
presenta la pancreatitis crnica:
Pregunta 10. Principales complicaciones de la pancreatitis.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 45
Harrison 14 Ed., pg. 1986
Pregunta 11 R: 4
Para contestar esta pregunta necesitamos conocer los aspectos
ms importantes y bsicos de la pancreatitis crnica (muy pregunta-
dos en las ltimas convocatorias MIR).
En cuanto a la etiologa, en nuestro medio la causa ms frecuen-
te en adultos es efectivamente el consumo de alcohol, a diferencia
de la pancreatitis aguda, cuya causa ms frecuente es la litiasis biliar.
En nios, la causa ms frecuente de pancreatitis crnica es la fibrosis
qustica (respuesta 2 correcta).
El dolor abdominal es la manifestacin clnica fundamental (res-
puesta 5 correcta). A diferencia de la pancreatitis aguda recidivante,
no suele haber un aumento llamativo de amilasa y lipasa. La esteato-
rrea no aparece en la mayora de los paciente por lo que para diag-
nosticar la malabsorcin necesitamos realizar diversas pruebas fun-
cionales, como el test de la secretina, que es positivo cuando se ha
perdido al menos el 60% de la funcin exocrina del pncreas. El test
de la bentiromida tambin sirve para este fin aunque tiene menor
sensibilidad.
La peculiaridad radiogrfica de la pancreatitis crnica son las
calcificaciones diseminadas por toda la glndula. Otras tcnicas como
la ecografa, la tomografa computadorizada y la CPRE completan el
diagnstico de las enfermedades del pncreas y en ellas se suele
basar el diagnstico ya que la trada tpica de diabetes + calcifica-
ciones + esteatonea slo aparece en menos del 33% de los casos
(respuesta 3 correcta).
Pg. 7
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 11. Complicaciones de la pancreatitis.
El tratamiento de la pancreatitis crnica se dirige hacia la correccin
del dolor y la malabsorcin siendo esencialmente mdico basado ini-
cialmente en analgsicos potentes y enzimas pancreticos a altas dosis.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General
Pregunta 12 R: 4
En esta pregunta nos plantean un caso clnico y para resolverlo
podemos comenzar teniendo en cuenta los datos analticos que nos
proporcionan. Nos damos cuenta de que predominan los enzimas
de colestasis (fosfatasa alcalina y gammaglutamiltransferasa) sobre
los de citlisis (AST y ALT). Con esta informacin, descartamos la
hepatitis autoinmune que generalmente se presenta con un patrn
de citlisis predominante (respuesta 2 incorrecta).
La bilirrubina srica est elevada, sobre todo la directa y por
tanto, no estamos ante un patrn de colestasis disociada (que tpica-
mente nos darn las metstasis hepticas por lo que la respuesta 3
incorrecta).
El cuadro clnico se presenta de forma subaguda con menos de 1
mes de evolucin, lo cual no encaja con un cuadro de coledocoli-
tiasis, que tendra una evolucin ms aguda (respuesta 5 incorrecta).
Pregunta 12. Principales diferencias de la CBP y la CEP.
Nos quedamos con dos opciones que pueden tener una clnica
similar y que concuerda con la que nos exponen en el enunciado
(dolor sordo en hipocondrio derecho y astenia). El antecedente de
colitis ulcerosa y la negatividad de los anticuerpos antimitocondria-
les, que son positivos en el 95% de los casos de CBP, hacen que nos
inclinemos por el diagnstico de colangitis esclerosante primaria (res-
puesta 4 correcta).
Para repasar las diferencias de estas dos enfermedades fjate en la
tabla anterior.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 38.1 y 38.2
Pregunta 13 R: 2
La hemorragia digestiva alta es aquella que se origina por encima
del ligamento de Treitz. La hematemesis indica generalmente una he-
morragia de este tipo. Las melenas denotan frecuentemente un origen
en esfago, estmago o duodeno, aunque lesiones ms bajas pueden
tambin producirla cuando el trnsito est bastante aumentado. La
hematoquecia o evacuacin de sangre roja por el recto significa por lo
general, que la hemorragia es de origen distal al ligamento de Treitz (la
hemorragia digestiva alta tambin puede originar hematoquecia).
Las cuatro causas ms frecuentes de hemorragia digestiva alta son:
lcera pptica.
Gastritis erosiva.
Varices.
Desgarro de la mucosa esofagogstrica.
Es en este ltimo grupo se incluyen hasta el 90% de todos los
casos de hemorragia digestiva alta.
La lcera duodenal es la causa ms frecuente de hemorragia
digestiva alta en la poblacin general. Una hemorragia digestiva alta
en un paciente con cirrosis sugiere un origen varicoso, aunque la
mitad de los pacientes pueden sangrar por una lcera pptica o una
gastropata portal hipertensiva (respuesta 2 correcta).
Pregunta 13. Complicaciones vasculares de la cirrosis heptica.
El resto de las respuestas tienen frecuencias de aparicin meno-
res que las varices esfagogstricas y que la lcera duodenal.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 37.3
Harrison 13 Ed., 264-267
Pregunta 14 R: 4
En general, las pruebas de la funcin heptica en la mujer emba-
razada estn dentro de los lmites de la normalidad, aunque algunas
de ellas pueden estar lgeramente alteradas.
Pg. 8
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Durante la gestacin, la vescula biliar suele estar atnica y disten-
dida por lo que se vaca con ms dificultad. La bilis que contiene suele
ser espesa, existiendo mayor riesgo a padecer procesos litognicos. Este
hecho explica que enzimas como la fosfatasa alcalina estn modera-
damente elevadas durante el embarazo (respuesta 4 correcta). Sin em-
bargo, slo un pequeo porcentaje de mujeres gestantes desarrollan
colestasis, marcado prurito con o sin ictericia. En estas situaciones
patolgicas, la bilirrubina est elevada (respuesta 1 incorrecta).
Las transaminasas permanecen dentro de los rangos normales en
la mujer embarazada (respuestas 2 y 3 incorrectas). La positividad de
los anticuerpos anti-VHC indica la existencia de una infeccin viral y
obviamente no puede considerarse normal.
En cuanto a las protenas durante el embarazo, es preciso una
elevada sntesis de las mismas y un aporte suficiente de aminocidos.
El aumento de la sntesis de insulina durante la gestacin tiene mu-
cho que ver con este hecho, ya que favorece el paso de aminocidos
dentro de las clulas. Para ver con ms detalles las modificaciones
que se producen, fjate en el siguiente esquema:
Pregunta 14. Principales modificaciones de la bioqumica heptica du-
rante el embarzo.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 21.3
Gonzlez Merlo 4 Ed., pgs. 129-131
Pregunta 15 R: 1
En esta pregunta nos presentan a un paciente alcohlico, confuso
y agitado, con signos de intoxicacin etlica. Las manifestaciones neu-
rolgicas de la hepatitis alcohlica pueden ser difciles de distinguir de
las propias de la intoxicacin etlica o del sndrome de abstinencia. La
posibilidad de que sea una hepatitis alcohlica se plantea ante un
paciente que ha estado bebiendo grandes cantidades de alcohol, que
presenta ictericia, fiebre, hgado agrandado o doloroso y ascitis (como
el caso que nos ocupa). Con frecuencia, la sospecha clnica se ve
reforzada por la alteracin de las pruebas de funcin heptica y de
otras exploraciones de laboratorio. En la hepatitis alcohlica grave
suele detectarse leucocitosis viral y la AST suele estar desproporciona-
damente aumentada en relacin a la AST, como se representa en el
esquema (respuesta 1 incorrecta):
Pregunta 15. Relacin GOT/GPT del alcoholismo
El tiempo de protrombina suele estar aumentado (respuesta 2
correcta). La albmina suele estar disminuida y las globulinas estn
elevadas. La CK moderadamente elevada es un dato bastante inespe-
cfico que puede aparecer en mltiples enfermedades (respuesta 5
correcta). Es muy frecuente que la hepatitis alcohlica aparezca so-
bre un hgado afectado de esteatosis (respuesta 4 correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 35
Harrison 13 Ed., pgs. 1705-8
Pregunta 16 R: 4
La obstruccin mecnica de la va biliar suele deberse a clculos,
tumores o estenosis. Si analizamos la contestaciones que nos presen-
tan en la pregunta, las respuestas 1 y 2 son incorrectas ya que no
implican una obstruccin de la va biliar y por lo tanto,estas enferme-
dades no cursan tpicamente con ictericia.
Las otras opciones forman parte del grupo de los tumores peri-
ampulares, que incluyen, por orden de frecuencia: tumor de la
cabeza de pncreas, ampuloma, coldoco distal y duodeno periam-
pular. Aparecen con mayor frecuencia en la sptima dcada de la
vida. En las personas ms jvenes suelen asosicarse a poliposis col-
nica familiar. Todos estos tumores se manifiestan clnicamente con la
aparicin de ictericia obstructiva. El adenocarcinoma de la cabeza
del pncreas en general provoca una ictericia de aparicin insidiosa
y progresiva, que suele ir acompaada de un sndrome general y una
vescula biliar palpable (signo de Courvoisier-Terrier por lo que la
Pregunta 16. Algoritmo diagnstico de las hiperbilirrubinemias conjugadas
Pg. 9
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
respuesta 3 incorrecta). El colangiocarcinoma extraheptico se sue-
le detectar tarde, ya que la ictericia no aparece hasta que la ostruccin
del heptico comn es completa. Los ampulomas sulen causar una
ictericia intermitente, cuya resolucin se asocia con episodios de
melenas (respuesta 4 correcta). Repsate el diagnstico diferencial de
las hiperbilirrubinemias en el esquema de la pgina anterior.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 41.3.4
Harrison 14 Ed., pg. 190
Farreras 14 Ed., pgs. 350-442
Pregunta 17 R: 4
Las lceras por presin son una situacin muy frecuente, sobre
todo en el anciano. Dentro del manejo de esta patologa, lo ms
importante es prevenirlas y tratarlas. Se clasifican segn el grado de
lesin tisular:
Pregunta 17. Estadificacin de las lceras. Actitud teraputica.
En la pregunta, nos presentan el tratamiento de una lcera por
presin en un paciente anciano que ha estado encamado por una
fractura de cadera y por tanto, presenta un claro factor de riesgo para
la patologa de la que hablamos.
Es fundamental seguir una serie de medidas preventivas. La mejor
de ellas es la movilizacin continua del paciente. Tambin son muy
tiles los colchones de aire y agua con presin alternante, as como
diversos geles, espumas y algunas camas de aire. No debemos olvi-
darnos de mantener la piel seca y limpia; debemos tambin cuidar
de que la nutricin y la hidratacin sean adecuadas.
Los antibiticos sistmicos estn indicados cuando hay sepsis,
celulitis, osteomielitis y en aquellas situaciones en las que sea necesa-
ria realizar profilaxis (como por ejemplo en la endocarditis).
El tratamiento local de la lcera depende de la extensin del
dao tisular. Cuando existe material necrtico. Las curas oclusivas
han demostrado ser tiles en las heridas superficiales, pero no en las
profundad (respuesta 4 correcta y 1 incorrecta). En estadios III y IV
tambin se pueden aadir tratamientos quirrgicos realizando dife-
rentes tipos de colgajos.
El resto de respuestas son incorrectas puesto que hacen referen-
cia al tratamiento de lceras ms superficiales, a la profilaxis, o al
tratamiento de otras patologas.
Bibliografa: Farreras 13 Ed., pgs. 1295-96
Balibrea, Tratado Ciruga General, pgs. 489-503
Pregunta 18 R: 1
Tenemos un paciente con un sndrome de isquemia mesent-
rica aguda (cuadro grave con alta mortalidad), en el que la sospe-
cha diagnstica hay que establecerla a partir de la clnica en un
paciente que presente enfermedades predisponentes como la car-
diopata). Nuestro paciente tiene una fibrilacin auricular crnica
y por tanto una cardiopata predisponente, que adems es la que
con ms frecuencia es responsable de las embolias en las arterias
perifricas.
El cuadro clnico y la arteriografa son compatibles con un cua-
dro de isquemia mesentrica aguda de origen emblico ms que
trombtico. En este ltimo caso, sera esperable que apareciesen
antecedentes de isquemia mesentrica crnica y pruebas de ima-
gen en las que la obstruccin tendra unas caractersticas ms irre-
gulares.
En nuestro caso debemos tratar el cuadro como si se tratara de
una isquemia mesentrica aguda de etiologa emblica y por tanto
precisa una actuacin muy rpida. Lo primero que haramos es rea-
lizar una reanimacin mediante rehidratacin abundante, correc-
cin de la acidosis y analgesia potente, as como instauracin de
antibioterapia de amplio espectro. Es recomendable la administra-
cin de la heparina para evitar la extensin del cogulo. Se reco-
mienda evitar el uso de digoxina y vasopresina para evitar la vaso-
constriccin esplcnica y el empeoramiento de la isquemia (res-
puesta 3 incorrecta).
Pregunta 18. Cuadro clnico de la isquemia mesentrica aguda. Diag-
nstico (arteriografa).
Puede efectuarse un tratamiento dilatador mediante angioplas-
tia, aunque el tratamiento ms habitual es el quirrgico (respuesta 4
incorrecta).
En los casos de embolia es posible realizar la embolectoma
(respuesta 1 correcta). Si hay trombosis, la mejor solucin es reali-
zar un by-pass aortomesentrico con injerto de vena safena (res-
puesta 2 incorrecta). Durante la ciruga, es necesario comprobar la
viabilidad del intestino afecto y si aparecen tramos necrticos hay
que resecarlo.
En cuanto a la respuesta 5, es una opcin teraputica que no se
utiliza en esta patologa y adems hace referencia a la arteria mesen-
trica inferior mientras que la arteria afecta en el caso clnico es la
arteria mesentrica superior.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed. Digestivo y C. General 24.1
Farreras 14 Ed., pg. 202
Harrison 14 Ed., pg 376
Pregunta 19 R: 1
En esta pregunta nos presentan a un paciente que lleva 5 das con
dolor en fosa iliaca derecha y que a la exploracin encontramos un
plastn apendicular.
El plastn aparece despus de sufrir una apendicitis aguda perfo-
rada la cual ni evoluciona hacia una peritonitis difusa ni evoluciona
hacia la formacin de un absceso.
Un absceso apendicular debe ser drenado, sin intentar en ese
momento la apendicectoma, ya que se corre el riesgo de contami-
nar la cavidad abdominal.
El plastn se beneficia de la intervencin urgente cuando lleva
menos de 5 das de evolucin y en situaciones especiales como en el
caso de nios, ancianos y mujeres embarazadas.
Cuando se trata de adultos y con ms de 5 das de evolucin, lo
mejor es realizar una apendicectoma de intervalo o demorada como
nos dice el caso clnico, la cual se llevar a cabo dos o tres meses
despus del episodio de apendicitis.
Pg. 10
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 19. Apendicectoma. Tcnica quirrgica.
Bibliografa: Balibrea, Tratado de Ciruga General, pg. 2211
Pregunta 20 R: 3
El caso clnico nos presenta a un paciente con cirrosis y una serie
de datos clnicos y de laboratorio que nos llevan a clasificarle en la
categora C de Child-Pugh (ver tabla), la ascitis (no especifican cuan-
ta), la albumina de 2,3 g/dl, la actividad de protombina del 40%, y la
bilirrubina indirecta 4,8 mg/dl ):
Pregunta 20. Clasificacin de Child-Pugh.
Se presenta en urgencias por una hematemesis. El primer paso
que debemos realizar es siempre el control de la hemorragia aguda.
Para ello se utiliza la escleroterapia a la vez que se administra soma-
tostatina o glipresina; como la funcin heptica en nuestro caso es
muy mala (Child B o C), se programar TIPS o transplante heptico (3
verdadera).
En relacin al resto de las de las opciones:
La esclerosis y posteriormente derivacin esplerorrenal se lleva a
cabo cuando existe una buena funcin heptica.
La derivacin esplenorrenal proximal se realiza cuando existe
esplenomegalia con hiperesplenismo.
La derivacin esplenorrenal distal (Warrer) es la que tiene me-
nor riesgo de encefalopata y por tanto es el tratamiento de elec-
cin en la ciruga electiva y en los candidatos futuros a transplante.
La derivacin porta-cava urgente es la trmino-lateral, de elec-
cin cuando el sangrado es intenso y no se controla con otras
medidas.
La tcnica de Sugiura, se utiliza principalmente cuando hay trom-
bosis masiva del sistema porta.
La colocacin de bandas esofgicas, como la ligadura endosc-
pica de las varices, se realiza como tcnica de profilaxis, cuando
fracasa el tratamiento mdico o estn contraindicados los -blo-
queantes + nitritos. En nuestro caso, como la funcin heptica es
mala (Child C) no bastara slo con esta actuacin.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y C. General 36.
Pregunta 21 R: 1
Esta es una de las preguntas clsicas del MIR, donde nos vuelven
a preguntar por los mecanismos de produccin de la hipoxemia.
Ante una hipoxemia que presente una elevacin de la PaCO
2
, junto
con un gradiente alveoloarterial de O
2
normal siempre conlleva una
hipoventilacin alveolar (respuesta 1 correcta). Este cuadro debemos
ser capaces de distinguirlo de:
En la alteracin de la relacin V/Q, la PCO
2
no estar elevada, el
gradiente alveoloarterial estar alterado y la PO
2
se puede corregir
por medio de la administracin de con O
2
.
En la alteracin de la capacidad de difusin ocurre lo mismo que
en el caso anterior ya que la PCO
2
no estar elevada, el gradiente
estar alterado y la PO
2
se corrige con oxgeno. Esto es lo que
ocurre cuando existe una ocupacin de los alveolos o en los
cortocircuitos vasculares.
Para comentar la ltima opcin, la respiracin hiperbarica se
utiliza en la intoxicacin por monxido de carbono para prevenir la
secuelas que esta pudiera originar. Consiste en introducir al paciente
en una cmara a gran presin (a ms de 1 atmsfera de presin, que
es la que hay a nivel del mar) pero con la misma composicin de
gases.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 3.3
Harrison 14 Ed., pg. 1331
Pregunta 22 R: 3
Nos encontramos ante una cuestin directa en la que nos pre-
gunta sobre utilidad de la pulsioximetra. Es un mtodo til y no
invasivo para tener una idea de la saturacin arterial de oxgeno. No
nos debemos olvidar de la relacin que existe entre la saturacin de
O2 y la PO
2
(como nos muestra la curva de disociacin de la oxiHb):
Pregunta 21. .Algoritmo diagnstico de la hipoxemia.
Pg. 11
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 22. Curva de saturacin de la hemoglobina.
Cuando la PO
2
es igual a 60 mmHg, encontramos que la satura-
cin de la hemoglobina es del 90%. El incoveniente que tiene es que
por encima de este nivel, el pulsioxmetro es poco sensible a las
variaciones de PaO
2
. Debemos tener en cuenta que:
La posicin de la curva puede variar dependiendo de la tempera-
tura, el pH y la concentracin eritrocitaria de 2,3-DPG.
El oxmetro nos mide otras formas de hemoglobina como puede
ser la carboxihemoglobina y la metahemoglobina.
En cuanto al resto de las opciones:
La frecuencia cardaca se puede medir tomando el pulso en la
arteria radial, en la cartida o con el ECG (respuesta 1 incorrecta).
La medida de la PO
2
y PCO
2
en sangre arterial, requiere la pun-
cin de una arteria. Ten en cuenta que no se miden directamente
las cantidades de O
2
y CO
2
(respuestas 2 y 4 incorrectas). El con-
tenido de O
2
en sangre arterial, se calcula sumando la cantidad
de O
2
presente en la hemoglobina ms la cantidad de O
2
disuelto
en el plasma (PO
2
).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 3.3
Harrison 13 Ed., pg. 1330
Pregunta 23 R: 4
Los estmulos que aumentan la reactividad de las vas respirato-
rias y que actan como desencadenantes de las crisis asmticas son:
1. Estmulos alergnicos: asma alrgico.
2. Estmulos farmacolgicos: aspirina, colorantes, tartracina, anta-
gonistas betaadrenrgicos.
3. Estmulos ambientales: ozono, dixido de nitrgeno, dixido
de azufre.
4. Estmulos laborales: polvo de madera, de vegetales.
5. Estmulos infecciosos: es el estmulo que con ms frecuencia
provoca exacerbacin aguda. Los principales agentes implicados
son los virus destacando en los nios el virus sincitial respiratorio
y el virus parainfluenzae, mientras que en los adultos son los rino-
virus y el virus de la gripe.
6. El ejercicio.
7. Emocionales.
Si tenemos en cuenta las opciones que nos presenta la pregunta,
podemos comentar:
Las crisis que se desencadenan durante el reposo nocturno for-
man parte de los criterios de clasificacin clnica del asma (res-
puesta 1 correcta, ver tabla).
Las infecciones respiratorias, el ejercicio fsico, los colorantes y
preservantes de los alimentos como ya hemos comentado s ac-
tan como desencadenantes.
En relacin a los baos termales, esta opcin es incorrecta por-
que cuanto ms seco y ms fro sea el aire del ambiente, ms fcil
es que se produzca una crisis de asma. En los baos termales, se
supone que el ambiente es hmedo y clido, condiciones que
facilitan la aparicin de una crisis asmtica.
Pregunta 23. Clasificacin clnica del asma.
Asma intermitente.
- Crisis de disnea breves, menos de una vez a la semana.
- Menos de dos crisis nocturnas al mes.
- Perodo intercrtico asintomtico y con funcin normal (PEF
o VEMS >80% del terico).
- Variabilidad* <20%.
- Incluye el asma por ejercicio.
Asma persistente leve.
- Ms de una crisis semanal pero menos de una diaria.
- Ms de dos crisis nocturnas al mes.
- A veces hay limitacin de la actividad y del sueo.
- Situacin basal: PEF o VEMS >80% del terico.
- Variabilidad* 20-30%.
Asma persistente moderado.
- Sntomas continuos.
- Ms de una crisis nocturna a la semana.
- Limitacin de la actividad y del sueo.
- Situacin basal: PEF o VEMS 60-80% del terico.
- Variabilidad* >30%.
Asma persistente "severo ".
- Sntomas continuos.
- Exacerbaciones y crisis nocturnas frecuentes y graves.
- Limitacin de la actividad y del sueo.
- Situacin basal: PEF o VEMS <60% del terico.
- Variabilidad* >30%.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 5
Harrison 13 Ed., pg. 134
Pregunta 24 R: 2
Este caso clnico nos presenta a una mujer que debuta con una
clnica sospechasa de embolismo pulmonar. Se le realiza el test de
screening ms til para descartar TEP que es la gammagrafa de
perfusin y ventilacin. Nos preguntan acerca de cul es el hallazgo
que se debemos encontrar en la gammagrafa para considerarla como
de alta probabilidad diagnstica siendo: encontrar dos o ms defec-
tos de perfusin de moderados a extensos en la gammagrafa de
perfusin junto con una gammagrafa de ventilacin y Rx de trax sin
alteraciones. A este hallazgo se le denomina: discordancia ventila-
cin-perfusin (respuesta 2 correcta).
Pregunta24. Cuadro clnico de TEP.
Pg. 12
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
En relacin al tratamiento del TEP, lo ms importante tener en
cuenta que ante la mnima sospecha, se debe iniciar el tratamiento
con heparina no fraccionada en infusin continua intravenosa (siem-
pre que no exista contraindicacin); mientras debemos confirmar el
diagnstico por medio de las pruebas necesarias que te resumimos
en el esquema anterior.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 15.4
Pregunta 25 R:2
Nos encontramos ante un paciente alcohlico (bebe 70 g/da)
con un absceso pulmonar, producido tpicamente por anaerobios
(ya sea aspirados del contenido orofarngeo o por padecer alguna
enfermedad periodontal). En tres cuartos de los pacientes la clnica
suele ser indolente, asemejando a una TBC pulmonar: fiebre, afecta-
cin del estado general, sudoracin nocturna, escalofros, prdida
de peso, esputo hemoptoico.
El diagnstico nos lo da la radiografa de trax: imagen con nivel
hidroareo localizado tpicamente en el segmento 6, en los segmen-
tos declives, mal ventilados y con mal drenaje.
Pregunta 25. Absceso de pulmn.
En esta pregunta nos piden el tratamiento de eleccin, que debe
cubrir a los anaerobios. Nos valdrn por tanto:
Clindamicina
Amoxicilina-metronidazol
Amoxicilina-clavulmico (respuesta 2 correcta)
Respecto al resto de las opciones debes saber que la ceftriaxon es
una cefalosporina de 3 G que no cubre anaerobios (la que s los
cubre es la cefoxitina).
La penicilina endovenosa s cubre anaerobios (aunque en nues-
tro caso nos interesa que tambin cubra al B.fragilis, que no lo hace).
El lecefloxacino, es una quinolona y la mayora no tiene activi-
dades frente anaerobios. Lo mismo le pasa a la eritromicina, que es el
tratamiento de eleccin de las neumonas atpicas pero no tiene
actividad frente a los anaerobios.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 5.5
Harrison 13 Ed., pg. 1366
Pregunta 26 R:1
Dentro de la enfermedad obstructiva crnica, debes distinguir
dos enfermedades: por un lado el enfisema, que es un concepto
anatomopatolgico a diferencia de la bronquitis, que es un concep-
to clnico.
En la pregunta nos piden conocer las caractersticas principales
del enfisema para lo cual es til que te las aprendas a comparndolas
con las de las bronquitis. El enfisema se diagnostica ms tarde, sobre
los 60 aos. La clnica predominante es la disnea, apareciendo ms
tarde la tos (respuesta 3 correcta).
Pregunta 26. Manifestaciones clnicas el EPOC.
En la Rx trax encontramos una hiperinsuflacin con dilatacin
de los espacios areos distales al bronquio terminal, junto con una
destruccin de las paredes (respuesta 2 correcta).
La cianosis al igual que la poliglobulia, es ms caracterstica en la
bronquitis que en el enfisema. Lo mismo sucede con la alteracin de
los gases (respuesta 4 correcta). La capacidad de difusin de los gases
est disminuida en el enfisema, mientras que en el bronqutico est
normal o ligeramente disminuida (respuesta 5 correcta).
La respuesta incorrecta es la 1, puesto que el cor pulmonale es
una complicacin frecuente de la bronquitis no sindolo del enfise-
ma (donde el cor pulmonale aparece en fases terminales..
Debes prestar atencin al esquema que te mostramos a conti-
nuacin, donde te resumimos las principales diferencias que encon-
tramos en la clnica de lqa bronquitis crnica y del enfisema (todos
los aos se preguntan en el MIR):
Pregunta 24. Algoritmo diagnstico del TEP.
Pg. 13
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 26.Diagnstico diferencial del EPOC.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 4.6
Pregunta 27 R: 5
La causa ms frecuente de infeccin bronquial en los pacientes
con EPOC es vrica. Sin embargo, los grmenes que con ms frecuen-
cia son responsables de las infecciones bacterianas en un EPOC
son: H. influenzae y el S. pneumoniae. Estas infecciones aparecen
clnicamente como un incremento de las secreciones que se vuelven
ms purulentas. Ante estas situaciones se debe tratar al paciente con
amoxicilina-clavulnico 7-10 das.
Pregunta 27. Principales grmenes asociados a las enfermedades pul-
monares.
La Pseudomona aeruginosa puede producir neumona tanto por
aspiracin como por va hematgena. La primera aparece en pa-
cientes con EPOC hospitalizados y traqueotomizados. En los pacien-
tes con fibrosis qustica el patgeno que con ms frecuencia produce
infecciones respiratorias es la Pseudomona aeruginosa.
La Klebsiella produce ante todo neumona en pacientes alcoh-
licos. Tambin puede producirla en diabticos y pacientes con EPOC.
La clnica que presenta es la de una neumona tpica, aguda y grave,
con esputo marrn oscuro difcil de expectorar. Se afecta con ms
frecuencia los lbulos superiores, extendindose con facilidad. En la
Rx de trax aparece tpicamente con abombamiento de la cisura. Es
frecuente la cavitacin y abscesificacin.
El Mycoplasma pneumoniae causa neumona atpica en pacien-
tes jvenes y brotes en poblaciones cerradas: residencias, cuarteles,
etc. Se asocia a complicaciones caractersticas como miringitis bullo-
sa, hemlisis intravascular, eritema exudativo multiforme y mielitis
transversa.
La Clamydia pneumoniae tambin produce neumonas atpicas
en adultos jvenes.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 5.5
Harrison 13 Ed., pg. 1382
Pregunta 28 R: 4
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistmica
de etiologa desconocida en la que existe una respuesta exagerada
de la inmunidad celular (L.T helper). Afecta algo ms a mujeres en
edad media de la vida y de raza negra.
Produce una enfermedad intersticial que en unos pocos pacien-
tes evoluciona a una fibrosis progresiva.
Los sntomas tpicos son la disnea de esfuerzo y la tos seca. Es
prcticamente constante la afectacin pulmonar, siendo a veces un
hallazgo casual en la radiografa de trax. Para llegar a su diagnstico
en este caso clnico, debemos prestar atencin a lo siguiente:
Se describe un patrn radiolgico micronodular junto con ade-
nopatas mediastnicas e hiliares, hecho caracterstico de la sar-
coidosis.
Recuerda que en 1/3 de los casos puede existir remisin espont-
nea o bien cierta mejora con el tratamiento corticoideo; en otro
tercio la enfermedad progresa mientras que en el resto se mantie-
ne estable. En nuestro caso presenta una mejora clnico-radiol-
gica tras al administracin del tratamiento, por lo que se corres-
ponde al primer tercio descrito.
A continuacin, te presentamos una tabla que puede ser de uti-
lidad en el diagnstico diferencial radiolgico con las otras enferme-
dades mencionadas en la pregunta:
Pregunta 28. Principales manifestaciones radiolgicas de las enferme-
dades pulmonares.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 13
Pregunta 29 R: 4
La fibrosis pulmonar idioptica (IPI) o alveolitis fibrosante crip-
togentica es una enfermedad de etiologa desconocida, que apare-
ce generalmente entre los 50-70 aos. El paciente tpico presenta
disnea con el ejercicio y tos no productiva como consecuencia de la
afectacin intersticial del pulmn. En ocaciones, el debut clnico
coincide con una infeccin vrica, aunque suele haber una historia
previa de sntomas antes del diagnstico.
A la exploracin presentan taquipnea en reposo, cianosis, sien-
do rara la presencia de osteoartropata hipertrfica, neumotrax. Las
acropaquias son un signo tardo que aparece en el 40-75% de los
pacientes (respuesta 1y 2 correctas).
Pg. 14
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
La mayora de los pacientes presentan a la auscultacin pulmo-
nar crepitantes finos teleinspiratorios en las bases (respuesta 3 correc-
ta). Sin embargo, las sibilancias espiratorias es u hallazgo auscultato-
rio caracterstico de enfermedades pulmonares obstructivas, siendo
por tanto la respuesta 4 es incorrecta.
Esta es una buena ocasin para recordar las enfermedades pul-
monares restrictivas y obstructivas en la siguiente tabla:
Pregunta 29. Clasificacin de las enfermedades pulmonares.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa 8.2
Harrison 13 Ed., pg. 1389
Pregunta 30 R: 1
En este caso clnico tenemos a un paciente con un ndulo pul-
monar solitario (NPS), es decir, una densidad radiolgica redondea-
da, rodeada de parnquima pulmonar sano, que mide entre 1-6 cm,
en un paciente asintomtico. La actitud diagnstica a seguir, se expli-
ca en el algoritmo al pie de la pgina.
Como puedes observar en el esquema, el primer paso que debes
realizar consiste en ver las radiografas previas del paciente, ya que
nos orientan hacia la posible benignidad o malignidad del tumor
(respuesta 1 correcta).
Pregunta 30. Imagen radiolgica del ndulo pulmonar solitario.
El TC torcico de alta resolucin (TACAR) es una costosa prueba,
que en el estudio del NPS no nos va a aporta mucha ms informa-
cin (respuesta 2 incorrecta).
La respuesta 3 es incorrecta ya que asume la benignidad del
ndulo, hecho que no podemos afirmar con los datos expuestos en
el caso clnico.
Pregunta 30 a. Algoritmo diagnstico del ndulo pulmonar solitario.
Pg. 15
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
La puncin guiada con TC o fluoroscopia, se utiliza para tumores
perifricos que no se hayan diagnosticado con la fibrobroncosco-
pia. Existen autores que recomiendan la realizacin de una toraco-
toma sin hacer previamente la PAAF, ya que esta ofrece un diagns-
tico citolgico y no histolgico, siendo mejor la toracotoma para
confirmar el diagnstico.
Por ltimo, la imagen radiolgica de la TBC no suele correspon-
derse con la imagen de un ndulo pulmonar (respuesta 5 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 19.9
Pregunta 31 R: 5
El adenocarcinoma es un tumor perifrico, que generalmente
cursa de forma asintomtica, con lo que puede alcanzar tamao
suficiente para producir invasin pleural (respuesta 5 correcta). Sus
caractersticas se exponen en la tabla al pie de pgina comparndo-
las con las de otros tumores pulmonares.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Anatoma Patolgica 7.1
Pregunta 32 R: 3
Cuando tenemos que plantearnos el tratamiento de un carcino-
ma no microctico de pulmn, tenemos que valorar los siguientes
criterios (que se explican en las tablas adjuntas):
Pregunta 32. Criterios de inoperabilidad e irresecabilidad de los tumo-
res pulmonares.
Inoperabilidad: indican si el paciente tolera el proceso quirrgi-
co.
Irresecabilidad: indican si es posible extirpar todo el tejido neo-
plsico pulmonar con la ciruga.
Atendiendo a los criterios pulmonares de inoperabilidad, vamos
a poder distinguir tres tipos de situaciones:
Si el FEV
1
, preoperatorio del paciente es > 2l (o 2,4 l segn auto-
res) no estn indicados realizar ms estudios.
Si FEV
1
preoperatorio es < 1l (es decir, no existe respuesta a bron-
codilatadores), se considera por tanto que el paciente tiene crite-
rios de inoperabilidad.
Si el FEV
1
preoperatorio est entre 1 y 2 o 2,4 l debemos calcular
el FEV postoperatorio. Si este es inferior a 0,8 se considera inope-
rable.
El paciente presentado en el caso clnico, presenta un VEMS ( o
FEV
1
) preoperatorio inferior a 1l. Sin embargo, hay que demostrar
previamente que este valor es irreversible con broncodilatadores,
teniendo adems en cuenta su broncopata obstructiva (respuesta 3
correcta).
Tanto en las opciones 1, 2 y 5, nos proponen una alternativa de
tratamiento sin asegurar previamente la inoperabilidad e irresecabili-
dad del paciente por lo que son incorrectas.
Antes de remitir a un paciente a una unidad de cuidados paliati-
vos, debemos utilizar todos los procederes teraputicos a nuestro
alcance, por lo que la respuesta 4 es incorrecta.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 19.6
Pregunta 33 R: 1
El distres respiratorio del adulto (SDRA) o sndrome de dificul-
tad respiratoria del adulto, se sospecha ante la conjuncin de una
insuficiencia respiratoria aguda grave de rpida evolucin, junto con
un patrn radiolgico con infiltrado alveolo-intersticial difuso sin
cardiomegalia (respuesta 2 correcta). Los criterios gasomtricos que
nos define un distres son:
PaO
2
<55 mm Hg con FiO
2
>50% .
PaO
2
< 50 mmHg con FiO
2
> 60%.
La compliance pulmonar es menor o igual a 50 ml/cm H
2
O
(respuesta 5 correcta).
Desde un punto de vista fisiopatolgico el sndrome de distres
respiratorio del adulto se caracteriza por:
Edema pulmonar por aumento de la permeabilidad de la mem-
brana alvolo-capilar. Este aumento de permeabilidad hace que
el lquido alveolar sea rico en protenas e interfiera con el surfac-
tante, con la produccin de colapso alveolar.
Se producen alteraciones en la relacin V/Q; posteriormente se
produce un cortocircuito pulmonar en los alvolos colapsados
(respuesta 3 correcta). El colapso alveolar genera zonas no ventila-
das en las cuales se produce vasoconstriccin con el consiguiente
desvo de la sangre hacia zonas bien ventiladas, lo que da lugar a
la aparicin de hipertensin pulmonar (respuesta 4 correcta).
Pregunta 31. Manifestaciones clnicas de los tumores pulmonares.
Pg. 16
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
A las 2-3 semanas se produce fibrosis. El resto de los aspectos se
comentan en comparacin con el EAP en la tabla adjunta:
Pregunta 33. Diagnstico diferencial del SDRA y EAP.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 21
Pregunta 34 R: 2
El caso clnico de la pregunta nos describe una paciente con
factores de riesgo para desarrollar un cncer pulmonar (fumadora
de ms de una cajetilla diaria, durante un perodo en nuestro caso
de ms de 25 aos).
Pregunta 34. Imagen fibrobroncoscpica de un tumor pulmonar.
La presencia de tos y expectoracin habitual, nos orienta hacia
una posible broncopata crnica; sin embargo, la reciente aparicin
de expectoracin hemoptoica es un signo de alerta que junto a sus
antecedentes de tabaquismo hacen obligado descartar un cancer
pulmonar.
Ante signos, sntomas o pruebas de deteccin que nos sugieren
patologa maligna pulmonar, es necesario establecer el diagnstico
histolgico y estadio del paciente con el objeto de instaurar el trata-
miento adecuado. Es crucial la distincin entre carcinoma de clulas
pequeas y los dems tipos a los que a menudo es difcil con el estudio
citolgico. Este se reservar para aquellos pacientes de muy alto riesgo
o a las que sufren una recidiva del tratamiento inicial. Se debe obtener
tejido tumoral mediante biopsia bronquial o transbronquial en el cur-
so de una fibrobroncoscopia (respuesta 2 correcta).
Comentemos el resto de las opciones:
La deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes en el esputo
sera til para descartar una tuberculosis. Sin embargo esta no
sera la exploracin ms imprescindible en este caso, dado que
no nos descarta un cancer pulmonar (respuesta 1 incorrecta).
Tanto la espirometra como los anlisis rutinarios (respuestas 3 y
5), seran adecuados en el estudio prequirrgico de un paciente
con carcinoma de pulmn, pero una vez diagnosticado ste.
Por ltimo la radiografa de senos en este caso carece totalmente
de utilidad (respuesta 4 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 19.5
Harrison 13 Ed., pgs. 1406-1407
Pregunta 35 R: 3
El estadiaje de los carcinomas epidermoides de pulmn se rea-
liza en funcin de la clasificacin TNM:
Pregunta 35. Estadificacin de los tumores pulmonares.
Pg. 17
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
En el enunciado, nos hablan de un tumor que invade la 4 cos-
tilla derecha, es decir que infiltra la pared torcica y que se corres-
ponde con un T
3
.
Respecto a la afectacin ganglionar (N), la pregunta hace referen-
cia al estadio clnico del tumor, es decir, a la presencia de adenopa-
tas visibles mediante mtodos de imagen, generalmente TC. Dado
que en el TC torcico hay ausencia de adenopatas, nos encontra-
mos ante un No.
En los pacientes con enfermedades del aparato cardiocirculato-
rio, hay que obtener no solo un diagnostico correcto sino tambin
completo.
La resultante del T
3
N
0
M
0
se corresponde con un estado IIB.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 19.5
Pregunta 36 R: 4
Segn la New York Heart Association, los elementos de un diag-
nstico cardiolgico completo incluyen la consideracin de:
Etiologa subyacente.
Las lesiones anatmicas.
La alteraciones fisiolgicas.
Ante un paciente joven, deportista con sncopes de esfuerzo es
imprescidible descartar causas potenciamente letales como son:
Miocardiopata hipertrfica (es la causa ms frecuente de muerte
sbita en jvenes deportistas).
Arritmias, especialmente un sndrome de QT largo (por desarrollo
de un "torsade de pointes ").
Si nos fijamos en las contestaciones que nos presenta la pregunta,
es bastante claro que la respuesta 4 es la correcta, ya que contempla
todos los procederes diagnsticos que nos permiten descartar ambas
entidades. Debemos tener en cuenta que ante la normalidad del
ECG, ecocardiograma y exploracin fsica no podemos asegurar que
el paciente no presente ninguna patologa potencialmente grave por
lo que la respuesta 1 es incorrecta.
En el caso de demostrarse la existencia de extrasstoles ventricula-
res estos slo requeriran tratamiento en caso de ser sintomticos,
estando indicados los -bloqueantes y no a la amiodarona (respues-
ta 2 incorrecta).
Por ltimo sealar que el "tilt test " es un test basculante que se
utiliza para el diagnstico de sncopes vasovagales. Su realizacin en
este caso no sera prioritaria al contrario que el ecocardiograma,
prueba no recogida en la respuesta 3 con lo que es incorrecta.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc.
Harrison 13 Ed., pg. 1089
Pregunta 37 R: 4
La disfuncin sinusal es una enfermedad ms frecuente en el
anciano, habitualmente de causa idioptica y que puede manifes-
tarse de distintas formas:
Bradicardia sinusal marcada: frecuencia de descarga del nodo
sinusal menor de 60.
Bloqueo sinoauricular: faltan uno o varios ciclos completos con
QRS que reaparece en fase.
Parada sinusal: pausa en un ritmo normal con QRS que reapare-
ce fuera de fase.
Sndrome bradicardia-taquicardia: taquicardia paroxstica supra-
ventricular seguida de pausas sinusales prolongadas o alternancia
de periodos de taqui y bradicardia.
Bloqueo sinoauricular: alteracin en la conduccin desde el nodo
a la aurcula. Puede ser:
- 1
er
grado: ECG de superficie normal.
- 2 grado: ausencia intermitente de ondas P.
- 3
er
grado: ausencia completa de ondas P.
La clnica consiste en sntomas de bajo gasto (mareos, sncope) o
disminucin de la aceleracin ante estmulos taquicardizantes. En
cuanto a las opciones que se nos plantean en la pregunta:
La bradicardia nocturna puede ser fisiolgica en deportistas, an-
cianos y situaciones con aumento del tono vagal (respuesta 1 inco-
rrecta).
Las respuestas 2 y 3 afirman que slo se puede realizar el diagns-
tico ante situaciones como la induccin de bradicardia intensa con
el masaje del seno carotdeo o la deteccin de pausas de conduc-
cin sinoarterial prolongadas lo cual es incorrecto.
En la respuesta 4 se enumeran las distintas formas de manifesta-
cin de la enfermedad y los mtodos que se emplean para su diag-
nstico (especialmente til es el Holter o manifestacin electrocar-
diogrfica ambulatoria de 24 h). Las taquiarritmias suelen ser ms
preguntadas en el MIR que las bradiarritmias. A continuacin te pro-
ponemos una tabla que puede resultarte til en su diagnstico dife-
rencial:
Pregunta 37. Manifestaciones clnicas de las arritmias cardacas.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 7.1
Pregunta 38 R:3
La fibrilacin auricular es una arritmia muy prevalente. Vamos a
repasar su fisiopatologa y su manejo teraputico. La fibrilacin auri-
cular produce una respuesta ventricular rpida que tiene las siguien-
tes consecuencias:
Aumento del trabajo cardaco y del consumo miocrdico de O
2
.
Este hecho junto con el acortamiento de la distole y por tanto de
llenado coronario (recuerda que el miocardio se perfunde sobre
todo durante la distole) puede producir episodios de angina
hemodinmica. Este acortamiento de la distole puede agravar la
dificultad de llenado del ventrculo izquierdo en situaciones que
disminuyen la distensibilidad miocrdica (MCH, HTA, estenosis
artica). Ello favorece la aparicin de insuficiencia cardaca dias-
tlica.
Taquimiocardiopata: este trmino hace referencia al deterioro
progresivo en la funcin eyectiva que experimenta un miocardio
nicamente taquicrdico. Por ltimo en la fibrilacin auricular la
aurcula izquierda se puede convertir en fuentes de mbolos a la
circulacin sistmica.
En el caso clnico de la pregunta nos presentan una paciente de
86 aos con una fibrilacin auricular de al menos 10 meses, con
una aurcula izquierda dilatada (6,5 cm). En esta situacin y con el
antecedente de un ictus lo ms adecuado sera el tratamiento crni-
co con anticoagulantes orales (respuesta 3 correcta). Fjate en la si-
guiente tabla donde te resumimos el manejo diagnstico-teraputico
de la fibrilacin auricular:
Pg. 18
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 38. Algoritmo teraputico de la fibrilacin auricular.
Las respuestas 1 y 2 son incorrectas ya que nos proponen antia-
gregacin que es aceptada slo en situaciones muy concretas (pa-
ciente < 65 aos, sin antecedentes de embolismos, sin factores de
riesgo cardiovascular ni cardiopata estructural).
En un paciente con FA crnica y alteraciones estructurales en su
aurcula izquierda (dilatacin > 5 cm) es poco probable que consi-
gamos revesrtir a ritmo sinusal (respuesta 4 incorrecta).
Bibliografia: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 8.4
Pregunta 39 R: 2
Esta es una pregunta de semiologa que hace referencia a las
valvulopatas izquierdas. Sobre todo debes conocer los datos aus-
cultatorios y del pulso arterial:
Estenosis mitral: aumento en la intensidad del primer tono, chas-
quido de apertura mitral (ms prximo al segundo tono cuanto
ms severa) y soplo diastlico con refuerzo presistlico si el pa-
ciente est en ritmo sinusal. Si presenta hipertensin pulmonar
puede auscultarse un aumento del componente pulmonar del
segundo tono y un soplo diastlico de insuficiencia pulmonar
(soplo de Graham-Steele).
Insuficiencia mitral: disminucin de la intensidad del primer tono
y soplo pansistlico en foco mitral. Si es grave, puede auscultarse
un 3
er
tono y un desdoblamiento amplio del segundo tono.
Estenosis artica: clic de apertura y soplo mesosistlico romboi-
dal. Si es severa, puede retrasarse el componente artico del se-
gundo tono con lo que puede desaparecer el desdoblamiento
fisiolgico durante la inspiracin o incluso aparecer un desdo-
blamiento paradjico. La hipertrofia ventricular puede producir
un 4 tono. El pulso arterial es caractersticamente panus et tardus
(onda aplanada y prolongada con estrecha presin diferencial),
por lo que la respuesta 2 es incorrecta. Fjate en el esquema y
repsate los pulsos arteriales:
Insuficiencia artica: disminucin de la intensidad del compo-
nente artico del segundo tono y soplo diastlico. Puede presen-
tar un soplo sistlico por hiperaflujo; si es grave, auscultamos el
soplo de Austin-Flint debido a que el volumen regurgitante oca-
siona una estenosis mitral funcional y con ello un soplo diastli-
co. El pulso es celer (latido fuerte y breve con ancha presin
diferencial). Puede aparecer un pulso bisferiens con dos ondas
sistlicas.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 2
Pregunta 40 R: 2
Para contestar adecuadamente esta pregunta has de conocer las
caractersticas del pulso venoso (en la tabla se recogen algunas de las
alteraciones caractersticas de la presin venosa):
Onda a: corresponde al aumento de presin durante la contrac-
cin auricular al final de la distole. Aumenta en situaciones en
que est dificultado el llenado ventricular (HTP, estenosis pulmo-
nar). Est ausente en la fibrilacin auricular ya que en ella no
existe actividad contractil auricular efectiva (respuestas 1 y 2 inco-
rrectas).
Descendente X: se debe a la relajacin auricular durante la ssto-
le. Puede estar invertida en la insuficiencia tricuspdea, ya que el
volumen regurgitante sistlico a la aurcula impide el descenso de
presin.
Pregunta 39. Pulsos arteriales.
Pg. 19
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Onda V: llenado de la aurcula derecha durante la sstole (recuer-
da que en sstole las vlvulas aurculoventriculares se encuentran
cerradas). Una onda V grande puede indicar insuficiencia tricus-
pdea (respuesta 5 incorrecta).
Descendente Y: colapso diastlico de la aurcula derecha al abrir-
se las vlvulas A-V.
Pregunta 40. Pulsos venosos de las valvulopatas cardacas.
Debes tener en cuenta que el embolismo pulmonar puede oca-
sionar hipotensin pulmonar. Si analizamos las opciones, nos que-
damos con la respuesta 2 como correcta. La ausencia de onda a es
caracterstica de la fibrilacin auricular, ya sea derecha si nos referi-
mos a presiones venosas o izquierda si lo que monitorizamos es la
presin de enclavamiento con el cateter de Schwan-Ganz.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 2.2
Pregunta 41 R: 3
La estenosis artica es una enfermedad tpica de varones ancia-
nos. Su etiologa vara segn el momento de presentacin. Entre los
0-30 aos es ms frecuentemente debida a vlvula unicspide (ano-
mala congnita); entre los 30-70 aos por degeneracin del aparato
valvular en pacientes con vlvula bicspide; en mayores de 70 aos
predomina la forma senil degenerativa o calcificada idioptica.
Pregunta 41. Manifestaciones clnicas de la estenosis artica.
La trada sintomtica caracterstica es de aparicin tarda cuan-
do el rea valvular est ya disminuida. Consiste en disnea, angina y
sncope. La angina suele ser de esfuerzo y debida a la aparicin de
aumento de las demandas por un miocardio hipertrfico junto con
la disminucin del aporte sanguneo (compresin de los vasos por el
miocardio hipertrofiado). El sncope suele ser tambin de esfuerzo.
Recuerda que los pacientes con estenosis artica toleran mal el ejer-
cicio (a diferencia de los pacientes con insuficiencia artica) ya que
el acortamiento de la distole secundaria al incremento de la fre-
cuencia cardaca puede agravar la disfuncin diastlica. La disnea es
debida al aumento de la presin telediastlica del ventrculo izquier-
do y retrgradamente en los capilares pulmonares como expresin
de una insuficiencia cardaca de predominio diastlico.
Los hallazgos exploratorios han sido comentados ya en la pre-
gunta 39 a excepcin de la doble onda a palpable en el apex que
aparece en el enunciado del caso clnico. Es debida a una contrac-
cin auricular vigorosa contra un miocardio que presenta dificultad
al llenado (ej. EAo, MCH). En el caso clnico nos presentan a un
paciente con los hallazgos tpicos de la estenosis artica tanto en lo
referente a la clnica (sncope de esfuerzo), la auscultacin (soplo
sistlico de eyeccin, pulso carotdeo ancroto, doble onda a en
pex) y momento de presentacin (anciano de 75 aos). Es proba-
blemente severa porque la clnica aparece con reas valvulares muy
disminuidas. Por lo explicado, nicamente es correcta la respuesta 3.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 17
Pregunta 42 R: 2
La miocardiopata hipertrfica es una enfermedad preguntada
con frecuencia en el MIR y que debes conocer al menos en sus
aspectos ms bsicos. La clnica tiene como sntoma cardinal la dis-
nea; es debida a insuficiencia cardaca diastlica. Pueden aparecer
arritmias ventriculares que produzcan sncopes e incluso la muerte
sbita. La angina se produce por hipertrofia de la capa media de las
arteriolas (angor con coronariografa normal).
En la exploracin se puede palpar un pulso arterial bisferiens
con dos ondas sistlicas. La aparicin de un 4 tono es reflejo de la
disminucin en la distensibilidad miocrdica. Ten en cuenta que el
componente obstructivo slo aparece en un 25% de los casos. Es este
componente obstructivo el que justifica el soplo, thrill sistlicos y el
SAM (movimiento aspirativo sistlico). Es un hallazgo muy caracters-
tico de esta patologa y consiste en que debido a la estenosis subar-
tica se genera durante la sstole un flujo turbulento (ver dibujo del
efecto venturi) que ocasiona una insuficiencia mitral funcional y por
tanto un soplo sistlico.
Pregunta 42. Efecto Venturi.
Tanto la MCH como el prolapso de la mitad tienen un soplo de
comportamiento peculiar ya que aumentan con el valsalva y la bipe-
Pg. 20
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
destacin y disminuyen con la posicin en cuclillas, al contrario que
la mayora de los soplos. Date cuenta que el soplo de la MCH au-
menta principalmente en 2 situaciones:
Factores que aumentan la contractilidad miocrdica (ejercicio,
frmacos inotropico+).
Factores que disminuyen el volumen del ventrculo izquierdo
(valsalva, taquicardia, nitritos).
Las respuestas que nos presentan se centran en el sntoma ms
frecuente, que es la disnea. Recuerda que es independiente de la
existencia del componente obstructivo que como hemos visto slo
se presenta en el 25% de los casos. Por lo tanto la respuesta correcta
es la 2.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 24.3
Pregunta 43 R: 4
La miocarditis vrica es una enfermedad habitualmente asocia-
da a la pericarditis (miopericarditis). En general de curso autolimita-
do y buen pronstico aunque pueden aparecer complicaciones
como arritmias o insuficiencia cardaca. En esta pregunta se centran
en el pronstico de la enfermedad. Las respuestas 1 y 2 son incorrec-
tas ya que no tiene una alta mortalidad (no en fase aguda ni a largo
plazo). Suele evolucionar hacia la curacin sin secuelas aunque a
veces recidiva (respuesta 4 correcta). No es ms frecuente en ancia-
nos que en jovenes (respuesta 5 incorrecta).
Puede ser interesante realizar un diagnstico diferencial entre
IAM y miopericarditis aguda ya que presentan en comn el dolor
torcico, alteraciones electrocardiogrficas y aumento de las enzi-
mas miocrdicas: Para ello, fjate en la siguiente tabla:
Pregunta 43. Dx. diferencial de la miopericarditis y el IAM.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc.
Pregunta 44 R: 2
Esta es la segunda pregunta sobre la miocardiopata hipertrfica
que aparece en esta convocatoria. La clnica y la exploracin ya han
sido comentadas en la pregunta 42 por lo que podemos dar por
correctas las respuestas 1, 3 y 4. Vamos a aprovechar esta pregunta
para repasar otros aspectos de esta enfermedad:
Pregunta 44. Miocardiopata hipertrfica.
Es una enfermedad familiar en el 50% de los casos de herencia
autosmica dominante ligada al cromosoma 14 (gen que codifi-
ca la miosina), por lo que la respuesta 2 es incorrecta.
Dentro de las pruebas diagnsticas, encontramos que en el elec-
trocardiograma aparecen signos de hipertrofia ventricular izquierda
(V
1
+R en V
5
>35mm, desviacin del eje a la izquierda, ondas Q
en V
5
y V
6
debidas a la despolarizacin de un tabique hipertrofia-
do, arritmias). En la placa de trax nula o moderada cardiomega-
lia. Pueden aparecer signos de insuficiencia cardaca (redistribu-
cin lneas de Kerley) por disfuncin diastlica. La ecocardio-
grafa demuestra la hipertrofia del ventrculo izquierdo y septo
con una imagen caracterstica en vidrio delustrado (respuesta 1
correcta). La cavidad ventricular aparece pequea y podemos
observar el SAM.
El tratamiento es fundamentalmente mdico con frmacos que
aumentan la distensibilidad miocrdica como -bloqueantes o an-
tagonistas del calcio (verapamilo y diltiacem). En ocasiones se adop-
tan otras opciones teraputicas como la miectoma septal o la im-
plantacin de marcapasos bicameral o desfibrilador.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 24
Pregunta 45 R: 3
En esta pregunta nos piden que escojamos el tratamiento ms
adecuado para la HTA de un paciente con insuficiencia cardaca
por miocardiopata dilatada de causa enlica.
El tratamiento de eleccin de la insuficiencia cardaca en un
paciente con disfuncin sistlica por miocardiopata dilatada son los
IECAs. Esta pregunta se contesta simplemente con este dato.
Los frmacos que han demostrado aumentar la supervivencia en
la insuficiencia cardaca sistlica son:
IECAs. De segunda eleccin seran los ARA II, siendo la 3 opcin
la hidralacina+nitratos.
-bloqueantes.
Diurticos (espironolactona).
Para que puedas recordarlos mejor, date cuenta de que todos
ellos interfieren en los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en
la insuficiencia cardaca sistlica (bsicamente son el aumento de
catecolaminas endgenas y la activacin del sistema renina-angio-
tensina-aldosterona).
Te proponemos una tabla con algunas indicaciones y contrain-
dicaciones especficas de frmacos para el tratamiento de la HTA:
Pregunta 45. Indicaciones teraputicas de la hipertensin arterial.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 5.7, 30.3.
Pregunta 46 R: 2
Ante un caso de dolor torcico opresivo y sudoracin en una
persona con factores de riesgo cardiovascular (diabtico, fumador),
Pg. 21
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
es imperativo sospechar una etiologa de origen isqumico. Adems,
la duracin prolongada del dolor (llevar 30 minutos) y el hecho de
que no haya cedido con el reposo, orientan hacia un posible infarto
de miocardio. As pues, no parece muy prudente enviar al paciente
a casa (respuesta 2 incorrecta).
Sin embargo, al ser la CPK normal y no detectarse cambios signi-
ficativos en el ECG, no se puede asegurar el diagnstico de IAM, por
lo que en este momento no se debe plantear iniciar un tratamiento
con fibrinolticos (respuesta 4 incorrecta). De hecho, lo ms razona-
ble parece observar la evolucin del ECG y de las enzimas cardiacas,
para detectar posibles cambios de forma precoz y en funcin de
ellos decidir la actitud teraputica a seguir (respuesta 2 correcta).
En relacin a las respuestas que nos presentan, la gammagrafa
pulmonar es la tcnica de eleccin a realizar ante la sospecha de
embolismo pulmonar. En principio no debemos sospechar esta pa-
tologa a pesar de que pueda producir dolor torcico de tipo pleur-
tico (respuesta 1 incorrecta).
Tampoco parece que la actitud ms adecuada sea solicitar una
endoscopia digestiva alta pues, aunque la esofagitis es un cuadro que
puede originar un dolor semejante al de la isquemia cardaca, no es
una patologa que requiera un diagnstico de urgencia (respuesta 5
incorrecta).
Repasa en la tabla anterior los principales cuadros de diagnstico
diferencial del dolor torcico.
Bibliografia: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C.Cardiovasc. 11.2
Pregunta 47 R: 4
Esta pregunta muestra un paciente de edad avanzada con dolor
torcico prolongado de caractersticas isqumicas , acompaado de
elevacin del segmento ST en las derivaciones izquierdas (I, a VL, V
5
,
V
6
). Con estos datos se puede establecer el diagnstico de infarto
agudo de miocardio.
La elevacin del ST en el ECG, junto con clnica compatible de
IAM y una duracin del dolor menor de 12 horas, es indicacin de
tratamiento de revascularizacin. Para ello, actualmente, existen dos
opciones:
La trombolisis y la ACPT primaria (repasa sus caractersticas en la
tabla adjunta). Ninguna opcin hace referencia a este ltimo pro-
cedimiento y por tanto hay que centrarse en el tratamiento trom-
boltico (respuesta 5 incorrecta).
Para responder la pregunta, hay que recordar que cuando el
tromboltico que se usa es el activador tisular del plasmingeno, debe
administrarse tambin heparina (respuesta 1 y 2 incorrectas).
Adems, salvo contraindicacin expresa, todo paciente con IAM
tiene que recibir aspirina, pues ha demostrado disminuir la mortali-
dad tanto en la fase aguda del infarto como despus (respuesta 3
incorrecta y 4 correcta).
Pregunta 47. Tratamiento quirrgico del infarto agudo de miocardio.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C.Cardiovasc. 11.5
Pregunta 48 R: 4
La tcnica de eleccin para detectar la presencia de trombos en
las cavidades cardacas es el ecocardiograma, aumentando la sensi-
bilidad con el eco transesofgico (respuesta 4 correcta).
La TC y la RM, aunque tiles, no se consideran de eleccin por-
que no ofrecen ventajas con respecto al ecocardiograma y adems,
son ms lentas, caras e incmodas.
La angiografa es una tcnica agresiva que no tiene sentido utilizar,
pudiendose realizar un diagnstico fiable con mtodos incruentos.
La gammagrafa en Cardiologa se usa principalmente para la de-
Pregunta 46. Diagnstico diferencial del dolor torcico.
Pg. 22
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
teccin de patologa isqumica y no para ver trombos intraventricu-
lares.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 15.5, 23.3
Harrison 14 Ed., pgs. 1.120-1.121
Pregunta 49 R: 5
La comunicacin interauricular (CIA) ms frecuente es la tipo
ostium secundum, situada en la parte media del tabique, en la regin
de la fosa oval (respuesta 1 incorrecta).
A la exploracin cursa con un soplo sistlico de tipo eyectivo,
precedido por un primer tono cardaco alto. En la mayora de los
pacientes, el segundo tono en el borde esternal superior izquierdo
est ampliamente desdoblado y fijo en todas las fases de la respira-
cin. La radiografa de trax muestra crecimiento variable del ventr-
culo y de la aurcula derecha. La arteria pulmonar es grande y la
vascularizacin pulmonar est incrementada. El ECG muestra sobre-
carga diastlica del VD (respuestas 1, 3 y 4 incorrectas).
Pregunta 49. Comunicacin interauricular.
La variedad de CIA tipo ostium primum est situada en la porcin
inferior del tabique interauricular y sobre las vlvulas mitral y trics-
pide, siendo con frecuencia la primera insuficiente. Las principales
alteraciones que se detectan en el ECG son: desviacin del eje a la
izquierda, signos de hipertrofia biventricular o aislada del vetrculo
derecho, ondas P normales o altas y, ocasionalmente prolongacin
del PR (respuesta 2 incorrecta).
La correccin quirrgica, que en teora se debe realizar entre los
3 y los 6 aos de edad, debe recomendarse a todos los pacientes con
defectos auriculares en los que existe cortocircuito izquierda-dere-
cha significativo (relacin entre flujo pulmonar y sistmico mayor de
15 - 20).
Bibliografia: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C.Cardiovasc. 29.1
Nelson 14 Ed., 1.420-1.423
Pregunta 50 R: 4
Esta pregunta nos presenta a un paciente con un cuadro tpico de
bajo gasto cardiaco y congestin venosa: hipotensin arterial, frial-
dad de extremidades, palidez, aumento de la presin venosa central,
estertores en bases pulmonares, etc, compatible con un taponamiento
cardaco de origen traumtico, primera patologa que dado su ca-
rcter urgente habra que descartar (respuesta 4 correcta).
Repasa en el siguiente esquema el diagnstico diferencial del ta-
ponamiento cardaco y la pericarditis constrictiva:
Pregunta 50. Diagnstico diferencial del taponamiento cardaco y la
pericarditis constrictiva.
Tanto un cuadro de shock hipovolmico como una rotura de
bazo pueden producir clnica de bajo gasto, aunque la presin ve-
Pregunta 48. Imagen ecocardiogrfica de un trombo en la aurcula.
Pg. 23
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
nosa no estara aumentada (respuestas 3 y 5 incorrectas).
El sncope vasovagal puede ocurrir como consecuencia de trau-
matismos y cursa con hipotensin, bradicardia, palidez, nuseas y
diaforesis. En los casos tpicos es consecuencia de un menor retorno
venoso, que reduce, a su vez, el volumen por latido y determina un
aumento reflejo de la actividad simptica (respuesta 1 incorrecta).
La posibilidad de que una costilla rota haya lesionado el pulmn
produciendo un neumotrax a tensin, puede cuadrar con la clni-
ca del paciente; sin embargo en la auscultacin pulmonar no habra
estertores, sino ms bien disminucin o incluso abolicin del mur-
mullo vesicular.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 27.3
Harrison 13 Ed., pg. 105
Pregunta 51 R: 3
La enfermedad de Alzheimer es la causa ms frecuente de de-
mencia en el anciano. Es un cuadro de comienzo insidioso, predo-
minando alteraciones de la memoria reciente, trastornos de tipo emo-
cional o rasgos de conducta impredecible. La progresin suele ser
lenta y gradual, pudiendo prolongarse durante diez aos o ms.
Pueden aparecer signos extrapiramidales pero slo en casos muy
evolucionados (respuesta 1 incorrecta).
Las fluctuaciones del nivel de atencin podran hacernos pensar
en el diagnstico de demencia vascular; sin embargo parece poco
probable este cuadro en un paciente sin ningn antecedente de
carcter isqumico cerebral (respuesta 2 incorrecta).
El corea de Huntington debuta generalmente en pacientes ms
jvenes que el de la pregunta (4 - 5 dcada). Desde fases iniciales
los pacientes suelen presentar deterioro cognitivo, manifestaciones
psiquitricas (sobre todo de tipo afectivo) y trastornos del movimien-
to, siendo el corea el ms caracterstico (respuesta 4 incorrecta).
La psicosis hebefrnica es una variedad de esquizofrenia. Cursa
con alteraciones graves de la conducta y de la afectividad. Debuta
tpicamente en la adolescencia y es la forma de esquizofrenia de
peor pronstico (respuesta 5 incorrecta).
La demencia por cuerpos de Lewy es un trastorno raro que de-
buta con un cuadro de demencia progresiva o psicosis. Los episodios
de confusin, con gran deterioro de la atencin, aparecen ya en
fases precoces; puede haber agitacin, alucinaciones e ideas deli-
rantes muy intensas. Los signos parkinsonianos que inicialmente pue-
den faltar o ser de grado leve, se hacen ms frecuentes durante la
evolucin siendo la rigidez el ms importante (respuesta 3 correcta).
Repasa en el esquema anterior los cuadros extrapiramidales.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 5.7
Harrison 13 Ed., pg. 2.618
Pregunta 52 R: 3
Este caso clnico presenta las caractersticas tpicas de la enfer-
medad de Creutzfeldt - Jakob, enfermedad prinica que cursa
con demencia rpidamente progresiva, ataxia y mioclonias (res-
puesta 3 correcta).
Este grupo de enfermedades est siendo muy preguntado en la
ltimas convocatorias por lo que debe aprovecharEn el cuadro de
la pgina siguiente puedes aprovechar para recordar los aspectos
ms relevantes de la clnica de las enfermedades prinicas.
Para realizar el diagnstico definitivo de las enfermedades pri-
nicas es necesario realizar una biopsia. En la prctica clnica con la
clnica es suficiente.
La leucoencefalopata multifocal progresiva es una enfermedad
desmielinizante multifocal que afecta al SNC y que aparece tpica-
mente en pacientes con SIDA. Est producida por el virus JC (papova-
virus) y cursa con trastornos visuales, demencia y alteraciones de la
personalidad (respuesta 1 incorrecta).
La panencefalitis esclerosante subaguda aparece generalmente
en pacientes con historia de sarampin en los dos primeros aos de
vida, desarrollndose con una latencia de entre 5 y 15 aos. Es una
patologa tpica de nios. Debuta con trastornos de la personalidad y
mal rendimiento escolar. Posteriormente se produce deterioro neu-
rolgico progresivo, mioclonias, coreoatetosis, ataxia y trastornos vi-
suales (respuesta 2 incorrecta).
Las atrofias multisistmicas incluyen un grupo heterogneo de
patologas degenerativas del SNC, que pueden producir sntomas
parkinsonianos, pero no cursan con demencia (respuesta 4 inco-
rrecta).
La encefalopata de Wernicke es un cuadro de inicio agudo
provocado por un dficit de tiamina, que cursa con oftalmoparesia,
ataxia y sndrome confusional (respuesta 5 incorrecta). Tpicamente
puede desencadenarse en pacientes alcohlicos a los que se admi-
nistra soluciones glucosadas sin dar previamente tiamina. Un cuadro
similar puede aparecer en pacientes sometidos a nutricin parente-
ral con hipomagnesemia. El tratamiento precoz con tiamina puede
Pregunta 51.Diagnstico diferencial de los Sd. parkinsonianos.
Pg. 24
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
revestir el cuadro y evitar el desarrollo posterior de un sndrome
amnsico tipo Korssakoff.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 9.5
Pregunta 53 R: 4
Se define accidente isqumico transitorio como la presencia de
dficits neurolgicos de una duracin menor de 24 horas (habitual-
mente menor de una hora). El nivel de la lesin puede deducirse a
partir de la clnica del paciente. La presencia de alteraciones de la
visin localiza el nivel de la lesin en el territorio carotdeo, previo a
la salida de la arteria oftlmica. Fjate en el siguiente esquema, donde
se explica la profilaxis del AIT:
Pregunta 53. Profilaxis de la isquemia cerebral vascular.
La jaqueca puede acompaarse de sntomas focales neurolgi-
cos transitorios (migraa con auras), que en el 90% de los casos son
visuales. Sin embargo, la pregunta no habla en ningn momento de
cefalea, y por ello se descarta esta opcin directamente.
Las crisis parciales complejas consisten en alteraciones episdi-
cas de la conducta, en las que los pacientes pierden el contacto con
el ambiente. Estas crisis se pueden iniciar con diferentes auras (olor
raro, deja vu, micro o macropsias). Cuando finaliza la crisis, el pa-
ciente presenta amnesia de los acontecimientos que ocurrieron du-
rante esta tardando entre minutos y horas en recuperar plenamente
la conciencia. Todo esto no se asemeja en nada con el caso de la
pregunta.
La neuritis ptica es una manifestacin muy frecuente de la es-
clerosis mltiple. Suele ser unilateral, presentarse en gente joven y
vara desde ligera visin borrosa hasta amaurosis, acompandose
de dolor con la movilizacin ocular. La neuritis retrobulbar es la
forma ms frecuente de presentacin. Las alteraciones sensitivas apa-
recen con frecuencia en la esclerosis mltiple, pero los sntomas
deben durar ms de 24 horas (respuesta 5 incorrecta).
Una neuropata ptica puede explicar las alteraciones visuales
del paciente de la pregunta, pero la duracin tan corta de los snto-
mas y la presencia de otras manifestaciones neurolgicas descartan
tambin esta opcin.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 4.3.
Harrison 13 Ed., pg. 2.559
Pregunta 54 R: 3
Esta pregunta presenta los datos ms caractersticos del sndrome
de Janz o epilepsia mioclnica juvenil: crisis de contracciones mio-
clnicas que con frecuencia se asocian a crisis tnico-clnicas gene-
ralizadas y en menor medida, a ausencias tpicas. Se trata de un
sndrome de epilepsia generalizada idioptica, que es tpica de ado-
lescentes.
El EEG ictal muestra punta-onda generalizada a ms de 3 Hz; las
crisis son ms frecuentes al despertar y son sensibles a la estimulacin
lumnica.
El tratamiento de eleccin del sndrome de Janz es el cido val-
proico; la respuesta es excelente, pero la recidiva tras retirar la medi-
cacin es frecuente, por lo que el tratamiento debe mantenerse lar-
gos periodos de tiempo.
Repasa en el cuadro adjunto el tratamiento de eleccin segn el
tipo de crisis que presente:
Pregunta 54. Tratamiento de eleccin de los distintos tipos de
crisis.
- Parciales: carbamacepina.
- Tnico clnicas generalizadas: cido valproico.
- Mioclnicas: clonacepam, cido valproico.
- Ausencias tpicas: etosuximida, cido valproico.
- Ausencias atpicas: cido valproico.
- S. Lennox-Gastaut: cido valproico felbamato o lamotrigina.
- S. West: ACTH vigabatrina (en esclerosis tuberculosa).
- S. Janz: cido valproico.
- Epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales:
carbamacepina, cido valproico.
- Crisis por deprivacin (alcohol, barbitricos): carbamacepina,
cido valproico
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 7.6
Harrison 14 Ed., pg. 2457
Farreras 14 Ed., pg. 2326
Pregunta 55 R: 3
La esclerosis mltiple es una enfermedad que se caracteriza por
la aparicin de placas de desmielinizacin en la sustancia blanca del
SNC como consecuencia de la afectacin inmune del oligodendro-
cito; nunca afecta al SNP porque aqu la clula formadora de mieli-
na es la clula de Schwann.
Se manifiesta clnicamente por la aparicin de dficits neurolgi-
cos focales. Su forma de inicio ms frecuente es en forma de brotes
agudos que se resuelven espontneamente en su totalidad o dejando
secuelas residuales (forma remitente en brotes). Existen otras formas
de presentacin: una progresin continua de los sntomas sin claras
remisiones, que puede aparecer desde el inicio de la enfermedad
Pregunta 52. Diagnstico diferencial de las enfermedades prinicas.
Pg. 25
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
(forma crnica progresiva o primariamente progresiva); o tras un pe-
rodo de brotes (forma remitente progresiva o secundariamente pro-
gresiva).
En el tratamiento de la enfermedad hay que distinguir el manejo
de los brotes agudos sintomticos del tratamiento profilctico de los
brotes. Los corticoides se utilizan para el tratamiento de los brotes
agudos disminuyendo su intensidad y duracin, pero no son efica-
ces para la prevencin de nuevos brotes. En las formas agudas que no
responden a corticoides puede usarse plasmafresis o inmunoglobu-
linas intravenosas (respuestas 2 y 4 incorrectas).
Para la prevencin de nuevos brotes de enfermedad, el trata-
miento de eleccin para las formas remitentes en brotes es el INF beta
(respuesta 3 correcta), ya que adems ha demostrado un aumento
del nmero de pacientes libre de brotes y una disminucin del n-
mero y la actividad de placas existentes en la RM. Para las formas
secundariamente progresivas se ha aprobado la utilizacin de INF
beta 1b al demostrar una disminucin en el ndice de progresin de
la enfermedad.
Otros tratamientos eficaces para disminuir el nmero de brotes,
pero que no han demostrado una reduccin de la carga lesional
evaluada por RM, son el copolmero-I (polipptido que mimifica la
protena bsica de la mielina) y los inmunosupresores (azatioprina,
ciclofosfamida y metotrexate). Estos ltimos por su mayor toxicidad y
los controles analticos peridicos que precisan son de segunda elec-
cin (respuestas 1 y 5 incorrectas).
A pesar de los avances en el tratamiento de la enfermedad, sigue
siendo fundamental el tratamiento sintomtico de las manifestacio-
nes clnicas y secuelas persistentes de la enfermedad (ver esquema).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 6.1
Farreras 14 Ed., captulo 192
Pregunta 56 R:5
Esta pregunta nos presenta el cuadro tpico del sndrome de
hipertensin intracraneal benigna o "pseudotumor cerebral ". Es
ms frecuente en mujeres jvenes y obesas. La causa ms frecuente
es idioptica, aunque previamente hay que descartar una larga lista
de causas secundarias, sobre todo frmacos, causas endocrinolgi-
cas y autoinmunes.
Presenta una clnica de hipertensin intracraneal (cefalea, nu-
seas y vmitos, papiledema bilateral con visin borrosa, diplopia por
afectacin principalmente del VI pc,...) y un aumento de la PIC como
nica alteracin: el LCR es de caractersticas normales y las pruebas
de imagen tambin son normales.
Pregunta 56. Manifestaciones clnicas de la hipertensin intracraneal
benigna.
La indometacina es uno de los frmacos que se ha relacionado
con la aparicin de un "pseudotumor cerebral ", por lo que eviden-
temente no est indicado en su tratamiento (respuesta 5 correcta). El
resto de las medidas teraputicas se pueden considerar apropiadas
para esta enfermedad:
Pregunta 55. Clnica, tratamiento y profilaxis de la esclerosis mltiple.
Pg. 26
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
En primer lugar, tratamiento conservador con restriccin hidrosa-
lina, diurticos (acetazolamida, furosemida) y corticoides (respues-
tas 2 y 4 incorrectas).
Si no responde se probar con punciones lumbares repetidas
(respuesta 1 incorrecta).
Si todo lo anterior falla o aparece un deterioro visual progresivo
por un aumento de la PIC largo tiempo mantenida, est indicado
el tratamiento quirrgico: derivacin lumboperitoneal, fenestra-
cin de la vaina del nervio ptico (respuesta 3 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 15.7
Pregunta 57 R:3
El dato ms caracterstico que orienta a una localizacin central
(parlisis supranuclear) de la lesin del nervio facial es la preserva-
cin de la movilidad de la musculatura frontal y orbicular, mientras
que en la lesin perifrica existe una imposibilidad para el cierre
completo del prpado y una prdida de las arrugas frontales (res-
puesta 4 incorrecta). Esto es debido a que la porcin superior del
ncleo facial (que alberga las neuronas que inervan estos msculos)
reciben aferencias desde ambos hemisferios cerebrales.
Tambin hay que pensar en un origen central cuando se asocia a
sntomas de afectacin de otras estructuras del SNC, como puede ser
la presencia de nistagmo, vrtigo, diplopia, hemiparesias, dficits sen-
sitivos,... (respuesta 3 correcta).
Pregunta 57. Anatoma del nervio facial.
En las lesiones perifricas, segn la altura a la que se produce la
lesin del nervio aparecen unos sntomas que nos permiten localizarla:
Una lesin distal a la salida del orificio estilomastoideo produce
slo afectacin motora.
Una lesin de la 3 porcin intrasea que afecte a la cuerda del
tmpano produce una alteracin del gusto en los 2/3 anteriores
de la lengua y disminucin de la secrecin salival de las glndulas
submandibular y sublingual (respuesta 2 incorrecta).
Una lesin proximal al 2 codo afecta al nervio estapedial que
inerva al msculo del estribo; la prdida del reflejo estapedial
provoca algiacusia al no existir proteccin ante sonidos de alta
intensidad (respuesta 1 incorrecta).
Por ltimo, una lesin por encima del primer codo produce una
disminucin de la secrecin lagrimal.
Recuerda que una parlisis facial que se acompaa de dolor y
vesculas en el pabelln y CAE, asociado en ocasiones a afectacin
del VIII par (hipoacusia, acfeno y vrtigo) es un sndrome de Ransay
Hunt por reactivacin del VVZ desde el ganglio geniculado (respues-
ta 5 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., ORL 1.7
Farreras 14 Ed., pg 2245
Pregunta 58 R: 1
La exploracin fsica de una radiculopata compresiva es muy
caracterstica, y nos permite realizar un diagnstico sindrmico lo-
calizando la raiz afectada:
El dolor aumenta con la flexin de la columna y puede desenca-
denarse con las maniobras de Lasegue y Bragard; el aumento de
la presin intracraneal condicionado por la maniobra de Valsalva
(tos, defecacin) incrementa la afectacin de la raiz previamente
comprometida por algn factor mecnico-compresivo. El dolor
suele empeorar con la bipedestacin y el ejercicio, mientras que
mejora en decbito (respuesta 1 correcta y 2 incorrecta). Fjate en
la siguiente tabla:
Pregunta 58. Diagnstico diferencial de la lumbalgia mecnica y la ra-
diculopata.
El dolor y los trastornos sensitivos (hipoestesia, parestesias) tienen
una localizacin bien delimitada a lo largo de la metmera co-
rrespondiente (respuesta 3 incorrecta).
Los trastornos motores (paresia, hiporreflexia) tambin correspon-
den al territorio de la raiz afectada (respuesta 4 incorrecta).
En una radiculopata compresiva el LCR no presenta alteracio-
nes; la disociacin albmino-citolgica es una alteracin carac-
terstica del sndrome de Guillain-Barr (respuesta 5 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 20.2
Pregunta 59 R: 1
Esta es una pregunta complicada que debemos contestar por ex-
clusin ms que de forma directa; pensando sobre las distintas op-
ciones nos damos cuenta que no se ajustan de forma adecuada al
cuadro clnico que nos proponen:
La debilidad mioptica por el uso de esteroides se produce tras la
administracin de glucocorticoides a dosis superiores a 100 mg/da
de cortisol o equivalente durante ms de dos semanas y general-
mente acompaado de otras manifestaciones cushingoides: au-
mento de peso, redistribucin de la grasa en cara, cuello y abdo-
men, acn, adelgazamiento de la piel (estras rojo vinosas abdomi-
nales), HTA, osteoporosis, hiperglucemia,... (respuesta 3 incorrecta).
Pregunta 59. Clasificacin de Daniels.
La intoxicacin por teofilinas produce un cuadro grave y poten-
cialmente mortal, que cursa con nuseas y vmitos, dolor abdo-
minal, taquicardia, irritabilidad e insomnio, finalmente arritmias y
convulsiones (respuesta 4 incorrecta).
Una prdida de 10 grados en la extensin de la cadera no es
significativo y en el contexto de un paciente de 80 aos probable-
mente se deba a una degeneracin artrsica de la cadera izquier-
da (respuesta 2 incorrecta).
Pg. 27
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Para que un accidente cerebrovascular provoque afectacin de
ambas piernas debe producirse de forma bilateral en ambos he-
misferios cerebrales; se acompaara de otros sntomas como al-
teraciones sensitivas, visuales,... (respuesta 5 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Farmacologa 2.10
Flrez 3 Ed., pg. 717 y 909
Pregunta 60 R: 4
Hoy da sigue siendo de eleccin el estudio TAC para el diagns-
tico de la hemorragia cerebral aguda, que puede aparecer en los
hematomas epidurales o subdurales de los traumatismos craneoen-
ceflicos, hemorragia subaracnoidea, ACV hemorrgico,... (respues-
ta 4 correcta). La sangre extravasada de forma aguda produce una
imagen hiperdensa en el TAC sin contraste, que permite diferenciarla
del parnquima que la rodea.
Si nos damos cuenta, el resto de opciones hacen referencia al
estudio de distintas patologas localizadas en mdula espinal, fosa
posterior o estructuras rodeadas por hueso el cual puede producir
artefactos en la imagen TAC, siendo en estos casos necesario realizar
una RM. Repasa las indicaciones de cada una de esta pruebas en la
siguiente tabla:
Pregunta 60. Indicaciones del TC y RM.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 18
Harrison 14 Ed., pgs. 2.601-2.603
Pregunta 61 R: 3
En los tumores del SNC es muy importante conocer la epidemio-
loga, localizacin y caractersticas del tumor, ya que unos pocos
datos nos permite orientar el diagnstico en un caso clnico:
El hemangioblastoma es un tumor qustico tpico de adultos lo-
calizado en el hemisferio cerebeloso (ataxia de extremidades ipsi-
laterales, hipotona, temblor, nistagmo y disartria). La poliglobulia
descrita y la coexistencia de quistes pancreticos y renales (com-
patibles con la enfermedad de von Hippel-Lindau) refuerzan el
diagnstico (respuesta 3 correcta).
Un tumor qustico localizado en hemisferio cerebeloso pero en
nios, debe orientarnos a un astrocitoma piloctico (respuesta 4
incorrecta).
El meduloblastoma aparece en nios y es un tumor slido en el
vermis cerebeloso, que produce clnica de hipertensin intracra-
neal y ataxia (respuesta 1 incorrecta).
Las metstasis aparecen en adultos, pueden ser mltiples y de
localizacin hemisfrica en la regin cortico-subcortical. El TAC
con contraste muestra tpicamente una imagen ocupante de es-
pacio con captacin de contraste en anillo (respuesta 2 incorrec-
ta).
El glioblastoma multiforme es el tumor primario ms frecuente y
ms agresivo del SNC; aparece en adultos entre 50 - 60 aos y se
localiza sobre todo en hemisferios cerebrales. El TAC muestra la
misma imagen que las metstasis (respuesta 5 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 17
Pregunta 62 R: 1
El cuadro clnico de la pregunta corresponde a una meningitis
aguda, con fiebre y cefalea de 24h. de evolucin, disminucin del
nivel de conciencia y signos de irritacin menngea (rigidez de nuca).
El anlisis del LCR nos orienta a una etiologa bacteriana: pleoci-
tosis con intensa neutrofilia y marcada hipoglucorraquia.
Para el tratamiento emprico de la meningitis bacteriana se utiliza
una cefalosporina de tercera generacin; por la edad del paciente y
el antecedente de alcoholismo es necesario cubrir tambin la posibi-
lidad de Lysteria monocytogenes, por lo que aadimos ampicilina al
tratamiento (respuesta 1 correcta).
Las restantes opciones hacen referencia a otras situaciones clni-
cas que no se corresponden al cuadro clnico de la pregunta:
La TBC produce una meningitis de evolucin subaguda o crnica
con linfocitosis (respuesta 2 incorrecta).
Las meningitis vricas ms frecuentes estn producidas por entero-
virus. Se presentan de forma aguda o subaguda con linfocitosis y
son autolimitadas, por lo que slo necesitan tratamiento sintom-
tico (respuesta 3 incorrecta).
Se asocia vancomicina ante la sospecha de S. epidermidis o S.
aureus de adquisicin hospitalaria (respuesta 4 incorrecta).
La asociacin de ampicilina y vancomicina es una pauta de es-
pectro reducido que no podemos usar como tratamiento empri-
co (respuesta 5 incorrecta).
Pregunta 62. Microorganismos asociados a meningitis.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 9.1
Harrison 14 Ed., pgs. 2.756-2.757
Pregunta 63 R: 1
En un paciente incapacitado para la ingesta por va oral, su nutri-
cin puede llegar a ser insuficiente y es necesario el aporte protico-
energtico a travs de una va enteral o una va intravenosa (nutricin
parenteral). Siempre que sea posible se preferir la nutricin enteral
por va oral, aunque cuando esta no es posible o se va a prolongar
largo tiempo se emplean los accesos gstricos (gastrostomas) o intes-
tinales (yeyunostomas).
Como se observa en la tabla de esta pregunta, la dificultad en el
trnsito digestivo (obstruccin, leo paraltico, gastroparesia diabti-
ca, ...) supone una contraindicacin para cualquier tipo de nutri-
cin enteral (respuesta 1 correcta):
Pregunta 63. Indicaciones y contraindicaciones de la nutricin enteral
y parenteral.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 7.1
Pg. 28
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 64. R: 1
La hiperuricemia puede ser producida por dos mecanismos: un
aumento de la produccin de uratos o una disminucin de su excre-
cin renal. Recuerda que la causa ms frecuente de hiperuricemia es
la forma primaria idioptica, y dentro de esta, la debida a disminu-
cin de la eliminacin renal de cido rico.
De las opciones que nos dan en la pregunta todas son causa de
hiperuricemia (ver esquema). La nica que no la produce por sobre-
produccin de uratos es la poliquistosis renal (respuesta 1 correcta). Las
dems producen hiperuricemia por ese mecanismo, pero recuerda
que el alcohol adems disminuye la excrecin renal de cido rico
(cetoacidosis alcohlica).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 4.1
Farreras 14 Ed., pg. 1.195
Pregunta 65 R: 5
La hipercalcemia puede aparecer en un gran nmero de cua-
dros, cada uno de los cuales la produce por un mecanismo diferen-
te. Fjate en la siguiente tabla:
Pregunta 65. Etiologa de las hipercalcemias.
La sarcoidosis es una enfermedad sistmica granulomatosa que
cursa con hipercalcemia en menos del 1% de los casos. El mecanis-
mo subyacente es la sntesis de 1,25-(OH)
2
- vitamina D
3
por los ma-
crfagos de los granulomas (respuesta 5 correcta). Analicemos
someramente el resto de las opciones:
El aumento de la reabsorcin renal de calcio (respuesta 1) apare-
ce, por ejemplo en el hiperparatiroidismo primario.
Las deficiencias de calcitonina (respuesta 2) no se asocia a ningn
sndrome clnico en humanos.
La produccin de Pr-PTH (respuesta 4) produce hipercalcemia
en pacientes con carcinomas epidermoides y otros tumores.
En el metabolismo seo normal, los osteoblastos sintetizan un
factor activador de los osteoclastos en respuesta a la hormona
PTH (respuesta 3).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 8.1
Pregunta 66 R: 2
En este caso clnico nos presentan un paciente con cetoacidosis
diabtica, complicacin metablica aguda tpica de la diabetes me-
llitus tipo 1.
Pregunta 66. Diagnstico diferencial de las acidosis.
Pregunta 64. Etiologa de las hiperuricemias.
Pg. 29
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
El dficit de insulina favorece la lipolisis, con liberacin de cidos
grasos libres desde el tejido adiposo, que en el hgado son transfor-
mados en cuerpos cetnicos. Estos se acumulan en el plasma al
sintetizarse a mayor velocidad de la que se eliminan por el rin o se
metabolizan por las clulas.
Al ser sustancias cargadas negativamente, la disminucin de HCO
3
-
que aparece en esta forma de acidosis metablica no se compensa
totalmente con una retencin de Cl
-
, por lo que el hiato aninico se
eleva.
Aprovecha para repasar en el esquema de la pgina anterior las
causas de acidosis metablica en funcin del anion gap.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Fisiologa 4.11
Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 5.6
Pregunta 67 R: 3
El paciente de este caso clnico presenta un cuadro de dolor en
las pantorrillas desencadenado por el ejercicio y que cede rpida-
mente con el reposo. Si tenemos en cuenta los antecedentes perso-
nales de diabetes, tabaquismo y la edad del paciente (60 aos), lo
primero en lo que debemos pensar es una obstruccin arterial cr-
nica (respuesta 3 correcta). La neuropata diabtica perifrica de
predominio motor o amiotrofia diabtica es un cuadro que aparece
en diabticos de larga evolucin y cursa con sntomas de localiza-
cin proximal en los miembros inferiores como dolor, atrofia del
cuadriceps, hiporreflexia rotuliana, etc (respuesta 1 incorrecta).
Pregunta 67. Obstruccin arterial crnico.
La tromboanfetis obliterante es un cuadro tpico de grandes
fumadores; sin embargo aparece en edades ms tempranas, afecta a
extremidades superiores e inferiores y cursa tpicamente con dolor
en reposo (respuesta 4 incorrecta).
La cardiopata isqumicas por muy atpica que sea su presenta-
cin, no se ajusta al cuadro descrito (respuesta 2 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 32.1, 32.5
Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 11.4
Pregunta 68 R: 5
El tratamiento de la cetoacidosis diabtica se basa en:
Sueroterapia intravenosa, inicialmente con salino isotnico; cuan-
do la glucemia baja de 250 mg/dl con glucosado al 5%.
Insulinoterapia con insulina regular i.v. o i.m. (nunca subcut-
nea), administrando un bolo de 20 - 25 UI , continuando con 8
- 10 UI/hora. La insulina debe mantenerse hasta que revierte la
cetoacidosis (no es suficiente con la normalizacin de la gluce-
mia).
Potasio: debe administrarse desde el principio si est normal o
bajo, pero puede esperarse 3-4 horas si est elevado.
El HCO
3
-
slo se administra en los casos ms graves, cuando el pH
es inferior a 7 y se debe retirar cuando alcanza un valor superior
a 7,2.
En respuesta al tratamiento, la glucemia debe disminuir a un ritmo
de 75 mg/dl/hora. El pH debe mejorar en 4 - 6 horas; si no lo hace,
debemos sospechar la existencia de resistencia a la insulina, por lo
que debemos duplicar el ritmo de infusin de insulina.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 5.6
Pregunta 69 R: 5
El hiperparatiroidismo secundario es resultado de las alteracio-
nes metablicas en la IRC, la retencin de fosfatos, la hiperfosfatemia,
la menor produccin de vitamina 1,25 - (OH)
2
- D
3
por los riones y
la resistencia del esqueleto a los efectos de la paratohormona. Tam-
bin el aluminio del lquido de dilisis y de los quelantes de fsforo
se acumula en los huesos y aumentan el componente osteomalcico
de la enfermedad. Fjate en el siguiente esquema que te presenta-
mos:
Pregunta 69. Fisiopatologa del hiperparatiroidismo secundario.
El tratamiento inicial debe ser mdico (minimizar la retencin de
fosfatos y la hipocalcemia), mediante restricciones dietticas y suple-
mentos de calcio y vitamina D. Sin embargo hay 4 indicaciones de
ciruga (paratiroidectoma total o subtotal):
Hipercalcemia persistente y sintomtica en pacientes candidatos
a trasplante renal.
Ostalgia o fracturas patolgicas.
Calcificacin ectpica.
Prurito intratable.
La nefrolitiasis no es indicacin de ciruga. Probablemente es de-
bido a que el rin ya est en insuficiencia renal terminal (repuesta 5
incorrecta).
Bibliografa: Sabiston, Tratado Patologa Quirrgica 14 Ed., pg. 696
Pregunta 70 R: 2
La paciente de este caso clnico es una mujer de edad media con
una obesidad importante (IMC = 44,8) que desarrolla clnica com-
patible con hipertiroidismo. El diagnstico sindrmico se confirma
con la determinacin de T
4
libre elevada y TSH suprimida (recuerda
que niveles normales de TSH prcticamente descartan el cuadro).
Para hacer el diagnstico diferencial de la etiloga, debemos fijar-
nos en los datos de la exploracin, la gammagrafa y los niveles de
tiroglobulina (mira la tabla de la pgina siguiente).
En este caso, la ausencia de bocio descarta la primera opcin
(BMNT) y pone en duda la tercera (Graves) y la cuarta (tiroiditis sub-
aguda). La enfermedad de Plummer o adenoma txico cursa sin
bocio, pero frecuentemente se palpa un ndulo tiroideo. La capta-
cin de yodo disminuda va tambin en contra de BMNT, enferme-
dad de Graves y enfermedad de Plummer.
Para discriminar definitivamente entre la ingesta subrepticia de
tiroxina (tirotoxicosis facticia) y la tiroiditis debemos fijarnos en los
niveles de tiroglobulina. Niveles tan bajos como el que nos dan,
hacen pensar en una tirotoxicosis facticia (respuesta 2 correcta),
probablemente por la ingesta de algn preparado adelgazante que
contuviera T
4
.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 3.4
Pregunta 71 R: 3
Las hormonas tiroideas se sintetizan fundamentalmente en forma
de T
4
, considerada por algunos autores como un precursor de la
verdadera forma activa, la T
3
. La conversin ocurre en tejidos perif-
ricos por medio de la accin del enzima 5-monodesyodinasa.
En situaciones en las que el organismo est sometido a estrs fsico
Pg. 30
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
o psquico intenso (por ejem: sepsis severa), se produce una inhibi-
cin de esta enzima para no sobrecargar ms un metabolismo ya
comprometido (ver esquema). Es lo que se denomina sndrome del
eutiroideo enfermo. Este cuadro se caracteriza por una disminucin
de los niveles de T
3
y un aumento de rT
3
(metablicamente inactiva),
porque la actividad de la 5-monodesyodinasa no est inhibida en
esta situacin. La TSH y T
4
suelen estar dentro de lmites normales. En
las formas ms graves del cuadro tambin disminuyen, por lo que
una denominacin ms correcta del cuadro es la de sndrome de
enfermedad sistmica entiroidea (respuesta 3 correcta).
Pregunta71. Metabolismo de las hormonas tiroideas.
El resto de opciones son facilmente descartables. el hipotiroidis-
mo primario cursa con T
4
/T
3
bajas y TSH elevada (respuesta 1
inorrecta); el hipotiroidismo hipotlamo-hipofisario con T
4
/T
3
bajas
y TSH tambin baja; en el hipotiroidismo subclnico T
4
/T
3
son toda-
va normales, pero TSH ya se ha elevado.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 3.1
Pregunta 72 R: 3
El tratamiento de una crisis tirotxica debe abarcar dos objeti-
vos. Por un lado, debemos evitar que se liberen ms hormonas tiroi-
deas, y por otro, impedir que la T
4
liberada se convierta en T
3
en los
tejidos perifricos.
Pregunta 72. Principales frmacos que alteran el metabolismo de las
hormonas tiroideas.
De los antitiroideos de sntesis, el nico que adems de disminuir
la liberacin inhibe la transformacin perifrica es el propiltiousacilo,
por lo que es el frmaco de eleccin en esta situacin (respuesta 4
correcta). La dexametasona (respuesta 5), el yodo y los contrastes
yodados (respuesta 1) actan tambin a ambos niveles (ver tabla).
Los betabloqueantes producen una rpida mejora de los sntomas
de la crisis (taquicardia, hipertensin,...). De ellos, algunos han demos-
trado adems inhibir la conversin de T
4
en T
3
: propanolol (respuesta
2 correcta), metoprolol, practolol y sotalol. Sin embargo, no lo hacen
atenolol, acebutolol y oxprenolol (respuesta 3 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 3.4
Flrez, Farmacologa Humana 2 Ed., pg. 832
Pregunta 73 R:4
La paciente del caso presenta un sndrome poliglandular auto-
inmune, concretamente el tipo 2, ya que est diagnosticada de DM
y enfermedad de Adison, entidades ambas que componen dicho
tipo. El hipogonadismo hipergonadotropo que tambin tiene se
da, junto con otros trastornos autoinmunes, tanto en el tipo 1 como
en el 2.
Tambin en relacin con los sndromes poliglandulares existen
las neoplasias endocrinas mltiples (MEN), de la que puedes recor-
dar algunos datos en la siguiente tabla:
Pregunta 73. Clnica de las neoplasias endocrinas mltiples.
En el MEN I, lo ms frecuente es la hiperplasia de paratiroides (en
el hiperparatiroidismo espordico es ms frecuente el adenoma).
Tambin en el MEN I, el gastrinioma es el tumor pancretico ms
frecuente, pero la secreccin que ms aumenta es la de pptido
pancretico.
Pregunta 70. Diagnstico diferencial de la patologa tiroidea.
Pg. 31
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
En MEN II se debe hace screening en familiares de pacientes con
carcinoma medular de tiroides con el estudio del protooncogen RET.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 9.2
Pregunta 74 R:1
Esta pregunta nos plantea el primer paso diagnstico de un claro
sndrome de Cushing, expuesto en forma de caso clnico (recuerda
que su causa ms frecuente son los tratamientos esteroideos prolon-
gados - Cushing exgeno - y que la enfermedad de Cushing por
microadenoma hipofisiario es la causa ms frecuente de Cushing
endgeno).
Pregunta 74a. Clnica del sndrome de Cushing.
Consultando el esquema adjunto se comprueba que la respuesta
correcta es la 1. Las pruebas de supresin hormonal suelen ser las
ms utilizadas y las que encontramos alteradas en las primeras fases
de los diagnsticos de hipersecrecin hormonal:
Pregunta 74b. Diagnstico bioqumico del sndrome de Cushing.
Las pruebas complementarias que se mencionan en el resto de las
respuestas tambin se utilizan en el diagnstico del sndrome de
Cushing, pero no como primer paso, sino en fases posteriores.
La biopsia heptica que se comenta en la respuesta 5 no forma
parte de este protocolo diagnstico. Nos sirve para recordar que el
carcinoma de las suprarrenales metastatiza con mayor frecuencia en
pulmn e hgado.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 4.1
Pregunta 75 R: 5
A partir del esquema adjunto se puede comprobar fcilmente
que la respuesta correcta a este caso clnico es la 5. Sin embargo, el
resto de las respuestas merecen algn comentario ms:
Pregunta 75. Diagnstico diferencial del HAP.
Tanto el TAC (superior en este caso a la RM) como la gammagrafa
se incluyen en el protocolo de diagnstico etiolgico del hiperal-
dosteronismo primario (respuestas 1 y 4). La gammagrafa se lleva
se realiza con yodocolesterol marcado o 131-yodometil -19-
norcolesterol, tras supresin con DxM 0,5 mg durante 7 das,
protegiendo el tiroides con yodo oral. Mejor que ambas tcnicas
resulta la cateterizacin de las venas suprarrenales, pero hay que
considerar que es un mtodo invasivo.
Pg. 32
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Otros test que se utilizan son:
- Test de furosemida: es similar al test de deambulacin en
ortostatismo durante 3-4h. Lo que tratan de demostrar es que
la actividad de renina plasmtica (ARP) permanece suprimida
a pesar del estmulo tan potente para su secreccin que supo-
nen todos ellos. A partir de ellos se obtendra una relacin
aldosterona / ARP > 25 - 30 (respuesta 3).
- Test del captopril: se lleva a cabo cuando existe riesgo para
realizar el test de sobrecarga salina (ejemplo: pacientes
cardiopatas). Otra alternativa sera una dieta rica en Va
+
duran-
te 2 - 3 das (respuesta 2).
Es importante recordar que un test de infusin de suero salino
que logra suprimir aldosterona excluye HAP.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 4.3
Harrison 14 Ed., pgs. 2.325-28
Pregunta 76 R: 4
Nos presentan un clnico de una monoartritis aguda donde es
importante recordar siempre que ante una artritis aguda hay que
pensar en tres posibilidades:
Artritis gotosa.
Artritis sptica.
Artritis reactiva.
La actuacin prioritaria ante esta patologa es el examen de lqui-
do sinovial, para poder clasificarlo como no inflamatorio, inflamato-
rio o infeccioso. En este ltimo caso siempre es prioritario realizar el
drenaje inmediato de la articulacin. En nuestro caso por lo tanto,
damos como correcta la respuesta 4, independientemente de la etio-
loga; sin embargo la informacin que tenemos apunta ms hacia
una artritis gotosa (tratamiento con diurticos, no menciona fiebre o
antecedentes de infeccin gastrointestinal o urinaria previa, etc.).
Pregunta 76. Artrocentesis de la articulacin de la rodilla.
El resto de opciones son, entonces bastante descartables:
La radiologa simple puede resultar til si existen antecedentes de
traumatismo o sospecha de patologa crnica, pero no en la infla-
macin aguda, donde slo comprobaramos aumento de partes
blandas (respuesta 1 incorrecta).
Tampoco existe indicacin de realizar o ecografa, de manera
ms prioritaria que la extraccin del lquido sinovial. Se puede
utilizar la ecografa para diagnosticar derrame sinovial en articula-
ciones profundas como la cadera y la TC para demostrar ostetis o
presencia de abscesos (respuesta 2 incorrecta).
En el caso de la artritis gotosa, de nuevo el diagnstico definitivo
requiere la visualizacin de cristales intracelulares en los polimor-
fonucleares del lquido sinovial. Puede hacerse un diagnstico de
presuncin con hiperuricemia y respuesta al tratamiento con
colchicina, que no logra superar al anlisis del lquido. Lo mismo
es aplicable a otras determinaciones analticas, como los reactan-
tes de fase aguda o la creatinina (respuesta 3 incorrecta).
En principio se precisa del anlisis del lquido sinovial para instau-
rar tratamiento, ya que este ser intervencionista (drenaje o artro-
toma) en el caso de la artritis septica. En algunos casos de artritis
gotosa en los que no se dispone de diagnstico de certeza se
puede tratar ambulatoriamente con colchicina (respuesta 5 inco-
rrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 4.1
Pregunta 77 R: 3
Esta pregunta de tipo caso clnico hace referencia a distintos aspec-
tos de la asociacin entre el antgeno HLAB27 y la artritis reactiva.
La presencia de HLAB27 se da en un 60-80% de la artritis reacti-
vas, existiendo por tanto, artritis reactiva HLAB27 negativa por lo que
no es necesaria su presencia para su diagnstico que es puramente
clnico (respuesta 1 y 2 incorrecta). Sin embargo s se ha comproba-
do que aquellos enfermos con positividad para el antgeno HLAB27
presentan un peor pronstico (respuesta 3 correcta).
En cuanto a la patogenia, s existen casos de artritis reactivas tras
infecciones por Shiguella entre otros grmenes como se presenta en
el siguiente esquema:
Pregunta 77. Etiologa y clnica de la artritis reactiva.
El tratamiento de estas infecciones no evita el desarrollo posterior
de la artritis, aunque existen pruebas de que la administracin inme-
diata de antibiticos en una uretritis aguda por Chlamydia puede
impedir el desarrollo de la ARe subsiguiente (respuesta 4 incorrecta)
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 7.2
Pregunta 78 R: 2
El diagnstico que plantea esta pregunta es claramente el de una
lumbalgia aguda de tipo mecnico, sin radiculopata o ciatalgia aso-
Pg. 33
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
ciada, como se deriva de una exploracin neurolgica normal
(Lassgue y Bragard negativos, sensibilidad y ROT conservados).
Pregunta 78. Exploracin de la lumbalgia.
Tampoco se complica con antecedentes personales o anomalas
en la exploracin que nos hiciera pensar en alguna patologa cau-
sante de su lumbalgia que podra ser diagnosticada por pruebas de
imagen. Se concluye la fase diagnstica sin ninguna otra prueba
complementaria (la radiologa simple nos va a aportar poca informa-
cin) y se instaura tratamiento (respuesta 1, 4 y 5 incorrectas).
El tratamiento, en principio, es conservador con AINEs, analgsi-
cos y relajantes musculares (recordad: se usan benzodiacepinas en
las primeras 2 semanas) y valoracin clnica en 7-10 das. Se reco-
mienda:
Reposo: los ensayos clnicos no han logrado demostrar ninguna
ventaja con el reposo prolongado (mayor de 2 das), que s se
aplica en el tratamiento de la lumbocitica aguda al menos du-
rante dos semanas.
Inmovilizacin precoz: se ha comprobado que la reanudacin
temprana de la actividad fsica habitual es beneficiosa (no ejerci-
cios enrgicos). La respuesta 3 sera diagnstica si la lumbalgia se
acompaar ciatalgia, ya que la hernia discal lumbar es su causa
ms frecuente (recordad que a su vez la hernia discal es la patolo-
ga neuroquirrgica ms frecuente y que su localizacin ms fre-
cuente es en espacios L5-S1 y L4-L5); la presencia de ciatalgia es
muy sensible para el diagnstico de hernia (solo una de cada mil
hernias cursan sin ella). En este caso igualmente se instaurara
tratamiento conservador al inicio, reservndose la ciruga cuando
este fracase (respuesta 2 correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 20.1 y 20.2
Harrison 14 Ed., pgs. 94-95
Pregunta 79 R: 5
La paciente de este caso clnico cumple 4 de los 7 criterios de
Artritis Reumatoide (ver dibujo de la pgina siguiente):
Rigidez matutina de ms de 1 hora de duracin.
Artritis de 3 o ms reas articulares.
Artritis simtrica de las manos.
Que la artritis tenga una duracin de ms de 6 semanas (lo que
supone el diagnstico).
Adems hay que considerar que:
El hecho de no hacer referencia al factor reumatoide (FR) no
debe hacer dudar del diagnstico, ya que a pesar de ser un crite-
rio para este, no lo establece por s solo. S tiene importancia a la
hora de evitar el pronstico, implicando que este sea ms grave y
con clnica extraarticular ms intensa.
La VSG elevada se correlaciona con la actividad de la enferme-
dad, como ya sugiere la clnica.
En relacin al resto de contestaciones que presenta la pregunta,
debemos pensar que la artritis gotosa aguda a pesar de la hiperurice-
mia que por s sola no la justifica y que adems no aparece en la
localizacin ms frecuente: primera metatarsofalngica (respuesta 2
incorrecta).
La posibilidad de que se trate de una artritis sptica sin fiebre, ni
leucocitosis parece bastante improbable (respuesta 3 incorrecta).
La tendencia actual es a utilizar los frmacos modificadores de la
enfermedad de forma precoz tras el diagnstico generalmente junto
con AINES. Se debe a que presentan mnimos efectos analgsicos o
antiinflamatorios y a que tardan semana o meses en resultar claramen-
te beneficiosos (respuesta 1 incorrecta). El metrotexate es el que se
considera de eleccin en la actualidad, por su inicio de accin ms
rpido, su menor toxicidad y su respuesta clnica ms favorable (res-
puesta 5 correcta). Sobre l adems hay que recordar que produce:
Hepatotoxicidad, bien como anomalas de funcin heptica o
fibrosis de carcter ms insidioso (biopsia).
Su administracin junto con cido folnico, para disminuir la
toxicidad medular.
Los inmunosupresores como la ciclosfosfamida, tienen un efecto
similar a los frmacos modificadores de la enfermedad y presentan
ms efectos adversos, por lo que se reservan para cuando no existe
respuesta a estos ltimos (respuesta 4 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 6.7
Harrison 14 Ed., pgs. 2135-45
Pregunta 80 R: 3
En esta pregunta sobre el LES, alguna de las respuestas se pueden
descartar fcilmente. Es de sobra conocido el mayor predominio de
la enfermedad en mujeres de edad frtil, en relacin incluso 9:1, y
que la fotosensibilidad se considera un criterio diagnstico de LES,
as como alguna de las lesiones que origina como el clsico rash
malar (respuestas 1 y 4 correctas).
Los ANAS se encuentran tambin entre los criterios diagnosticos
de LES ( y en el 95% de los pacientes). Hay que recordar que los ms
especficos de LES son los antiDNA (sobre todo los de doble cadena)
y ms an los antiSm, aunque estos no son muy frecuentes (30% de
los pacientes), por lo que la respuesta 5 es incorrecta.
La afectacin renal s es distinta segn la evolucin de la enfer-
medad, evolucionando a su vez hacia la IR terminal y condicionan-
do el pronstico (respuesta 3 incorecta). La biopsia en la nefritis
lpica s es de especial utilidad si se sospecha que el resultado puede
influir en el tratamiento que se va a realizar. Es importante sobre todo
en las nefritis graves, como la glomerulonefritis proliferativa difusa,
donde el tratamiento va a ser muy agresivo (ver esquema).
Pregunta 80. Histologa del lupus eritematoso sistmico.
Pg. 34
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Sin embargo, en pacientes con deterioro rpido de la funcin
renal y sedimento claramente patolgico que requieren inmediata-
mente de su tratamiento intensivo, la biopsia no es necesaria para
iniciar este (se asume que se trata de una GN proliferativa difusa) y
solo se lleva a cabo si no responde. La biopsia nos informa sobre la
localizacin de los depsitos, el factor histolgico y la actividad y
cronicidad de las lesiones de tal manera que, adems de ayudarnos
a valorar el pronstico nos anula la posibilidad de tratamiento si las
lesiones que muestra son ya irreversibles (ej. fase de glomeruloescle-
rosis).
Por ltimo recordad como caracterstico de la nefropata lpica:
Sedimento telescopado.
Asociacin con: DR2 y 3.
Niveles elevados de anti DNA (relacionado con actividad).
Presencia aislada de anticuerpos antiRo (SSA).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 5
Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 9.7
Harrison 14 Ed., pgs. 2128-35
Pregunta 81 R: 4
La arteritis de clulas gigantes es el diagnstico que subyace en
este caso clnico. Llegamos sobre todo por la clnica: cefalea (snto-
ma ms frecuente) y afectacin ocular en forma de amaurosis fugaz
(manifestacin ms grave). Apoyan el diagnstico la asociacin con
polimialgia reumtica que cursa con dolor e impotencia funcional
en cintura y que se da hasta en el 50% de los casos de arteritis y la
edad (en torno a los 70 aos) (ver dibujo).
Los datos de laboratorio tpicos son:
VSG elevada: de forma casi constante y que nos sirve para moni-
torizar la respuesta al tratamiento (por lo tanto, las repuestas 1 y 3
con VSG prcticamente normal son incorrectas). Recordad que
una VSG bastante elevada en un paciente de esta edad tambin
nos debe hacer pensar en mieloma mltiple.
Anemia de trastorno crnico, que tambin responde al tratamiento.
Pregunta 81. Clnica e histologa de la arteritis de la temporal.
La fosfatasa alcalina elevada tambin es frecuente. Esto apoya que
Pregunta 79. Manifestaciones clnicas de la artritis reumatoide.
Pg. 35
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
la respuesta 2 sea incorrecta. Adems seala que en la biopsia un
infiltrado de eosinfilos no se corresponde con el propio de la
arteritis. Tambin se eleva en otras vasculitis como la PAN; en una
persona de esta edad, asintomtica nos puede obligar a descartar
un Paget (recordar que tambin aumenta en la osteomalacia, pero
no en la osteoporosis).
El sistemtico de orina normal, que aparece en algunas respuetas
es perfectamente compatible con el caso. La arteritis afecta a vasos de
mediano y gran calibre (con lo que no va a producir glomerulonefri-
tis, ms propio de vasculitis que cursan con capilaritis) y sobre todo a
los de localizacin craneal (respuesta 5 incorrecta).
Hay que recordar que la biopsia de la arteria temporal:
Debe ser precoz, para instaurar un tratamiento esteroideo inme-
diato y prevenir las complicaciones oculares. El tratamiento nega-
tiviza la biopsia.
Debe ser amplia, ya que la afectacin es jarcheada.
Debe mostrar un infiltrado de mononucleares, granulomas y c-
lulas gigantes, adems de proliferacin de la ntima y rotura de la
elstica interna.
Puede ser positiva en un 10-15% de los pacientes con PMR, sin
que existan sntomas de arteritis, por lo que no se recomienda
biopsia sistemtica en estos individuos.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 3.10
Pregunta 82 R: 1
El caso presentado corresponde al Pseudoxantoma elstico (res-
puesta 1 correcta) cuyas lesiones cutneas prcticamente patogno-
mnicas, en forma de ppulas de 1-5 mm amarillo-anaranjadas so-
bre todo en zonas de flexin, constituyen la manifestacin inicial de
la enfermedad. Otro dato caracterstico son las estrias angioides en la
retina (85%) debidas al resquebrajamiento y/o ruptura de la mem-
brana de Brch, rica en fibras elsticas. El resto de las opciones pre-
sentaran caracterstica diferenciales que se resumen en el cuadro en
el pie de pgina
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 19.4
Iglesias, Tratado de Dermatologa pgs. 443-449
Pregunta 83 R: 2
La manifestaciones sistmicas de la artritis reumatoide aparecen
en pacientes con ttulos elevados de factor reumatoide (anticuerpos
frente al F
c
de la IgG), sobre todo en pacientes de larga duracin. Los
ndulos reumatoideos (20-30% de pacientes con artritis reumatoi-
de) aparecen sobre estructuras periarticulares, preferentemente en
superficies extensoras u otras zonas sujetas a presin mecnica (parte
proximal del cbito, bolsa olecraniana, tendn de Aquiles y occipu-
cio) (respuesta 4 correcta). Generalmente son indoloros salvo cuan-
do se infectan, de consistencia firme y adheridos a planos profundos.
Las manifestaciones pleuropulmonares, ms frecuentes en varo-
nes, son principalmente: la pleuritis (manifestacin ms frecuente)
con lquido rico en protenas (4gr/dl), LDH y ADA (no tanto como en
el caso de derrame tuberculoso) y niveles bajos de glucosa (menos de
30 mg/dl) y de complemento (C4 y CH50); fibrosis pulmonar (ms
frecuente en bases); ndulos pulmonares (asintomticos aunque pue-
den cavitarse y sobreinfectarse) y bronquiolitis con obstruccin de
pequeos bronquios y broquiolos (respuesta 5 correcta).
El ojo se afecta en menos del 1% de los pacientes. Sus dos mani-
festaciones principales son la epiescleritis (suele ser leve y transitoria)
y la ecleritis,la ms grave, pudiendo afectar a capas profundas (escle-
romalacia perforante). Un 15-20% de pacientes asocian sndrome
de Sjgren con la consiguiente queratoconjutivitis seca. La uvetis
anterior sin embargo no es caracterstica, a diferencia de la artritis
crnica juvenil oligoarticular precoz (respuesta 2 incorrecta).
Pregunta 83. Diagnstico diferencial de las lesiones oculares en las en-
fermedades reumticas.
La afectacin articular ms frecuente y caracterstica, que la
diferencia de otros cuadros, afecta a articulaciones interfalngicas
proximales y metacarpofalngicas pero no a las interfalngicas dista-
les tpicas de la artrosis (respuesta 3 correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 6.4
Pregunta 84 R: 4
La espondillisis es por definicin, una fractura de estres por un
defecto de osificacin de la pars interarticular (porcin existente en-
Pregunta 82. Diagnstico diferencial de las enfermedades del tejido conectivo.
Pg. 36
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
tre las apfisis articulares superior e inferior - ver figura adjunta) (res-
puesta 4 correcta). Es causa de la espondilolistesis stmica (la ms
frecuente), tpica de varones, jvenes deportistas, entre L
5
-S
1
.
Pregunta 84. Espondilolisis.
No debe confundirse con: la espondilolistesis degenerativa cau-
sada por inestabilidad del disco intervertebral y tpica de mujeres
mayores de 55 aos, entre L
4
-L
5
y que se acompaa de sacralizacin
de L
5
y estenosis del canal; la espondilolistesis congnita tpica de la
infancia por aplasia o displasia de las carillas articulares lumbosa-
cras; la espondilolistesis postquirrgica por reseccin excesiva del
arco posterior; la espondilolistesis traumtica por fractura del arco
posterior; la espondilolistesis postquirrgica por reseccin excesiva
del arco posterior o facetas articulares o la espondilolistesis patolgi-
ca causada por insuficiencia mecnica del tejido seo.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Traumatologa 8.4
Munuera, Traumatologa y C. Ortopdica pgs. 494-496.
Pregunta 85 R: 4
En este caso clnico nos preguntan acerca del tratamiento del
sndrome de pronacin dolorosa (codo de niera o de traccin). Es
una lesin tpica de nios entre 2 y 5 aos, por subluxacin aislada
de la cabeza radial con radiologa normal. Suele producirse, como
ocurre en este caso, por un tirn brusco de la mano del nio para
evitar una cada o al subir escaleras.
Pregunta 85. Pronacin dolorosa.
El nio presenta dolor en codo y lo mantiene en extensin y el
antebrazo en pronacin por lo que, el tratamiento consiste en la
reduccin, mediante traccin del antebrazo con flexin y supina-
cin simultneas, no precisando inmovilizacin posterior (respuesta
4 correcta). La mejora es inmediata y el nio empieza a mover el
miembro (ver figura). Debe realizarse diagnstico diferencial con frac-
turas de clavcula (fractura ms frecuente durante el parto) y con las
supracondileas de codo (fracturas ms frecuentemente asociadas al
sndrome compartimental) en el nio, tpicas de nios entre 6-7
aos).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Traumatologa y C. Ortopdica 6.1.5
Munuera, Traumatologa y C. Ortopdica pg. 241
Pregunta 86 R: 5
La lesin del complejo ligamentoso lateral es el tipo de esguince
de tobillo ms frecuente. El complejo lateral del tobillo est com-
puesto por el malolo peroneo y dicho complejo ligamentoso se
dividido en 3 fascculos: ligamento perono-astragalino anterior o
LPAA dirigido ventralmente hacia el astrgalo, el ligamento perono
calcaneo o LPC hacia el calcneo y el ligamento perono-astragalino
posterior o LPAP dirigido dorsalmente de nuevo al astrgalo. El meca-
nismo ms frecuente de lesin es la inversin forzada, lesionndose
secuencialmente el ligamento peroneoastragalino posterior, que se
rompe en muy raras ocasiones.
Es difcil encontrar bibliografa que haga referencia a la cronolo-
ga del dolor. Es tpico que se produzca realizando alguna actividad
deportiva, por lo que si sobre todo la rotura no es completa, el dolor
incial brusco e intenso vaya cediendo y sea tolerable con un calen-
tamiento adecuado de la articulacin (el aumento de temperatura
aumenta la elasticidad de los ligamentos y tendones). Una vez que
cesa la actividad y la articulacin "se enfra " pueden aparecer el
dolor y la contractura muscular defensiva. Por tanto, la respuesta 5 es
la correcta.
Aprovechando esta pregunta repasaremos las fases de cicatriza-
cin de las lesiones ligamentosas que te mostramos en el esquema de
la pgina siguiente.
Bibliografa: Munuera, Traumatologa y C. Ortopdica pgs. 413-414
Atencin Primaria M. Zurro 4 Ed. Pg. 1154
Pregunta 87. Manejo del paciente politraumatizado.
Pg. 37
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 86. Cicatrizacin de las lesiones ligamentosas.
Pregunta 87 R: 1
Una vez ms aparece la pregunta clsica de MIR sobre el manejo
del paciente politraumatizado, por lo que es muy importante domi-
nar la sistemtica de priorizacin ABCDE: Airway-va area, B;
Breathing-respiracin, C: Circulacin, D: Disability-lesiones neuro-
lgicas y viscerales no exanguinantes, E:Extremidades, pelvis y co-
lumna vertebral; por ello te lo recordamos en la tabla de la pgina
anterior.
En resumen, la paciente de este caso presenta dificultad respiratoria
por neumotrax, hemoperitoneo y fractura abierta de tibia derecha.
Por lo tanto, ser necesario tratar en primer lugar el neumotrax ya que
no comentan que haya va aerea obstruida, por lo que no ser precisa
intubacin orotraqueal (respuesta 5 incorrecta) pasando directamente
al paso B. A continuacin, el hemoperitoneo mediante laparotoma y
control de hemorragias (respuesta 2 incorrecta). Por ltimo, se
inmovilizara la extremidad afectada (respuesta 3 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y Ciruga General 51
Munuera, Traumatologa y C. Ortopdica pgs. 171-184
Pregunta 88 R: 2
Gracias a este caso clnico repasaremos la semiologa de la lesin
medular traumtica segn el nivel resumido en el siguiente esquema:
Pregunta 88. Localizacin de lesiones medulares (reflejos).
Ante esta situacin, la tetrapljia indica lesin medular cervical;
por otra parte, el paciente mantiene la ventilacin espontnea, lo
que indica que el nervio frnico est ntegro. El nivel B orienta a una
lesin inferior a C
5
. Por tanto, tal y como nos lo preguntan, esperara-
mos encontrar afectacin C
6
-C
8
(respuesta 2 correcta). La respuesta 1
es incorrecta ya que en ese caso, precisara ventilacin mecnica al
afectarse al frnico.
La respuesta 3 salvara el plexo braquial casi en su totalidad, con
lo que al no tener tetrapleja, la hara incorrecta. Las respuestas 4 y 5,
al encontrarse completamente en un nivel inferior al plexo braquial,
tendran paraplejia haciendolas incorrectas.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 20.6
Pregunta 89 R: 5
Gracias a este caso, repasaremos el tratamiento de la artrosis en el
siguiente esquema:
Pregunta 89a. Tratamiento de la artrosis.
Ante esta situacin de dolor intratable y alteracin severa que no
responde a tratamiento farmacolgico ni rehabilitador (respuestas 3
y 4 incorrectas), la actitud correcta sera la valoracin quirrgica de
osteotoma valguizante para disminuir la carga que soporta el com-
partimento medial que por radiologa, se ve ms afectada o bien
valorar la artroplastia de la misma (respuestas 5 correcta). Al tratarse
de un cuadro de artrosis (dolor articular mecnico, presencia de
osteofitos, pinzamiento articular), no parece indicado realizar reso-
nancia magntica para valorar meniscopata (respuesta 1 incorrecta)
ni artroscopia (respuesta 2 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Traumatologa 14.4
Pg. 38
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 89b. Tratamiento quirrgico de la gonartrosis.
Pregunta 90 R: 2
El tratamiento de eleccin de un paciente joven con fractura
transversal de la difisis femoral es el enclavado intramedular, por
tanto la opcin 2 es correcta (ver figura adjunta). Solo en las fracturas
abiertas grado III est indicado de forma transitoria el fijador externo.
Pregunta 90. Tratamiento de las fracturas femorales.
Este tipo de fractura es tpica de pacientes jvenes en accidentes
de trfico. Puede condicionar prdidas de 500-800 ml sangre y
asociarse a un sndrome de embolia grasa.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Traumatologa y C. Ortopdica 1.6
Pregunta 91 R: 4
Nos preguntan por la opcin falsa acerca de la neumona por
legionella. La opcin 4 es incorrecta porque dentro del diagnstico
diferencial de las neumonas intrahospitalarias s se incluye legionella.
El resto de las respuestas son ciertas: actualmente legionella es la
tercera causa de neumona de la comunidad por detrs de
S.pneumoniae y de H.influenzae (respuesta 1), su tratamiento de elec-
cin son los macrlidos (respuesta 2); el antgeno soluble de legionella
se puede detectar en orina 3 das despus del inicio de la enferme-
dad clnica, incluso aunque se haya iniciado tratamiento especfico,
adems persiste positivo durante varias semanas (respuesta 3).
Dentro de los factores de riesgo para la legionelosis encontramos
el tabaquismo, la neumopata crnica, la edad avanzada y la inmu-
nodepresin, este ltimo factor incluye la opcin 5 (trasplantados).
En las siguientes tablas puedes ver qu microorganismos son los
causantes de las neumonas hospitalarias y qu factores predispo-
nen a adquirir neumonas atpicas:
Pregunta 91. Causa de neumona hospitalaria.
Pregunta 91. Predisponentes para neumona atpica.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 5.5
Harrison 14 Ed., pgs. 1062-1065
Pregunta 92 R: 4
Actualmente la causa ms frecuente de ETS es la Chlamydia
trachomatis, pero hasta en una tercera parte de los casos se puede
asociar a uretritis por Neisseria gonorrhoeae, lo cual obliga (segn las
normas del CDC de 1993) a instaurar tratamiento para las dos infec-
ciones, salvo que hayamos descartado una de ellas.
Pregunta 92. Secrecin uretral. Tincin Gram.
Pg. 39
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Por todo esto la opcin 4 es correcta, cubrimos con la ceftriaxo-
na el gonococo y con la doxiciclina la chlamidia. Las opciones 1 y 2
son incompletas y por tanto incorrectas porque solo cubren uno de
los dos microorganismos, y la opcin 3 es incorrecta porque el ci-
profloxacino solo cubre gonococo. La penicilina benzatina (dosis de
2,4 millones de unidades im) es el tratamiento de eleccin para la
sfilis primaria, secundaria y latencia precoz (respuesta 5) pero no
para las uretritis.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 2.3
Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 10.1
Harrison 14 Ed., pg. 1051
Pregunta 93 R: 2
Este caso clnico nos describe a un paciente que a causa de una
neumona ha recibido tratamiento antibitico de muy amplio es-
pectro como es el levofloxacino. Una complicacin tpica de este
tipo de tratamientos es la colitis pseudomembranosa por Clostridium
difficile, debida a la destruccin de la flora saprofita intestinal con la
persistencia del C. difficile. Para orientar el caso lo ms importante es
el antecedente del tratamiento antibitico y saber que la diarrea
tpica por C. difficile es acuosa y sin restos patolgicos en heces, el
resto del espectro clnico es muy variable.
El aislamiento y cultivo del C. difficile (respuesta 1) es tcnica-
mente difcil y puede ser positivo en pacientes sanos. La endoscopia
(respuesta 4) permite detectar la presencia de colitis pseudomembra-
nosa y descartar otra patologa asociada, pero no permite hacer diag-
nstico etiolgico. La respuesta 3 (estudio de parsitos) no aporta
ninguna informacin ya que el clostridium es una bacteria. Final-
mente la ecografa abdominal (respuesta 5) no nos dar el diagnsti-
co etiolgico.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 7.2
Harrison 14 Ed., pg. 1036
Pregunta 94 R: 4
Cryptosporidium es junto con isospora y microsporidium, uno de
los parsitos causantes de diarrea prolongada y de carcter inespec-
fico en el paciente con inmunodeficiencia avanzada (pacientes con
SIDA con CD
4
menores de 100-500/mm
3
). Puede afectar en ocasio-
nes a inmunocompetentes, aunque no es lo normal. La diferencia
fundamental del Cryptosporidium respecto a los dems parsitos es
que no tiene tratamiento eficaz, por esta razn la opcin 1 es incorrec-
ta. Se puede intentar tratar con paromomicina, que puede ser parcial-
mente eficaz y siempre se deben asociar medidas de soporte.
El resto de las respuestas describe caractersticas del parsito: pro-
cede de heces de animales contaminadas por lo que se suele adqui-
rir por va digestiva; por esta misma razn se puede contaminar el
agua por ese parsito y existir una transmisin interpersonal. Dentro
de la clnica, aunque lo fundamental es la diarrea, tambin puede
producir afectacin bilio-pancretica que se presenta con dolor
epigstrico. Repasa ahora las caractersticas de los principales parsi-
tos intestinales.
Pregunta 94. Parsitos intestinales
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 16.9
Harrison 14 Ed. Pg. 1379
Pregunta 95 R: 3
Este caso clnico nos presenta a un paciente que tiene una neu-
moconiosis a la que se superpone una neumona comunitaria. Va-
mos a analizar cada una de las patologas por separado.
La neumona viene definida en este caso por la clnica (tos, fiebre
y estertores localizados) y por la radiografa (infiltrado de nueva apa-
ricin en LID). El tratamiento para esta neumona lo elegimos en
funcin de que est adquirida en la comunidad y afecta a un pa-
ciente con una neumopata crnica, luego tiene factores de riesgo
para etiologa no habitual. Una buena opcin teraputica es la amo-
xicilina-clavulnico va oral durante 10-15 das, por lo que nos que-
damos con las opciones 1 y 3. La opcin 2 no es adecuada porque
prolongar el tratamiento un mes no aporta ningn beneficio, solo
aumenta el coste del mismo; la opcin 5 tampoco es vlida porque
en 24 horas no conseguimos curar la infeccin. La opcin 4 no es
correcta porque no tiene tratamiento para la neumona, y en este
paciente es necesario.
La duda entre las opciones 1 y 3 est entre aadir profilaxis para
la TBC o no; en este caso s esta indicada la profilaxis porque el
paciente presenta lesiones fibrticas en la radiografa de trax, ya
que tiene una neumoconiosis simple, con un Mantoux 5mm. Estos
dos hechos juntos establecen la indicacin de quimioprofilaxis con
isoniacida durante 12 meses, por eso la opcin correcta es la 3.
En el siguiente grfico puedes repasar el tratamiento de las neu-
monas comunitarias.
Pregunta 95. Tratamiento de las neumonas comunitarias.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 5.5
Harrison 14 Ed., pg. 1160
Pregunta 96 R: 5
La esplenectoma produce un aumento del riesgo de infecciones
por grmenes encapsulados (como los estreptococos, haemophilus o
neisserias), por el bacilo DF-2 y aumenta la gravedad de las infeccio-
nes intraeritrocitarias (babesia o plasmodium).
Pregunta 96. Patgenos segn tipo de inmunodeficiencia.
Pg. 40
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Este aumento del riesgo de la gravedad y frecuencia de infeccio-
nes se debe a que desaparece el principal punto de fagocitosis de los
grmenes (sobre todo el neumococo) opsonizados y estos persisten
en el torrente sanguneo llegando a producir sepsis fulminantes.
El resto de las opciones no corresponde a infecciones de esple-
nectomizados: nocardia (respuesta 1) afecta tpicamente a pacientes
con proteinosis alveolar o con inmunodeficiencia celular; el estafi-
lococo afecta a personas con alteracin de la fagocitosis;
pseudomonas a pacientes neutropnicos y brucella no se asocia a
ninguna inmunodeficiencia en concreto.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 12.5, 13.2
Harrison 14 Ed., pg 994.
Pregunta 97 R: 2
Haemophilus influenzae tiene seis serotipos diferentes en base a su
polisacrido capsular, que van desde el "a " al "f "; adems hay
algunas cepas que carecen de estos polisacridos y se denominan H.
influenzae no tipificables (no capsulados). Las cepas que tienen ma-
yor relevancia clnica son las del tipo b y las no tipificables: las prime-
ras producen infecciones en lactantes y nios menores de 6 aos y
las no tipificables en adultos (por esto la respuesta 1 es incorrecta).
Las cepas tipo b, gracias al polisacrido capsular evitan su opso-
nizacin y producen enfermedad sistmica, en cambio las no tipifi-
cables producen la enfermedad por la invasin de las superficies
mucosas. La respuesta 2 por lo tanto es verdadera.
La respuesta 3 es falsa porque actualmente el porcentaje de cepas
resistentes a ampicilina por produccin de -lactanasas ronda el 25%.
La respuesta 4 es incorrecta porque no existe vacuna para el
H.influenzae no tipificable, que es el que produce las neumonas en
adultos. Finalmente la respuesta 5 no es correcta porque el cotrimo-
xazol no entra dentro de los posibles tratamientos de Haemophilus.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 5.5
Harrison 14 Ed., pgs 1056-1057.
Pregunta 98 R: 3
Este caso clnico nos presenta a una paciente adicta a drogas por
va parenteral que tiene artritis. Esta informacin es fundamental
para orientar la etiologa de la artritis hacia un Staphylococcus aureus,
ya que esta asociacin es muy caracterstica: S. aureus puede ser
saprfito de la piel y con la venopuncin tiene una va abierta para
producir la infeccin.
Se realiza puncin de la articulacin, que est indicada porque
nos encontramos ante una artritis aguda monoarticular; en la tincin
de gram describen cocos grampositivos en racimo, que es la morfolo-
ga tpica de los estafilococos.
Para contestar la pregunta (tratamiento adecuado) se necesita lle-
gar a identificar el S. aureus como agente etiolgico. Su tratamiento de
eleccin es la cloxacilina (respuesta 3) y ninguna de las dems opcio-
nes es correcta: la penicilina no es suficiente para un estafilococo
porque la gran mayora de cepas producen penicilinasa (respuesta 2);
el fluconazol es un antifngico (respuesta 1); la ceftazidima (respuesta
4) sera el tratamiento adecuado ante un artritis por pseudomonas
(bacilo gram negativo) que es la segunda causa de artritis sptica en los
ADVP ; la vancomicina (respuesta 5) sera el tratamiento del estafiloco-
co meticiln-resistente, que suele ser intrahospitalario.
Pregunta 98. Etiologa de la artritis sptica segn predisponentes.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 10.1
Manual CTO 3 Ed., Farmacologa 3.2.
Pregunta 99 R: ANU
Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo que se adquiere
por va digestiva a travs de la ingesta de alimentos contaminados
(respuesta 5 correcta). Se debe tener en cuenta como agente etiol-
gico en las meningitis que aparecen en edades extremas de la vida,
embarazadas y purperas, alcohlicos, pacientes oncolgicos e in-
munodeprimidos.
Adems se implica en otras infecciones reflejadas en la tabla de
la pgina siguiente.
La respuesta 1 es correcta tambin porque aunque debido a que
los factores de riesgo para Listeriosis (tratamiento corticoideo, inmu-
nosupresin celular, ancianidad, etc.) son cada vez ms frecuentes
en los pases desarrollados, se puede decir que su incidencia tiende
a disminuir (dado que hay dos opciones correctas la pregunta est
anulada).
Listeria produce durante el embarazo una infeccin sistmica
Pregunta 98. Artritis sptica: grmenes segn localizacin tpica
Pg. 41
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
leve con mialgias, febrcula y molestias gastrointestinales pero no se
asocia a retinitis (respuesta 2).
La respuesta 3 es incorrecta porque no hay vacuna para la listeria,
la prevencin se hace a travs de consejos dietticos en personas de
riesgo (lavar los vegetales, cocinar bien la carne, etc...).
Listeria es un germen intracelular que se propaga entre las clulas
a travs de protenas como la internalina, la hemolisina-listero-lisina
O y la fosfolipasa C pero no se propaga por los filetes nerviosos, por
eso la opcin 4 no es correcta.
Pregunta 99. Manifestaciones clnicas de la Listeria.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 9.1.
Harrison 14 Ed., pgs 1027-1029.
Pregunta 100 R: ANU
El exantema maculopapuloso y la estomatitis son posibles com-
plicaciones extrapulmonares de la infeccin por M.pneumoniae, otras
pueden ser anemia hemoltica, miringitis bullosa, encefalitis y mielitis
transversa y otras mucho menos frecuentes.
No obstante, se han descrito casos de pancreatitis inducida por
Mycoplasma, y dado que la pregunta es ambigua, la pregunta ha
sido anulada ya que la respuesta 4 es una rara pero posible compli-
cacin.
Otros cuadros clnicos caractersticos de grmenes causantes de
neumona atpica son:
Legionella: diarrea, deterioro del estado mental, alteraciones re-
nales, alteraciones hepticas, hiponatremia, hipofosfatemia, sn-
drome Goodpasture.
C. pneumoniae: dolor de garganta, ronquera, sibilancias.
Respecto al sndrome shock txico, el prototipo sera el causado por
la toxina TSST-1 del S. aureus que se asocia a la colonizacin de tampo-
nes intravaginales y a infecciones respiratorias o de partes blandas.
En cuanto a la hepatitis granulomatosa puede deberse a: tuber-
culosis, brucelosis, fiebre Q, sfilis,sarcoidosis, enfermedad de Hodgkin,
enfermedad de Wegener y reacciones a frmacos.
En referencia a CID puede ser secundaria a sepsis por Gramnegati-
vos, mltiples problemas obsttricos, neoplasias (sobre todo leucemia
aguda promieloctica), fenmenos autoinmunes, traumas, mareos, etc.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 5.5
Pregunta 101 R: 3
El cuadro clnico es sugestivo de una neumona por P. carinii y por
tanto administraramos empricamente cotrimoxazol+ corticoides
que es su tratamiento de eleccin. Podra utilizarse como alternativa
la pentamidina i.v.
P. carinii es un microorganismo ubicuo, que infecta a gran parte
de la poblacin, pero slo produce patologa en sujetos con < 200
LTCD4/microL. Es una de las infecciones oportunistas en pacientes
con SIDA, e incluso es uno de sus criterios diagnsticos.
Clnicamente produce una neumona subaguda con hipoxe-
mia progresiva y escasa tos sin expectoracin. Radiolgicamente
produce infiltrados intersticiales bilaterales aunque precozmente
puede ser normal. El diagnstico se completara visualizando P.
carinii en el esputo o lavado broncoalveolar. Es importante recor-
dar que debe hacerse profilaxis de Pneumocystis carinii en pacien-
tes con <200 LTCD4/microL (profilaxis primaria) y en todos los
que ya han sufrido neumona (profilaxis secundaria) siendo de
eleccin el cotrimoxazol, aunque puede usarse como alternativa
la pentamidina inhalada, que solo protege de la reactivacin pul-
monar del germen, pudiendo producirse casos de Pneumocistosis
extrapulmonar.
Dado que es un de los temas ms preguntado, vamos a repasar
algunas infecciones oportunistas en paciente con SIDA y su trata-
miento:
Pregunta 101. Tratamiento de las infecciones oportunistas en el SIDA.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 16.9.1
Farreras 14 Ed., pg. 2874 y 2881
Pregunta 102 R: 2
El Sarcoma de Kaposi se asocia a la infeccin por VHH-8, al igual
que el linfoma de serosas. El Sarcoma de Kaposi es una neoplasia
muy frecuentemente detectada en el SIDA, adems de ser la causa
ms frecuente de derrame pleural en estos pacientes. Es un tumor
vascular que aparece tpicamente en varones homosexuales y afecta
sobre todo a piel y mucosas, aunque ocasionalmente se disemina a
ganglios linfticos y vsceras.
Su tratamiento vara segn la localizacin y extensin de la
enfermedad desde quimioterapia si diseminada a radioterapia si
limitada.
Repasa otras infecciones virales en paciente VIH + en el esque-
ma adjunto.
Pg. 42
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 102. Infecciones virales en paciente VIH.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 16.9.4
Farreras 14 Ed., pg. 2818
Pregunta 103 R: 3
La EPO ha demostrado aumentar la masa eritrocitaria en diferen-
tes pacientes y en individuos sin patologa. Su utilidad depende de
que pueda comprobarse su valor para reducir la necesidad de trans-
fusiones y/o mejorar la calidad de vida. Puede ser eficaz para tratar
las anemias por dficit de EPO endgena, p. ej. insuficiencia renal
(respuesta 2), y para aumentar la eritropoyesis en situaciones perio-
peratorias. En los ensayos clnicos el 32-85% de los pacientes con
cncer respondieron con un aumento significativo del hematocrito
tras 2 meses de tratamiento. Recientemente se ha observado un efec-
to muy beneficioso en la calidad de vida del paciente tratado con
eritropoyetina alfa, independientemente de la respuesta del tumor a
la quimioterapia. Por tanto la respuesta 3 es falsa. La trombopoyetina
aumenta la formacin de plaquetas tanto en monos normales como
con depresin medular. Adems aumenta la recuperacin de hema-
tes. Se est incorporando a ensayos clnicos. (respuesta 5).
Los factores de crecimiento mieloides G-CSF y GM-CSF estimu-
lan la formacin de neutrfilos en diversas situaciones clnicas, pero
no siempre son eficaces.
En pacientes con cncer sometidos a QT citotxica intensiva, la
estimulacin de la granulopoyesis por G-CSF eleva la cifra de neutr-
filos lo suficiente para reducir la frecuencia y gravedad de las infec-
ciones asociadas a la neutropenia (respuesta 4).
Tambin eleva los neutrfilos en pacientes con SIDA, neutrope-
nia congnita cclica, SMD y anemia aplstica.
Como veremos en la pregunta siguiente, cuando usamos como
fuente de precursores hematopoyticos para trasplante la sangre pe-
rifrica, estos se obtienen por leucafresis tras ser normalizados por
G-CSF (respuesta 1). GM-CSF se ha usado en procesos similares a los
tratados con G-CSF y favorece la repoblacin mieloide tras TMO. Es
ms txico que el G-CSF.
Bibliografa: Harrison 14 Ed., pg. 728-729
Farreras 14 Ed., pg. 1338
Pregunta 104 R: 2
Aunque la fuente habitual de progenitores hematopoyticos para
trasplante ha sido la mdula sea (M.O.), en el momento actual hay
otras como la sangre de cordn umbilical (respuesta 2) y placentaria,
y la sangre perifrica teniendo en cuenta que para usar esta como
fuente de progenitores es necesaria la administracin de sustancias
que los movilicen como G-CSF (respuesta 1).
Hay que recordar que segn las diferencias genticas entre do-
nante y receptor, el trasplante puede ser:
Alognico: entre individuos de la misma especie.
Singnico: entre gemelos homocigticos.
Autognico: precursores hematopoyticos del propio paciente
crioconservados (respuesta 3) y administrados tras QT-RT
mieloablativa.
Cuando el paciente carece de un gemelo idntico, la donacin
a partir de un hermano HLA compatible es la opcin ideal para el
trasplante alognico de M.O. En pacientes carentes de un hermano
HLA compatible tenemos dos opciones: trasplante a partir de una
persona no emparentada pero con HLA muy equiparable o bien a
partir de un familiar no totalmente compatible. Los resultados son
peores (respuesta 5).
La mayora de las unidades de trasplante han usado estrategias
inmunolgicas para eliminar clulas malignas o linfocitos T (selec-
cin negativa). Aunque previene la enfermedad injerto contra hus-
ped aumenta los fallos del implante y la recidiva leucmica.
En el momento actual se dispone de tcnicas que seleccionan
directamente los precursores hematopoyticos del inculo (selec-
cin positiva) eliminando clulas no deseadas (respuesta 4).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 20
Harrison 14 Ed., pg. 827-834
Farreras 14 Ed., pg. 2060-2069
Pregunta 105 R: 3
Observa bien el siguiente dibujo que es fundamental para com-
prender la explicacin a la pregunta.
Pregunta 105. Estadificacin del linfoma de Hodgkin (Ann Arbor).
Estadio I: afectacin de una nica rea ganglionar o de una loca-
lizacin extralinftica (E).
Estadio II: afectacin de dos o ms reas ganglionares en el mis-
mo lado del diafragma. Afectacin contigua localizada de un
solo lugar extralinftico y de los ganglios linfticos regionales (IIE).
Estadio III: afectacin de reas ganglionares a ambos lados del
diafragma, que puede acompaarse de afectacin esplnica (III-
S) u rganos extralinfticos localizados o ambas (III-E).
Estadio IV: afectacin diseminada de uno o ms rganos extralin-
fticos (sobre todo mdula sea e hgado) con o sin afeccin
ganglionar.
Se aade la letra A o B segn la ausencia o presencia de sntomas
B (fiebre tumoral, sudoracin nocturna, prdida peso > 10% en
ltimos 6 meses). El prurito no es sntoma B. Debe diferenciarse si el
estadiaje se ha realizado sin laparatoma (estadio clnico) o con ella
(estadio patolgico).
Nuestro paciente presenta sntomas B (fiebre, prdida de peso >
10% en ltimos 6 meses) y tiene afectacin de regiones ganglionares
a ambos lados del diafragma, se trata por tanto de un estadio III B. Es
importante recordar que el sistema de estadificacin de Ann-Arbor
ideado para la enfermedad de Hodgkin se ha empleado tambin
para determinar el estadio de los LNH.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 13.3
Harrison 14 Ed., pg. 800-801
Pregunta 106 R: 5
Respecto al tratamiento de la LMA promieloctica es muy tpica
la respuesta a un derivado del cido transretinoico denominado
tretinoina o ac. todotransretinoico (ATRA) que induce remisiones
completas aunque precisa asociarse a quimioterapia. Adems es im-
portante recordar otras dos caractersticas ntimamente asociadas a
LAM
3
como son la existencia de t (15;17) y la aparicin de CID sobre
todo al recibir el tratamiento. La respuesta a ATRA hace que la LAM
3
sea la leucemia mieloide aguda de mejor pronstico; el tratamiento
del resto de subtipos se resume en el siguiente esquema.
Pg. 43
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 106. Manejo de las leucemias agudas.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 12.6
Farreras 14 Ed., pg. 1929-1931
Pregunta 107 R: 3
Dentro de los datos de laboratorio de la anemia posthemorragia
aguda destaca el descenso de Hb y del hematocrito. Si la mdula
sea es normal se produce un aumento de los reticulocitos. Puede
observarse trombocitosis reactiva y presencia de eritroblastos en san-
gre perifrica. Por tanto la respuesta es la 3.
Los reticulocitos son hemates jvenes. Representan el 1-2% del
total de hemates en sangre perifrica y su presencia en ella traduce la
funcin de la mdula sea. Las anemias que presentan aumento de
reticulocitos se denominan regenerativas y el prototipo es la hem-
lisis aunque hay otras, como por ejemplo la anemia posthemorrgi-
ca. Las anemias que no aumentan los reticulocitos o los descienden
se denominan hiporregenerativas y el prototipo es la aplasia medu-
lar. Un nmero no elevado de reticulocitos suele traducir una enfer-
medad de la mdula osea o un trastorno carencial que impide a esta
formar las clulas sanguneas.
Se denomina hemlisis a la destruccin de hemates y si esta
supera la regeneracin medular sobreviene la anemia. Debido a la
destruccin de hemates se produce elevacin de LDH y bilirrubina
indirecta en suero (respuesta 2). Segn donde ocurre fundamental-
mente la destruccin de hemates distinguimos hemlisis intravascu-
lar (en aparato circulatorio) y extravascular (en bazo). Cuando la
hemlisis es intravascular se produce un descenso de haptoglobina
al unirse a la hemoglobina liberada desde el interior del hemate
(respuestas 1, 4 y 5). Si la hemlisis intravascular es tan severa que
agota la haptoglobina, queda hemoglobina libre en plasma que pue-
de filtrarse a nivel glomerular y aparecer en orina causando hemo-
globinuria.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 7.1 y 1.2.2
Farreras 14 Ed., pg. 1866-1867
Pregunta 108 R: 2
La LLC es un trastorno en el que aparecen con frecuencia fen-
menos inmunolgicos como anemias inmunohemolticas o trom-
bopenias autoinmunes.
A diferencia de LMC donde la transformacin es la regla, en la LLC
es poco habitual aunque en ocasiones puede transformarse en un
linfoma de alta agresividad, sobre todo inmunoblstico (Sd. Ritcher) y
ms raramente en leucemia prolinfoctica LLA y MM. La LLC es una
forma de LNH de baja agresividad con participacin de M.O. y sangre
perifrica (por eso hablamos de leucemia). Se presenta en pacientes
de 50-70 aos (es la forma ms frecuente de leucemia en ancianos)
como una leucocitosis con linfocitosis absoluta de pequeo tamao y
morfologa normal. Las clulas de la LLC presentan las "Manchas de
Gumprecht " y los marcadores CD5, CD19, CD20. Segn progresa la
enfermedad aparecen anemias, hepatoesplenomegalia y adenopa-
tas, y ya en etapas terminales aparecen trombopenia e infecciones de
repeticin debido a la situacin de inmunodeficiencia humoral (viene
expresada por hipogammaglobulinemia progresiva).
Mientras el individuo est asintomtico es preferible la observa-
cin con tratamiento que debe iniciarse cuando aparecen los snto-
mas. Tradicionalmente se han usado clorambucil+corticoides (si de-
sarrollan fenmenos inmunolgicos). Como modernos tratamientos
nos encontramos Fludarabina y 2-clordesoxiadenosina que pueden
producir remisiones completas, incluso en casos resistentes a qui-
mioterapia.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 11.2
Harrison 13 Ed., pg. 2040
Pregunta 109 R: 5
En principio, ninguna de las histologas referidas son de alta agre-
sividad, pero el linfoma de clulas del manto es un tumor de agresi-
vidad intemedia en algunas clasificaciones.
El linfoma de clulas del manto es una entidad que tiene carac-
tersticas citolgicas intermedias entre el linfoma linfoctico de clu-
las pequeas y el linfoma de clulas hendidas. Tambin denomina-
do linfoma linfoctico difuso intermedio o centroctico difuso, su
rasgo caracterstico es la proliferacin celular que ocupa, al inicio, la
zona perifrica de los folculos linfoides, de ah el nombre de "la
zona del manto ". En su evolucin, pese a conservar cierta disposi-
cin nodular, acaba adquiriendo una estructura difusa. Es de tipo B,
superponible al linfoma linfoctico de clulas pequeas, aunque
puede expresar CD 10.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 14.3
Harrison 14 Ed., pg. 794
Pregunta 110 R: 4
El efecto secundario ms frecuente del tratamiento con heparina
no fraccionada es el sangrado por exceso de dosis, siendo tpica la
hemorragia retroperitoneal, que se debe sospechar si el paciente
presenta dolor lumbar, con signos de mala perfusin perifrica, dis-
minucin de la tensin arterial con taquicardia, pudiendo desem-
bocar en un shock hipovolmico.
Entre un 1-5% presentan trombopenia mediada por inmuno-
complejos IgG-heparina; y entre el 10-20% de los que presentan
trombopenia puede existir trombosis, debido a la liberacin plaque-
taria de factor IV que es un inhibidor de la heparina.
Otros efectos secundarios son la osteoporosis (por estimulacin
de los osteoclastos), hipersensibilidad a la heparina, necrosis cut-
nea, alopecia e hipoaldosteronismo. La heparina no fraccionada
(HNF) se controla con el TTPa, que debe mantenerse entre 1,5-2
veces el control. La farmacocintica de las heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) es tan previsible que no es preciso vigilar el TTPa;
son tambin menos inmungenos y producen, por tanto, menos
trombocitopenia. No obstante, la mayora de los anticuerpos que se
forman despus de exponerse a la HNF dan reacciones cruzadas y
por tanto no puede emplearse HBPM para tratar a pacientes con
trombocitopenia consolidada. El riesgo hemorrgico de la HBPM es
menor, al carecer de accin antitrombina, actuando solo como anti
Xa. El resto de efectos secundarios tambin son menos frecuentes,
excepto el hipoaldosteronismo. La nadroparina es la HBPM de me-
nor coste/da a dosis equivalente.
Los ACO inhiben el efecto de la vitamina K, y por tanto la sntesis
heptica de los factores II, VII, IX y X. Debido a este mecanismo de
accin, el tiempo necesario para una anticoagulacin eficaz es alre-
dedor de una semana (durante la cual debe ofrecerse, si no existen
contraindicaciones, heparina) y por la misma razn, la recuperacin
Pg. 44
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de la funcin coagulante se demora varios das tras la supresin. El
control de los ACOs se hace con el tiempo de protrombina (TP), que
debe mantenerse 1,5-2 veces el control; el INR es una medida inter-
nacional de normalizacin del TP, y debe mantenerse 2-3 veces el
control excepto en caso de vlvulas protsicas, embolias de repeti-
cin y trombosis por presencia de anticoagulante lpico; entonces
se deber alcanzar un INR de 3-4. Los efectos secundarios ms fre-
cuentes son la hemorragia por exceso de actividad, la necrosis cut-
nea (por una trombosis extensa de las vnulas y capilares del tejido
celular subcutneo) que es ms frecuente si coexiste un dficit de
protena C y/o S. Los ACOs, y concretamente la warfarina, deben
evitarse en embarazadas por el riesgo de malformaciones fetales (mi-
crocefalia, ceguera, osteopata, retraso mental).
En la tabla superior puedes ver un resumen con las caractersticas
de los frmacos usados en terapia anticoagulante.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 19.1, 19.2
Harrison 14 Ed., pgs. 851-2
Pregunta 111 R: 5
La observacin clnica de que algunos pacientes con tromboem-
bolismos venosos recidivantes o de presentacin familiar no mostra-
ban prolongacin del TTPa cuando se aada protena C activada a
su plasma, llev a la descripcin de esta entidad conocida como
resistencia a protena C activada (mutacin factor V Leiden). Con
una herencia AD, la arginina de la posicin 506 del factor V est
sustituida por una glutamina; con esto desaparece un sitio donde la
protena C se separa del factor V, lo que prolonga el efecto trombgeno
consecuencia de la activacin del factor V.
Un 3% de la poblacin mundial es heterocigota para esta muta-
cin, lo cual explica el 25% de pacientes que experimentan episo-
dios repetidos de TVP y TEP. El carcter heterocigtico aumenta el
riesgo 7 veces de TVP; en los homocigotos el riesgo se multiplica por
20. El riesgo aumenta con la edad, la ingesta de anticonceptivos
orales o el embarazo (que aumenta el riesgo 15 veces).
Los pacientes < 30 aos que presentan historia de TEP o TVP de
repeticin, sobre todo si existen claros y frecuentes antecedentes fami-
liares, debe estudiarse actividad AT-III, protena C y S, pero tambin la
del factor V Leiden. Este estudio tambin debera aplicarse a los pa-
cientes con TVP y/o TEP embarazadas o que consuman anticoncep-
tivos orales. Todos los pacientes deberan ser tratados inicialmente con
heparina seguidos de warfarina 3 meses. No existe acuerdo unnime
sobre si los pacientes deben seguir tomando los anticoagulantes orales
a largo plazo; los pacientes heterocigcitos tienen menos probabili-
dad de un proceso recidivante y no suelen necesitar pautas prolonga-
das mientras no aparezca un segundo episodio de tromboembolismo;
los homocigotos deben recibir tratamiento sustitutivo o profilaxis du-
rante operaciones quirrgicas o tras tratamientos intensos.
Las mujeres deben evitar la contracepcin oral y deben ser vigila-
das durante el embarazo, y especialmente durante el puerperio.
En la tabla inferior puedes repasar las caractersticas de los trastor-
nos trombticos ms frecuentes.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 18.3
Harrison 14 Ed., pg. 794 y 804
Pregunta 112 R: 4
El dficit de cobalamina (vitamina B
12
) produce la anemia perni-
ciosa, trastorno consistente en una gastritis crnica atrfica (respuesta
1 correcta) de origen autoinmune, que ocasiona una destruccin de
las clulas parietales gstricas, con la consecuente ausencia de factor
intrnseco, elemento fundamental para la absorcin de la vitamina B
12
.
En el grfico de la pgina siguiente te recordamos las peculiarida-
des en la absorcin de la vitamina B
12
.
La cobalamina es imprescindible para la formacin de mielina.
Cuando existe una deficiencia de vitamina B
12
, la mdula sea y el
sistema nervioso compiten por aprovechar la escasa vitamina; por
ello las alteraciones neurolgicas (respuesta 2 correcta) no siempre se
presentan con alteraciones hematolgicas (respuesta 3 correcta). Las
alteraciones neurolgicas ms frecuentes son las polineuropatas, aun-
que la ms caracterstica es la denominada degeneracin combina-
da subaguda medular por afectacin de los cordones posterolatera-
les, manifestndose con alteraciones de la sensibilidad vibratoria y
propioceptiva, y en ocasiones con ataxia espinal. En ocasiones tam-
bin puede producir una demencia por lo que ante un paciente con
demencia debemos descartar el dficit de cobalamina, pues tratados
a tiempo pueden mejorar.
De la misma forma que no siempre existen alteraciones en el
hemograma, puede no haber disminucin de la concentracin de la
vitamina B
12
srica (respuesta 4 incorrecta), pues la sensibilidad de
esta determinacin no es del 100%. La determinacin de cido me-
tilmalnico y de homocistena srica, es valiosa para el diagnstico
Pregunta 110. Caractersticas de la terapetica anticoagulante
Pregunta 111. Caractersticas de las principales ditesis trombticas
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diferencial de las megaloblastosis; ambos aumentan en el dficit de
cobalamina (opcin 5 correcta), pero si el dficit es de folatos solo
encontramos elevados los niveles plasmticos de homocistena.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 6.2
Harrison 14 Ed., pgs. 751-2
Pregunta 113 R: 3
La hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) es una panmielo-
pata clonal adquirida (respuesta 1 correcta) que sobreviene en una
sola clula madre pluripotencial y que surge como consecuencia de
una mutacin somtica inactivadora de un gen del cromosoma X (pig-
A), que es importante para la sntesis de la molcula de engarce deno-
minada glucosilfosfatidinositol (GPI); molcula necesaria para que va-
rias protenas puedan fijarse a la superficie de la membrana (respuesta
2 correcta). La ausencia de 2 de estas protenas, el factor acelerador de
descomposicin (FAD, CD55) y el inhibidor de membrana de la lisis
reactiva (IMLR, CD59), hacen a los hemates ms sensibles a la accin
ltica del complemento (respuesta 3 incorrecta), pues en condiciones
normales el FAD destruye los complejos enzimticos del complemen-
Pregunta 112. Absorcin y transporte de la vitamina B
12
.
Pregunta 113. Clasificacin de las anemias hemolticas
Pg. 46
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to, y el CD59 inhibe la conversin del C9, evitando la formacin del
complejo ltico de ataque a membranas.
Durante el sueo, la tendencia a la acidosis (por retencin de
CO
2
) facilita la activacin del complemento, de ah la denominacin
de "nocturna ".
Aunque dentro del espectro clnico destaca la anemia hemolti-
ca, no se debe olvidar que es una panmielopata y puede cursar con
pancitopenia (respuesta 5 correcta), ms rara es la aplasia de mdula
sea o la leucemia aguda.
Las plaquetas tambin carecen de las nombradas protenas de
membranas, por lo que el complemento estimula la agregacin pla-
quetaria y la hipercoagulabilidad, junto a la destruccin plaquetaria y
la liberacin de factores procoagulantes principales responsables de
las trombosis que se observen en esta entidad (respuesta 4 correcta)
hasta en el 40% de pacientes, sobre todo en venas intraabdominales,
siendo tpica la afectacin de las suprahepticas (Sd. de Budd-Chiari).
En el laboratorio destacan los parmetros tpicos de las anemias
hemolticas (LDH, BI, hemoglobinuria); los tests diagnsticos espec-
ficos usados son los de HAM (o de hemlisis cida) o el test de la
sacarosa (ms sensible, pero menos especfica pues tambin puede
positivarse en sndromes proliferativos). La prueba ms sensible y
especfica es la determinacin, por citometra de flujo, la ausencia de
las protenas ligadas al GPI en eritrocitos y granulocitos. Tambin es
tpica la disminucin de FAL en neutrfilos y el dficit de
acetilcolinesterosa en hemate.
Como panmielopatia clonal, el tratamiento de eleccin es el
TMO, como tratamiento de soporte son tiles los esteroides y andr-
genos, junto a transfusiones y anticoagulantes orales.
Pregunta 113. Clnica de la hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 7.4
Harrison 14 Ed., pgs. 765-766
Pregunta 114 R: 4
Los factores incluidos en el ndice pronstico internacional de
los LNH agresivos incluyen:
- Edad <60 frente a> 60 aos
- LDH srica
- Estado rendimiento del paciente (performance status)
- Afectacin extraganglionar (<1 localizacin frente >1)
Adems de los factores descritos en el ndice pronstico interna-
cional se ha informado de otros pero que no pertenecen al nombra-
do ndice; estos factores pueden ser clnicos (siendo el principal la
respuesta al tratamiento) y de laboratorio (expresin Ki-67 y/o PCNA,
aumento de la captacin de timidina, aumento de
2
-microglobuli-
na, alteraciones cromosmicas y del carotipo).
La
2
-microglobulina se emplea en uno de los sistemas de esta-
diaje del mieloma mltiple, no en los linfomas, y est muy relaciona-
do con la masa tumoral. Aprovecha la ocasin para recordar las
diferencias con enfermedad de Hodgkin.
Pregunta 114. Caractersticas diferenciales entre EH y LNH.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 14
Harrison 14 Ed., pg. 805
Pregunta 115 R: 3
La enfermedad de Hodgkin (EH) suele comenzar como un pro-
ceso localizado (respuesta 1 incorrecta), siendo la manifestacin ini-
cial ms frecuente una masa o grupo de ganglios linfticos reciente-
mente advertidos, que son firmes desplazables y generalmente indolo-
ros; de tal manera que la mitad de los pacientes consultan por adeno-
patas cervicales o supraclaviculares; y en ms del 70% se encuentran
adenomegalias superficiales. Para el diagnstico de la EH es necesario
encontrar la clula de Reed-Sternberg en el medio citoestructural
apropiado (respuesta 2 incorrecta), si bien no es patognomnica, pu-
diendo encontrarse en linfoma T y en la mononucleosis infecciosa.
Los estudios moleculares y de hibridacin in situ han aportado datos
contradictorios sobre el origen de estas clulas, de tal manera que sin
duda se puede afirmar que proceden de una estirpe hematopoytica,
pero es difcil asegurar una estirpe en particular, si bien se considera
que son linfocitos B activados (opcin 5 incorrecta), que caractersti-
camente presentan CD15 y CD30 (ki-1). Como variantes de la clula
Reed-Stenberg encontramos las clulas de Hodgkin (variante mono-
nuclear de la anterior) y la clula lacunar (variante celular existente en
la esclerosis nodular) que es el subgrupo histolgico ms frecuente
(opcin 4 incorrecta). Repasa la tabla de la pgina siguiente. No obs-
tante en la biopsia tambin podemos encontrar linfocitos reactivos,
histiocitos, clulas plasmticas, leucocitos neutrfilos y eosinfilos.
La forma de diseminacin linftica de la EH es muy caractersti-
ca, extendindose de zona linftica a zona linftica vecina (opcin 3
correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 13
Harrison 14 Ed., pgs. 793-796
Pg. 47
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Pregunta 116 R: 3
La incontinencia urinaria de origen funcional aumenta su inci-
dencia con la edad sobre todo en mujeres postmenopusicas, al
perderse el efecto tonificante de los estrgenos sobre tejido conecti-
vo y msculo liso.
Recuerda ahora los tipos de incontinencia urinaria:
Pregunta 116. Clasificacin patolgica de la incontinencia urinaria.
En este caso nos encontramos con una anciana que presenta
una incontinencia de urgencia, sin prdida con las maniobras que
aumentan la presin intravesical (estornudar, toser, Valsalva), que s es
tpico de la incontinencia de esfuerzo. En la incontinencia de urgen-
cia el paciente tiene necesidad de miccin imperiosa con sensacin
de plenitud vesical, pero en la exploracin no se palpa "globo " en el
hipogastrio. Suele deberse a irritabilidad-inestabilidad del msculo
detrusor. En los estudios urofisiolgicos existe un aumento de la res-
puesta vesical a los diferentes estmulos. Respecto al tratamiento, los
frmacos indicados son los anticolinrgicos, siendo el ms usado la
oxibutinina, que es una amina vagoltica terciaria con accin
antiespasmdica (respuesta 3 correcta). Los efectos secundarios in-
cluyen sequedad de boca, somnolencia, palpitaciones y nuseas
ocasionales. La oxibutinina est contraindicada en pacientes con
presin intraocular elevada.
El betanecol es un agonista colinrgico que se suele usar en reten-
ciones urinarias y para evaluar la funcin del msculo vesical en pa-
cientes con presin vesical baja relacionada con prdida de contrac-
cin del msculo detrusor (respuesta 1 incorrecta). La falta de respues-
ta al betanecol sugiere dao migeno; la respuesta normal indica exis-
tencia de una vejiga de gran capacidad con musculatura normal, y la
respuesta exagerada indica lesin de neurona motora inferior.
Los estrgenos se usan en ocasiones cuando la falta de trofismo
de los elementos suspensorios de la vejiga produce incontinencia
(respuesta 2 incorrecta).
La fenilpropanolamina es un agonista -1 que se usa como des-
congestionante nasal (respuesta 4 incorrecta).
El prazosn es un bloqueante -1 selectivo y competitivo que se
puede utilizar como antihipertensivo (respuesta 5 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Farmacologa 2
Urologa General Smith Pgs. 529; 555-559
Pregunta 117 R: 3
Las nefrolitiasis ms frecuentes son las de oxalato clcico, llegan-
do al 55-60% de ah la importancia de conocer las patologas que
pueden producir ese tipo de litiasis.
La causa ms frecuente de hiperoxaliuria son las secundarias a
malabsorcin de cidos grasos por enfermedades crnicas pancrea-
tobiliares, desviacin intestinal para el tratamiento de la obesidad
mrbida, reseccin o disfuncin ileal (enteritis regional, EII, etc.),
hipercalciuria coincidente o por falta de Ca
+2
en la dieta, lo que
permite que exista mayor cantidad de oxalato intestinal para su ab-
sorcin. La intoxicacin por etilenglicol y metoxifluorano, as como
la ingesta elevada de vitamina C, tambin pueden producir litiasis de
oxalato clcico. En estas hiperoxaliurias secundarias, el tratamiento
con colestiramina y dieta baja en grasas junto con la correcin de la
malabsorcin suele ser eficaz.
En la pgina siguiente te resumimos en un esquema los tipos de
litiasis y sus causas.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Urologa 3.3, 3.4
Pregunta 118 R: 3
El carcinoma vesical in situ se considera como un carcinoma
intraepitelial; suelen ser multifocales, agresivos de alto grado (G
3
) y
con tendencia a la progresin, lo que los diferencia de los carcino-
mas in situ del resto del organismo. La hematuria es el signo de
presentacin hasta en el 80-90% de los pacientes y con menos fre-
cuencia, lo es un sndrome miccional irritativo inespecfico (sobre
todo en carcinoma in situ y ancianos).
Pregunta 115. Variedades histolgicas de la enfermedad de Hodgkin.
Pg. 48
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 117. Tipos de litiasis y sus causas asociadas.
Pg. 49
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La prueba diagnstica ms sensible es la ecografa, aunque en el
caso de los carcinomas in situ la citologa puede tener una sensibili-
dad cercana al 100%, sobre todo si son de alto grado. No obstante la
prueba ms especfica es la biopsia transuretral.
Pregunta 118. Tcnica diagnstico teraputica del cncer de vejiga.
En el caso del paciente de la pregunta, el carcinoma in situ es de
bajo grado (G1) y est localizado (T1), por lo que el tratamiento
puede ser menos agresivo (respuesta 3 correcta) tras haber realizado
su reseccin transuretral correspondiente, de lo que concluimos
que la informacin obtenida de la biopsia es importante no solo
para el estadiaje en s, sino tambin para estratificar el tratamiento.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Urologa 6.1
Pregunta 119 R: 2
Estamos ante un paciente que presenta debilidad progresiva de
miembros inferiores, dificultad miccional e incontinencia fecal, datos
sugestivos de compresin medular, en este caso por una probable
metstasis procedente de un carcinoma de prstata. Esta situacin
constituye una urgencia importante y requiere la supresin androg-
nica rpida o la descompresin quirrgica mediante laminectoma
quirrgica o radioterapia. Los niveles de andrgenos se pueden dismi-
nuir mediante castracin quirrgica urgente (respuesta 5), ketocona-
zol a dosis elevadas (respuesta 3) o dietilestibestrol intravenoso (res-
puesta 1). Los agonistas LHRH (respuesta 2) constituyen una opcin
teraputica en el carcinoma prosttico, pero producen un fenmeno
denominado "flare-up " que consiste en una elevacin inicial de los
niveles de testosterona, por lo que pueden agravar el cuadro clnico de
este paciente. Esta elevacin se puede suprimir administrando antian-
drgenos previamente a la introduccin de los agonistas LHRH.
Pregunta 119. Tratamiento por estadios del cncer de prstata.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Urologa 5.2
Pregunta 120 R: ANU
Esta pregunta fue anulada por el Ministerio dada la confusin y
poca exactitud de varias de sus respuestas. Analizaremos cada una de
las opciones a continuacin:
- La enfermedad de Sturge-Weber no se asocia en principio a
mayor riesgo de padecer carcinoma de clulas renales a diferen-
cia de otras facomatosis que si guardan esta relacin como el von-
Hippel-Lindau o la esclerosis tuberosa. Por tanto en principio esta
respuesta se considerara falsa.
- Es dudoso que el carcinoma de clulas renales constituya el
tumor slido renal ms frecuente. De hecho parece que es el
adenoma cortical el tumor ms frecuente del adulto, aunque
indistinguible del adenocarcinoma clnicamente, por lo que son
tratados de la misma forma. Por otro lado parece existir una aso-
ciacin relativamente slida entre el consumo de tabaco (que da
cuenta de hasta 20-30% de los casos), as como la obesidad. Esta
respuesta es controvertida y probablemente una de las causas de
la anulacin de la pregunta.
- La respuesta 3 est redactada de forma confusa. El riesgo de carci-
noma renal se eleva en los pacientes que padecen enfermedad
qustica renal adquirida asociada a una nefropata en fase termi-
nal. Esta respuesta tambin est implicada en la anulacin.
- Las respuestas 4 y 5 son ciertas: procede de las clulas del tbulo
proximal y la alteracin clnica ms frecuente es la hematuria.
Recordad la triada clsica de hematuria, dolor y masa en flanco
que por otro lado slo ocurre en el 10% de los casos, y cuando se
presenta as suele estar en fase avanzada de la enfermedad.
Pregunta 120. Adenocarcinoma renal.
Cada vez preguntan ms sobre las masas renales descubiertas
accidentalmente, por lo que debes dominar las caractersticas y ma-
nejo de los incidentalomas, que te resumimos en la siguiente tabla:
Pregunta 120. Manejo de las masas renales.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Urologa 4.1
Harrison 14 Ed., pg 678.
Pg. 50
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Pregunta 121 R: 2
El caso clnico presenta los datos caractersticos del SIADH: os-
molaridad plasmtica reducida con hiponatremia dilucional, orinas
concentradas y excrecin de sodio en orina elevado a pesar de la
hiponatremia.
Vamos a comentar el resto de las opciones que se presentan y las
razones por las que no encajan con los datos analticos citados:
- En la diabetes insipida la ausencia de ADH produce orinas dilui-
das y concentracin del plasma con hipernatremia.
- La hipoglucemia produce un efecto osmtico sobre el agua atra-
yndola al espacio intravascular produciendo hiponatremia di-
lucional pero con osmolaridad plasmtica aumentada.
- La nefropata pierde-sal hace referencia a la enfermedades tubulo-
intersticiales del rin donde se pierde la capacidad de concentra-
cin de la orina y se produce poliuria con orinas diluidas.
- Los diurticos producen prdida de sodio pero tambin de agua,
diluyendo la orina y aumentando la osmolaridad plasmtica.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Fisiologa 4.8
Pregunta 122 R: 2
La frecuencia de las principales causas de insuficiencia renal
parece ser algo distinta en Europa y USA. En USA la causa ms fre-
cuente es la diabetes, seguida de la nefropata hipertensiva. En Eu-
ropa diabetes y glomerulonefritis representan el mismo porcentaje,
con una leve ventaja para las glomerulonefritis. En esta pregunta la
duda razonable estara entre la diabetes y glomerulonefritis (respues-
tas 2 y 3) pero parece ms lgica la respuesta 2 puesto que global-
mente sera la mayoritaria.
Recordad que por encima de los 65 aos la causa vascular es la
ms frecuente en ambos casos.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 3.4
Pregunta 123 R: 4
Se presenta un caso clnico tpico donde un paciente hipertenso
desarrolla un cuadro de insuficiencia renal aguda tras ser tratado con
IECAs. Estos datos orientan a que el origen de su hipertensin sea
renovascular: estenosis bilateral de las arterias renales, o unilateral
en paciente monorreno (respuesta 4 correcta). Las bases fisiopatol-
gicas que explican este fenmeno se encuentran en la regulacin
hormonal de las arteriolas aferente y eferente renales. Cuando cae la
presin de perfusin del glomrulo renal se dilata la arteriola aferen-
te y al mismo tiempo se sintetiza renina que producira angiotensina
ll para contraer la arteriola eferente, y de esta manera mantener la
presin de perfusin glomerular.
Un individuo con estenosis bilateral de la arteria renal tiene redu-
cida la presin de perfusin glomerular, lo que lo convierte en de-
pendiente de la angiotensina ll para mantener la funcin renal, de
ah que al administrarle IECAs e inhibir la formacin de angiotensina
se precipite el fracaso renal.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 3.3
Pregunta 124 R: 4
En esta pregunta nos ofrecen cinco opciones que tienen en co-
mn el poder ser causa de un sndrome nefrtico, de hecho las cinco
forman parte de los llamados sndromes renopulmonares o de
Goodpasture. El dato caracterstico que nos orienta a la granuloma-
tosis de Wegener (respuesta 4 correcta) y excluye el resto de opciones
es la presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos con pa-
trn citoplasmtico (c-ANCA).
En la siguiente tabla aparecen reflejados algunos de los sndro-
mes renopulmonares y sus datos serolgicos caractersticos.
Pregunta 124. Diagnstico diferencial de los sndromes renopulmonares.
Es importante recordar que estos anticuerpos tambin pueden
aparecer en otro sndrome renopulmonar que es la PAN microscpi-
ca, por tanto no son patognomnicos de la enfermedad de Wegener.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 9.5
Pregunta 125 R: 2
El sndrome de Bartter es un trastorno tubulointersticial que se
hereda con caracter autosmico recesivo y generalmente debuta en
la infancia.
El defecto se situa en el transportador Na
+
:K
+
:2Cl
-
situado en la
rama ascendente gruesa del asa de Henle. La falta de funcionamien-
to del transportador provoca la prdida de potasio, por lo que existe
hipopotasemia y prdida de sodio, que se intercambia en el colec-
tor cortical por calcio produciendo hipercalciuria y en el colector
cortical por potasio e H
+
, lo cual agrava la hipopotasemia y produce
alcalosis metablica.
El Na
+
arrastra agua originando depleccin de volumen que es-
timula la produccin de renina y aldosterona, que empeora an
ms la hipopotasemia.
La respuesta 2 es incorrecta, dado que en el sndrome de Bartter
la tensin arterial puede estar disminuida, o normal (si la reabsorcin
de Na
+
y agua por accin de aldosterona compensa las prdidas),
pero nunca existir HTA (respuesta 2 incorrecta) dato importante
adems para diferenciarlo de otros trastornos tubulointersticiales como
el sndrome de Liddle (pseudohiperaldosteronismo).
Clnicamente el sndrome de Bartter cursa con debilidad y/o pa-
rlisis, poliuria y nicturia.
Repasa en el siguiente cuadro las principales diferencias entre el
sndrome de Bartter, Gitelman y Liddle.
Pregunta 125. Diagnstico diferencial de Bartter, Gittelman y Liddle.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 11.4
Pregunta 126 R: 5
El caso clnico presenta a un varn anciano con un factor de
riesgo de hipovolemia: diarrea intensa de 3 das de evolucin. El
paciente tiene signos clnicos de importante deshidratacin que es-
tn teniendo repercusin sistmica ya que su nivel de conciencia
est disminuido y presenta oliguria.
La urea y creatinina en plasma estn elevadas, lo que traduce el
fracaso renal que est teniendo lugar. El siguiente dato que aporta la
pregunta, la FENa , es fundamental a la hora de diferenciar si la
insuficiencia renal es prerrenal o parenquimatosa (NTA).
Si el paciente presenta una IR prerrenal a causa de la intensa
Pg. 51
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
depleccin de volumen que padece, su rin ser funcionante (el
problema es prerrenal) y reabsorbe Na
+
y H
2
O para intentar expan-
dir la volemia, por lo que el Na
+
en orina estar bajo (FENa<1%).
Por contra si la isquemia mantenida ya ha daado el rin la I.R.
ser parenquimatosa y no reabsorbe Na
+
por lo que aparece eleva-
do en orina (FENa<1%), como es el caso de la pregunta.
No hay datos para pensar que una glomerulonefritis o una vas-
culitis (respuestas 1, 2 y 3 incorrectas) sean las causantes del cuadro
descrito.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 3.3
Pregunta 127 R: 1
El caso clnico presenta a un varn anciano con antecedentes de
diabetes mellitus que ha tenido tensin arterial alta y desde hace dos
meses tiene datos clnicos de sndrome nefrtico. La repercusin
sobre la funcin renal es mnima (creatinina de 1,3 mg/dl) y en el
sedimento tiene microhematuria. En los meses sucesivos mejora su
proteinuria hasta niveles situados dentro de los lmites de la normali-
dad. Vamos a analizar las posibles opciones presentadas:
- La glucosuria renal transitoria no tiene nada que ver con el cua-
dro clnico descrito (respuesta 5 incorrecta).
- La amiloidosis afecta frecuentemente al rin y produce tpica-
mente proteinuria, inicialmente leve, que empeora progresiva-
mente hasta producir sndrome nefrtico. La lesin renal produ-
ce finalmente insuficiencia renal y por lo tanto no es un proceso
reversible (respuesta 4 incorrecta).
- La nefropata diabtica incipiente es un proceso reversible con
tratamiento pero se caracteriza por microalbuminuria persistente
(durante un mnimo de 3-6 meses)(respuesta 3 incorrecta).
- La nefropata diabtica establecida es la opcin que ms dudas
plantea. Clnicamente el cuadro es compatible y el tiempo de
evolucin desconocido (slo conocemos el tiempo desde el diag-
nstico). Sin embargo la reversibilidad del cuadro va en principio
en contra del diagnstico, ya que con los IECAs cabra esperar
una mejora en la proteinuria pero no tan espectacular en esta
fase de la enfermedad (respuesta 2 incorrecta).
- La nefropata membranosa es el diagnstico que ms se ajusta al
caso clnico. La mayora de los enfermos (>80%) presenta un
sndrome nefrtico con proteinuria, en general, no selectiva. Has-
ta el 50% de los casos tiene microhematuria, pero los cilindros
eritrocitarios, macrohematuria y piuria son muy raros. La hiper-
tensin slo afecta a un 10-30% de los enfermos con insuficien-
cia renal progresiva.
El sndrome nefrtico remite de manera espontnea y completa
hasta en un 40% de los enfermos con glomerulopata membranosa
(en nuestro caso la remisin de la nefropata no parece relacionada
con el tratamiento instaurado).
La historia natural en un 30-40% adicional se caracteriza por
recidivas y remisiones constantes. En el 10-20% restante muestra un
descenso progresivo y lento del filtrado glomerular que culmina de
forma tpica en una esclerosis renal difusa al cabo de 10-15 aos
(respuesta 1 correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 8.8
Harrison 14 Ed., pg. 1752.
Pregunta 128 R: 1
- La glomerulonefritis mesangial IgA (enfermedad de Berger) es la
glomerulonefritis ms frecuente en el rea mediterrnea. Se aso-
cia al HLA BW35.
Desde el punto de vista anatomopatolgico se caracteriza por un
depsito mesangial difuso de IgA. Sin embargo, es tpica de varo-
nes en la 2-3 dcadas (no en la infancia) y cursa con un aumen-
to de IgA circulante (respuesta 2 falsa).
- La enfermedad poliqustica autosmica dominante tampoco
concuerda con el enunciado de la pregunta, pues debuta en la
4-5 dcada de la vida. Clnicamente se caracteriza por hema-
turia macro o microscpica, asociada a quistes en otros rga-
nos, aneurismas intracraneales y aumento de la EPO (respuesta
3 falsa).
- La enfermedad de adelgazamiento de la membrana basal es una
frecuente pero asintomtica alteracin caracterizada por una leve
proteinuria autolimitada recidivante sin repercusin clnica (res-
puesta 4 falsa).
- La nefropata por hipersensibilidad cursa con exantema cutneo,
fiebre, eosinofilia y eosinofiluria (recuerda que otra causa tpica
de eosinofiluria es la ateroembolia). Est causada por frmacos
principalmente: antibiticos (Rifampicina, Ampicilina y
CEfalosporinas: "RACE "), AINEs y diurticos (furosemida y tiazida).
El tratamiento consiste en retirar el frmaco en cuestin (respuesta
5 falsa).
Por tanto slo nos queda el Sndrome de Alport, que cursa con
sordera neurosensorial asociada a nefritis. Afecta ms a varones en la
infancia y en la adolescencia.
La nefritis se caracteriza por hematuria asociada a proteinuria.
Posee dos caractersticas principales: a nivel ocular puede existir es-
ferofaquia o lenticono y la membrana basal glomerular est deslami-
nada en "capas de hojaldre ".
Observa en el dibujo en la parte inferior de la pgina un resumen
grfico de la clnica del sndrome de Alport.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 9.13.
Pregunta 128. Clnica del sndrome de Alport.
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Pregunta 129 R: 3
La prpura de Schnlein-Henoch es una prpura no trombo-
pnica que cursa con artralgias, dolor abdominal y glomerulonefri-
tis (hematuria y proteinuria). El complemento srico es normal (al
igual que en la glomerulonefritis mesangial IgA o enfermedad de
Berger).
Es importante conocer aquellas glomerulonefritis que cursan con
hipocomplementemia:
- GN endocapilar difusa (aguda postinfecciosa).
- GN membranoproliferativa o mesangiocapilar tipo l (baja C3 y
C4) y tipo ll (baja C3).
- GN extracapilar tipo ll.
- GN lpica.
- GN del Shunt.
- GN de la sepsis.
- GN de la endocarditis infecciosa.
- GN de la crioglobulinemia.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 8.3 y 9.3.
Pregunta 130 R: 5
Los diurticos de asa inhiben la reabsorcin de Na
+
, K
+
, Cl
-
en
la porcin ascendente del asa de Henle, mediante el bloqueo de
un sistema de cotransporte en la membrana luminal. Para compa-
rar los distintos diurticos repasa la tabla de la parte inferior de la
pgina o el esquema en la siguiente.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Farmacologa 2.3
Pregunta 131 R: 3
Las manifestaciones clnicas y las complicaciones de la IRC son
mltiples y pueden llegar a ser mortales, siendo la principal causa de
muerte el IAM, pues existe tendencia a la aterosclerosis por hipertri-
gliceridemia y disminucin del HDL. Observa la relacin de anoma-
las clnicas de la uremia en la columna de al lado.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 4.4
Pregunta 131a. Clnica de la insuficiencia renal crnica.
Pregunta 130. Caractersticas de los distintos tipos de diurticos.
Pg. 53
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 130. Mecanismo de accin de los diurticos.
Pregunta 131b. Clinica de la insuficiencia renal crnica.
Pregunta 132 R: 5
Lo primero que se le ocurre a uno al leer esta pregunta es que es
compleja. Piensas que tendras que haber estudiado mejor la hemo-
dilisis y el transplante renal dentro de la IRC. Sin embargo, esta tiene
una connotacin ms econmica, ms de planificacin y gestin
sanitaria visto desde el punto de vista del gerente (lo ms barato).
Efectivamente, una sola sesin de hemodilisis es mucho ms barata
que un transplante renal (es lgico). Pero, cunto puede costarle a la
sanidad espaola un par de sesiones de hemodilisis cada semana
en un paciente de mediana edad durante un tiempo indefinido si no
se le transplanta?. Mucho ms que un transplante. De esto se deduce
que las respuestas 1, 2 y 3 son falsas. Slo nos queda por dilucidar si
un trasplantado tiene una calidad de vida igual o superior a un
hemodializado, tampoco creo que nadie lo discuta: no es lo mismo
tener que estar "enchufado " a una mquina 3-4 horas 2 veces a la
semana que tener que tomarte unos comprimidos en casa para evitar
el rechazo. La calidad de vida es superior en el trasplantado. As pues,
despus de todo este razonamiento, y deduciendo la respuesta llega-
mos a la siguiente conclusin:el trasplante renal de donante cadver
proporciona una mejor calidad de vida, una supervivencia igual o
superior y es ms barato que la hemodilisis peridica.
Pregunta 132. Duracin del trasplante renal segn compatibilidad.
Bibliografa: Harrison 13

Ed., Nefrologa 4.4
Pregunta 133 R:2
En esta pregunta se presentan 3 enfermedades eritematodesca-
mativas:
- La lesin elemental del psoriasis es una placa eritematosa infiltrada
y bien delimitada cubierta por escamas gruesas de color blanco-
Pg. 54
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 134 R: 3
De nuevo nos preguntan sobre las enfermedades ampollosas au-
toinmunes. En este caso se trata de un anciano con ampollas densas
sin afectacin mucosa. A esto se le suma la existencia de eosinfilos
subepidrmicos y un infiltrado de IgG y C
3
a nivel membrana basal.
Todo esto nos lleva al diagnstico de penfigoide ampolloso. Si tienes
alguna duda repasa la tabla de la pgina siguiente:
Pregunta 134. Enfermedades ampollosas: localizacin de la lesin.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 15
Pregunta 135 R: 4
Esta pregunta es un claro ejemplo de la utilidad de las listas para
clasificar datos caractersticos. Una lesin urticarial (habones) que
dura ms de 24 horas, de entrada nos debe hacer sospechar una
urticaria-vasculitis. Recuerda que la lesin elemental de la urticaria,
el habn se caracteriza por su fugacidad, tardando entre minutos y
unas horas en desaparecer. A esta clnica cutnea se le puede sumar
artralgias y/o hipocomplementemia. Todo ello nos obliga a realizar
una biopsia cutnea para llegar al diagnstico correcto. Efectivamen-
te, nos encontraramos la lesion anatomopatolgica comentada en
la pregunta. Infiltrado neutroflico perivascular con leucocitoclastia
Pregunta 133. Enfermedades eritematodescamativas.
plateado. Es tpico el halo de Woronoff y el raspado metdico de
Brocq. No son propias las ppulas poligonales (respuesta 1 falsa ).
- La pitiriasis rubra pilaris es un transtorno de la queratinizacin
que cursa con placas descamativas rojo-anaranjadas en palmas y
plantas acompaado de ppulas queratsicas foliculares (respuesta
3 falsa ).
Pregunta 133. Lesiones sobre mucosas.
- Claramente este paciente presenta un liquen ruber plano por:
aparicin de ppulas poligonales de color violceo (al frotarlas
con alcohol aparecen las estras de Wickham);aparecen prefe-
rentemente en cara anterior de la mueca; aparicin de lesiones
reticuladas blanquecinas en mucosa oral y genital (recuerda que
a veces pueden degenerar a carcinoma epidermoide). (Respuesta
2 correcta).
- Con respecto a las otras dos opciones podemos decir: las derma-
tofitosis o tias solo afectan a la piel y a las estructuras queratiniza-
das como pelos y uas, no a las mucosas (respuesta 4 falsa). Los
eccemas siguen patrones clinicopatolgicos de inflamacin cut-
nea donde el prurito es el sntoma fundamental. La vescula y no
la ppula es la lesin elemental que se corresponde con una
espongiosis (respuesta 5 falsa ).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 7
Pg. 55
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
en dermis superior. Si quieres conocer algo ms sobre urticarias repa-
sa el siguiente grfico.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 10
Pregunta 134. Diagnsitco diferencial de las enfermedades ampollosas autoinmunes.
Pregunta 136 R: 3
Para responder a esta pregunta es clave fijarse en el dato de la
supuracin que nos har buscar entre las opciones la existencia de
Pregunta 135. Clasificacin de las urticarias.
Pg. 56
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
un germen pigeno. No obstante, vamos a analizar cada una de las
opciones.
La psoriasis produce onicopata frecuentemente: lo ms tpico
es la onicolisis pero lo ms frecuente es el piqueteado o "pitting ". Sin
embargo no suele afectar al tejido periungueal (respuesta 2 falsa).
La dermatitis de contacto puede ser alrgica o irritativa. La pri-
mera est mediada por mecanismos de hipersensibilidad tipo IV y
suele aparecer en el dorso de las manos, sobre todo en casos de
profesionales. La irritativa es ms frecuente que la alrgica y, a dife-
rencia del alrgico, puede aparecer en el primer contacto: jabones,
detergentes alcalinos, disolventes, etc.Tambin aparecen frecuente-
mente en el dorso de las manos en amas de casa, pero no
periunguealmente (respuesta 1 falsa).
Sobre el liquen plano, debemos comentar que su lesin tpica es
pruriginosa, afecta principalmente a las muecas y presenta las es-
tras de Wickham (repasa la pregunta 133).
Pregunta 136. Lesiones ungueales.
El problema de esta pregunta radicaba en recordar la diferencia
entre dermatoficia y paroniquia. La dermatoficia afecta al borde
libre de las uas, pero no periunguealmente. Esto ocurre slo en el
caso de infecciones bacterianas o por cndida (respuesta 5 falsa).
La paroniquia (concepto similar a panadizo=inflamacin fle-
monosa de un dedo, especialmente de la ltima falange) candidisi-
ca es frecuente en personas que tienen mucho contacto con el agua
por razones de trabajo. Se caracteriza por eritema, edema y dolor en
zona periungueal; puede, en ocasiones, drenar material purulento
(respuesta 3 correcta).
La perionixis (inflamacin del tejido cutneo que bordea la ua)
afecta casi siempre a mujeres en el dedo ndice y medio de la mano
derecha, que son los que se ponen en contacto con los genitales,
donde puede existir una vulvovaginitis candidisica que siembra el
germen en los dedos, favorecindose la infeccin por pasar mucho
tiempo con las manos mojadas. Con frecuencia se complica infec-
tndose secundariamente por bacterias. Son mltiples los cuadros
desencadenados por cndida a nivel muco-cutneo, incluso sist-
mico.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 4.3.
Iglesias 3 Ed., pg. 257
Lzaro Ochaita 2 Ed., pg. 121
Pregunta 136. Candidiasis mucocutneas.
Pregunta 137 R: 3
La amiloidosis se caracteriza por la existencia en diferentes rga-
nos de una protena fibrilar llamada "amiloide ". Existen diversos
tipos de amiloide, como el AA, AL,etc.;aunque todos tienen en co-
mn la capacidad de teirse con rojo Congo y presentan birrefrin-
gencia verde a la luz polarizada.
- Amiloide AL: corresponde a fragmentos de la regin variable de
cadenas ligeras (Kappa o Lambda) de inmunoglobulinas.
Existen depsitos de amiloide AL en la amiloidosis primaria y
amiloidosis asociada a mieloma mltiple.
- Amiloide AA: Deriva de la protena SAA que es un reactante de
fase aguda y se acumula en amiloidosis secundaria y fiebre medi-
terrnea familiar.
Pregunta 137. Triada clnica de la amiloidosis.
- En el caso de la pregunta nos encontramos ante un paciente con
una gammapata monoclonal, como es el mieloma mltiple. Este
dato es importante si sabes que es una neoplasia de clulas plas-
mticas que en su evolucin puede asociarse a amiloidosis tipo
AL (no tipo AA, aunque sea secundaria!!).
- Si desconoces el dato anterior, puede orientarte la clnica del
paciente:
- Lesiones cutneas caractersticas de amiloidosis primaria.
- Macroglosia (por infiltracin difusa de la lengua)
- La serie de datos aportados en el enunciado llevan a la conclu-
sin de que se trata de una amiloidosis sistmica tipo AL. Este
es el tpico ejemplo de pregunta MIR que se responde con las
listas de "lo ms frecuente ", "lo ms caracterstico ",etc., as que
sera conveniente que elaborases una lista con esta intencin.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Anatoma Patolgica 6.3
Pregunta 138 R: 1
De nuevo nos encontramos ante una "pregunta directa " en la cul
la asociacin de los datos del enunciado conducen a la respuesta.
Pregunta 138. Diagnstico de la otitis externa maligna.
Pg. 57
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
La otitis externa maligna o necrosante es tpica de diabticos
ancianos o inmunodeprimidos. Est causada por Pseudomona aeru-
ginosa en ms del 95%; es una enfermedad rara, pero su gravedad
conlleva una mortalidad del 50%. Ms frecuente en varones.
El diagnstico, se basa en la Historia Clnica y en las pruebas com-
plementarias como puedes ver en el cuadro de la pgina anterior.
El tratamiento se lleva a cabo en el hospital, consistiendo en
antibioterapia intravenosa durante seis semanas (penicilina
antipseudomona+aminoglucsido; ciprofloxacina;ceftacidima); aso-
ciada en algn caso a ciruga.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., O.R.L. 1.3
Pregunta 139 R: 2
El traumatismo del tmpano determina otalgia momentnea, oto-
rragia discreta y pequea hipoacusia. El mecanismo de produccin
ms frecuente es directo (bastoncillos).
El diagnstico es habitualmente otoscpico, pudiendo apreciar
la perforacin timpnica con bordes irregulares, desgarrados, hemo-
rrgicos y parcialmente enrollados sobre s mismos.
El tratamiento es inicialmente expectante (respuesta 2 correcta);
y segn la evolucin, se debe valorar el realizar o no una miringo-
plastia (reconstruccin del tmpano bajo control microscpico), es
decir, la ciruga sera "diferida " a partir de la 10 semana, y no
inmediatamente, como propone la respuesta 3 (respuesta 3 falsa).
La primera respuesta es parcialmente cierta, ya que se deben
administrar antibiticos por va sistmica (no local), pero con una
intencin profilactica, no terapetica (respuesta 1 falsa).
En la perforacin timpnica debe evitarse el lavado del odo y
manipulaciones con instrumentos no esterilizados. Tampoco est
indicado el tratamiento con gotas anestsicas locales (respuesta 4
falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., O.R.L. 1.4
Otorrinolaringologa, R. Ramrez Camacho 1 Ed., pg. 89
Otorrinolaringologa, Walter Becker 2 Ed., pg. 73
Pregunta 140 R: 5
El cncer de laringe es el ms frecuente de los tumores de cabeza
y cuello (30-40%). Generalmente es un carcinoma epidermoide.
La mayora de los pacientes fueron o son grandes fumadores de
cigarrillos (respuesta 1), a menudo en combinacin con un consu-
mo de alcohol elevado. Es ms frecuente en varones (10:1).
El pronstico en conjunto es relativamente favorable en compa-
racin con otros cnceres (respuesta 3), aunque depende del grado
de evolucin, de ah la importancia del diagnstico precoz.
El tumor gltico es el ms favorable, pues las metstasis son tar-
das y el diagnstico es bastante precoz (respuesta 4).
Por el contrario, el supragltico tiene peor pronstico, ya que,
dada la riqueza de linfticos de la zona, la diseminacin ganglionar
es precoz (respuesta 2).
Pregunta 140. Localizacin y pronstico del cncer larngeo.
La opcin falsa es la nmero 5, ya que la cordectoma slo est
indicada en el carcinoma de cuerda vocal con movilidad conserva-
da (T1N0, T2N0). El tratamiento en el caso propuesto en la respuesta
n 5 sera laringectoma total (la movilidad de las cuerdas vocales es
lo que suele decidir al cirujano para una tcnica conservadora o
radical).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., O.R.L. 5.7
Otorrinolaringologa, W. Becker 2 Ed., pg. 256
Otorrinolaringologa, R. Ramrez Camacho 1 Ed., pg.349
Pregunta 141 R: 3
El cncer supragltico comienza en la cara larngea de la epiglotis
o las bandas y tiende a extenderse por el vestbulo, afectando tarda-
mente a la glotis. El ventrculo es una barrera que limita durante
bastante tiempo su crecimiento hacia la glotis; por lo que la respuesta
falsa es la nmero 4. Ahora explicaremos el porqu las dems opcio-
nes son verdaderas.
La localizacin ms frecuente en los pases latinos es la supragl-
tica, mientras que la glotis lo es en los anglosajones (respuesta 1).
Los tumores glticos dan sntomas ms precozmente (disfona
persistente) que los supraglticos y dada la ausencia de linfticos de
la cuerda vocal, las metastasis ganglionares son tardas. Esto explica
porqu los tumores glticos tienen ms riesgos de supervivencia.
Los supraglticos, sin embargo, son los ms frecuentes en nuestro
medio y, dada la riqueza de linfticos de la zona, las metstasis gan-
glionares a las cadenas laterocervicales se producen con cierta pre-
Pregunta 140. Estadiaje del cncer larngeo.
Pg. 58
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
cocidad (respuesta 2). Los sntomas son tardos, pues el vestbulo
larngeo es una regin muda. Cuando afecta a las cuerdas vocales,
aparece la disfona, y si se extiende hacia la hipofaringe, la disfagia,
cuando no una odinofagia franca (respuesta 5).
El tratamiento es fundamentalmente quirrgico, y la tcnica qui-
rrgica a realizar depende del tamao y la localizacin del tumor.
Si el tumor no es muy extenso y se conservan indemnes las cuer-
das vocales, se puede extirpar la neoplasia respetando la laringe (ci-
ruga conservadora, parcial o funcional), lo cual conserva la funcin,
es decir, la voz (respuesta 4).
La laringectoma total, sin embargo, supone el sacrificio de la
fonacin.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., O.R.L. 5.7
Otorrinolaringologa, R. Ramrez Camacho 1 Ed., pg.349
Pregunta 142 R: 2
La epiglotitis aguda es un sndrome de obstruccin de la va area
alta, que ocurre tpicamente en nios de 3 a 10 aos.
El agente causal casi siempre es de origen bacteriano, siendo el
ms frecuente: haemophilus influenzae tipo b (respuesta 2 correcta).
Otras causas posibles, pero menos habituales, son el estreptoco-
co A, neumococo, estafilococo (respuestas 1,3 y 4) y virus.
El cuadro tpico se debe sospechar observando al enfermo, ya
que es caracterstico el comienzo sbito, la fiebre alta, el distrs respi-
ratorio, la disfagia grave, una voz apagada y la posicin "en trpode "
para poder respirar mejor.
Es una autntica emergencia peditrica, ya que la inflamacin
de la va area puede producir una obstruccin total sbita con
muerte del nio.
La confirmacin diagnstica se basa en la observacin directa de
las estructuras supraglticas inflamadas y tumefactas y de la epiglotis
hipertrofiada y de color rojo cereza (siempre en quirfano por si hace
falta colocar un tubo nasotraqueal o realizar una traqueostoma).
Pregunta 142. Tratamiento de la epiglotitis aguda.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., O.R.L. 5.3
Nelson 15 Ed., pg. 961
Pregunta 143 R: 4
Los cuidados paliativos son aquellos que intentan mejorar la ca-
lidad de vida de los pacientes afectados de una enfermedad en fase
terminal.
La principal caracterstica de la medicina paliativa es que ofrece
unos cuidados cuyos objetivos son:
- Afirmar la vida y considerar la muerte como un proceso normal
dentro de aquella; las actuaciones de la medicina paliativa ni
adelantan ni postponen la muerte.
- Proporcionar alivio de los sntomas e integrar los aspectos psico-
lgicos y espirituales de los pacientes, intentando realizar todos
los cuidados en el domicilio del paciente.
- Ofertar un soporte para ayudar a vivir a los pacientes tan activa-
mente como sea posible, considerando la enfermedad en fun-
cin del sufrimiento que provoca.
- Ofertar un sistema de ayuda a la familia durante la enfermedad y
durante el duelo.
La medicina paliativa precisa, fundamentalmente, unas actitudes
adecuadas que fomenten un ejercicio centrado en el binomio pa-
ciente-familiar, y el apoyo de la tcnica que permite una valoracin
del sufrimiento y un tratamiento para el alivio.
De todo ello se deduce que la respuesta correcta es la nmero 4
puesto que es la ms completa y considera una atencin combina-
da al paciente y su familiar.
La respuesta nmero 3, tambin es correcta, lo cul podra indu-
cir a confusin. Sin embargo, es ms cierta la nmero 4, pues lo ms
conveniente no es tratar slo al paciente terminal, sino tambin acom-
paar a la familia en la enfermedad y el duelo.
Bibliografa: Recomendaciones SEMFYC Cuidados paliativos. Pg 17.
Harrison 14 Ed., pgs 716-717.
Pregunta 144 R: 4
El primer paso para el tratamiento del dolor es identificar y tratar
la causa de este, para lo cul es necesario una historia clnica detalla-
da y una exploracin fsica completa, as como valoracin psicoso-
cial del paciente (pues es importante tener en cuenta que el dolor es
subjetivo y el umbral difiere segn el tipo de paciente: respuesta 2).
Los principales medicamentos de que disponemos para el trata-
miento del dolor maligno son:
Pregunta 144. Tratamiento del dolor maligno.
Es importante que leas atentamente esta serie de "Recomenda-
ciones bsicas sobre el uso de Frmacos ":
1) lndividualizar el rgimen terapetico.
2) Simplificar el tratamiento. Posologa fcil, evitar polifarmacia!.
3) ldentificar y tratar la causa.
4) Analgesia escalonada segn escalera analgsica de la OMS.
Pregunta 144. Escalera analgsica de la OMS.
5) Usar la va oral de forma preferente (respuesta 1). Alternativa va
S.C. Va intramuscular proscrita!.
6) Administracin fija y regular (respuesta 3), por el reloj.
7) No usar nunca placebos! (respuesta 4 falsa).
8) Prevenir efectos secundarios. Con opioides pautar sistemtica-
mente laxantes y antiemticos.
Ciertos tipos de dolor responden menos a los opioides y necesitan
de los frmacos adyuvantes para su control (respuesta 5). Estos adyu-
vantes pueden administrarse en cualquier escaln analgsico, se ad-
ministran siempre conjuntamente con los analgsicos, careciendo de
sentido administrarlos solos. Entre los adyuvantes, distinguimos :
Pregunta 144. Frmacos adyuvantes.
Bibliografa: Recomendaciones SEMFYC. Cuidados Paliativos.
Pgs 20-30.
Pg. 59
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 145 R: 1
Tanto el cuadro confusional agudo (delirium) como la demencia
son sndromes que cursan con un fallo global de las funciones supe-
riores; el matiz que los diferencia es la forma de aparicin, siendo
brusca y aguda en el delirium, y crnica e insidiosa en la demencia.
La evolucin de ambas difiere en muchos aspectos, aunque lo
ms eficaz para compararlos es ver si la atencin est conservada o
no (respuesta 1 correcta). El delirium cursa con descenso del nivel de
conciencia e inatencin desde el comienzo; mientras que en la de-
mencia slo se ve mermada la capacidad de atencin en fases finales
de la enfermedad.
La desorientacin es comn a ambos, por lo que nunca sera un
dato para hacer el diagnstico diferencial entre ellos (respuesta 2
falsa).
Las respuestas 3 y 5 son ms caractersticas del delirium, pero hay
que tener en cuenta que en demencias avanzadas tambin se altera
el ciclo del sueo y existe disgregacin del pensamiento.
Es conveniente que des un vistazo a la tabla adjunta para compa-
rar los datos ms importantes de estas dos entidades.
Pregunta 145. Diferencias entre delirium y demencia.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 4.2
Pregunta 146 R: 3
Esta pregunta hace referencia al concepto de comorbilidad, es
decir, la presencia de un diagnstico psiquitrico adicional en una
persona con un diagnstico de trastorno relacionado con el alcohol.
Los trastornos psiquitricos ms comunmente asociados a un
consumo de alcohol elevado son los siguientes:
Pregunta 146. Procesos psiquitricos relaccionados con el alcohol.
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) est caracterizado por la
presencia de obsesiones y compulsiones que producen malestar sig-
nificativo. Su inicio suele ser sbito tras un acontecimiento estresan-
te. Afecta al 2% de la poblacin con igualdad entre sexos. Los pa-
cientes con TOC suelen sufrir otros trastornos mentales: la prevalen-
cia de trastorno depresivo mayor es de un 67% y la de fobia social de
un 25%. Se aprecia tambin una mayor frecuencia de trastornos
relacionados con el alcohol en los individuos con TOC, pero en
menor medida que el resto de las opciones (respuesta 3 correcta).
Recuerda que el tratamiento del TOC se basa en una combinacin
de frmacos antidepresivos con accin serotoninrgica (clomiprami-
na, ISRS, IMAOs) junto con psicoterapia (tcnicas conductuales).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 5.2, 1.2.
Kaplan 7 Ed., pags 409-424.
Pregunta 147 R: 4
El sndrome neurolptico maligno es uno de los efectos secun-
darios ms tpicos y graves de los frmacos antipsicticos, pero tam-
bin lo pueden causar otras sustancias como cocana, litio, carba-
macepina, fluoxetina, tricclicos o benzodiacepinas (respuesta 4).
Los sntomas incluyen rigidez muscular, distona, acinesia, mutis-
mo, embotamiento y agitacin (respuesta 2).
Los sntomas autonmicos incluyen fiebre alta, sudoracin y
aumento de la presin arterial y la tasa cardaca.
Se desarrolla de forma rpida (en 24-72h. alcanza su mxima
intensidad). Asocia una mortalidad elevada (15-20%)(respuesta 3),
debido al dao muscular masivo.
Adems del tratamiento mdico de apoyo, las medicaciones ms
frecuentemente utilizadas son dantrolene (casos graves) y bromo-
criptina, aunque algunas veces se utiliza amantadina (respuesta 5).
Tal y como dice la respuesta n1 se trata de una reaccin
idiosincrtica, sin relacin con la duracin del tratamiento, no do-
sis-dependiente y no potencia-dependiente.
Repasa la tabla de efectos secundarios de los neurolpticos (pre-
gunta 152).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 2.2
Kaplan 7 Ed., pags 900-901, 971-972
Pregunta 148 R: 1
Para el diagnstico de un episodio manaco (respuesta 1 correc-
ta) hace falta una duracin de al menos una semana y deben ser lo
suficientemente graves como para alterar de forma importante la vida
laboral y social del paciente, tal y como sucede en este caso.
La clnica consiste en un estado de nimo eufrico y aumento
de la vitalidad (los dos sntomas principales y que presenta tambin la
paciente) junto con alguno de los otros sntomas manacos.
Pregunta 148. Episodio manaco.
No se trata de un trastorno bipolar porque para su diagnstico es
preciso que haya habido al menos dos episodios afectivos, uno de
ellos manaco o hipomanaco y el otro, depresivo; bipolar l si ha
habido al menos un episodio manaco; bipolar ll si slo ha habido
episodios hipomanacos.
No presenta ni sntomas psicticos, ni sntomas de ansiedad ni
prdida del sentido unitario de la conciencia por lo que descarta-
mos las respuestas 3,4 5.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 3.5,3.6.
Pg. 60
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 149 R: 5
Los delirios (ideas delirantes) son creencias falsas, irrebatibles a la
lgica basadas en una inferencia errnea de la realidad.
Los delirios no son exclusivos de las enfermedades psicticas,
ni existe tampoco una buena correlacin entre el tema del delirio y
la enfermedad responsable.
Pueden aparecer percepciones delirantes en cuadros manacos
(megalomana con frecuencia), en psicosis debidas a enfermedades
neurolgicas (un proceso tumoral o una infeccin cerebral por ejem-
plo tal y como dicen las opciones 3 y 4) y por txicos (respuestas 1y 2).
En este sentido es muy tpico el delirio paranoico celotpico en el
cul existe riesgo de comportamiento agresivo.
Pregunta 149. Temas delirantes en cada enfermedad psiquitrica.
En los trastornos de ansiedad el paciente mantiene un juicio de
realidad correcto en todo momento (excepto en algn paciente hi-
pocondraco u obsesivo grave en los que puede parecer dudoso).
La despersonalizacin y la desrealizacin, se relacionan con las
crisis de ansiedad as como con trastornos depresivos y esquizofrenia.
La despersonalizacin se define como la alteracin persistente o
recurrente de la percepcin o experiencia de uno mismo; el pacien-
te se siente separado de su cuerpo o de sus procesos mentales (como
un observador exterior o como soando); siente su cuerpo extrao o
irreal.
La desrealizacin es la alteracin de la percepcin o experien-
cia del mundo externo de manera que este parece extrao o irreal
(las personas parecen lejanas o mecnicas).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 2.1.
Kaplan 7 Ed., pag 316.
Pregunta 150 R: 1
El concepto de depresin mayor se solapa con el de melancli-
ca o endgena. Se refiere a una depresin grave con anhedonia
completa o arreactividad del humor, adems de tres de los siguientes
sntomas:
Pregunta 150. Sntomas de la depresin.
- Mejora vespertina.
- Despertar precoz.
- Agitacin o inhibicin psicomotriz.
- "Tristeza vital ".
- Anorexia o disminucin de peso.
- ldea sobrevalorada de culpa.
Las depresiones se pueden clasificar en dos grandes grupos bsi-
camente: las endgenas, psicticas, melanclicas, bipolares y las
neurticas, exgenas, reactivas, psicgenas, crnicas, distmicas.
Las caractersticas de ambas podemos verlas en la siguiente tabla:
Pregunta 150. Depresin endgena vs. depresin reactiva.
Los pacientes deprimidos presentan con frecuencia anorexia y
ansiedad (que incluye crisis de pnico con palpitaciones), pero estos
sntomas no son en absoluto especficos de la depresin mayor (res-
puestas 2,3,4 falsas).
Los pacientes refieren tristeza vital por lo que no experimentan
ese alivio tras el llanto al que se refiere la respuesta n 5.
La mejora vespertina sin embargo si es bastante caracterstica de
la depresin mayor (respuesta 1 correcta).
Un 50% de los pacientes aproximadamente sufren variaciones
diurnas en su sntomas, que revisten mayor gravedad por las maa-
nas y se van aliviando a medida que pasa el da.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 3.2.
Kaplan 7 Ed., pags 530-577.
Pregunta 151 R: 3
La terapia electro-convulsiva (TEC) consiste en provocar crisis
convulsivas generalizadas tnico-clnicas mediante la aplicacin
de una corriente elctrica en el crneo.
Es una tcnica segura y muy eficaz en sus indicaciones. Se realiza
bajo anestesia general breve y miorrelajacin. En la depresin se
suelen dar 9-12 sesiones a das alternos; en la esquizofrenia suelen
requerir ms.
Pg. 61
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 151. Caractersticas e indicaciones de la TEC.
La depresin delirante hace referencia a la depresin endgena
en la que aparecen sntomas psicticos. Aunque todas las depresio-
nes psicticas son tambin endgenas, no todas las depresiones en-
dgenas son psicticas (slo una pequea parte lo son).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 3.7.
Pregunta 152 R: 3
La tioridacina se utiliza para tratar la esquizofrenia y psicosis afi-
nes. La dosis diaria normal es de 150-600 mg. La ingesta de dosis
elevadas (superiores tpicamente a 800 mg/da) durante algunas sema-
nas puede ser suficiente para provocar sntomas de disminucin de la
agudeza visual y de adaptacin deficiente a la oscuridad. Las altera-
ciones precoces consisten en una pigmentacin granular que afecta
la mcula y, a veces tambin la periferia media (respuesta 3 correcta).
La interrupcin del tratamiento en esta fase puede impedir el desarro-
llo de una lesin adicional. Las alteraciones tardas consisten en unas
reas geogrficas de atrofia del epitelio pigmentado de retina y de los
capilares coroideos, y de placas y cmulos de hiperpigmentacin.
Repasa los efectos adversos de otros neurolpticos en el grfico
inferior.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 2.2.
Kanski (Oftalmologa) 3 Ed., pag 329.
Pregunta 153 R: 4
Los criterios para el diagnstico de esquizofrenia son:
Pregunta 153. Criterios para el diagnstico de esquizofrenia
A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada
uno de ellos presente durante una parte significativa de un
perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito):
1) ideas delirantes.
2) alucinaciones.
3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente
o incoherencia).
4) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado.
5) sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo,
aloga o abulia.
Nota: slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas deli-
rantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que
comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del
sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.
Pregunta 152.Efectos adversos de los neurolpticos
Pg. 62
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
B. Disfuncin social/laboral:
durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la
alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como
son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de
uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al
inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o
adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable
de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).
C. Duracin:
persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6
meses. Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de
sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado
con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmi-
cos y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o resi-
duales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo
por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del
Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras,
experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo:
el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo
con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1) no ha
habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto
concurrente con los sntomas de la fase activa: o 2) si los episo-
dios de alteracin anmica han aparecido durante los snto-
mas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en rela-
cin con la duracin de los perodos activo y residual.
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica:
el trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de
alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento)
o de una enfermedad mdica.
F. Relacin con un trastorno genmeralizado del desarrollo:
si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generali-
zado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia
slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tam-
bin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han
tratado con xito).
Basndonos simplemente en el criterio de duracin, un episodio
psictico de 3 das de duracin, no puede ser diagnsticado al me-
nos de momento de esquizofrenia (respuesta 4 falsa).
Las otras opciones nos describen la actitud frente a un primer
episodio psictico (respuestas 1,2,3 y 5 correctas), que se resume en
el siguiente grfico:
Pregunta 153. Manejo del debut psictico.
Bibliografa: Kaplan 7 Ed., pags. 485-490.
Pregunta 154 R: 2
La prevalencia de la esquizofrenia en la poblacin general es del
1% (prevalencia-vida)(respuesta 2 correcta). Por lo tanto las respues-
tas 1 y 4 quedan automticamente descartadas.
No existen factores sociales o ambientales que provoquen es-
quizofrenia (respuesta 3 falsa); y la presencia de un exceso de enfer-
mos en niveles socioeconmicos bajos se explica por un proceso de
prdida de habilidades sociales y laborales secundario a la enferme-
dad (hiptesis del descenso social) (respuesta 5 falsa).
Respecto a los factores climticos-estacionales como curiosidad,
podemos comentar que se ha observado aumento de la incidencia
en los nacidos en los meses fros relacionado con una posible infec-
cin viral materna.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Psiquiatra 2.2.
Pregunta 155 R: 3
Como se describe en este caso clnico, la prdida brusca e indo-
lora de visin asociada a una retina plida y con una mancha roja en
la mcula, es un cuadro que resume bastante bien una obstruccin
de la arteria central de la retina (respuesta 3 correcta). Aunque lo
primero que se aprecia es la reduccin del calibre arterial, esto rara
vez se observa, pues dura muy poco tiempo, instaurndose a conti-
nuacin un edema retiniano, con palidez por la necrosis isqumica
y una mcula rojo cereza por estar irrigadas por la coriocapilar. En el
Pregunta 154. Tabla prevalencia/sexo/edad en las principales patologas psiquitricas.
Pg. 63
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
caso de mbolos de colesterol, pueden verse los mismos ocluyendo
la luz del vaso. Si la oclusin afecta a una rama, el edema se limita
slo a ese sector. Con el tiempo se consolida la prdida de visin,
desaparece el edema, las arterias permanecen finas y se instaura la
atrofia de la papila. Si la obstruccin dura menos de 1 hora puede
haber cierta recuperacin, entre 3-4 horas slo hay cierta recupera-
cin perifrica y ms tarde la recuperacin es casi nula.
Pregunta 155. Mancha roja cereza en oftalmoscopia.
El tratamiento, que va desde un masaje ocular o paracentesis
para reducir la PIO y permitir el avance del mbolo, hasta provocar
una vasodilatacin respirando una mezcla de CO
2
+O
2
al 95%, real-
mente no mejora mucho el pronstico.
La obstruccin de la vena central de la retina si bien ms fre-
cuente, es de mejor pronstico. El cuadro es ms subagudo y tpica-
mente el fondo de ojo aparece con abundantes hemorragias y exu-
dados (imagen en pizza de queso y tomate, que tambin observamos
en la retinitis por CMV) que posteriormente se van reabsorbiendo
poco a poco.
El glaucoma agudo al contrario que este cuadro debera cursar
con dolor, con una pupila en midriasis media arreactiva, inyeccin
ciliar o mixta, visin con halos de colores, sntomas vegetativos y
descenso de la agudeza visual.
La neuropata isqumica cursa con edema de la cabeza del
nervio ptico, afectacin de la agudeza visual, dolor ocular u orbita-
rio que aumenta con los movimientos oculares, as como defecto
pupilar aparente. De manera caracterstica aparece un escotoma
altitudinal.
El desprendimiento de retina se comenta en la pregunta 157.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Oftalmologa 11.6
Pregunta 156 R: 4
En esta caso clnico podemos partir del hecho de que el paciente
ha estado esquiando el da anterior, lo que supone la exposicin a
una cantidad importante de radiaciones ultravioleta. Estas son ab-
sorbidas principalmente por conjuntiva y crnea, siendo el cuadro
que con ms frecuencia se produce una queratitis superficial (op-
cin 4 correcta). Este cuadro cursa con sensacin de cuerpo extra-
o, fotofobia, blefaroespasmo y dolor intenso tras un periodo de
latencia de 6 a 12 horas tras exposicin. Adems podemos encontrar
una inyeccin ciliar, una cmara anterior normal o Tyndall positivo,
con una pupila normal.
Su tratamiento seran midriticos, antibiticos y la oclusin ocu-
lar.
La conjuntivitis podemos descartarla porque no cursa con dolor.
El glaucoma agudo, aparte del dolor ocular se acompaara de
inyeccin mixta, pupila en midriasis media, crnea edematizada y
frecuentemente episodios previos.
La uvetis ira acompaada por inyeccin ciliar o mixta, precipi-
tados querticos, tyudall positivo o clulas en cmara anterior, con
una pupila en miosis.
Por ltimo, la queratitis herptica se descarta porque suele tener
tpicamente un aspecto punteado, dendrtico o geogrfico. Cursa
con anestesia parcial o poco dolor y tien bien con fluorescena o
Rosa de Bengala. Adems, puede acompaarse de lesiones vesicula-
das en prpados, nariz o rea peribucal.
Pregunta 156. Diagnstico diferencial del ojo rojo.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Oftalmologa 7.1
Pregrado de Oftalmologa, pg. 130
Pregunta 157 R: 3
Nos encontramos ante un caso de desprendimiento de retina
(opcin 3 correcta) que como dice el enunciado cursa con miode-
sopsias o moscas volantes, destellos luminosos y disminucin perif-
rica de la visin. Esto ltimo es debido a que el tipo ms frecuente de
desprendimiento es el regmatgeno consistente en un agujero o
desgarro en la retina, a travs del cual pasa lquido al espacio subre-
tiniano, siendo su localizacin ms frecuente entre la ora serrata y el
ecuador. En el fondo de ojo observaremos una bolsa mvil, blan-
quecina, con pliegues, y a veces algn desgarro o solucin de conti-
nuidad a travs del que se aprecia la coroides.
Pregutna 157. Desprendimiento de retina.
Las alteraciones de la acomodacin se caracterizan bsicamen-
te por incapacidad para enfocar objetos cercanos, sobre todo cuan-
do la acomodacin es menor de 3 4 dioptras. En el emtrope
aparece a partir de los 40 aos, en el hipermtrope antes y en el
miope despus.
Pg. 64
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
La degeneracin macular senil se caracteriza por un sndrome
macular que consiste en disminucin de la agudeza visual, discro-
matopsia, metamorfopsia y sensacin de deslumbramiento, con con-
servacin del campo perifrico. Adems en el fondo de ojo apare-
cen drusas a nivel macular, que son depsitos amarillentos y redon-
deados de material de desecho de la digestin de los conos situados
bajo el epitelio pigmentario. Se diagnostica con la rejilla de Amsler
con la cul el paciente percibe que las lneas se tuercen o interrum-
pen.
En la retinopata hipertensiva veramos arterias estrechas, filifor-
mes, irregulares y con signos de cruce en el fondo de ojo. Adems en
la HTA maligna veramos el edema de papila.
En la retinopata diabtica la disminucin de la agudeza visual se
debe a la aparicin de exudados y hemorragias como resultado de la
prdida de la integridad de la barrera hemato-retiniana y de los
neovasos.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Oftalmologa 11.3, 11.4, 11.5
Pregunta 158 R: 3
Nos presentan un caso clnico en el que se produce prdida
progresiva de agudeza visual bilateral, siendo esto muy tpico de las
cataratas, y aunque la presbicia podra darlo, no explica sin embar-
go el resto del cuadro. En las cataratas (opcin 3 correcta) la afecta-
cin aunque bilateral es asimtrica. Se produce una miopizacin
progresiva por el aumento del poder de la convergencia de la lente,
que hace que a veces debute como la mejora de una presbicia,
mejorando la visin cercana.
La mejora o disminucin de la agudeza visual con las variacio-
nes del dimetro pupilar se debe a que con la midriasis los rayos de
luz pueden salvar las opacificaciones centrales, mientras la miosis no,
razn por la cul la agudeza visual mejora en la oscuridad.
La fotosensibilidad es debida a que al atravesar la zona
opacificada tiene lugar una distorsin del haz de luz, estimulando
mayor zona de la retina. La misma explicacin nos sirve para el
hecho de aparicin de puntos luminosos con halos a su alrededor.
Para el diagnstico se lleva a cabo una midriasis farmacolgica
y observamos a simple vista la leucocoria, o bien por oftalmoscopia
directa a 30 cm, vindose manchas oscuras sobre el reflejo del
fondo de ojo o impidindose ver su reflejo cuando son maduras.
La lmpara de hendidura permite ubicar la opacidad dentro del
cristalino.
La presbicia cursa con prdida de la acomodacin por dismi-
nucin de la elasticidad del cristalino y prdida de la fuerza del
msculo ciliar. Provoca una incapacidad para enfocar objetos cer-
canos, sobre todo cuando la acomodacin disminuye por debajo
de 3 4 dioptrias, con lo que no se enfoca objetos situados a 25-30
cm.
Pregunta 158. Causas de la disminucin de la agudeza visual.
La degeneracin macular senil se caracteriza por un sndrome
macular y drusas en la mcula (este cuadro ha sido explicado en la
pregunta 157), no justificando este cuadro.
La neuropata isqumica anterior se caracterizara por disminu-
cin de la agudeza visual, defecto pupilar aferente y escotoma altitu-
dinal, por lo que tampoco corresponde al cuadro que nos presen-
tan.
El glaucoma se caracteriza por la aparicin progresiva de escoto-
mas, inicialmente perifricos y perimaculares, que posteriormente
evolucionan a escotomas de Bjerrum y escaln nasal de Ronne, para
finalmente quedar slo un islote central y otro temporal, acabndo-
se en amaurosis. Por esto la agudeza visual se conserva hasta el final
ya que primero la zona macular esta intacta. Su diagnstico se sospe-
cha con el aumento de la PIO y se confirma con la campimetra.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Oftalmologa 8.
Guiones de Oftalmologa Alio 8 Ed., pg. 83
Pregunta 159 R:5
El objetivo del uso de lentes es que los rayos de luz que llegan
paralelos al eje visual focalicen en la retina. En el caso de las lentes
prismticas, son utilizadas para la correccin de la diplopia (res-
puesta 5 correcta), si bien es un tratamiento temporal y en caso de
no ser suficiente se pasara a la oclusin monocular. El tratamiento
definitivo sera el quirrgico, reforzando el msculo partico y de-
bilitando su antagonista. En los casos reversibles, la utilizacin pre-
coz de la toxina botulnica inyectada en el msculo antagonista
puede ser til.
El astigmatismo se corrige con lentes cilndricas, las cuales no
presentan el mismo ndice de refraccin en todos los meridianos,
sino que tiene 2 meridianos principales perpendiculares entre s.
Las lentes esfricas tienen la misma potencia en todos los meri-
dianos del plano de la lente. En el caso de la hipermetropa las lentes
esfricas sern de tipo convergente, al igual que la presbicia. La mio-
pa por el contrario se corrige con lentes esfricas divergentes.
Pregunta 159. Correccin de las ametropas.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Oftalmologa 12.4, 2.2
Pregunta 160 R:5
Las alteraciones de la dinmica uterina obedecen a causas muy
diversas. La hipotona es una alteracin clnicamente poco significa-
tiva. Ms importantes son, sin embargo, las hipertonas. De estas lti-
mas la ms grave de todas es el desprendimiento de placenta, por el
riesgo que tiene para el feto. Otra causa de hipertona es la taquisistolia,
en la que el tero no tiene tiempo de relajarse entre contraccin y
contraccin, lo que aumenta el tono de base. Este cuadro es espe-
cialmente frecuente en casos de desproporcin plvico-fetal que
ocasiona un obstculo mecnico a la normal progresin del parto,
provocando de este modo una dinmica de lucha (respuesta 5 co-
rrecta).
Las hipertonas deben tener un tono superior a los 12 mmHg.
Dentro de ellas, podemos clasificar en leves (de 13 a 20 mmHg),
moderadas (de 21a 30 mmHg) y graves (superiores a 30 mmHg).
La hipertona puede tener graves consecuencias para el feto ya
que disminuye el flujo de sangre al espacio intervelloso produciendo
hipoxia fetal.
Pg. 65
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 160. Registros tocogrficos en las principales distocias mecnicas.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 29.4
Obstetricia. Gonzlez-Merlo 4 Ed., pg. 560
Pregunta 161 R: 3
La gestacin ectpica es aquella que se implanta fuera de la
cavidad endometrial. La localizacin donde ms frecuentemente
asienta el embarazo extrauterino es la porcin angular de la trompa
de Fallopio, siguindole en frecuencia fimbrias, intersticio, ovario y
cavidad abdominal.
Pregunta 161. Localizaciones ms frecuentes del embarazo extrauterino.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 23.2.
Pregunta 162 R:1
Para comprender la explicacin a esta pregunta vamos a repasar
la circulacin fetal.
La sangre oxigenada procedente de la placenta llega al feto a
traves de la vena umbilical; esta al acercarse al hgado dirige la mayor
parte de su flujo a travs del conducto venoso de Arancio a la cava
inferior (respuesta 1 correcta). Otra pequea parte, sin embargo, en-
tra en los sinusoides hepticos y se mezcla con sangre procedente de
la porta.
Desde la vena cava inferior la sangre llega a la aurcula derecha y
a travs del foramen oval se dirige a la aurcula izquierda, desde don-
de pasa al ventrculo izquierdo y de ah a aorta ascendente. La sangre
procedente de la cava superior a nivel de la aurcula derecha pasa
principalmente al ventrculo derecho y de este a la arteria pulmonar.
Debido a las altas resistencias pulmonares la mayor parte de la
sangre procedente de la pulmonar se incorpora a la aorta a traves del
ductus arterioso. A partir de ah, la sangre llega a aorta descendente y
por las 2 arterias umbilicales a la placenta de nuevo.
Pregunta 162. Circulacin fetal.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Pediatra 1.1.
Embriologa Mdica Langman, 4 Ed.,pg. 162
Pregunta 163 R: 2
La transfusin feto-fetal es una de las principales causas de creci-
miento discordante en el embarazo gemelar. Para que esto ocurra es
necesario que la placentacin sea de tipo monocorial y que se desa-
rrollen amastomosis vasculares entre ambos fetos, dando lugar a un
feto transfusor y otro trasfundido.
Pregunta 163. Diferencias entre los gemelos monocoriales con cortocir-
cuitos A-V placentarios no compensados.
Pg. 66
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Este tipo de amastomosis pueden ser arterio-arteriales, veno-ve-
nosas y arterio-venosas, siendo estas ltimas las ms frecuentes (res-
puesta 2 correcta). La combinacin de anastomosis arterio-arteriales
y veno-venosas se asocia con fetos acrdicos. La ablacin intratero
de las anastomosis con un laser de Neodimio-YAG puede aliviar la
insuficiencia cardaca del feto superviviente.
Como ya se ha dicho, la ms frecuente de las anastomosis es
arterio-venosa y provoca un sndrome de trasfusin fetal, en el que
por definicin debe existir una diferencia de 5 gr/dl de hemoglobina
y del 20% del peso corporal. Los cambios caractersticos que se
observan en los gemelos se muestran en la tabla adjunta.
Tras el parto hay que estar preparados para transfundir al feto
donante o sangrar al receptor. Una grave complicacin intratero
consiste en la muerte del feto donante con el consiguiente paso de
tromboplastina al feto receptor, dando lugar a una C.I.D.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 26
Nelson. Tratado de pediatra. 15 Ed., pg. 569
Pregunta 164 R: 5
Esta pregunta es claramente anulable ya que por un error de
transcripcin nos preguntan sobre la actitud preventiva de la incom-
patibilidad Rh en el caso de una mujer Rh(+), situacin en la que no
se produce incompatibilidad.
Pregunta 164. Profilaxis de la incompatibilidad Rh.
Lo primero que hay que hacer al leer este enunciado es buscar
la opcin que nos diga que en una mujer Rh (+) no hace falta
ninguna profilaxis. Como entre las respuestas no aparece, hay que
asumir que es una errata y contestar como si nos preguntaran por
una mujer Rh (- ), en cuyo caso la actitud adecuada es poner gamma-
globulina a las 28-32 semanas y una segunda dosis tras el parto si el
recin nacido es Rh (+) (respuesta 5 correcta).
Las otras situaciones en las que hay que hacer profilaxis de esta
enfermedad son: tras un aborto (tambin antes de las 72 horas),
amniocentesis, mola hidatiforme o embarazo extrauterino.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Pediatra 1.6.1.
Pregunta 165 R: 2
En esta pregunta nos cuentan claramente el caso clnico de un
DPPNI.
Pregunta 165. Desprendimiento prematuro de placenta.
Es la segunda causa ms frecuente de hemorragia del tercer
trimestre tras la placenta previa. Ambos cuadros han sido muy
preguntados en el MIR por lo que es fundamental saberlos distin-
guir. El abruptio produce dolor hipogstrico, posteriormente ab-
Pregunta 165. Hemorragias periparto.
Pg. 67
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
dominal difuso, hipertona uterina, afectacin importante del es-
tado general materno llegando incluso a una coagulacin intra-
vascular diseminada, shock y sufrimiento fetal. La placenta previa
produce una hemorragia indolora, intermitente a lo largo de va-
rios das, sin afectacin del estado general materno y, a no ser que
se vea comprometido el intercambio placentario por un gran gasto
de la placenta o importante hipovolemia materna, el feto tambin
suele estar bien.
En la tabla de la pgina anterior aparecen comparados otros
cuadros que han aparecido en el examen con menor frecuencia
pero que pueden hacerlo en cualquier momento, de modo que es
interesante que las dediques algo de atencin.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 24.2
Pregunta 166 R: 3
La preeclampsia es un estado hipertensivo del embarazo de
etiologia an desconocida, posiblemente multifactorial. Conocer
la fisiopatologa nos sirve para razonar y memorizar fcilmente tan-
to la clnica como los factores pronsticos, ambos aspectos muy
preguntables en el MIR. Inicialmente se produce una isquemia pla-
centaria que provoca la liberacin de factores vasoconstrictores y
lesivos para el endotelio. Estos factores son la causa del vasoespas-
mo e hipercoagulabilidad que inducen una hipoperfusin multi-
orgnica. Los rganos y tejidos ms afectados son el rin, SNC ,
hgado y sangre.
Pregunta 166. Fisiopatologa de la preeclampsia.
La dificultad de esta pregunta no estaba en reconocer cuales
eran los factores pronsticos sino en saber a partir de qu valor pasan
a considerarse criterios de gravedad. Fijaos bien en la tabla adjunta e
intentad aprender los nmeros que aparecen.
Pregunta 166. Criterios de gravedad de la preeclamsia.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 31.4
Pregunta 167 R: 3
En este caso nos preguntan sobre el factor pronstico ms impor-
tante en el cncer de mama y nos ofrecen cinco respuestas que son
factores pronsticos para que identifiquemos el de ms peso: el n-
mero de ganglios linfticos axilares con metstasis.
El cncer de mama es resecable si mide menos de 5 cm y no tiene
adenopatas fijas. En este caso se puede optar por ciruga conserva-
dora o mastectoma dependiendo tanto del tumor como de la pa-
ciente (sus preferencias, cancerofobia, tamao del pecho). En cual-
quiera de las dos modalidades, en la misma ciruga se hace linfade-
nectoma axilar, que se considera negativa cuando se extirpan ms
de 10 ganglios y todos son negativos y positiva en el caso contrario
(menos de 10 alguno afectado por el tumor).
Pregunta 167. Posibles localizaciones de metstasis linftica del cncer
de mama.
En otros tumores ginecolgicos el principal factor pronstico es:
- Endometrio: el grado histolgico.
- Ovario: estadiaje postquirrgico.
- Cuello: estadio clnico.
Pregunta 167. Factores pronsticos del cncer de mama.
Bibliografa: Manual 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 19.9
Ginecologa J. Gonzalez-Merlo 7 Ed., pag. 661
Pg. 68
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 168 R: 2
El tamoxifeno es un frmaco utilizado en la hormonoterapia del
cncer de mama. Es un antiestrgeno potente con cierto efecto estro-
gnico intrnseco y tanto su accin como los efectos adversos se
relacionan con esta doble accin. Por su efecto antiestrognico es
beneficioso para el cncer de mama con receptores estrognicos
positivos (respuesta 5 correcta) y produce sofocos. Por su efecto es-
trognico intrnseco puede inducir hiperplasia endometrial y poste-
riormente adenocarcinoma, y tambin reduce el riesgo cardiovas-
cular (respuestas 1 y 3 correctas). El tratamiento con tamoxifemo
reduce el riesgo de cncer contralateral (respuesta 4 correcta). La
opcin falsa es la nmero 2 porque la duracin del tratamiento ha
de ser como mnimo dos aos; lo que no est tan claro es cunto
tiempo hay que mantenerlo.
Otro aspecto importante de la terapia con tamoxifeno es deter-
minar a quin dar este frmaco. Se sabe que responden gran parte de
los tumores con receptores estrognicos positivos y que de los que no
los tienen, prcticamente no responde ninguno. Por otro lado, los
tumores aparecidos en mujeres postmenopusicas tienen receptores
en su mayora y en las premenopusicas este hecho es lo menos
frecuente. De este modo la actitud ms correcta sera dar tamoxifemo
a todas las mujeres postmenopusicas con cncer de mama; en las
premenopusicas habra previamente que determinar si tienen re-
ceptores o no y tratar solamente en caso afirmativo.
Aadimos un esquema del tratamiento del cncer, pero no hay
que olvidar que el tratamiento de esta enfermedad es complejo y
que requiere individualizar cada caso, por lo que debe ser flexible y
este esquema puede sufrir variaciones.
Pregunta 168. Manejo teraputico del cncer de mama.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 19.10
Ginecologa J. Gonzalez-Merlo 7 Ed., pag. 665.
Pregunta 169 R: 1
Esta pregunta describe con todo detalle la imagen ecogrfica de
un quiste, es decir, el ndulo anecognico, de lmites netos, regular y
especialmente el refuerzo posterior, que siempre que aparezca en
el informe de una ecografia nos debe hacer pensar en contenido
lquido. El resto de opciones no dejan lugar a dudas porque todas
son lesiones slidas , no obstante, vamos a comentar brevemente su
imagen por ecografa:
- El fibroadenoma hace aparecer una zona hipoecognica, bien
delimitada con franja ecopositiva posterior pero mucho menos
marcada que en el caso de tumoraciones lquidas.
- La displasia fibrosa da imgenes hiperecognicas bien delimita-
das, difusas o localizadas.
- El cncer se ve como una zona hipoecognica de lmites difusos,
con sombra acstica por alta densidad del tejido tumoral, que
puede afectar a la piel o al tejido celular subcutneo y con un eje
longitudinal perpendicular u oblicuo a la piel.
- El hamartoma mamario en una lesin poco frecuente con una
imagen parecida a la del hamartoma renal, es decir, imagen con
ecos muy intensos si hay gran cantidad de grasa.
Pregunta 169. Imgenes ecogrficas en patologa mamaria.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 18.4.
Ginecologa J. Gonzlez-Merlo 7 Ed. Pag. 629.
Pregunta 170 R: 2
El cncer de ovario ocupa el tercer lugar en frecuencia de los
tumores de tracto genital tras el cncer de crvix y de endometrio y
sin embargo es el primero como causa ms frecuente de muerte de
los tres, debido a que al diagnstico la mayora de las veces se en-
cuentra en fase avanzada y ya es irresecable. Tan slo en el 10% de
los casos se encuentra localizado (respuesta 1 falsa).
La segunda etapa en el crecimiento de un tumor ovrico es la
rotura de la cpsula ovrica con crecimiento extracapsular, pero de
clulas neoplsicas a la cavidad peritoneal, implantndose en la su-
perficie del mismo.
El cncer de ovario se puede extender tambin por otras vas:
- va linftica: especialmente a ganglios paraarticos y
subdiafragmticos derechos.
- va venosa y arterial: puede producir metstasis en hgado, pul-
mn, hueso, cerebro, etc.
- extensin directa o por continuidad: hacia tero, trompas e in-
testino fundamentalmente.
- transporte de clulas neoplsicas a travs del tracto genital me-
diante los cilios o la musculatura, (este es el mecanismo ms raro).
Pg. 69
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
La frecuencia relativa de cada forma de metastatizar vara mucho
de unos tumores ovricos a otros, pero en cualquier caso la forma
ms frecuente es la extensin peritoneal, de modo que la respuesta
correcta es la 2.
Pregunta 170. Extensin del cncer de ovairo.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia. 17.10
J. Gnzalez-Merlo 7 Ed. Pg 530.
Pregunta 171 R: 1
Esta ha sido una de las preguntas ms difciles de este examen ya
que han preguntado la anatoma patolgica con detalle. Todas las
opciones posibles son tumores germinales y nos preguntan cul es el
que deriva directamente de la clula germinal. La respuesta correcta
es la 1, el disgerminoma, que se origina desde clulas germinales
primitivas antes de su diferenciacin sexual (es equivalente al semi-
noma testicular).
Pregunta 171. Diseccin e histologa de un disgerminoma.
El resto de las respuestas son falsas porque son tumores germina-
les pero que derivan de clulas con algo de diferenciacin. El terato-
ma maduro proviene de clulas totipotenciales con diferenciacin
hacia las tres hojas blastodrmicas, pero especialmente ectodrmica.
El teratoma inmediato tiene elementos tubulares en diversas etapas
de diferenciacin junto a elementos embrionarios. El tumor del seno
endodrmico deriva del saco vitelino extraembrionario. El coriocar-
cinoma generalmente es de origen placentario, cuando aparece en
el ovario en prepberes se asume que es por desarrollo teratgeno
de clulas germinales mientras que en postpberes puede provenir
de un embarazo ectpico. El poliembrioma es un teratoma con gran
cantidad de cuerpos embrionarios.
Pregunta 171. Clasificacin histolgica de tumores ovricos.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 17.3
Ginecologa J. Gonzlez-Merlo 7 Ed., pg 551.
Pregunta 172 R: 1
La vaginosis bacteriana es una vulvovaginitis causada por Gardne-
rella vaginalis. Es la que con ms frecuencia permanece asintomtica y
la que menos inflamacin local produce, por lo que se pueden en-
contrar mujeres con esta infeccin y ausencia tanto de prurito vaginal
como de eritema vulvar. En el frotis son caractersticas las clulas clave
( "clue cells ", que son clulas epiteliales con multitud de bacilos gram-
negativos adheridos) y la escasez o ausencia de leucocitos. La leuco-
rrea tpica es fluida, homognea y con aspecto grisceo.
El encontrar un valor del pH en una de las opciones nos puede
asustar en un principio, pero aunque parezca un dato muy rebuscado
en realidad es importante conocerlo para distinguir las tres vulvovagini-
tis que son fundamentales para el MIR: candidiasis, vaginosis bacteria-
na y tricomoniasis. El pH normal de la vagina es de 35 a 45; de las tres
vaginitis la nica que lo deja normal es la cndida, y tanto Gardnerellla
como tricomonas lo elevan por encima de 5 (respuesta 1 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 8.3.
Ginecologa J. Gonzlez-Merlo 7 Ed. Pg 188.
Pregunta 173 R: 4
Esta pregunta se puede responder de forma directa ya que la
metaplasia se define como la aparicin de epitelio plano poliestrati-
ficado en el endocrvix. Es una respuesta fisiolgica a las agresiones
Pregunta 173. Patologa de crvix uterino.
Pg. 70
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
repetidas propia del epitelio, con lo que la respuesta n 3 es inco-
rrecta.
La respuesta n1 sera incorrecta puesto que la metaplasia se
desencadena ante cualquier agresin y no es especfica del HPV.
Por otra parte, la definicin de metaplasia es la sustitucin de un
epitelio maduro por otro epitelio maduro. Por tanto, al no mostrar
atipias ni alteraciones citogenticas, no es ni el primer paso en la
oncognesis del crvix (respuesta 2 incorrecta), ni es una neoplasia
intraepitelial de bajo control (respuesta 5 incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 12,13
Pregunta 174 R: 1
Esta es una pregunta conflictiva: en el estudio de esterilidad de
una pareja, son pruebas absolutamente necesarias la anamnesis de
ambos cnyuges, as como una exploracin general y genital; tam-
bin se realizar un estudio hormonal. Posteriormente se proceder
a realizar en el varn un seminograma y en la mujer una ecografa
transvaginal, una histerosalpingografa y valoraremos la ovulacin
mediante RIA determinando la progesterona de la fase ltea y FSH,
LH y estrgenos a mitad de ciclo. Podemos descartar por tanto las
respuestas 2,3 y 5.
En cuanto a la respuesta 4, debemos remarcar que si bien la
biopsia endometrial era un criterio clsico, actualmente se usa cada
vez menos. De hecho, la biopsia se realizaba para valorar no slo si
exista alguna patologa endometrial, sino tambin si existe ovulacin
y el buen funcionamiento del cuerpo lteo. Sin embargo, el estudio
que se realiza actualmente mediante RIA tanto de la progesterona
como de la LH, FSH y estrgenos en conjuncin con la ecografa
transvaginal, hacen que la biopsia endometrial no se utilice actual-
mente.
La respuesta n 1 sin embargo es claramente incorrecta puesto
que el cariotipo no suele emplearse de forma inicial en el estudio de
esterilidad a no ser que alguno de los cnyuges presente alguna
anomala fenotpica o algn dato sospechoso de anomala genotpi-
ca. Tambin es indicacin de realizacin de cariotipo si existe infer-
tilidad, es decir que la paciente se queda embarazada pero que no
llega a trmino (la esterilidad se define por la imposibilidad de que-
darse embarazada). La indicacin de realizacin de cariotipo en esta
situacin es clara, puesto que la causa ms frecuente de aborto son
las anomalas cromosmicas.
Pregunta 174. Estudio de la pareja infrtil.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed.,Ginecologa y Obstetricia 6, 23
Gonzlez-Merlo 7 Ed., pg 146.
Pregunta 175 R: 4
Esta pregunta se puede responder de forma directa por las carac-
tersticas de la paciente. En efecto esta mujer de edad frtil, con
dismenorrea y dispareunia nos orienta de forma primaria a endome-
triosis. Tambin las alteraciones menstruales son muy indicativas de
esta patologa.
Las opciones 3 y 5 son fcilmente descartables puesto que al
existir otros hallazgos clnicos, no se puede admitir que sea una dis-
menorrea funcional ni una esterilidad idioptica.
En cuanto a la EIP, a pesar de que el sntoma ms frecuente es el
dolor, los dems hallazgos no son tan sugerentes.
Finalmente la insuficiencia lutenica es una alteracin que se
ocasiona por el dficit de secrecin de progesterona por el cuerpo
lteo, lo que ocasionar un dficit de la transformacin secretora
endometrial. En la clnica destaca la esterilidad y tambin pueden
producirse spotting intermenstruales. Sin embargo, la paciente no
tiene ningn tipo de dolor y por lo dems se encuentra asintomtica.
Pregunta 175. Sntomas y signos tpicos de endometriosis.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 8, 9
Gonzlez Merlo 7 Ed., pgs 517-518.
Pregunta 176 R: 2
La clave de esta pregunta reside en tener claro que para que una
enfermedad recesiva se exprese fenotpicamente necesita poseer en
su genotipo los dos alelos afectos de forma homocigota. Siguiendo el
esquema podremos descartar las cuatro verdaderas:
Pregunta 176. Herencia mendeliana de una enfermedad recesiva.
- El riesgo es el mismo en cada embarazo, siendo de un 25%
(respuesta 3 correcta).
- Una persona enferma poseer los dos alelos alterados (puesto
que est expresando la enfermedad), por lo tanto si dos perso-
nas enfermas tienen un hijo, este tendr el 100% de posibilida-
des de estar afectado (respuesta 4 correcta).
- Los padres de una persona enferma han de tener cada uno al
menos un alelo alterado. De lo contrario, uno de los progeni-
tores transmitir el alelo sano y la enfermedad no se expresara.
Para un paciente afecto, la probabilidad de tener un hermano
afecto ser de un 25%. Sin embargo si un progenitor est enfermo,
sus hijos sern normales, a no ser que el otro progenitor est enfermo.
Por tanto la n 2 es la falsa y es la respuesta que debemos emitir.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Gentica 7
Pg. 71
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 177 R: 2
En Pediatra hay indicaciones absolutas de profilaxis antibitica;
as, haciendo un recorrido por aparatos encontramos:
- SNC: el meningococo es la causa ms frecuente de meningitis
epidrmica y afecta principalmente a nios y adolescentes. Dada
su alta infectividad, es indicacin absoluta de profilaxis en con-
tactos ntimos familiares, de habitacin, en personal sanitario de
resucitacin y contactos en el medio escolar dependiendo de la
edad del nio. Son de eleccin la ceftriaxona intramuscular y la
rifampicina en nios.
- ORL: la otitis media aguda tiene su mayor incidencia entre los 6
meses y los 3 aos puesto que a estas edades existe una funcin
tubrica deficitaria y un gran reservorio de bacterias patgenas en
rinofaringe por la hipertrofia adenoidea. En el caso de otitis me-
dias recurrentes, estn indicadas la profilaxis antibitica de man-
tenimiento, la adenectoma y la miringotoma con drenajes
transtimpnicos (respuesta 5 correcta).
- Cardiovascular: son indicaciones absolutas de profilaxis antibiti-
ca en pacientes afectos de ciertas cardiopatas congnitas que van a
ser sometidos a procedimientos invasivos estomatolgicos, genitou-
rinarios o gastrointestinales, dado el alto riesgo de bacteriemias.
Entre las cardiopatas congnitas son indicacin absoluta de profi-
laxis todas las cardiopatas ciangenas y aquellas que comuniquen
dos cavidades de diferente presin como son los ventrculos dere-
cho e izquierdo en el caso de la CIV (respuesta 1 correcta).
- Urologa: las urodismorfias que causan infeccin urinaria de for-
ma recurrente, lo hacen a travs de un mecanismo de reflujo
secundario. En estos casos, la profilaxis antibitica est indicada
hasta la resolucin del problema que suele ser quirrgico (res-
puesta 3 correcta).
- Digestivo: la gastroenteritis tiene como principales patgenos los
virus, sobre todo, los rotavirus. Es por esto que la profilaxis antibi-
tica sera intil e incluso puede ir en detrimento del paciente al
alterar el equilibrio biolgico intestinal. Las medidas preventivas
irn dirigidas en el sentido de interrumpir la transmisin fecal-oral
de los patgenos digestivos. Por tanto, la respuesta 2 es incorrecta.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed. Pgs 572, 582, 873 y 940.
Nelson 7 Ed., pg 906.
Pregunta 178 R: 3
Esta pregunta siendo un caso clnico, debe razonarse con los
datos que nos dan:
- Al ser un lactante asintomtico con un desarrollo ponderoestatu-
ral normal, podemos descartar automticamente la tetraloga de
Fallot (respuesta 5 incorrecta).
- Si seguimos adelante, observaremos que el segundo ruido es nor-
mal, lo cual nos descarta automticamente las opciones 1 y 2 pues-
to que tanto la estenosis pulmonar como la CIA tienen un desdo-
blamiento del segundo tono. Es de resear que la CIA tiene como
particularidad que el desdoblamiento del segundo tono es fijo.
Slo nos quedan el soplo inocente y la CIV, de las cules vamos a
dar ms detalles:
- Soplo inocente: son soplos que no conllevan trastornos hemodi-
nmicos significativos y se presentan en ms del 30% de los nios.
El soplo inocente ms frecuente se ausculta generalmente entre
los 3 y los 7 aos, es sistlico, corto, de frecuencia media y se
ausculta en el borde esternal izquierdo inferior y medio. No pre-
senta thrill ni irradiacin. Es caracterstico que disminuye con el
decbito prono y la sedestacin y aumenta con la fiebre, la exci-
tacin o el ejercicio. Estos soplos suelen desaparecer en el 50% de
los casos.
- El soplo en la CIV vara dependiendo del tamao del defecto. Esta
cardiopata congnita es la ms frecuente y de ellas, las ms fre-
cuentes son las de pequeo tamao o restrictivas (>0,5 cm
2
). En
estas CIV es importante saber que no tienen repercusin clnica,
radiolgica ni electrcardiogrfico. El soplo es silbante y se ausculta
en la zona paraesternal izquierda. Generalmente es holosistlico
pero en algunos casos termina claramente antes del segundo tono,
presublimente por el cierre de la comunicacin al final de la sstole.
Las CIV restrictivas se cierran hasta en un 50% en el primer ao de
vida. Es importante la observacin de estos pacientes pues de no
cerrarse el defecto (hecho que sucede antes de los 4 aos), a pesar de
que no suelen tener repercusiones hemodinmicas, hasta en el 2%
pueden presentar endocarditis. Debera por tanto contemplarse la
profilaxis antibitica (ver pregunta 177).
Esta pregunta nos hace dudar de forma importante entre las opcio-
nes 3 y 4. Lo nico que puede resolverlo es la epidemiologa ya que
tratamos con un lactante de 3 meses (el soplo inocente se de entre los
3 y 7 aos) y por las caractersticas del soplo de la CIV restrictiva que
puede ser protosistlico (en la primera parte de la sstole).
Pregunta 178. Intensidad del soplo en la CIV.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. cardiovasc. 29
Nelson 7 Ed., pgs 1591 y 1620.
Pregunta 179 R: 4
La taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP) en nios es
similar a la forma del adulto, salvo en lactantes, que no refieren
palpitaciones. En ellos, el cuadro puede debutar como una insufi-
ciencia cardaca congestiva.
Pregunta 179. Diagnstico diferencial entre TSVP y TV.
A cualquier edad, se caracteriza por aparicin y desaparicin brus-
cas, frecuencia cardaca mayor de 100 latidos/minuto y QRS estrecho.
Si se asocia una TSVP con un sndrome de preexcitacin por va
accesoria, hablamos de sndrome de Wolff-Parkinson-White.
El tratamiento, si hay compromiso hemodinmico es la cardio-
versin elctrica. Si no hay compromiso, se emplearn de eleccin
maniobras vagales y, si no revierte la arritmia, ATP o verapamil.
Pg. 72
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
La lidocana (respuesta 4) se emplea en el tratamiento de arrit-
mias ventriculares.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiol. y C. cardiovasc. 4.3, 8.6, 8.10
Nelson 15 Ed., pg 1677.
Pregunta 180 R: 3
Esta pregunta se refiere a las posibles complicaciones de la esco-
liosis infantil. Para responder correctamente debes tener claras cu-
les son, y diferenciarlas de las complicaciones de otra patologa de la
columna: la cifosis.
La progresin de la curva en la escoliosis da lugar a deformidad y
giba costal por rotacin de los cuerpos vertebrales (respuesta 1), a
diferencia de la cifosis, que evoluciona a giba dorsal o hipercifosis
(respuesta 4). Por s misma plantea problemas estticos.
La aparicin de lesin medular con paraplejia (respuesta 2), aun-
que es una complicacin gravsima, es ms frecuente en la evolucin
de la cifosis. En la escoliosis puede ocurrir como consecuencia de la
ciruga correctora.
El dolor resistente a analgsicos en la escoliosis es indicacin de
cors ortopdico y, si persiste, artrodesis. Tambin aparece como
complicacin ms frecuente de la cifosis toracolumbar de
Scheuermann. Es una complicacin grave, pero tiene la ciruga como
recurso teraputico.
El cor pulmonale e insuficiencia cardaca derecha pueden apare-
cer tanto en la cifosis como en la escoliosis, y se deben a alteracin
restrictiva extraparenquimatosa de la ventilacin. Es la complicacin
ms grave de la escoliosis (respuesta 3 correcta).
Pregunta 180. Diagnstico diferencial de escoliosis vs. cifosis.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 3.1
Manual CTO 3 Ed., Traumatologa y C. Ortopdica 8.2
Pregrado Traumatologa, pgs 1024-1030
Pregunta 181 R: 4
La aspiracin de cuerpos extraos es frecuente en los nios; la
mitad de ellos son frutos secos radiotransparentes (respuesta 4 falsa).
Debemos sospecharla ante una clnica de sibilancias, tos, o neu-
mona lobular recidivante.
La radiografa de trax es til en el diagnstico.
Las diferencias entre el pulmn normal y el obstruido son ms
evidentes en la espiracin; el mediastino se desva hacia el lado
no obstruido, y el diafragma del lado obstruido est aplanado y
fijo.
Pregunta 181.Aspiracin de cuerpo extrao.
Pregunta 182. Diagnstico diferencial de la diarrea infecciosa aguda
Pg. 73
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Si el bloqueo del bronquio es completo, el aire distal se reabsor-
be, dejando un rea de atelectasia (respuesta 1). Si es parcial, se
puede establecer un mecanismo de vlvula con hiperinsuflacin del
lado afecto (respuesta 2).
Para el diagnstico definitivo y tto. se emplea la broncoscopia.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y Ciruga Torcica 16.3
Nelson 15 Ed., pgs. 1515-1516
Pregunta 182 R: 2
Esta pregunta se puede contestar de forma directa teniendo en
cuenta que la causa ms frecuente de diarrea infecciosa en la 1
infancia es la infeccin por rotavirus.
El caso de la pregunta describe la tpica infeccin por rotavirus, con
un periodo de incubacin de menos de 48 horas con febrcula y
vmitos, seguido de deposiciones acuosas, que suelen durar 5-7 das.
Es ms frecuente en los meses de invierno. Las heces no tienen sangre ni
moco, ni leucocitos. El diagnstico se basa en la clnica y epidemiolo-
ga. Existen inmunoanlisis comercializados con sensibilidad y especi-
ficidad prximas al 90% para los rotavirus del grupo A. Los objetivos
principales del tratamiento de la enteritis viral consiste en tratar y corre-
gir la deshidratacin sin olvidar el estado nutricional del paciente.
Las opciones 1, 3 y 4 se pueden descartar ya que son causa de
diarrea sanguinolenta (ver tabla en la pgina anterior).
Aunque adenovirus es causa de diarrea en la infancia, rotavirus
es el ms frecuente.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas Microbiologa 15.3
Nelson 15 Ed., pgs. 1153, 903-905
Pregunta 183 R: 4
Ante una deshidratacin, hay muchos factores que modifican
las cantidades y clases de lquidos que deben administrarse.
Pregunta 183. Algoritmo de actuacin en la deshidratacin.
El clnico debe vigilar la respuesta al tratamiento, lo que debe
incluir observaciones clnicas frecuentes del nio con respecto al
llanto, el aspecto de los globos oculares, la movilidad, la turgencia
cutnea, la tensin arterial (midiendo la presin ortosttica) y la
evaluacin del riego sanguneo perifrico. Tambin debe medirse
con frecuencia y cuidadosamente el peso corporal, y hay que lle-
var un grfico con las entradas y las prdidas por orina y heces,
para evaluar la respuesta al tratamiento. Si bien el resto de opciones
son tiles para el seguimiento y evaluacin clnica del nio, la
mejor forma de valorar la respuesta al tratamiento es hacer un ba-
lance de entradas y salidas, incluyendo la diuresis (respuesta 4 co-
rrecta).
Bibliografa: Nelson 15 Ed., pgs. 264-265
Zafra 3 Ed., Manual de Diagnstico y Teraputica en
Pediatra M.A., pgs. 40-41
Pregunta 184 R: 4
La bronquiolitis aguda es una enfermedad viral que ocasiona
inflamacin y obstruccin de las pequeas vas areas. La causa ms
frecuente es el VRS. Su mxima incidencia est entre los 3-6 meses de
edad y suelen existir antecedentes de infeccin de vas respiratorias
altas con rinorrea y estornudos que preceden al desarrollo de difi-
cultad respiratoria gradual. En la exploracin encontramos signos de
dificultad respiratoria (aleteo, tiraje intercostal, etc.) e hiperinsufla-
cin pulmonar (hgado y bazo descendidos, espiracin alargada,
etc.) con sibilancias y estertores diseminados. Respecto al diagnsti-
co diferencial con el resto de opciones:
La causa ms frecuente de neumona en los primeros aos de vida
son los virus respiratorios (VRS el ms frecuente). A diferencia de la
bronquiolitis, su mxima incidencia se observa a los 2-3 aos de
edad y luego desciende paulatinamente. Si bien el caso de la pre-
gunta puede hacer pensar en una neumona viral, nos preguntan el
diagnstico ms probable, y no tenemos suficiente informacin
(radiografa de trax) para decantarnos por la opcin 1.
El asma es el principal diagnstico diferencial de la bronquiolitis
aguda.
Pregunta 184. Diagnstico diferencial bronquiolitis / asma.
La fibrosis qustica es una enfermedad autosmica recesiva que
cursa como un trastorno multisistmico. Supone la causa ms
frecuente de enfermedad pulmonar obstructiva crnica en la in-
fancia y una de las principales causas de insuficiencia pancreti-
ca exocrina. El gen responsable (CFRT o regulador transmembra-
na de la fibrosis qustica en el cromosoma 7) cuando se altera
produce secreciones espesas y deshidratadas, lo que ocasiona
una obstruccin del flujo areo pulmonar, obstruccin ductal y
lesin del pncreas exocrino, leo meconial, etc. Debemos sospe-
charla ante cualquier nio con sntomas crnicos o recurrentes
de afectacin de vas respiratorias superiores e inferiores, siendo
la tos el primer sntoma que suele aparecer, que se va cronifican-
do y puede producir vmitos.
Debemos pensar en una aspiracin de cuerpo extrao ante un
cuadro de dificultad respiratoria y exploracin pulmonar con
datos patolgicos de predominio unilateral, sin signos ni sntomas
de proceso infeccioso.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Pediatra 3.3
Nelson 15 Ed., pgs. 897-903
Pregunta 185 R: 1
Las 5 opciones de esta pregunta son causa de obstruccin nasal
crnica y nos piden la primera patologa a descartar, que por clnica
y frecuencia debe ser la hipertrofia de adenoides.
Las alteraciones del tejido linfoide nasofarngeo (adenoides) sue-
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COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
len ocurrir paralelamente a la de las amgdalas palatinas. Habi-
tualmente suele haber hipertrofia e infeccin, que se suelen pre-
sentar juntas. La clnica se explica por la existencia de una masa
en la nasofaringe:
- Obstruccin del flujo areo nasal: respiracin bucal, la boca
se mantiene abierta y la mucosa de boca y labios se secan. A
veces la respiracin bucal slo se observa durante el sueo,
ocasionando ronquidos. De forma crnica predispone a un
arco del paladar elevado y estrecho y a una mandbula alarga-
da conformando la facies adenoidea.
- Obstruccin de la trompa de Eustaquio: otitis media de repe-
ticin, otitis media crnica con alteracin de la audicin.
- Alteracin en la eliminacin del moco nasal: rinorrea persis-
tente.
Los plipos nasales son tumores benignos pediculados que estn
formados por una mucosa nasal crnicamente inflamada. Suelen
originarse en el seno etmoidal y aparecen en el meato medio. Si
son muy grandes o numerosos pueden obstruir las fosas nasales,
dando respiracin bucal y voz hiponasal. Suelen ir acompaa-
dos de abundante rinorrea. A la exploracin de las fosas nasales
vemos masas grisceas, brillantes y arracimadas comprimidas en-
tre los cornetes y el tabique. La causa ms frecuente de plipos
nasales en los nios es probablemente la fibrosis qustica y siem-
pre se debe descartar.
La existencia de secrecin y obstruccin nasal unilateral en un
nio sugieren la existencia de un cuerpo extrao intranasal. Los
primeros sntomas suelen ser estornudos, malestar y obstruccin
nasal (raro el dolor). La irritacin de la mucosa produce hincha-
zn, de forma que las manifestaciones de obstruccin y molestias
van en aumento. A continuacin aparece infeccin con secre-
cin maloliente y sanguinolenta.
La sinusitis crnica tambin es causa de obstruccin nasal crni-
ca. La infeccin crnica de los senos paranasales debe sugerir la
probabilidad de un trastorno local (plipos, deformidad, adenoi-
des, etc.) o generalizado (alergia, fibrosis qustica) que facilita la
persistencia de infeccin.
Los sntomas de la sinusitis crnica varan considerablemente,
pero es frecuente que no sean llamativos. Suele ir con obstruc-
cin nasal debido a la hinchazn de los cornetes, exudado nasal
unilateral o bilateral que suele variar con el tiempo, y es frecuente
la observacin de secreciones retronasales que en ausencia de
adenoides tienen mucho valor diagnstico.
La atresia de coanas es la anomala congnita ms frecuente de la
nariz. Consiste en la presencia de un tabique seo o membrano-
so, unilateral o bilateral, situado entre nariz y faringe. Casi el 50%
de los nios afectados tienen otras anomalas congnitas (sndro-
me CHARGE, Coloboma, cardiopata ("Heart" en ingls), Atresia
de coanas, Retraso del crecimiento, anomalas Genitales e hipo-
gonadismo y anomalas en las orejas ("Ear" en ingls)). Cuando
est afectado un solo lado, el lactante no suele tener sntomas
graves al nacer y puede permanecer asintomtico durante bas-
tante tiempo, a menudo hasta que sufre la primera infeccin res-
piratoria, en que aparece exudacin y obstruccin despropor-
cionadamente intensas. Cuando la obstruccin es bilateral los
lactantes presentan dificultad respiratoria y cianosis al tomar el
pecho, que mejora con el llanto.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., ORL 4.2
Nelson 15 Ed., pgs. 1489-90, 1498, 1500
Pregunta 186 R: 3
En la cronologa de la denticin humana distinguimos dos
tipos de dientes, los primarios o caducos y los secundarios o per-
manentes.
Los dientes primarios se forman en las criptas dentarias hacia la
12 semana de vida fetal. La erupcin se inicia por los incisivos
centrales y generalmente los dientes de la mandbula suelen salir
antes que las del maxilar superior (maxilar 6-8 meses, mandibular
5-7 meses). Aunque pueden existir dudas entre las opciones 2 y 3, la
opcin 2 incluye el 4 mes, cuando la erupcin todava no ha em-
pezado, por lo que la respuesta ms correcta es la 3.
Los dientes secundarios se forman junto a los primarios ya en la
vida fetal, pero no terminan de calcificarse y erupcionar hasta los 6
aos de edad (maxilar: 7-8 aos, mandibular: 6-7 aos) solapndo-
se con la cada de los dientes primarios.
Debemos diferenciar los dientes natales de la erupcin de dien-
tes primarios para as poder diferenciar en el nio la denticin nor-
mal de la denticin patolgica, para eso te proponemos la tabla
siguiente.
Pregunta 187. Dientes normales / dientes natales.
Pregunta 186. Denticin de leche vs denticin definitiva.
Bibliografa: Nelson 15 Ed., pgs 50, 1308-1310
Pregunta 187 R: 2
El caso de la pregunta describe la presentacin tpica de la der-
matitis atpica infantil, con lesiones eccematosas subagudas (se-
quedad, costras, etc.) localizadas en las flexuras de brazos y piernas,
y el sntoma ms importante de la enfermedad, el prurito. La queilitis
descamativa forma parte de las manifestaciones menores de la atopia
(respuesta 2 correcta).
El principal diagnstico diferencial de la dermatitis atpica es la
dermatitis seborreica.
Durante la infancia, la sarna puede confundirse con la dermatitis
atpica, aunque la localizacin ayuda a diferenciarla, ya que la
dermatitis atpica suele empezar por las mejillas y no afecta a palmas
y plantas, mientras que la sarna comienza con grandes ppulas en la
parte superior de la espalda y con vesculas en palmas y plantas.
El trmino prrigo designa un grupo heterogneo de erupciones
intensamente pruriginosas, papulosas, eritematosas, urticarianas y
nodulares cubiertas por costras debido al rascado. El prrigo crnico
o nodular se suele presentar en mujeres de edad media y consiste en
lesiones simtricas que afectan sobre todo a miembros. Son ndulos
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COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
superficiales firmes, de superficie excoriada y a veces queratsica y
una coloracin griscea-marroncea. La piel de alrededor est hi-
perpigmentada. El curso es crnico sin remisin espontnea.
La dermatitis eccematoide infecciosa (eccema microbiano) pue-
de aparecer como consecuencia de salida de material purulento
desde el odo u otra zona de infeccin y manifestarse como lesin
eccematosa pruriginosa. La localizacin tpica y la rpida respuesta
al tratamiento apoyan el diagnstico.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 9.3, 7.2
Nelson 15 Ed., pgs. 803-805
Iglesias Tratado de Dermatologa, pgs. 396-397
Pregunta 188 R: 5
Los aspectos tcnicos de la lactancia deben ser cuidadosamen-
te considerados. En ocasiones resulta imposible la lactancia materna
sencillamente porque el mdico encargado no se da cuenta de la
importancia en los consejos que se deben dar.
Existe un acuerdo generalizado sobre las ventajas psicolgicas
de la lactancia materna (respuesta 1 correcta).
En cuanto a la tcnica de la toma, cabe esperar que los labios del
beb ocupen una parte considerable de la arola adems del pezn
(respuesta 2 correcta).
En general, no es necesario ni deseable que la madre pese al nio
antes y despus de la toma para juzgar si el aporte de leche es sufi-
ciente ya que da lugar a confusin (respuesta 3 correcta).
En cuanto a la ingurgitacin mamaria suele resolverse con un
amamantamiento correcto y con un aumento de frecuencia en las
tomas (respuesta 4 correcta).
Pregunta 188. Aspectos sobre la lactancia materna.
El xito de la lactancia depende en gran medida de los ajustes
que se hagan en los primeros das de vida. La lactancia materna debe
empezar en cuanto el parto y la situacin de la madre y el nio lo
permitan, preferiblemente en el plazo de horas. La mayora de pro-
blemas pueden evitarse amoldndose al modelo espontneo del
lactante. Si se siguen horarios fijos, se dificulta el ajuste. Se debe tener
en cuenta que si el nio no tiene hambre, no buscar pezn ni
chupar (respuesta 5 falsa).
Bibliografa: Nelson 15 Ed., pgs. 188-190
Pregunta 189 R: 2
La administracin de dexametasona o de betametasona a las
mujeres 48-72 horas antes del parto de fetos de < 32 semanas de
edad gestacional reduce de forma significativa la incidencia y morbi-
mortalidad de la enfermedad de membrana hialina (respuesta 1 co-
rrecta). Estn indicados en embarazos con feto inmaduro (lecitina/
esfingomielina <2) con probabilidades de parir en un plazo de una
semana y en los que es posible retrasar el parto durante > 48 horas.
El tratamiento con glucocorticoides disminuye la incidencia de
complicaciones propias de la inmadurez, sin afectar por ello al naci-
miento ni desarrollo neonatal, a la mecnica, al crecimiento de los
pulmones ni a la incidencia de infecciones (respuesta 2 falsa).
Pregunta 189. Utilizacin de corticoides prenatales.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Pediatra 1.4.2
Nelson 15 Ed., pg. 601
Pregunta 190 R: 5
La ausencia de relajacin del esfnter interno en la manometra
rectal es un dato clave que nos debe hacer pensar en la enfermedad
de Hirschprung o megacolon aganglinico (respuesta correcta 5).
El megacolon aganglinico es la causa ms frecuente de obs-
truccin intestinal baja en el recin nacido. Tiene su origen en una
inervacin anmala del intestino en la que se observa ausencia de
clulas ganglionares en los plexos mientricos de Meissner y Auerbach
debido a una migracin anmala de neuroblastos.
Se suele presentar como retraso en la eliminacin de meconio
en la lactancia y como estreimiento crnico en la niez, pudiendo
aparecer episodios de diarrea alternando con estreimiento.
En cuanto al diagnstico, la manometra rectal y la biopsia rec-
tal por aspiracin son los indicadores ms sencillos y fiables de la
enfermedad. La manometra mide la presin del esfnter anal interno
mientras se infla un baln en el recto. En individuos normales se
produce el reflejo normal de la defecacin con un descenso de la
presin del esfnter. En el Hirschprung la presin no decae o ms
bien aumenta. La precisin de la prueba es de ms de 90% pero es
tcnicamente difcil en lactantes pequeos. Una respuesta dudosa
Pregunta 187. Diagnstico diferencial dermatitis atpica / dermatitis seborreica.
Pg. 76
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requiere la biopsia. Esta se realiza a ms de 2 cm de la lnea pectnea
para evitar as la zona hipoganglinica normal del margen anal. La
tincin para acetilcolinesterasa facilita la interpretacin, viendo tron-
cos nerviosos hipertrofiados con tincin positiva.
Respecto al resto de las opciones:
El estreimiento funcional presenta respuesta manomtrica nor-
mal.
Pregunta 190. Diagnstico diferencial estreimiento funcional /
Hirschprung.
La fisura anal suele ser consecuencia de una patologa que oca-
siona estreimiento, y cursa con dolor en la defecacin y recto-
rragia con sangre brillante.
Tanto en el neuroblastoma plvico como en la estenosis anal, a
pesar de poder dar estreimiento por obstruccin mecnica, pre-
sentan un reflejo manomtrico normal.
Pregunta 190. Enfermedad de Hirschprung.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Pediatra 4.5
Nelson 15 Ed. pgs 1346-1347, 1398
Pregunta 191 R: 5
La hernia diafragmtica congnita es prcticamente sinnimo
de hernia de Bochdalek y se localiza a nivel posterolateral izquierdo
(respuesta 4 falsa).
El problema de esta anomala congnita son las complicaciones
debidas a la localizacin anmala de las vsceras abdominales en la
cavidad torcica, que adems son determinantes del pronstico de
estos neonatos:
Hipoplasia pulmonar con hipertensin pulmonar, mayor del lado
de la lesin, y no malformacin del rbol bronquial ni malforma-
ciones cardacas (respuestas 1 y 3 falsas).
Malrotacin intestinal, malformacin ms frecuentemente aso-
ciada (respuesta 5 correcta).
Pregunta 191. Diferencias entre hernias diafragmticas congnitas.
Antes, la hernia diafragmtica congnita se consideraba una ur-
gencia quirrgica, actualmente prima la estabilizacin respiratoria del
neonato y en un segundo plano, la ciruga, que permitir corregir la
malrotacin intestinal (respuesta 2 falsa).
Pregunta 191. Hernias diafragmticas.
Para el manejo de aquellos recin nacidos que a pesar de las
medidas conservadoras no logran estabilizarse, existe un procedi-
miento novedoso de oxigenacin extracorprea denominado OMEC
(Oxigenacin con Membrana ExtraCorprea).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Pediatra 4.2
Nelson 15 Ed. 1458-60
Pregunta 192 R: 5
Te exponemos el diagnstico diferencial de vmitos y alteracio-
nes electrolticas en el lactante.
Pregunta 192. Diagnstico diferencial de los vmitos en el recin nacido.
Pg. 77
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
La estenosis hipertrfica de ploro (EHP) es una malformacin
congnita en la que existe una proliferacin exagerada de la muscu-
latura lisa a nivel del esfnter pilrico produciendo vmitos alimenta-
rios, y no biliosos (respuesta 2 falsa), porque la obstruccin es
preduodenal. Existe una prdida de:
Hidrogeniones que lleva a una alcalosis metablica y una hipo-
potasemia por redistribucin intracelular, pero adems por au-
mento de prdidas renales por hiperaldosteronismo secundario
(hay disminucin del potasio corporal total).
Cloruros que se manifiesta por hipocloremia (repuesta 1 falsa).
Todo esto para generar una alcalosis metablica hipopotasmica
como mostrbamos en la tabla anterior.
En un 5%, y no un 50%, el lactante presenta ictericia con hiper-
bilirrubinemia indirecta que suele resolverse pronto una vez liberada
la obstruccin (respuesta 4 falsa).
El tratamiento de eleccin en la piloromiotoma extramucosa
de Ramsted, que consiste en una pequea incisin a nivel de la masa
pilrica dejando intacta la mucosa gstrica y posteriormente se cierra
la incisin, tal como se indica en el siguiente dibujo (respuesta 5
correcta).
Pregunta 192. Tratamiento de la estenosis hipertrfica del ploro.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Pediatra 4.4
Nelson 15 Ed., pgs. 1335-1336
Pregunta 193 R: 2
La prevalencia es la medida de frecuencia de enfermedad que se
emplea en los estudios transversales (respuesta 1 correcta).
Por ejemplo la prevalencia de VHC entre los ADVP es del 60%.
La medida de frecuencia en los estudios de cohortes es la inciden-
cia. En cambio, el riesgo relativo es la medida de fuerza de asociacin
entre el factor de riesgo y la enfermedad de estos estudios. Es una forma
de decir cuanto ms frecuente es la enfermedad entre los expuestos
respecto a los no expuestos al factor de estudio. Es una razn.
Por ejemplo el riesgo relativo de desarrollar cncer de esfago
entre los fumadores es de 2, siendo as el tabaco un factor de riesgo
para el cncer de esfago (>1).
La tasa mide la frecuencia de ocurrencia de un proceso durante
un perodo de tiempo (respuesta 3 correcta), estando la variable
tiempo incluida en el denominador; es decir, mide el riesgo de desa-
rrollar una condicin (a).
Por ejemplo: 300 cncer de pulmn /100 000 personas x aos
La razn es el cociente entre dos variables que son mutuamente
excluyentes, por lo que el numerador no est incluido en el denomi-
nador. As, puede medir la frecuencia relativa de una variable respec-
to a la otra (respuesta 4 correcta).
Por ejemplo: adolescentes/ancianos
En cambio, en la proporcin, la variable del numerador tam-
bin se haya incluida en el denominador por lo que puede medir la
frecuencia de una condicin en relacin en un conjunto de posibi-
lidades entre las cuales est incluida (respuesta 5 correcta).
Por ejemplo: proporcin de estudiantes entre los adolescentes.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Epidemiologa y Estadstica 3.1, 3.2
y 4.1
Pregunta 193. Tipos de medida en los estudios.
Pg. 78
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 194 R: 3
Un estudio epidemiolgico es experimental cuando se reunen
dos condiciones:
Asignacin controlada del factor de estudio.
Asignacin aleatoria de los sujetos.
El prototipo es el ensayo clnico.
En cambio, si no hay asignacin controlada del factor de estudio
hablamos de estudio analtico observacional y si hay asignacin con-
trolada del mismo pero no hay aleatorizacin de los sujetos habla-
mos de estudio analtico cuasiexperimental.
En la tabla superior clasificamos los diferentes estudios epidemio-
lgicos.
As, tanto los estudios de cohortes como de casos y controles son
observacionales (respuestas 1 y 2 falsas).
La encuesta de estudio transversal es descriptivo- analtico (res-
puesta 4 falsa) y la serie de casos clnicos en descriptivo (respuesta 5
falsa). Por lo que la respuesta correcta es la 3 aunque en realidad el
estudio de ensayo comunitario es, ms que experimental, cuasiex-
perimental.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Epidemiologa y Estadstica 6
Pregunta 195 R: 1
Vamos a analizar el estudio que nos describen en el enunciado:
Por una parte describe la ocurrencia de una variable (una carac-
terstica gentica) en una muestra obtenida al azar, con lo que
nos estn hablando de un estudio descriptivo.
Por otra parte permite medir la frecuencia de la misma variable
con lo que nos estn hablando de un estudio analtico.
El nico estudio que es a la vez descriptivo y analtico es el
estudio transversal (respuesta 1 correcta).
Analicemos el resto de opciones:
Al no haber asignacin aleatoria de la caracterstica gentica no
podemos hablar de estudio experimental (respuestas 3 y 4 falsas).
Al no haber grupo control ni buscarse una relacin de causali-
dad podemos descartar el estudio de cohortes (respuesta 3 falsa).
Al buscar la frecuencia de la caracterstica gentica descartamos
la serie de casos debido a que se trata de un estudio puramente
descriptivo (respuesta 5 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Epidemiologa y Estadstica 6
Pregunta 196 R: 2
Cuando queremos hallar una relacin de causalidad entre un
factor de riesgo y una enfermedad que, por ejemplo, tiene una laten-
cia muy larga o es muy infrecuente, en vez de llevar a cabo un
estudio de cohortes realizamos un diseo de casos y controles. En
este no se puede calcular la incidencia de la enfermedad ya que se
parte de la poblacin enferma elegida, por lo que la medida de
fuerza de asociacin no puede ser el riesgo relativo (RR). En vez, se
utiliza la odds ratio (OR). As, la OR es la medida de fuerza de asocia-
cin de los casos y controles, que es un estudio observacional y no
experimental (respuesta 4 falsa). El clculo de la OR se hace de la
siguiente manera:
El significado de la OR es idntico al del RR. Es decir:
Pero para que la OR sea un buen estimador del RR son necesa-
rias dos condiciones:
Que los controles sean representativos de la poblacin de la
que han surgido los casos. Para ello se emplea la tcnica de
apareamiento o seleccin de los controles para que compartan
las mismas caractersticas que los casos para una o varias variables
Pregunta 194 y 195. Comparacin entre estudios descriptivos y analticos.
Pg. 79
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
como por ejemplo edad, sexo, raza,etc, evitando as la aparicin
de sesgos.
Que la enfermedad tenga una incidencia baja, menor del 10%
(respuesta 2 correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Epidemiologa y Estadstica 4.2
Pregunta 197 R: 2
Vamos a analizar las caractersticas de los estudios de casos y
controles en una tabla, comparndolos con los estudios de cohortes
y los estudios transversales. Los tres tienen en comn el estudio de la
relacin entre una enfermedad y un factor de riesgo.
As, vemos que en los estudios de casos y controles no pueden
realizarse medidas de frecuencia de enfermedad, dado que partimos
de una poblacin enferma seleccionada (respuesta 2 falsa).
El clculo de la odds ratio (OR) se basa en la relacin de la
prevalencia de exposicin en los enfermos y en los sanos, respuesta
3 verdadera (para ms informacin, ver pregunta 196).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Epidemiologa y Estadstica 6.1, 6.2.3
Pregunta 198 R: 1
Nos estn describiendo un estudio ecolgico. Se trata de un
estudio descriptivo, que puede ser transversal o longitudinal, en el
que la unidad de anlisis es un grupo de individuos (en este caso la
poblacin de un pas) y las medidas de anlisis son datos promedios
de poblaciones, ya sea de exposicin (en este caso consumo anual
por habitante de etanol) o de enfermedad (en este caso tasa de mor-
talidad por tumor cerebral).
El objetivo de estos estudios es describir diferencias entre pobla-
ciones y, en base a estas diferencias, generar hiptesis que posterior-
mente sern comprobadas mediante estudios analticos de base in-
dividual (respuesta 1 correcta). Por ejemplo en este caso la hiptesis
que surge de este estudio ecolgico sera si el etanol es un factor de
riesgo de tumor cerebral. Para confirmarla se debera llevar a cabo
un estudio analtico que por problema ticos, debera ser observa-
cional (casos y controles o cohortes).
Vamos a analizar el resto de respuestas:
Al ser un estudio descriptivo no permite confirmar hiptesis (res-
puesta 2 falsa) sino que las genera.
El aislamiento de factores de confusin se realiza en los estudios
analticos y no en los descriptivos (respuesta 3 falsa). Se lleva a
cabo en la fase de diseo mediante tcnicas de apareamiento y
restriccin y en la fase de anlisis estadsticos, mediante anlisis
estratificados y multivariante.
La respuesta 4 hace referencia a una medida de impacto que
surge de los estudios de cohortes por lo que es falsa y la respuesta
5 hace referencia al riesgo relativo, tambin de cohortes, por lo
que tambin es falsa.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 6.1
Pregunta 199 R: 4
Se ha llevado a cabo un estudio observacional para comprobar
una hiptesis de causalidad: el efecto del consumo de AINE sobre la
descompensacin de la insuficiencia cardaca. Dado que no pode-
mos estudiar a la poblacin entera, se selecciona previamente una
muestra representativa de la misma sobre la que se determina la
medida de fuerza de asociacin del estudio, en este caso la odds
ratio (OR).
El significado de una OR de 1,25 es que, al ser mayor que 1, los
AINEs seran un factor de riesgo de descompensacin de la insufi-
ciencia cardaca. Pero dado que trabajamos con una muestra, para
que se pueda concluir sobre la poblacin, debemos basarnos en la
estadstica inferencial para determinar un intervalo de confianza
en el que creemos se encontrar el valor de la OR en la poblacin
(estimacin de parmetros). La construccin de intervalos de con-
fianza se realiza de la siguiente manera:
As, con un intervalo de confianza del 95% podemos tener una
probabilidad del 95% de que el valor real de la OR poblacional est
incluido entre los lmites del mismo. El problema es que en el caso
que nos plantean los lmites del intervalo de confianza incluyen el
valor 1 con lo que no podemos saber si el factor de estudio es protec-
tor o de riesgo con lo que no podemos llegar a ninguna conclusin
sobre el efecto de los AINE en la descompensacin de la insuficien-
cia cardaca (respuesta 4 correcta) a pesar de que en el estudio sobre
la muestra la OR fuera de 1,25.
En cuanto al resto de opciones:
Los estudios de cohortes son los mejores de los observacionales
(no experimentales) para comprobar una hiptesis de causalidad
(respuesta 3 falsa).
El tamao muestral es necesario para calcular el error estndar de
la media (eem) y el intervalo de confianza. Como en el caso se
nos da el intervalo de confianza, no es necesario conocer el tama-
o muestral para concluir sobre la relacin entre AINE e insufi-
ciencia cardaca (respuesta 5 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., 14.1
Pregunta 200 R: 3
El ensayo clnico es el estudio experimental ms frecuente y el
que ofrece la mejor evidencia de una posible relacin causa-efecto.
Se caracteriza por la aleatorizacin durante la formacin de grupos a
partir de la muestra y por la asignacin controlada del factor estudio.
Podemos dividir los ensayos clnicos en base a sus principales
caractersticas distintivas:
Pregunta 197. Comparacin entre estudios epidemiolgicos observacionales.
Pg. 80
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Segn el tipo de diseo:
- El ensayo clnico cruzado (respuesta 1 falsa) es aquel en que
un mismo paciente recibe ambos tratamientos en dos tiempos
distintos, separados entre s por un "perodo de lavado", que
intenta salvar el "efecto de arrastre" (influencia del primer trata-
miento sobre los resultados del segundo).
- El ensayo clnico secuencial (respuesta 4 falsa) compara pa-
cientes, anteriormente randomizados a uno u otro grupo, por
parejas, para evaluar las diferencias (exceso de preferencias)
entre ambos.
- El ensayo clnico factorial permite evaluar interacciones entre
distintos frmacos o diferentes dosis.
Segn el planteamiento del estudio:
- El ensayo clnico pragmtico (la respuesta 3 correcta) se
acerca lo ms posible a la poblacin general, pues los crite-
rios de inclusin son muy amplios, prcticamente los crite-
rios diagnsticos. Este tipo de ensayo clnico sera adecuado
para comparar los efectos beneficiosos y perniciosos de la
administracin de AAS a todo paciente con cardiopata is-
qumica.
Pregunta 200. Diferencias en el planteamiento de un ensayo clnico.
- El ensayo clnico explicativo (respuesta 2 falsa) tiene unos cri-
terios de inclusin muy estrictos, por lo que su seleccin no se
acerca tanto a las caractersticas de la poblacin general como
con los ensayos pragmticos. Este tipo de ensayo podra usarse
por ejemplo, para delimitar los efectos teraputicos de la an-
gioplastia primaria en pacientes con una fraccin de eyeccin
menor del 40% post IAM.
Segn sus fases cronolgicas:
- El ensayo de fase I es la primera administracin en humanos,
y evala la toxicidad as como la dosis nica aceptable no
txica.
- El ensayo de fase II se realiza sobre pacientes y evala los
efectos teraputicos.
- El ensayo de fase III es una comparativa con la teraputica de
referencia y evala el valor real del nuevo tratamiento.
- El ensayo de fase IV (respuesta 5 falsa) es la fase de
farmacovigilancia y se realiza una vez el frmaco ya es de uso
general (postcomercializacin).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed. Estadstica y Epidemiologa 6.2.1
Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, el ensayo clnico
Pregunta 201 R: 1
Esta es una pregunta que hace referencia a los sesgos o errores
sistemticos y a las tcnicas que podemos adoptar para tratar de
obviarlas. Vamos a repasar los tipos de error que podemos cometer
por el hecho de trabajar con muestras en vez de poblaciones.
Error aleatorio. Es aquel que se debe al azar. Las muestras creadas
no son representativas de la poblacin de la cual proceden, vin-
dose afectada la validez externa del estudio, pero no su validez
interna ni el sentido de la asociacin.
Error sistemtico o sesgo. Es aquel que se produce cuando hay
un fallo en el diseo o en la ejecucin del estudio, que no es
Pregunta 201. Tipos de error
Pg. 81
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
debido al azar y que no tiene que ver con el tamao de la mues-
tra. Cuando estos no se controlan tienden a invalidar las condi-
ciones del estudio, afectando su validez interna y en consecuen-
cia su validez externa y el sentido de asociacin.
Como has podido comprobar, las tcnicas de enmascaramiento,
como el doble ciego, sirven para evitar los sesgos de medida o infor-
macin (respuesta 1 correcta). Para evitar errores en la aleatorizacin
(respuesta 3 falsa) nos hacen falta tcnicas de muestreo y un tamao
de la muestra suficientemente grande. Para evitar sesgos de seleccin
usamos tambin las tcnicas de muestreo (respuesta 4 falsa). La ma-
nera de asegurar la comparabilidad inicial de los grupos (repuesta 2
falsa) es evitando tanto los errores en la aleatorizacin como los ses-
gos de seleccin. Por ltimo, aunque las tcnicas de doble ciego
ayudan a mejorar la validez externa de los resultados (respuesta 5
falsa), estas no la aseguran, pues depende tambin de los errores
aleatorios y de los otros tipos de errores sistemticos o sesgos.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 7.1
Pregunta 202 R: 1
En el estudio que se comenta en esta pregunta se comparan 100
variables entre dos grupos sometidos a diferentes tratamientos, en-
contrando diferencias significativas al nivel nominal del 5% en 6 de
ellas. Estamos pues, realizando un estudio con comparaciones ml-
tiples, y debemos saber que al aumentar el nmero de comparacio-
nes aumenta la posibilidad de resultados falsamente positivos. Por
lo tanto, aunque en el enunciado nos den un valor de p=0,05
tenemos que pensar que el estudio es no concluyente (respuesta 1
correcta) debiendo aplicar la siguiente frmula para establecer el
nivel de significacin adecuado para un estudio de comparaciones
mltiples.
P=0,05 / n de comparaciones
En el caso que nos atae la p adecuada sera 0,05/100=0,0005
Como hemos dicho, este estudio no demuestra nada (respuesta 2
falsa) aunque no porque no sea a doble ciego (respuesta 3 falsa) ni
porque haya ms variables que pacientes (repuesta 5 falsa), sino por
las razones descritas anteriormente. Por todo ello, por muy inocuo
que sea el tratamiento no se aconseja la adopcin de este (respuesta
4 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, el ensayo clnico 1.9
Pregunta 203 R: 3
Este caso nos da la excusa perfecta para repasar las diferencias
entre los anlisis por intencin de tratar frente a los anlisis por
protocolo:
En los anlisis por protocolo, como es el caso de nuestra pregun-
ta, se incluyen slo a aquellos pacientes que han cumplido los
requisitos del protocolo y/o han finalizado el estudio. Estos anli-
sis tienen el riesgo de no valorar a los pacientes que, en funcin de
la propia respuesta al tratamiento, no lo han cumplido bien o no
lo han finalizado, y en cambio, s valorar a los pacientes que,
reforzados por los resultados del tratamiento, lo han continuado
a rajatabla y lo han finalizado (respuesta 3 correcta). Vamos a
poner un ejemplo:
- En un estudio acerca de la efectividad de los AINEs en pacien-
tes con Espondilitis Anquilosante se encuentra que los pacien-
tes que los han tomado correctamente mejoran su capacidad
funcional, mientras que los que no los han tomado, a causa de
la pirosis que les produca, evidentemente no han obtenido
los mismos resultados.
En los anlisis por intencin de tratar incluimos a todos los pa-
cientes seleccionados, y en el grupo en el fueron asignados. De
este modo tenemos una visin ms real de los efectos que produ-
cira el tratamiento en la poblacin general. Podramos decir que
este tipo de anlisis nos da la "efectividad" del tratamiento, mien-
tras que el anterior (por protocolo) nos revelara la "eficacia".
La respuesta de la opcin 1 tiene lgica pero no podemos afir-
mar categricamente que los antioxidantes son eficaces, y menos
an sin un nivel de significacin explcito en el enunciado (respuesta
1 falsa). Por el mero hecho de que un estudio no sea a doble ciego
(respuesta 2 falsa) o se basa en pocos pacientes, sin ms datos (res-
puesta 5 falsa) no podemos invalidar un estudio pues depende de
muchos otros factores. Por muy inocuo que sea el tratamiento si no
hay evidencia a su favor, no se aconseja de manera rutinaria su pres-
cripcin (respuesta 4 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, el ensayo clnico 1.9
Pregunta 204 R: 3
En el estudio que nos plantea esta pregunta se obtiene una re-
duccin estadsticamente significativa del riesgo absoluto a la recada
del linfoma no Hodgkin (respuesta 4 falsa). La reduccin del riesgo
absoluto con una intervencin se expresa en forma de fraccin etio-
lgica del riesgo, atribuible a dicha intervencin, y equivale a la
proporcin de remisiones que se deben al tratamiento en estudio. Es
una medida de impacto.
Como la reduccin del riesgo absoluto contiene el 0 (-19,8% a
15,5%) no podemos considerar como vlido este resultado y con-
cluimos que este estudio no ha podido dilucidar si alguno de los
tratamientos es mejor (respuesta 3 correcta).
Pregunta 204. Diferencias entre medidas de asociacin e impacto.
No podemos afirmar que dos tratamientos son similares (respues-
ta 1 falsa) ni que uno de ellos es superior al otro (respuesta 2 falsa) sin
aceptar un grado de significacin estadstica, pues hay que dar lugar
a que al azar explique los resultados obtenidos. En cuanto a la ltima
opcin, (respuesta 5 falsa) no es necesario adoptar la tcnica de
doble ciego para interpretar un estudio; sta solo se instaura cuando
es necesario esquivar un posible sesgo de medicin o informacin.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 4 y 5
Pregunta 203. Tipos de anlisis de un ensayo clnico
Pg. 82
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 205 R: 4
En esta pregunta nos piden que conozcamos los diferentes facto-
res que deben ser considerados a la hora de calcular el tamao
muestral para hacer un ensayo clnico, para as descartar cual de los
propsitos en las opciones es falso.
Factores que influyen en el clculo de la muestra:
Objetivo del estudio
Tipo de variable principal (repuesta 1 correcta) y su variabilidad.
Magnitud del efecto, o diferencia entre tratamientos, que se desea
detectar (respuesta 5 correcta).
Error tipo I o error , probabilidad de obtener un falso positivo
(respuesta 2 correcta).
Error tipo II o error , probabilidad de obtener un falso negativo
(respuesta 2 correcta).
Poder estadstico o 1-, probabilidad de detectar una diferencia
existente.
Proporcin de pacientes en los distintos grupos.
Proporcin de prdidas, porcentaje previsto de pacientes que no
acabarn el estudio (respuesta 3 correcta)
Tipo de comparacin: unilateral (menos exigente) o bilateral (ms
exigente).
El tipo de enmascaramiento de los tratamientos (repuesta 4 falsa) no
influye en la seleccin de la muestra, sino que sirve para evitar sesgos de
medida e informacin. Estos errores se enmarcan dentro de los llama-
dos errores sistemticos, y no tienen que ver con el azar. Puedes encon-
trar una amplia informacin sobre ellos en la pregunta 201.
No debes confundir el clculo de una muestra para realizar un
estudio de contraste de hiptesis (como es el caso de la pregunta) con
el clculo de una muestra para realizar una estimacin de parmetros,
caso este ltimo en el que no influye el error (ni la potencia estads-
tica 1-b del test, consecuentemente), pues no se trata de encontrar
diferencias sino de una simple estimacin de un valor poblacional,
que siempre entraa la posibilidad de un error tipo I, debido al azar.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa
Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, el ensayo clnico
Pregunta 206 R: 3
Nos piden algo tan concreto como la definicin del error tipo II
(o error ) y para eso vamos a definir los errores aleatorios que pode-
mos cometer en un contraste de hiptesis:
Error tipo I. Cometemos un error tipo I (o error ) cuando recha-
zamos la hiptesis nula siendo esta cierta, es decir, cuando come-
temos un falso positivo, dando como significativo algo que no lo
es. Podramos decir que el error tipo I es aquel que cometen los
ms osados o imprudentes. Esta definicin se ajusta a la que nos
da la opcin 2 (respuesta 2 falsa). Ver tabla de la pregunta 201.
Error tipo II. Cometemos un error tipo II cuando no rechazamos la
hiptesis nula siendo esta falsa, es decir, cuando cometemos un
falso negativo, no dando importancia a algo que s es relevante.
Tambin podramos hacer un smil e identificar este tipo de error
con el que cometen los ms conservadores o prudentes. Esta
definicin es la que se nos da en la opcin 3 (respuesta 3 correcta).
Las respuestas 1,4 y 5 nos hablan de errores sistemticos, por lo
cual pueden ser descartadas de inmediato, ya que este tipo de erro-
res, los sesgos, no tienen nada que ver con el azar. Adems, de entre
estas tres opciones, la nica que tiene coherencia es la 1 (respuesta 1
falsa) que se ajusta a la definicin general de "sesgo".
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 15.2
Pregunta 207 R: 3
El enunciado de esta pregunta nos dice que en un ensayo no se
detectan diferencias estadsticamente significativas entre las interven-
ciones y no parece haber errores sistemticos. Vamos a desglosarlo
paso a paso.
En este ensayo la H
0
(hiptesis nula) es la que postula que no hay
diferencias entre las intervenciones y la H
1
(hiptesis alternativa) apo-
ya la creencia de la existencia de diferencias entre ellas.
Cuando dicen que no hay diferencias estadsticamente significa-
tivas nos estn diciendo:
No existe suficiente evidencia para decir que ambas intervencio-
nes difieren entre s.
Las diferencias entran dentro de las debidas al azar.
No se rechaza H
0
.
Se rechaza H
1
.
En ningn momento se puede afirmar categricamente que las
intervenciones son equivalentes o similares (respuestas 1 y 4 falsas) ya
que como mucho podemos inclinarnos por la no diferencia entre
ellas siempre especificando su nivel de significacin, o sea la proba-
bilidad de cometer un falso positivo (error tipo I o error ).
Referente a la opcin 2 hay que tener claro que el estudio s ha
sido concluyente para su grado de significacin estadstica (usual-
mente <0,05) y por tanto, la probabilidad de error tipo I no va a ser
ms alta que esa p (respuesta 2 falsa).
La interpretacin de este ensayo va a depender de los errores a
los cuales puede estar sujeto. Como dice el enunciado, parece ser
que no hay errores sistemticos, y por tanto slo nos queda descartar
el error aleatorio, que depender del tamao de la muestra (respues-
ta 3 correcta). El tamao de la muestra har que nuestra sea ms
pequea o ms grande. El grupo control no es determinante si se ha
elegido correctamente (respuesta 5 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 15.1
Pregunta 208 R: 3
Esta es una pregunta directa, que nos pide la definicin de una
"variable de confusin". Una variable de confusin es una variable
extraa al estudio que modifica los resultados de este, ya que se
encuentra, de manera basal, distribuida heterogeneamente entre los
grupos (respuesta 3 correcta). Para poder denominar a una variable
como factor de confusin en un ensayo, esta tiene que ser un factor
de riesgo para la enfermedad estudiada, estar asociada con la expo-
sicin, y no ser un paso intermedio entre exposicin y enfermedad.
Para prevenir el sesgo que origina una variable de confusin pode-
mos usar varios mtodos, como la aleatorizacin, el apareamiento, el
anlisis estratificado y el anlisis multivariante. Las variables de confusin
pueden ser reconocidas y medidas, con el fin de, en la fase de anlisis
estadstico, realizar una estratificacin o una comparacin multivariante
que te permita paliar sus efectos (respuesta 1 falsa). Ver pregunta 201.
Cualquier variable puede tener una respuesta poco sensible y/o
especfica (como por ejemplo medir la utilidad de un tratamiento
hipotensor mediante el nmero de episodios de cefalea que sufren
los pacientes sometidos a l) sin que esta caracterstica sea propia o
especfica de las denominadas variables de confusin (respuesta 4
falsa), pero lo que no podremos conseguir, por mucho que nos esfor-
cemos, es dilucidar de manera categrica que los tratamientos son
diferentes, sin dar lugar a un error tipo I (respuesta 5 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 7.1
Pregunta 209 R: 4
La fiabilidad de un estudio se define como su grado de reprodu-
cibilidad, es decir el grado de similitud que presentaran los resulta-
dos si repitieses el estudio en condiciones similares. De esta afirma-
cin se deduce que las tres primeras respuestas son correctas. El
error aleatorio es el error que puede distribuirse a la variabilidad
aleatoria que conlleva un proceso de muestreo, de tal manera que el
azar hace que la muestra con la que trabajamos no sea representati-
va. Este tipo de error no afecta a la validez interna de un estudio
(respuesta 4 falsa), pero reduce la probabilidad de sacar conclusio-
nes a partir de l. Este tipo de error puede evitarse aumentando el
tamao de la muestra y mejorando el proceso de seleccin median-
te tcnicas de muestreo. Si cometemos un sesgo en la medicin de
los resultados (error sistemtico) podemos elaborar una conclusin
errnea sobre el estudio pero muy fiable ya que todos los valores se
agruparn alrededor de una variable, que estar lejos del valor real.
Los errores sistemticos no se relacionan con el tamao de la
muestra y si no se controlan tienden a invalidar las conclusiones de
un estudio, conduciendo a la elaboracin de conclusiones inco-
rrectas pero estadsticamente significativas.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 7.1
Pregunta 210 R: 5
Esta pregunta puede contestarse si tenemos en cuenta como se
diagnostica la infeccin por el VIH. En este caso es necesario selec-
cionar una prueba sensible (ELISA) inicialmente porque nos intere-
sa "cazar" al mayor nmero de pacientes y porque las consecuen-
cias de no diagnosticar la enfermedad son importantes (respuesta 1 y
2 correctas). El problema de una prueba muy sensible es que pue-
den existir muchos falsos positivos y por ello hay que confirmar el
diagnstico con una prueba que sea especfica (Western Blot) ya que
una prueba especfica rara vez es positiva si no existe enfermedad
(respuesta 3 correcta). Los falsos positivos no son deseables en diag-
nsticos que originen un trauma emocional al sujeto y por ello no
se informa al paciente que es VIH positivo hasta que la prueba de
Pg. 83
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Western Blot es positiva (respuesta 4 correcta).
La respuesta 5 es la falsa ya que una prueba sensible es til cuando
el resultado es negativo, ya que podemos descartar que el paciente
est enfermo. En cambio si el resultado es positivo debemos confirmar
que el resultado no sea un falso positivo con una prueba especfica.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed. Estadstica y Epidemiologa 1.3
Pregunta 211 R: 4
Esta pregunta hace referencia a la vacunacin en adultos. La
respuesta 4 es la falsa ya que las dosis de recuerdo de los toxoides
tetnico y diftrico deben administrarse sistemticamente cada 10
aos y nicamente debe administrarse una dosis a los 5 aos en el
caso que el paciente presente una herida sucia.
Pregunta 211. Manejo de la profilaxis del ttanos.
El resto de las opciones son correctas. Est aceptada la vacuna-
cin del sarampin y la parotiditis en aquellos adultos en los que en
los que se tenga constancia que no estn inmunizados. La respuesta
1 puede presentar alguna duda ya que tericamente la vacuna anti-
neumoccica debe administrarse cada 5 aos, pero como la afirma-
cin no es categrica, puede aceptarse como correcta.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Medicina Preventiva 7, 8.5,8.6, 4.2
Pidrola 9 Ed., Med. Preventiva y Salud Pblica, pg .383
Pregunta 212 R: 1
Pregunta muy difcil por su contenido por lo que se intentar
comentar cada respuesta. No es una pregunta habitual en el MIR.
Nos estn preguntando sobre como establecemos la sensibilidad y
especificidad de una nueva prueba diagnstica y para ello necesita-
mos comparar esta, con una prueba "gold standard".
Como en toda estimacin de parmetros pueden surgir dificul-
tades cuando los pacientes utilizados para descubrir las propieda-
des de una prueba son diferentes a las de los pacientes a quienes se
aplicar la prueba en la prctica clnica. En teora, la sensibilidad y
especificidad son independientes de la prevalencia pero en la prc-
tica, diversas caractersticas de los pacientes, tales como el estadio y
la gravedad pueden guardar relacin tanto con la sensibilidad y
especificidad como con la prevalencia. As, el cribado incluye la
utilizacin de una prueba en una poblacin en la cual la prevalen-
cia es baja y en cuanto al espectro de gravedad predominan los
casos ms precoces y menos graves. En dichas situaciones la sensi-
bilidad es ms baja y la especificidad ms elevada que cuando la
prueba se aplica a los pacientes con indicios de enfermedad (res-
puesta 5 correcta). De la misma manera se entiende que la respues-
ta 2 es correcta ya que si aplicamos la prueba a personas sanas la
sensibilidad estimada ser ms baja que la real, originando un pro-
blema de validez del resultado.
Aumentando el nmero de individuos de la muestra, el intervalo
de confianza que incluya al verdadero valor ser ms pequeo y, por
tanto, seremos ms precisos (respuesta 3 correcta).
La respuesta 4 tambin es correcta ya que saber que un paciente
est enfermo, puede aumentar la sensibilidad de una prueba. Esto
pasa frecuentemente al interpretar una radiografa de trax ya que si
se sabe que el paciente est enfermo se darn como positivas ms
radiografas y por lo tanto la sensibilidad aumentar pero tambin los
falsos positivos.
En ocasiones la sensibilidad y la especificidad no se establecen
independientemente de los mtodos por medio de los cules se
establece el diagnstico verdadero, lo que conduce a una evalua-
cin sesgada de las propiedades de la prueba. Esto es justo lo contra-
rio de lo propuesto en la respuesta 1 (respuesta 1 falsa).
Bibliografa: Fletcher 2 Ed., Epidemiologa clnica, pgs. 48-58
Pregunta 213 R: 4
El tabaco es el principal carcingeno ambiental y es la primera
causa de muerte en nmeros absolutos en Espaa. Es responsable de
Pregunta 213. Carcinognesis del tabaco.
Pg. 84
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
una tercera parte de los tumores en varones y de un 10% de los tumores
que aparecen en mujeres. Se ha demostrado relacin con el tabaco y
el cncer de cavidad oral, labio, faringe, laringe, esfago, pulmn, pn-
creas (respuesta 4 correcta), hgado, estmago, rin, vejiga y crvix. Se
considera que la forma de consumo menos peligrosa es fumar en pipa,
mientras que la ms peligrosa son los cigarrillos, aunque el cncer de
labio es ms frecuente en los que fuman pipa. La relacin entre tabaco
y cncer es lineal, de forma que a mayor consumo ms frecuencia de
cncer. Los fumadores pasivos tienen un riesgo superior de cncer (25%
ms en cncer pulmonar respecto a los no fumadores).
Al abandonar el hbito tabquico se reduce el riesgo de cncer de
forma importante despus de 10-15 aos aunque nunca se iguala.
Otros factores de riesgo de cncer de pncreas son la diabetes
mellitus, la colecistectoma previa. No se ha asociado con el alcohol.
Los factores de riesgo para los otros tipos de cncer propuestos en
la pregunta son:
Pregunta 213. Otros carcingenos.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Medicina Preventiva 9.1.3
Manual CTO 3 Ed., Digestivo y Ciruga General 12.2
Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 22
Pregunta 214 R: 1
Esta es la primera de una serie de 3 preguntas que hacen referencia
a la evaluacin de la eficiencia de un procedimiento (anlisis de costes).
Este tema es uno de los ms preguntados dentro del bloque de pregun-
tas de Planificacin y Gestin Sanitaria y por ello es conveniente hacer
un pequeo repaso de los diferentes tipos de anlisis de costes.
Pregunta 214. Estudios de anlisis de costes.
La evaluacin econmica es esencial dentro de la Planificacin
Sanitaria debido a la necesidad de utilizar los recursos en aquellos
bienes y servicios que produzcan el mayor beneficio en relacin a
sus respectivos costes. Existen 6 tipos de anlisis de costes: coste-
eficacia, coste-efectividad, coste-beneficio, coste-utilidad, coste-equi-
dad, y estudio de minimizacin de costes.
En esta pregunta la respuesta 1 es falsa ya que las pesetas son la
unidad de anlisis de las consecuencias del estudio coste-beneficio
y no del estudio coste-efectividad.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, bases de Planificacin
y Gestin Sanitaria 9
Pregunta 215 R: 4
Los AVACs se utilizan para valorar los efectos en un estudio coste-
utilidad (respuesta 4 correcta). El concepto de AVAC hace referencia
a la percepcin subjetiva de la calidad de vida del sujeto. De esta
forma se ponderan los aos de vida ganados en una escala de 0 a 1,
de tal forma que 1 es el estado de mayor salud y 0 el fallecimiento.
Los AVACs son, por tanto, ndices de salud que combinan aspectos
de calidad y cantidad de salud a partir de 2 dimensiones, incapaci-
dad y dolor.
Hay estados de vida tan penosos que estn por debajo de 0. Un
ejemplo aplicable a esta situacin pueden ser las consecuencias de-
rivadas de la aplicacin de la fibrinlisis en la fase aguda del IAM. Esta
intervencin salva un nmero importante de vidas, pero a veces ge-
nera morbilidad, como por ejemplo hemorragias en SNC. La morbi-
lidad generada por la fibrinlisis podra ser valorada en un estudio
coste-utilidad.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, bases de Planificacin
y Gestin Sanitaria 9
Pregunta 216 R: 2
En esta pregunta nos piden la unidad de medicin de los resul-
tados en un anlisis coste-beneficio, que como se ha visto en la
tabla de la pregunta 214 son las unidades monetarias. En este tipo
de estudio, el dinero es la unidad de medida tanto de los costes
como de los efectos y adems es el nico estudio que permite
valorar una sola alternativa frente a la posibilidad de no realizar
ninguna intervencin (p.e. realizar un programa de salud o no rea-
lizarlo).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones, bases de Planificacin
y Gestin Sanitaria 9
Pregunta 217 R: 5
En esta pregunta nos piden que calculemos el valor predictivo
negativo de una prueba diagnstica. Para contestar este tipo de pre-
guntas es til realizar una tabla con los diferentes valores de los resul-
tados del test, que en este caso ya nos viene en la pregunta.
El valor predictivo negativo es la proporcin de verdaderos nega-
tivos entre aquellos que han sido identificados como negativos en un
test y se calcula mediante la siguiente frmula.
De esta manera, la respuesta correcta es la opcin 5 (66,6%).
Aprovechando la pregunta, es til recordar que los valores pre-
dictivos de un test son variables, dependen de la prevalencia de la
enfermedad en la poblacin. Si la prevalencia aumenta, aumenta el
valor predictivo positivo y disminuye el valor predictivo negativo.
Sucede lo contrario si disminuye la prevalencia.
La sensibilidad y la especificidad son caractersticas intrnsecas
del test y no se modifican con los cambios en la prevalencia.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 1.1 y 1.2
Pg. 85
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 218 R: 2
Con el nuevo tratamiento se reduce la mortalidad del 25% al
20%, es decir, obtenemos una mejora absoluta de un 5%. Por tanto
la aplicacin de 100 tratamientos con el nuevo frmaco nos permi-
tir salvar 5 nuevas vidas.
Simplificndolo, el nmero de pacientes a tratar (NNT) para sal-
var una vida se resuelve con esta frmula:
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Actualizaciones en Estadstica y
Epidemiologa 1.9
Pregunta 219 R: 3
El hecho de seleccionar unos controles que compartan las mis-
mas caractersticas que los casos para una o varias variables (en nuestro
caso edad, sexo y raza) es un ejemplo de apareamiento. El aparea-
miento tiene por objetivo neutralizar el efecto de supuestos factores
de confusin (respuesta 3 correcta), pues nos permite obtener una
poblacin de casos y controles con una distribucin idntica del fac-
tor de confusin y que slo diferirn en la presencia o ausencia de la
exposicin que estudiamos. Un factor de confusin es una variable
que est relacionada tanto con la exposicin como con la enferme-
dad, de la cul tambin es un factor de riesgo (pero por un mecanismo
independientemente al de la exposicin que consideramos).
Por ejemplo, si estudiamos la relacin entre tener un perro y el
riesgo de desarrollar IAM podramos llegar a la conclusin que el
hecho de tener un perro protege del IAM. Tal relacin puede ser
debida a la presencia de un factor de confusin: la cantidad de
metros que uno camina al sacar a pasear al perro. Si seleccionamos
unos controles que inviertan el mismo tiempo en caminar al da, con
toda seguridad el nuevo anlisis tras el apareamiento por la distancia
caminada (tengan o no perro) no demostrar ninguna relacin entre
el hecho de tener un perro y el riesgo de desarrollar IAM.
Te remito a la pregunta 201 donde hay una tabla explicativa de
los distintos tipos de errores y sesgos.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 7.1
Pregunta 220 R: 5
Esta pregunta ha sido una de las ms controvertidas del examen.
Para poder ser autorizada una especialidad farmacutica genrica
(EFG) debe cumplir los siguientes requisitos:
Tener igual composicin cualitativa y cuantitativa en principio activo
y la misma forma farmacutica que el medicamento original.
Ser segura y eficaz.
No tener un margen teraputico demasiado estrecho ni caracte-
rstico de biodisponibilidad especiales que desaconsejen su apro-
bacin como EFG.
Poder demostrar su calidad.
Ser esencialmente similar a la especialidad farmacutica de refe-
rencia autorizada.
Estar correctamente identificado.
Figurar en el etiquetado las siglas EFG.
Segn lo explicado la opcin 2 y la 4 son correctas. La opcin 5
es falsa porque el concepto de bioequivalencia implica que deben
contener la misma cantidad de principio activo y la misma forma de
dosificacin, adems de tener la misma biodisponibilidad (tanto en
magnitud como en velocidad).
Consideramos que la opcin 3 tambin debera ser falsa pues,
tal y como hemos expuesto, una EFG debe tener la misma forma
farmacutica que el frmaco original y unos comprimidos y unas
cpsulas, aunque se administren ambas por va oral, se consideran
formas farmacuticas distintas.
En cuanto a la opcin 1 debemos remitirnos a la Ley de patentes
para productos farmacuticos (1992). Esta ley protege los productos
farmacuticos de ser registrados mientras no expire la patente (al
menos 10 aos). El problema radica en que anteriormente a 1992
poda patentarse slo el procedimiento por el cual se obtena un
frmaco o el uso que de l se haca y hasta el 2012 sera posible
registrar frmacos patentados con anterioridad a esta fecha siempre
que se hayan obtenido mediante un procedimiento distinto o se les
de otra utilidad, pues la Ley de patentes no tiene efectos retroactivos.
Bibliografa: Medicamentos genricos realidad y prospectivas,
Antonio Salgado.
Derecho de la Sanidad y los medicamentos: seis estudios,
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Pregunta 221 R: 1
El jarabe de ipecacuana es un frmaco emtico. La induccin del
vmito est contraindicada en las esofagitis por casticos, pues el
paso de la sustancia a travs del esfago por segunda vez puede
aumentar las lesiones (respuestas 2 y 5 falsas).
Tambin est contraindicado en aquellas situaciones con alto
riesgo de aspiracin como los estados comatosos (respuesta 3 falsa)
y la presencia de convulsiones (respuesta 4 falsa). La anticoagula-
cin, el embarazo y la edad menor a 6 meses son otras contraindi-
caciones de la ipecacuana.
En el tratamiento de la intoxicacin por salicilatos (respuesta 1
correcta) la descontaminacin GI est indicada de forma precoz cuan-
do se han ingerido grandes dosis. Posteriormente el tratamiento es
sintomtico, corrigiendo las alteraciones hidroelectrolticas, forzando
la diuresis alcalina, administrando vitamina K y suplementos de oxge-
no y glucosa. En casos de mucha gravedad est indicada la dilisis.
Pregunta 221. Actitud ante un intoxicado.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Farmacologa 7
Farreras 14 Ed. Pg 2982
Harrison 14 Ed. Pg 2895
Pregunta 222 R: 4
Los antibiticos aminoglucsidos son bactericidas, inhiben la sn-
tesis proteica unindose de forma irreversible a la subunidad 30s del
Pg. 86
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
ribosoma. Su espectro de accin incluye bacilos Gram negativos no
anaerobios, as como estafilococos. A nivel clnico el mecanismo de
resistencia ms importante es la sntesis de enzimas bacterianas que al
modificar la estructura qumica de los diferentes aminoglucsidos
reducen su actividad antibacteriana.
Pregunta 222. Mecanismos de resistencia a los antibiticos.
El aminoglucsido menos sensible a la accin enzimtica es la
amikacina (respuesta 4 correcta), lo que muy probablemente est
relacionado con el hecho de que en la mayora de hospitales se
utiliza como ATB de reserva.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed. Farmacologa 3.4
Flrez 2 Ed., Farmacologa Humana, pg 1019
Pregunta 223 R: 5
La determinacin de los niveles sricos de un frmaco es especial-
mente importante en aquellos que tienen un estrecho margen tera-
putico (p.e. el litio) y tambin cuando concurren circunstancias, como
la insuficiencia renal, que alteran los procesos farmacocinticos.
Llamamos concentracin "pico" a la concentracin mxima que
se consigue tras la administracin del frmaco, y "valle" a la mnima,
que coincide con la que existe en el momento previo a una nueva
dosis.
Pregunta 223. Curva concentracin del frmaco vs tiempo.
Como vemos en el grfico los valles quedan por encima de su
rango teraputico. Para compensarlo hay que alargar el intervalo
entre dosis (para dar tiempo a que los valles disminuyan hasta el
nivel adecuado). Adems aumentaremos ligeramente la dosis, pues
es necesario para conseguir el mismo pico desde un valle ms pro-
fundo (respuesta 5 correcta).
Con la opcin 1 aumentamos sobre todo los picos. La opcin 2
es no hacer nada, por lo que la situacin se perpeta. La opcin 3, y
especialmente la 4, agravan el problema, pues reduciendo el interva-
lo entre dosis slo conseguimos aumentar ms los valles.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Farmacologa 1.6
Flrez 2 Ed., Farmacologa humana, pg 42
Pregunta 224 R: 2
Biodisponibilidad es la cantidad inmodificada de frmaco que
alcanza la circulacin general. La biodisponibilidad por va intraveno-
sa es del 100%: todo lo que se inyecta llega de forma activa a la sangre.
En nuestro caso la dosis total de ranitidina que administramos es:
50 mg /8h x 24h = 150 mg (dosis diaria "en sangre")
La biodisponibilidad de la va oral es 50%. Esto significa que de
cada gramo que se administra por boca el 50% pasa a la sangre,
luego para llegar a tener 150 mg/d ser necesario:
De esta manera vemos que la respuesta 2 es correcta.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Farmacologa 1.6
Pregunta 225 R: 5
Los antagonistas del calcio son frmacos que inhiben los canales
lentos del calcio, disminuyendo la concentracin intracelular de
este ion. Esta es la base de sus acciones biolgicas. De una manera
prctica dividimos los antagonistas del calcio en dos grupos: dihi-
dropiridinas y otros.
Las dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, etc) actan princi-
palmente a nivel perifrico produciendo vasodilatacin, espe-
cialmente a nivel de las arteriolas. Precisamente por esto es muy
caracterstico que estos frmacos produzcan taquicardia refleja
(respuesta 5 falsa), para mantener el gasto cardaco. Estas dos ca-
ractersticas (vasodilatacin y taquicardia refleja) hacen de las di-
hidropiridinas un frmaco muy til en la insuficiencia artica ya
que contribuye a disminuir la fraccin regurgitante. Como vaso-
dilatadores constituyen un tratamiento para la HTA (respuesta 2
correcta), para la enfermedad de Raynaud (respuesta 3 correcta),
el vasoespasmo tras hemorragias cerebrales (respuesta 4 correcta).
Adems los antagonistas del calcio son el tratamiento de eleccin
en la angina secundaria a vasoespasmo (respuesta 1 correcta).
Pg. 87
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Recuerda que en esta patologa estn contraindicados los beta-
bloqueantes pues al bloquear el receptor b potenciamos la ac-
cin vasocontrictora mediada por los Rc a.
El otro grupo de antagonistas del calcio est constituido funda-
mentalmente por el verapamilo y diltiacem. Estos dos frmacos
constituyen la clase lV de los antiarrtmicos. Su efecto fundamen-
tal es el de bloquear el nodo AV, por lo que se indican en las
taquiarritmias supraventriculares.
Pregunta 225. Usos clnicos de los antagonistas del Ca.
Aplicaciones cardiovasculares:
- HTA.
- Cardiopatas isqumicas.
- Arritmias cardacas.
- Insuficiencia cardaca.
- Hipertensin pulmonar primaria.
- Procesos cerebrovasculares.
Vasoespasmo cerebral.
Ictus agudo isqumico.
Profilaxis migraa clsica:
- Enfermedad de Raynaud.
- Miocardiopata hipertrfica.
- Nefroproteccin.
Otros usos:
- Acalasia y espasmos digestivos.
- Ginecologa.
Parto prematuro.
Dismenorrea.
- Urolgicos.
Incontinencia urinaria.
Vejiga irritable.
Enuresis nocturna.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Farmacologa 2.4
Flrez 2 Ed., Farmacologa Humana, pg. 563
Pregunta 226 R: 2
El diagnstico de hepatitis crnica precisa siempre de una biop-
sia heptica para ser establecido. No existe correlacin entre las
manifestaciones clnicas y el patrn histolgico.
El concepto de hepatitis traduce la existencia de una inflama-
cin. Cuando el infiltrado inflamatorio persiste ms de 6 meses ha-
blamos de hepatitis crnica.
Pregunta 226. Histologa de la hepatitis crnica.
La forma ms elemental es aquella en la que observamos un
infiltrado inflamatorio compuesto fundamentalmente por linfocitos,
macrfagos, clulas plasmticas (y raramente polimorfonucleares)
limitado al espacio porta: esto es una hepatitis crnica persistente. A
medida que la inflamacin progresa el signo ms caracterstico es la
necrosis de la membrana limitante del espacio porta. Esta lesin es
imprescindible para poder definir a una hepatitis crnica como ac-
tiva. Finalmente la prdida continuada de hepatocitos da lugar a la
formacin de tabiques fibrosos, que acompaados de la regenera-
cin de los hepatocitos producir cirrosis.
De las distintas opciones que nos ofrece la pregunta slo la 2 se
corresponde con una descripcin parcial de una hepatitis crnica.
A pesar de que no comenta lo ms caracterstico, el infiltrado cr-
nico, debemos darnos cuenta que la fibrosis no es ms que la
secuela o el resultado de una inflamacin crnica (respuesta 2
correcta).
El edema e infiltracin por neutrfilos es excepcional en una
inflamacin crnica (respuesta 5 falsa). Como ya hemos comenta-
do la hepatitis crnica tiene su origen en la periferia del lobulillo y
no en la zona situada alrededor de la vena centrolobulillar, lo que
nos puede sugerir una enfermedad de etiologa vascular (respuesta
4 falsa). Las opciones 1 y 3 son falsas porque no explican ninguna
hepatopata inflamatoria.
Bibliografa: Robbins 5 Ed., Pat. estructural y funcional, pgs. 21-42
Manual CTO 3 Ed., Anatoma patolgica 5.2
Pregunta 227 R: 2
Se trata de una pregunta muy concreta acerca de los factores
pronsticos del neuroblastoma. Los factores de buen pronstico
ms importantes son:
Edad < 1 ao (respuesta 1 correcta)
Localizacin en cuello, mediastino posterior o pelvis.
VMA/HVA > 1.
Aneuploida o hiperploida (respuesta 2 incorrecta) puesto que
suponen la situacin opuesta a la euploidia. Aunque en general,
la euploidia supone un buen pronstico, en este caso sucede al
revs.
Pregunta 227. Neuroblastoma.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Pediatra 6.2
Nelson 15 Ed., Tratado de Pediatra
Pregunta 228 R: 1
Esta pregunta pone a prueba nuestros "slidos" conocimientos
de anatoma patolgica. Sin embargo, fjate que las respuestas 2,3,4,
y 5 son cnceres de cabeza y cuello, de los cuales, el 95% son
carcinomas escamosos, que en el caso de ser bien diferenciados
producen perlas de queratina. En cambio, el enunciado de la
pregunta nos habla de las caractersticas tpicas del carcinoma pa-
pilar de tiroides:
Hendiduras nucleares.
Inclusiones intranucleares eosinfilas que representan invagina-
ciones del citoplasma.
Cuerpos de psammoma (a veces se calcifican), y que son diag-
nsticos de carcinoma papilar (lstima que no estn en el enun-
ciado).
Ncleos hipocromticos "vacos" desprovistos de nuclelos ("ojos
de la hurfana Annie").
Otros "ojos" ilustres que te pueden ser de ayuda para contestar
preguntas en el MIR son los que te resumimos en la tabla de la
pgina siguiente:
Pg. 88
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 228. Enfermedades cuyo dato caracterstico es "ojo..."
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 3.6
Robbins 5 Ed., Pat. Funcional y Estructural, pg. 1252
Pregunta 229 R: ANU
Para responder esta pregunta hay que conocer los principales
datos epidemiolgicos, de tamao, localizacin, etc, sobre todos los
plipos intestinales. Por eso, te los resumimos en la siguiente tabla.
Como ves, el cuadro es compatible con el diagnstico de pli-
po hiperplsico; el paciente est asintomtico (es un hallazgo gene-
ralmente); los plipos son de 3-5 mm (<5mm es lo habitual) y
situados en rectosigma. No obstante, existe cierta controversia con
respecto a los datos epidemiolgicos. Algunos autores consideran
que los plipos no neoplsicos (principalmente hiperplsicos) re-
presentan el 90 % de los plipos epiteliales en el intestino grueso.
Segn otros autores, los plipos hiperplsicos constituyen el 10-30
% de todos los plipos de pequeo tamao que se identifican en
material de autopsia. Esta controversia explicara la anulacin de la
pregunta.
Pregunta 229. Principales caractersticas de los plipos intestinales
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo 27.1
Robbins 3 Ed., Patologa Estructural y Funcional, pg 850
Farreras 14 Ed., pg. 265
Pregunta 230 R: 1
Se trata de una pregunta de dato caracterstico ya que la clula
lacunar es la variante de la clula de Reed-Sternberg en la Enferme-
dad de Hodgkin de tipo esclerosis nodular (variante histolgica +F)
(respuesta 1 correcta). Tambin nos ayuda la clnica ya que esta
variante es propia de mujeres jvenes y con afectacin mediastnica.
La enfermedad de Hodgkin constituye un 1% de las neoplasias en
general y es ms frecuente en varones. Presenta una curva bimodal
con respecto a la edad de presentacin, tiene un primer pico de
incidencia entre la segunda y tercera dcada y un segundo pico a
partir de los 60 aos (la esclerosis nodular vara de este patrn como
hemos visto anteriormente).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 13.1
Pregunta 231 R: 5
Vamos a empezar por descartar las opciones incorrectas. El TdT
es un marcador de linfocitos B inmaduros (respuesta 1 falsa).
Los CDs desde el 2 al 8 son marcadores de linfocitos T (respues-
Pregunta 230. Enfermedad de Hodgkin.
Pg. 89
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
tas 2,3 y 4 falsas). Mientras que la inmunoglobulina de superficie es el
marcador tpico del linfocito B que adquiere durante su proceso
madurativo y que est presente en el linfocito B junto con otros
marcadores.
Pregunta 231. Maduracin del linfocito B y marcadores de superficie.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnmunologa 3.1
Pregunta 232 R: 3
Los superantgenos son molculas proteicas capaces de activar
hasta el 20% de clulas T perifricas (respuesta 2 correcta), mientras que
un antgeno convencional activa menos de 1 por 10.000 clulas T.
Pregunta 232 y 233. Receptor de la clula T e interaccin con la clula
presentadora de antgenos (CPA).
Los superantgenos no necesitan ser procesados (respuesta 3 falsa)
y su unin a las molculas MHC de clase ll no se produce en la cavidad
de unin sino en zonas adyacentes, por lo que su reconocimiento por
las clulas T no presenta restriccin por el haplotipo MHC. En lo que
concierne al TCR, no se unen en la conjuncin formada por las regio-
nes VV, como ocurre con los antgenos convencionales (respuesta
5 correcta) sino slo en determinados elementos V ,(respuesta 4 co-
rrecta). Dado que el nmero de dichos elementos es limitado y uno de
ellos puede ser usado por muchas clones distintos, todas aquellas clu-
las que expresan la regin V a la que se una el superantgeno sern
estimuladas. Algunos ejemplos de superantgenos son:
Exotoxinas de estreptococos.
Enterotoxina de estafilococos.
Toxina del shock txico estafiloccico (respuesta 1 correcta).
Otros productos bacterianos.
Protenas retrovirales.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnmunologa. 4.2
Harrison 13 Ed., pg.1782
Farreras/Rozman 13 Ed., pg. 3105
Pregunta 233 R: 3
Esta pregunta se centra en la estructura y funcin del receptor de
clula T (RCT) (T cell receptor en ingls TCR) que encontrars resu-
mida en la figura superior. Las molculas receptoras de antgenos de
la clula T, , y presentan homologas en la secuencia de ami-
nocidos y similitudes estructurales con las cadenas ligeras y pesadas
de las inmunoglobulinas, y como muchas molculas funcionalmen-
te relevantes de las clulas inmunitarias (p.e. MHC de clase l ll, CD
2,
CD
4
, CD
8
), son miembros de la superficie de la inmunoglobulina.
Pero a diferencia de las inmunoglobulinas, el TCR slo est presente
en la membrana y no es liberado al medio extracelular en respuesta
al antgeno (respuesta 3 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnmunologa.3.1
Harrison 13 Ed., pg. 1777
Pregunta 234 R: 4
El sistema inmunitario es capaz de desarrollar respuestas de anti-
cuerpos y clulas T efectoras contra los innumerables grmenes pa-
tgenos del medio ambiente que pueden infectarnos. A la vez es
tolerante a los propios componentes (autoantgenos), as como a
antgenos ambientales no peligrosos como por ejemplo los alimen-
tos. La

opcin 3 es correcta y define el fenmeno de tolerancia
inmunolgica, las respuestas 1,2 y 5 tambin son correctas y expli-
can los diferentes mecanismos por los que se produce este fenme-
no. Sin embargo, la respuesta 4 es falsa ya que, si bien es cierto que
existe una eliminacin de linfocitos reactivos en mdula sea,
tambin existe una seleccin posterior en los centros germinales de
los folculos linfoides que depende en gran parte de la presencia o
no de linfocitos T CD
4
que, a travs de CD40 y otro ligandos, propor-
cionan o no seales de supervivencia a los linfocitos .
Pregunta 234. Tolerancia inmunolgica.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnmunologa 4.1
Farreras/Rozman 14 Ed., pg. 3128
Pregunta 235 R: 5
Esta pregunta es complicada ya que se nos pregunta sobre varios
aspectos diferentes del sistema inmunitario. Adems, quizs el tema
menos conocido es precisamente la citotoxidad, sobre el que trata la
respuesta vlida. La citotoxicidad celular dependiente de anticuer-
pos es un mecanismo por el cual se destruyen clulas con IgG (no
IgM) fijada a anticuerpos de superficie. La principal poblacin efec-
tora de este mecanismo son las clulas NK (Natural Killer) que en su
mayora son CD16+.
Pregunta 235. Mecanismos de citotoxicidad.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnmunologa 4.2
Farreras/Rozman 13 Ed., Medicina lnterna pg 3074
Pregunta 236 R: 5
Ante esta pregunta, quizs lo ms importante, no era tener un
conocimiento exacto de la anatoma y relaciones de la arteria renal
izquierda, sino unas ideas claras de la disposicin de los principales
rganos o estructuras abdominales, as como las relaciones entre
ellos.
Para empezar, si sabemos el orden en el que salen las ramas de la
aorta abdominal (1: tronco celaco, 2: arteria mesentrica supe-
Pg. 90
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
rior, 3: arterias renales y 4: arteria mesentrica inferior) podemos
deducir que los vasos esplnicos (cuya arteria es rama del tronco
celaco) y entre ellos la vena esplnica estn por encima de los vasos
renales (respuesta 3 correcta).
Cambiando un poco el hilo del comentario podemos imaginar-
nos un TC abdominal en el cual se observara que el pncreas es
anterior a los riones y de este modo tambin a sus vasos. Podemos, no
obstante, seguir dudando en lo que respecta a si es superior o inferior
(lo dejamos de momento y seguimos pensando las opciones).
La opcin 4 se responde a s misma y es que la naturaleza es sabia
y la arteria renal izquierda sale a la izquierda de la aorta.
Finalmente un dato que puede ayudarnos mucho a acabar de
resolverla es volver a la imagen del TC y recordar la relacin entre la
aorta abdominal y la vena cava inferior, as si conseguimos recordarla
sabremos que la cava inferior siempre est a la derecha de la aorta,
con lo cual la respuesta 5 es con gran probabilidad la incorrrecta,
(respuesta 5 falsa). De este modo, no es necesario que nos plantee-
mos la respuesta 1 que por otra parte es correcta. Antes de acabar,
cuatro pinceladas de la anatoma de la regin:
Todas las ramas de la arteria celaca sern superiores a la arteria
renal, al menos en su origen.
La arteria renal es superior y posterior a la vena renal.
El pncreas es anterior y superior a los vasos renales al igual
que el duodeno. Por detrs slo se encuentra el msculo psoas, el
tronco del sistema nervioso simptico y la vena lumbar ascendente
(rama de la hemicigos).
Volver a remarcar que el dato ms importante de esta pregunta es
la relacin entre cava inferior y aorta abdominal. La cava siempre va
a la derecha y pasa de ser anterior a la aorta en el abdomen supe-
rior a ser posterior en la parte ms distal con lo que las venas ilacas
sern posteriores o las arterias ilacas.
Pregunta 236. Diseccin del pedculo vascular renal.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Anatoma 2.9 Fig 26
Netter Tomo 6, pgs. 15-17
Pregunta 237 R: 5
Nos encontramos un examen ms con una pregunta de hernias
en las que lo principal es conocer las relaciones anatmicas que
estas presentan.
Una forma rpida de responderla es conocer el dato que se
refiere a las relaciones de las hernias inguinales con los vasos epigs-
tricos. Si la hernia es medial a estos nos encontraremos ante una
hernia inguinal directa, y si es lateral hablaremos de una indirecta
(respuesta 2 falsa y 5 correcta).
Podemos descartar que se trate de una hernia crural o pectnea
por su relacin con el ligamento inguinal, proximal en estas dos
hernias, siendo sin embargo distal en las hernias inguinales (respues-
ta 1 y 3 falsas). Finalmente, la respuesta 4 podra generar falsas sospe-
chas por eso de que se llama igual que los vasos que aqu se nom-
bran. Sin embargo nada que ver con estos, ya que esta hernia es de
localizacin epigstrica, (por encima del ombligo y en la lnea alba
(respuesta 4 falsa).
Pregunta 237. Hernias inguinales.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y Ciruga General 50.1-50.5
Pregunta 238 R: 2
La va piramidal se encarga de vehiculizar la informacin motora
desde el crtex frontal hasta el asta anterior medular. Dicho crtex se
sita inmediatamente anterior a la cisura de Rolando (rea motora
primaria o rea 4), que se corresponde con lo que en la opcin 3 se
denomina gyrus precentral (respuesta 3 correcta). Los axones que
de estos somas neuronales se derivan, bajarn por la cpsula interna
hasta ocupar la porcin ms anterior del tronco cerebral, sin decu-
sarse en mesencfalo ni protuberancia (respuesta 1 correcta).
Pregunta 238. Va piramidal.
Pg. 91
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Ms adelante, en el bulbo, esta va s que se decusar, pero no lo
har en su totalidad. El 10% correspondiente a la musculatura axial
no lo har y descender por la regin anteromedial medular (res-
puesta 2 falsa). El 90% restante s que se decusa y se corresponde con
la musculatura de las extremidades. Tras decusarse ocupar el cor-
dn lateral medular, dorsalmente al haz espinotalmico (sensibilidad
termoalgsica) (respuesta 4 correcta).
Finalmente, en lo que se refiere a la vascularizacin del crtex
motor, ciertamente la arteria cerebral anterior irriga principalmente
la regin destinada a la motilidad de las extremidades inferiores y la
arteria cerebral media se correspondera con el territorio faciobra-
quial (respuesta 5 correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Fisiologa 7.2
Pregunta 239 R: ANU
Esta pregunta, que a priori no presentaba una gran dificultad con
unas nociones bsicas sobre la anatoma de la regin, ha sido final-
mente anulada, debido seguramente a una imprecisin que comen-
taremos a continuacin.
La respuesta 1 claramente es falsa, no debemos olvidar la imagen
que ofrece una laringoscopia en la que se observan las cuerdas
vocales verdaderas al fondo (con movilidad) y por encima de ellas
las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas (respuesta 1 falsa).
En la segunda afirmacin se hace referencia a tres estructuras que
corresponden a diferentes compartimentos mediastnicos: trquea
(compartimento medio), esfago (compartimento posterior) y tiroi-
des (compartimento anterior) as pues respuesta 2 correcta.
La tercera opcin se refiere a la epiglotis, la cual limita el paso de
slidos y lquidos a la va respiratoria y como es lgico, su posicin
vara en funcin de la posicin lingual. As, cuando la lengua empuja
el bolo hacia la faringe, la epiglotis cierra la entrada a la laringe,
mientras que si la lengua est en posicin de reposo la epiglotis per-
mite el flujo de aire hacia esta (respuesta 3 correcta).
La cuarta opcin no aporta informacin suficiente para poder cali-
ficarla de correcta o falsa, ya que no precisa de qu msculo se trata (con
lo que podemos tomar como referencia desde el msculo platisma
hasta la musculatura paravertebral, variando entonces el resultado).
Debido a esta imprecisin lo ms acertado es anular la pregunta.
Finalmente, comentar que el hioides est en la porcin ms su-
perior de la laringe, encontrndose todos los cartlagos larngeos cau-
dales a ste.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., O.R.L. 5.1
Manual CTO 3 Ed., Neumologa y Ciruga Torcica 17
Pregunta 240 R: 5
En esta cuestin nos encontramos con una autntica pregunta
de anatoma con lo que intentaremos responderla de una forma
rpida y clara.
Los ligamentos suspensorios se podran considerar como una
nica estructura que no es ms que la continuacin del peritoneo al
reflejarse bajo el diafragma y unirse a la cpsula heptica. Dentro de
esta estructura pueden diferenciarse una serie de porciones o refuer-
zos, que constituyen el conjunto anatmico al que se hace referen-
cia en esta pregunta.
Pregunta 240. Ligamentos del hgado.
El ligamento coronario se correspondera con la porcin superior
y medial de esta estructura y tendra dos porciones , una correspon-
diente al lbulo heptico derecho y otra al lbulo heptico izquier-
do, que confluirn en la parte media para descender por la unin de
los dos lbulos hepticos de forma superficial, conformando el liga-
mento falciforme. Cuando esta prolongacin medial llega hasta el
borde inferior del hgado las fibras se compactan dando lugar a un
cordn que se conoce como ligamento redondo (respuestas 1, 2, 4
correctas). Como bien aclara la parte derecha de la imagen del hga-
do que os presentamos ms arriba.
Cuando hablamos de los ligamentos triangulares nos estamos
refiriendo a los refuerzos laterales del ligamento coronario, es decir,
que estn situados entre hgado y diafragma, en la parte ms lateral
del primero tanto a nivel del lbulo heptico derecho como del
izquierdo.
Por ltimo, cuando nos referimos al ligamento hepatoduodenal
estamos haciendo mencin de una parte del epipln menor, que no
forma parte del conjunto anatmico explicado (respuesta 5 falsa).
Bibliografa: Netter Tomo 3.3, pg. 5
Pregunta 239. Topografa del cuello.
Pg. 92
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 241 R: 3
Chlamydia pneumoniae es una bacteria de la familia
Chlamydiaceae y gnero Chlamydia que se caracteriza por presen-
tar crecimiento exclusivamente intracelular debido a la ausencia de
produccin de energa por parte de esta. Adems, carece de pared
rgida.
Entre la patologa asociada a este microorganismo destacan por
su frecuencia las infecciones respiratorias ya sean de va respiratoria
alta o baja (respuesta 1 correcta).
Es conocido que en la patogenia de la hiperreactividad bron-
quial del asma as como en sus reactivaciones intervienen la presen-
cia de infecciones respiratorias de repeticin, entre las cuales po-
dran estar las causadas por este germen (respuesta 4 correcta).
Un tema de actualidad en la patogenia de la enfermedad ateros-
clertica es la implicacin de este microorganismo en la gnesis y
evolucin de las placas de ateroma, se ha demostrado su asociacin,
sin embargo se desconoce con exactitud el papel que jugara en
dichos procesos (respuesta 2 correcta).
Finalmente nos encontramos con dos opciones que se presen-
tan como las ms complicadas de excluir. En lo que respecta a la
sarcoidosis, pese a que la etiopatogenia es prcticamente descono-
cida, ciertas fuentes han atribuido relacin con infeccin por Chla-
mydia pneumoniae (respuesta 5 correcta). En relacin con patologa
digestiva pese a que otras especies del mismo gnero como Chl. psittaci
s que pueden desarrollarla ( respuesta 3 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnfecciosas y Microbiologa 5.5
Farreras 14 Ed., pg. 2696
Pregunta 242 R: 3
Es difcil que sepamos la respuesta de esta pregunta a no ser que
lo hayamos ledo literalmente, y por supuesto, nos acordemos. Sin
embargo si intentamos recapacitar acerca de lo que sabemos al res-
pecto de este tema, podemos orientar la pregunta de una forma ms
prctica o quizs incluso intuitiva.
En primer lugar los cultivos virales de LCR en la encefalitis herp-
tica (no as en otras encefalitis virales) no tienen ningn valor ya que
Pregunta 241. Patologas provocadas por la infeccin de clamidias.
Pregunta 242. Aproximacin diagnstica-teraputica de la encefalitis herptica.
Pg. 93
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
usualmente resultan negativos (respuesta 1 falsa). Por otra parte, la
deteccin de antgenos en LCR aunque a priori podra resultar una
opcin vlida resulta que en la realidad es una tcnica que no se
lleva a cabo en absoluto, con lo cul es difcil creer que esta pueda
ser la tcnica ms sensible y especfica (respuesta 2 falsa).
Cuando comparamos la respuesta 4 y la 5 hay una cosa que
parece lgica y es que si una de las dos detecciones es ms especfica
que la otra esa debe ser la deteccin serolgica en LCR y no en suero
(respuesta 4 falsa). Si a esto aadimos que a la prctica la deteccin
serolgica no da un diagnstico de seguridad hasta pasada aproxi-
madamente 1 semana (demasiado tarde para iniciar un tratamiento
con aciclovir), de forma totalmente intuitiva podramos decir que la
PCR es la tcnica que se nos pide. Otro supuesto ms que podra
ayudarnos es el hecho de entender que al pedirnos la tcnica ms
sensible y especfica nos estn pidiendo en el fondo la mejor prue-
ba diagnstica y esa es la PCR (podramos dudar con otra prueba
que aqu no se nos ofrece: la biopsia).
Pese a todo este razonamiento ms o menos ilgico, sobra decir
que la nica manera de responder a ciencia cierta esta pregunta es
saber que la tcnica ms sensible y especfica (incluso ms que la
biopsia) para el diagnstico de encefalitis herptica es la PCR. (res-
puesta 3 correcta y 5 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 9.1
Harrison 14 Ed., pgs. 2782-2783
Pregunta 243 R: 4
En esta pregunta, no es posible aplicar ningn tipo de razona-
miento y slo la responderemos correctamente con ayuda del azar o
con unos conocimientos bsicos en lo que respecta a cada una de
estas entidades.
Pregunta 243. Ciclo biolgico del Strongiloides stercolaris.
Toxoplasma gondii es un protozoo que produce clnica en per-
sonas inmunocompetentes (uveitis posterior en adultos jvenes, lin-
fadenopata cervical ms sndrome mononuclesido), inmunode-
primidos sobre todo si hay alteracin de la inmunidad celular como
los VIH + avanzados (cuadros de absceso cerebral) y en recin naci-
dos (toxoplasmosis congnita), respuesta 1 correcta.
Acantamoeba es una ameba, incluido en los protozoos, (res-
puesta 2 correcta) que produce bsicamente cuadros gastrointesti-
nales; desde portador asintomtico hasta diarreas invasivas, incluso
con grandes ulceraciones y masas pseudotumorales en ciego (ame-
bomas). Adems es responsable de abscesos hepticos con pus acho-
colatado.
Tripanosoma cruzi es otro protozoo (respuesta 2 correcta). Este
microorganismo es responsable de la enfermedad de Chagas que
consiste en una infeccin crnica que produce sobre todo afecta-
cin a nivel cardaco (provocando una miocardiopata dilatada con
gran insuficiencia cardaca). Adems, produce tambin cambios si-
milares en el msculo liso digestivo.
Strongyloides stercolaris es un helminto (respuesta 4 falsa) del
cual se representa su ciclo vital y clnico en el grfico adjunto.
Finalmente Leishmania donovani es otro protozoo (respuesta 5
correcta), responsable sobre todo de Leishmaniasis diseminada o
Kala-azar (fiebre negra) que cursa con pancitopenia, esplenomega-
lia, fiebre prolongada e hipergammaglobulinemia (tanto en inmu-
nocompetentes como en inmunodeprimidos).
Adems puede ser responsable del Botn de Oriente, cuadro
dermatolgico localizado. Este cuadro est producido por la varie-
dad infantum en nuestro medio pese a que el principal responsable
a nivel mundial es Leishmania tropica.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnfecciosas y Microbiologa 18.1
Pregunta 244 R: 3
Aqu nos enfrentamos a otra pregunta en la que la nica manera
de responderla correctamente es saber el dato en particular.
Isospora belli es un protozoo que produce cuadros de diarrea
invasiva en inmunocompetentes y cuadros de diarrea crnica en
VIH positivos con deterioro inmunolgico importante. Sabiendo esto
podramos descartar no de manera categrica pero s con gran pro-
babilidad las dos primeras opciones que son hemocultivos y urocul-
tivos, ya que a priori, ni la bacteniemia ni la infeccin urinaria son
cuadros tpicos de este patgeno (respuesta 1 y 2 falsa).
Con lo que respecta a las tinciones no existe ninguna pista que
nos pueda orientar hacia una de las tres, salvo conocer que en efecto
lsospora, as como Cryptosporidium y Cyclospora, presentan ci-
do-alcohol resistencia y tien con la tincin de Kinyoun (Ziehl-
Neelsen modificado).
Pregunta 244. Microorganismos cido-alcohol resistentes
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., lnfecciosas y Microbiologa 16.9
Pregunta 245 R: ANU
Similar a otros retrovirus, el VIH-1 contiene genes que codifican
las protenas estructurales del virus:
Pregunta 245. Genes del VIH y funciones.
gag codifica las protenas que forman el core de virin, incluido
el antgeno p24 (respuesta 5 correcta), as como las protenas de la
Pg. 94
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
nucleocpside del core (respuesta 4 correcta). Ante la existencia
de 2 respuestas correctas, la pregunta se anula.
pol codifica las enzimas responsables de la transcripcin inversa y
de la integracin.
env codifica las glucoprotenas de la cubierta.
Sin embargo, el VIH-1 tiene al menos otros seis genes (tat, neo,
nef, vif, vpr y upu) que codifican protenas implicadas en la regula-
cin de la expresin del VIH.
Adems flanqueando a estos genes estn las repeticiones termi-
nales largas (LTR) que contienen elementos reguladores implicados
en la expresin gentica, como la secuencia de seal de
poliadenilacin, la secuencia promotora TATA, los lugares de unin
potenciadores NF-KB y SP 1, las secuencias de respuesta
transactivadora (TAR) a las que se une la protena tat, y el elemento
regulador negativo (NRE) cuya deleccin incrementa el nivel de ex-
presin gentica. La principal diferencia entre los genomas del VIH-
1 y VIH-2 est en el hecho de que el VIH-2 carece del gen vpu y tiene
el gen vpx, que no existe en el VIH-1.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 16.1
Harrison 13 Ed., pg. 1804
Pregunta 246 R: 2
El descubrimiento de varios pptidos endgenos enceflicos
que producen notables efectos sobre la actividad de sistemas neu-
rales parece haber creado inters en una de las preguntas MIR.
Muchos de estos pptidos que antes se crean restringidos al intesti-
no o a las glndulas endocrinas, se han encontrado tambin en el
sistema nervioso central (sustancia P, bombesina, neuropptido Y,
vasopresina y VIP).
La sustancia P es la respuesta correcta a esta pregunta ya que
se ha asociado con la transmisin de la sensacin del dolor (sus-
tancia P de "PAIN"). Adems es un potente vasodilatador, produ-
ce degranulacin de los mastocitos, es un quimiotctico para
leucocitos y eleva la produccin y liberacin de mediadores de
la inflamacin.
Bibliografa: Harrison 13 Ed., pg. 58
Pregunta 247 R: 4
En esta pregunta es importante fijarnos en 3 aspectos: la localiza-
cin de la enzima, sobre dnde acta y si se ha visto relacin con el
tratamiento en enfermedades neurodegenerativas. La nica enzi-
ma que lo cumple es la COMT.
Bibliografa: Flrez 2 Ed., Farmacologa humana, pgs. 229-243
Pregunta 248 R: 3
En la va exgena del transporte lipdico las lipoprotenas que se
forman en la clula intestinal son los quilomicrones que transportarn
principalmente TG (respuesta 4 correcta) hacia los tejidos adiposo y
muscular. En el hgado se formarn las VLDL que transportarn TG
endgenos tambin hacia el tejido adiposo y muscular. Las partculas
de VLDL y los quilomicrones son transportados hacia los capilares
tisulares en donde interaccionan con la lipoproteinlipasa (LPL) que
cataboliza la hidrlisis de los TG en los dos casos a nivel perifrico y no
heptico (respuesta 3 falsa). Las partculas residuales generadas por
efecto de la LPL sobre VLDL se conocen como IDL, parte de las cuales
son catabolizadas al hgado y parte quedan en el plasma, convirtin-
dose en LDL con contenido abundante de colesterol.
Pregunta 248. Metabolismo de las lipoprotenas.
Esta lipoprotena LDL contiene casi exclusivamente steres de
colesterol y la capa superficial contiene una sola apoprotena, la
apo B100 (respuesta 1 correcta). La funcin bsica de las LDL es
transportar colesterol a los tejidos perifricos y tambin al hgado
donde son catabolizadas. Las LDL interaccionan con dichas clulas
Pregunta 247. Acciones, localizacin, y uso de enzimas implicados en sntesis y catabolismo de neurotransmisores.
Pg. 95
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
mediante un receptor altamente especfico, el receptor LDL o de apo
B100/E. La respuesta 2 es un poco ambigua ya que el mediador en la
captacin de la LDL en el hgado sera el receptor de apo E (que es el
mismo que la B-100) y no la apo E propiamente.
En el transporte centrpeto de colesterol est mediado prefe-
rentemente por HDL. De estas las ms densas son HDL
3
, las cuales
tras la incorporacin de ms steres de colesterol por la lecitin-
colesterol-aciltransferasa (LCAT) se convierten en HDL
2
, incluso se
pueden encontrar partculas mayores que algunos autores deno-
minan HDL
1
, las HDL
2
transfieren steres de colesterol a otras par-
tculas, siendo de gran importancia para ello la accin de la prote-
na transportadora de steres de colesterol (PTEC) y a cambio reci-
ben TG desde las VLDL e incluso de los quilomicrones (respuesta 5
correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrino 1.9
Farreras 14 Ed., pgs. 2160-2161
Harrison 13 Ed.,pgs. 2372-2375
Pregunta 249 R: 1
Pregunta de fisiologa de los mecanismos y localizacin de la
absorcin de las distintas sustancias. Una manera de contestar pre-
guntas MIR es descartando las falsas.
La absorcin de Na
+
no slo se realiza asociado a glucosa ya
que por ejemplo el cloro tambin se absorbe conjuntamente con
el sodio (respuesta 2 falsa). El lugar principal de absorcin del hie-
rro es el duodeno (respuesta 3 falsa). Las sales biliares se absorben
en el leon terminal (respuesta 4 falsa). Sin las proteasas pancreti-
cas la vitamina B
12
no se puede separar del factor R o cobalofilina
secretada en el estmago y no se podra absorber (respuesta 5
falsa).
Pregunta 249. Absorcin intestinal.
En condiciones normales se absorbe el 30-40% de los 600-
1000 mg de calcio elemento (absorcin neta) que contiene la
dieta normal. Al porcentaje no absorbido se suma el calcio secre-
tado por los jugos digestivos (200 mg/d) al TGI, para constituir la
excrecin fecal. Este proceso est influido por el contenido de
calcio de la dieta, pero tambin por sus componentes que pueden
aumentarla (lactosa, AG) o disminuirla (fosfatos, etc). En las perso-
nas normales la absorcin neta es equivalente a la excrecin uri-
naria de calcio. La absorcin de calcio es ms eficaz en el duode-
no, pero dada la mayor longitud es absorbido en mayor cantidad
en el ileon (65%) y yeyuno (17%). La secrecin de calcio a la luz
intestinal es un proceso regulado y constante, mientras que la ab-
sorcin neta est regulada por el 1,25 (OH)
2
D
3
. En el intestino el
calcio es absorbido por dos procesos: difusin facilitada y trans-
porte activo, este ltimo mediado por protenas transportadoras,
cuya sntesis induce el 1,25 (OH)
2
vitamina D
3
. La respuesta 1 sera
ms correcta si pusiera "puede requerir" ya que en el caso de la
absorcin por el proceso de difusin facilitada no sera necesaria
la vitamina D.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 13.2
Farreras 14 Ed., pgs. 2371-2372
Harrison 14 Ed., pgs. 1835-1843
Pregunta 250 R: 3
Un clculo til para valorar la oxigenacin es la diferencia alveolo-
arterial de O
2
(PAO
2
-PaO
2
), comnmente denominado gradiente alve-
olo-arterial de O
2
(o gradiente A-a). Este clculo se basa en el hecho
que la PO
2
del alveolo, y por lo tanto la Pa O
2
arterial puede cambiar
en funcin de la ventilacin alveolar, reflejada por la PCO2 arterial.
P
A
O
2
= FiO
2
x (P
B
-P
H2O
) - PaCO
2
/ R
PAO
2
= 0,21 aire ambiente x (760 a nivel del mar - 47 a
saturacin y 37 grados) - PaCO
2
/ 0,8
Para determinar la diferencia alveolar-arterial hay que calcular
primero la PO2 alveolar o PAO2 (respuesta 3 correcta, respuesta 2
falsa):
La diferencia de O
2
alveoloarterial puede calcularse entonces
restando la PaO
2
medida de la PAO
2
calculada. En un individuo
joven y sano, respirando aire, la PAO
2
-PaO
2
es normal si es menor de
15 mmHg (respuesta 1 falsa), y aumenta con la edad y puede ser de
hasta 30 mmHg en los ancianos, aumentando 3 mm Hg cada dece-
nio a partir de los 30 aos.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Fisiologa 3.3
Harrison 13 Ed., pgs 1330-1331
Pregunta 251 R:4
La agudizacin del asma se define como un empeoramiento
brusco de alguno o de todos los sntomas con una disminucin del
PEF o flujo espiratorio. El tratamiento de la exacervacin asmtica
requiere, como paso previo, determinar la intensidad de la crisis en
el paciente y as saber si se puede manejar de forma ambulatoria o
en caso contrario derivar a un centro hospitalario. El frmaco bsi-
co, y el que es imprescindible sea cual sea la gravedad de las exa-
cerbaciones, es el beta 2 agonista selectivo de accin corta, que se
emplea por va inhalada o nebulizada como primera medida e
incluso subcutnea o i.v. si la crisis es muy grave y la va area es
poco permeable. El tratamiento como hemosdicho dependerde la
gravedad de la crisis y semantendr hasta que exista mejora y se
normalice el PEF.
En la pgina siguiente se presenta el manejo de la crisis aguda del
asma, donde aparecen segn su gravedad los otros frmacos citados
en las respuestas.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa 5.8
Farreras 14 Ed., pgs. 882-883
Harrison 14 Ed., pg 1623
Pg. 96
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 252 R: 2
En alrededor del 90% de los casos la muerte sbita se presenta
en pacientes con cardiopata. En un nmero pequeo de casos
(<5%), acompaa a un proceso extracardaco grave como un he-
morragia cerebral o digestiva masiva. Por ltimo, en el resto, no se
encuentran enfermedades asociadas alguna, aunque en ocasiones
puede existir un patrn en ECG sugestivo de ella.
Pregunta 252. Manifestacin electrocardiogrfica del IAM.
La cardiopata isqumica est presente en ms del 80% de los
individuos que fallecen de forma sbita, en particular despus de
los 35-40 aos. Dentro de estos pacientes se pueden distinguir 2
grupos:
Los que fallecen sbitamente en el contexto de un accidente
coronario agudo.
Los que presentan cardiopata isqumica crnica (IAM antiguo)
en los que la muerte sbita se produce a menudo en ausencia de
una crisis isqumica aguda evidente.
Los mecanismos desencadenantes y la arritmia final, as como la
prevencin y tratamiento son distintos en estos grupos.
En nuestra pregunta se hara referencia al primer grupo de pa-
cientes anteriormente citado.
En los pacientes en los que la muerte sbita est en relacin con
un accidente coronario agudo, en general un IAM, la arritmia final
ms frecuente es la fibrilacin ventricular primaria no precedida de
taquicardia ventricular (respuesta 2 correcta). En cambio en el gru-
po de pacientes con cardiopata isqumica crnica que no se pre-
sentan con IAM en el momento de muerte sbita, la arritmia final
ms frecuente es la taquicardia ventricular. En el caso de insufi-
ciencia cardaca avanzada congestiva el nmero de muertes sbitas
asociadas a una bradicardia sinusal como suceso final es la ms
frecuente.
Aunque la mortalidad inmediata aumenta, la supervivencia a
largo plazo es buena en los enfermos que sobreviven al alta hospi-
talaria despus de una fibrilacin ventricular primaria, es decir, la
fibrilacin que es respuesta primaria a la isquemia aguda y no se
asocia a factores predisponentes como la insuficiencia cardaca con-
gestiva, el shock, el bloqueo de rama o el aneurisma ventricular. Este
dato contrasta llamativamente con el pronstico desfavorable de
los enfermos con fibrilacin ventricular secundaria a una insufi-
ciencia grave de la bomba.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa 12.1
Farreras 14 Ed., pgs. 603-606
Harrison 14 Ed., pg. 1555
Pregunta 253 R: 1
Anatomopatolgicamente los signos macroscpicos tpicos del
Parkinson son una palidez de la sustancia negra (respuesta 2 co-
rrecta) y del locus ceruleus. Al examen microscpico se observa una
prdida de las neuronas catecolaminrgicas pigmentadas en estas
regiones, junto con una gliosis; pueden observarse cuerpos de Lewy
en algunas de las neuronas restantes de esta localizacin. En la tabla
siguiente se describen ms lesiones caractersticas del enfermedades
neurodegenerativas.
En la tabla de la pgina siguiente podemos ver las caractersticas
histolgicas de las enfermedades degenerativas del sistema nervioso
central que se aluden en la pregunta, presta especial atencin en la
localizacn de las lesiones.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa 5.6
Robbins 5 Ed., Patologa estructural y funcional, pgs.
1458-1463
Harrison 14 Ed., pg 2681
Pregunta 251. Actitud ante una exacerbacin asmtica.
Pg. 97
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 254 R: 4
Caso clnico que describe una crisis adrenal con fiebre elevada,
deshidratacin, hipotensin ortosttica que debemos sospechar que
es debida a la evolucin de una insuficiencia suprarrenal crnica de
origen tuberculoso, segn nos cuenta el caso en los antecedentes del
paciente. La hiperpigmentacin cutaneomucosa es debido a la falta
de cortisol que produce un aumento compensatorio de la sntesis de
ACTH y que nos orienta a que el origen de la insuficiencia suprarre-
nal sea primario.
Pregunta 254. Causas ms frecuentes de descompensacin de la insufi-
ciencia suprarrenal
Es importante fijarmos en cmo la pregunta es formulada ya que
nos dicen qu tratamiento en urgencias sera el ms adecuado, para
la situacin actual del paciente. El tratamiento consiste en un primer
momento en la reposicin de los niveles circulantes de glucocorti-
coides (hidrocortisona, respuesta 4 correcta). Se inicia el tratamiento
con la infusin de una embolada de cortisol y agua i.v. de 100 mg
seguido de una perfusin continua de cortisol a 10 mg/h o bolos de
100 mg/6-8 h i.m. o i.v. La repleccin agresiva del dficit de sodio y
agua se realiza mediante la infusin de varios litros de solucin
salina fisiolgica (respuesta 4 correcta). Es frecuente que la hipoglu-
cemia acompae este cuadro y su tratamiento se hara con suero
glucosado (respuesta 4 correcta). Se debe buscar la causa desenca-
denante y si se encuentra, tratarla. Las drogas vasopresoras a veces
pueden llegar a ser necesarias, en estados de shock.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrino 4.2
Pregunta 255 R: 3
A pesar de que el hiperparatiroidismo cursa con hipercalcemia,
osteopenia, anemia, nefrocalcinosis (con posible evolucin a IR),
hay que recordar que la enfermedad sea y la renal no se dan, o no
suelen darse a la vez. Por otro lado, el hiperparatiroidismo no tiene
por qu tener la VSG elevada (respuesta 1 falsa).
La osteoporosis no suele presentar alteraciones analticas ni un
descenso del peso repentino (respuesta 5 falsa).
Las enfermedades con exceso de vitamina D (intoxicacin por
vitamina D, enfermedades granulomatosas, sndrome de Williams,
etc) es improbable que se presenten a esta edad, y en el caso de
sospechar un linfoma no iniciaramos el proceso diagnstico mi-
diendo la vitamina D (respuesta 2 falsa).
El mieloma mltiple, generalmente es asintomtico y se asocia a
anemia leve, aumento de VSG, lesiones osteolticas u osteopenia
difusa, y paraprotena monoclonal (medida en el proteinograma
srico) (respuesta 3 correcta).
Recuerda que es el tumor seo maligno primario ms frecuente,
sobre todo en edad avanzada. Como prueba de imagen utilizara-
mos una radiografa sea, pues la gammagrafa es poco til debido a
la supresin de la actividad de los osteoblastos impidiendo la capta-
cin de los istopos ( respuesta 4 falsa).
Pregunta 255. Actitud ante unafractura vertebral patolgica.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 15.1, 15.2
Farreras 14 Ed., pgs. 1993-1995
Pregunta 256 R: 5
En la luxacin anterior de cadera encontramos el miembro en
abduccin, rotacin externa y alargado (respuesta 3 falsa).
Las fracturas de reborde acetabular suelen ser por traumatismos
de alta energa y se suelen asociar a luxacin de la cabeza femoral,
con sus posiciones caractersticas (respuesta 1 falsa).
Las fracturas ileo e isquiopubianas dan inestabilidad pelviana,
hecho que no aparece en la pregunta (respuesta 4 falsa).
La duda razonable puede estar entre la fractura de regin tro-
cantrea y la cervical (cuello femoral). Ambas pueden adoptar posi-
ciones similares (rotacin externa y acortamiento), pero hay que
recordar que la regin trocantrea est ricamente vascularizada mien-
tras que el cuello tiene una vascularizacin precaria. As es fcil com-
prender que la fractura cervical se puede asociar a necrosis avas-
cular de la cabeza femoral y que la fractura trocantrea se asocia
frecuentemente a un hematoma en la zona lateral e interna del
muslo ( respuestas 2 falsa y 5 correcta).
En la pgina siguiente fijate en los tipos de fractura.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed.. Traumatologa 1.6
Pregunta 253. Lesiones tpicas desde el punto de vista anatomopatolgico en enfermedades degenerativas del sistema nervioso central.
Pg. 98
COMENTARIOS MIR 7 Abril 2001 (CONVOCATORIA DE ESPECIALIDADES 2000)
Pregunta 256. Fracturas de la cabeza femoral.
Pregunta 257 R: 2
La fiebre adenofaringoconjuntival est producida por los ade-
novirus 3 y 7. Se caracteriza por ser de instauracin brusca, primero
unilateral y despus bilateral, faringitis, secrecin conjuntival y ade-
nopatas submaxilar y preauricular (respuesta 2 correcta).
Pregunta 257. Infecciones por adenovirus.
La herpangina est causada por el coxackie A, se da especial-
mente en nios y se presenta como vesculas en amgdalas, sobre
todo en pilar anterior (respuesta 5 falsa).
La pericarditis aguda idioptica es la causa ms frecuente de pericar-
ditis aguda y suele estar cansada por el coxackie B. Se da especialmente
en adultos jvenes y acostumbra a ceder sin secuelas (resp 1 falsa).
Respecto a la orquiepididimitis aguda hay que recordar que so-
bre todo se da en varones menores de 35 aos, siendo una enferme-
dad de transmisin sexual y que sus agentes causales ms frecuentes
son la Chlamydia y el gonococo. Por encima de los 35 aos son ms
frecuentes las enterobacterias (respuesta 4 falsa).
La mialgia epidmica (pleurodinia o enfermedad de Bornholm)
est producida por coxackie B generalmente y suele cursar con fie-
bre de aparicin brusca junto a dolor intenso en parte superior del
abdomen e inferior del trax. Cura espontneamente (resp 3 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Oftalmologa 6.1
Pregunta 258 R: 1
La dermatitis herpetiforme es una enfermedad ampollosa auto-
inmune, benigna y crnica, con papulovesculas muy pruriginosas,
asociada a una enteropata sensible al gluten habitualmente asinto-
mtica (respuesta 1 correcta). Tiene alta incidencia de HLA-B8 y DR
3 (respuesta 3 falsa). Las manifestaciones gastrointestinales se dan en
un 30% de los pacientes (respuesta 4 falsa). Caractersticamente pre-
senta anticuerpos antirreticulina, antiendomisio (los ms sensibles y
especficos) y antimicrosomales (respuesta 5 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Dermatologa 15.4
Pregunta 259 R: 5
La postura y colocacin del feto intratero viene definida por:
Pregunta 259. Presentacin fetal.
Situacin: relacin entre la vertical del feto y la de la madre
(respuesta 2 falsa) (longitudinal, transversa, oblicua).
Presentacin: parte fetal que se presenta a la pelvis (respuesta 5
correcta), (ceflica, pelviana). No existe si la situacin es transversa.
Posicin: orientacin respecto a la pelvis (anterior o pbica,
posterior o sacra, derecha, izquierda...).
Actitud: grado de flexin en presentacin ceflica (vrtice,
sincipucio, frente y cara).
La esttica de la presentacin fetal aadira caractersticas a la
presentacin (como la posicin o la actitud) pero no la definira
(respuesta 4 falsa). Hay que recordar que la presentacin la define la
parte fetal que se ofrece a la pelvis, no la forma como se presenta
(respuesta 1 falsa). La relacin entre el dorso fetal y el abdomen
materno nos indica la posicin (respuesta 3 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa 29.3
Pregunta 260 R: 1
Las preguntas sobre demografa dinmica estn empezando a
frecuentar los ltimos exmenes, por lo que es muy rentable cono-
cer los numeradores y denominadores de las diferentes tasas de
cara a resolverlas de forma sencilla (ver grfico inferior)
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 9.3
Pregunta 260. Tasas de mortalidad.