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C
C
U
U
R
R
S
S
O
O
B
B
A
A
S
S
I
I
C
C
O
O
E
E
.
.
K
K
.
.
G
G.
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Indice
N Generalidades. Algo sobre electrofisiologa
N Generalidades. Algo sobre anatoma
N Generalidades. Algo sobre vectores
N Secuencia de la activacin ventricular
N Ondas segmentos e intervalos
N Derivaciones de las extremidades
N Conexin equivocada de las derivaciones de las extremidades
N Derivaciones precordiales
N Correlacin anatmica de las derivaciones precordiales
N Rotaciones sobre el eje longitudinal
N AQRS. Construccin del sistema hexaxial
N AQRS. Clculo del eje
N AQRS de -120 a +30 (Ejemplos)
N AQRS de +60 a eje indefinido (Ejemplos)
N Crecimientos auriculares
N Crecimiento auricular derecho
N Crecimiento auricular izquierdo
N Pseudo P pulmonale
N Bloqueo interauricular
N Hipertrofia ventricular izquierda
N Criterios bsicos
N Criterios de voltaje y de puntuacin
N Alteraciones de la onda T y del segmento ST
N Patrones de sobrecarga
N Hay que recordar que...
N Dilatacin e hipertrofia ventricular izquierda
N Hipertrofia ventricular derecha
N Morfologa del complejo QRS en V1
N Alteracin de la onda T y del segmento ST
N Cor pulmonale agudo
N Cor pulmonale crnico
N Bloqueo de rama izquierda
N Bloqueo incompleto de rama izquierda `NUEVAS IMGENES
N Bloqueo de rama derecha
N Bloqueos fasciculares
N Hemibloqueo anterior
N Hemibloqueo posterior
N BRDHH + bloqueos fasciculares
N Bloqueo trifascicular
N Bloqueo de rama bilateral
N Bloqueo de rama e hipertrofia ventricular
N BRIHH e HVI o HVD
N BRDHH e HVD
N BRDHH e HVI
N HBA e HVI
N Defectos inespecficos de la conduccin intraventricular
N Sndromes de preexcitacin
N Sndrome de Wolff-Parkinson-White
N Tipo A
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N Tipo B
N Tipo C
N Hay que recordar que...
N PR corto
N Isquemia
N Isquemia subepicrdica
N Isquemia subendocrdica
N Lesin
N Lesin subepicrdica
N Lesin subendocrdica
N Infarto agudo
N Infarto crnico
N Infarto agudo y infarto antiguo
N Aneurisma ventricular
N Infarto y bloqueo de rama `NUEVA IMAGEN (Necrosis y BRDHH + HBA)
N Bloqueo periinfarto
N Situaciones que simulan una isquemia miocrdica
N Pericarditis aguda `NUEVO
N Impregnacin digitlica
N Repolarizacin precoz
N Situaciones que simulan una necrosis miocrdica o que provocan que se realice
dicho diagnstico
N Q no patolgica
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GGene enerraali lidade dadess. . AAllgo de e go de elleecct trrooffiissiio ollog ogaa
La estimulacin de una clula muscular aumenta la permeabilidad
de su membrana produciendo una serie de cambios inicos a
travs de la misma. El registro de este fenmeno se corresponde
con una curva que se denomina po potten encciia al l de a de acc cciin n
ttr ran anssmme emmbbrrana ana (PAT) y que consta de las siguientes partes y
fases:
Despolarizacin ("activacin") o fase 0: Entrada sbita de Ca++ y
Na++ al interior de la clula.
Repolarizacin ("recuperacin"):
- Fase 1 e inicio de la fase 2: Persiste la entrada de Ca++ y Na++
y se inicia la salida d K+ al exterior de la clula.
- Final de la fase 2 y fase 3: La salida de K+ es mxima. Se inicia
el restablecimiento del equilibrio inico inicial.
- Fase 4: Se restablece el equilibrio inico inicial mediante un
mecanismo de transporte activo.
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Podemos definir dos zonas desde un punto de
vista elctrico: el subepicardio y el subendocardio. Ambas estn
separadas por lo que se denomina endocardio elctrico.
La zona subendocrdica es la primera que se despolariza y la
ltima que se repolariza, y de esta manera el PAT del
subendocardio se inicia antes y finaliza ms tarde que el PAT del
subendocardio.
EEl l EECCG G de de ssupe uperrffi icciie e e es s lla a rre essuullttan antte de e de llaas s do dos c s cuurrvvaass. .
GGene enerraali lidade dadess. . AAllgo de ana go de anattoommaa
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SSi isstteemma e a esspe peccf fi icco de o de ccondu onducc cciin n
El impulso elctrico se inicia habitualmente en el ndu ndullo o ssiinu nussaal l y
se propaga a travs de las vas de conduccin interauriculares
hacia ambas aurculas y hacia el nodo au nodo aurri iccuulloovven enttrriiccuullaarr. All se
produce un enlentecimiento de la velocidad de conduccin del
impulso. ste contina por el ha haz z de de HHiiss y sus rra ammaas s de der reeccha e ha e
iizzqu quiieer rda da hasta llegar, a travs de la rred de ed de PPu urrkkiinnj jee, a ambos
ventrculos.
GGene enerraali lidade dadess. . AAllgo go ssob obrre e vveeccttoorreess
El ciclo cardaco puede representarse de forma simple con los
siguientes vveecct toorreess que aparecen de forma sucesiva en el tiempo:
Un vector que corresponde la activacin auricular (A).
Un vector que corresponde a la activacin septal y que tiene una
direccin principal de izquierda a derecha (1).
Un vector que inicialmente corresponde a la activacin
coincidente de los dos ventrculos y posteriormente a la activacin
de las regiones central y apical del ventrculo izquierdo -ya
estando el ventrculo derecho despolarizado- (2).
Un vector que corresponde la activacin basal y posterior del
ventrculo izquierdo y del septo (3).
Un vector (no representado) que corresponde a la repolarizacin
ventricular.
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SSeeccuen uencciia de a de lla a a accttiivvaacciin n vven enttrri iccuulla arr
AAc cttiivvaac ciin n vven enttrri iccuullaar r
La activacin inicial de los ventrculos tiene lugar a nivel del
tabique interventricular y se produce de izquierda a derecha, acto
seguido se activa la regin anterior del tabique y la mayor parte
de ambos ventrculos. Las regiones posterobasales izquierdas, el
cono de la arteria pulmonar y la parte ms alta del tabique
interventricular son las ltimas regiones en activarse.
Cada una de estas zonas tiene su correspondencia en el ECG.
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OOnda ndass, , sseg egmmen enttoos s e e iinntteerrvvaallo oss
El registro ECG muestra unas onda ondass, unos sseg egm men enttooss y unos
iinnt teerrvvaallo oss.
- La onda onda PP que corresponde a la activacin auricular y tiene una
duracin < 0.12 seg y una altura < 2.5 mm.
- El iinnt te errvvaallo o PPR R que incluye el tiempo de conduccin
intraauricular, auriculoventricular y del sistema His-Purkinje. Tiene
una duracin que vara de 0.12 a 0.24 seg.
-El ccoommpplleej jo o QQR RSS que corresponde a la despolarizacin
ventricular y tiene una duracin < 0.12 seg.
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y puede presentar diversas morfologas. stas se pueden
describir llamando a la primera onda negativa onda onda QQ, a la
primera onda positiva onda onda RR y a la onda negativa que la siga
onda onda SS. Se utilizan maysculas o minsculas en funcin del
tamao de dichas ondas, Si se registran dos onda R o S se utiliza
el apstrofe para diferenciarlas, llamndolas R' o S'. Cuando se
registra una sola onda negativa se denomina ccoommpplleej jo o QQS S.
Otro parmetro que se mide al analizar el QRS es el ttiieem mpo de po de
apa apar riicciin de n de lla de a deffl leexxiin n iinnt trriinns seeccooiide de, que es el que transcurre
desde el inicio del QRS hasta el momento en que la onda R
cambia de direccin. Tiene una duracin normal <0.045 seg. Este
parmetro se utiliza en el diagnstico de la hipertrofia ventricular
izquierda, en la dilatacin ventricular izquierda y en el
hemibloqueo anterior.
- El sseg egm men entto o SST T que refleja la fase 2 del potencial de accin
transmembrana. Se inicia al finalizar el QRS (el punto de unin
del segmento ST con el QRS de denomina pun punt to o JJ) y termina en
el inicio de la onda T. Normalmente es isoelctrico, es decir que
est al mismo nivel que la lnea de base del ECG.
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- La onda onda TT que corresponde a a repolarizacin ventricular
Esta onda suele ser positiva en la mayora de las derivaciones,
aunque puede ser negativa en alguna derivacin -Las ms
habituales son V1, aVL y Dlll- sin que esto tenga un significado
patolgico. Tampoco es patolgico el registro de T con morfologa
bimodal, que en los nios puede ser bastante marcada. Se suele
registrar en la cara anterior (de 2 a V4) y no tiene ningn
significado patolgico.
- La onda onda UU, que se registra despus de la onda T y que suele ser
positiva y a veces bastante conspicua sin que esto tenga un
significado patolgico.
A veces el segundo componente de un onda T bimodal puede ser
confundido con una onda U. Sobretodo si estamos registrando un
solo canal a la vez. La comparacin con otra derivacin nos
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ayudar a identificar las ondas. Esto ser muy fcil si podemos
registrar ms de un canal al mismo tiempo.
- El iinnt te errvvaallo o QQT T que incluye la activacin y la recuperacin
ventricular. Se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la T.
Su duracin depende de la frecuencia cardaca y suele ser < 0.40
seg.
DDeerriivvaacciione ones s de de llaas s eexxttrre emmiidade dadess
DDeer riivvaacciione ones s bbiipo polla arreess
Dl, Dll i Dlll registran las diferencias de potencial entre la
extremidad superior izquierda (LA) y la extremidad superior
derecha (RA), la extremidad inferior izquierda (LF) y la extremidad
superior derecha (RA), y la extremidad inferior izquierda (LF) y la
extremidad superior izquierda (LA) respectivamente.
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DDeer riivvaacciione ones s mmonopo onopollaar re ess
Se obtienen conectando las tres extremidades a un punto
denominado "central terminal" que a efectos prcticos se
considera que tiene un potencial cero y sirve como electrodo
indiferente o de referencia. Esto permite que al colocar el
electrodo explorador en la extremidad superior derecha, la
extremidad superior izquierda o la extremidad inferior izquierda,
se puedan registrar los potenciales elctricos en dicha
extremidad. La letra "V" identifica a la derivacin monpolar y las
letras "R", "L" y "F" a las extremidades respectivas. Si se
desconecta de la central terminal la extremidad en la que estamos
realizando el registro, se obtiene un aumento de la amplitud y por
este motivo se denomina a estas derivaciones aVR, aVL y aVF.
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C Cone onexxiin equ n equiivvooccada de ada de llaas s de derriivvaacciione ones s de de llaas s
eexxttrreemmiidade dadess
La inversin en la conexin de los electrodos del brazo izquierdo
y del brazo derecho da lugar a que en Dl y aVL se observe una
imagen en espejo de la morfologa normal del QRS (P, QRS i T
negativas). Un efecto similar se obtiene al conectar errneamente
los otros electrodos.
En el primer caso el electrodo de brazo izquierdo se ha conectado
al del brazo derecho y viceversa. En el segundo caso el electrodo
de la pierna izquierda se ha conectado al del brazo derecho y
viceversa.
Una situacin que nos puede hacer creer que hemos realizado
una conexin errnea de los electrodos de las extremidades es la
dextrocardia. Nos daremos cuenta de ello al realizar la
exploracin y al ver la RX de trax. Lo confirmaremos al registrar
el ECG con los electrodos colocados de forma que presenten una
correlacin anatmica correcta.
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DDeerriivvaacciione ones s de del l PPllano ano HHoorriizzon ont taal l ((de derriivvaacciione ones s
pprreeccoorrddiiaalleess))
stas son las derivaciones que se colocan de forma errnea con
ms frecuencia. PPaarra no a no ccoommeette er r eerr rroorrees y s y aass ob obttene ener r ttrraazzaado dos s
vvli lido doss, , ha hay y que que llooccaali lizzaar r eel l ngu ngullo de Lou o de Louiiss (el que forma el
manubrio esternal con el cuerpo del esternn) palpando al
paciente. AAc ctto o ssegu eguiido do, , y s y siieem mpprre pa e pallpando pando, , llooccaali lizzaar reemmoos s eel l
ssegundo e egundo esspa pacciio o iinnt teerrccoosst ta al i l izzqu quiieer rdo do, que es el primer espacio
intercostal que se encuentra por debajo del ngulo de Louis.
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Seguiremos palpando y localizaremos el 4 espacio intercostal
izquierdo
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y en e en el l bo bor rde e de esstteerrna nal l de del l 44 eesspa pacciio o iinnt teerrccoosst taal i l izzqu quiieer rdo do
ccoollo occaar reemmoos s VV22, , de desspu pus c s coollooccaar reemmoos s VV1 en e 1 en el l bo bor rde e de esstteerrna nal l
de del l 44 eesspa pacciio o iinnt teerrccoosst ta al l de der reeccho ho. . VV4 4 sse e ccoollo occa a ((t ta ammbbiin n
pa pallpando pando) ) en e en el l 55 eesspa pacciio o iinnt teerrccoosst taal i l izzqu quiieer rdo en do en lla a llnea nea
mmed ediio occllaavviiccuullaar r. . U Una na vveez c z coollooccado ado VV4 4, , s siittua uar re emmoos s VV3 en e 3 en el l pun puntto o
equ equiiddiissttan antte en e enttr re e VV2 2 y y VV44. . V V5 5 sse e ssiitta en a en lla a llnea a nea axxil ilaar r an antteerriioor r
aal l mmiissmmo n o niivveel l que que VV4 4, , y y VV6 en 6 en lla a llnea nea mmed ediioa oaxxil ilaar r aal l mmiissmmo n o niivveel l
que que VV4 4..
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CCoorr rreella accii n ana n anattmmiicca de a de llaas s de derriivvaacciione ones s
pprreeccoorrddiiaalleess
Las derivaciones precordiales unipolares del plano horizontal (V1
a V6) registran todos los sucesos del ciclo cardaco desde un
punto de vista de cada una de las derivaciones. As debido a la
proximidad de un electrodo precordial a una determinada zona
cardaca, los potenciales elctricos que se generen en el
miocardio subyacente estarn aumentados, mientras que
aquellos potenciales que se originen en zonas ms distales sern
de menor magnitud.
Al desplazar el electrodo de la posicin V1 a la posicin V6, los
complejos epicrdicos del ventrculo derecho (V1 y V2) se
transforman progresivamente en complejos epicrdicos del
ventrculo izquierdo (V5 y V6). la zona de transicin se registra en
V3 y V4.
EEs s iimmpprreesc sciind ndiib blle e ssiittua uar r lloos s eelleeccttrrodo odos s de de ffo orrmma p a prre ecciissa a ssegn egn llaas s
iind ndi iccaacci ione ones s ana anatt mmiiccaas s iind ndiiccada adas s en en lla pg a pgiina an na antte erriioor r
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(r (reeccoor rde demmoos s que ha que hay y que pa que pallpa par r aal l o o lla pa a pacciien ent te e)). . E Es stto no o nos s
pe perrmmi ittiirr rrea eali lizzaar r una una iinnt teerrpprreettaacciin e n elleeccttrrooccaar rd diiog ogrrffiicc a a ssiin n
eerr rroorreess, , que a que a vveeccees s pueden pueden sseer r ggrraavvees s..
RRoot taacciione ones s s sob obrre e e el l eejj e e llong ongiittud udiina nall
Para definir este tipo de rotacin contemplaremos el corazn
desde su cara inferior, como si lo observramos desde un punto
situado por debajo del diafragma (desde los pies).
RRoot taaccii n en e n en el l ssen enttiido de do de llaas s agu agujjaas s de del l rreellooj j (r (rootta acciin ho n horra arriiaa) )
En este caso el ventrculo derecho est en una posicin ms
anterior de lo habitual, desplazndose la zona de transicin hacia
la izquierda. Se pueden registrar morfologas ventriculares
derechas en precordiales izquierdas, es decir, complejos RS
hasta V6.
RRoot taaccii n en e n en el l ssen enttiido opue do opuesstto a o a llaas s agu agujjaas s de del l rreellooj j (r (roottaacciin n
an anttiiho horraarriiaa) )
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En este caso el ventrculo izquierdo est encarado con las
precordiales intermedias e incluso con las derechas. Debido a
esto podemos registrar complejos epicrdicos izquierdos desde
V2.
QQRRSS. . CCon onssttrru ucc cciin de n del l ssiisst teemma he a hexxaaxxiiaall
El clculo del eje del complejo QRS (QRS) se realiza sobre un
sistema hexaxial. ste lo obtendremos desplazando los eje de las
derivaciones bipolares al centro del tringulo que formaban
previamente (donde tericamente est situado el corazn).
Despus uniremos las derivaciones unipolares con este centro
imaginario, y prolongaremos esta lnea.
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Uniendo esto dos sistemas refrenciales, construiremos el llamado
Sistema Hexaxial de Bailey sobre el que situaremos el eje del
QRS, que determina cual es la direccin principal que toma la
activacin elctrica del corazn (expresndolo de una forma
simple).
QQRRSS. . CCllccu ullo de o del l eejjee
Existen diversos mtodos para calcular el eje del complejo QRS
sobre un sistema hexaxial. El que propongo slo utiliza dos
parmetros (quizs tres).
Primero hay que localizar cual es la derivacin del plano frontal
que registra un complejo QRS isoelctrico (es decir un complejo
con una onda positiva y una onda negativa - o viceversa - de
magnitudes similares). Esta derivacin nos dir cual es su
perpendicular y sobre sta estar situado el vector que representa
la direccin principal de la activacin ventricular. Para saber hacia
cual de las dos posibles direcciones se dirige este vector,
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miraremos si esta derivacin registra una onda
predominantemente positiva o negativa. Si es positiva el vector se
dirige hacia ella y si es negativa se aleja.
Probablemente no habris entendido nada, entre otras cosas
porque no lo se explicar muy bien. Si es as mirad los siguientes
grficos (para hacerlo ms comprensible he descompuesto el
proceso en dos secuencias):
Se trata de un QRS de 60. La derivacion que registra un complejo
isodiIasico es aVL y por lo tanto el vector que representa la direccion
principal de la activacion ventricular ( QRS) se encuentra sobre la
perpendicular a aVL que es DII. Una vez hemos llegado a este punto
solo tenemos dos posibilidades 60 o -120. Dado que DII registra una
onda predominantemente positiva (totalmente positiva en este caso), el
vector esta encarando a DII y por lo tanto el valor del QRS es de 60.
Veamos otro ejemplo:
Se trata de un QRS de 0. La derivacion que registra un complejo
isodiIasico es aVE y por lo tanto el vector que representa la direccion
principal de la activacion ventricular ( QRS) se encuentra sobre la
perpendicular a aVE que es DI. Una vez hemos llegado a este punto solo
tenemos dos posibilidades 0 o -/180. Dado que DI registra una onda
predominantemente positiva (totalmente positiva en este caso), el vector
esta encarando a DI y por lo tanto el valor del QRS es de 0.
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En la siguiente pgina podris ver unos cuantos ejemplos reales.
Q QR RS S de de --120 120 a a ++30 30
QRS de -120
La derivacion que
registra un complejo
QRS isodiIasico es
aVL. Su
perpendicular se situa
sobre DII. Esta
derivacion registra un
complejo QRS
predominantemente
negativo, por lo tanto
el QRS en este caso
es de -120.
QRS de -90
La derivacion que
registra un complejo
QRS isodiIasico es
DI. Su perpendicular
se situa sobre aVE.
Esta derivacion
registra un complejo
QRS
predominantemente
negativo, por lo tanto
el QRS en este caso
es de -90.
QRS de -60
La derivacion que
registra un complejo
QRS isodiIasico es
aVR. Su
perpendicular se situa
sobre DIII. Esta
derivacion registra un
complejo QRS
predominantemente
negativo, por lo tanto
el QRS en este caso
es de -60.
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QRS de -30
La derivacion que
registra un complejo
QRS isodiIasico es
DII. Su perpendicular
se situa sobre aVL.
Esta derivacion
registra un complejo
QRS
predominantemente
positivo, por lo tanto
el QRS en este caso
es de -30.
QRS de 0
La derivacion que
registra un complejo
QRS isodiIasico es
aVE. Su perpendicular
se situa sobre DI. Esta
derivacion registra un
complejo QRS
predominantemente
positivo, por lo tanto
el QRS en este caso
es de 0.
QRS de 30
La derivacion que
registra un complejo
QRS isodiIasico es
DIII. Su perpendicular
se situa sobre aVR.
Esta derivacion
registra un complejo
QRS
predominantemente
negativo, por lo tanto
el QRS en este caso
es de 30.
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Q QR RS S de de ++60 a e 60 a ejje e iinde ndef fiinniido do
QRS de 60
La derivacion que
registra un complejo
QRS isodiIasico es
aVL. Su perpendicular
se situa sobre DII.
Esta derivacion
registra un complejo
QRS
predominantemente
positivo, por lo tanto
el QRS en este caso
es de 60.
QRS de 90
La derivacion que
registra un complejo
QRS isodiIasico es DI.
Su perpendicular se
situa sobre aVE. Esta
derivacion registra un
complejo QRS
predominantemente
positivo, por lo tanto
el QRS en este caso
es de 90.
QRS de 120
La derivacion que
registra un complejo
QRS isodiIasico es
aVR. Su perpendicular
se situa sobre DIII.
Esta derivacion
registra un complejo
QRS
predominantemente
positivo, por lo tanto
el QRS en este caso
es de 120.
QRS de 150
La derivacion que
registra un complejo
QRS isodiIasico es
DII. Su perpendicular
se situa sobre aVL.
Esta derivacion
registra un complejo
QRS
predominantemente
negativo, por lo tanto
el QRS en este caso
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es de 150.
(Este caso no puede
conIundirse con una
conexion equivocada
de las derivaciones de
las extremidades dado
que ni la P ni la T
presentan una imagen
en espejo)
QRS indeIinido
En este caso todos los
complejos son
isodiIasicos y no
podemos calcular el
eje. De hecho el eje es
perpendicular al plano
Irontal.
CCrre ecciimmi ien enttoos s AAuurriiccuullaarreess
La onda P presenta una porcin inicial que corresponde a la
activacin de la aurcula derecha, una porcin media que
corresponde a la activacin de ambas aurculas y una porcin
final que corresponde a la activacin de la aurcula izquierda. As
una alteracin de la aurcula derecha afectar a la morfologa de
las porciones inicial y mediana de la onda P, registrndose P
puntiagudas. Por otro lado una alteracin de la aurcula izquierda
afectar a las porciones media y final de la onda P, registrndose
P melladas con una duracin aumentada.
26
Habr que tener en cuenta que aunque las anormalidades
auriculares suelen implicar una dilatacin o un hipertrofia, los
cambios en la morfologa de la P tambin pueden reflejar cambios
de presin, volumen y conduccin intraauricular.
CCrreecciimmi ien entto au o aurriiccuullaar r de derreeccho ho
Onda P alta y puntiaguda en Dll, Dlll y
aVF.
La onda P en V1 y en V2 puede ser positiva y
tener una amplitud aumentada.
P de 90 o superior.
27
EEn p n prre essen encciia de a de FFiib brril ilaac ciin n AAu urriiccuullaarr..
Registro de complejos QR o qR en V1
seguidos de una progresin de la amplitud de la onda R desde V2
o V3 hasta V6.
Diferencia de voltaje del QRS entre V1 y V2. Una
relacin >5 asociada a un voltaje del QRS en V1 <4 mm es muy
especfica pero poco sensible.
HHaay y que que rre eccoor rda dar r que que ... ...
El registro de complejos QR o qR es mucho
ms evidente si lo podemos comparar con otro ECG, tal como se
observa en este caso de estenosis mitral grave antes y despus
de la implantacin de una prtesis mitral.
No hay que confundirlo con una Q de necrosis
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CCrre ecciimmi ien entto au o aurriiccuullaar r iizzqu quiie errdo do
Onda P mellada con una duracin > de 0.12 seg. (la
prolongacin de la misma ocurre a expensas del intervalo PR que
es corto o est ausente).
Onda P en V1 con un componente negativo de 0.04 seg.
de duracin y 0.1 mV de profundidad.
EEn p n prre essen encciia de a de FFiib brril ilaac ciin n AAu urriiccuullaarr..
Se puede sospechar un crecimiento
auricular izquierdo cuando se evidencian ondas de fibrilacin
gruesas, especialmente en V1.
HHaay y que que rre eccoor rda dar r que que ... ...
Con el tiempo las ondas de fibrilacin
se vuelven finas.
No hay que confundirlas con el
registro de las contracciones musculares de una persona con
29
Parkinson. En este caso, en aVF se aprecian las ondas P que
estn enmascaradas en Dll.
PPs seudo eudo P P pu pullmmona onalle e
El patrn de crecimiento auricular derecho
en ausencia de dilatacin auricular derecha se denomina "pseudo
P pulmonale". Se ha evidenciado asociado con patologa
ventricular izquierda,
y de forma menos frecuente en ausencia de
enfermedad cardaca.
Esto est fundamentado en la observacin de que el dao de la
aurcula izquierda aumenta el vector auricular derecho, y que el
dao de la aurcula derecha simula un crecimiento auricular
izquierdo.
Paciente con EPOC durante y despus de una
reagudizacin. Se puede apreciar la aparicin de una morfologa
de la onda P compatible con crecimiento auricular izquierdo.
30
BBl loqueo oqueo iinntteerrau aurriiccuullaarr
Onda P > 0.12 seg, generalmente bimodal que puede ser
la causa principal de la morfologa de la onda P que se ve en el
crecimiento auricular izquierdo.
HHiipe perrttrrooffiia a VVen enttrriiccuullaar r iizzqu quiie errda da
CCrriitte erriioos s b bssiiccooss
Aumento del voltaje de las derivaciones izquierdas.
Desplazamiento gradual de los segmento ST y de la onda
T en direccin opuesta al QRS.
31
Patrn rS en V1 y V2 con ondas S profundas en dichas
derivaciones.
En ocasiones la onda R puede estar ausente. Dicha
ausencia puede ser interpretada de forma errnea como una
necrosis anteroseptal.
El diagnstico de HVl en el adulto esta reforzado por el
registro de una deflexin intrinsecoide retardada en V5 o V6 >
0.05 seg.
DDeef flleexxiin n iinnttrriinnsse eccooii de o de o iinnttrrnnsseeccaa
El tiempo de aparicin de la deflexin intrinsecoide (o intrnseca)
es el que transcurre desde el inicio del QRS hasta el momento en
el que la onda R cambia de direccin.
32
33
HHiipe perrttrrooffiia a VVen enttrriiccuullaar r iizzqu quiie errda da
CCrriitte erriioos s de de vvoollttaajje de e del l QQR RSS
R en Dl + S en Dlll > 2.5 mV; R en aVL > 1.2 mV; R en aVF > 2
mV; S en V1 > 2.4 mV; R en V5 o V6 > 2.6 mV; R en V5 o V6 + S
en V1 > 3.5 mV.
SSi isstte emma de pun a de punttua uacciin n
Ondas R o S en las derivaciones de las extremidades > 2.0 mV o
S en V1 o V2 > 3.0 mV o R en V5 o V6 > 3.0 mV = 3 puntos.
Cambios en el segmento ST con o sin digital = 1 o 2 puntos
respectivamente.
Crecimiento auricular izq = 3 puntos. Desviacin del QRS a -30
o ms = 2 puntos.
Duracin del QRS > 0.09 seg i deflexin intrinsecoide (R peak
time) en V5 y V6 > 0.05 seg = 1 punto por cada uno de ellos.
La HVl es probable con 4 puntos y est presente con 5 puntos o
ms.
34
HHiipe perrttrrooffiia a VVen enttrriiccuullaar r llzzqu quiie errda da
AAl ltte erraacciione ones s de del l sseg egmmen entto o SST T y y de de lla onda a onda TT
La direccin del segmento ST y de la onda T es la
contraria de la del QRS. La onda T suele ser negativa y
asimtrica, siendo la rama ascendente escarpada con una
inscripcin terminal positiva de forma ocasional.
35
La inversin de la onda T en V6 > 3 mm y
con dichos cambios ms evidentes en V6 que en V4 refuerzan el
diagnstico de HVl.
y ayudan a diferenciarla de la enfermedad
arterial coronaria en ausencia de los criterios de voltaje de la HVl.
Se pueden registrar ondas T negativas
muy profundas en la miocardiopata hipertrfica con afectacin
fundamentalmente apical.
36
HHiipe perrttrrooffiia a VVen enttrriiccuullaar r llzzqu quiie errda da
SSob obrreeccaarrga d ga diiaasstt li liccaa
La morfologa de la sobrecarga diastlica se caracteriza
por la presencia de una onda Q prominente en las derivaciones
que encaran la cara izquierda del septum
y reciprocamente ondas R prominentes en las
derivaciones que encaran la cara derecha del septum.
Tambin se pueden evidenciar ondas Q muy
evidentes en la miocardiopata hipertrfica obstructiva.
SSob obrreeccaarrga ga ssiisstt li liccaa
La morfologa de la sobrecarga sistlica o de "presin" se
caracteriza por la presencia de ondas R altas y cambios en la
37
onda T y en el segmento ST en las derivaciones precordiales
izquierdas.
HHVVl. l. HHaay y que que rreeccoorrda dar r que que .... ..
El mecanismo por el cual aumenta el voltaje no est bien definido
dado que intervienen, adems de la masa muscular, otros
factores como el volumen sanguneo intracavitario, la proximidad
de la pared torcica, las propiedades conductoras de los rganos
intratorcicos, la posicin del corazn dentro del trax las
presiones intraventriculares y transmurales y quizs la inscripcin
sin oposicin de una parte del QRS debida a la activacin
retardada.
Y Y aass pod podr reemmoos v s veer r ccaasso os c s con on
Una iimmagen e agen exxage agerrada ada de hipertrofia ventricular izquierda que no
se corresponde con la hipertrofia real, como es el caso de esta
paciente hipertensa que tan slo pesaba 33 Kg.
Una iimmagen po agen pocco e o evviiden dent tee de hipertrofia ventricular izquierda a
pesar de la existencia de una hipertrofia importante tal como se
38
puede ver en estos dos casos. Una insuficiencia artica grave en
el primero,
y una miocardiopata hipertrfica obstructiva en el segundo.
D Dil ilaattaacciin e n e HHiipe perrttrrooffiia a VVen enttrriiccuullaar r llzzqu quiie errda da
En presencia de ondas R que presenten criterios de voltaje de
HVl, los siguientes hallazgos sugieren la existencia de dilatacin
ventricular izquierda:
- R en V6 > a R en V5.
- Transicin brusca en plano horizontal desde un complejo con
una onda S profunda a otro con una onda R alta en la siguiente
derivacin hacia la izquierda.
- Evidencia de que en ECG sucesivos disminuye la altura de la
onda R en las precordiales izquierdas a medida que los otros
signos de hipertrofia se hacen ms evidentes (como por ejemplo
39
los cambios en el segmento ST y en la onda T).
- Complejos QRS con un tiempo de aparicin de la deflexin
intrinsecoide (TDl) > 0.07 seg.
Paciente con una miocardiopata dilatada con insuficiencia mitral
que en 1995 era grave. En Fibrilacin Auricular.
HHiipe perrttrrooffiia a VVen enttrriiccuullaar r DDeerreeccha ha
BBa assndono ndonos s en en lla a mmo orrffo ollog oga de a del l QQRRS S en en VV1 1
Se pueden definir tres grupos:
- Onda R dominante (qR, rR, rsR')
40
- Complejo RS (Rs,Rsr')
- Complejo rS o rsR'
En el adulto con HVD adquirida los cambios ms comunes
son la desviacin del eje a la derecha y una relacin R/S en V1
>1 con una onda R > 0.5 mV.
AAl ltteerraacciione ones s de de lla a onda onda T T y y de del l sseg egmmen entto o SST T en en lla a
HD HD
41
Se puede registrar una depresin del segmento ST y una
inversin de la onda T en las precordiales derechas. Cuando
estosfnmenos son significativos suelen ser indicativos de HVD
modrada o grave.
EEm mbo boli lissmmo pu o pullmmona onar r agudo agudo ((ccoor r pu pullmmona onalle agudo e agudo))
Los cambios clsicos con patrn S1-Q3-T3, BRDHH, desviacin
del eje la derecha y P pulmonale, slo se ven en un 26% de los
pacientes. Lo ms habitual es registrar cambios inespecficos de
la repolarizacin. La comparacin con un ECG previo es muy til.
42
El segundo ECG se registr 5 meses despus de haber sufrido un
tromboembolismo pulmonar mltiple. Se aprecia la aparicin del
patrn S1-Q3-T3 (es decir la aparicin de una S en Dl, y una q y
una T negativa en Dlll), y signos de HVD que el paciente no
presentaba previamente.
EP EPOOC C y c y coor r pu pullmmona onalle e ccrrn niiccoo
P de +90 y el registro de una onda P pulmonale.
Desviacin del QRS a la derecha y rotacin horaria.
Un patrn S1-S2-S3 puede estar presente
de forma ocasional.
43
La amplitud de la onda R est disminuida en V5 y en
V6 (< 0.7 mV).
Se pueden observar bajos
voltajes en el plano frontal.
Cuando la rotacin horaria es significativa, la
ausencia de la onda R en las derivaciones precordiales derechas
simula un infarto de miocardio anterior dado que se registran
complejos QS.
Pueden aparecer ondas R altas en V1 y en V2 cuando se produce
una progresin hacia la hipertensin arterial pulmonar (HTAP) y la
HVD.
BBl loqueo de oqueo de RRaamma a llzzqu quiie errda da
El QRS est prolongado y mide de 0.12 a 0.18 seg.
44
En Dl y en V6 se evidencia la prdida de la onda Q septal y se
registra una onda R dentada con una muesca en la rama
ascendente. Esto refleja la activacin miocrdica de derecha a
izquierda. En aVF se registra una onda "r" seguida de una onda
"S" que reflejan respectivamente la activacin septal inicial
dirigida inferiormente y el vector final dirigido hacia arriba. La
direccin del vector del segmento ST y de la onda T es la opuesta
a la del QRS (ST infradesnivelado y T negativa en Dl, aVL y V6, y
el contrario en V1, V2 y V3).
En V1 se puede registrar un complejo rS o QS,
en funcin de si la activacin inicial se orienta anterior o
posteriormente.
El QRS suele ser normal o dirigido hacia la izquierda.
La desviacin del eje a la derecha, que no suele superar los +80
o +90, origina una morfologa atpica de BRlHH.
45
BBlloqueo oqueo iinncco ommpplleet to de o de rraamma a iizzqu quiie errda da
lmplica un retraso de la conduccin en la rama izquierda con
respeto a la derecha, con una activacin septal inicial de D a l, y
la prdida de la onda Q septal en todos los casos. Al contrario
que en el BRlHH, la rama izquierda contribuye finalmente a la
activacin del septum y de la pared ventricular.
La diIerencia principal con el BRIHH yace en la duracion del complejo
QRS (el 2 complejo corresponde a un BRIHH y el 1r y 3r complejos
corresponden a un BIRIHH)
En la siguiente imagen (ampliada para su mejor visualizacin) se
aprecia como la aparicin de un BlRlHH (salva de taquicardia
auricular - 3r, 4 y 5 complejos -) provoca la prdida de la q
septal.
46
Los hallazgos ms habituales son:
- QRS de 0.10 a 0.12 seg. con prdida de la onda Q septal,
- muescas,
- y muy a menudo QRS con voltajes altos.
47
BBlloqueo de oqueo de RRaamma a DDeerreeccha ha
En el BRDHH el septum se activa de forma normal, es decir de l a
D. La prolongacin del QRS es debida principalmente a la
activacin retrasada del septum y de la pared ventricular derecha.
Los cambios caractersticos del BRDHH se registran en V1.
La activacin septal inicial origina en V1 una onda R que se sigue
de una onda S que refleja la activacin ventricular izquierda, y por
una onda R' debida a la despolarizacin del ventrculo derecho de
izquierda a derecha y hacia arriba. Las derivaciones que encaran
la cara izquierda del septum, es decir Dl, aVL i V6, suelen
registrar una onda Q que se sigue de una onda R de duracin
normal y una onda S relativamente profunda. Esta ultima refleja la
activacin retardada del ventrculo derecho. La onda T es
negativa en V1 y ocasionalmente en V2. La profundidad de la
48
onda S en V1 depende de una orientacin posterior o anterior del
vector que representa la activacin ventricular izquierda.
En el primer caso una onda S prominente separa la onda R
de la onda R'.
En el segundo caso la onda S puede ser
poco profunda, ser tan slo una muesca o estar ausente.
A diferencia del BRlHH, el BRDHH no enmascara un infarto de
miocardio ni la isquemia miocrdica.
49
HHeemmiib blloqueo oqueo AAnntteerriioorr
La duracin del QRS es < 0.12 seg.
Di registra una onda R dominante con o sin onda Q
inicial.
Dll, Dlll i aVF registran una onda R que se
sigue de una onda S profunda; siendo Slll > Sll y Rll > Rlll.
En aVR se registra una onda R terminal.
El QRS varia de -45 a -90.
En el plano horizontal la zona de transicin suele estar
desplazada hacia la izquierda, registrndose en V5 y V6 una onda
R' de amplitud disminuida y una onda S profunda.
El tiempo de aparicin de la deflexin intrinsecoide
(TDl) en V6 < TDl en aVL, con un TDl en aVL > 50 msg.
Hay que tener en cuenta que debido a la orientacin
del vector inicial, las precordiales derechas y medias pueden
registrar una onda Q inicial que se puede interpretar de forma
errnea como un lM anteroseptal.
50
HHeemmiibblloqueo oqueo PPoosstteerriioorr
Se trata de un hallazgo poco frecuente inespecfico, que se puede
ver en personas astnicas, enfermos con enfisema, HVD y en el
infarto lateral extenso. Para realizar este diagnstico con
seguridad hay que tener un ECG previo normal.
La duracin del QRS < 0.12 seg. EN Dl y aVL se registra una
onda R pequea que se sigue de una onda S profunda. En Dll,
Dlll y aVF se registra una onda Q estrecha (0.025 seg). La Rlll >
Rll. El QRS varia de +90 a + 120 y a veces de +80 a +140.
BBRDHH RDHH + + BBl loqueo oqueos s ffaasc sciiccu ulla arreess
BBRDHH RDHH+ +HHBA BA
51
Es la combinacin ms comn. La activacin durante los primeros
0.08 seg. determina el HBA.
BBRDHH RDHH+ +HHBP BP
Es una combinacin rara. Los 0.08 seg. iniciales definen el eje y
el HBP.
BBlloqueo oqueo TTrri iffaasc sciic cuullaarr. . SS nd ndrroomme de e de RRoossenbau enbaumm
El bloqueo de la rama derecha y de ambas divisiones de la rama
izquierda (bloqueo trifascicular) puede ocurrir en presencia de
BRDHH con HBA o HBP alternantes. Esta situacin de denomina
Sndrome de Rosenbaum.
52
1 / julio / 92
22 / enero / 93
En el primer ECG esta paciente presenta un BRDHH + HBA y en
el segundo un BRDHH + HBP. Hoy en da esta situacin es
indicativa de implantacin de marcapasos.
53
BBl loqueo de oqueo de RRaamma a BBil ilaat te erraall
Debemos considerar este diagnstico cuando encontremos un
BRDHH o un BRlHH alternantes. Tal como habis visto en la
pgina anterior, en estas situaciones tambin habra que
implantar un marcapasos.
4-11-96
16-9-97
Cualquier otra combinacin de los retrasos de conduccin no
puede ser diferenciada del bloqueo en el NAV. As el bloqueo
simultneo de las dos ramas da lugar a un BAV completo.
lgualmente un retraso o un bloqueo intermitente de una rama
junto con un bloqueo completo en la contralateral, puede
manifestarse como un BR con un PR prolongado o como un BAV
intermitente. En presencia de un BR, la aparicin de un BAV
debido a un defecto de la conduccin de la rama contralateral no
puede diferenciarse de bloqueo del NAV.
54
Paciente con BRDHH y PR prolongado.
BBlloqueo oqueos s de de RRaamma a + + HHiipe perrttrrooffiia a VVen enttrriiccuullaarr
El diagnstico de hipertrofia ventricular en presencia de BR es
difcil aunque no imposible debido al hecho de que un parte de la
activacin cardaca se realizar sin oposicin durante un periodo
de tiempo, dando lugar a cambios de voltaje que engaan.
55
BBRRll HH HH + + HHVVl l o o HHVVDD
El BRlHH implica un diagnstico de HVl y de HVD prcticamente
imposible. En presencia de esta alteracin no se puede hablar de
otra cosa que de BRlHH. La sospecha de HV la realizaremos por
la patologa del paciente y la confirmacin por el registro
ecocardiogrfico.
BBRDHH RDHH y y HHVVDD
Se ha sugerido que en el BRDHH, una onda R' > 1.0 a 1.5 mV
indica la presencia de una HVD asociada. A pesar de esto, en un
preoperatorio se puede registrar un QRS normal en V1 y
encontrar en el postoperatorio el criterio antes mencionado. Esto
indica que este criterio no siempre es vlido. Tambin podemos
encontrar ondas R altas en V1 en enfermos con tan slo BRDHH
y sin evidencia de HVD.
eejjeem mp plloos c s con on HHVVDD
EPOC muy grave , CIA OP intervenida con VD dilatado
eejjeem mp plloos s s siin n HHVVDD
56
Paciente de 19 aos aparentemente sano , Paciente con HTA
BBRDHH RDHH y y HHVVl l
Podemos sospechar la presencia de HVl cuando encontramos:
QRS > -30
R en aVL > 7.5 mm
P en V1 con un componente terminal > 0.04 seg. de duracin i > 1
mm de profundidad BBDFH i HVE
Puntuacin de Romhilt-Estes positiva
R en V5 > 20 mm
R en Dl > 10 mm
S en V1+ R en V5-6 > 35 mm
Paciente de 73 aos con DLAo e IM moderadas
57
HHBA BA y y HHVVl l
La suma de la S en Dlll con la mxima R + S en cualquier
derivacin > 30 mm es indicativa de HVl en presencia de HBA.
DDeeffeeccttoos s llne nesspe peccf fiiccoos s de de lla a CCondu onducc cciin n
lln nttrra avven enttrri iccuulla arr
El complejo QRS puede estar prolongado de forma anormal, pero
sin la morfologa caracterstica del BRDHH o del BRlHH.
Se asemeja al BRlHH o al BRlHH con una desviacin del QRS
hacia la izquierda. Esta combinacin sugiere un HBA con un
retraso de la conduccin perifrica. La presencia de una onda Q
58
normal (principalmente en Dl y en V6) refuerza la idea que el
retraso perifrico sea a causa de la prolongacin del QRS.
Aunque este tipo de prolongacin inespecfica puede ser debida a
la accin de algunos frmacos o a trastornos electrolticos, la
causa ms comn es la enfermedad cardaca.
Paciente aIecto de miocardiopatia dilatada de probable origen isquemico
con insuIiciencia mitral grave. En el segundo ECG se precia un
ensanchamiento del QRS (0,14 msg) y una desviacion del QRS hacia la
izquierda.
Paciente con miocardiopatia dilatada y DICI. En DI y V6 se registra una
onda q indicativa de activacion septal normal (de izquierda a derecha).
59
SSnd ndrroomme de e de WWoollff ff--PPa arrkkiinnsson on--WWh hiit tee
Es un sndrome electrocardiogrfico caracterizado por un
intervalo PR corto (< 0.12 seg), un complejo QRS prolongado (>
0.12 seg), una onda / y como norma un intervalo PJ normal.
Casi siempre existen cambios secundarios del segmento ST y de
la onda T as como un cierto aumento de los voltajes del QRS.
WPW intermitente que permite ver la diIerencia entre el QRS normal y
el que presenta una preexcitacion.
La onda / y el aumento de la amplitud del QRS se produce a
costa del segmento PR, pero sin variaciones en el intervalo PJ.
60
SSd de d de WWPPW W tti ipo po AA
Deflexin inicial positiva prominente en V1 y V2 (QRS positivo en
V1 y V6). La onda / refleja la activacin temprana del ventrculo
izquierdo posterior.
61
SSd de d de WWPPW W tti ipo po BB
Deflexin inicial negativa predominante en V1 y V2 (QS en V1 y
V2 y R en V5 y V6). La onda / refleja la activacin temprana del
ventrculo derecho anterosuperior.
SSd de d de WWPPW W tti ipo po CC
Onda / negativa en las derivaciones laterales izquierdas (Q en V5
y V6).
(Desgraciadamente no he podido encontrar un ejemplo de este
tipo)
La presencia de ms de un patrn en un mismo paciente sugiere
la existencia de varias vas de conduccin accesorias.
62
SSd de d de WWPPWW. . HHaay y que que rreeccoorrda dar r que que... ...
- El WPW puede simular un infarto de miocardio,
Mismo caso con y sin preexcitacion.
o puede enmascararlo
Necrosis inIerior y anterior que queda enmascarada por la aparicion de
una preexcitacion.
- El BRDHH, BRlHH y la HVD se pueden confundir con un WPW.
63
BRIHH que simula un WPW
PPR R ccoorrttoo
Se considera una variante del WPW la presencia de un PR corto
acompaado de TPSV.
64
lls sque quemmiia a ssubep ubepiiccrrd diiccaa
Registro de ondas T negativas de localizacin septal, anterior,
inferior y lateral y sus combinaciones (anteroseptal, lateroinferior
etc.)
Ejemplo de isquemia subepicardica en este caso anterolateral e inIerior.
A veces la morfologa de la onda T negativa es mucho ms sutil.
Paciente con isquemia subepicardica anteroseptal (al ao suIrio un IAM
anterior).
65
lls sque quemmiia a ssubendo ubendoccrrddiicca a
Registro de ondas T altas y puntiagudas de localizacin
principalmente anterior.
23-5-97
En estos casos es muy til poder realizar una comparacin con
otro ECG.
22-10-97 (mismo paciente que en ejemplo anterior)
66
Le Lessiin n ssubep ubepiiccrrd diiccaa
Registro de un segmento ST supradesnivelado que puede tener
una localizacin anterior, inferior y lateral y sus combinaciones
(anterolateral, lateroinferior etc.).
Lesion subepicardica inIerior y subendocardica anterolateral.
Le Lessiin n ssubendo ubendoccrrddiicca a
Registro de un segmento ST infradesnivelado que puede tener
una localizacin anterior, inferior y lateral y sus combinaciones
(anteroseptal, lateroinferior etc.).
Lesion subendocardica inIerior y anterolateral.
67
lln nffaarrtto o AAgudo gudo
Al principio del infarto la onda T puede estar prolongada,
aumentada de magnitud y ser positiva o negativa. Esto se sigue
de una elevacin del segmento ST en las derivaciones que
encaran el rea daada, pudiendo apreciarse una depresin
recproca en las derivaciones opuestas. La onda T positiva puede
presentar una negatividad final aunque el segmento ST est
supradesnivelado. La onda Q puede registrarse en el primer ECG
o no aparecer hasta que hayan pasado unas horas y quizs das.
InIarto agudo de miocardio anterior (29-11-88).
Cuando el segmento ST vuelve a la lnea de base las ondas T
devienen negativas y simtricas. El tiempo de aparicin y la
magnitud de estos cambios vara de un enfermo a otro.
68
Mismo caso (9-1-89).
En muchos casos lo nico que persiste finalmente es la presencia
de ondas Q sin alteraciones de la repolarizacin.
Mismo caso (22-10-91).
Otro ejemplo de infarto en este caso subagudo que afecta el rea
anteroseptal. La onda T presenta una negatividad final al mismo
tiempo que el segmento ST an est supradesnivelado.
69
lln nffaarrtto o CCrrn niiccoo
Basndonos en el registro de una onda Q, un infarto se puede
considerar:
-Septal: Q en V1 y V2.
-Anterior: Q en V3 y V4.
-Anteroseptal: Q de V1 a V4.
-Lateral: Q en Dl, aVL y V6.
-Anteroseptal y lateral: La suma de los dos anteriores.
-Anterolateral: Q en Dl, aVL y de V3 a V6.
-Anterior extenso: Q en casi todo el plano horizontal y en Dl y
aVL.
-Lateral alto: Q en Dl y aVL.
-lnferior: Q en Dll, Dlll y aVF.
-Anteroinferior o apical: Q en Dll, Dlll y aVL y en una o ms
derivaciones de V1 a V4.
-Anterior extenso e inferior: La suma de los dos casos.
-Posterior: R en V1 o V2.
-Posteroinferior: R en V1 o V2 y Q en Dll, Dlll y aVF.
-Posteroinferior y lateral: R en V1 o V2 y Q en Dll, Dlll, aVF, Dl y
aVL.
EEj jeem mppllooss
70
Necrosis anteroseptal
Necrosis anterolateral
Necrosis inIerior
71
Necrosis inIerodorsal y lateral
72
llnnffaarrtto o AAgudo gudo + + lln nffaarrtto o AAnnttiiguo guo
Paciente con una necrosis anterior antigua que sufre un nuevo
infarto con la extensin del infarto anterior y la aparicin de un
infarto inferior. En este caso aunque los cambios parecen
mnimos, tuvieron una gran importancia dado que la paciente
muri a los poco das del segundo episodio.
11-10-95. Necrosis anterior antigua.
14-9-97. Nuevo inIarto con la aparicion de un inIarto anterior extenso e
inIerior.
73
AAneu neurriissmma a VVen enttrriiccuullaarr
La presencia en el ECG de una elevacin persistente del
segmento ST en una zona infartada, ha sido considerada de
forma clsica como correspondiente a la existencia de un
aneurisma. En realidad es indicativo de infarto extenso pero no
implica necesariamente la existencia de un aneurisma. Su
diagnstico se realiza preferentemente con otras tcnicas no
invasivas como la ecocardiografa o la ventriculografa isotpica.
Necrosis anteroseptal con aneurisma anterior.
La presencia de un BRDHH no enmascara la elevacion del segmento ST.
74
llnnffaarrtto o y y BBlloqueo de oqueo de RRaammaa
BBRDHH RDHH
Dado que la activacin septal inicial es normal, es decir de
izquierda a derecha, el BRDHH al contrario que el BRlHH no
enmacara un infarto de miocardio.
Necrosis anteroseptal y lateral con BRDHH.
Necrosis posteroinIerior y lateral con BRDHH.
BBRDHH RDHH + + HHBA BA
Esta situacin tampoco enmascara la presencia de un infarto de
miocardio.
75
Necrosis anterior extensa con BRDHH y HBA.
BBlloqueo oqueo PPeerrii iinnf fa arrttoo
Se tarata de una anormalidad especfica de la conduccin debida
al infarto de miocardio.
En las derivaciones de las extremidades se registran ondas Q de
0.04 seg y complejos QRS con un componente terminal
prolongado y enlentecido que encara la necrosis.
Puede ayudar a diagnosticar un infarto inferior cuando los
cambios caractersticos ya no son evidentes.
La presencia de una activacin terminal retardada que encara Dll,
Dlll o aVF y una onda final negativa en Dl, V5 i V6 - signos de
bloqueo periinfarto - refuerzan el diagnstico de infarto de
miocardio inferior.
76
77
SSiittua uacciione ones s que que SSiimmuull an an llssque quemmiia a MMiioocc rrddiicca a
A parte de la cardiopata isqumica existen numerosas causa que
pueden provocar cambios en el segmento ST y en la onda T. Las
ms habituales son las siguientes:
FFiis siioollg gi iccaass: : Posicin del cuerpo, temperatura, hiperventilacin,
ansiedad, alimentos (glucosa), taquicardia, influencias
neurognicas, entrenamiento fsico.
FFaar rm ma accoollg giic caas: Digital, frmacos antiarrtmicos i psicotropos
(fenotiazinas,tricclicos, litio).
AAl ltteerraacciione ones s eexxttrraaccaar rd daac caas: Anormalidades electrolticas,
accidentes cerebrovasculares, shock, anemia, reacciones
alrgicas, infecciones, alteraciones endocrinolgicas, alteraciones
abdominales agudas, embolismo pulmonar.
EEn nffeerrmmedade edades s mmiiooc crrddiiccaas s pprriimmaarriiaas s:: Miocardiopata congestiva,
miocardiopata hipertrfica, cardiomiopata postparto, miocarditis.
EEn nffeerrmmedade edades s mmiiooc crrddiiccaas s s seeccunda undarriiaass:: Amiloidosis,
hemocromatosis, neoplasias, sarcoidosis, enfermedades del
tejido conectivo, alteraciones neuromusculares.
Un cambio aislado de la onda T debe ser interpretado con
precaucin y siempre correlacionado con la clnica y los datos del
laboratorio. La interpretacin errnea del significado de una onda
T anormal es la causa ms comn de la en enffeerrmmedad edad
eelleec cttrrooccaar rd diiog ogrrffiicc a a yyaattrrogn ogniiccaa.
78
lntentar identificar la etiologa de un segmento ST y/o una onda T
anormales sin tener en cuenta la clnica y los datos del laboratorio
suele ser un fracaso.
Registro ECG durante una gastritis aguda en una paciente d 70 aos sin
coronariopatia ( la gammagraIia con talio no mostro ningun signo de
isquemia).
Se ven imagenes similares en los accidentes cerebrovasculares.
79
PPe erriiccaarrddiittiis s AAguda guda
La pericarditis aguda puede ocasionar cambios en el segmento
ST y en la onda T que pueden simular isquemia y lesin
miocrdica. La evolucin electrocardiogrfica y la correlacin con
la clnica y la exploracin (auscultacin de un roce pericrdico)
nos dar el diagnstico.
Elevacion del segmento ST de V1 a V3 (con concavidad hacia arriba) y
T negativas en V5 y V6 en una paciente de 57 aos con pericarditis
aguda.
Registro de ondas T negativas en un paciente de 54 aos con pericarditis
aguda.
80
llm mp prregna egnacciin n DDiig giit tli liccaa
La accin de la digital provoca una disminucin de la amplitud de
la onda T y una infradesnivellacin y un acortamiento del
segmento ST con la aparicin ocasional de una onda U. Esta
morfologa del segmento ST se denomina "en en ccube ubetta a" y a
menudo es difcil diferenciarla de una depresin del segmento ST
debida a otras causas.
81
RRepo epollaarriizzaacciin n PPrreeccoozz
Esta elevacin del segmento ST que se inicia desde el punto J,
que tiene una concavidad hacia arriba y que se acompaa de
ondas T altas y asimtricas, se suele ver sobre todo en personas
vagotnicas o deportistas. Tambin se puede registrar en estos
casos una muesca en la rama ascendente de la onda R.
82
SSi ittua uacciione ones s que que ssiimmu ullan an NNeeccrroossii s s MMiiooccrrddiicca a
El crecimiento auricular derecho puede ocasionar ondas Q
en V1.
En la HVl la ausencia de una onda "r" en las
precordiales derechas puede sugerir un infarto anteroseptal.
Las ondas Q son
frecuentes en la miocardiopata hipertrfica y pueden simular un
infarto.
La presencia de ondas Q tambin puede estar
asociada con la EPOC, pudiendo verse imgenes que simulan un
infarto anteroseptal.
En el BRlHH las fuerzas iniciales
se dirigen de derecha a izquierda y hacia arriba o hacia abajo.
Cuando las fuerzas inferiores dominan se puede registrar un
complejo QRS en las precordiales derechas. Si el vector inicial se
orienta hacia la izquierda y hacia arriba se pueden registrar
complejos QS en las derivaciones inferiores.
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En el HBA hay que tener en cuenta que debido a a
orientacin del vector inicial, las precordiales derechas y
medianas pueden registrar una onda Q inicial que se puede
interpretar de forma errnea como un infarto de miocardio
anteroseptal.
Las ondas Q no infarto son frecuentes en el
WPW. Suelen simular un infarto inferior, aunque tambin se
pueden presentar como un infarto anterior o lateral.
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Q Q no pa no pattoollg giiccaa
En situaciones normales tambin se pueden registrar ondas Q que tienen una
amplitud < 0.04 seg., que en algunos casos pueden ser profundas, y ondas R
altas en V1 y V2, sin que estos hallazgos impliquen la presencia de necrosis
miocrdica.
Nio de 7 aos sin ningun tipo de patologia
Hombre de 35 aos, sin Iactores de riesgo, asintomatico y con un Eco
Doppler normal
UUn n EEC CG G apa apar ren entteemmen entte ano e anorrm ma all, , en au en aussen enc ciia de a de
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