ADA 2011 Diabetes PDF

ADA 2011
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Se
na
Mario Prieto Garca
MIR 2 Medicina Interna
Prevalencia de DM
En el mundo
30 millones de personas
100 millones de personas (6%)
t
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Se
1985
1990
1997
na
er
Incremento del 35 % en las prximas dcadas

27 % en pases desarrollados
48 % en pases en va de desarrollo
2025
Prevalencia de diabetes segn sexo y edad
na
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Se
S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004
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Se
Diabetes Mellitus
Subdiagnstico
Diagnstico tardo
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Tratamiento inadecuado
Diabetes Mellitus
Definicin
na
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Se
Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas

por hiperglucemia resultante de una alteracin en la accin,
la secrecin de la insulina, o ambas
Comit de Expertos para el Diagnstico y Clasificacin de la DM

Propuso
Se
Redefini
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Clasificacin Etiolgica
Criterios Diagnsticos
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Valores de corte para las determinaciones de GA y G a las 2 h PTOG

que reflejaran un grado similar de riesgo de evolucin adversa
microvascular y macrovascular
Asociacin Americana de Diabetes. 1997
Criterios Diagnsticos (ADA 2011)
Se
1. Glucemia en ayunas 126 mg / dl (7,0 mmol / l)
2. Glucemia plasmtica a las 2 horas de PTOG 200 mg / dl (11,1 mmol / l)
3. Sntomas clsicos de hiperglucemia con una glucosa plasmtica al azar 200

mg / dl (11,1 mmol / l)
4. HbA1C 6,5% (2009,IDF y EASD ADA 2010)
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na
a las 2h de PTOG < 140 mg/dl
er
-glucemia alterada en ayunas a las glucemias entre 110 y 125 mg/dl, y con GP
- Intolerancia a CH : GP a las 2h de PTOG 140 - 199 mg/dl
Prevalencia de Retinopata
IG
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0 minuto < 100

mg/dl
GAA
ci
Glucemia Normal
i
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Se
PTOG:
REGULACIN DE LA
GLUCOSA
100 125 < 100

mg/dl
mg/dl
DBT
> 126
mg/dl
< 139
mg/dl
< 139
mg/dl
na
er
120
minutos
140 199 > 200

mg/dl
mg/dl
Uso de la HbA1C:
na
INCONVENIENTES:
Costo
Disponibilidad limitada (no estandarizada)
Correlacin incompleta entre promedio de GP y A1C
Variabilidad: etnia, anemias, hemoglobinopatas
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VENTAJAS:
Comodidad (no necesario el ayuno)
Estabilidad preanaltica (no interferida por factores de
stress y enfermedad)
Se
GP !!
Diagnstico de DM
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Se
200 mg/dL
Glucemia de ayunas
126 mg/dL
Glucemia 2 h. PTOG
200 mg/Dl
na
HbA1C
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Sntomas de DM + glucemia al azar
6.5%
* Glucemia en plasma venoso

** Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las
3 determinaciones
ADA 2011
(1997 y 2003)
A1C : 5.5% 6% 9 25%

A1C : 6% - 6.5% 25 50%
Pre-Diabetes
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HbA1C : 5.7% 6.4%

Intolerancia a CH
Glucosa alterada en ayunas
Se
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Riesgo DM
Obesidad
ECV (HTA,DL)
Clasificacin de DM
Se
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En los aos 70 segn la edad de comienzo de la

enfermedad
Clasificacin teraputica
er
Etiolgica
na
Actualmente Clasificacin
Clasificacin Etiolgica de DM
I ) Diabetes tipo 1 (dficit absoluto de insulina)
Se
- Autoinmune
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- No autoinmune (idioptica)
II ) Diabetes tipo 2 (resistencia a insulina)

III ) Otros tipos especficos de diabetes
na
er
- Defectos genticos de la clula (MODY)

- Defectos genticos de la accin de la insulina
- Enfermedades del pncreas excrino
- Endocrinopatas
- Inducida por txicos o agentes qumicos
- Infecciones
- Formas no comunes de diabetes inmunomediada
- Otros sindromes genticos asociados ocasionalmente con DM
IV ) Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
DIABETES
DM1
na
DM2
DM1
DM2
MODY1
MODY2
MODY3
MODY4
MODY5
MODY6
INSULINOPATAS
MITOCONDRIAL
RECEPTOPATIAS
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Se
OTROS
DM Tipo 2
na
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Se
DM Tipo 1
El dilema de Laurel & Hardy

La secrecin de
insulina ser parecida?
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Se
La resistencia a la
insulina ser igual?
Elegir la misma
medicacin
hipoglucemiante?
na
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Se
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Diabetes Tipo 1
Caractersticas clnicas
na
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Caractersticas fisiopatolgicas
DM1 No autoinmune (idioptica)
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Se
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Minora de la DM 1
Etiologa desconocida
Pacientes insulinopnicos, con tendencia
a la cetosis
Sin evidencia de autoinmunidad
La mayora de orgen africano o asitico
LADA
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Se
(Latent Autoinmune Diabetes of the Adult)
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Pacientes adultos
No insulinorrequirientes en el comienzo de su
enfermedad
Con progresin a la dependencia de insulina
Marcadores autoinmunes presentes
Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario
STAN LAUREL
Ingls (1898 1965)

Famoso cmico que
form el do el gordo y
el flaco (como el flaco)
Desarrolla diabetes en el
ao 1949 (a los 50 aos
de edad)
Contrajo matrimonio en
7 oportunidades
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Diabetes Tipo 1
na
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Se vincula con los Genes A y B

de la regin DQ del HLA
que codifican las Cadenas y
de los Receptores Antignicos de Clase II
Deteccin Precoz de Diabetes Tipo 1
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Se
Componente Gentico
Genotipificacin HLA DQ
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Haplotipos de mayor predisposicin (70%)

HLA DQ 0201 (40%)
HLA DQ 0302 (30%)
na
er
Haplotipo de proteccin dominante (un alelo)
HLA DQ 0602
Secuencia nucleotdicas del Gen A y del Gen B

de la regin DQ
Cadena
Asprtico + 57
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Se
Cadena
Arginina - 52
Confieren proteccin
na
er
Asp - / - en posicin 57 cadena
DM 1 (75%)
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Se
Marcadores Inmunolgicos
ICA 512A
(70%)
A- GAD 65 (75%)
AAI
(40%)
na
er
ICA 512 A + A-GAD (99%)
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Se
Estudio gentico
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Genotipificacin del HLA DQ

Marcadores inmunolgicos
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ICA 512A
A- GAD 65
AAI
Evaluacin de la reserva pancretica de insulina

Pptido C basal y prueba de glucagon
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Deteccin de Diabetes Tipo 1
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Pacientes con DM de asignacin dudosa,

con el objetivo de determinar el pronstico, el seguimiento
y la teraputica ms adecuados
Diabetes Tipo 2
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Se
OLIVER HARDY
Norteamericano (1892- 1957)
Obeso
HTA
Dislipemia
na
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Famoso cmico que form el do el

gordo y el flaco (como el gordo)
HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2

ETAPAS
Glucosa
post-prandial
Glucosa
en ayunas
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mg/dL
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Disglucemia
Con relacin al normal

250
Resistencia a
la insulina
Disfuncin de la clula beta

e ta
b
lula
c
la
e
d
in
c
n
fu
Dis
200
er
100
na
(%)
150
En riesgo de
diabetes
50
0
i
rv
350
300
250
200
150
100
Se
Glucosa
Aos -10
-5
10
15
Fuente UKPDS
Modificado de R.M. Bergenstal, Centro Internacional de Diabetes
20
25
Nivel de
insulina
30
Criterios para realizacin test de DM2 en

individuos asintomticos adultos
Complicaciones
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Se
1. Adultos con sobrepeso (IMC 25Kg/m2) + 1 FR :

A1C
- sedentarismo
FPG
- relacin de primer grado con diabetes
TTOG 2h
- profesin de alto riesgo / origen tnico ( frica Americanos, latinos,
nativos americanos, Asitico-americanos, las islas del Pacfico)
- mujeres que dieron a luz un beb macrosmico / DMG
- HTA (140/90 mmHg )
- HDL<35 mg / dl y / o TGC250 mg/dl
- SOP
- A1C 5,7%, intolerancia a la glucosa o IFG
- otras condiciones clnicas asociadas con
resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis nigricans)
- antecedentes de ECV
AUTO AC
Criterios para test de DM2 en

individuos asintomticos adultos
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Se
2. En ausencia de los criterios anteriores, las pruebas

para la diabetes debe comenzar a los 45 aos
na
er
3. Si los resultados son normales, las pruebas deben

repetirse al menos cada 3 aos, con
examen de las pruebas ms frecuentes
dependiendo de los resultados iniciales y el riesgo
Se
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Diabetes Tipo MODY

er
na
MODY
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< 25 aos de edad

En 3 ms generaciones de la misma familia
Herencia AD
Buena respuesta al tratamiento con dieta o
medicacin oral (por lo menos durante dos
aos)
Se
MODY = Maturity Onset Diabetes of Young
na
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Se
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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MODY
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(Maturity Onset of Diabetes of the Young)

Diabetes no insulinodependiente, al inicio, en menores de
25 aos de edad con profusos antecedentes familiares de
er
diabetes
na
Diabetes monognica autosmica dominante (3 %)

50 % de riesgo de MODY en hijos del paciente
PREVENCIN DE LA INCIDENCIA DE DM
EN PACIENTES CON TAG
INCIDENCIA DE DM (100 personas/ao)
Se
11
7.8
8
6
10
0
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10
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12
REDUCC N DEL RIESGO DE DM (%)
-10
4.8
-20
-30
31%
-40
-60
CONTROL
n=1082
METFORMINA CAMBIOS
n=1073
ESTILO VIDA*
n=1079
n= 3234
Seguimiento: 2.8 aos
na
-50
er
CONTROL
58%
METFORMINA CAMBIOS
ESTILO VIDA*
Diabetes Prevention Program Research Group N. Engl. J. 2002
Riesgo Cardiovascular en Mujeres

Seguimiento: 20 aos
n= 117. 629- Edad: 30 - 55
RIESGO RELATIVO
ACV - IAM
Se
n= 5894
ci
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RR=4.77
RR=3.75
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er
2
1
0
n= 1.508
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No
diabticas
Pre Dx
DM
Pos Dx
DM
Diabticas
al inicio
Nurses Health Study

Diab. Care 2002 (25)
OLIVER HARDY
ci
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Se
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Obeso
HTA
Dislipemia
na
er
Microalbuminuria
Present 4 episodios de ACV lo
que determin que debiera perder
peso (70 Kg)
No desarroll diabetes !!
Tratamiento de DM Tipo 1
Se
El estudio DCCT mostr:
t
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Terapia insulnica intensiva

(INSULINA HUMANA)
Buen control glucmico

Complicac. microvasculares
- 3 4 inyecciones / da
- bomba de insulina
HIPOGLUCEMIA
SEVERA (67%)
na
er
HbA1C
ANLOGOS DE INSULINA
HIPOGLUCEMIAS
Tratamiento de DM Tipo 1
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Se
COMPONENTES:
1. Mltiples dosis de insulina (basal y prandial) o bomba
de insulina
2. Si hipoglucemias frecuentes
Anlogos de insulina
na
er
DM y Autoinmunidad:
Descartar otras patologas asociadas:
Disfuncin tiroidea
Vit B12
Enfermedad celiaca
9
9
na
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Se
Tratamiento de DM tipo 2
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Consenso ADA y EASD:

Cambios estilo de vida + Metformina
Asociacin de otros agentes hipoglucemiantes orales
Se
INSULINIZACIN PRECOZ
MAL CONTROL
GLUCMICO
na
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PESO
SIGNOS Y SNTOMAS GRAVES
ADOS CI
HbA1C < 7%
na
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Se
Resumen de recomendaciones de la glucemia para

adultos (no embarazadas) con DM (ADA 2011)
3.
A1C < 7.0%

Glucemia capilar pre - prandial 70 - 130 mg / dl
Pico postprandial de glucosa en plasma capilar
<180 mg / dl
na
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2.
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Se
1.
Las metas deben ser individualizadas:
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Se
duracin de la diabetes
edad y esperanza de vida
comorbilidades
ECV o complicaciones microvasculares avanzadas
hipoglucemia asintomtica
consideraciones de cada paciente
NOVEDADES ADA 2011

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Se
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1) Dx DMG:
Nuevos criterios tras HAPO
9 Ayuno: GP 92 mg / dl (5.1 mmol/l)
9 Tras TTOG (75gr):
1h : 180 mg / dl (10.0 mmol/l)
2h : 153 mg / dl (8.5 mmol/l)
NOVEDADES ADA 2011
HIPOGLUCEMIAS
na
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Se
2) Objetivo de control glucmico:

HbA1c < o alrededor de 7%
NOVEDADES ADA 2011
na
ACCORD
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3) Objetivo de HTA:
9 < 130 mmHg
mayora DM
9 Dx reciente
recomendable < 130 mmHg
NOVEDADES ADA 2011

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Se
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4) Lpidos:
9 Perfil lipdico anualmente (ayunas)
LDL < 100 mg / dl
HDL > 50 mg / dl
Tgc < 150 mg / dl
NOVEDADES ADA 2011

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Se
5) ANTIAGREGACIN (AAS)
Hombres > 50 aos o Mujeres < 60 aos
na
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1 FR :
HTA
Tabaco
DL
Albuminuria
AF ECV
NOVEDADES ADA 2011

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Se
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6) PACIENTES INGRESADOS:
9 NO cambios significativos
UCI: BG 140 180 mg / dl (pre-prandial < 140 mg / dl)
No UCI: BG < 180 mg / dl (al azar)
9
Comprobar HbA1c si BG > 140 mg / dl
CONCLUSIONES tto DM tipo 2 (1)

Metformina (MET) es el tratamiento de eleccin
en DM2, con o sin sobrepeso u obesidad.
A diferencia de sulfonilureas (SU) e insulina,

MET produce una prdida de peso de
aproximadamente 1,5 kg sin aumentar el riesgo
de hipoglucemia.
na
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Se

Si con doble terapia oral persiste un inadecuado
control de la glucemia se recomienda valorar
aadir insulina al tratamiento con ADOs
Slo se recomienda la triple terapia oral en

pacientes seleccionados despus de una
valoracin de su riesgo cardiovascular o en los
que existan problemas para la insulinizacin
na
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Se

Las glitazonas (pioglitazona y rosiglitazona)
pueden presentar problemas de seguridad
cardiovascular, lo que ha dado lugar a la
suspensin de la rosiglitazona y ambas se
asocian a un aumento del riesgo de fracturas
Los inhibidores de la DPP-4 (gliptinas) carecen

de ensayos de larga duracin que proporcionen
datos sobre su eficacia en morbi-mortalidad
cardiovascular y de seguridad a largo plazo. Su
uso se ha asociado a la aparicin de infecciones,
y la sitagliptina a pancreatitis
na
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Se

ADA 2011 establece como objetivo de control
glucmico adecuado un valor de HbA1c <7%
En pacientes con diabetes de muchos aos de

evolucin y con alto riesgo de presentar eventos
cardiovasculares, aumenta la mortalidad con
cifras de HbA1c < 6% en comparacin con
objetivos de 7%-7,9%
En las cifras objetivo de HbA1c se deben valorar

los beneficios de un control estricto en relacin a
los posibles riesgos de hipoglucemia
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Se
Muchas
Gracias

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ADA 2011

Mario Prieto Garca

MIR 2 Medicina Interna

Incremento del 35 % en las prximas dcadas

300 millones de personas

Prevalencia de diabetes segn sexo y edad

Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas

Comit de Expertos para el Diagnstico y Clasificacin de la DM

Valores de corte para las determinaciones de GA y G a las 2 h PTOG

Criterios Diagnsticos (ADA 2011)

1. Glucemia en ayunas 126 mg / dl (7,0 mmol / l)

2. Glucemia plasmtica a las 2 horas de PTOG 200 mg / dl (11,1 mmol / l)

3. Sntomas clsicos de hiperglucemia con una glucosa plasmtica al azar 200

4. HbA1C 6,5% (2009,IDF y EASD ADA 2010)

a las 2h de PTOG < 140 mg/dl

0 minuto < 100

100 125 < 100

140 199 > 200

Sntomas de DM + glucemia al azar

* Glucemia en plasma venoso

A1C : 5.5% 6% 9 25%

HbA1C : 5.7% 6.4%

En los aos 70 segn la edad de comienzo de la

II ) Diabetes tipo 2 (resistencia a insulina)

- Defectos genticos de la clula (MODY)

IV ) Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

El dilema de Laurel & Hardy

DM1 No autoinmune (idioptica)

(Latent Autoinmune Diabetes of the Adult)

Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario

Ingls (1898 1965)

Se vincula con los Genes A y B

Deteccin Precoz de Diabetes Tipo 1

Haplotipos de mayor predisposicin (70%)

Secuencia nucleotdicas del Gen A y del Gen B

Deteccin Precoz de Diabetes Tipo 1

Deteccin Precoz de Diabetes Tipo 1

Genotipificacin del HLA DQ

Evaluacin de la reserva pancretica de insulina

Deteccin de Diabetes Tipo 1

Pacientes con DM de asignacin dudosa,

Famoso cmico que form el do el

HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2

Con relacin al normal

Disfuncin de la clula beta

Criterios para realizacin test de DM2 en

1. Adultos con sobrepeso (IMC 25Kg/m2) + 1 FR :

Criterios para test de DM2 en

2. En ausencia de los criterios anteriores, las pruebas

3. Si los resultados son normales, las pruebas deben

Diabetes Tipo MODY

< 25 aos de edad

MODY = Maturity Onset Diabetes of Young

(Maturity Onset of Diabetes of the Young)

Diabetes monognica autosmica dominante (3 %)

REDUCC N DEL RIESGO DE DM (%)

Diabetes Prevention Program Research Group N. Engl. J. 2002

Riesgo Cardiovascular en Mujeres

Nurses Health Study

El estudio DCCT mostr:

Terapia insulnica intensiva

Buen control glucmico

Consenso ADA y EASD: