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DIABETES

Mg Sebastian Montenegro
DIABETES
DEFINICIN: desorden metablico de mltiples
etiologas, caracterizado por hiperglicemia
crnica con disturbios en el metabolismo de
los carbohidratos, grasas y protenas y que
resulta de defectos en la secrecin y/o accin
de la insulina.
La epidemia de diabetes
En pases en desarrollo:
mayor aumento en poblacin de 45 a 65 aos
1. Wild S et al. Diabetes Care 2004;27(5):10471053
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2044 4564 65+
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Pases desarrollados
Pases en desarrollo
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Qu tenan en comn estos
pacientes?
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Prdida de peso
Coma
Diabetes Mellitus
Control Adecuado
CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA
DIABETES (ADA 2005)
TIPOS FISIOPATOLOGA
TIPO 1 Destruccin de clula beta que
induce dficit absoluto de insulina
TIPO 2 Resistencia a la insulina con
. deficit relativo de insulina.
Diabetes Gestacional
Diabetes Tipo 1
O Insulino dependientes o Infanto juvenil.
90% tienen Anticuerpos + Ac Antislotes
Ac antinsulina (IAA)
Diabetes Tipo 1
Inicio brusco, con mucha sintomatologia.
Pero los sintomas se inician ya cuando existe
un 75% de insuficiencia de c Beta.
Luego de iniciados los sintomas , e iniciado el
tratamiento con insulina, existe en la mayoria
de los casos un estado de mejoria transitoria
de la funcion celular, que se acompaa con
menores requerimientos de insulina por dias,
semanas o meses, llamado Luna de miel.
Diabetes Mellitus Tipo 2
Insulinorresistencia
+
Deficit celula Beta (Aos)
Utilizacin de Glucosa
Fernandez-Real JM. Endocrine Rev 2004;24:278-301
Estructura del receptor
de Insulina
Watson RT. Endocrine Rev 2004; 25(2):177-204
La estimulacin con Insulina resulta en la translocacin de GLUT4
desde sitios de depsito intracelular a la membrana plasmtica
Watson RT. Endocrine Rev 2004; 25 (2): 177-204
Cules son los principales
mecanismos en la fisiopatologa de
la Diabetes tipo 2?
Insulinorresistencia
Secrecin de insulina reducida.
Deterioro de funcin/masa de clulas .
Hiperglucagonemia postprandial
Reducido efecto incretina/secrecin de GLP-1
postprandial
Daz et al. Datos sin publicar
Factores subyacentes en Diabetes tipo 2
Insulinorresistencia Disfuncin de clulas-
Susceptibilidad gentica, obesidad y estilo de vida sedentario
llevan a insulinorresistencia y disfuncin de clulas-.
Hgado
produccin de
glucosa heptica
Tejido muscular y
adiposo
Captacin de glucosa
mediada por insulina
en tejido adiposo y
msculo.
Pncreas
Secrecin de
insulina por clulas
deteriorada.
IMC y sensibilidad a la insulina
Grupo Europeo para el Estudio de Resistencia a la Insulina (EGIR)
15 30 45 60
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IMC (kg/m
2
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Hombres (n=895)
Mujeres (n=499)
Sensibilidad Insulnica
segn Distribucin de Grasa
Corporal
Banerji & al. Am J Physiol. 1997; 273:E425
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Mujeres
Hombres
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Relacin entre Tejido Adiposo
Subcutneo y Accin de la Insulina
Relacin entre Tejido Adiposo
Visceral y Accin de la Insulina
Mujeres
Hombres

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000


Volumen de tejido adiposo visceral por unidad
de rea superficial (mL/m
2
)

0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000


Volumen de tejido adiposo subcutneo por
unidad de rea superficial (mL/m
2
)
Subcutneo
Abdominal
Densidad
Receptores beta
Acidos
Grasos
Libres
Lipolisis
Sensibilidad
A la insulina
Acidos
Grasos
Libres
Sensibilidad
A la insulina
Grundy SM: Endocrinol Metab Clin North Am. 2004;33:267-282.
Diferencias Metablicas segn ubicacin de
adipocitos
Consecuencias de resistencia a la insulina y
su relacin con la patognesis de la diabetes
mellitus tipo 2.
Hiperglucemia
Sobrepeso, inactividad
(adquirido/heredado)
Sobreproduccin de
glucosa y TG
Disminucin
en la
captacin de
glucosa
En las plaquetas,
sistema fibrinoltico
En los vasos sanguneos
Defecto en la
secrecin de
insulina
Adaptado de Yki-Jrvinen H. En: Textbook of Diabetes 2003:22.122.19.
Disfuncin endotelial Dislipidemia Aumento en PAI-1
Diabetes mellitus tipo 2
Resistencia a la insulina
Mayor riesgo de aterotrombosis
PTGO= prueba de tolerancia a la glucosa oral; TNG= tolerancia normal a la glucosa; ITG= intolerancia a la
glucosa
Adaptado de Lillioja S y cols. N Engl J Med 1988;318:12171225.
Resistencia a la insulina y cambios en la secrecin
en diferentes etapas de tolerancia a la glucosa
Insulina promedio durante la
PTGO
Sensibilidad a la
insulina
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Glucosa promedio
durante la PTGO
(mg/dl)
300
ITG Diabetes
mellitus tipo 2
TNG ITG Diabetes mellitus
tipo 2
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108180 252
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Aos desde diagnstico
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(
%
)
La Funcin de clulas- disminuye a travs del
tiempo en pacientes con Diabetes tipo 2
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl 1):S21-S25. UKPDS. Diabetes. 1995;44:1249-1258.
-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6
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AGL
Grasa visceral
Circulacin esplcnica
y sistmica
Estimulacin de
secrecin
de insulina
a corto plazo
Dao de clulas
a largo plazo.
Disminucin de
secrecin de
insulina.
Reduccin de clulas .
Masa vs funcin en Diabetes?
La reduccin en la funcin es desproporcionada a
la de la masa.
30% a 50% reduccin en masa
50% a 70% reduccin en funcin.
Una parte de la reduccin en masa puede ser
secundaria.
Una parte de la reduccin en la funcin puede ser
reversible.
Hallazgos para diferenciar Diabetes
tipo 1 y tipo 2 en personas jvenes
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
Inicio Agudo, sintomtico Lento, asintomtico
Cuadro clnico Prdida de peso,
poliuria, polidipsia
Obeso, fuerte historia
familiar de DM,
acantosis, SOP.
Cetosis Casi siempre presente Usualmente ausente
Insulina Pptido-C negativo Pptido-C positivo
Anticuerpos ICA , antiGAD, AAI
positivos
ICA , antiGAD, AAI
negativos
Terapia Insulina invariable Hipoglicemiantes
Enf.
autoinmunes
asociadas
Si No
Lpidos intramiocelulares
Daz A. et al. datos sin publicar
Retinopata
diabtica
Causa principal de
ceguera en adultos
1,2
Nefropata
diabtica
Causa principal
de enfermedad
renal terminal
3,4
Enfermedad
cardiovascular
ACV
Aumento de 2 a 4 veces
en mortalidad
cardiovascular y ACV
5
Neuropata
diabtica
Causa principal de
amputaciones no
traumticas de
extremidades
inferiores
7,8
8/10 individuos con
diabetes mueren de
eventos
cardiovasculares
6
Carga de complicaciones diabticas
La diabetes es una enfermedad crnica asociada
con complicaciones serias
Pesquisa- GLICEMIA DE AYUNAS
SE DEBE PRACTICAR :
A- CADA 3 AOS A PERSONAS MAYORES DE 45 AOS.
B- UNA VEZ AL AO A QUIENES PRESENTEN 1 MS
FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES
-OBESIDAD-SOBREPESO
-HISTORIA FAMILIAR DE DIABETES.
-SEDENTARISMO.
-ANTECEDENTE DE D.G Y/O HIJOS MACROSMICOS.
-MENOR DE 50 AOS CON ENFERMEDAD CORONARIA.
-HTA.
-DISLIPEMIA.
-GLICEMIA DE AYUNAS ALTERADA.
-SINDROME METABLICO.
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA
GLUCOSA
Ingerir 75 grs de glucosa en 300 ml de agua en un perodo
no mayor a 5 minutos.
CONDICIONES
- Ayuno de 8 horas.
- Evitar restricciones los 3 das previos.
- Evitar cambios en la actividad fsica los 3 das previos.
- Durante la prueba reposo y no fumar.
- No cursar enfermedad intercurrente.
- No practicar a pacientes H.I.V. + que estn recibiendo
inhibidores de proteasas por falsos +.
- Hacer una glicemia capilar previa y si es menor o igual
a 160mg, continuar la prueba
Prueba Tolerancia Oral Glucosa
PTOG
Esta indicada cuando se sospecha una
Diabetes o una Pre-diabetes y se realiza en
conjunto con Curva de Insulina, cuando
queremos tambin comprobar que existe
una Insulinoresistencia.
Esta absolutamente prohibida hacer en
personas con diagnstico hecho de
Diabetes Mellitus .
OTROS TRASTORNOS DE REGULACIN DE LA
GLICEMIA
1- GLUCEMIA DE AYUNAS ALTERADA
100-125 mg/dl
2- TOLERANCIA ANORMAL A LA GLUCOSA
140-199 mg/dl 2 horas post carga de glucosa.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE
DIABETES
A-Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia,
prdida de peso) ms glucemia plasmtica
casual 200 mg/dl.
B- Glucemia en ayunas a 126 mg/dl.(sin ingesta
calrica por lo menos 8 hs.)
C-Glucemia a 200mg/dl. despus de una carga
de glucosa durante una prueba de tolerancia
oral a la glucosa (P.T.O.G.)
B y C requieren segunda prueba de
confirmacin.
A.D.A JUANARY 2006
Criterios diagnsticos, segn
PTOG
normal intolerante Diabetes
Ayuno
mg/dl
< 100 100- 125 > o = 126
Post
prandial
2 horas
< 140 140 - 199 > o = 200
ADA, 2004
CONTROL:
Objetivos metablicos DM
Glicemia ayunas 90 - 130 mg/dl
Glicemia pp 2hrs 100 - 150 mg/dl
Glic. antes de
acostarse
+ - 140 mg/dl
Glic. 3.00 AM 70 - 90 mg/dl
Nota: objetivos vlidos para mediciones capilares
(autocontrol con mquinas)
MINSAL, ADA
Hemoglobina Glicosilada
Objetivos metablicos DM
HbA1c DM 1: 6.5 %
DM 2: 7 %
> 80 aos: 8 %
CT < 200 mg/dl
HDL H: > 40 M: > 50
LDL < 100 < 70 con Fac. RCV
TG < 150
IMC < 27
P art Sist: mx 130
Diast: mx 80 - 85
CONTROL