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Dao renal agudo
Montserrat Antn1 y Angustias Fernndez2
1
Nefrologa Peditrica, Hospital Reina Sofa, Crdoba
2
Nefrologa Peditrica, Hospital Gregorio Maraon, Madrid
1. DEFINICIN
La insuficiencia renal aguda es el deterioro
rpido de la funcin renal en horas o das
con frecuencia acompaado de oliguria. Actualmente se engloba en el trmino ms amplio dao renal agudo (DRA) tras el consenso en su definicin en el ao 2002 que
dio lugar a la clasificacin RIFLE (tabla I).
Para establecer los estadios, relacionados
con la morbilidad y mortalidad, hay criterios de gravedad y de evolucin, aunque la
mayora de los centros utilizan slo los primeros, incluso obvian los criterios de diuresis. As la creatinina srica (Cr) y el filtrado
glomerular son la base diagnstica. Se ha
propuesto incluir en DRA desde un aumento de Cr de 0.3 mg/dl ya que empeora de forma independiente el pronstico. En ausen-
cia de datos previos de Cr se utilizan los valores de referencia por edades. A pesar de las
limitaciones del valor de la Cr en pacientes
crticos y de la diuresis, que suele estar enmascarada por el uso de diurticos, la generalizacin de los criterios RIFLE nos permite establecer comparaciones entre las
distintas series de pacientes, imposibles hasta ahora.
2. INCIDENCIA
Los datos de series peditricas son anteriores
al consenso e incluyen slo formas severas
de dao renal. En las unidades de cuidados
intensivos peditricos la incidencia vara
del 2.5% en el estudio multicntrico espaol, al 4.5% dependiendo de las caracters-
Criterios oliguria
<0.5 ml/k/hora
en 6 horas
Injury (Lesin)
Cr x 2
FG < 50%
<0.5 ml/k/hora
en 12 horas
Failure (Fracaso)
Cr x 3
FG<75%
Cr> 4 mg/dl
aumento rpido 0.5mg/dl
<0.3ml/k/hora
en 24 horas
anuria 12 horas
Risk
(Riesgo)
Loss (Prdida)
ESRD (Fracaso
RenalTerminal)
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3. ETIOLOGA
Las causas prerrenales son las ms frecuentes
produciendo una respuesta fisiolgica de hipoperfusin renal ante situaciones de emergencia, mientras se conserva la integridad
del tejido renal. Si persiste la causa da lugar
a una necrosis tubular isqumica o nefrotxica establecindose una continuidad prerrenal-renal. As, el 60% de los daos renales agudos tiene etiologa extrarrenal
(sepsis, alteraciones oncolgicas, ciruga
cardiaca). La alteracin primaria renal se
debe a malformaciones renales o dao vascular, glomerular e intersticial mientras que
la obstruccin de vas urinarias ocasiona fallo postrenal.
La etiologa vara mucho en funcin de la
patologa atendida en cada unidad de cuidados intensivos y de nefrologa. En el periodo
neonatal predominan las alteraciones secundarias a hipoxia perinatal, sepsis, malformaciones renales o cardiacas que precisan IECAs o nefrotxicos. Posteriormente
el dao renal es consecuencia fundamentalmente de sepsis y ciruga cardiaca siendo las
PRERRENAL
RENAL
Osm orina(mosm/kg)
> 500
< 300
IENa
< 1%
< 2.5% neonato
> 2%
IEUrea
< 35%
> 35%
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6. TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento del DRA es
mantener la homeostasis de lquidos y electrolitos, evitar complicaciones, mantener
un adecuado soporte nutricional e iniciar el
tratamiento sustitutivo cuando est indicado. Consiste en medidas de soporte, prevencin y tratamiento de las complicaciones
asociadas. En pocas ocasiones es necesario
un tratamiento etiolgico en el momento de
la presentacin del DRA.
6.1 Tratamiento mdico
La fluidoterapia y aporte de iones y el tratamiento de las complicaciones metablicas
se recogen en la figura 1 y tabla III.
5. PRONSTICO
La presencia de DRA, incluso en grados leves, incrementa la morbilidad y mortalidad
de los pacientes, de forma independiente a
la gravedad de la enfermedad causante y a
los problemas asociados. La mortalidad de
los nios en cuidados intensivos con DRA
es de alrededor de un 30%, 11 veces mayor
que en aquellos sin dao renal, y de un 5057% en los nios que precisaron dilisis. El
pronstico vital es mejor para los nios con
nefropata aislada y empeora con la presencia de hipovolemia e hipotensin. A largo
plazo (5 aos) un 60% presenta alteraciones
renales como microalbuminuria, hiperfiltracin, hipertensin o disminucin del filtrado, que no se correlacionan con la causa inicial. Un 30% de los nios con etiologa
nefrourolgica primaria va a desarrollar insuficiencia renal terminal en contraste con
el 3.5% que tenan otras causas. En el rin
inmaduro del neonato el DRA puede producir una disminucin del nmero de nefronas
que obliga a su seguimiento a largo plazo.
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TRATAMIENTO
Controlar equilibrio cido-base
Si pH < 7,2 aportar bicarbonato
Hipercaliemia
Suspender aporte iv de K
Disminuir ingesta de K
Gluconato clcico 10%
Salbutamol iv o inhalado
Glucosa + perfusin de insulina
Resinas de intercambio inico
Hiponatremia
Metabolismo calcio/fsforo
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Indicacin
Hemodinmicamente
estables
Intoxicaciones
Neonatos y lactantes
pequeos
SHU
Hemodinmicamente
inestables
SDMO
Membrana
Sinttica semipermeable
Peritoneo
Sinttica semipermeable
Mecanismo de
dilisis
Difusin
Difusin
Conveccin / Difusin
Continua /
Intermitente
Intermitente
Continua
Continua
Dosis
Diaria
Necesidad de
anticoagulacin
S (heparina)
No
S (heparina, citrato)
Mquina
Acceso vascular
Personal entrenado
Requerimientos Mquina
tcnicos
Acceso vascular
Personal entrenado
Complicaciones
Hipotensin
Malfuncionamiento catter
Sndrome de desequilibrio Peritonitis
Hiperglucemia
Ventajas
Muy eficaz
Fcil de aplicar
Sencilla
Buena tolerancia
hemodinmica
Inconvenientes
Requiere personal
entrenado
Manejo inadecuado de la
sobrecarga de volumen
Requiere personal
entrenado
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Hemodialisis intermitente
Superficie
dializador
Flujo de sangre
6-8 ml/kg/min
Flujo de dilisis
500 ml/min
Ultrafiltrado
0,2 ml/kg/min
Solucin dilisis
Duracin sesin
Dialisis peritoneal
Solucin dilisis
Volumen infusin
Permanencia del
ciclo
30-60 min
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6.3.3 TLC
Las TLC utilizan una nomenclatura por siglas que hace referencia al tipo de tcnica
empleada y acceso vascular. Figura 2. En estas tcnicas la sangre circula lentamente por
un circuito extracorpreo a travs de un filtro con membranas de elevado coeficiente
de filtracin que permiten mediante mecanismo de conveccin tasas elevadas de eliminacin de lquidos y solutos. El lquido y
los solutos eliminados son repuestos por una
solucin con una composicin similar a la
del plasma para mantener la homeostasis.
En pacientes crticos, se prefieren aquellas
soluciones que utilizan bicarbonato como
tampn ya que la sobrecarga de lactato dificulta la medicin del mismo en la sangre del
paciente para la monitorizacin hemodin-
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Parmetros
Tamao paciente
Acceso vascular
Superficie
dializador
2,5-10 kg
10-20 kg
8 F 15 cm doble luz
Flujo de sangre
6-9 ml/kg/min
> 20 kg
Flujo de dilisis
Flujo de recambio
Solucin dilisis
Solucin reposicin
Con bicarbonato
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MEDIDAS
Hidratacin adecuada
Alcalinizacin de la orina
Vigilancia hemodinmica y metablica
Fluidoterapia adecuada
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