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Fecha: 2016-04-4

Trabajo: Artículo semestral

Alumno: Enrique Humberto Rodríguez Luévano


Enfermedad renal aguda en niños y su tratamiento nutricional
Resumen
El riñón juega un papel importante en la regulación interna del organismo a través
de las funciones excretoras, metabólicas y endocrinas. La insuficiencia renal
aguda, IRA, se caracteriza por un rápido deterioro de la función renal con
acumulación de productos nitrogenados como la urea y la creatinina y
desequilibrio del agua y de los electrólitos. (De Castaño, de Rovetto 2007).
Según de Castaño y col (2007). La falla renal crea un estado de desequilibrio
metabólico proporcional a la pérdida de la función renal, esto es debido a que
mientras el riñón va empeorando en su enfermedad, hay más daño en sus
funciones de forma progresiva y esto puede llevar a otra enfermedad llamada
enfermedad renal crónica.
La enfermedad renal aguda como todas las enfermedades que se pueden
presentar, son prevenibles, en el caso de la insuficiencia renal aguda también lo
es, en el caso de los niños esta afección en la mayoría de los casos es por las
siguientes causas:
Posnatalmente, las causas del daño renal agudo pueden ser divididas en pre
renal, renal intrínseca, y pos renal (u obstructiva), con una contabilidad de
enfermedad pre renal en 85 % de los casos. (Chue, Sarwal 2005).
Hay otras causas por las cuales en la etapa de lactante mayor y posteriores se
puede adquirir esta enfermedad, se refiere a los medicamentos que pueden ser
nefrotóxicos, los cuales sin el conocimiento de los padres se puede provocar daño
al sistema renal. Como ejemplo de estos medicamentos se encuentran: los
antibióticos como la penicilina.

Palabras clave: ERA, riñón, tratamiento nutricional, causas, urea, creatinina, otros
tratamientos, tasa de filtración glomerular

Summary
The kidney plays an important role in the internal regulation of the body through
excretory, metabolic and endocrine functions. Acute renal failure, ARF, is
characterized by rapid deterioration of renal function with accumulation of nitrogen
products like urea and creatinine and imbalance of water and electrolytes. (De
Castaño, de Rovetto 2007).
According to Castaño and con (2007). Renal failure creates a state of metabolic
imbalance proportional to the loss of renal function, this is because while the
kidney is worsening in their condition, there is more damage in their functions
progressively and this can lead to another disease called chronic kidney.
Acute renal disease like all diseases that can occur are preventable, in the case of
acute renal failure is preventable too, in the case of children this condition in most
of cases is for the following reasons:
Prenatally, the causes of acute kidney damage can be divided into pre renal,
intrinsic renal, and pos renal (or obstructive) , with an accounting of pre renal
disease in 85% of cases. (Chue, Sarwal 2005).
There are other reasons why in the period of greatest and later infant can get this
disease, it refers to medicines that can be nephrotoxic, which without the
knowledge of parents can cause damage to the renal system. As examples of
these drugs include: antibiotics like the penicillin.

Keywords: ARF, kidney, nutritional treatment, causes, urea, creatinine, other


treatments, glomerular filtration rate

Introducción
La enfermedad en los riñones en pediatría no se considera común, en casos de
que se llegue a dar esta enfermedad a una edad temprana, los pacientes suelen
tener varias afectaciones en el crecimiento y en el funcionamiento del organismo,
esto dado por la enfermedad que es progresiva, puede pasar a una insuficiencia
renal crónica, llegando a esta etapa el tratamiento médico llega a ser más agresivo
por el hecho de que los riñones afectados por este daño tienen una capacidad
menor de filtrar las sustancias de desecho del organismo, es cuando se les da un
tratamiento sustitutivo, que consiste en usar un aparato llamado dializador, en el
cual los riñones son ayudados a eliminar las sustancias que son de desecho y son
tóxicas para el organismos si se mantienen en el por un largo periodo.
Este tratamiento cuando es requerido, tiene que llevarse a cabo tres veces por
semana, conforme va avanzando esta enfermedad se requerirán más sesiones de
hemodiálisis para poder eliminar los tóxicos que no se pueden eliminar por este
órgano.
Las posibles complicaciones nutricionales en los niños con esta enfermedad son
deficiencias en los macronutrientes, ya que el tratamiento de hemodiálisis no es
selectivo, es decir, no solo actúa sobre los riñones, elimina todas las sustancias
que no deben estar en el organismo.
Para poder entender la enfermedad renal aguda en niños debemos definir los
conceptos básicos de esta afección, lo cual es el objetivo de este estudio.
Enfermedad renal aguda
El daño renal agudo (DRA) es un síndrome clínico muy amplio en el que se
produce un fallo brusco de las funciones del riñón. Abarca desde muy sutiles
alteraciones hidroelectrolíticas hasta la necesidad de terapia sustitutiva. (Gamero,
Fernández 2014).
La falla renal aguda se caracteriza por un fallo abrupto de los riñones para regular
el agua y la homeostasis electrolítica. Los daños renales agudos en la niñez que
son dadas por un síndrome urémico hemolítico, una glomerulonefritis aguda pos
infecciosa, o una deshidratación son reversibles, pero un pequeño porcentaje
puede progresar a un daño renal crónico. (Chan, Williams, Roth 2002)
La definición y la gravedad del DRA se basan en consensos de criterios y, puesto
que el mejor tratamiento continúa siendo la prevención, se buscan marcadores
precoces de DRA, entre los que deben incluirse los factores de riesgo individual.
(Gamero, Fernández 2014).
Existen algunas normas para explicar y establecer la gravedad de la enfermedad
renal crónica, esto significa que hay tablas y criterios dados por algunas
asociaciones científicas: KDOKI y KDIGO, las cuales se encargan por medio de
tablas, definir el estado funcional del riñón en 5 estadios, los cuales van del 1 al 5,
donde el número 1 indica que el riñón tiene una función disminuida de filtrar y
excretar desechos tóxicos en un 25 %, en el estadio 2 hay una disminución de 50
%, en el tercer escalón hay un decremento de 75 %, mientras que en los dos
últimos puestos tenemos una insuficiencia renal (el riñón tiene su función bastante
disminuida), que va con un avance de más de 4 semanas y ya al final esta
afección lleva más de 3 meses. (Gamero, Fernández 2014).
Desarrollo
¿Cuáles son las causas de la enfermedad renal aguda?
Dentro de las causas de esta enfermedad se pueden enumerar las siguientes:
 Síndrome urémico hemolítico
 Glomerulonefritis
 Enfermedad renal intrínseca
 Obstrucción urinaria
 Sepsis posoperatoria
 Prerrenal e isquémica
 Trasplante de órganos y médula ósea
Adicional a las causas que se enumeraron existen otras causas las cuales pueden
ser prenatales, posnatales y congénitas. Las enfermedades congénitas renales
tales como autosoma recesivo/enfermedad dominante poli quística del riñón o una
hipo displasia bilateral del riñón, pueden llevar a esta enfermedad.
Dentro de los pre-renales se encuentran: una asfixia perinatal o una hemorragia a
la hora del nacimiento pueden resultar en un evento hipóxico que puede llevar al
desarrollo de enfermedad renal aguda. (Chua, Sarwal 2005).
¿Cómo se diagnostica?
Dentro del diagnóstico de la ERA se debe de seguir los siguientes pasos:
Se debe valorar tanto el grado de afectación renal como la causa que lo produce
con una cuidadosa historia clínica, examen físico, parámetros de laboratorio y
ecografía. En la práctica la Creatinina sigue siendo útil en determinar el grado de
daño renal y sobre todo si está estable, mejora o empeora. (Antón, Fernández
2008).
Datos de laboratorio
Según Moreno Sánchez y col. (2010) La característica fundamental de la IRA es la
aparición de uremia aguda (Síndrome clínico debido a una acumulación en la
sangre de sustancias nitrogenadas que normalmente se eliminan por la orina y
que se produce a causa de una insuficiencia renal) de rápida aparición. A nivel
práctico se considera que esto ocurre cuando la creatinina plasmática (parámetro
de laboratorio que mide la función del riñón) aumenta 0,5 mg/dl/día durante varios
días. La creatinina es más fiable que la urea para la el diagnóstico de IRA.
El aclaramiento de creatinina (capacidad de depurar esta molécula por un órgano)
es una prueba aceptada como medida del filtrado glomerular. El valor normal de
esta sustancia es de 100-120 ml/min. En el caso de IRA la creatinina calculada
debe reducirse un 50%.
Clasificación del diagnóstico
Esta clasificación se basa en una tablas hechas por Risk, Injury, Failure, Loss y
End Stage, las cuales se hicieron en el 2004, posteriormente se hizo una
actualización de esta para que en el 2007 se estableciera la publicación llamada
pRIFLE. Esta tabla tuvo algunas modificaciones porque no incluían el parámetro
de la creatinina porque en el caso de los niños es poco valida, y se dejó solo el
aclaramiento de creatinina.
Esta clasificación RIFLE se modificó en el 2007 por la organización Acute Kidney
Injury Network (AKIN). En la valoración del IRA en los niños, tanto la clasificación
pRIFLE como la AKIN se han mostrado útiles para identificar etapas tempranas de
DRA, aunque para algunos autores son más sensibles los criterios pRIFLE.
Creatinina sérica Cl/Cr
Diuresis
Estadio RIFLE (2004) AKIN (2007) KDIGO pRIFLE/AKIN/KDIGO
(2012)
1 Cr basal x Cr basal 1,5- Cr basal x <0,5 ml/kg/h × 6-12 h
1.5 o 2 o aumento 1,5-1-9 o
disminución 0,3mg/dl Aumento
ClCr >25 % (26.5umol/l) >0,3mg/dl
(26,5umol/l)
en 48 hrs
2 Cr basal x 2 Cr basal x 2- Cr basal x 2- <0,5 ml/kg/h × 12 h
o 3 2,9
disminución
ClCr >50 %
3 Cr basal x 3 Cr basal >x3 Cr basal > × <0,3 ml/kg/h × 24 h
o Crs>4mg/dl (300%) o Crs 3o o anuria 12 h
>4mg/dl Crs >4 mg/dl
Gamero, Fernández 2014
Prevención de la enfermedad renal aguda

En los pacientes con riesgo de padecer DRA se recomienda un seguimiento


clínico y analítico valorando la hidratación, la diuresis y el peso diario, así como, la
medición de los niveles plasmáticos de iones y Crs. La frecuencia de las
determinaciones se individualizará según la evolución y el riesgo. En aquellos de
riesgo elevado, la medición de Crs se realizará diariamente, incluso más frecuente
si existe exposición a algún otro factor, y se monitorizará la diuresis, valorando los
riesgos y beneficios de la cateterización vesical. (Gamero, Fernández 2014).
Tratamiento médico
Se deben suspender cuando sea posible y utilizar otras alternativas, así como
ajustar la dosis al filtrado glomerular estimado en cada situación, y monitorizar los
niveles.
• Aminoglucósidos: utilizar dosis única diaria y monitorizar los niveles valle si se
utilizan más de 48 horas.
• Anfotericina B: utilizar formulaciones lipídicas de anfotericina B en lugar de la for-
mulación convencional. Es preferible el uso de azoles y/o equinocandinas para el
tratamiento de las micosis sistémicas y las parasitosis, en lugar de la anfotericina
B convencional. (Gamero, Fernández 2014).
Diuréticos
La utilización de los diuréticos en el DRA debe ser cuidadosa. Está indicado en la
sobrecarga de volumen del DRA oligúrico.
Aunque no se ha demostrado que prevenga o facilite la recuperación del DRA ni
disminuya la mortalidad, su utilización se asocia con incremento de la diuresis y
menor duración del tratamiento sustitutivo. El diurético indicado es la furosemida a
dosis inicial de 1-5 mg/kg de peso en bolos intravenosos. (Antón, Fernández
2008).
Tratamiento sustitutivo
Clásicamente las indicaciones para el inicio del tratamiento sustitutivo del DRA
han sido la sobrecarga de volumen, alteraciones electrolíticas severas y síntomas
de uremia.
Sin embargo no está bien determinado el momento de instauración más
adecuado, ya que algunos estudios apuntan a que el inicio precoz de la diálisis
puede mejorar la morbimortalidad de los pacientes con DRA. (Antón, Fernández
2008).
Cualquiera de las modalidades de diálisis: hemodiálisis intermitente, diálisis
peritoneal y terapias lentas continuas (TLC) pueden ser utilizadas en el tratamiento
sustitutivo del DRA. La indicación del tipo de diálisis depende de los
requerimientos y limitaciones del paciente, la experiencia personal y los recursos
locales. (Antón, Fernández 2008).
Tratamiento nutricional
Los niños con este padecimiento tienen una inadecuada ingesta nutricional, ya sea
por la misma enfermedad o dificultad para absorber otros alimentos en el intestino.
Una nutrición adecuada es esencial para el tratamiento de la enfermedad renal
aguda. El soporte nutricional de estos pacientes no debe de ser limitado, debe de
ser adecuado para su condición de salud.
Según Gamero y col. (2014) El objetivo es conseguir una nutrición precoz con
balance metabólico adecuado, ajustando el volumen de líquidos a la diuresis y la
utilización o no de técnicas de reemplazo renal. Los requerimientos calóricos y
proteicos dependen de la edad, la situación clínica y la gravedad del daño renal.
En recién nacidos, se prefiere la lactancia materna siempre que sea posible, por el
menor aporte de potasio y fósforo.
Macronutrientes
Como se estableció anteriormente, los requerimientos del paciente deben de ser
adecuados a su edad, estado clínico y la gravedad del paciente, de forma general
los requerimientos de macronutrientes serán los siguientes:
Proteínas:
 Paciente no catabólico con daño renal agudo sin diálisis: 0.8 -1.0 g/kg/d
 Daño renal agudo en una terapia renal sustitutiva: 1-1.5 gr/kg/día
 Pacientes híper catabólicos >de 1.7gr/kg/día
Energía:
 20-30 kcal/kg/día en cualquier estadio de daño renal agudo
La óptima suplementación de proteínas con pacientes con daño renal agudo es
indefinida.
No se recomienda la alimentación enteral por complicación de motilidad
gastrointestinal y puede disminuir la absorción de nutrientes secundaria a una
edema de intestino.
 Lesión critica se recomienda 100-130% del gasto energético basal
Se recomienda una dieta hipo sódica para mantener el equilibrio de sodio,
potasio y mejorar su excreción. (Guía KDIGO 2012).
Manejo de electrolitos
Por lo general los pacientes con IRA no filtran bien el sodio y este elemento se
acumula en el organismo. Si el sodio sérico es normal y el enfermo está
hipervolémico se restringe la ingesta a <0.5 mEq/kg/d (dieta hiposódica). Si hay
presencia de hiponatremia y ésta es asintomática, usualmente es de tipo dilucional
y se corrige con la restricción hídrica no con restitución de sodio. En presencia de
hipercaliemia, se restringe la administración o ingesta a <0.5 mEq/kg/d de potasio
durante 48 a 72 horas hasta su corrección. (Castaño, Rovetto 2007).
Conclusión
Este padecimiento es uno de los más comunes en la población mexicana junto
con otras enfermedades degenerativas como la diabetes, hipertensión y otras, lo
cierto es que en la enfermedad renal aguda es frecuente en adultos y no tanto en
niños.
La forma en que progresa y su fisiopatología es la misma para ambos casos:
adultos y niños.
Dentro del tratamiento nutricional y médico sabemos que no se manejan igual.
Como profesional de la nutrición considero que es más complicado el tratamiento
de un niño que la de un adulto en este caso, ya que en pediatría se tienen que
considerar otros aspectos como el factor de crecimiento (que tanto se detenga su
crecimiento normal a causa de su enfermedad), problemas con la hidratación,
desnutrición, entre otros factores.
Lo cierto es que no existe un tratamiento específico que consiga interrumpir o
revertir el DRA. El tratamiento general es de soporte, con el objetivo de disminuir
el daño renal y evitar sus complicaciones, logrando un adecuado control meta-
bólico y de nutrición.

Fuentes de información
1. Antón Gamero Montserrat, Fernández Escribano Angustias, “Daño Renal Agudo” en:
Protocolos actualizados, asociación española de pediatría. No, 1, 2014. Págs: 358, 359,
362, 363, 365,
2. Antón Gamero Montserrat, Fernández Escribano Angustias, “Daño Renal Agudo” en:
Protocolos actualizados, asociación española de pediatría. No.20, año 2008. Págs.: 223,
225, 226.
3. De Castaño Iris, De Rovetto Consuelo, “Nutrición y enfermedad Renal” en: Colombia
Médica. No 1, Enero-Marzo 2007. Págs: 56, 58.
4. Kidney international supplements. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney
Injury. Volume 2, issue 1, March 2012. P. 45.
5. Moreno Sánchez Ángel, Arrabal Sánchez Ricardo, “Insuficiencia Renal Aguda”. Págs. 6 y
7.
6. N Chua Anabelle, M. Sarwal Minnie, “Acute Renal Failure Management in the Neonate” en:
Neoreviews vol. 6, No 8, August 2005. Pag: 370.

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