-VRTIGOPRUEBAS VESTIBULARES

Irene Garca Lpez Irene Lpez Delgado

NDICE
Introduccin Diagnstico del vrtigo- exploracin clnica Pruebas vestibulares
MOE y nistagmos Pruebas calricas y rotatorias

Conclusiones

Sistema vestibular
1. Orientacin visual- MOE 2. Informacin acerca de la aceleracin angular y lineal 3. Informacin postural- tono muscular

R talamocortical

RVE

RVO

DISFUNCIN DEL SISTEMA VESTIBULAR

Sensacin de movimiento del cuerpo o de objetos que nos rodean movimiento rtmico involuntario de los ojos

Tipos de disfuncin vestibular perifrica

Prdida/estimulacin unilateral: vrtigo, nistagmo,nauseas,caida hacia lado contralateral Prdida bilateral: oscilopsia, inestabilidad postural y de la mirada, con aumento en la oscuridad

Diagnstico del vrtigo

Historia clnica: anamnesis biogrfica y dirigida. Caracterstiscas del vrtigo. Sntomas del SNC u otolgicos. EXPLORACIN CLNICA o Estado general del paciente o Exploracin general o Otoscopia y acumetra o Oftalmoscopia y agudeza visual o Exploracin de pares craneales o MOE y nistagmo o Funcin vestibuloespinal: cerebelosa, coordinacin y equilibrio. o Evaluacin de la marcha o Valoracin funcional PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ENG/VNG: Pruebas vestibulares Posturografa dinmia y esttica Pruebas de funcin otoltica: potencial vestibular miognico evocado (sist. Cocleovestibular y musculatura cervical anterior).

Exploracin de MOEs y nistagmo

Alineacin ocular: ptosis, posicin ceflica. descripcin en 9 posiciones. Desviacin torsional (cover test).

 Nistagmo espontaneo: periferico vs central

Direccin Frecuencia Amplitud Intensidad: Ley de Alexander- mayor cuando la mirada se dirige en la direccin del nistagmo Variabilidad Supresin NO TIENE LATENCIA NI AGOTAMIENTO IMPORTANTE: GAFAS DE FRENZEL

 Nistagmo evocado por la mirada: ORIGEN CENTRAL---EN POSICIN EXTREMA FISIOLOGICO Movimientos oculares sacdicos y seguimiento ocular lento Nistagmo de agitacin ceflica

 Maniobra oculoceflica o de head thrust (prueba de Halmagyi-Curthoys)

Nistagmo de posicin Efecto de la gravedad sobre los receptores vestibulares. Nistagmo posicional- Cambios de posicin. Maniobra de Dix-Hallpike ( y McClure). Latencia y agotamiento

PRUEBAS VESTIBULARES
ELECTRONISTAGMOGRAFA VS VIDEONISTAGMOGRAFA - Registro y anlisis del nistagmo: Estudio del RVO - ENG: Deteccin del potencial corneorretiniano para pasar a un papel los movimientos oculares. Sujeto a variables tecnicas - VNG: Deteccin del movimiento del iris.

PREPARACIN DEL PACIENTE -Consentimiento informado -Instrucciones previas -Exploracin previa

PRUEBAS VESTIBULARES
MOE - Sacadas - Seguimiento - OKN NISTAGMO - Espontneo, evocado mirada - De posicin - Posicional ( Dix- Hallpike) PRUEBA ROTATORIA PRUEBA CALRICA

1. OCULOMOTRICIDAD
- Interactan con RVO para estabilizacin de la mirada. - Objetivos - Calibracin - Descartar alteraciones origen central a) SACADAS 2 fases Pulso: movimiento rpido hacia una posicin nueva Fase: mantiene el ojo en dicha posicin
VELOCIDAD

Sacadas fijas: calibracin

PRECISIN Dismetra aleatorias: evaluacin sacadas Sacadas ocular, enlentecimiento sacdico, voluntarias aumento de LATENCIA latencia: LESIN CENTRAL, medicacin sedante, falta de atencin Lesiones en el APC dismetra y aumento de la latencia con velocidad mxima normal.

b) SEGUIMIENTO LENTO
Seguimiento de un punto con movimiento sinusoidal. Se mide: - Ganancia: morfologa del sinusoide - Distorsin armnica total - Fase: retardo del ojo respecto al estmulo

ALTERACIN CEREBELO / T.E.

A: seguimiento de baja amplitud (hipomtrico).

B: Seguimiento sacdico, con aspecto de rueda dentada.

C: seguimiento atxico, en el que el ojo a duras penas puede realizar el movimiento sinusoidal de objetivo visual.

c) NISTAGMO OPTOCINTICO
Respuesta nistgmica al un ambiente visual Reflejo arcaico que estabiliza la imagen retiniana mientras persona se mueve.

Normal: nistagmo con fase

lenta hacia el estmulo.

Lesin central: asimetra,

depresin bilateral, inversin.

2. NISTAGMO
Espontneo Evocado por la mirada De posicin Posicional (Dix- Hallpike) Oculocefalogiros
-Existencia o no de nistagmo. - Intensidad. - Direccin. - Componente vertical.

NISTAGMO ESPONTNEO DERECHO

Fase lenta

Fase rpida

3. PRUEBA ROTATORIA
Rotacin nistagmo perrotatorio (fase rpida en el mismo sentido de la rotacin) Tras la detencin brusca nistagmo posrotatorio (direccin inversa al giro previo) PRUEBA IMPULSIVA: aceleracin brusca + mantenimiento velocidad mx + frenado brusco. Nistagmo que declina con el tiempo (cte tiempo) PRUEBA SINUSOIDAL ARMNICA: grupos sinusoidales cclicos con oscilaciones a diferentes frecuencias. a) VVRO: respuesta optocintica+ vestibular. b) VOR: reflejo que genera movimiento oculares en compensacin a movimientos de cabeza para preservar la visin clara durante el movimiento. c) COR: alineacin del cuello con la mirada d) Fijacin visual punto: supresin nistagmo si normal o lesin vestibular perifrica.

ALTA SENSIBILIDAD

PRUEBA DE CRIBAJE

PARMETROS: - Fase: tiempo de aparicin nistagmo respecto al estmulo - Ganancia : velocidad fase lenta nistagmo / velocidad silla - Simetra / Preponderancia: diferencia entre el valor de la VFL del nistagmo ms intenso hacia la derecha e izquierda.
LESIN VESTIBULAR PERIFRICA -Ganancia disminuye - Adelanto de la fase en frecuencias bajas - Preponderancia si no compensada

BILATERAL - No nistagmo o muy dbil - Ganancia muy baja

Indicaciones absolutas y relativas de las pruebas rotatorias

Absolutas Relativas

Hipofuncin bilateral

Clnica tipicamente vestibular y VNG normal Estudios de estados de compensacin

Imposibilidad pruebas calricas (elimina artefactos mecnicos: tamao CAE, grosor timpno, neumatizacin mastoidea) Variabilidad anatmica (efecto asimtrico que impide comparacin de los dos odos)

Establecimiento lnea base de seguimiento para H Natural y postratamiento.

4. PRUEBAS CALRICAS
Prueba ms til y bsica del estudio del sistema vestibular. Valoracin de la funcin de conducto semicircular izdo y dcho selectivamente.
PREPONDERANCIA LABERNTICA (normal< 20%) :diferencia entre velocidades dchoizdo PARESIA/ ARREFLEXIA CANALICULAR PREPONDERANCIA DIRECCIONAL (normal < 30%): nistagmos hacia dcha- hacia izda. Sesgo nistagmos espontneo Lesin perifrica, no localizacin Valoracin de respuesta - Cualitativa : amplitud y ritmo. - Cuantitativa: vel angular mx fase lenta. - Grfico de Freyss - Numerica REFLECTIVIDAD VESTIBULAR (24-96%) : suma de vel. angular mx.

Arreflexia vestibular izquierda

Arreflexia vestibular derecha

Indicaciones de pruebas calricas en pacientes ya diagnosticados con la clnica

Enfermedad de Mnire: informa del grado de lesin a nivel vestibular de odo afecto y del estado del odo tericamente sano (importante si tratamiento destructivo). Vrtigo recurrente: permite confirmar la existencia de una lesin perifrica.

VPPB: permitir conocer aquellos casos asociados a una

arreflexia vestibular, generalmente de peor pronstico.

Neuritis vestibular: es imprescindible para realizar el

diagnstico definitivo y descartar alteracionesde origen central. Inestabilidad crnica: conformar la existencia o no de una lesin perifrica.

Technique CALORIC TESTING

Advantages Gold standard study for detecting unilateral vestibular loss

Limitations - Intensity of caloric stimulation depends on anatomy and technique of irrigation - Less sensitive and specific than rotational chair testing for bilateral vestibular loss - Not widely available - Not effective for testing frequencies >1.0 Hz. - Less sensitive than caloric testing for unilateral vestibular loss.

Evidence status Established as an effective testing technique (A rating) based on controlled studies23 and by expert consensus Established as an effective testing technique (A rating) Class II,Class III, Class IV and expert consensus

ROTATIONAL CHAIR TESTING

Gold standard study for detecting bilateral vestibular loss

Neurology 2000;55:14311441 Assessment: Vestibular testing techniques in adults and children

UTILIDAD DE LAS PRUEBAS VESTIBULARES VRTIGO PERIFRICO: Diagnstico eminentemente clnico.

Sospecha de lesin vestibular perifrica.

No sospecha de lesin perifrica (examen clnico dudoso):

-Confirmacin objetiva y dx definitivo. -Valoracin de: - Grado de lesin - Grado compensacin - Respuesta al tto - Seguimiento

Descartar de forma objetiva y definitiva.

CONCLUSIONES
La exploracin del sistema vestibular exige una valoracin precisa, sistemtica y completa del reflejo vestbulo-oculomotor.
El nistagmo espontneo, de posicin y agitacin ceflica son fundamentales en la diferenciacin del sndrome vestibular central y perifrico aunque con poco valor localizador. La prueba calrica es fundamental y debera realizarse en todo paciente con mareo, vrtigo o inestabilidad. Gold standard para deteccin de disfuncin unilateral. La prueba rotatoria est especialmente indicada en el diagnstico del sndrome vestibular bilateral y en la valoracin del grado de compensacin vestibular despus de cualquier dao vestibular.

 Anamnesis completa y exploracin con gafas de Frenzel. Informacin completa al paciente y CI en el momento de indicar las pruebas vestibulares. Exploracin otoscpica y revisin H Clnica previa a las pruebas. Indicacin individualizada de pruebas vestibulares segn diagnstico de presuncin.