COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

DR ARTURO CASTALDI BERMUDEZ R3GYO

INTRODUCCION
La CIE es una forma reversible de colestasis, especifica de la gestacin, que aparece en el 3er trimestre Rara vez aparece antes de la semana 26

Se resuelve espontneamente con el parto

Colestasis Intrahepatica del embarazo: Diagnostico y Manejo Prog Obstet Ginecol 2005:48; 189-91

INTRODUCCION
Se haba relacionado con un aumento en la morbilidad fetal como prematurez, meconio, muerte fetal ante parto

Actualmente esta morbilidad esta descrita en aprox 1-2 % segn la literatura Existe evidencia de que esta morbilidad esta mas relacionada a la yatrogenia de una induccin del parto
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EPIDEMIOLOGIA
Es la hepatopata relacionada a la gestacin mas frecuente y la segunda causa de ictericia (la primera es la hepatitis y la tercera la litiasis biliar) Prevalencia de 0.7 % de los embarazos Aproximadamente 1/3000 embarazos USA 0.01 % a 0.02 % Amrica latina 5 a 10 % (mas frecuente en embarazos mltiples)
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EPIDEMIOLOGIA
Mas frecuentes en madres con edad avanzada Multparas Antecedentes de colestasis tras la ingesta de ACO Enfermedad de causa desconocida Fisiopatologa asociada a factores hormonales, ambientales y hereditarios
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DIAGNOSTICO
Fundamentalmente clnico

Criterios Diagnsticos:
Clnica Compatible Elevacin de Enzimas Hepticas Elevacin de Sales Biliares

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DIAGNOSTICO
Cuadro clinico Prurito (80%) sntoma principal En el 3er trimestre (10 % 1 y 25 % en el 2 ) Inicio en palmas y plantas, avanza centralmente hasta ser generalizado Puede provocar excoriaciones por rascado Predominio nocturno Provocando insomnio e irritabilidad
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DIAGNOSTICO
Cuadro clnico Ictericia (25 %) Aparece a las 2 semanas (1-4 s) despus del prurito con coluria e hipocolia Nauseas, vmitos, molestias en hipocondrio derecho Esteatorrea por malabsorcin de vitaminas liposolubles Perdida de peso, rara (< 2%)
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DIAGNOSTICO
Laboratorio

Se pueden incrementar Bilirrubinas totales : > 1.2 mg/dl a expensas de la directa Fosfatasa Alcalina : > 500 UI /l Transaminasas: TGO o TGP > 35-60 UI/l Colesterol: > 300 mg/dl (LDL ) Trigliceridos : > 150 mg /dl
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DIAGNOSTICO
Laboratorio

Acidos Biliares (Ac. Quenodesoxicolico) : > 1,4mmol/ L Tiempo de protrombina : < 70 % La elevacin de cidos biliares es la prueba mas sensible No suele elevarse de forma aislada y los valores normales no excluyen el diagnostico
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DIAGNOSTICO
Laboratorio

Si las pruebas de laboratorio son normales se recomienda repetirlas cada 1-2 semanas si persiste la clnica
Un sustancial numero de mujeres tendrn prurito das o semanas antes de la aparicin de la alteracin de las PFH (confirmatorio)
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hepatitis Virales y toxicas por frmacos Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria Coledocolitiasis Esteatosis y esteatohepatitis Dermatopatas propias de la gestacin Reacciones alrgicas Preeclampsia (Sx de HELLP) Hgado Agudo Graso
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CONDUCTA ANTE SOSPECHA

Ante la sospecha de CIE solicitar: BH Gluc / Creatinina ESC TGO / TGP Colesterol, triglicridos BT / BI / BD Tiempos de coagulacin Sales biliares: confirmatorio
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CONDUCTA ANTE SOSPECHA

Complementariamente deber solicitarse:

Serologa para hepatitis

Anticuerpos para el Dx diferencial de Hepatitis autoinmune

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MANEJO Y TRATAMIENTO
CONTROL MATERNO:

Laboratoriales de control cada 2 semanas: BH, Gluc, Creatinina, ESC, TGO, TGP, FA, Bil, Colesterol, TGS TP, TPTa Sales Biliares

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MANEJO Y TRATAMIENTO
CONTROL MATERNO:

Control gestacional en la consulta externa de embarazo de alto riesgo cada 1-2 semanas desde el momento de la sospecha Diagnostica

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MANEJO Y TRATAMIENTO
Medicas Farmacologicas:

A Pesar de que no hay evidencia de que algun tratamiento mejore la sintomatologa materna ni el pronostico neonatal se recomienda el uso
Acido Ursodesoxicolico (Ursofalk) Dosis de 600 a 1000 mg /24 hs en 2 tomas diario
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MANEJO Y TRATAMIENTO
Acido Ursodesoxicolico (Ursofalk)

Es el frmaco mas recomendado, bien tolerado, y genera disminucin de los niveles de sales biliares sanguneos maternos as como de las enzimas hepticas y la bilirrubina Sin embargo su uso no ha demostrado mejora en las pruebas de bienestar fetal
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MANEJO Y TRATAMIENTO
Medicas Farmacologicas:

Antihistaminicos
Clorfenamina Loratadina Hidroxicina

Pueden tener un papel por su efecto sedante, pero no efecto significativo en el alivio del prurito
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MANEJO Y TRATAMIENTO
Medicas Farmacologicas:

Vitamina K 10 mg / IM semanal 10 mg / VO c 24 hs ( < absorcin) Se recomienda el uso ante el Dx en todas las gestantes con CIE Uso IM en caso de esteatorrea, TP alargado, pacientes en tx con antiepilepticos
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CONTROL FETAL
PSS cada semana desde el momento del Dx, si la PSS no reactiva realizar perfil biofisico USG control habitual segn edad gestacional No existe evidencia de insuficiencia placentaria en la CIE, por lo que no se recomienda la Practica de Doppler de manera rutinaria
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CRITERIOS DE LA FINALIZACION DE LA GESTACIN

Se recomienda la induccin del parto a partir de la semana 37 solo en casos de sintomatologa intratable Esta decisin no deber basarse en el grado de alteracin de las enzimas hepticas o sales biliares NO existe evidencia para indicar la induccin antes de las 37 SDG en las mujeres con CIE para prevenir la perdida de bienestar fetal
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CONTROL EN EL PUERPERIO
Comprobar la resolucin posparto del prurito y resto de la sintomatologa materna Comprobar normalizacin de la enzimas hepticas (mnimo 10 das post parto) Exmenes de laboratorio Informar riesgo de recurrencia en gestaciones subsecuentes (40 60 %) as como con el uso de Anticonceptivos hormonales
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RESOLUCION DEL CUADRO CLINICO

El cuadro clnico se resuelve espontneamente a los pocos das despus del parto
Resolucin completa en mximo 4 semanas

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GRACIAS