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32 Capnografia

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Capnografía MEDICIÓN DEL CO2 ESPIRADO. CAPNOGRAFÍA Dr.

Victor Navarrete Zuazo

219

La capnografía es el estudio de la forma o diseño de las concentraciones cambiantes de CO2 en el aire espirado. Esta aporta una información rápida y detallada sobre cada ciclo respiratorio y es ahora ampliamente vista como uno de los más útiles componentes de la monitorización de la ventilación. La capnografía ha demostrado ser efectiva en el diagnóstico precoz de situaciones tales como la intubación esofágica, la hipoventilación y la desconexión del respirador. La monitorización y el estudio de las tendencias del CO2 espiratorio final también ofrece información diagnóstica de valor acerca del paciente durante la ventilación. Además de la información sobre la ventilación se convierte en un monitor no invasivo de valor en relación con el metabolismo y circulación sistémicos. Actualmente se reconoce la asociación de ciertos capnogramas con situaciones específicas por lo que las curvas son con frecuencia diagnósticas.

Capnografía

220

El uso rutinario de la capnografía y la oximetría de pulso reducen ampliamente la necesidad de análisis sanguíneos

frecuentes en las unidades de cuidados intensivos. Terminología básica El capnómetro es un instrumento que mide la concentración numérica del dióxido de carbono. Por definición, no todos los

capnómetros generan un capnograma, pero todos los capnógrafos son, o son parte de capnómetros. El valor normal del CO2 espirado final es de 38 mmHg (5,1 kPa) a una presión barométrica de 760 mmHg (101, 3 kPa) y los valores normales de tensión de CO2 arterial oscilan entre 36 y 44 mmHg (4, 8 – 5,8 kPa). La concentración tidálica final de CO2 es así llamada debido a que es la concentración de CO2 medida al final del volumen corriente espirado. La ETCO2 se acerca considerablemente a la concentración de CO2 alveolar debido a que el gas tidálico final es virtualmente gas alveolar puro. Principio de la medición

Capnografía

221

Con la excepción de la espectrometría de masa, todos los analizadores de CO2 (Capnógrafos) descansan en el principio de la absorción por CO2 de un rayo infrarrojo. Los rayos infrarrojos son despedidos por todos los objetos calientes y son absorbidos por los gases cuyas moléculas estén compuestas por más de un elemento. La absorción de la energía infrarroja aumenta la vibración y la rotación molecular. Los gases que absorben la radiación infrarroja tienen que estar compuestos por moléculas que sean asimétricas y poliatómicas, como el óxido nitroso. La idoneidad de la medición del CO2 por espectrografía puede ser afectada por varios factores: Presión atmosférica: Un cambio en la presión atmosférica influye directamente en la lectura del capnómetro ya que la concentración de CO2 es medida como presión parcial (efecto directo). Por otra parte se observa un efecto indirecto cuando los resultados de la capnometría son dados en por ciento en lugar de presión parcial.

Capnografía Efecto directo Posee dos componentes:

222

1. El aumento de la presión añade un incremento proporcional del

número de moléculas de CO2 obsorbedoras de radiación lo que incrementa la señal del CO2. Este efecto se elimina con la calibración.
2. El

aumento

de del

la

presión CO2 lo

incrementa aumenta

las la

fuerzas absorción

intermoleculares

que

infrarroja. Los cambios máximos en la presión atmosférica debido a los cambios en la temperatura son del orden de los 20 mm Hg. Esto conllevaría cambios en la PCO2 de menos de 0,5 a 0,8 mm Hg por lo que no son necesarias correcciones para el uso clínico rutinario. No obstante se debe tener en cuenta que la aplicación de PEEp aumenta la lectura de CO2. Una PEEp de 20 cm H2O aumenta la lectura en 1,5 mm Hg. Efecto indirecto Oxido nitroso: El óxido nitroso absorbe la luz infrarroja (espectro de absorción IR del N2O = 4,5 micrómetros mientras

que el del CO2 = 4,3 micrómetros) por lo que la presencia del

Capnografía

223

mismo da lecturas falsamente elevadas. Este efecto puede ser eliminado usando filtros infrarrojos de banda estrecha, que solo permiten el paso de la luz absorbida por el CO2. No obstante las moléculas de N2O también interactúan con las de CO2 produciendo un efecto de ampliación de las colisiones, lo que afecta la sensibilidad del analizador infrarrojo y causa un incremento aparente de la lectura de CO2. La mayoría de los monitores poseen sistemas de compensación electrónica para reducir ese efecto. Halogenados: Su interferencia no se considera importante. Oxigeno: Para afectar indirectamente la lectura por la

ampliación de las corrigen esto

colisiones moleculares. Muchas unidades o tienen compensadores

automáticamente

electrónicos. Vapor de agua: Puede afectar de dos formas:
1. Efecto de condensación: El vapor de agua puede condensarse

en la ventana del sensor, absorber la luz infrarroja y producir lecturas falsamente altas. Esta interferencia se prevé por el calentamiento del sensor por encima de la temperatura

Capnografía

224

corporal (unidades con sensor de flujo central) o extrayendo el exceso de agua antes de que llegue al sensor (unidades con sensor de flujo lateral) por medio de trampas, filtros

absorbedores de humedad o tubos de muestreo de polímeros semipermeables que permiten selectivamente pasar el vapor de agua del interior al exterior del tubo.
2. Efecto de vapor de agua. Los diferentes factores de los cuales

depende la presión de vapor de agua pueden llegar a afectar en 1,5 – 2% de aumento según sea el flujo central o lateral (menos en el lateral); el uso de tubos de muestreo con polímeros especiales corrige este efecto. Tiempo de respuesta del analizador El tiempo de respuesta tiene dos componentes: el tiempo de tránsito (tiempo que requiere la muestra para ir desde el sitio de muestreo hasta la celda detectora) y el tiempo de elevación (tiempo que toma el rendimiento del capnógrafo para pasar del 10% del valor final al 90% (T90) del valor final en respuesta a los cambios graduales de la PCO2). De forma alternativa el tiempo de elevación puede ser especificado como T 70, que es el tiempo que

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225

corresponde al cambio del 10 al 70% del valor final, el tiempo de elevación depende del tamaño de la cámara de muestreo y del flujo de gas. Cuanto menor es el flujo aumenta el tiempo requerido para nivelar la celda de muestreo infrarrojo, lo que aumenta el tiempo de elevación. La forma de la curva de CO2 es una función del tiempo de elevación del capnómetro. Tiempos de elevación prolongados pueden reducir la pendiente de la fase II de la curva llevando a una subestimación del espacio muerto alveolar. En niños se requieren analizadores lo suficientemente rápidos (T 70) para medir con un 5% de exactitud la PETCO2 así como para frecuencias respiratorias entre 30 y 100 por minuto y relaciones I:E de 2:1 Ventajas de la capnometría infrarroja para monitorización médica. La concentración del gas absorbente en la mezcla puede ser determinada con confianza por la caída de la intensidad de la energía infrarroja de longitud de onda particular después que esta ha pasado a través de la mezcla.

Capnografía No causa daño permanente en las moléculas expuestas.

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Las fuentes de energía infrarroja están rápidamente disponibles. Materiales disponibles. Conceptos básicos de la homeostasis del CO2 Ventilación alveolar: La eficacia de la ventilación puede ser descrita dividiendo teóricamente la ventilación en dos de transmisión (ventanas y filtros) fácilmente

componentes: el volumen en el cual tiene lugar un intercambio perfecto de gases (ventilación alveolar) y el volumen en el cual no tiene lugar intercambio gaseoso (espacio muerto fisiológico). Para conocer el volumen tidálico alveolar, donde se produce el intercambio gaseoso, hay que sustraer todo el espacio muerto del volumen corriente. La ventilación minuto alveolar se obtiene multiplicando la frecuencia respiratoria por el volumen alveolar tidálico. Causas de ventilación alveolar insuficiente pueden ser:

depresión del centro respiratorio, parálisis de la musculatura respiratoria como consecuencia de una enfermedad muscular o el uso de relajantes musculares, espacio muerto aumentado (por

Capnografía

227

ejemplo: enfisema o embolismo pulmonar) o un ventilador programado incorrectamente. Espacio muerto Espacio muerto fisiológico: El espacio muerto fisiológico es la suma de espacio muerto anatómico (vía aérea) y del espacio muerto alveolar. El espacio muerto total en una persona ventilada incorpora también la parte del volumen de gas tidálico que el paciente respira y que nunca llega al alveolo sino que permanece en el espacio muerto mecánico (tubo endotraqueal, adaptadores de vía aérea y piezas en “Y” en donde no tiene lugar intercambio de gases. El espacio muerto anatómico comprende la vía aérea superior y la parte del árbol bronquial que no tiene la capacidad de intercambiar gases. Este volumen de aire en el espacio muerto anatómico está generalmente libre de CO2 al final de la

inspiración, por lo que la composición del gas aquí (en este momento del ciclo respiratorio) es similar o muy cercana a la del aire atmosférico. Lo contrario ocurre al final de la espiración, momento en que el espacio muerto anatómico está lleno del aire

Capnografía

228

alveolar expiratorio final. El espacio muerto anatómico depende de la edad, altura y peso de la persona. Generalmente se calcula en alrededor de 2 ml/kg de peso corporal. Otros factores que afectan el espacio muerto anatómico son el volumen pulmonar, el volumen tidálico y si está o no intubado el paciente. El aire inspirado puede ser descargado en áreas más allá del espacio muerto anatómico donde el intercambio gaseoso es bien incompleto o no ocurre. Esta condición ocurre cuando las unidades pulmonares son ventiladas pero no están perfundidas. En ciertas enfermedades pulmonares, el espacio muerto alveolar puede ser lo suficientemente grande como para afectar la idoneidad del intercambio gaseoso. Los trastornos de la

ventilación perfusión pueden ser lo suficientemente severos como para que la parte hipoperfundida del pulmón diluya el gas alveolar rico en CO2 proveniente del resto del pulmón disminuyendo el CO2 espirado final total, entonces el nivel del mismo en sangre se puede elevar. En casos extremos estos alvéolos afectados van a contribuir con gas virtualmente libre de CO2, si no ha tenido lugar intercambio gaseoso.

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229

El tromboembolismo y la hipoperfusión pulmonares son causas de espacio muerto alveolar anormalmente grande. Durante la ventilación con presión positiva el espacio muerto alveolar aumenta considerablemente (incluso en individuos sanos) y puede dar cuenta de una gran proporción de la ventilación alveolar. Este efecto es causado por la elevación de la presión intratorácica que induce al disbalance de la relación ventilaciónperfusión. pulmonares Los agentes anestésicos pueden y las enfermedades este efecto.

preexistentes

incrementar

Cualquier condición que impida el flujo sanguíneo normal del pulmón conllevará ala ventilación sin intercambio gaseoso. Producción de Dióxido de Carbono La cantidad de CO2 que llega al alvéolo depende de la cantidad producida durante el metabolismo y de la idoneidad del transporte hacia y a través de los pulmones. La eliminación del CO2 depende de la condición de los pulmones y de la vía aérea, además del funcionamiento integrado del sistema respiratorio tanto central como periféricamente. La concentración del CO2 en el alveolo refleja el balance entre el

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230

ritmo de producción (VCO2) y la ventilación alveolar (VA). Por consiguiente, la medición de los cambios de la concentración de CO2 es de valor para reconocer las anormalidades del

metabolismo, ventilación y circulación y estos tres factores son interdependientes en los cambios de la ETCO2. Diferencia de tensión Alveolo-arterial. La diferencia de tensión normal entre CO2 alveolar y arterial, P (a-A) CO2, se expresa normalmente en términos de presión parcial. La presión arterial normal de CO2 (PaCO2) es alrededor de 40 mm Hg (5,3 kPa) y la presión alveolar normal de CO2 (PACO2) es también de alrededor de 40 mm Hg (5,3kPa) y es

generalmente un valor compuesto a partir de todos los alvéolos que participan en la ventilación. Por consiguiente la diferencia de presión ideal de CO2 entre el alveolo y la sangre arterial es de cero. Normalmente la sangre que abandona los alvéolos ventilados se mezcla con la sangre del parénquima pulmonar y también con la sangre que pasa por los alvéolos no ventilados, creando una mezcla venosa. Esta mezcla venosa explica la diferencia Alveolo-

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231

arterial normal de presión de CO2, (Pa-ETCO2) que varía entre 2 y 5 mm Hg (0.3-0.6 kPa) con una concentración tidálica final de

CO2 menor que el valor arterial. Esta diferencia es útil debido a que aporta información adicional sobre el paciente. Esta puede ser considerada como índice del espacio muerto alveolar, por lo que los cambios significativos deben ser estudiados clínicamente. Eliminación del dióxido de carbono desde los pulmones: La sangre venosa mezclada llega al lecho capilar pulmonar con una PCO2 de 46 mm Hg (6.1 kPa), en reposo. Como quiera que es mayor que la PCO2 alveolar de 40 mm Hg (5.3 kPa), el CO2 abandona la sangre venosa mezclada y difunde a través de la membrana alveolo-capilar hacia el alvéolo y es expulsado de los pulmones como gas espirado mezclado. El CO2 y los

hidrogeniones son liberados desde la hemoglobina durante el paso a través de los pulmones a medida que ésta se oxigena. Los hidrogeniones se combinan con los iones bicarbonato para formar ácido carbónico, el cual es rápidamente escindido para formar CO2 y agua. Este CO2 difunde al plasma y luego al alvéolo. Todo este

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232

mecanismo se mantiene hasta que el PCO2 en el plasma iguala la alveolar. Tipos de capnógrafos Según el tiempo de respuesta se distinguen los capnógrafos lentos (tiempo de respuesta superior o igual a 1 seg.) y los rápidos (tiempo de respuesta inferior a 250 m/seg.) Actualmente los últimos son los únicos utilizados. Según el sitio de análisis se distinguen los de flujo lateral o aspirativos, los cuales extraen una muestra de gas y los de flujo central o con celda de medicación externa atravesados por la totalidad del flujo gaseoso. Los primeros se adaptan a la ventilación espontánea sin intubación y su calibración es

relativamente fácil. Los segundos sólo se adaptan a la ventilación espontánea sin intubación y su calibración es relativamente fácil. Los segundos sólo se adaptan a la ventilación continua con vías aérea artificial pero su calibración es más delicada. En los capnómetros de flujo lateral el sensor se localiza en la unidad principal y una pequeña bomba aspira la muestra de gas desde la vía aérea del paciente a través de un tubo capilar. El

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233

tubo de muestreo se conecta a una pieza en T insertada en el tubo endotraqueal, traqueostomía o mascara de anestesia o puede ser insertado como un tenedor en las narinas del paciente. Es necesario garantizar un flujo entre 50-200 ml/in para que el capnómetro sea útil tanto para adultos como para niños. En los capnómetros de flujo central la cubeta que contiene el sensor de CO2 se inserta entre el tubo endotraqueal y el circuito de respiración. Los rayos infrarrojos atraviesan los gases hasta el detector obviando la necesidad de muestreo y limpieza. Para prevenir la condensación de agua, el sensor se calienta por encima de la temperatura corporal basta alrededor de 39°C pero esto no previene la oclusión de la celda por secreciones o aerosoles terapéuticos. Pueden ocurrir quemaduras faciales por la proximidad de la cubeta caliente durante mucho tiempo. Los analizadores de flujo central convencionales tienen sensores voluminosos, pesados y conectados Con un cordón eléctrico al analizador lo que puede producir tracción del tubo endotraqueal. Análisis del Capnograma

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234

El registro del capnograma puede ser a dos velocidades. El capnograma de alta velocidad (12,5 mm/seg. o menos) que aporta información detallada sobre el estatus del pulm6n en cada ciclo respiratorio y el capnograma lento (25-50 mm/seg.) útil para valorar las tendencias. El capnograma normal habitualmente se divide en 4 fases pero también puede ser dividido en 3 ó en 4. (Fig. 1) Fase I: Corresponde a los gases en el espacio muerto mecánico o anat6mico y es la porción inicial plana o línea de base. Fase II: Consiste en una fase de ascenso rápido en forma de S debido al comienzo de la espiración llevando por tanto una mezcla del gas del espacio muerto con gas alveolar. Fase III: Consiste en una meseta o plateau casi horizontal que coincide con la exhalación del gas enteramente alveolar y por lo tanto rico en CO2. Fase IV: Incluida por algunos consiste en el comienzo del nuevo ciclo con la, próxima inspiración. Otra descripción acepta la El= Fase I; E2= Fase II; E3= Fase III; I1= Fase IV e I2 que representa la mezcla inspirada.

Capnografía Figura 1 Factores responsables de la pendiente de la Fase III
1. Variación

235

cíclica

del

CO2

alveolar.

El

CO2

se

excreta

continuamente hacia el gas alveolar durante la respiración. Esto representa variaciones cíclicas en los valores de la PCO2 alveolar que son mayores durante la espiración que durante la inspiración.
2. El vaciamiento tardío de los alvéolos con mas bajas relaciones

V/Q y por lo tanto mayores PCO2. Si todos los alvéolos tuvieran la misma PCO2, entonces independientemente del patrón de vaciamiento, la fase III seria prácticamente

horizontal. No obstante, esta situación ideal no ocurre, incluso en los pulmones normales que tienen un rango amplio de relaciones V/Q. Los mecanismos que producen este efecto son los siguientes:
a) Dentro de una unidad respiratoria terminal. La ventilación /

perfusión desigual dentro de una unidad puede ser debida a la mezcla de gas incompleta (defecto de mezcla alveolar) o al hecho de que el momento de máxima ventilación y de

Capnografía

236

máxima perfusión no coincidan en el tiempo (desigualdad de V/Q temporal). Al final de la espiración la perfusión es mayor que la ventilación. La dispersión de las relaciones V/Q producto de este fenómeno es axial estando los alvéolos con menor relación V/Q (mayor PCO2) distribuidos distalmente y se vacían mas tarde.
b) Entre unidades respiratorias. Puede haber una variación

regional

de

la

ventilación

por

unidad

de

perfusión

produciendo un espectro de relaciones V/Q (desigualdad espacial). Bajo estas circunstancias la pendiente de la fase III esta determinada por la naturaleza del vaciamiento de las unidades alveolares: sincrónico o asincrónico. Si las

unidades se vacían sincrónicamente, el gas de los alvéolos bien y mal perfundidos se espira simultáneamente,

dibujando una fase III horizontal o con una pendiente mínima. Sin embargo, si las unidades se vacían

asincrónicamente, las unidades con constantes de tiempo más largas, por lo tanto mayor PCO2, se vaciaran

Capnografía

237

posteriormente (vaciamiento secuencial) conllevando un aumento en la pendiente de la fase III.

Por lo tanto, la pendiente de fase III depende de los patrones de vaciamiento de los alvéolos con diferente relaciones de V /Q así como la eliminaci6n continua de CO2 hacia el alveolo. El ángulo entre la fase II y III se conoce como ángulo alfa y aumenta en la medida que 10 hace la pendiente de la fase III. El ángulo alfa (primariamente ligado a las variaciones de las constantes temporales en el pulm6n) es pues una indicador indirecto del estatuas de la V /Q del pulm6n. Otros factores, tales como cambios en el gasto cardiaco, la producci6n de CO2, la resistencia de la vía aérea y la capacidad Residual Funcional pueden además afectar el status de la V/Q y así influir en la altura de la pendiente de la fase III. Una vez completada la fase III, la rama descendente describe un ángulo prácticamente recto y desciende rápidamente hasta la línea de base. Esto representa la fase inspiratoria durante la cual es inhalado aire fresco (libre de CO2) cuando la concentraci6n de

Capnografía

238

CO2 cae a cero. El trazo de las variaciones del CO2 en relaci6n al tiempo son convenientes y adecuados para el uso clínico y es de hecho el método más comúnmente usado por los capn6grafos. No obstante, el trazo de respiraci6n (mica [SBT-CO2 (Single Breath Trace-CO2)] aporta una reflexi6n mayor a cerca de status del V/Q pulmonar. El gradiente de la pendiente de la fase III del capnograma es obviamente menor en el trazo en funci6n del tiempo. Además, el espacio muerto fisiol6gico solo puede ser calculado a partir del trazo de respiraci6n única. Espacio muerto y SBT-CO2 El área Y por encima de la curva, representa la ventilación perdida en el espacio muerto alveolar . El área Z a la izquierda de la curva, representa la ventilación perdida en el espacio muerto de la vía aérea. Por lo tanto, el espacio muerto fisiológico esta representado por el área Z + el área Y. El área X conforma una pirámide de vértice truncado en posición horizontal cuya área se puede calcular por la formula: suma de las bases/2, exactamente igual al área Y. El área Z, que

Capnografía

239

es rectangular se calcula multiplicando la base por la altura (Fig. 2). Figura 2 La (a-ET)PCO2 como índice de espacio muerto alveolar El trazo SBT-CO2 puede ser usado para determinar el espacio muerto fisiológico y sus componentes. Se traza una línea horizontal paralela a la línea de base y a nivel del valor correspondiente de PCO2, señalado en la abscisa; esta línea representa la PaCO2. Se traza otra línea, esta vez vertical, perpendicular a la línea de base y por lo tanto a la de PaCO2 y que atraviese la fase II de manera que las áreas p y q sean igua1es. Otra línea paralela a esta última desde la línea de base a la de PaCO2) y que pase por el extremo final de la fase III o fin de la espiraci6n. La siguiente línea puede ser la escala de presiones en el eje de x y tiene que ser ubicada al final de la inspiración. La última línea se traza justo siguiendo la pendiente de la fase III y desde la línea que corta la fase II hasta el final de la fase III o fin de la espiración (Fig. 3). Figura 3

Capnografía Se describen así tres áreas:

240

El área X por debajo de la curva y que representa el volumen de CO2 exhalado en el volumen tidálico y es la ventilaci6n efectiva. Bajo circunstancias normales, la PETCO2 (PCO2 de los alvéolos que se vacían mas tardíamente) es menor que la PaCO2 (promedio de todos los alvéolos), como mencionamos, entre 2-5 mm Hg (0,3-0,6 kPa). Esto es debido a que el espacio muerto alveolar que es la consecuencia de la mezcla temporal y espacial no es homogénea en el pulmón normal. Los cambios en el espacio muerto alveolar se correlacionan bien con los cambios en la (aET) PCO2 solo cuando la fase III del capnograma es plana o con una pendiente mínima. En este caso el área Y sería casi rectangular y la PaCO2>PETCO2. Sin embargo, si la fase III tiene una pendiente mas inclinada, la parte final de la fase III puede interceptar la línea de la PaCO2, dando lugar a un gradiente igual a cero o incluso una (a-ET)PCO2 negativa aún en presencia de espacio muerto alveolar (representado por el área Y). Por lo tanto la (a-ET)PCO2 tanto del espacio muerto alveolar como de todos los factores que influyen en la pendiente de la fase III. Esto

Capnografía

241

implica que un aumento en el espacio muerto alveolar no necesita estar asociado con un aumento de la (a-ET)PCO2. La (a-ET)PCO2 puede permanecer inalterada si hay un incremento asociado de la pendiente de la fase III. Diferencia (a-ET)PCO2 negativa Esta condición se puede observar en personas normales bajo anestesia ventilados con PPI con grandes volúmenes corrientes y bajas frecuencias. Además esto también ha sido reportado en niños en estado critico yen embarazadas hasta dos semanas después del parto. El aumento del gasto cardiaco asociado a la gestación aumenta el numero de alvéolos con bajas relaciones V/Q (alvéolos con altas concentraciones de CO2). En la medida que el embarazo avanza, la disminución de la capacidad residual funcional y el aumento de la producción de CO2 conllevan un incremento ulterior de la PCO2 alveolar, aumentando la probabilidad de que

aparezcan valores negativos de diferencia (a-ET)PCO2 en la embarazada.

Capnografía Gasto Cardiaco y ( a- ET)PCO2

242

La reducción en el gasto cardiaco y en el flujo sanguíneo pulmonar da lugar a la reducción de la PETCO2 y a un aumento de la (a-ET)PCO2. Por el contrario aumentos en el gasto cardiaco yen el flujo sanguíneo pulmonar conllevan a una mejor perfusión de los alvéolos y a una elevación en la PETCO2. Por consiguiente el espacio muerto alveolar se reduce al igual que la (a-ET)PCO2. De esta forma, bajo condiciones de ventilación pulmonar constante, la monitorización de la PETCO2 puede ser usada como indicador del flujo sanguíneo pulmonar. Interpretación práctica de la capnografia El capnograma de velocidad lenta muestra cada respiración elevándose de forma monótona al mismo o casi al mismo valor de volumen tidálico y cayendo al cero de la línea de base. Los cambios bruscos pueden ser fácilmente vistos en respiraciones consecutivas a partir de la curva de CO2 y la representación visual entera dar mas información de los cambios graduales. Solo existe un capnograma normal y todas variaciones deben ser reconocidas y corregidas como corresponda.

Capnografía

243

Las anormalidades se deben encontrar al analizar las diferentes fases del capnograma para respiraciones por separado así como observando las tendencias en un periodo de tiempo. Las alteraciones del capnograma Rueden ser de tres tipos: 1. Modificaciones del ritmo 2. Modificaciones cualitativas (de la forma) 3. Modificaciones cuantitativas (de la altura)

Modificaciones del ritmo Es la información más simple que puede aportar la capnografia. El registro continuo a frecuencia lenta permite el calculo del ritmo respiratorio, la apreciación de su regularidad y el diagnostico o reconocimiento de las pausas ventilatorias, espiratorias o

inspiratorias, independientemente de su origen central o periférico así coma el diagnostica del tipa de disnea: respiración periódica, Cheyne-Stokes etc. Modificaciones cualitativas Tienen que ver particularmente con la forma del capnograma.

Capnografía Artefactos

244

En los capnógrafos de flujo lateral la cantidad de gas aspirado influye fuertemente en el aspecto de la curva. Tasas inferiores a 500 ml/min. Son susceptibles de dar un capnograma de aspecto sinusoidal de interpretación delicada. Cuando la respiración es espontánea, la administración de oxigeno modifica notablemente la curva al punto de invertir a veces la meseta alveolar. Se ha descrito recientemente la aparición del "Capnograma fantasma" después de la desconexión, asociado al uso de sistemas aspirativos antipolución. Modificaciones espiratorias significativas Tienen que ver con función ventilatoria Capnograma en «S» La heterogeneidad en “serie” de la ventilación que se encuentra en las bronconeumopatías crónicas es la responsable de la deformidad en “S” del capnograma. El aspecto más típico es el capnograma en "lanza de hierro". Aquí la pendiente de fase III se eleva hasta parecer continuación de la fase II (E2 y E3 se confunden, según otra clasificación); no existe meseta alveolar

Capnografía

245

neta. Esta misma deformación se observa y se acentúa en el curso de un broncoespasmo o de una obstrucción incompleta del tubo endotraqueal (Fig. 4). Figura 4 “Meseta bifásica” La heterogeneidad en “paralelo” de la ventilaci6n que se encuentra en las obstrucciones incompletas de un tronco

bronquial grueso o el asincronismo ventilatorio de los dos pulmones, deforma la meseta que se convierte en bifásica con un incremento terminal de la PETCO2. La desadaptación del enfermo al respirador da en el peor de los casos un capnograma anárquico e ilegible o en el mejor de los casos el llamado “fenómeno de choque” característico de una “disociación isorítmica” entre el enfermo y el ventilador. El despertar o la decurarización se traducen por una actividad ventilatoria espontánea que afecta igualmente el capnograma. (Figura 5)

Capnografía Modificaciones inspiratorias significativas

246

Estas son menos frecuentes y tienen que ver esencialmente con el fenómeno de "reinhalaci6n”. Esto se traduce por un cambio en la pendiente descendente la cual disminuye y por la ausencia de regreso al nivel de cero (línea de base), lo que permite determinar la concentración inspirada de CO2 (Fig. 6). Figura 6 El óxido nitroso es responsable de un defasaje del capnograma hacia arriba. La lectura del capnograma es totalmente falsa (Fig. 7) Figura 7 Modificaciones cuantitativas Tienen que ver con las variaciones hacia arriba o hacia abajo de la PETCO2. Estas no siempre se correlacionan con variaciones de la PaCO2. Si se excluyen los artefactos (vapor de agua, óxido nitroso, contaminaci6n de la cámara de análisis, desconexión etc.), las variaciones están en principio relacionadas con las modificaciones de la espirometría.

Capnografía

247

El aumento de la ventilaci6n (VM) disminuye la PETCO2, en cambio, para un mismo VM la variación de la frecuencia respiratoria no modifica la PETCO2. Si se excluyen las

modificaciones espirométricas, voluntarias o accidentales (fugas), toda variación de la PETCO2 implica una modificación del estado respiratorio, circulatorio o metabó1ico y tiene que ver pues con las posibilidades de eliminación, de extracción periférica y de producción celular de CO2. Aumento de la PETCO2 De origen respiratorio: Implican un aumento de la PaCO2. Tienen que ver

esencialmente con alteraciones mecánicas: aumento del espacio muerto del aparato, broncoespasmo, neumotórax no compresivo. De origen circulatorio Tienen que ver con un aumento de la extracción periférica de CO2: aumento del gasto cardiaco, vasodilatación. De origen metabólico: Conllevan un aumento de la producción celular de CO2: hipertermia,
(Fig. 8)

temblores, actividad muscular, convulsiones, aporte

Capnografía

248

importante de hidratos de carbono o administración de insulina. La inyección de bicarbonato aumenta considerable pero

transitoriamente la PETCO2 Figura 8 Disminución de la PETCO2 De origen respiratorio: No conllevan una disminución de la PaCO2 sino un aumento del gradiente Alveolo-arterial de CO2. Tienen que ver esencialmente con las alteraciones de la transferencia alveolo-arterial de CO2 y de la circulación pulmonar: neumopatía, edema agudo del pulmón, embolia gaseosa, embolia pulmonar, neumotórax

compresivo. (Fig. 9) Figura 9 De origen circulatorio: Llevan implícito una disminución de la extracción periférica de CO2: disminución del gasto cardiaco, vasoconstricción periférica. La capnografia facilita la apreciación de la gravedad de un estado de shock. La disminución de la PETCO2 es proporcional al

Capnografía

249

grado de sufrimiento celular. De hecho ésta habitualmente precede a la disminución de la presión arterial. En el curso del tratamiento es inmediatamente visible la eficacia del relleno vascular y de las drogas inotropas y vasoactivas. Igualmente se puede apreciar la disminución del gasto cardiaco en el curso de un trastorno del ritmo. En el curso del paro cardiaco la efectividad del masaje debe mantener una PETCO2 por encima de 15 mm Hg; valores de PETCO2 < 10 mm Hg por mas de 20 min. son criterio de detención de las maniobras de reanimación. De origen metabólico: Conllevan una disminución de la producción de CO2: hipotennia, sedación, curarización, etc. Cálculos adicionales que se pueden hacer cuando se conoce la PaCO2 (a partir del análisis del trazo de respiración única)
(Y + Z ) ( X +Y + Z )

Vd/Vt Fisiológica=

Vd Fisiológico = (Vd/Vt Fis)(Vt)

Capnografía Vd Alveolar = Vd Fis – Vd vía aérea Conclusiones

250

La capnografia ha demostrado ser una técnica muy útil en la vigilancia no invasiva de la ventilación y el resto de los problemas que la alteran. La capnografia será verdaderamente útil en ciertas

circunstancias:
1. Registro y visualizaci6n de la señal analógica 2. Estudio de las variaciones cualitativas morfológicas 3. Estudio

de las variaciones cuantitativas, las cuales serán

siempre interpretadas en el contexto clínico, gasometrito y hemodinámico del enfermo. La capnografia representa un pilar fundamental en la filosofía de trabajo denominada "Cuidados Anestésicos Monitorizados".

Capnografía Bibliografía

251

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