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TAC en la evaluación del


enfermo grave
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA EN EL ENFERMO

GRAVE.

Dr. Manuel Floro Loy Vera

Dr. José Luis Rodríguez

Pocos avances tecnológicos han revolucionado tanto la medicina

como lo hizo la Tomografía Axial Computadorizada (TAC) en la

década de los años 1970, sobre todo en las enfermedades

neurológicas y neuroquirúrgicas. Con el advenimiento de

generaciones de equipos de alta resolución de corte continuo en

espiral y con múltiples detectores (TAC en Espiral con multislices)

se amplió sus posibilidades, realizando estudios más rápidos en

tiempo y de mayor calidad. En compensación el tiempo médico

aumenta para el análisis de las imágenes. La TAC es cada vez

más accesible y puede realizarse con gran rapidez, esto ha

favorecido el manejo de pacientes con entidades graves como el

trauma cráneo encefálico, la enfermedad cerebrovascular,

complicaciones del postoperatorio en neurocirugia, hematomas y

aneurismas aórticos, así como algunas patologías torácicas las


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enfermo grave
cuales prestan dudas al diagnóstico en los estudios

convencionales, revolucionando la atención medica, el diagnostico

precoz de complicaciones postoperatorias y la terapéutica en el

medio de la Terapia Intensiva por lo que haremos referencia a

ellas dada la importancia que revisten para el médico que trabaja

en las unidades de atención al enfermo grave.

Condiciones técnicas

Para la evaluación tomográfica de cráneo no se requiere

preparación sobre todo si el motivo es una urgencia como el

trauma cráneo encefálico y la enfermedad cerebro vascular; pues

no se requiere de la administración de contraste yodado a

excepción de algunos casos, cuando esto ocurra es necesario que

el paciente este con una ayuna de 8 horas.

El examen del tórax requiere ayuno si se tiene destinado

realizar estudio con la administración de contraste. Cuando es de

interés estudiar estructuras vasculares es recomendable realizar

un estudio con un bolo de contraste (100 o 120 ml) inyectado con

una bomba infusora que permite la opacificación adecuada de

estos vasos, esta técnica es conocida como Angiotomografìa


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siendo de gran utilidad en él diagnóstico del hematoma disecante

de la aorta, aneurisma aórtico y tromboembolismo pulmonar.

Para la evaluación del abdomen en un enfermo grave no se

precisa una preparación especial. Si existe sospecha clínica de

oclusión intestinal se desaconseja la opacificación alta y baja del

tubo digestivo, pues aparecerán con frecuencia vómitos y el

contraste absorbido se diluirá en el líquido intestinal sin interés

diagnóstico; además la insuflación rectal puede dificultar la

determinación del lugar de la obstrucción. En este caso no es

posible diferenciar si la distensión cólica es secundaria a la

insuflación o a la obstrucción.

Si no existe una orientación clínica precisa en el estudio del

abdomen, se realiza un examen sin contraste mediante cortes de

10 mm de grosor, espaciados cada 15 mm, desde las bases

pulmonares hasta el periné; si se desea estudiar alguna región u

órgano con contraste EV tras la inyección, se efectúan cortes de 5

a 7 mm consecutivos en la región de interés y el resto de la

cavidad se estudia mediante cortes de 7 a 10 mm.


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En algunos pacientes se requerirá la administración oral de

contraste yodado diluido para lograr diferenciar la cámara

gástrica, las asas intestinales delgadas y gruesas, sobre todo

cuando se buscan colecciones intra-abdominales, en el examen de

la glándula pancreática y en los casos en que existe sospecha de

dehiscencia de sutura

Clips metálicos o restos de contraste baritado en las asas

abdominales pueden provocar artefactos que dificulten la

interpretación del estudio.

Trauma Craneoencefálico

La Tomografía Axial Computarizada debe ser el primer examen

a practicar al paciente con trauma craneoencefálico agudo. La

TAC sigue siendo la técnica de imagen de referencia para el

estudio de estos pacientes en fase aguda; es necesaria siempre

que:

1. Este haya producido un descenso significativo del nivel de

conciencia.

2. Sospecha de lesiones intracraneales ocupantes de espacio

susceptibles de tratamiento quirúrgico.


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3. Fracturas de base de cráneo (otorragia).

4. Lesiones intracraneales abiertas.

5. Traumas craneoencefálicos no catalogados inicialmente graves,

pero en los que la existencia de lesiones asociadas obliga a

estrategias terapéuticas como sedación, relajación que limita

la monitorización clínica del estado del enfermo.

La técnica ha aportado:

1. Certeza diagnóstica.

2. Extensión y volumen de las lesiones intracraneanas.

3. Aproximación a ciertos fenómenos hemodinámicos

(Hipertensión endocraneal) y funcionales intracraneales (riesgo

de enclavamiento, compromiso vascular).

La lectura de una imagen TAC en pacientes con TCE, debe ser

valorada en equipo, pues el neurocirujano focalizará su interés en

masas evacuables quirúrgicamente, mientras que el

neurointensivista buscara los signos de hipertensión

endocraneana, compromiso de estructuras neurológicas claves,

etc.). Por lo que el médico intensivista, junto al radiólogo y el

neurocirujano deberán participar en la interpretación.


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Condiciones fisiopatológicas que se pueden inferir de la

visualización de la TAC

1. Hipertensión endocraneal.

2. Compromiso de estructuras con significación clínica.

a) Signos de enclavamiento nucal.

b) Signos de enclavamiento subfacial.

c) Compresión de mesencéfalo-troncoencéfalo.

d) Afectación diencefálica.

e) Lesión del cuerpo calloso.

f) Lesión troncoencefálica.

g) Otros.

3. Compromiso de estructuras vasculares.

a) Arteria cerebral anterior (hernia subfacial).

b) Arteria cerebral posterior (hernia nucal).

c) Otros.

La consideración sistemática de una serie de hallazgos

radiológicos, íntimamente relacionados con la existencia de

hipertensión endocraneal:
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- Compresión de las cisternas de la base del cráneo.

- La existencia de lesiones masa de más de 25 ml de

volumen.

- El desplazamiento de línea media más de 5 mm.

Lesiones Hemorrágicas

Las lesiones hemorrágicas (imágenes hiperdensas) vistas en la

TAC de pacientes tras un TCE en fase aguda son:

1. Hematoma extradural.

2. Hematoma subdural.

3. Contusión hemorrágica.

4. Hematoma intraparenquimatoso.

5. Daño axonal difuso.

6. Hemorragia subaracnoidea.

Es de interés nuestro, se identifique cada una de las lesiones

antes descritas, por la diferente gravedad de los mismos, así

como la mayor cantidad de datos de interés que acompañan a

estas lesiones, las cuales influyen en la conducta, y pronóstico del

enfermo.
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El hematoma epidural con su típica imagen en lente biconvexo y

el subdural con su forma de medialuna (Figura 1), con distintos

grados de densidad tomográfica medidos en Unidades Hounsfield

(UH) en dependencia del tiempo de evolución (agudos, subagudos

o crónicos), de comienzo hiperdenso con valores de la sangre

entre (+35 y +50 UH), evolucionando hacia la densidad variable

en el crónico, pasando por la isodensidad del subagudo,

requiriendo administración de contraste endovenoso en algunos

casos dada su densidad similar al cerebro.

Figura 1

El hematoma epidural o extradural muestra un riesgo importante

de desarrollar una lesión ocupante de espacio de rápido

crecimiento y produce rápida hipertensión endocraneana con

compromiso de estructuras cerebrales importantes (mesencéfalo,

troncoencefálico), es más frecuente su situación temporo parietal

por rotura de vaso meníngeo. Su localización en el vertex o fosa

posterior indica lesión del seno sagital o seno lateral. En los casos

de los hematomas subdurales habitualmente con mayor grado de

lesion anatomoencefalica que el epidural, con efecto de masa y


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lesiones cerebrales asociadas, teniendo como su causa la rotura

de pequeños vasos que cruzan el espacio subdural.

La lesión hemorrágica más frecuente en el trauma

craneoencefálico es la contusión hemorrágica, situada en

cualquier localización del cerebro, de forma difusa, mostrando una

mezcla de imágenes hipo e hiperdensas (Fig. 2); los hematomas

intraparenquimatosos traumáticos tienen una forma localizada,

con formas hiperdensas de contornos bien limitados pudiendo

estar rodeado o no de edema cerebral. Cuando el volumen del

HIP es superior a 25 ml, se considera esta entidad como lesión

de masa, sobre todo desde el punto de vista neuroquirúrgico (Fig.

3).

Figura 2

Figura 3

Experiencias recientes hablan que cuando el desplazamiento de

las estructuras de la línea media es mayor de 7 mm en las

condiciones hemorrágicas, estas deben ser evacuables.

En las contusiones hemorrágicas profundas (focos hemorrágicos

en ganglios basales, tálamo y cuerpo calloso o tronco encefálico)


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son de mal pronóstico funcional; al igual que las hemorragias

voluminosas temporales por el incremento de la presión

intracraneal.

El daño axonal difuso resulta una lesión no claramente visible

en la TAC, en esta entidad se observan microhemorragias en la

unión de las sustancia gris y blanca, producto de la fuerzas de

aceleración y desaceleración transmitidas a dichas estructuras

nerviosas, en los casos de lesiones cerebrales no hemorrágicas

con trascendencia clínica encontramos:

1. La hernia transtentorial por herniación del uncus.

2. Borramiento de las cisternas ambiens, angulación del tronco

encefálico.

3. Desarrollo de una hidrocefalia del ventrículo lateral

contralateral (más frecuente en el asta occipital).

La herniación transtentorial (a través de la tienda del cerebelo)

puede traer consigo si es severa, el desarrollo de un infarto

hemorrágico en el pedúnculo cerebral y de existir imágenes


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hipodensas occipitales, debe pensarse en infarto cerebral por

compresión de la arteria cerebral posterior.

De presentarse borramiento de las cisternas perimesencefálicas,

surcos circunvolucionales, así como ventrículos laterales pequeños

casi colapsados hay que pensar en el edema cerebral maligno que

se sucede como consecuencia de algunos traumas

craneoencefálicos.

Las reconstrucciones tridimensionales con TAC Helicoidal es de

suma importancia en la evaluación de fracturas deprimidas (Fig.

4) y de fracturas de la base del cráneo.

Figura 4

Enfermedad Cerebrovascular

La TAC ha resultado una verdadera revolución en este campo,

porque ha permitido:

1. Hacer el diagnóstico confirmativo

2. Precisar el diagnóstico diferencial entre la enfermedad

cerebrovascular con otras entidades que en algún momento

podían confundir como lo es el hematoma subdural crónico, o


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los tumores cerebrales de lento crecimiento con hemorragia

asociada, ambos con cuadro neurológico de comienzo súbito.

3. Evaluar magnitud de la enfermedad y topografía.

4. Emitir criterio pronóstico.

5. Evaluar la evolución en el tiempo de estas enfermedades, así

como posibles complicaciones.

Enfermedad Cerebrovascular Isquémica

Con el progreso en el conocimiento de los mecanismos básicos

de la isquemia cerebral, los avances en el diagnóstico

imagenológico, y nuevas intervenciones farmacológicas; el infarto

cerebral debe ser considerado una emergencia médica. Con la

posibilidad de ser viable parte importante de la zona infartada, es

de suma importancia la práctica de la TAC como la más

importante y útil prueba diagnóstica inicial en los primeros

momentos con el objetivo de implantar tratamiento en el marco

de la ventana terapéutica establecida, siempre y cuando se

cuente con este servicio al efecto.

El infarto cerebral se define imagenológicamente entre las 24 y

72 horas como una zona hipodensa generalmente de base


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periférica y vértice central, dibujando un territorio vascular

específico (Fig. 5), por lo que es un estudio confirmativo, donde

se puede evaluar si es hemorrágico o no, además de permitir

seguir a estos enfermos buscando posible complicación dada por

transformación hemorrágica después de tratamiento trombolítico

o seguir su evolución a la atrofia y en algunos casos a la

poroencefalia.

Figura 5

Se pueden detectar algunos signos tempranos de isquemia muy

sensiblemente, encontrándose dentro de ellos:

1. Borramiento focal de los surcos corticales.

2. Pérdida de la corteza insular.

3. Borramiento de la interfase entre la sustancia gris y la

sustancia blanca o entre los ganglios basales y la sustancia

blanca.

4. Asimetría de la cisura de Silvio.

Muchos de estos signos no son vistos en la enfermedad de

pequeños vasos (tipo infarto lacunar). Imagen hipodensa menor


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de 1.5 cm vista con frecuencia en enfermos con hipertensión

arterial.

Muchos autores señalan el signo de hiperdensidad de la arteria

como correspondiente a un trombo intraluminal.

Extensa región de hipodensidad (mayor de 33 %) en el

territorio de la arteria cerebral media, contraindica la terapia

trombolítica.

Hemorragia Intraparenquimatosa Espontánea (HIP).

La incidencia de la HIP podría ser igual o incluso superior a la de

hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA); con alta

mortalidad, debido a que ocasionan un aumento agudo del

volumen intracraneal, reduciendo la complianza cerebral, con el

consiguiente incremento también agudo de la presión

intracraneal, y una disminución de la presión de perfusión

cerebral. La presencia de productos de degradación de la sangre

en contacto con el tejido nervioso pondría en marcha una serie de

mecanismos secuenciales que irían progresando del edema a la

isquemia y necrosis perihemorragia. Por último, su evacuación

precoz podría disminuir la morbimortalidad.


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La toma de decisiones debe ser llevada a cabo de forma

individualizada, teniendo en cuenta variables tales como:

1. Localización del hematoma.

2. Su volumen.

3. Mecanismos de producción (HTA, otras causas).

4. Presencia de complicaciones sistémicas.

La hemorragia del hipertenso con topografía más frecuente en

la región de los núcleos grises basales (putaminales, cápsulo

lenticulares, talámicos, etc.) seguido de los hematoma lobares,

resulta de alta incidencia.

Muchas pueden ser las causas de hemorragia intracerebral

desde la hipertensión arterial, las malformaciones arteriovenosas,

aneurismas cerebrales, tumores cerebrales, enfermedades

hematológicas, tratamientos anticoagulantes, etc., lo cual

también guiaran la conducta.

En los hematomas cerebelosos asociadas a la HTA se ubican en

la profundidad de uno de los hemisferios cerebelosos, ya que se

originan por la rotura de la arteria del núcleo dentado, rama de la


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arteria cerebelosa superior (Fig. 6). Por el contrario, tanto las

hemorragias como las debidas a malformaciones vasculares o

trastornos de la coagulación suelen tener una situación más

superficial; pueden llegar a inundar el sistema ventricular cuando

tienen determinado tamaño a través del 4to ventrículo. El eje

mayor del hematoma, y el grado de obliteración de la cisterna

cuadrigeminal son las variables de mayor poder predictivo.

Figura 6

Según Kanaya y colaboradores existen tres tipos de hematomas

talámicos:

a) Tipo I: Localizado en tálamo.

b) Tipo II: Extensión a cápsula interna.

c) Tipo III: Extensión a hipotálamo o mesencéfalo.

Tomográficamente los hematomas talámicos con diámetros

mayor de 3.5 cm tienen en general un mal pronóstico. Las

lesiones de localización mediodorsal se abren casi siempre al III

ventrículo o a uno de los ventrículos laterales.


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La segunda localización en frecuencia después de los

hematomas de los núcleos grises es el hematoma lobar, asociado

por lo general a una mortalidad menor. La HTA es responsable en

un 20 - 47 %. Otras causas de HIP relativamente frecuentes en

esta localización son los causados por Malformaciones Aarterio

Venosas (MAV), aneurismas, angiopatía amiloide (Hematoma

lobar recidivante), angeitis, trombosis venosa. En estos casos el

volumen del hematoma es muy importante.

Hemorragia Subaracnoidea

La Tomografía Axial Computadorizada, ha permitido:

1. Hacer el diagnóstico confirmativo con una sensibilidad que llega

a alcanzar de hasta un 95 % en las primeras 72 horas, lo cual

nos permite planificar el estudio angiográfico (Fig. 7):

2. Identificar causas de la HSA (aneurisma o MAV), más con la

introducción de la angiotomografía con inyección de bolo

endovenoso de contraste yodado de 110 cc y práctica de

espiral de corte con un espesor de 1 mm.

3. Evaluar complicaciones de la HSA como es el vasoespasmo y la

hidrocefalia.
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TAC en la evaluación del


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Figura 7

Se han creado dos clasificaciones por TAC en grados según, las

escalas de Auer y colaboradores o la escala de Fisher.

La Angiografía Convencional con su modalidad superior la

Angiografía por Sustracción Digital sigue siendo el método de

diagnóstico de imagen para determinar cual es la causa

responsable del sangramiento.

Infecciones del Sistema Nervioso Central

El estadío temprano de la infección cerebral purulenta es la

cerebritis. Esta importante lesión del Sistema Nervioso Central es

difícil de reconocer. En la TAC, el área de cerebritis es identificada

como una zona hipodensa (baja densidad) o por el efecto de

masa que esta puede producir, dado en la tomografía a través de

los borramientos de las circunvoluciones, cisuras, cisternas y por

las hernias transcingulares o transtentoriales. En este estudio,

aunque se proceda a la inyección de contraste yodado, el

contorno de la zona está mal definido y muy pobre o fino.

En la fase de absceso cerebral, la apariencia topográfica es

altamente sugestiva, y en algunas instancias esto es


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TAC en la evaluación del


enfermo grave
relativamente específico, mostrando una cápsula que gana

contraste después de inyectado y de centro hipodenso dado esto

por el contenido del propio absces (Fig. 8). Rodeando a la masa

antes descrita podemos apreciar una zona hipodensa a forma de

dedo de guante, la cual respeta la sustancia gris en relación con

edema vasogénico; este edema tiende a ser mayor que el tamaño

del propio absceso y con un efecto de masa más frecuentemente

que el producido por la neoformación de un Glioblastoma

Multiforme y las metástasis. La pared puede ser identificada aún

sin la inyección del contraste a diferencia de la apariencia de los

Gliomas Malignos en el que su pared es de baja densidad en la

pre-inyección no pudiendo ser separadas del edema y de la

necrosis.

Figura 8

En los estadios tempranos de la formación del absceso posterior

a la inyección del contraste, muestran un fino borde de ganancia

de contraste; en estudios más prolongados el borde es espeso. En

los abscesos crónicos la cápsula puede existir calcificación.

Meningitis
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TAC en la evaluación del


enfermo grave
La Meningitis Bacteriana muestra hallazgos variables que no son

específicos de ella. La distensión de los espacios subaracnoideos

es un hallazgo temprano, sin embargo esto puede ser dificultoso

en adultos debido a que es muy común encontrar distintos grados

de atrofia y prominencia de los surcos. Días posteriores existe un

aumento de la vascularización y puede existir ganancia de

contraste en las estructuras meníngeas, así como de la corteza.

Ventriculitis

Muy comúnmente ocurre como una complicación de una

derivación ventrículoperitoneal por hidrocefalia. La infección

piógena de la cavidad ventricular aparece en la TAC como una

pérdida del margen ependimal. El edema en el tejido cerebral

subependimal es hipodenso. El material piógeno dentro del

ventrículo muestra un incremento de la densidad relativa al LCR

no infestado. Este incremento en densidad es debido a un

incremento del contenido en proteína del LCR. Lo cual puede

llevar a la obstrucción y dilatación ventricular.


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TAC en la evaluación del


enfermo grave
Empiemas Subdural o Epidural

La infección bacteriana del espacio extracerebral ocurre no

solamente como complicación de una meningitis, sino también

como complicación de una sinusitis u otra infección extracraneal.

Tomográficamente suele identificarse como una imagen laminar

hiperdensa o de densidad variable en el espacio subdural o

yuxtadural con aspecto muy similar a los hematomas subagudo.

En ocasiones se logra identificar la causa que lo motivó.

VIH

Dentro del VIH podemos encontrar la encefalopatía subaguda

donde la TAC puede ser normal o encontrarnos atrofia, también la

leucoencefalopatía multifocal progresiva que es una complicación

no solo vista en estos enfermos sino también en pacientes con

leucemia linfocítica crónica y en otras condiciones de

inmunodepresión presentándose en la TAC áreas multifocales de

disminución de la densidad en la sustancia blanca con

hiperdensidad periférica en algunos puntos.

En la infección congénita por VIH la calcificación de los núcleos

grises basales ha sido encontrada.


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TAC en la evaluación del


enfermo grave
Pueden encontrarse infecciones por gérmenes oportunistas del

SNC debido a virus, hongos, parásitos o bacterias. También son

frecuentes las neoplasias del SNC tales como los linfomas. La más

común etiología de lesión cerebral parenquimatosa en pacientes

con SIDA es el toxoplasma gondis. (Neurotoxoplasmosis) que en

la TAC se observan lesiones anulares o nódulos múltiples muy

frecuentemente envolviendo los ganglios basales . Antes de la

inyección del contraste aparecen como zonas de baja densidad;

indistinguibles de la zona de edema, ganando contraste después

de inyectado. La diferenciación entre la neurotoxoplasmosis y el

linfoma del SNC no es posible en base a la apariencia de la

imagen. El linfoma es más frecuente una lesión sólida, de ligero

incremento densidad y ganancia homogénea.


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TAC en la evaluación del


enfermo grave
Patologías del tórax

El uso de la TAC en la patología grave del tórax es

controversial, ya que si bien es aceptado que es un método mas

sensible y detecta mas lesiones que un Rx de tórax portátil, su

costo, las dificultades para su realización en la cabecera del

enfermo y sobre todo el hecho, de que no se ha podido

demostrar, mejoría en la mortalidad con su uso sistemático, ha

condicionado que en muchas unidades de terapia intensiva, su

uso en la patología de tórax no sea rutinario ni incluso frecuente;

no obstante, nadie discute que en determinadas circunstancias su

realización puede ser de utilidad para la precisión diagnostica y la

toma de decisiones terapéuticas.

La importancia de la TAC se basa en dos efectos:

- En la imagen nítida de corte horizontal sin

superposiciones de estructuras, como ocurre en la radiografía

convencional.

- En la elevada sensibilidad para registrar pequeñas

diferencias en la absorción de la radiación.


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TAC en la evaluación del


enfermo grave

Indicaciones de la Tomografía Axial Computarizada en la región

del tórax, para pacientes críticamente enfermos.

Mediastino

- Mediastinitis

- Aneurismas disecantes o fisurados de la aorta torácica

- Derrames Pericardicos

- Contusión cardiaca

- Cardiopatía isquémica ( Busca de trombos o

calcificaciones de las arterias coronarias)

Pulmón y pleura.

- Traumatismos torácicos en busca de contusión

pulmonar, Hemotórax etc.

- ARDS

- Diagnostico del Tromboembolismo pulmonar

- Identificación de Neumotórax de difícil visualización en

el RX de Tórax
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TAC en la evaluación del


enfermo grave
- Procesos inflamatorios pulmonares en busca de

abscesos, cavitaciones, neumatoceles etc.

Patologías del Mediastino

Los procesos expansivos mediastínicos primarios se diferencian

en la TAC de las adenopatías o aneurismas sobre la base:

- Situación.

- Densidad hística.

- Comprobación hística.

- Existencia de cápsula.

Los procesos vasculares se diferencian tras la administración

de contraste intravenoso.

Aneurismas de la Aorta.

Se reconocen por su composición, situación y la administración

de medio de contraste.

Tipos de Aneurismas

- Aneurisma Verdadero: Conserva por lo menos una de

las túnicas vasculares y se produce generalmente por

lesiones degenerativas de la pared .


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TAC en la evaluación del


enfermo grave
- Aneurisma Falso: Se observa defecto circunscrito de la

pared con formación de hematoma perivascular.

- Aneurisma Disecante: Se observa separación de la

íntima y la media, fluyendo la sangre a través de este

espacio tras el desgarro de la íntima.

La TAC hace posible una exploración completa de los

aneurismas.

En corte axial se ve el diámetro de la aorta aumentado. Se

localizan en el mediastino posterior, observándose como una

imagen seudotumoral iso-hipodensa, de contornos regulares

en situación del trayecto de la aorta torácico (Fig. 9), que al

administrársele contraste endovenoso aumenta notablemente su

densidad opacificándose la luz de la aorta, pudiéndose observar

los trombos parietales, dado que en estos no varia la densidad

después de administrado el contraste.

Figura 9
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TAC en la evaluación del


enfermo grave
Se pueden ver calcificaciones de la pared. La extensión del

aneurisma puede determinarse una vez que se reconstruya

todos los cortes.

En el Aneurisma Disecante se observa la porción de la pared

aórtica a modo de tabique entre la luz verdadera y el

espacio de disección. Cuando se inyecta contraste existe

diferencia entre la luz verdadera y el espacio de disección del

aneurisma.

Seudotumores Mediastinicos

Son las alteraciones de etiología variable que dan lugar a un

ensanchamiento del mediastino y deben diferenciarse de los

tumores del mediastino. Entre ellos tenemos:

- Inflamaciones específicas: Espondilitis tuberculosa con

absceso.

- Inflamaciones Inespecíficas:

a) Micosis.

b) Lupus.

c)Hidatidosis.
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TAC en la evaluación del


enfermo grave
En el Absceso paravertebral tuberculoso existen alteraciones

típicas del esqueleto y condensaciones paravertebrales

generalmente bilaterales, observándose imágenes iso-

hipodensas localizadas en espacio paravertebrales.

Derrames pleuro-mediastinicos encapsulados, se observan

como imágenes iso-hipodensas a nivel de los órganos del

mediastino, que dependiendo del tamaño pueden provocar

desplazamiento de las estructuras situadas a este nivel, y

pueden confundir con tumores del mediastino.

La hemorragia mediastínica, puede ser observada en pacientes

sometidos a tratamiento quirúrgico de patologías del corazón, o

de otros órganos mediastinales (aorta, esofago, tumores

mediastinales) y en el curso de tratamiento con anticoagulantes.

Se observan en un estadio inicial como imagen hiperdensa, de

forma difusa diseminada entre los órganos del mediastino, o

localizada en un sitio especifico entre dichos órganos. Pasados

unos días dicha imagen se torna isodensa y luego hipodensa.

Debe diferenciarse de los aneurismas y los tumores del

mediastino.
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TAC en la evaluación del


enfermo grave
Pared Torácica.

Derrame y engrosamiento Pleural

Lo más frecuente es que el derrame pleural ocasione

una condensación de la cavidad pleural.

En la TAC se observan como condensación falciforme entre el

pulmón y la pared torácica, cuando el derrame es libre se

acumula en las regiones pleurales pendientes al variar la postura

del paciente. Los derrames pleurales pequeños y calcificaciones

pleurales discretas, ejemplo en la Asbestosis, se ven en TAC antes

que en el RX de tórax.

En el receso costofrénico posterior, un derrame pleural puede

confundirse en la TAC con una ascitis sino se distingue el

diafragma como límite entre la cavidad abdominal y la torácica.

La densidad de los derrames pleurales es similar al agua, puede

variar al mezclarse con otras sustancias, como en el caso del

empiema, quilotorax o hemotórax.

En los engrosamientos pleurales la densidad es superior que en

los derrames, y además su densidad no varia con la

administración del medio de contraste endovenoso.


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TAC en la evaluación del


enfermo grave
Pulmonares

Neumopatias inflamatorias

Se observan en la TAC como lesiones de condensaciones iso-

hiperdensas localizadas en el lugar afecto del parénquima

pulmonar de contornos difusos no bien delimitados que las

diferencian de los tumores pulmonares, en ocasiones se asocian

con pequeños derrames pleurales. No provocan efecto de masa

sobre los órganos del mediastino, aunque abarquen gran

extensión.

Absceso del Pulmón

Pueden aparecer en el curso de una neumopatía inflamatoria o

de forma aislada.

Se observa como una imagen seudotumotal en el parénquima

pulmonar, de densidad variable, generalmente con cavitación en

su interior y rodeados de una cápsula.

Pericardio

Derrame Pericardico
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TAC en la evaluación del


enfermo grave
En la TAC el derrame pericardico se observa como una

imagen hipodensa entre el pericardio parietal y el tejido

adiposo epimiocárdico, el cual debido a la escasa densidad hística

aparece como un borde hipodenso sobre el miocardio (Fig. 10).

Estos derrames en ocasiones pueden estar encapsulados y se

distinguen frente a procesos expansivos mediastínicos. También

se pueden distinguir entre derrames pericárdicos serosos y

hemorrágicos, ya que estos últimos presentan una densidad

elevada, dependiente del componente sanguíneo.

Figura 10

Se puede aclarar el diagnóstico diferencial entre:

- Derrame pericárdico encapsulado y divertículo

pericárdico.

- Tumor pericárdico y proceso expansivo mediastínico.

- Quiste pericárdico y lipoma ( este último tiene una

densidad por debajo del agua).

Patologías Abdominales

Hígado
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TAC en la evaluación del


enfermo grave
En la TAC hepática, el paciente debe estar en ayuno,

realizándose un estudio simple y a continuación otro endovenoso.

Absceso Hepático.

Absceso intrahepático.

El 80% de los abscesos hepáticos son a nivel del lóbulo

derecho. Se observan como proceso expansivo, circunscrito,

redondeado de baja densidad (0 a 30 UH ), de contornos nítidos,

con bordes hiperdensos y centro hipodenso (Fig. 11).

Figura 11

Pueden verse pequeñas acumulaciones de aire en el interior

del absceso, que juegan un papel importante en el

diagnóstico diferencial frente a procesos expansivos hipodensos.

En ocasiones existe en su interior un nivel hidroaéreo.

La densidad del absceso depende de su estado evolutivo:

Densidad elevada: Estadio de migración leucocitaria, de

exudación inflamatoria y destrucción celular parcial del tejido

orgánico. En este caso es difícil diferenciarlo de una tumoración

primaria o secundaria.
256

TAC en la evaluación del


enfermo grave
Densidad baja: (valores hasta equivalentes al agua). A la

semana cuando los leucocitos experimentan degeneración grasa.

En este caso el diagnóstico diferencial debe hacerse frente a

hepatopatías quísticas.

Si no se pone drenaje y el paciente sobrevive, se produce

organización del tejido conjuntivo y la encapsulación, volviendo

la densidad a aumentar.

Absceso subfrénico.

Se ve como proceso expansivo redondeado, ovalado o elíptico

por encima del lóbulo derecho del hígado que puede continuar en

dirección caudal entre el hígado y la pared lateral o ventral,

aunque menos frecuentes también puede existir absceso

subdiafragmàticos izquierdos (Fig. 12).

Figura 12

En la TAC se ve bien el absceso subfrénico izquierdo que se

acompaña de un desplazamiento del bazo. Los otros signos

son semejantes al absceso subfrénico derecho.

La densidad puede ser homogénea hipodensa (0 a 30 UH ) con

periferia de mayor densidad.


257

TAC en la evaluación del


enfermo grave
El aspecto puede semejar un tumor sólido con áreas

centrales hipodensas y límites irregulares.

En los valores de densidad baja, a no ser que exista aire (signo

patognomónico) debe diferenciarse de la ascitis. En los abscesos

subfrénico izquierdo debe distinguirse del fundus gástrico y del

bazo.

Hay que tener presente que el aire intragástrico mezclado

con restos de alimentos puede producir una imagen similar a

burbujas y simular un absceso.

Absceso subhepático

Se presentan igual a la imagen de los abscesos intra-

peritoneales de otra localización.

Se observa como proceso expansivo circunscrito con periferia

densa y centro hipodenso. El borde hiperdenso puede presentarse

como un engrosamiento irregular.

Los limites no son redondeados, ya que hay adaptación de la

forma al entorno. Puede haber desplazamiento de las asas

intestinales, previamente baritadas.


258

TAC en la evaluación del


enfermo grave
Otro signo del absceso es la conservación de las barreras

anatómicas.

Hematoma hepático

Los traumatismos hepáticos resultan de traumas cerrados

o perforantes del epigastrio o del tórax inferior, con frecuencia

existe simultáneamente traumatismos a otros órganos. Las

roturas hepáticas son mas frecuentes en el lóbulo derecho y

afectan casi siempre a las aponeurosis diafragmáticas.

Pueden verse varios tipos:

- Hematomas intrahepáticos.

- Hematomas subcapsulares.

- Hematomas perihepáticos (extracapsulares).

Hematoma intrahepatico.

Es un proceso expansivo circunscrito de densidad variable,

casi siempre baja.

En los hematomas recientes, la densidad es equivalente a la

sangre circulante. pudiendo aumentar por la formación de

trombos, luego comienza a disminuir hasta alcanzar valores


259

TAC en la evaluación del


enfermo grave
isodensos. En fase organizativa se ve en ocasiones una cápsula

engrosada con densidad elevada respecto al centro.

Para distinguir mejor un hematoma respecto al tejido

hepático normal en ocasiones es necesario realizar TAC

endovenoso.

No es posible distinguir entre tejido infartado y hematoma

isodenso en estadio inicial. ni siquiera con TAC endovenoso ya

que ninguna de las dos entidades captan contraste.

Hematoma hepatico subcapsular.

Se ve como una zona hipodensa biconvexa o plano convexa

típica, de bordes nítidos en la superficie del hígado.

Hematoma perihepatico o extracapsular.

Aparece por rotura del parénquima hepático junto a la cápsula

tras un trauma cerrado o perforante, se observa como una banda

alrededor del hígado de forma irregular variable de situación

superficial dando como un defecto en el contorno hepático; la

densidad es heterogénea, debido a la presencia de fragmentos

histicos dentro del hematoma; cuando se asocia con aire hay que
260

TAC en la evaluación del


enfermo grave
pensar en la infección del hematoma por agentes patógenos.

Aunque después de una punción puede verse aire.

Bazo

En los traumas abdominales cerrados es el Bazo, el órgano

mas frecuentemente afectado.

Hematomas esplénicos.

Se dividen en:

- Hematomas intraesplénicos.

- Hematomas subcapsulares.

- Hematomas Periesplénicos.

El más frecuente es el periesplénico con rotura del parénquima

y la cápsula con extravasación de sangre a cavidad abdominal.

En el diagnóstico por TAC son válidos los criterios enumerados

para los hematomas hepáticos.

Abscesos esplénicos.

No se diferencian en la TAC de los abscesos de otros órganos

parenquimatosos abdominales.
261

TAC en la evaluación del


enfermo grave
Páncreas

Pancreatitis

Se dividen en:

- Pancreatitis aguda.

- Pancreatitis aguda recidivante.

- Pancreatitis crónica recidivante.

- Pancreatitis crónica.

Pancreatitis aguda o aguda recidivante

Se divide en:

- Pancreatitis edematosa.

- Pancreatitis hemorrágica necrotizante.

- Pancreatitis supurativa con formación de abscesos.

La TAC tiene la misión una vez diagnósticada la pancreatitis

aguda de distinguir:

- De que forma de las tres citadas se trata.

- Determinar grado de destrucción inflamatoria.

- Valorar el parénquima con capacidad funcional.( esto se

logra con inyección en bolo de contraste).


262

TAC en la evaluación del


enfermo grave
- Permite registrar complicaciones precozmente como;

abscesos, ascitis pancreatógena.

- Para evaluar la evolución de la pancreatitis.

Hallazgos en la Tac

- Aumento de tamaño del páncreas, de forma difusa, esto

es por el edema inflamatorio.

- Contornos imprecisos, por la exudación local variable al

espacio peri-pancreático que puede sobrepasar los límites

aponeuróticos de la cavidad retroperitoneal.

- Obliteración del espacio peri pancreático.

- Densidad heterogénea. Esta densidad variable es debido

a menudo a pequeñas zonas necróticas circunscritas,

abscesos o acumulaciones de exudados en el parénquima

pancreático, también por pequeñas áreas quísticas

asociadas.

Pancreatitis aguda edematosa.

En los hallazgos del TAC se observan:


263

TAC en la evaluación del


enfermo grave
- Aumento de tamaño del órgano.

- Configuración no suele alterarse.

La infiltración del tejido adiposo circundante ocasiona a veces

un DOBLE CONTORNO A FORMA DE HALO del páncreas, que

identifica a este tipo de pancreatitis; este doble contorno es mas

evidente tras la inyección de medio de contraste, elevando la

densidad del parénquima con capacidad funcional.

Pancreatitis aguda hemorrágica necrotizante.

En la TAC se visualiza:

- Engrosamiento manifiesto del órgano.

- Heterogeneidades considerables de la densidad de

tipo tanto hipodenso como hiperdenso.

Las zonas hiperdensas son pequeñas hemorragias y las

hipodensas son procesos exudativos o necróticos.

- Contorno del órgano impreciso e irregular.

- Existe ascitis pancreatógena.


264

TAC en la evaluación del


enfermo grave
- Área hipodensa en región pararrenal anterior y

posterior y en ocasiones en región lumbar, debido al

exudado rico en enzimas que sale del páncreas y puede

extenderse a regiones retroperitoneales (Fig 13).

Figura 13

Pancreatitis supurativa con formación de absceso.

En los signos tomográficos se encuentran:

- Engrosamiento masivo del órgano con preferencia

segmentaria.

- Estructura heterogénea del parénquima.

- Sin embargo a diferencia de la hemorrágica, no

produce por lo general la disolución de las fascies

retroperitoneales.

- El exudado purulento sigue las vías de extensión

preformadas anatómicas a lo largo del mesocolon

transverso, mesenterio y ligamentos frenocólico y

esplenorrenal.

- La densidad es variable, oscilando entre los valores del

agua e hipodensos, dada la formación de quistes.


265

TAC en la evaluación del


enfermo grave

La distinción en la TAC entre un absceso pancreático y un

exudado hemorrágico necrótico circunscrito no es posible sobre la

base de la densidad, cuando no existe aire patológico que

indique el absceso.

Pancreatitis crónica.

En los hallazgos de TAC se encuentran:

- Engrosamiento circunscrito o difuso del órgano.

- Calcificaciones en forma de manchas.

- Se puede ver atrofias del órgano, esto es por

degeneración fibrosa.

- Formación de seudoquistes o abscesos.

- Dilatación del conducto pancreático de Wilson.

- Irregularidades del contorno.

La existencia de cálculos en el conducto de Wilson es

patognomónico de la pancreatitis crónica inducida por alcohol.


266

TAC en la evaluación del


enfermo grave
Absceso pancreático.

La formación de un absceso pancreático es una complicación de

una pancreatitis aguda, en la forma supurativa. Además un

seudoquiste puede producir un absceso por infección secundaria.

Signos en la TAC;

- Proceso expansivo circunscrito, hipodenso rodeado

de borde irregular normodenso, que aumenta la densidad

tras la inyección de medio de contraste.

- Puede verse aire patológico intra-pancreático por

gérmenes anaerobios.

- Tumefacciones de las fascies retroperitoneales debido al

exudado inflamatorio.

Riñón

Pionefrosis.

Es la acumulación aislada de pus en el sistema calicial y pelvis

renal con destrucción del parénquima renal. Piocaliosis: esta

limitada a un grupo calicial.

Pioureter: esta incluye al ureter,

Hallazgos en la TAC;
267

TAC en la evaluación del


enfermo grave
- Aumento de tamaño del órgano.

- Densidad elevada en el sistema calicial.

- Proliferación del tejido adiposo peri-renal y para-renal.

- Puede ser causa de obstrucción por cálculos.

- En estadio avanzado se produce adelgazamiento en

forma de concha del borde parenquimatoso por la

destrucción hística avanzada.

Absceso renal.

No son frecuentes.

Suelen ser hematógenos o por proceso supurativo de una

pielonefritis.

En la TAC se puede observar:

- Proceso expansivo hipodenso (10-25 UH) en relación

con parénquima renal circundante.

- Puede aparecer aire dentro del absceso.

- Cuando se inyecta medio de contraste endovenoso

se observa reforzamiento de la membrana circundante.


268

TAC en la evaluación del


enfermo grave
Puede verse extensión del absceso por perforación a cavidad

peri o pararenal.

Absceso perirenal

Casi siempre son causa de infecciones renales que han

contaminado el tejido adiposo perirenal después de perforar

la cápsula fibrosa.

En la TAC son de fácil localización, como proceso expansivo

perirenal de densidad variable, generalmente de centro

hipodenso que se distinguen del tejido adiposo. La fascia renal se

encuentra engrosada por la reacción inflamatoria.

Traumatismos renales y ureterales.

Se producen por traumas abdominales cerrados, punción

renal o pielotomia.

En los hallazgos en el TAC se pueden ver:

Hematoma renal.

- Como proceso expansivo isodenso o hiperdenso con

corteza renal engrosada.


269

TAC en la evaluación del


enfermo grave
- Al inyectarse se observa la delimitación de este con

el parénquima renal, pudiéndose determinar la extensión

y clasificarlos en:

- Hematomas subcapsulares.

- Hemorragias peri renales.

- Hemorragias para renales.

Urinomas.

Producidos también por traumas renales.

Se ven en la TAC como procesos expansivos hipodensos con

valores de la densidad semejante al agua, aunque esta aumenta

si aparecen asociadas hemorragias o infecciones.

Se puede comprobar la comunicación con el sistema calicial tras

la inyección de medio de contraste, observándose la salida

del contraste del sistema calicial.

Hemorragias retroperitoneales.

Por medio de la TAC se pueden comprobar fácilmente las

hemorragias retroperitoneales incluso las pequeñas.

Se observan como procesos expansivos hiperdensos (30 a 60

UH), de bordes irregulares.


270

TAC en la evaluación del


enfermo grave
Según el tamaño y la extensión pueden desplazar

estructuras vecinas, como riñón, uréteres, aorta, vena cava. La

densidad del hematoma reciente equivale a la sangre circulante.

La aorta y la vena cava se distinguen dentro de un

hematoma reciente solo después de la inyección de medio de

contraste. Después de días y semanas la densidad del hematoma

disminuye pasando desde hiperdenso, isodenso hasta convertirse

en hipodenso.

Los hematomas antiguos tienden a calcificarse. Los hematomas

musculares aparecen a menudos en pacientes hemofílicos.

Absceso retroperitoneal

Debe considerarse ante el diagnóstico diferencial con las

hemorragias, teniéndose presente el síntoma de fiebre como guía.

La presencia de aire, indica la presencia de un absceso, en caso

de gérmenes anaerobios.

Se ven como masas de densidad variable, de centro

hipodensos, que pueden encapsularse, pudiendo aumentar la

densidad ante una organización del tejido conjuntivo al cabo de

unas semanas. En los abscesos recientes después de


271

TAC en la evaluación del


enfermo grave
inyectado el contraste aumenta la densidad en la región

marginal, facilitando la diferenciación ante una hemorragia o

tumor sólido.
272

TAC en la evaluación del


enfermo grave
Bibliografía.

1. Balthazar EJ, Megibow AJ. Computed Tomograhy of the acute

abdomen. In: Freeny PC, Steverson GW, Margulis and

Burhennes alimentary tract radiology. 5ed. St Louis: Mosby;

1994. p.2076-2098

2. Bilaniuk LT, Zimmerman RA, Brown L, Yoo HJ, Galdberg HI.

Computed tomography in meningitis. Neuroradiology 1978;

16:13-14.

3. Blum A, Regent D. Scanner helicoidal, principes et modalites

pratiques d'utilization. Masson, Collection d'Imagerie

Radioloyique, Paris; 1995.

4. Broderick JP, Brott T, Tomsich T, Miller R, Huster G.

Intracerebral hemorrhage more than twice as common as

subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg 1993; 78:188-191.

5. Carter BL, Bankoff MS, Fisk JD. Computed tomographic

detection of sinusitis responsible for intracranial y extracranial

infections. Radiology 1983; 147: 739-742.


273

TAC en la evaluación del


enfermo grave
6. Chung CS, Park CH. Primary pontine hemorrhage: a new CT

classification. Neurology 1992; 42: 830-834.

7. Dinsdale HB. Spontaneus hemorrhage in the posteriorfossa.

Arch Neurol 1964; 10:200-217.

8. Dominguez JM, Murillo F, Muñoz A, Santamaría JL, Martín R,

Sánchez C. La Tomografía Axial Computarizada en la fase

aguda del traumatísmo craneoencefálico grave. Med. Intensiva

1996; 20: 61-68.

9. Eisenberg HM, Gary HE, Aldrich EF, Saydjan C, Turner B,

Foulkes MA. Initial CT findings in 753 patients with severe head

injury. A report from the NIH traumatic coma Data bank. J.

Neurosurg 1990; 73: 688-698.

10. Gerad R Schnuetz. Otros procesos abdominales urgentes

en su diagnóstico por imagen del abdomen agudo. Capt.

6. Pág. 129-134. y pág 147.

11. Lobato RD, Sarabia R, Rivas JJ, Codobes F, Castro S, Muñoz

MJ. Ormal computarized tomography scans in severe head

injury. Prognostic and clinical management implication. J

Neurosurg 1986; 65: 784-789.


274

TAC en la evaluación del


enfermo grave
12. Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, Clark MB. A new

classification of head injury based on computarized

tomography. J Neurosurg 1991. 75:514-520.

13. Mendelow AD. Mechanisms of ischemic brain damage with

intracerebral hemorrhage. Stroke 1993; 24 (supp 1): 115-119.

14. Meyers MA. Dynamic Radiology of the abdomen. Springer

Verlag, New York, 1994.

15. Seeling JM, Becker DP, Miller JD, Greemberg RP, Ward JD,

Choi SC. Traumatic acute epidural hematoma: Unrecognized

high lethality in comatose patients. Neurosurgery 1984;

15:617-620.

16. Simmerman RA, Bilaniuk LT, Shipkin PM. Evolution of

cerebral absceso: Correlation of clinical features with computed

tomography a case report. Neurology 1977; 27:14-19.

17. Urban BA, Fishman EK, Kuhlman JE, Kawashima A,

Hennessey JG, Siegelman SS. Detection of focal hepatic

lesiones with spiral CT: Comparison of 4 and 8 mm interscan

spacing. AJR 1993;160, 783-785.


275

TAC en la evaluación del


enfermo grave
18. Walshe TM, Davis KR, Fisher CM. Talamic hemorrhage a

computed tomography. Stroke 1981;12:524-527.

19. Whelan MA, Hilal SK. Computed tomography as a guide in

the diagnosis and follomup of brain abscess. Radiology 1980;

135:663-671.

20. Zimmerman RA. Imaging of intracranial infections. En:

Infections of the central nervous system. Scheld WN, Whitley

RJ, Durack DT. New York: Raven Press; 1991. p. 887-906.

21. Fishman EK. La TC toma el papel central para patologia renal.

Diagnostic Imaging America Latina 2001. Marzo 2001. 26-29

22. Rafanan AL, Kakulavar P, Perl II J. Head computed

tomography in medical intensive care unit patients: Clinical

indications. Crit Care Med 2000; 28(5): 1306-09

23. Greenberg MK, Barsab WG, Starkman S. Neuroimaging in

the emergency patients presenting with convulsions .

Neurology 1996; 47: 26-32

24. Reinus WR, Zwemer FL. Clinical prediction of emergency

cranial computed tomography results. Ann Emerg med 1994;

23: 1271-78
276

TAC en la evaluación del


enfermo grave
25. Stein SC, Ross SE. Mild head injury: A plea for routine early CT

scanning. J Trauma 1992; 33:11-13

26. Guerrero Lopez F, Vazquez-Mata G, Alcazar Romero PP y cols.

Evaluation of the utility of computed tomography in the initial

assessment of the critical care patient with chest trauma. Crit

Care Med 2000; 28(5): 1370-75

27. Federle MT, Brant-Zawadski M. Computed tomography in the

evaluation of trauma. 2ed. Baltimore: William & Wilkins; 1986

28. Milne ENC. Impact of imaging in the intensive care unit. Curr

Opinion Crit Care 1995; 1: 43-48

29. Curtin JJ, Godman LR, Quebbeman EJ. Complications after

emergency tube thoracostomy: Assessment with CT. Radiology

1996; 198: 19-20

30. Mirvis SE, Shanmuganathan K, Buell J. Use of spiral

computed tomography for the assessment of blunt trauma

patients with potential aortic injury. J Trauma 1998; 45: 922-

30

31. McCunn M, Mirvis SE, Reynolds HN and Cottinghan C.

Physician utilization of a portable computed tomography


277

TAC en la evaluación del


enfermo grave
scanner in the intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28(12):

3808-13.