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ANESTESIA EN EL PACIENTE

SEPTICO
JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ
RESIDENTE DE I AO
ANESTESIA Y REANIMACION UIS

viernes 16 de marzo de 12

OBJETIVOS

Definiciones y conceptos

Signos y Sntomas

Manejo Anestsico

Preoperatorio

Intraoperatorio

viernes 16 de marzo de 12

Previo a la Induccin

Induccin Anestsica

Mantenimiento

SEPSIS

Termino

general que abarca condiciones en las cuales hay


microorganismo patgenos en el cuerpo

Puede

resultar en Condiciones amenazantes para la vida


precipitado por patgenos toxinas y respuesta inflamatoria

viernes 16 de marzo de 12

DEFINICIONES

INFECCION: patgenos detectados en sangre o tejidos

SEPSIS: Infeccin + SIRS

SEPSIS SEVERA: Sepsis + Difusin de Organo

SHOCK SEPTICO: Sepsis severa + TAS <90mmHg apesar de


adecuada Reanimacin con Fluidos

viernes 16 de marzo de 12

MORTALIDAD

INFECCION: 0-10%

SEPSIS: 10-25%

SEPSIS SEVERA: 25-50%

SHOCK SEPTICO: 50-80%

viernes 16 de marzo de 12

Endotoxinas

y Acido lipoteicoico: inducen amplia gama de


factores proinflamatorios por parte de N y M

La

respuesta Proinflamatoria es desmedida y fuera de control,


con la posterior activacin del complemento, coagulacion,
Vasodilatacin y Alteracin de la Permeabilidad Capilar

viernes 16 de marzo de 12

SIGNOS Y SINTOMAS

No son especficos

Presentacin varia segn sitio de inicio de la infeccin

Componente importante de la Sepsis

viernes 16 de marzo de 12

SIRS

SYSTEMIC INFLAMATORY RESPONSE SYNDROME: => 2


Criterios

LEUCOCITOS: <4.000->11.000 >10% inmaduros

FC: >90

T: >38 <36

FR: >20 PaCO2: <32

viernes 16 de marzo de 12

DIAGNOSTICO

HC
SIGNOS

CLINICOS

SINTOMAS
CONFIRMACION

viernes 16 de marzo de 12

DEL PATOGENO Y CULTIVO

TRATAMIENTO

TTo inicial: A/B de amplio espectro

Replicacin de bacterias virulentas: rpida.

Informacin microbiologa tan pronto sea posible

viernes 16 de marzo de 12

DISFUNCION DE
ORGANO: SISTEMA
AFECTADO

viernes 16 de marzo de 12

SNC

ENCEFALOPATIA

DISMINUCION EN LA ESCALA DE GLASGOW

PROTECCION DE LA AW

INTERRUPCION DIARIA DE SEDOANALGESIA PARA


VALORACION DEL ESTADO NEUROLOGICO

viernes 16 de marzo de 12

CV

SHOCK VASODILATADOR

DEPRESION MIOCARDICA

TAM >65mmHg

SVO2 mixta y central: >70

PVC 8-12cmH2O

Reanimacin con LEV, Vasopresores, Inotropicos

viernes 16 de marzo de 12

EFECTOS HEMODINAMICOS

viernes 16 de marzo de 12

EFECTOS HEMODINAMICOS

Estado hiperdinamico

RVS

PRECARGA

3 ESPACIO

CONTRACTILIDAD

viernes 16 de marzo de 12

RESPIRATORIO

DETERIORO EN LA OXIGENACION

Pa/Fi disminuida

SX Distress respiratorio Agudo

VM VT bajos

P. AW <30 cmH2O

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HEMATOLOGICO

Trombocitopenia

CID

Target HB 7-9g/dl

Transfusin de Plaquetas

viernes 16 de marzo de 12

RENAL

FALLA RENAL

AUMENTO DE AZOADOS

CLASIFICACION DE RIFLE

GU > 0,5cc/kg/hora

Hemodialisis

viernes 16 de marzo de 12

GI

Disfuncin Heptica

Aumento de Brr

TTo soporte

PFC

Vitamina K

viernes 16 de marzo de 12

FALLA HEPATICA

AUMENTA MORTALIDAD

ISQUEMIA E HIPOPERFUSION

VASOPRESORES X HIPOTA PROLONGADOS

PROTEOLISIS, GLICOGENOLISIS, GLUCONEOGENESIS, RESISTENCIA A LA INSULINA,


HIPERGLICEMIA

AUMENTO DE BILIRRUBINAS

DISMINUCION DE ALBUMINA Y P. ONCOTICA

ALTERACION DEL METABOLISMO DEL AMONIO

MAYOR SUSCEPTIBILIDAD A LA HIPOTENSION

viernes 16 de marzo de 12

FALLA HEPATICA

COAGULOPATIA:

DISFUNCIN PLAQUETARIA

TROMBOCITOPENIA

DISMINUCION DE:

FACTORES DE COAGULACION

NIVELES DE FIBRINOGENO

NIVELES DE VITAMINA K

viernes 16 de marzo de 12

HIPERGLICEMIA

PROCOAGULANTE

INDUCE APOPTOSIS

DEGRANULACION DE (N)

AUMENTA EL RIESGO DE INFECCION

DIFICULTA CICATRIZACION

AUMENTA EL RIESGO DE MUERTE

viernes 16 de marzo de 12

ENDOCRINO

HIPERGLICEMIA

INSUFICIENCIA ADRENAL

Infusin Insulina 80-150g/dl

Funcin Adrenal al azar y estimulado

Hidrocortisona 50-100mg IV

viernes 16 de marzo de 12

PRONOSTICO

depende de la virulencia

tto apropiado y oportuno

respuesta inflamatoria

Estado inmunologico

disfuncin de rgano

escore de Apache2

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NEUMONIA

NAC: una de las primeras causas de Muerte en USA

Neumococo: Tpica

Atpica: Influenza, Mycoplasma, Clamidia, Legionela, Adenovirus

viernes 16 de marzo de 12

NEUMONIA SEVERITY INDEX

T: T <35->40

R: FR >30

A: ALTERATED MENTAL STATUS

S: TAS <90

H: HR >125

H: HIPOXIA PO2 <60 SAT >90%

E: EFUSION PLEURAL

A: HCT <30

R: RENAL BUN >64mg/dl / 23 m/l

viernes 16 de marzo de 12

INTRAOPERATORIO

RETO: Reserva
Vulnerables

fisiolgica limitada

a Hipotensin y Hipoxia en la induccin

Monitoria

Invasiva

Esteroides

Hipotensin refractaria

viernes 16 de marzo de 12

CLASIFICACION

viernes 16 de marzo de 12

RCP

perioperatoria: optimizar perfusin a rganos mayores:


Basado en: JUICIOSO USO DE:
FLUIDOS
VASOPRESORES
INOTROPICOS

viernes 16 de marzo de 12

MANEJO ANESTESICO:

optimizar volumen IV

Evitar injuria pulmonar por VM

Monitoreo Juicioso de:

GA

Lactato serico

viernes 16 de marzo de 12

viernes 16 de marzo de 12

viernes 16 de marzo de 12

EPIDEMIOLOGIA
USA

incidencia 66-132 / 100.000 habitantes

Sepsis
25%

Severa 1-2% de todas las hospitalizaciones

de la ocupacin de camas de la UCI

Segunda

causa de muerte en UCI no coronario

Mortalidad

viernes 16 de marzo de 12

30-50%

EPIDEMIOLOGIA

GRAM

POSITIVOS: 30-50%

GRAM

NEGATIVOS: 25-30%

POLIMICROBIANA:

viernes 16 de marzo de 12

25%

EPIDEMIOLOGIA
COMPLICACIONES
SDRA:

18%

CID:

38%

IRA:

50%

C/

ORGANO QUE FALLE

15-20%
viernes 16 de marzo de 12

MORTALIDAD

FISIOPATOLOGIA

Endotoxinas

R/ sistemica

liberacin de
Mediadores,
Complemento,
Kininas, F-C

ACTIVANDO
N
Complemento
Endotelio

Secundarios IL-6-8
Fact. Activador de (P)
Pg Lct

FNT alfa
IL-1

Aumenta sntesis de
reactantes de fase
aguda
viernes 16 de marzo de 12

Activa coagulacin y
Quimiotactica N
kininas
Mantiene inflamacin
IL-8
en el tejido

CAUSAS DE SEPSIS

Causas

infecciosas y no infecciosas

Bacterias

viernes 16 de marzo de 12

las mas comunes

viernes 16 de marzo de 12

viernes 16 de marzo de 12

viernes 16 de marzo de 12

MANEJO ANESTESICO

Optimizacion

hemodinamica temprana antes del desarrollo de


Falla de rgano, Disminuye la Mortalidad 23%

viernes 16 de marzo de 12

MANEJO ANESTESICO

FC

+ GU + SENSORIO

ESTOMAGO
GA

LLENO

PREQX

Vasopresor

viernes 16 de marzo de 12

listo

MANEJO ANESTESICO

viernes 16 de marzo de 12

VALORACION
PREOPERATORIA

Examinados
Buscar

viernes 16 de marzo de 12

sistemticamente

fuente de infeccin

Enfocado

en:

Severidad

del SIRS

Hidratacin
Presencia
Adecuada

viernes 16 de marzo de 12

IV

de SHOCK y DOM
resucitacin hemodinamica

TTO ANTIBIOTICO
Imperativo

el inicio de AB tan temprano como sea posible


despus del DX.

No

hay Evidencia que sea benfico dilatar el inicio de AB de


primera linea hasta la Cx la toma de cultivos

AB

iv a dosis adecuado para alcanzar concentraciones


teraputicas

viernes 16 de marzo de 12

TTO ANTIBIOTICO
La

Eleccin del AB:

Examen

fsico e HC

Patologas

frecuentes

Penetracin
Sitio

viernes 16 de marzo de 12

optima

de la Infeccin

REANIMACION
HEMODINAMICA
Objetivo: restablecer

rpidamente la adecuada entrega de


oxigeno a tejidos perifricos

Paciente
Golden

viernes 16 de marzo de 12

inestable hemodinamicamente: LA CVC UCI

Hours

REANIMACION
HEMODINAMICA

viernes 16 de marzo de 12

REANIMACION
HEMODINAMICA

no

hay evidencia que soporte un tipo de fluido respecto a


Estancia en UCI y duracin de VM y TRR

Coloides

viernes 16 de marzo de 12

mas altas tasas de IRA

REANIMACION
HEMODINAMICA
VASOPRESOR:
NE

puede ser considerado incluso antes que la carga haya


sido alcanzada

Dosis

bajas de Vasopresina pueden ser adicionadas para


reducir requerimientos de altas dosis de NE sola

Evidencia

viernes 16 de marzo de 12

de bajo gasto: INOTROPICOS

REANIMACION
HEMODINAMICA

DOBUTAMINA:

inotropico de 1 linea segun Surviving sepsis campain

No hay diferencia entre epinefrina vs dobutamina en seguridad y mortalidad al da 28

viernes 16 de marzo de 12

REANIMACION
HEMODINAMICA

LEVOSIMENDAN

Puede ser til adicionalmente a la terapia inotropica en casos de difusin refractaria en sepsis

Efecto inotropico: aumenta la de la sensibilidad de la troponina C al calcio

Efecto vasodilatador pulmonar y sistemico atribuible a la apertura de canales de K ATP


dependientes

viernes 16 de marzo de 12

IMAGENES DX

IMPORTANCIA:

Confirmar sitio

Excluir patologa alterna

Guiar control qx y radiolgico

TAC

la mas usada para infecciones de tejidos blandos y profundos (cavidades)

US

viernes 16 de marzo de 12

CONTROL DEL ORIGEN

Debridamiento, Drenaje y Correccin de la anomala anatmica que lo genero

Intervencin qx puede llevar a mas complicaciones

Cx inmediata es Salvadora en:

Infecciones de la AW superior

Fascitis necrotizante

Cx urgente:

Absceso intra-abdominal

Infeccin asociada a prtesis

viernes 16 de marzo de 12

INTRAOPERATORIO

METAS

PRINCIPALES:

SEGURIDAD
CUIDADO

viernes 16 de marzo de 12

OPTIMO

ANTES DE LA INDUCCIN

Proveer
Estar

UCI POP

atento a la toma de muestras e inicio de AB

Niveles

teraputicos de AB

Monitoreo

viernes 16 de marzo de 12

invasivo

INDUCCION
INICIACION DE VM

Inestabilidad CV inherente a:

Sepsis

Anestesia

Volumen IV disminuido

Sangrado

Estrs Qx.

viernes 16 de marzo de 12

INDUCCION

Pre-oxigenacin
Idealmente
Hipnticos

3 minutos O2 100%

IOT SR

e Inhalados: Causan Vasodilatacin y deterioro de


la Contractilidad

viernes 16 de marzo de 12

INDUCCION

Ketamina, Etomidato

y Propofol (titulado)

Rocuronio
Idealmente
RNM

medicacin titulada basado en respuesta clnica

ideal: Liberacin de Histamina

viernes 16 de marzo de 12

INDUCCION

Midazolam-Opiodes: Estables y disminuye la dosis del inductor

Falla Heptica y Renal: Opioides Aumenta el Efecto y TB 1/2

RNM: liberacin de Histamina

Volumen de LEV + Aumento de Dosis de Vasopresores

Contrarrestan efecto hipotensor de:

Anestsicos

Presin positiva de la Ventilacin Mecnica

viernes 16 de marzo de 12

INDUCCION

FARMACODINAMICA/FARMACOCINETICA ALTERADAS

MAS SENSIBLES A TOXICIDAD CV Y EFECTOS SEDATIVOS

VOLUMEN DE DISTRIBUCION AUMENTADO:

ALBUMINA

COLAPSO CV IRREVERSIBLE: VASOPLEJICOS

ETOMIDATO

KETAMINA

EFECTOS VD PROPOFOL TPS PUEDEN SER MITIGADOS

viernes 16 de marzo de 12

AUMENTO DEL LEC

VENTILACIN
FIO2: necesaria

para mantener PaO2 >12kPa = 90mmHg

Estrategia Ventilatoria: Bajo VT


Minimizar:
Impacto

sobre tejido pulmonar

Retorno Venoso
Q
viernes 16 de marzo de 12

VENTILACIN
VT

alto: aumenta fuerzas de cizallamiento exacerba injuria

Hipercapnia

permisiva:

Ventilacin Alveolar
PaCO2: >8-9kPa
Periodos

viernes 16 de marzo de 12

minuto baja

= 60-67mmHg

cortos <3 das

MANTENIMIENTO
No

evidencia de R/ benfica: IV Inhalado

Anestesiologo

debe escoger la tcnica que mejor se ajuste al


paciente teniendo en cuenta coomorbilidades y factores de
riesgo

MAC

disminuido

Difusin

pulmonar: Mantenimiento de [] estables en cerebro


es mas fiablemente alcanzado cuando se usan agentes IV

BIS
viernes 16 de marzo de 12

MANTENIMIENTO
Estado

Hemodinamico: complicado por:

Perdida

sangunea

Liberacin

sistemica: Bacterias y endotoxinas

TRANSFUSION:
No

debe ser demorada si el procedimiento es complicado


por Perdida sangunea

viernes 16 de marzo de 12

MANTENIMIENTO

Volumen
Meta

viernes 16 de marzo de 12

de Resucitacin IV: Continuarlo durante la Cx.

Hemodinamica: PVC: 8-12cmH2O

MANTENIMIENTO

RESPUESTA AL VOLUMEN:
TENDENCIAS

EN PVC

VARIACIONES

DE LA TAS

viernes 16 de marzo de 12

MANTENIMIENTO
MARCADORES
Variacin

de la Presin de Pulso y el Volumen Sistlico.

Predictores
Uso

MAS PRECISOS: R/ A VOLUMEN

intraoperatorio: guiar terapia de volumen:

ppal/

viernes 16 de marzo de 12

DINAMICOS:

en R. Sinusal + VM

MANTENIMIENTO
DISPOSITIVOS

PARA MONITOREAR CAMBIOS EN EL Q:

CONTINUA:
Catter

de A. Pulmonar

Doppler

Esofagico

Pletismografia

de Impedancia

INTERVALOS:
Eco TE
Saturacin Venosa
viernes 16 de marzo de 12

Mixta

MANTENIMIENTO
Parmetros

CV:

FC
P

LLENADO

ESTADO

INOTROPICO

TA
Optimizar
viernes 16 de marzo de 12

Entrega de Oxigeno

MANTENIMIENTO

ENTREGA ADECUAD
LACTATO

DE OXIGENO:

< 2mmol/Li

SATURACION VENOSA

viernes 16 de marzo de 12

MIXTA >70 %

MANTENIMIENTO
OXIGENACION: puede

estar deteriorada por Edema


Pulmonar No Cardiogenico

HIPOXEMIA
Aumentar
FiO2

PEEP y FiO2

se aumenta hasta SatO2 >90%

Aumentos

viernes 16 de marzo de 12

INTRAOPERATORIA:

de manera cuidadosa

MANTENIMIENTO

Evitar

HIPERCAPNIA en:

Aumento

PIC

Ac. Metablica
Estados

viernes 16 de marzo de 12

Compensada

finales de la Gestacin

MANTENIMIENTO

Estrategias
Presin

protectoras pulmonares son aconsejables

pleural: puede aumentar abruptamente:

Trendelemburg
Aumento

viernes 16 de marzo de 12

de PIA: Neumoperitoneo

MANTENIMIENTO

Intercambio: puede
Presin

deteriorarse si:

Peural >>> Presin Plateau

Presin Transpulmonar Alto

viernes 16 de marzo de 12

se asocia a Injuria Pulmonar

MANTENIMIENTO
Injuria

Pulmonar Temprana: La estrategia Ventilatoria debe


tener como objetivo lograr Balance entre presiones
Transpulmonares:
REDUCIDAS:
EXCESIVAS:

<20-25cmH2O (asociada a V-Alv disminuida)

>25-30cmH2O (asociado a Aumento de


Riesgo de Barotrauma)

viernes 16 de marzo de 12

MANTENIMIENTO
RECLUTAR:
Precaucin

30-40mmHg por cortos periodos

en Enfisema y EPOC

Intraoperatorio:
GA

+ CH + P + COAGULACION + IONOGRAMA +
LACTATO + GLICEMIA

HIPOTERMIA

viernes 16 de marzo de 12

ANESTESIA REGIONAL Y
BLOQUEO DE NERVIOS
N

bloqueados Disminuyen respuesta simptica

Infeccin
Mayor
No

y Acidosis

predisposicin de secuelas por puncin del neuroeje

esta justificado el uso de catteres epidurales

viernes 16 de marzo de 12

POSTOPERATORIO

RMN

adecuada al final de la CX

Dosis

de antibiticos suplementarios

Severamente

viernes 16 de marzo de 12

enfermos: sedo-analgesia + VM

POSTOPERATORIO

Traslado a UCI:

Seguro y Adecuado Traslado

HANG-OVER REPORT:

Presentacin clnica

Medidas de Resucitacin

AB usados

Detalles de la CX

Hemoderivados Usados

Problemas esperados en el POP

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POSTOPERATORIO

APACHE2

previo a la RCP

Ajustar Vasopresores:
Volumen
Nuevos

viernes 16 de marzo de 12

IV Presente

parmetros ventilatorios

POSTOPERATORIO
ESTRATEGIA VENTILATORIA:
PREVENIR
Bajas

VOLU-BARO TRAUMA

presiones

FiO2 Alta
VT

bajo

Hipercapnia

viernes 16 de marzo de 12

Permisiva

POSTOPERATORIO
ESTRATEGIA VENTILATORIA:
VT

BAJOS BASADOS EN IBW

PRESION

PLATEAU: < = 30 cmH2O

PRESIONES
PEEP???

viernes 16 de marzo de 12

PICO: < 40 cmH2O

POSTOPERATORIO

Presin Transpulmonar:

(platau-pleural)

25-30cmH2O
Minimizar

viernes 16 de marzo de 12

dao ventilatorio

POSTOPERATORIO

PEEP ALTO: 10-15cmH2O


FiO2:

viernes 16 de marzo de 12

SatO2: 93-95%

POSTOPERATORIO
A/B:
Manejo

Igual

Horarios

estrictos: Ajustes a la Luz de resultados

Reportes

Microbiologicos

7-10

viernes 16 de marzo de 12

Dias

POSTOPERATORIO

GRE:
MANEJO
Menor

mortalidad 22% Vs. 28%

Excepto

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RESTRICTIVO HB: <7

IAM y Angina Inestable

POSTOPERATORIO

PFC:
Para

corregir tiempos de coagulacin

Sangrado Activo
Procedimiento

viernes 16 de marzo de 12

Invasivo planeado

POSTOPERATORIO

PLAQUETAS:
<5.000
5.000

viernes 16 de marzo de 12

mm3

- 30.000 mm3

POSTOPERATORIO
rhAPC: Recombinat

Human Activated Protein C

INDICACIONES:
Sepsis

Severa

DOM
Riesgo

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de muerte Alto

POSTOPERATORIO

GLICEMIA:
<

153 mg/dl

Estricto:

72-108 mg/dl

Liberal:

108-180 mg/dl

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POSTOPERATORIO

NUTRICION:
NET: 1

eleccin

NTP: si

no hay contraindicacin Quirrgica

Vigilar

viernes 16 de marzo de 12

hipoglicemia en el perioperatorio

POSTOPERATORIO
FALLA HEPATICA

DISMINUIR [] AMONIO

LACTULOSA

DISMINUIR PIC: HIPERVENTILACION + MANITOL

HIPOGLICEMIA SUBYACENTE

ANALGESIA: FENTANILO

viernes 16 de marzo de 12

POSTOPERATORIO

Profilaxis

Ulceras de Stress

Ranitidina
Omeprazol
Prokineticos

viernes 16 de marzo de 12

POSTOPERATORIO
INSUFICIENCIA ADRENAL
SOSPECHA
NIVELES
<15
>9

viernes 16 de marzo de 12

CLINICA

DE CORTISOL:

ugr/dl

ugr/dl respecto al basal

POSTOPERATORIO

HIDROCORTISONA:
50

- 100 mg c/ 6-8 Horas

10

mg/h

viernes 16 de marzo de 12

POSTOPERATORIO

R.I.F.L.E.
Risk: Riesgo renal

IRA

Creatinina (Cr) x 1,5 diuresis<0,5 ml/kg/h x 6 h

Injury: Dao renal

23%

Cr x 2 diuresis<0,5 ml/kg/h x 12 h

TRR:

Crx3>4mg/dL; diuresis<0,3ml/kg/hx24hoanuriax12h
Oliguria (<400 ml/d) y anuria (<50 ml/d) Loss: Prdida renal: Fracaso renal > 4 semanas

Failure: Fracaso renal


End-stage: Terminal: Fracaso renal > 3 meses= CRONICO

Acidosis

Hiperkalemia

Sobrecarga Hdrica

Diaria: Mejores Resultados

Continuarla hasta resolucin de NTA

viernes 16 de marzo de 12

Bellomo (ADQI). Crit Care 2004; 8: R204-12

POSTOPERATORIO
FALLA RENAL

PREVENCION:

PREFUSIN

NO AINES

AMINOGLUCOCIDOS

AKI + TRR: MORTALIDAD >50%

RESULTADOS LIMITADOS EN MEDIDAS DE NEFROPROTECCION

viernes 16 de marzo de 12

GRACIAS...

viernes 16 de marzo de 12