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NSUFICIENCIA RENAL AGUDA

I
6
Coordina dor
F. Lia o
Servicio de Nefrologa
Hospital Ramn y Cajal. Madrid
Exper to
J. Pa scua l
Servicio de Nefrologa
Hospital Ramn y Cajal. Madrid
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un sndrome clnico que se caracteriza por
un deterioro brusco de la funcin renal y trastorno de la homeostasia; el mar-
cador ms habitual y relevante es el incremento de la concentracin srica de
los productos nitrogenados. En el 60% de los casos, la IRA cursa con oliguria.
CLASIFICACIN DE LA IRA
Desde un punto de vista fisiopatolgico la IRA es p rerrena l o funci ona l, cuan-
do disminuye la perfusin sangunea del rin; rena l o p a renq ui ma tosa cuan-
do existe una lesin orgnica de las estructuras renales y p osrena l u ob struc-
ti va cuando las vas urinarias se obstruyen. Las ca usa s de IRA ms frecuentes
de cada uno de estos grupos se exponen en las tablas 6.1, 6.2 y 6.3.
EPIDEMIOLOGA
En Espaa se producen alrededor de 200 casos de IRA por milln de habi-
tantes cada ao; la frecuencia relativa de las formas clnicas es la siguiente:
necrosis tubular aguda (NTA) 45%, IRA prerrenal 21%, insuficiencia renal
crnica (IRC) agudizada 13%, obstructiva 10%, nefritis tubulointersticial
aguda (NTIA) 1,6%, otras formas parenquimatosas 4,5%, y secundaria a
enfermedad de grandes vasos renales 1% (tabla 6.4).
DIAGNSTICO*
Ante una concentracin elevada de productos nitrogenados en sangre y/ o
un descenso de la diuresis, debe iniciarse un proceso deductivo escalonado
* La oliguria, aunque indicativa en determinadas circunstancias no es un punto de referencia
diagnstica mayor.
NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA
6 0
Disminucin del volumen efica z del LEC
Por prdidas reales del LEC: hemorragia, vmito, diarrea, quemaduras, diurticos,
enfermedades asociadas con prdida de sal
Por redistribucin del LEC: hepatopatas, sndrome nefrtico, obstruccin intestinal, peritonitis,
pancreatitis, malnutricin, traumatismos musculares
Disminucin del ga sto ca rda co
Shock cardiognico, valvulopatas, miocarditis, infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia
cardaca congestiva, embolismo pulmonar, taponamiento cardaco
Va sodila ta cin perifrica
Hipotensores, sepsis, hipoxemia, hipercapnia, shock anafilctico, tratamientos con
interleucina-2 o interfern, sndrome de hiperestimulacin ovrica, cirrosis
Va soconstriccin rena l
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, agonistas alfa-adrenrgicos, sepsis, sndrome
hepatorrenal, hipercalcemia
Va sodila ta cin de la a r teriola eferente
Inhibidores de la enzima de conversin, bloqueantes de los receptores de angiotensina
LEC: lquido extracelular.
TABLA 6 .1 . CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRERRENAL
N ecrosis tubula r a guda
Hemod i n mi ca s: ciruga cardiovascular, sepsis y persistencia de las causas prerrenales (tabla 6.I)
T xi ca s: antimicrobianos, contrastes yodados, quimioterpicos, antivricos, antifngicos,
anestsicos, solventes orgnicos, pesticidas, opiceos, hierbas chinas, venenos, metales
(cisplatino, mercurio, cobre, etc.), manitol, radiacin, hongos
Dep si to s i ntr a tub ul a r es: nefropata aguda por uratos, mieloma, derivados sulfamdicos,
oxalosis primaria, anestsicos fluorados, etilenglicol, hipercalcemia grave
Pi g mento s o r g ni co s (nefr o to xi na s end g ena s)
M i o g l o b i na -r a b d o mi l i si s: traumatismos musculares, actividad muscular excesiva (ejercicio
extenuante, ttanos e hipertermia maligna), infecciones, dermatopolimiositis, alteraciones
metablicas (coma hiperosmolar, cetoacidosis diabtica, hipopotasemia grave,
hipernatremia o hiponatremia, hipofosfatemia, hipotiroidismo grave), txicos (etanol,
etilenglicol, monxido de carbono, cloruro de mercurio), picaduras, frmacos (fibratos,
estatinas, opiceos, anfetaminas), enfermedades hereditarias (distrofias musculares,
enfermedad de McArdle, dficit de carnitina, etc.)
Hemo g l o b i na : malaria, hemlisis mecnica (circulacin extracorprea, prtesis metlicas),
transfusiones incompatibles, quemaduras, golpes de calor, dficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, hemoglobinuria paroxstica nocturna, crisis hematrica asociada a
TABLA 6 .2 . CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PARENQUIMATOSA
(Conti na )
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
6 1
TABLA 6 .2 . CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PARENQUIMATOSA (CONT.)
nefropata IgA, hemlisis postrasplante de mdula sea, venenos de insectos o inducida por
agentes qumicos (fenol, glicerol, benceno, anilina, quinina, hidralacina)
N efritis tubulointersticia l a guda (ta bla 6 . 4 )
Glomer ulonefritis a guda s
GNA postinfecciosa (postestreptoccica, postestafiloccica, asociada a cortocircuito o
endocarditis), prpura de Schnlein-Henoch, crioglobulinemia mixta esencial, lupus
eritematoso sistmico, GN mesangial IgA, GN membranoproliferativa, GN extracapilar,
GN con anticuerpos antimembrana basal
N ecrosis cor tica l
Aborto sptico, a b r up ti o p l a centa e, coagulacin intravascular diseminada
O clusin va scula r
Va so s p r i nci p a l es: trombo o mbolo bilateral de las arterias renales (unilateral en caso de
rin nico funcionante), trombosis bilateral de las arterias renales
Peq ueo s va so s: vasculitis, sndrome hemoltico-urmico, prpura trombtica
trombocitopnica, esclerodermia, lupus eritematoso sistmico, hipertensin maligna,
fracaso renal agudo posparto, sndrome antifosfolpido, coagulacin intravascular
diseminada, enfermedad ateroemblica, nefritis postirradiacin
GN: glomerulonefritis.
Anoma la s congnita s
Ureteroceles, valvas uretrales posteriores, divertculos vesicales, vejiga neurgena
Uropa ta s a dquirida s
Hipertrofia prosttica benigna, litiasis, necrosis papilar, ligadura ureteral accidental
Enfer meda des ma ligna s
Prostticas, vesicales, uretrales, uterinas, colnicas, metastsicas
Ginecolgica s no neopl sica s
Asociadas al embarazo, endometriosis, prolapso uterino
Por f r ma cos
cido -aminocaproico, sulfamidas
Infecciosa s
Cistitis bacteriana, tuberculosis, aspergilosis, esquistosomiasis, candidiasis, actinomicosis
Fibrosis retroperitonea l
Idioptica, asociada con aneurisma artico, traumatismo, radiacin, inducida por frmacos,
sndrome de Hans-Schller-Christian
O tra s
Oclusin accidental de la sonda uretral
TABLA 6 .3 . CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA OBSTRUCTIVA
NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA
6 2
Antimicrobia nos
Penicilina, ampicilina, rifampicina, sulfamidas
Antinfla ma torios no esteroideos, a na lgsicos y a ntipirticos
Fenoprofeno, ibuprofeno, naproxano, amidopirina, acetaminofeno, galfenina
Diurticos
Furosemida, tiacidas
O tros f r ma cos
Cimetidina, alopurinol, antiepilpticos
Inmunolgica s
Lupus eritematoso sistmico, rechazo de trasplante renal
N eopl sica s
Mieloma, linfomas, leucemias agudas
Infecciosa s* *
Idiop tica s
Aislada, asociada con uveitis
* Potencialmente cualquier frmaco puede ser susceptible de ocasionar una nefritis tubulointersticial
aguda.
**Las de causa infecciosa son relativamente infrecuentes.
TABLA 6 .4 . CAUSAS MS FRECUENTES DE NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA*
(fig. 6.1) que permita discernir el tipo de insuficiencia renal y su origen. Este
proceso se basa en la historia clnica y la utilizacin secuencial de pruebas
complementarias (tabla 6.5). Es aconsejable seguir los siguientes pasos o
cuestiones diagnsticas:
1 . Seudofra ca so rena l a gudo, IRC, IRA o IRC a gudiza da ? (fig. 6.2).
2 . IRA obstructiva ? (fig. 6.3).
3 . IRA prerrena l o pa renquima tosa ? (fig. 6.3).
Si la respuesta ltima es parenquimatosa, se sigue el esquema de la figura 6.1
y se aplican los procedimientos clnicos y las pruebas selectivas que apare-
cen en la tabla 6.5. El clculo de ndices urinarios es til para orientar el diag-
nstico (tabla 6.6).
En definitiva: el diagnstico de la IRA es un proceso de exclusin que se fun-
damenta en la clnica y en el conocimiento de las causas potenciales.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
6 3
Proceso dia gnstico esca lona do de la IRA. A la derecha se indican algunas de las causas ms
comunes en cada escaln. El diagnstico de necrosis tubular aguda se efecta habitualmente por
exclusin. FRA: fracaso renal agudo; NTIA: nefritis tubulointersticial aguda; GN: glomerulonefritis.
FIGURA 6 .1 . OSMOLARIDAD URINARIA EN DIABETES INSPIDA Y POLIDIPSIA
NECROSIS TUBULAR AGUDA
FRA por uratos,
sulfamidas...
Cristaluria?
NTIA por
frmacos
Clnica de hipersensibilidad?
Enfermedad
tromboemblica
Enfermedad de gran vaso?
Vasculitis
enfermedad ateroemblica...
Enfermedad de pequeo vaso?
GN agudas, otras GN,
enfermedades sistmicas
Datos de enfermedad glomerular
FRA prerrenal
Factores prerrenales?
FRA obstructivo Datos de obstruccin de vas?
Insuficiencia renal crnica Datos previos de IRC
Seudofracaso renal Fstulas urinarias?
ELEVACIN NITROGENADA
NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA
6 4
FIGURA 6 .2 . OSMOLARIDAD URINARIA EN DIABETES INSPIDA Y POLIDIPSIA
ELEVACIN DE PRODUCTOS NITROGENADOS
1 . Seudo-IRA, IRC, IRA o IRC a gudiza da ?
Seudo-IRA
Fstula o
coleccin
urinaria
Riones pequeos
Crs < 0,5 mg/ dl/ d
Crs previa elevada
Riones pequeos
Crs > 0,5 mg/ dl/ d
Crs previa elevada
Riones normales
o grandes
Crs > 0,5 mg/ dl/ d
Crs previa normal
Episodio previo
de enfermedad
IRA sobre IRC IRA
FIGURA 6 .3 . OSMOLARIDAD URINARIA EN DIABETES INSPIDA Y POLIDIPSIA
Pa so dia gnstico inicia l en la IRA (modifica do de la referencia con a utoriza cin).
CRs: creatinina sangunea.
Pa sos dia gnsticos 2 y 3 de la IRA (modifica do de la referencia con a utoriza cin).
2 . IRA por obstruccin de va s?
Normal Dilatada Ecogra fa
3 . IRA prerrena l o pa renquima tosa ?
IRA
obstructiva
Factores prerrenales?
S No
IRA
parenquimatosa
Mejoran con
tratamiento especfico?
S No
IRA
prerrenal
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
6 5
Prueba s inicia les (a todos los pa cientes)
Sa ngre* O rina * Tcnica de ima gen
Hemograma Sedimento Ecografa abdominal
Coagulacin Sodio
Ionograma, calcio y fsforo Protenas
Urea, creatinina Urea y creatinina
y cido rico Osmolalidad
Osmolalidad
Protenas totales/ albmina
Prueba s selectiva s (pa cientes selecciona dos segn la clnica )
Ana ltica s
Espectro electrofortico, Inmunoelectroforesis, Complemento,
ANCA, marcadores vricos ANA/ anticuerpos anti-ADN, crioglobulinas
tincin para eosinfilos
de la orina
De ima gen
Radiografas de trax Tomografa axial computarizada,
y abdomen, angiografa, resonancia magntica, medicina nuclear
ecografa Doppler
Histolgica s (biopsia s)
Biopsia renal**, cutnea o de otros rganos
* Con estos parmetros se calculan los ndices diagnsticos de la tabla 6.6.
** La biopsia renal debe hacerse precozmente cuando se sospeche una IRA parenquimatosa
(excluida la necrosis tubular aguda [NTA]) que pueda beneficiarse de un tratamiento especfico.
Tambin est indicada cuando una IRA dura ms de tres semanas, pues para entonces la mayora de
las NTA estn resueltas y se podra estar retrasando el tratamiento de otras formas parenquimatosas
de IRA.
ANCA: anticuerpos anticitoplasmticos de los neutrfilos y monocitos; ANA: anticuerpos
antinucleares.
TABLA 6 .5 . PLAN DE ESTUDIO COMPLEMENTARIO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
TRATAMIENTO
En todo enfermo con IRA hay que considerar los aspectos teraputicos que se
exponen en la tabla 6.7.
CONTROL DEL AGUA CORPORAL
El objetivo es: el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica y una hidra-
tacin normal del paciente.
NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA
6 6
IRA por
IRA IRA IRA oclusin
prerrena l N TA N TIA glomer ula r obstr uctiva a r teria l*
Osm (mOsm/ Kg) > 400 < 350 300 400 300-400 300
Nau (mEq/ l) < 20 > 40 20 30 Variable > 100
U
u
/ U
pl
> 10 < 10 < 10 Variable 10 1
Cr
u
/ Cr
pl
> 20 < 15 > 15 Variable 15 < 2
IFR < 1 > 2*,5* < 1 o > 2 1 Variable*** > 80
EFNa (%) < 1 > 2** < 1 o > 2 1 Variable*** > 80
* Oclusin total de ambas arterias renales o de una en el caso de rin nico funcionante (se
observan valores semejantes en casos de necrosis cortical) IFR = (Na
u
x Cr
pl
)/ Cr
u
.
EFNa = [(Na
u
x Cr
pl
)]/ [Na
pl
x Cr
u
] x 100.
** Se observan valores inferiores a 1 en el caso de NTA por contrastes radiolgicos y pigmentos
orgnicos. NTIA: nefritis tubulointersticial aguda; se aprecian datos semejantes tanto de NTA como de
IRA prerrenal.
*** Predominan los valores elevados. Osm: osmolalidad; U: concentracin de urea; Cr: concentra-
cin de creatinina; U: urinaria; pl: plasmtica; IFR: ndice de fallo renal; EFNa: excrecin fraccional
de sodio.
TABLA 6.6. NDICES URINARIOS EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
Edema agudo de pulmn: ultrafiltracin; se asocia con dilisis si se producen
alteraciones bioqumicas. En ocasiones, es necesaria la respiracin asistida.
IRA no oligrica: aporte hdrico diario ajustado a las prdidas.
IRA oligrica.
Con p r d i d a d el l q ui d o extr a cel ul a r .
Objetivos: reponer la volemia y normalizar la presin arterial.
Acciones: perfusin preferentemente de cristaloides (valorar sangre o de-
rivados y expansores de volumen). La velocidad de perfusin depende del
estado hemodinmico. Debe corregirse la mitad del dficit estimado en las
primeras 24 horas.
Precauciones: en caso de shock, cardiopata o ancianidad valorar el uso
de catteres de presin venosa central o catter de Swan-Ganz. Se evita-
r la administracin de diurticos si la insuficiencia es prerrenal, al menos
hasta haber administrado 1,5 o 2,0 l.
Con a umento d el l q ui d o cor p or a l tota l y d i smi nuci n d el vol umen ci r cul a nte
(situaciones relacionadas con hiperaldosteronismo secundario).
Tratamiento de la enfermedad subyacente.
Restriccin de agua (< 1.000 ml/ da) y sal.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
6 7
Tra ta miento de la urgencia vita l
Hiperpotasemia txica
Edema agudo de pulmn
Tra ta miento de la s a ltera ciones funciona les ca usa da s por la IRA*
Control del agua corporal
Control de los trastornos electrolticos y de la acidosis metablica
Control de la concentracin de los productos nitrogenados
Tra ta miento de la enfer meda d subya cente y de la s complica ciones a socia da s* *
Ajuste de la medica cin
Segn el grado de funcin renal
Depuracin del frmaco por la dilisis
Evitar frmacos nefrotxicos y/ o que afecten la fisiologa renal
M edida s repa ra dora s
Nutricin adecuada***
Otras medidas****
* Las alteraciones endocrinas no precisan tratamiento en el enfermo con IRA.
** La dilisis precoz, si la urea srica < 200 mg/ dl y/ o la creatinina plasmtica < 6 mg/ dl, as
como el uso profilctico de antagonistas-H
2
, han disminuido las hemorragias digestivas agudas en la
IRA.
*** Por problemas de extensin los aspectos nutricionales, que constituyen un punto teraputico clave
en la IRA grave, no se analizan en este captulo (vase referencias 7-9).
**** El empleo de nuevas medidas reparadoras, como el uso de factor natriurtico atrial o pptidos
RGD, no han dado hasta el momento buenos resultados.
TABLA 6.7. ASPECTOS TERAPUTICOS A CONSIDERAR EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
Uso cuidadoso de expansores de volumen.
Diurticos (se excluyen los ahorradores de potasio).
Con d i smi nuci n d el vol umen ci r cul a nte efi ca z (p or l o g ener a l a soci a d os a
shock d e d i ver sa s eti ol og a s).
Objetivo: conseguir una presin arterial media (PAM) superior a 80 mmHg.
Acciones: expansin de volumen. Se administran dosis crecientes de aminas
presoras: dopamina, adrenalina y dobutamina. En general, dopamina sola
o combinada con adrenalina; en cardiopatas la dobutamina es una alter-
nativa vlida.
Precauciones: taquiarritmias, vasoconstriccin excesiva. Es necesario un
control horario de diuresis. Se coloca un catter Swan-Ganz.
NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA
6 8
Fa ses polirica s de la necrosis tubula r a guda y de la IRA obstructiva :
Objetivos: evitar la deshidratacin y la perpetuacin de la poliuria.
Accin: administrar un volumen hdrico similar a la diuresis del da previo
sin reponer las prdidas insensibles.
Diurticos
Cuando aumenta el lquido corporal total y/ o disminuye el volumen circulante
y la PAM es superior a 80 mmHg, el empleo de diurticos puede ser til. Se
procede de forma escalonada:
1 . Furosemida 80-100 mg/ 6-8 horas o la misma dosis en perfusin intra-
venosa continua.
2 . Furosemida 125-250 mg/ 6-8 horas, o la misma dosis en perfusin intra-
venosa continua.
3 . Adrenalina + tiacida 100 - 200 mg/ da oral o por sonda nasogstrica y/ o
4 . Dobutamina + acetazolamida 250 mg/ 8-12 h (en acidosis la acetazola-
mida no acta).
En la IRA provocada por pigmentos puede estar indicado el tratamiento con
manitol (evitar en cardipatas por la posible aparicin de sobrecarga de
volumen).
Precauciones: evitar la perfusin rpida intravenosa de furosemida por
ototoxicidad. Si no hay respuesta en las primeras 24 horas se suspende la
administracin. Las dosis de diurticos deben ajustarse al mnimo efectivo
en cada paciente.
Empleo de dilisis en el manejo del agua corporal
(vase indicaciones de dilisis en la IRA)
CONTROL DEL AUMENTO DE PRODUCTOS NITROGENADOS (fig. 6.4)
C o nser va d o r I. En paciente estable con urea srica < 200 mg/ dl y/ o
creatinina sangunea (Crs) < 6 mg/ dl.
Di a l ti co. Cuando la urea > 200 mg/ dl y/ o la Crs > 6 mg/ dl. En la misma
situacin que el tratamiento conservador si adems hay hiperpotasemia,
acidosis y/ o sobrecarga hidrosalina o si el enfermo est oligrico y preci-
sa grandes aportes de volumen (p. ej., nutricin enteral o parenteral).
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
6 9
Eleva cin de productos nitrogena dos: principa les opciones tera putica s de la s tres forma s sindrmica s
de la IRA. Oca siona lmente la IRA prerrena l y la obstr uctiva pueden precisa r di lisis.
FIGURA 6 .4 . OSMOLARIDAD URINARIA EN DIABETES INSPIDA Y POLIDIPSIA
Productos
nitrogenados
IRA prerrenal:
tratar la causa, p. ej.,
aporte hdrico o aminas
IRA obstructiva
Procedimiento urolgico:
sondaje uretral,
nefrostoma,
cateterismo uretral,
tratamiento urolgico
definitivo
IRA
parenquimatosa:
tratamiento conservador
y/ o dialtico
Co nser va d o r II. Se aplica aunque la urea srica > 200 mg/ dl y/ o Crs
> 6 mg/ dl si el paciente est en fase de meseta (estabilizacin) de sus pro-
ductos nitrogenados, sobre todo si comienza a recuperarse de un perodo
oligrico, o en caso de enfermos terminales.
CONTROL DE LAS ALTERACIONES ELECTROLTICAS Y ACIDOBSICAS
(vase las secciones correspondientes)
Hiperpota semia txica . Se instaura hemodilisis (HD) convencional urgente.
Se administra previamente solucin glucosada 30-40% con 30 UI de insulina;
bicarbonato 1 mol hasta 40-120 ml en una hora y gluconato clcico 10 ml
al 10% intravenoso.
Hiperpota semia . Dilisis o resincalcio 30 g orales/ 6-8 h, si el [K] srico es
> 6,5 mEq/ l.
Hiperna tremia e hipona tremia , hipopota semia o hiperca lcemia txica . Va-
se captulos especficos.
NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA
7 0
Hipofosfa temia . Cuando se usan tcnicas de depuracin extrarrenal continua
(TDEC). Emplear fosfato monosdico, disdico o potsico segn necesidades.
Acidosis meta blica . No es necesario el tratamiento si el CO
2
total es > 15
mEq/ l. Se considera la cateterizacin intravenosa o dilisis.
NORMAS DIALTICAS
Cualquiera de las tcnicas de dilisis existentes, como dilisis peritoneal (DP),
HD convencional o TDEC, puede emplearse en la IRA. Las que se utilizan
habitualmente en nuestro medio son las dos ltimas. La HD convencional est
indicada en el enfermo sin complicaciones mayores mientras que las TDEC
son ms tiles en enfermos con fallo multiorgnico e inestabilidad hemodi-
nmica (tablas 6.8 y 6.9).
Altera cin de la funcin
rena l Situa cin clnica Comenta rio
Control del agua Edema agudo de pulmn HD urgente (ultrafiltracin)
Oligoanuria establecida* Dilisis ajustada a situacin
clnica, en principio
cada 48 h
Oligoanuria y aportes HD diaria o TDEC
nutricionales
Hiperpotasemia Txica HD urgente
No txica Dilisis segn necesidades
Elevacin de productos Urea > 200 y/ o Crs > 6 mg/ dl Es aconsejable iniciar dilisis
nitrogenados Urea > 300 y/ o Crs > 8 mg/ dl Dilisis
(txicos endgenos) Sndrome de lisis tumoral Dilisis si el cido rico
sanguneo es
> 20 y/ o fsforo > 10 mg/ dl
Estado acidobsico Acidosis metablica Dilisis
CO
2
< 15 mEq/ l
Endocrina Es un trastorno menor en la
IRA. No precisa dilisis
CRs: creatinina sangunea; HD: hemodilisis; TDEC: tcnicas de depuracin extrarrenal continuas.
TABLA 6 .8 . INDICACIONES DE DILISIS EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA*
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
7 1
Principios fsicos. La conveccin/ ultrafiltracin acta en el control del exce-
so de agua. Esta fuerza depura con mayor eficacia las sustancias de peso
molecular medio, lo cual ofrece ventajas potenciales: depuracin de molcu-
las de la cascada inflamatoria en enfermos con sepsis y/ o sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS).
Por otro lado, la difusin/ dilisis es mejor para depurar sustancias de bajo
peso molecular. Corrige con eficacia las elevaciones de productos nitro-
genados y las alteraciones electrolticas y acidobsicas.
Se detecta adherencia de molculas proteicas a la superficie de las membra-
nas. Se cree que tiene un efecto beneficioso potencial, no contrastado en la
clnica, en pacientes con IRA que se asocia a sepsis y/ o SRIS.
Aspecto Hemodi lisis TDEC
Estabilidad hemodinmica / + +++
Hiperpotasemia
Txica +++ +
No txica + ++
Edema agudo de pulmn +++ ++
Control de la sobrecarga + +++
hdrica crnica del
enfermo con IRA oligrica
Normalizacin de productos +++ +
nitrogenados
Induccin hipofosforemia +++
hipopotasemia, +++
hipotermia ++
Control acidobsico + ++
Potencial desaparicin ++
de mediadores proinflamatorios
Trombosis del filtro / + +
Enfermo consciente Preferible Nunca si deambula
TDEC: tcnicas de depuracin extrarrenal continuas.
TABLA 6.9. COMPARACIN ENTRE LA HEMODILISIS CONVENCIONAL Y LAS TCNICAS
DE DEPURACIN EXTRARRENAL CONTINUAS
NORMAS DE ACTUACIN CLNICA EN NEFROLOGA
7 2
Membra na s. Aunque no existe una evidencia absoluta, hay bases razonables
para preconizar el empleo de membranas biocompatibles. La superficie del
filtro debe adecuarse al peso del enfermo.
Lquido de di lisis. Se utilizan soluciones bicarbonatadas en la HD convencio-
nal y cuando est disponible en el mercado, en las TDEC.
Acceso va scula r. Se colocan dos catteres, o uno de doble luz, en venas de
gran caudal. Excepcionalmente se utiliza un catter en Y con doble bom-
ba de sangre (problemas de recirculacin). En las formas arteriovenosas de
las TDEC, se coloca un catter venoso y otro arterial.
Preca uciones. Si la urea sangunea es mayor de 259 mg/ dl, la HD conven-
cional requiere primeras dilisis de corta duracin (2-2,5 horas) y a flujos
sanguneos bajos (200 ml/ min), para evitar sndrome de desequilibrio.
En enfermos con inestabilidad hemodinmica es preferible alargar la HD a
5-6 horas con volmenes de ultrafiltracin horaria baja. Un tratamiento alter-
nativo es HD secuencial y hemofiltracin; es recomendable TDEC.
Con TDEC, hipotermia, hipofosforemia e hipopotasemia. Debe confirmarse
de forma continuada que el balance es adecuado y descartar la trombosis del
filtro y sistemas.
Si el paciente es propenso a las hemorragias tanto en HD como en TDEC es
necesario limitar o suspender el uso de heparina.
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