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Asfixia perinatal en recién nacidos a término y prematuros


tardíos
Autores: Floris Groenendaal, MD, PhD, Frank van Bel, MD, Doctorado
Redactor de sección: Dr. Richard Martín
Redactor adjunto: Laurie Wilkie, MD, MS

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por
pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  marzo de 2022. | Última actualización de este tema:  25 de octubre de 2021.

INTRODUCCIÓN

La asfixia perinatal es causada por la falta de oxígeno a los sistemas de órganos debido a un insulto
hipóxico o isquémico que ocurre en una proximidad temporal cercana al trabajo de parto (periparto) y
el parto (intraparto). En el recién nacido, la falta de oxígeno puede conducir a una falla multiorgánica
con afectación cerebral como el principal órgano de preocupación (encefalopatía hipóxico-isquémica
[HIE]). En la mayoría de los casos de EHI, se producen lesiones en otros sistemas de órganos
importantes, incluidos el corazón, los riñones, los pulmones y el hígado.

Aquí se revisará una descripción general de las manifestaciones clínicas y el manejo de los recién
nacidos con asfixia perinatal. Las características clínicas, la evaluación y el manejo de la EHI se analizan
con mayor detalle por separado. (Consulte "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la
encefalopatía neonatal" .)

TERMINOLOGÍA

Los términos que se utilizan en este tema incluyen:

● Asfixia perinatal: condición de alteración del intercambio de gases o flujo sanguíneo inadecuado
que conduce a hipoxemia persistente e hipercarbia que ocurre en la proximidad temporal del
trabajo de parto (periparto) y el parto (intraparto)

● Hipoxemia: niveles anormalmente bajos de oxígeno en la sangre

● Hipoxia: niveles anormalmente bajos de oxígeno en la sangre en el tejido corporal

● Isquemia: reducción o cese completo del flujo sanguíneo a un órgano, lo que compromete tanto
el suministro de oxígeno (hipoxia) como el suministro de sustrato a un órgano.
DEFINICIÓN DE EVENTO HIPÓXICO-ISQUÉMICO PERINATAL

El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and


Gynecologists) publicó un resumen ejecutivo que describe los signos neonatales y los factores
contribuyentes utilizados para establecer eventos hipóxico-isquémicos agudos en recién nacidos a
término y prematuros tardíos (edad gestacional [EG] ≥35 semanas) que probablemente darían lugar a
eventos hipóxico-isquémicos. encefalopatía (EHI) ( tabla 1)[ 1 ].

Los signos neonatales compatibles con un evento hipóxico-isquémico perinatal agudo incluyen:

● Puntaje de Apgar de <5 a los 5 minutos y 10 minutos


● pH de la arteria umbilical fetal <7,0, o déficit de base ≥12 mmol/L, o ambos
● Lesión cerebral observada en imágenes de resonancia magnética (IRM) cerebrales o
espectroscopia por RM compatible con hipoxia-isquemia aguda
● Presencia de insuficiencia orgánica multisistémica compatible con encefalopatía hipóxico-
isquémica (HIE)

En este resumen, los factores contribuyentes (tipo y momento) compatibles con un evento perinatal
agudo incluyen:

● Un evento hipóxico o isquémico centinela que ocurre inmediatamente antes o durante el trabajo
de parto y el parto, como ruptura del útero o desprendimiento prematuro de placenta grave.
(Consulte "Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y
consecuencias" y "Patología de la placenta: hallazgos potencialmente asociados con deterioro
neurológico en niños", sección sobre "Trastornos agudos que pueden estar asociados con asfixia
perinatal" .)

● Patrones del monitor de frecuencia cardíaca fetal consistentes con un evento periparto o
intraparto agudo (p. ej., conversión de frecuencia cardíaca fetal de categoría I [patrón normal] a
un patrón de categoría III [variabilidad ausente con desaceleraciones tardías o variables
recurrentes o bradicardia o patrón sinusoidal]). (Consulte "Monitorización de la frecuencia
cardíaca fetal intraparto: descripción general", sección "Patrón de FHR de categoría III" .)

● El momento y el tipo de patrones de lesión cerebral basados ​en estudios de imágenes que son
típicos de lesión hipóxico-isquémica en recién nacidos a término y prematuros tardíos. Esto
incluye MRI que demuestra la sustancia gris nuclear profunda (ganglios basales o tálamo), la
línea divisoria de aguas (zona límite) de lesión cortical y de la sustancia blanca, o ambas (patrón
de lesión "casi total"). (Consulte "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la
encefalopatía neonatal", sección sobre 'Resonancia magnética cerebral' ).

● No hay evidencia de otros factores proximales o distales que puedan estar contribuyendo a la
encefalopatía.

EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de asfixia perinatal depende de la definición utilizada, la capacidad para realizar el
diagnóstico con precisión y la calidad de la atención obstétrica [ 2 ]. En un estudio suizo que recodificó
622 casos clínicamente diagnosticados de asfixia intrauterina o de nacimiento según los códigos ICD-
10 (edad gestacional media [EG] 37 5/7 semanas), la incidencia de asfixia perinatal (definida como el
cumplimiento de tres de los siguientes criterios: puntuación de Apgar a los cinco minutos ≤5, pH ≤7,
déficit de base ≥16 mmol/L o lactato ≥12 mmol/L) osciló entre 5 y 8 por 1000 nacidos vivos durante el
período de estudio de 2004 a 2014 [ 2 ] . La incidencia de encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) fue de
aproximadamente 1 por 1000 nacidos vivos.

El riesgo de asfixia perinatal es mayor en países con recursos limitados y es una de las principales
causas de mortalidad y morbilidad infantil [ 3,4 ].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL INSULTO DE ASFIXIA PERINATAL INICIAL

Los datos sobre los efectos directos de la asfixia perinatal en los principales sistemas de órganos son
limitados y se basan en observaciones de lactantes con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) antes
del uso rutinario de hipotermia terapéutica. La respuesta fisiológica inicial a la asfixia perinatal es la
redistribución del flujo sanguíneo de los órganos no vitales (p. ej., piel y área esplácnica) a los órganos
vitales (cerebro, corazón) [ 5 ]. En la mayoría de los bebés con HIE de moderada a grave, hay evidencia
de disfunción en al menos otro sistema de órganos. Sin embargo, los efectos sistémicos de la asfixia
perinatal pueden estar presentes incluso en ausencia de encefalopatía. Por lo tanto, todas las
funciones de los órganos principales se evalúan después de un evento perinatal bien documentado,
incluidos los casos en los que no hay hallazgos asociados con la encefalopatía. (Ver'Pasos iniciales' a
continuación).

Cerebro  :  el cerebro es el principal órgano de preocupación después de un evento hipóxico-


isquémico perinatal. Los factores de riesgo; fisiopatología, incluidos los mecanismos de lesión
neuronal; presentación clínica; evaluación; y el manejo (hipotermia terapéutica) de la EHI se analizan
en detalle por separado. (Consulte "Etiología y patogenia de la encefalopatía neonatal" y
"Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía neonatal" .)

Hallazgos respiratorios  :  aunque la insuficiencia respiratoria grave se observa con frecuencia en
lactantes con asfixia perinatal grave, suele ser el resultado de un trastorno subyacente o
concomitante, como sepsis, neumonía o síndrome de aspiración de meconio (SAM) [ 6 ]. Sin embargo,
la asfixia perinatal se asocia con hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (PPHN), que
ocurre cuando la resistencia vascular pulmonar (PVR) permanece elevada después del nacimiento, lo
que resulta en una derivación de sangre de derecha a izquierda (R a L) a través del sistema circulatorio
fetal. vías que conducen a la hipoxia ( Figura 1) [ 5,7,8 ].

Después de la asfixia perinatal, puede ocurrir apnea o hipoventilación debido a EHI y convulsiones. En
casos severos, puede ocurrir la muerte con apnea terminal si el bebé no se reanima con éxito.

Una radiografía de tórax, oximetría de pulso y gases en sangre capilar son generalmente suficientes
para evaluar el estado pulmonar del lactante con asfixia perinatal y determinar las etiologías
subyacentes de la dificultad respiratoria (p. ej., neumonía, MAS, congestión pulmonar y HPPRN). Sin
embargo, la ecocardiografía puede ser útil para hacer el diagnóstico de HPPRN. (Ver "Neumonía
neonatal", apartado de 'Presentación clínica' y "Síndrome de aspiración de meconio: fisiopatología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico", apartado de 'Enfermedad pulmonar' e "Hipertensión
pulmonar persistente del recién nacido", apartado de 'Radiografía de tórax' y "Resumen de la dificultad
respiratoria neonatal y los trastornos de transición","Hipertensión pulmonar persistente del recién
nacido", apartado de 'Diagnóstico' .)

Los lactantes con insuficiencia respiratoria requieren intubación y ventilación mecánica durante las
primeras horas de vida. Los bebés que son tratados con hipotermia también suelen ser intubados y
ventilados mecánicamente. (Consulte "Apoyo respiratorio" a continuación y "Descripción general de la
ventilación mecánica en recién nacidos" .)

Manifestaciones cardiovasculares  :  después de un insulto hipóxico-isquémico significativo, se


observa comúnmente una reducción del gasto cardíaco y la hipotensión debido a la contractilidad
miocárdica alterada secundaria a la isquemia miocárdica [ 9,10 ]. En un estudio de observación de 144
bebés a término nacidos entre 1985 y 1995, aproximadamente dos tercios de los bebés (62 por ciento)
tenían compromiso cardiovascular (definido como hipotensión que requería un agente inotrópico para
controlar la presión arterial durante 24 horas o evidencia electrocardiográfica [ECG] de infarto
miocárdico). isquemia) [ 5 ].

Los efectos isquémicos sobre el sistema cardiovascular se detectan mediante la medición de la presión
arterial (hipotensión) y la evaluación de la función miocárdica:

● La ecocardiografía cardíaca funcional es útil para demostrar la disfunción ventricular debida a


isquemia miocárdica [ 11 ]. La ecocardiografía también puede identificar a los bebés con PPHN,
que está asociada con la asfixia perinatal, y también puede evaluar el estado del volumen para
guiar la terapia de volumen para restaurar la presión arterial y evitar la sobrecarga de líquidos.
(Ver "Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido" .)

● Los cambios en el ECG que demuestran isquemia miocárdica pueden incluir depresión del
segmento ST e inversión de la onda T. (Ver "Tutorial de ECG: Isquemia e infarto de miocardio" e
"Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido", sección sobre 'Diagnóstico' ).

Los marcadores cardíacos se utilizan para evaluar el daño miocárdico, pero no son específicos de la
lesión causada por asfixia perinatal.

● Las troponinas cardíacas como marcador de lesión miocárdica aparecen en la sangre de dos a
cuatro horas después de la asfixia perinatal [ 12 ]. Permanecen detectables hasta por 21 días [ 13
]. La asociación entre troponinas elevadas y depresión cardíaca de larga duración es incierta.

● Los niveles de creatina quinasa-MB (CK-MB) están elevados en los recién nacidos después de la
asfixia perinatal, pero esta elevación no es específica solo para la lesión cardíaca debido a la
asfixia perinatal [ 14 ].
● El péptido natriurético tipo B (BNP) sérico se usa como biomarcador en el diagnóstico y
tratamiento de la hipertensión pulmonar (HP), y los cambios en los niveles de BNP se han usado
para controlar el tratamiento de la HPPRN.

Manifestaciones renales  :  la oliguria como manifestación de la disfunción renal es común después
de la asfixia perinatal [ 5 ]. Se debe a gasto cardíaco reducido o daño renal agudo secundario a
necrosis tubular. El deterioro de la función renal se detecta por una elevación de la creatinina sérica
(SCr).

En el estudio observacional mencionado anteriormente de 144 recién nacidos a término con EHI, el 70
% tenía evidencia de insuficiencia renal (definida como producción de orina <1 ml/kg por hora
[oliguria] durante 24 horas y un nivel de CrS > 1,13 mg/dl [100 micromol /L] u oliguria durante >36
horas o SCr 1,41 mg/dL [125 micromol/L] o cualquier nivel de SCr que aumentó después del
nacimiento) [ 5 ]. (Consulte "Lesión renal aguda neonatal: patogenia, etiología, presentación clínica y
diagnóstico" .)

Se requieren mediciones en serie de SCr y electrolitos y un control continuo y preciso de la producción


de orina para evaluar y seguir el efecto de la asfixia en la función renal.

Dependiendo del grado de insuficiencia renal, puede estar justificado un tratamiento adicional,
incluido el ajuste del control de líquidos y electrolitos y la dosificación de medicamentos para los
medicamentos que se excretan por vía renal y, en casos muy graves, la terapia de reemplazo renal.
(Consulte "Lesión renal aguda neonatal: evaluación, manejo y pronóstico", sección sobre "Manejo" y
"Monitorización y dosificación de medicamentos" a continuación).

Hallazgos hepáticos  :  la elevación de las enzimas hepáticas definida como un nivel de alanina
transaminasa sérica >100 unidades/L es común en los bebés con asfixia perinatal [ 5,15 ]. La función
hepática disminuida puede contribuir a la hiperbilirrubinemia, la hipoalbuminemia, la producción
reducida de factores de coagulación y afectar la farmacocinética de los medicamentos que dependen
del metabolismo hepático o la excreción biliar. Se desconocen los efectos a largo plazo de la hipoxia-
isquemia hepática neonatal. (Consulte 'Monitoreo y dosificación de medicamentos' a continuación).

Efectos en el tracto gastrointestinal  :  es común una reducción de la tolerancia a la alimentación


enteral en bebés con asfixia perinatal debido a la redistribución del flujo sanguíneo desde la
circulación esplácnica hacia órganos vitales como el cerebro. Por lo tanto, se proporciona alimentación
enteral nula o mínima a los lactantes con asfixia perinatal, particularmente durante la hipotermia
terapéutica [ 16 ]. (Consulte 'Nutrición' a continuación).

Además, la asfixia perinatal conlleva un mayor riesgo de enterocolitis necrosante en los recién nacidos
a término y casi a término [ 17,18 ]. (Consulte "Enterocolitis necrotizante neonatal: características
clínicas y diagnóstico", sección "Recién nacidos a término" .)

Manifestaciones hematológicas

● Deterioro de la coagulación y trombocitopenia : el deterioro de la coagulación y la


trombocitopenia son comunes después de un evento de asfixia grave debido a varios factores:
• La coagulación intravascular diseminada ocurre después de la asfixia perinatal, lo que resulta
en un consumo continuo de factores de coagulación y plaquetas [ 19-22 ]. (Consulte
"Coagulación intravascular diseminada en lactantes y niños", sección "Otras etiologías en
recién nacidos" .)

• Supresión de la médula ósea que contribuye a la trombocitopenia.

• Deterioro de la producción hepática de factores de coagulación debido a una lesión hepática.

También se ha informado que la asfixia perinatal está asociada con aumentos en el tiempo de
sangrado y disfunción endotelial [ 23 ].

● Pérdida de sangre aguda: la pérdida de sangre prenatal o periparto/intraparto grave debido a


hemólisis, transfusión feto-materna masiva o pérdida de sangre durante el desprendimiento de
la placenta puede ser la causa de la asfixia perinatal. La anemia grave al nacer necesita
tratamiento inmediato. (Consulte "Transfusiones de glóbulos rojos en el recién nacido", sección
"Pérdida de sangre aguda" .)

Metabolismo de la glucosa  :  en los recién nacidos con asfixia perinatal, hay una hiperglucemia inicial
inducida por el estrés seguida de una fuerte caída en los niveles de glucosa en la sangre debido al
aumento del consumo de glucosa. La hipoglucemia también es más común en bebés con daño
hepático grave debido a una glucólisis inadecuada. (Consulte "Patogenia, detección y diagnóstico de la
hipoglucemia neonatal", sección sobre "Uso aumentado de glucosa" .)

PASOS INICIALES

Estabilización clínica  —  al momento del parto — Al nacer, se realiza una evaluación inicial de la
estabilidad cardiorrespiratoria. El manejo en la sala de partos de los lactantes que no cumplen con los
criterios de atención de rutina (ausencia de buen tono, llanto o respiración sin dificultad) y que
requieren medidas adicionales de reanimación se analiza por separado. (Consulte "Reanimación
neonatal en la sala de partos", sección "Bebés que requieren reanimación en la sala de partos" .)

Evaluación

Objetivo  :  el objetivo de una evaluación inicial concurrente durante la estabilización es determinar la
presencia y el alcance del daño en el órgano terminal, identificar una posible etiología o afección
concomitante que requiera una terapia específica, la necesidad de hipotermia terapéutica y obtener
una línea de base para comparar los cambios. en la función de los órganos a lo largo del tiempo. La
evaluación general se basa en hallazgos físicos, pruebas de laboratorio, imágenes y monitoreo de la
función cerebral (que se analiza por separado). (Consulte "Características clínicas, diagnóstico y
tratamiento de la encefalopatía neonatal", sección sobre 'Evaluación' ).

Evaluación general  :  la evaluación general consiste en una evaluación del estado respiratorio del
recién nacido (evidencia de dificultad respiratoria [respiración dificultosa/taquipnea] y necesidad de
apoyo respiratorio), estado cardíaco (p. ej., hipotensión o necesidad de apoyo con presión arterial
inotrópica), estado neurológico ( hipotonía y presencia de convulsiones), y evaluación básica de
laboratorio. También se controla la producción de orina.

Pruebas de laboratorio básicas: las pruebas de laboratorio  de  rutina incluyen:

● Análisis de gases en sangre: se obtienen gases en sangre arterial o venosa para evaluar el
intercambio de gases (oxigenación y ventilación) y las alteraciones ácido-base. La indicación de
hipotermia terapéutica se basa en una muestra de sangre del cordón umbilical o cualquier
sangre obtenida dentro de la primera hora después del nacimiento y después de la reanimación
con un pH de ≤7,0 o un déficit de base de ≥16 mmol/l junto con evidencia de encefalopatía
hipóxico-isquémica . (Consulte 'Hipotermia terapéutica' a continuación).

● Conteo sanguíneo completo (CBC, por sus siglas en inglés): se obtienen hemogramas
completos para identificar a los pacientes con anemia, lo que puede haber contribuido a la
asfixia, la trombocitopenia (mayor riesgo de hemorragia) y/o un recuento de glóbulos blancos
elevado (sugestivo de infección). Se ha sugerido que el recuento elevado de glóbulos rojos
nucleados (NRBC) en la sangre del cordón umbilical es un marcador de hipoxia fetal y lesión
cerebral perinatal [ 24-26 ]. (Consulte 'Manifestaciones hematológicas' más arriba).

● Glucosa : los bebés con asfixia perinatal corren el riesgo de tener niveles anormales de glucosa
(hipoglucemia e hiperglucemia), lo que puede requerir intervenciones para normalizar los niveles
de glucosa en sangre. (Consulte 'Metabolismo de la glucosa' más arriba y 'Manejo y resultado de
la hipoglucemia neonatal' y 'Nutrición' a continuación).

● Estudios de función renal : las pruebas iniciales para la función renal incluyen creatinina sérica
(SCr), BUN y electrolitos para identificar a los bebés con lesión renal aguda (disminución en la
tasa de filtración glomerular), que puede provocar anomalías electrolíticas debido a la disfunción
renal y la sobrecarga de líquidos. (Consulte "Manifestaciones renales" más arriba y "Lesión renal
aguda neonatal: evaluación, tratamiento y pronóstico" ).

● Estudios de función hepática: las pruebas hepáticas iniciales incluyen la medición de la


bilirrubina total y conjugada, la alanina aminotransferasa sérica (ALT) y la aspartato
aminotransferasa (AST). La asfixia perinatal se asocia con daño hepático confirmado por
elevación de ALT y AST, lo que puede aumentar el riesgo de hiperbilirrubinemia. (Consulte
'Hallazgos hepáticos' más arriba).

● Evaluación cardíaca : se realiza una electrocardiografía para detectar isquemia miocárdica. (Ver
"Sospecha de cardiopatía en lactantes y niños: Criterios de derivación", apartado de
'Electrocardiografía' y "Tutorial de ECG: Isquemia e infarto de miocardio" .)

● Evaluación de enfermedades infecciosas :

• Se realizan hemocultivos y cultivos de superficie en todos los lactantes con asfixia perinatal
porque las infecciones graves (p. ej., sepsis) son una complicación importante [ 27 ].

• Se obtiene proteína C reactiva (PCR), ya que un nivel elevado es un marcador inespecífico de


infección bacteriana.
• Aunque las muestras de líquido cefalorraquídeo pueden proporcionar información
importante, incluida la meningitis, los bebés suelen estar demasiado enfermos para
someterse a una punción lumbar.

● Ecografía craneal : la ecografía craneal se realiza para excluir una hemorragia subdural o
intraventricular. Se realizan imágenes diarias con ecografía craneal después del nacimiento para
detectar lesiones isquémicas, en particular en la sustancia gris profunda, que pueden no verse
antes de las 24 horas posteriores a la lesión [ 28,29 ].

Pruebas adicionales  :  según el estado clínico de los bebés y la evaluación inicial, se pueden realizar
pruebas adicionales:

● Radiografía de tórax : para bebés con dificultad respiratoria, se realiza una radiografía de tórax
para identificar otras afecciones concomitantes (p. ej., neumonía, síndrome de aspiración de
meconio, congestión pulmonar o hipertensión pulmonar persistente del recién nacido). (Consulte
'Hallazgos respiratorios' más arriba).

● Ecografía abdominal : para pacientes con anemia grave, se realiza una ecografía abdominal
para detectar cualquier evidencia de lesión hepática o hemorragia suprarrenal. Además, para los
recién nacidos con trombocitopenia persistente, la evaluación por ultrasonido de los vasos
principales puede ser útil para detectar una trombosis subyacente.

● Evaluación cardíaca : para bebés con evidencia de lesión cardíaca (hipotensión, administración
de fármacos inotrópicos o dificultad respiratoria), se realiza una ecocardiografía cardíaca
funcional y se obtienen troponinas cardíacas y péptido natriurético tipo B (BNP) en suero.
(Consulte 'Manifestaciones cardiovasculares' más arriba).

● Estudios de coagulación : para bebés con evidencia de disfunción multiorgánica con


compromiso hepático o sangrado masivo, se obtienen pruebas de coagulación que incluyen PT
(tiempo de protrombina) y aPTT (tiempo de tromboplastina parcial activada).

● Errores congénitos del metabolismo : en bebés con encefalopatía neonatal debido a asfixia
perinatal moderada, o en bebés sin un evento centinela obvio, las pruebas para detectar errores
congénitos del metabolismo incluyen niveles de amoníaco en sangre para identificar deficiencias
subyacentes en el ciclo de la urea y ácidos orgánicos cualitativos en orina para identificar niveles
elevados. niveles de sulfito observados en la encefalopatía neonatal debido a deficiencia de
sulfito oxidasa y deficiencia de cofactor de molibdeno. (Ver "Urgencias metabólicas en sospechas
de errores congénitos del metabolismo: presentación, evaluación y manejo", sección sobre
'Hiperamonemia' y "Urgencias metabólicas en sospechas de errores congénitos del metabolismo:
presentación, evaluación y manejo", sección sobre 'Convulsiones' y "Etiología y pronóstico de las
convulsiones neonatales", apartado sobre 'Deficiencias de cofactores y vitaminas' .)

ADMINISTRACIÓN
Hipotermia terapéutica  :  la hipotermia terapéutica es la única intervención de neuroprotección
comprobada para la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) y la asfixia perinatal en recién nacidos a
término y prematuros tardíos (es decir, edad gestacional [EG] ≥35 semanas en nuestro centro, aunque
algunos centros usan un límite de ≥34 semanas) [ 30]. Se inicia para lactantes con pH ≤7 o un déficit de
base de ≥16 mmol/L, encefalopatía de moderada a grave y necesidad de esfuerzos continuos de
reanimación. El cuidado de estos bebés debe realizarse en centros con experiencia en el manejo de la
hipotermia terapéutica neonatal. Si la hipotermia no está disponible en el centro de maternidad, es
imperativo que los bebés que cumplan con los criterios de hipotermia sean trasladados de inmediato,
ya que la hipotermia debe iniciarse dentro de las primeras seis horas después del parto. Las
indicaciones, apoyo e implementación de la hipotermia terapéutica se discuten por separado.
(Consulte "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía neonatal", sección
"Hipotermia terapéutica" .)

Debido a que el enfriamiento debe comenzar dentro de las primeras seis horas después del parto para
que sea neuroprotector, tiene efectos clínicos en todos los demás sistemas de órganos principales
afectados por la asfixia perinatal (p. ej., riñón, corazón, tracto gastrointestinal, incluido el hígado y
pulmones). Reducir la temperatura corporal al rango hipotérmico terapéutico de 33 a 34°C desde la
temperatura óptima de 37°C altera la función de todos los órganos. Por lo tanto, es imperativo que el
equipo clínico comprenda el impacto del enfriamiento en la función de los principales sistemas de
órganos que ya han sufrido lesiones por asfixia perinatal [ 23,31 ]:

● Cerebro : el enfriamiento reduce la tasa de metabolismo cerebral, que ha demostrado ser


neuroprotector y se analiza por separado. (Consulte "Características clínicas, diagnóstico y
tratamiento de la encefalopatía neonatal", sección sobre "Eficacia" .)

● Efectos respiratorios : la presión parcial de dióxido de carbono (pCO 2 ) disminuye entre un 3 y


un 4 por ciento por cada 1 °C de descenso de la temperatura por debajo de los 37 °C. Esto se
debe a la reducción de la producción de CO 2 a medida que disminuye el metabolismo y al
aumento del CO 2 en la sangre a medida que disminuye la temperatura corporal [ 32 ]. En las
muestras de gases en sangre, hay un aumento concomitante del pH con una pCO 2 más baja.
Sigue sin estar claro cuáles deberían ser los rangos objetivo óptimos para la pCO 2 y el pH
durante la hipotermia terapéutica. En nuestro centro, los niveles de pCO 2 se establecen en 50
mmHg (6,7 kPa) para evitar la hipocapnia.

El análisis de gases en sangre se realiza a 37°C. La pCO 2 real a 33,5 °C se obtiene multiplicando el
valor de pCO 2 medido a 37 °C por un factor de corrección de 0,8. Como ejemplo, una medición
de gas en sangre de pCO2 a 37 °C de 50 mmHg representa un valor in vivo de 40 mmHg.

Un estudio de un solo centro informó una oximetría de pulso más baja durante la hipotermia en
comparación con la temperatura corporal normal [ 33 ]. Estos resultados sugirieron que la
hipotermia terapéutica desplaza la curva de disociación de oxígeno-hemoglobina hacia la
izquierda, lo que resulta en una presión parcial de oxígeno (PaO 2 ) más baja, lo que podría
conducir a una subestimación de la hipoxemia. Se necesitan más estudios para confirmar estos
hallazgos.
● Efectos cardiovasculares : el gasto cardíaco cae debido a una reducción en la frecuencia
cardíaca (bradicardia sinusal) y el volumen sistólico. Sin embargo, no parece haber cambios
significativos en el riesgo de hipotensión debido a la asfixia perinatal inicial. Lo más probable es
que esto se deba a la vasoconstricción periférica que se produce con el enfriamiento. Una
revisión sistemática sugirió que la hipotermia terapéutica proporciona un efecto cardioprotector [
34 ].

● Metabolismo y metabolismo de la glucosa : la tasa metabólica disminuye linealmente con la


disminución de la temperatura. A medida que disminuye la tasa metabólica, la utilización de
glucosa, la liberación de insulina y la sensibilidad a la insulina pueden disminuir. Esto puede
resultar en un aumento en los niveles de glucosa. En una cohorte prospectiva de recién nacidos a
término con encefalopatía neonatal en la que 44 de 45 recién nacidos recibieron hipotermia
terapéutica, se detectaron 16 episodios de hipoglucemia y 18 episodios de hiperglucemia
mediante la monitorización continua de la glucosa intersticial [ 35 ].]. En este estudio
observacional, después de ajustar por la gravedad de la hipoxia-isquemia, la hiperglucemia se
asoció con una peor función cerebral global (controlada por electroencefalografía de amplitud
integrada) y convulsiones. Sin embargo, debido a la naturaleza observacional del estudio, no se
pudo establecer una relación causal entre los episodios de hiperglucemia y la función cerebral
anormal, ya que es posible que la hiperglucemia sea un marcador de daño multiorgánico,
incluido el cerebro.

● Coagulopatía y trombocitopenia : los datos limitados sugieren que la hipotermia no tiene un


efecto adicional sobre el mayor riesgo de coagulopatía inducida por la asfixia perinatal, pero el
enfriamiento se asocia con un mayor riesgo de trombocitopenia [ 30 ]. Sin embargo, la
coagulopatía que requiere intervención sigue siendo una ocurrencia común durante la
hipotermia terapéutica, por lo que se necesita un control continuo de los factores de coagulación
(p. ej., fibrinógeno plasmático) y la función hepática.

● Función hepática y renal : según los datos en animales, la hipotermia terapéutica no parece
aumentar el riesgo de lesión hepática y renal [ 36 ]. Los datos clínicos limitados han sugerido que
el enfriamiento puede mejorar el resultado hepático y renal, pero estos resultados deben
confirmarse con ensayos adicionales y seguimiento de un mayor número de pacientes [ 10,34 ].
La hipotermia disminuye el metabolismo hepático y, por lo tanto, la función, lo que afecta la
dosificación de medicamentos que dependen del metabolismo y la excreción hepática. (Consulte
'Monitoreo y dosificación de medicamentos' a continuación).

● Función intestinal : la hipotermia no parece aumentar el riesgo de enterocolitis necrosante y


puede proporcionar un beneficio potencial para prevenir lesiones intestinales isquémicas
adicionales. Sin embargo, la administración obligatoria de morfina para la sedación/analgesia
durante la hipotermia terapéutica puede reducir aún más la motilidad intestinal. Como resultado,
se evita la alimentación entérica completa durante la hipotermia terapéutica, pero se proporciona
una "alimentación enteral mínima". (Consulte 'Nutrición' a continuación).

Vigilancia
Monitoreo clínico  :  en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) con experiencia y
equipadas para atender a bebés con asfixia perinatal, incluida la hipotermia terapéutica, el monitoreo
de rutina al lado de la cama consiste en electroencefalografía (EEG o aEEG) (con amplitud integrada,
continua) y mediciones continuas de la frecuencia cardíaca. presión arterial, frecuencia respiratoria y
saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso. En las UCIN dedicadas de nivel III, la
espectroscopia de infrarrojo cercano también se utiliza para evaluar la oxigenación cerebral.

La evaluación continua de laboratorio y de imágenes incluye lo siguiente:

● Se obtienen análisis de gases en sangre, glucosa y CBC varias veces durante los primeros tres
días después de la reanimación y diariamente hasta que se interrumpe la hipotermia terapéutica.
Para los bebés que no califican para la hipotermia terapéutica, la mayoría de las anomalías se
habrán normalizado al tercer día. Sin embargo, continuamos monitoreando estos estudios de
laboratorio hasta que los valores hayan regresado a los rangos normales, especialmente en
bebés que reciben nutrición parenteral y/o tienen falla multiorgánica.

● Las pruebas diarias incluyen SCr, bilirrubina total y conjugada, estudios de enzimas hepáticas
(ALT y AST) y PCR. Además, se controlan las pruebas de coagulación en los lactantes que
presentan insuficiencia multiorgánica con compromiso hepático y hemorragia masiva.

● Se realiza ecografía craneal diaria para valorar la presencia de hemorragia o alteraciones


hipóxico-isquémicas.

Monitoreo y dosificación de medicamentos  :  los niveles de muchos medicamentos se elevarán por
la asfixia perinatal debido a que la farmacocinética de estos medicamentos se altera debido a la
reducción de la excreción renal y del metabolismo/excreción hepáticos [ 37 ]. Este efecto puede verse
agravado o potenciado por la hipotermia terapéutica. Es posible que se necesiten pruebas de niveles
de medicamentos cuando se administran medicamentos con efectos secundarios potencialmente
dañinos, como aminoglucósidos o anticonvulsivos, porque su metabolismo se ve afectado por los
cambios en la función renal y hepática [ 38-41 ]. Las decisiones sobre la dosificación inicial se toman en
función de la farmacocinética disponible de un fármaco específico durante la terapia hipotérmica. Los
medicamentos más utilizados incluyen antibióticos, morfina y anticonvulsivos ( Tabla 2).

Atención de apoyo basada en el sistema de órganos  :  se brindan medidas de atención de apoyo
para todos los bebés con asfixia perinatal antes, durante y después de la hipotermia terapéutica, y
para aquellos bebés en los que no se realiza enfriamiento.

Asistencia respiratoria  :  la mayoría de los bebés con asfixia perinatal y todos los bebés tratados
con hipotermia terapéutica necesitan asistencia respiratoria [ 7 ]. El objetivo de la atención de apoyo es
mantener una oxigenación y ventilación adecuadas, especialmente durante la sedación necesaria para
la hipotermia, y evitar episodios de hiperoxia, hipoxia, hipercapnia e hipocapnia. En nuestro centro, los
rangos objetivo corregidos por temperatura de la presión arterial parcial de oxígeno ( pO 2 ) son de 60
a 80 mmHg (8 a 10,7 kPa) y para la presión parcial de dióxido de carbono ( p CO 2 ) de 35 a 45 mmHg
(4,7 a 6 kPa).
La mayoría de los bebés que reciben hipotermia terapéutica necesitarán intubación y ventilación
mecánica para un apoyo respiratorio óptimo [ 7 ], ya que la necesidad obligatoria de sedación (p. ej.,
con morfina ) durante el enfriamiento afecta el impulso respiratorio del recién nacido. Sin embargo, es
posible que algunos pacientes solo requieran presión positiva continua nasal en las vías respiratorias
(nCPAP).

Como se discutió anteriormente, los valores de gases en sangre deben interpretarse de manera
diferente durante la hipotermia terapéutica, ya que la pCO 2 disminuye entre un 3 y un 4 por ciento
por cada 1 °C de caída en la temperatura [ 7,32 ]. Aunque sigue sin estar claro cuáles son los valores
óptimos de pCO 2 y pH durante la hipotermia terapéutica, apuntamos a niveles de pCO 2 de 50 mmHg
(6,7 kPa) para evitar la hipocapnia. Generalmente, se utiliza un factor de corrección de 0,8 para calcular
la pCO 2 in vivo a 33,5 °C, ya que la prueba se realiza a 37 °C. (Consulte 'Hipotermia terapéutica' más
arriba).

La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN) es una complicación conocida
asociada con la asfixia perinatal. En estos pacientes puede ser necesaria la administración de óxido
nítrico inhalado (ONi), que también puede administrarse durante la hipotermia terapéutica.

Apoyo cardiovascular  :  para bebés con evidencia de insuficiencia miocárdica, se pueden usar
agentes inotrópicos para apoyar la función cardíaca. La estimulación simpaticomimética por agentes
de catecolaminas como la dobutamina y la dopamina mejora la contractilidad miocárdica y puede
tener un efecto beneficioso adicional sobre los lechos vasculares periféricos.

La dopamina es el agente más utilizado, incluso en nuestro centro. La dobutamina es una excelente
alternativa. En algunos casos, la milrinona , un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo III, puede
ser útil ya que aumenta la contractilidad y reduce la poscarga sin un aumento significativo del
consumo de oxígeno del miocardio. Sin embargo, la hipotensión puede ser un efecto secundario de la
milrinona y es posible que se necesiten agentes vasoconstrictores adicionales. (Consulte "Insuficiencia
cardíaca en niños: Manejo", sección sobre 'Inotrópicos' ).

Para los lactantes con hipotensión grave que no responden a dosis altas de inotrópicos, normalmente
se utiliza hidrocortisona (1,25 mg/kg por dosis, 4 dosis cada 24 horas), especialmente si existe
evidencia o preocupación de insuficiencia suprarrenal [ 42 ]. Un ensayo clínico en 35 bebés informó
que la hidrocortisona en dosis bajas (0,5 mg/kg por dosis administrada cada seis horas) fue más eficaz
que el placebo para aumentar la presión arterial y disminuir la dosis de inotrópicos, lo que sugiere que
las dosis más bajas de hidrocortisona también podrían ser eficaces para aumentar la presión arterial.
presión arterial [ 43 ]. Sin embargo, continuamos usando la dosis estándar más alta hasta que se
confirme que la dosis más baja de hidrocortisona es igualmente efectiva.

Manejo de líquidos y electrolitos  :  los bebés con asfixia perinatal tienen riesgo de anomalías de
líquidos y electrolitos debido a una lesión renal aguda y al síndrome de hormona antidiurética
inadecuada (SIADH), que con frecuencia se asocia con una lesión cerebral [ 44 ]. Los ajustes en el
manejo de líquidos y electrolitos se realizan en respuesta a los cambios en el estado clínico del
paciente con un control continuo del balance de líquidos, incluido el control de la ingesta neta de
líquidos, el peso y el estado respiratorio y la evaluación frecuente de los electrolitos en sangre. Los
niveles de electrolitos deben mantenerse en el rango normal durante el enfriamiento ajustando la
terapia de fluidos. (Consulte "Terapia de fluidos y electrolitos en recién nacidos" .)

En el primer día de vida, los bebés generalmente se mantienen con líquidos intravenosos de dextrosa
al 10 por ciento sin sodio ni potasio adicionales a razón de 30 a 60 cc/kg por día. Este grado de
restricción de líquidos es para evitar el riesgo de retención de agua asociado con SIADH, que
comúnmente ocurre en la asfixia perinatal neonatal. Los bebés con insuficiencia renal grave también
son propensos a desarrollar una sobrecarga de líquidos y pueden requerir restricción de líquidos.

Si hay evidencia de sobrecarga de líquidos que resulta en una disminución/compromiso de la función


pulmonar, administramos una dosis de prueba de diurético de asa (p. ej., furosemida 1 mg/kg por
dosis) para corregir la hipervolemia [ 31 ]. (Consulte "Lesión renal aguda neonatal: evaluación, manejo
y pronóstico", sección sobre "Manejo de líquidos" .)

Nutrición  :  el manejo nutricional es muy variable ya que hay poca evidencia para guiar el soporte
nutricional óptimo durante la hipotermia [ 45]. En nuestro centro, la alimentación enteral completa se
suspende durante el período de hipotermia terapéutica, y la "alimentación enteral mínima" solo se
proporciona debido a la preocupación por la reducción de la función intestinal y el metabolismo. La
nutrición parenteral total (NPT) se utiliza para proporcionar una nutrición adecuada. Es posible que sea
necesario ajustar la cantidad y la composición de los líquidos intravenosos en función de los cambios
en los niveles monitorizados de electrolitos, triglicéridos y glucosa. El aclaramiento de los lípidos
intravenosos de la TPN puede verse reducido debido a la insuficiencia hepática. En contraste, otros
centros brindan alimentación enteral. Se están realizando esfuerzos de investigación para ayudar a
informar la práctica con respecto al enfoque nutricional óptimo. (Ver 'Efectos en el tracto
gastrointestinal' arriba y 'Hipotermia terapéutica' arriba y “Nutrición parenteral en lactantes y niños” .

Como se señaló anteriormente, la asfixia perinatal se asocia con hipoglucemia, mientras que la
hipotermia tiende a provocar niveles más altos de glucosa. Los niveles variables de glucosa, en
particular la hiperglucemia, pueden tener un impacto negativo en la función neurológica. Como
resultado, los niveles de glucosa se controlan varias veces al día y las tasas de infusión de glucosa se
ajustan para mantener los niveles de glucosa entre 72 y 145 mg/dL (4 a 8 mmol/L). (Consulte
'Metabolismo de la glucosa' más arriba).

Manejo hemostático

● Deficiencia de coagulación : para los bebés con trastornos significativos de la coagulación (p.
ej., aPTT y tiempos de PT gravemente prolongados) o sangrado evidente, proporcionamos
plasma fresco congelado para reemplazar los factores de coagulación que pueden consumirse
(coagulación intravascular diseminada) o ser bajos debido a insuficiencia hepática. función.
(Consulte "Coagulación intravascular diseminada en bebés y niños", sección "Terapia de
reemplazo" .)

● Trombocitopenia : en nuestro centro, las plaquetas se transfunden cuando el recuento de


plaquetas cae por debajo de 50 000/microL. Sin embargo, nueva evidencia sugiere que se puede
usar un umbral más bajo de 20,000/microL. (Ver "Trombocitopenia neonatal: manifestaciones
clínicas, evaluación y manejo", sección sobre 'Transfusión de plaquetas' ).

● Pérdida de sangre aguda : los recién nacidos con pérdida de sangre aguda significativa
requieren reanimación inmediata con líquidos, pero es posible que no requieran una transfusión
de glóbulos rojos (RBC). Las indicaciones después de la reanimación con volumen incluyen >20
por ciento de pérdida de sangre, 10 a 20 por ciento de pérdida de sangre con evidencia de aporte
inadecuado de oxígeno (p. ej., acidosis persistente) y/o hemorragia continua. (Consulte
"Transfusiones de glóbulos rojos en el recién nacido", sección "Pérdida de sangre aguda" .)

Manejo neurológico  :  el manejo de las complicaciones neurológicas (p. ej., control de las
convulsiones) se analiza por separado. (Consulte "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de
la encefalopatía neonatal", sección sobre "Hipotermia terapéutica" y "Tratamiento de las convulsiones
neonatales", sección sobre "Terapia con medicamentos anticonvulsivos" .)

Medidas de apoyo adicionales

● Hiperbilirrubinemia : el riesgo de hiperbilirrubinemia y disfunción neurológica inducida por


bilirrubina aumenta en bebés con asfixia perinatal debido al impacto en la función hepática con
capacidad reducida para conjugar bilirrubina para la excreción biliar y compromiso de la barrera
hematoencefálica protectora ( calculadora 1 ).

● Manejo de enfermedades infecciosas : dado que los pacientes corren el riesgo de sufrir una
infección grave [ 46 ], administramos antibióticos empíricos hasta que se conozcan los resultados
del cultivo. La dosificación de antibióticos debe ajustarse para tener en cuenta los cambios
debidos a la función hepática y renal debido a la asfixia inicial y, si corresponde, a la hipotermia
terapéutica [ 38,47,48 ]. (Consulte "Manejo y resultado de la sepsis en recién nacidos a término y
prematuros tardíos", sección sobre "Terapia empírica inicial" .)

● Manejo renal : no se ha demostrado que las intervenciones sean efectivas para restaurar o
preservar la función renal. Ensayos pequeños informaron que la administración de teofilina
redujo o previno la lesión renal aguda, pero se necesitan más estudios para evaluar la seguridad
y eficacia de esta intervención, especialmente durante la hipotermia terapéutica, ya que la
depuración renal se reduce significativamente [ 49 ]. En casos raros con deterioro importante de
la función renal, puede ser necesaria una terapia de reemplazo renal [ 50 ]. (Ver "Lesión renal
aguda neonatal: evaluación, manejo y pronóstico", sección sobre 'Teofilina y asfixia perinatal' y
"Lesión renal aguda pediátrica (IRA): indicaciones, momento y elección de la modalidad para la
terapia de reemplazo renal (TRK)" .)

SALIR

El resultado de la asfixia perinatal se basa principalmente en la probabilidad y el alcance del daño


cerebral. La mortalidad y el desarrollo a largo plazo de los lactantes con asfixia perinatal han mejorado
con el advenimiento de la hipotermia terapéutica. Sigue siendo incierto si la hipotermia terapéutica
tiene un beneficio similar para otros sistemas de órganos (p. ej., corazón, riñón e hígado). (Consulte
"Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía neonatal", sección "Pronóstico"
.)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Introducción y terminología : la asfixia perinatal es causada por la falta de oxígeno en los


sistemas orgánicos debido a un insulto hipóxico o isquémico que ocurre en una proximidad
temporal cercana al trabajo de parto (periparto) y el parto (intraparto). En el recién nacido, la falta
de oxígeno conduce al fallo multiorgánico. El cerebro es el principal órgano de preocupación
(encefalopatía hipóxico-isquémica [HIE]). (Consulte 'Terminología' más arriba).

● Definición : el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos publicó un resumen de los


signos neonatales específicos y los factores contribuyentes utilizados para establecer la presencia
de un evento hipóxico-isquémico perinatal agudo ( tabla 1). (Ver 'Definición de evento hipóxico-
isquémico perinatal' arriba).

● Epidemiología : la incidencia de asfixia perinatal varía y depende de la calidad de la atención


obstétrica y de la capacidad para realizar un diagnóstico preciso. El riesgo de asfixia perinatal es
mayor en los países de recursos limitados y es una de las principales causas de mortalidad y
morbilidad infantil. (Ver 'Epidemiología' más arriba.)

● Manifestaciones clínicas : en la mayoría de los bebés con HIE de moderada a grave, habrá
evidencia de disfunción en al menos otro sistema de órganos. Sin embargo, los efectos
sistémicos de la asfixia perinatal pueden estar presentes incluso en ausencia de encefalopatía.
Los principales sistemas de órganos afectados incluyen:

• Respiratorio : aunque la insuficiencia respiratoria grave se observa con frecuencia en


lactantes con asfixia perinatal grave, con mayor frecuencia es el resultado de un trastorno
subyacente o concomitante (p. ej., sepsis, neumonía, síndrome de aspiración de meconio,
hipertensión pulmonar persistente del recién nacido [PPHN]). (Consulte 'Hallazgos
respiratorios' más arriba).

• Corazón : la isquemia miocárdica da como resultado una contractilidad miocárdica alterada


que conduce a un gasto cardíaco reducido e hipotensión.

- La ecocardiografía se utiliza para detectar disfunción ventricular, identificar pacientes con


HPPRN y evaluar el estado del volumen.

- Los cambios electrocardiográficos pueden incluir depresión del ST e inversión de la onda


T como evidencia de isquemia miocárdica. (Consulte 'Manifestaciones cardiovasculares'
más arriba).

• Riñón : los hallazgos renales incluyen oliguria (debido a un gasto cardíaco reducido o necrosis
tubular aguda) y elevación de la creatinina sérica. (Consulte 'Manifestaciones renales' más
arriba).
• Hígado : la lesión hepática se manifiesta por un aumento en el nivel sérico de alanina
transaminasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST), y riesgo de hiperbilirrubinemia,
hipoalbuminemia y reducción de la producción de factores de coagulación. (Consulte
'Hallazgos hepáticos' más arriba).

• Hematológico : las manifestaciones hematológicas incluyen alteración de la coagulación y


trombocitopenia. La pérdida aguda de sangre puede contribuir a la asfixia perinatal. (Consulte
'Manifestaciones hematológicas' más arriba).

● Estabilización y evaluación clínicas : el tratamiento inicial de un lactante después de un evento


de asfixia perinatal incluye la estabilización cardiorrespiratoria en la sala de partos y la evaluación
del alcance de la afectación de órganos diana y si se debe iniciar hipotermia terapéutica. La
evaluación se basa en parámetros clínicos (estado cardiorrespiratorio [necesidad de intervención
continua] y estado neurológico [evidencia de HIE (p. ej., convulsiones)]) y pruebas de laboratorio
(p. ej., acidosis metabólica grave). (Ver 'Estabilización clínica' arriba y 'Evaluación' arriba.)

● Hipotermia terapéutica : la hipotermia terapéutica es la única intervención de neuroprotección


comprobada para la EHI en recién nacidos a término y prematuros tardíos. La hipotermia reduce
el metabolismo cerebral, que es neuroprotector, disminuye el gasto cardíaco debido a la caída
tanto de la frecuencia cardíaca como del volumen sistólico, aumenta la presión parcial de dióxido
de carbono (pCO 2 ), disminuye la utilización de glucosa y disminuye el metabolismo hepático, lo
que repercute en la mitad del fármaco -vida y dosificación. (Consulte "Características clínicas,
diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía neonatal", sección sobre "Hipotermia terapéutica" e
"Hipotermia terapéutica" más arriba).

La hipotermia terapéutica se inicia para bebés con una edad gestacional (EG) de ≥35 semanas, un
pH de ≤7.0 o un déficit de base de ≥16 mmol/L, encefalopatía de moderada a grave y necesidad
de esfuerzos continuos de reanimación. El cuidado de estos lactantes debe realizarse en centros
con experiencia en hipotermia terapéutica neonatal. Si la hipotermia no está disponible en el
centro de maternidad, es imperativo que los bebés que cumplan con los criterios de hipotermia
sean trasladados de inmediato, ya que la hipotermia debe iniciarse dentro de las primeras seis
horas posteriores al parto para que sea neuroprotectora. (Consulte "Características clínicas,
diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía neonatal", sección sobre "Hipotermia terapéutica" e
"Hipotermia terapéutica" más arriba).

● Se brindan medidas de atención de apoyo para todos los bebés con asfixia perinatal antes,
durante y después de la hipotermia terapéutica, y para aquellos bebés en los que no se realiza
enfriamiento. Esto incluye:

• Respiratorio : mantenimiento de una ventilación adecuada (evitación de hipoxemia o


hiperoxia, hipercapnia e hipocapnia). En nuestro centro, los rangos objetivo corregidos por
temperatura de presión arterial parcial de oxígeno (pO 2 ) son de 60 a 80 mmHg (8 a 10,7 kPa)
y para pCO 2 de 35 a 45 mmHg (4,7 a 6 kPa). La mayoría de los bebés que reciben hipotermia
terapéutica necesitarán intubación y ventilación mecánica para un soporte respiratorio
óptimo debido a que la necesidad de sedación durante el enfriamiento afecta el impulso
respiratorio del recién nacido. (Consulte 'Apoyo respiratorio' más arriba).

• Cardiovascular : mantenimiento de la estabilidad cardiovascular, incluido el uso de agentes


inotrópicos y, en casos refractarios, hidrocortisona . (Consulte 'Apoyo cardiovascular' más
arriba).

• Líquidos y electrolitos : evitar la sobrecarga de líquidos mediante la restricción de la ingesta


de líquidos, especialmente en pacientes con síndrome de hormona antidiurética inadecuada
(SIADH) o insuficiencia renal grave. Los ajustes en el manejo de líquidos y electrolitos se
realizan en respuesta a los cambios en el estado clínico del paciente con un control continuo
del balance de líquidos, incluido el control de la ingesta neta de líquidos, el peso y el estado
respiratorio y la evaluación frecuente de los electrolitos en sangre. (Consulte 'Gestión de
líquidos y electrolitos' más arriba).

• Nutrición : durante el período de hipotermia terapéutica, se suspenden las alimentaciones


enterales (debido a la reducción de la función intestinal y el metabolismo) y se usa nutrición
parenteral total (TPN) para proporcionar una nutrición adecuada. (Ver 'Nutrición' arriba.)

Los niveles de glucosa se controlan y las tasas de infusión de glucosa se ajustan para
mantener los niveles de glucosa entre 72 y 145 mg/dL (4 a 8 mmol/L). (Ver 'Nutrición' arriba.)

• Antibióticos : se administran antibióticos empíricos hasta que se conocen los resultados del
cultivo. (Consulte 'Medidas de apoyo adicionales' más arriba).

• Dosificación de medicamentos : para bebés con excreción renal reducida o metabolismo


hepático disminuido, la dosificación de medicamentos se modifica según sea necesario.
(Consulte 'Monitorización y dosificación de fármacos' más arriba).

RECONOCIMIENTO

El equipo editorial de UpToDate reconoce a Ann R Stark, MD, quien contribuyó a una versión anterior
de esta revisión de tema.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

REFERENCIAS

1. Resumen ejecutivo: Encefalopatía neonatal y resultado neurológico, segunda edición. Informe del
Grupo de Trabajo sobre Encefalopatía Neonatal del Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos. Obstet Gynecol 2014; 123:896. Reafirmado 2020.
2. Endrich O, Rimle C, Zwahlen M, et al. Asfixia en el recién nacido: evaluación de la precisión de la
codificación, el diagnóstico clínico y el reembolso del ICD: estudio observacional en un centro de
atención terciaria de Suiza sobre datos de salud recopilados de forma rutinaria entre 2012 y 2015.
PLoS Uno 2017; 12:e0170691.
3. Lawn JE, Cousens S, Zupan J, Equipo Directivo de Supervivencia Neonatal de Lancet. 4 millones de
muertes neonatales: ¿cuándo? ¿Donde? ¿Por qué? Lanceta 2005; 365:891.
4. Liu L, Oza S, Hogan D, et al. Causas mundiales, regionales y nacionales de mortalidad de menores
de 5 años en 2000-15: un análisis sistemático actualizado con implicaciones para los Objetivos de
Desarrollo Sostenible. Lanceta 2016; 388:3027.

5. Shah P, Riphagen S, Beyene J, Perlman M. Disfunción multiorgánica en bebés con encefalopatía


hipóxica-isquémica posasfixial. Arch Dis Niño Fetal Neonatal Ed 2004; 89:F152.

6. Lista G, Pogliani L, Fontana P, et al. Estado cardiovascular y respiratorio en recién nacidos a


término asfixiados con ventilación mecánica: comparación entre el grupo hipotérmico y el de
control. Acta Biomed 2004; 75:107.
7. Szakmar E, Jermendy A, El-Dib M. Manejo respiratorio durante la hipotermia terapéutica para la
encefalopatía hipóxico-isquémica. JPerinatol 2019; 39:763.
8. Agarwal P, Shankaran S, Laptook AR, et al. Resultados de los bebés con encefalopatía hipóxica
isquémica e hipertensión pulmonar persistente del recién nacido: resultados de tres estudios del
NICHD. JPerinatol 2021; 41:502.
9. Van Bel F, Walther FJ. Myocardial dysfunction and cerebral blood flow velocity following birth
asphyxia. Acta Paediatr Scand 1990; 79:756.
10. Polglase GR, Ong T, Hillman NH. Cardiovascular Alterations and Multiorgan Dysfunction After Birth
Asphyxia. Clin Perinatol 2016; 43:469.

11. Kluckow M. Functional echocardiography in assessment of the cardiovascular system in


asphyxiated neonates. J Pediatr 2011; 158:e13.

12. Abiramalatha T, Kumar M, Chandran S, et al. Troponin-T as a biomarker in neonates with perinatal
asphyxia. J Neonatal Perinatal Med 2017; 10:275.
13. Bertinchant JP, Larue C, Pernel I, et al. Release kinetics of serum cardiac troponin I in ischemic
myocardial injury. Clin Biochem 1996; 29:587.
14. Omokhodion SI, Losekoot TG, Jaiyesimi F. Serum creatine kinase and creatine kinase-MB
isoenzyme activities in perinatally asphyxiated newborns. Eur Heart J 1991; 12:980.

15. Tarcan A, Tiker F, Güvenir H, Gürakan B. Hepatic involvement in perinatal asphyxia. J Matern Fetal
Neonatal Med 2007; 20:407.
16. Oliveira V, Singhvi DP, Montaldo P, et al. Therapeutic hypothermia in mild neonatal
encephalopathy: a national survey of practice in the UK. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2018;
103:F388.

17. Chu A, Chiu HK. Necrotizing Enterocolitis in the Full-Term Infant. Pediatr Ann 2015; 44:e237.
18. Al Tawil K, Sumaily H, Ahmed IA, et al. Risk factors, characteristics and outcomes of necrotizing
enterocolitis in late preterm and term infants. J Neonatal Perinatal Med 2013; 6:125.

19. Christensen RD, Baer VL, Yaish HM. Thrombocytopenia in late preterm and term neonates after
perinatal asphyxia. Transfusion 2015; 55:187.
20. Boutaybi N, Steggerda SJ, Smits-Wintjens VE, et al. Early-onset thrombocytopenia in near-term and
term infants with perinatal asphyxia. Vox Sang 2014; 106:361.
21. Bauman ME, Cheung PY, Massicotte MP. Hemostasis and platelet dysfunction in asphyxiated
neonates. J Pediatr 2011; 158:e35.

22. Suzuki S, Morishita S. Hypercoagulability and DIC in high-risk infants. Semin Thromb Hemost
1998; 24:463.
23. Wood T, Thoresen M. Physiological responses to hypothermia. Semin Fetal Neonatal Med 2015;
20:87.
24. Buonocore G, Perrone S, Gioia D, et al. Nucleated red blood cell count at birth as an index of
perinatal brain damage. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1500.
25. Christensen RD, Henry E, Andres RL, Bennett ST. Reference ranges for blood concentrations of
nucleated red blood cells in neonates. Neonatology 2011; 99:289.

26. Christensen RD, Lambert DK, Richards DS. Estimating the nucleated red blood cell 'emergence
time' in neonates. J Perinatol 2014; 34:116.
27. Hakobyan M, Dijkman KP, Laroche S, et al. Outcome of Infants with Therapeutic Hypothermia after
Perinatal Asphyxia and Early-Onset Sepsis. Neonatology 2019; 115:127.
28. Eken P, Jansen GH, Groenendaal F, et al. Intracranial lesions in the fullterm infant with hypoxic
ischaemic encephalopathy: ultrasound and autopsy correlation. Neuropediatrics 1994; 25:301.

29. de Vries LS, Cowan FM. Evolving understanding of hypoxic-ischemic encephalopathy in the term
infant. Semin Pediatr Neurol 2009; 16:216.

30. Jacobs SE, Berg M, Hunt R, et al. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy.
Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD003311.
31. Sarkar S, Barks J. Management of neonatal morbidities during hypothermia treatment. Semin
Fetal Neonatal Med 2015; 20:97.
32. Groenendaal F, De Vooght KM, van Bel F. Blood gas values during hypothermia in asphyxiated
term neonates. Pediatrics 2009; 123:170.

33. Afzal B, Chandrasekharan P, Tancredi DJ, et al. Monitoring Gas Exchange During Hypothermia for
Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Pediatr Crit Care Med 2019; 20:166.
34. van Wincoop M, de Bijl-Marcus K, Lilien M, et al. Effect of therapeutic hypothermia on renal and
myocardial function in asphyxiated (near) term neonates: A systematic review and meta-analysis.
PLoS One 2021; 16:e0247403.

35. Pinchefsky EF, Hahn CD, Kamino D, et al. Hyperglycemia and Glucose Variability Are Associated
with Worse Brain Function and Seizures in Neonatal Encephalopathy: A Prospective Cohort Study. J
Pediatr 2019; 209:23.
36. Satas S, Løberg EM, Porter H, et al. Effect of global hypoxia-ischaemia followed by 24 h of mild
hypothermia on organ pathology and biochemistry in a newborn pig survival model. Biol Neonate
2003; 83:146.
37. Favié LMA, de Haan TR, Bijleveld YA, et al. Prediction of Drug Exposure in Critically Ill
Encephalopathic Neonates Treated With Therapeutic Hypothermia Based on a Pooled Population
Pharmacokinetic Analysis of Seven Drugs and Five Metabolites. Clin Pharmacol Ther 2020;
108:1098.
38. Bijleveld YA, de Haan TR, van der Lee JH, et al. Altered gentamicin pharmacokinetics in term neona
tes undergoing controlled hypothermia. Br J Clin Pharmacol 2016.

39. van den Broek MP, Groenendaal F, Toet MC, et al. Pharmacokinetics and clinical efficacy of
phenobarbital in asphyxiated newborns treated with hypothermia: a thermopharmacological
approach. Clin Pharmacokinet 2012; 51:671.

40. van den Broek MP, Rademaker CM, van Straaten HL, et al. Anticonvulsant treatment of
asphyxiated newborns under hypothermia with lidocaine: efficacy, safety and dosing. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98:F341.
41. van den Broek MP, van Straaten HL, Huitema AD, et al. Anticonvulsant effectiveness and
hemodynamic safety of midazolam in full-term infants treated with hypothermia. Neonatology
2015; 107:150.
42. Gyurkovits Z, Maróti Á, Rénes L, et al. Adrenal haemorrhage in term neonates: a retrospective
study from the period 2001-2013. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:2062.

43. Kovacs K, Szakmar E, Meder U, et al. A Randomized Controlled Study of Low-Dose Hydrocortisone
Versus Placebo in Dopamine-Treated Hypotensive Neonates Undergoing Hypothermia Treatment
for Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. J Pediatr 2019; 211:13.

44. Diederen CMJ, van Bel F, Groenendaal F. Complications During Therapeutic Hypothermia After
Perinatal Asphyxia: A Comparison with Trial Data. Ther Hypothermia Temp Manag 2018.

45. Ojha S, Dorling J, Battersby C, et al. Optimising nutrition during therapeutic hypothermia. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2019; 104:F230.
46. Rao R, Lee KS, Zaniletti I, et al. Antimicrobial therapy utilization in neonates with hypoxic-ischemic
encephalopathy (HIE): a report from the Children's Hospital Neonatal Database (CHND). J Perinatol
2020; 40:70.

47. Bijleveld YA, de Haan TR, van der Lee JH, et al. Evaluation of a System-Specific Function To Describe
the Pharmacokinetics of Benzylpenicillin in Term Neonates Undergoing Moderate Hypothermia. A
ntimicrob Agents Chemother 2018; 62.

48. Bijleveld YA, Mathôt R, van der Lee JH, et al. Population Pharmacokinetics of Amoxicillin in Term
Neonates Undergoing Moderate Hypothermia. Clin Pharmacol Ther 2018; 103:458.

49. Frymoyer A, Van Meurs KP, Drover DR, et al. Theophylline dosing and pharmacokinetics for renal
protection in neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy undergoing therapeutic
hypothermia. Pediatr Res 2020; 88:871.

50. Selewski DT, Charlton JR, Jetton JG, et al. Neonatal Acute Kidney Injury. Pediatrics 2015; 136:e463.
Topic 4975 Version 30.0
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Marcadores de un evento hipóxico-isquémico periparto o intraparto agudo

Signos neonatales consistentes con un evento periparto o intraparto agudo:

Puntaje de Apgar de <5 a los 5 minutos y 10 minutos


Acidemia de la arteria umbilical fetal: pH de la arteria umbilical fetal <7,0, o déficit de bases ≥12
mmol/L, o ambos
Evidencia de neuroimagen de lesión cerebral aguda observada en MRI o MRS cerebral compatible con
hipoxia-isquemia
Presence of multisystem organ failure consistent with hypoxic-ischemic encephalopathy

Type and timing of contributing factors that are consistent with an acute peripartum or
intrapartum event:

A sentinel hypoxic or ischemic event occurring immediately before or during labor and delivery:
Ruptured uterus
Severe abruptio placentae
Umbilical cord prolapse
Amniotic fluid embolus with coincident severe and prolonged maternal hypotension and hypoxemia
Maternal cardiovascular collapse
Fetal exsanguination from either vasa previa or massive fetomaternal hemorrhage
Fetal heart rate monitor patterns consistent with an acute peripartum or intrapartum event, particularly
a category I fetal heart rate pattern on presentation that converts to one of the following patterns:
Category III pattern
Tachycardia with recurrent decelerations
Persistent minimal variability with recurrent decelerations
Timing and type of brain injury patterns based on imaging studies consistent with an etiology of an
acute peripartum or intrapartum event. Well-defined patterns on brain MRI typical of hypoxic-ischemic
cerebral injury in the newborn are:
Deep nuclear gray matter (ie, basal ganglia or thalamus) injury
Watershed (borderzone) cortical injury
No evidence of other proximal or distal factors that could be contributing

Developmental outcome is spastic quadriplegia or dyskinetic cerebral palsy:

Other subtypes of cerebral palsy are less likely to be associated with acute intrapartum hypoxic-
ischemic events
Other developmental abnormalities may occur, but they are not specific to acute intrapartum hypoxic-
ischemic encephalopathy and may arise from a variety of other causes

MRI: imagen por resonancia magnética; MRS: espectroscopia de resonancia magnética.

Fuente: Encefalopatía neonatal y resultado neurológico, segunda edición. Informe del Grupo de Trabajo sobre Encefalopatía Neonatal
del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol 2014; 123:896.

Gráfico 96192 Versión 2.0


circulación fetal

El grado de saturación de oxígeno se indica mediante sombreado, como se


explica en la clave de la figura.

Gráfico 66765 Versión 4.0


Dosificación de medicamentos de uso común durante la hipotermia neonatal
para recién nacidos a término y prematuros tardíos

Edad gestacional
Medicamento dosificación
(EG) o peso

antibióticos

Bencilpenicilina [1] 36 a <38 semanas 75.000 unidades/kg por día, administradas cada 8
horas.

38 a <42 semanas 150.000 unidades/kg por día, administradas cada 8


horas.

>42 semanas 200.000 unidades/kg por día, administradas cada 8


horas.

amoxicilina [2] 36 a <38 semanas 50 mg/kg por día, administrados cada 8 horas.

>38 semanas 75 mg/kg por día, administrados cada 8 horas.

Gentamicina [3,4] 36 a <42 semanas 5 mg/kg administrados cada 36 horas.

>42 semanas 5 mg/kg administrados cada 24 horas.

morfina [5,6] 36 semanas y más Dosis de carga de 50 mcg/kg seguida de infusión


continua de 5 mcg/kg por hora.

Medicamentos anticonvulsivos

fenobarbital [5] 36 semanas y más Dosis de carga 30 mg/kg, dosis adicional de 10


mg/kg si persisten las convulsiones.

midazolam [6] 36 semanas y más Dosis de carga de 0,1 mg/kg seguida de infusión
continua de 0,15 mg/kg por hora.

lidocaína [7] Peso 2 a <2,5 kg Dosis de carga inicial de 2 mg/kg administrada


durante 10 minutos, seguida de una velocidad de
infusión de 6 mg/kg por hora durante 3,5 horas. La
dosis de mantenimiento comienza con 3 mg/kg
durante las primeras 12 horas y se reduce a 1,5
mg/kg por hora.

Peso 2.5 y mayor Dosis de carga inicial de 2 mg/kg administrada


durante 10 minutos, seguida de una velocidad de
infusión de 6 mg/kg por hora durante 3,5 horas. La
dosis de mantenimiento comienza con 3 mg/kg
durante las primeras 12 horas y se reduce a 1,5
mg/kg por hora.

levetiracetam [8,9] 36 semanas o más y Dosis de carga 20 mg/kg, repetir si es necesario.


peso superior a 2,5 kg Dosis de mantenimiento de 10 a 20 mg/kg,
administrada cada 12 horas.

Referencias:
1. Bijleveld YA, de Haan TR, van der Lee JH, et al. Evaluación de una función específica del sistema para describir la
farmacocinética de la bencilpenicilina en recién nacidos a término sometidos a hipotermia moderada. Agentes
antimicrobianos Chemother 2018; 62:e02311.
2. Bijleveld YA, Mathot R, van der Lee JH, et al. Farmacocinética poblacional de amoxicilina en recién nacidos a término sometidos
a hipotermia moderada. Clin Pharmacol Ther 2018; 103:458.
3. Bijleveld YA, de Haan TR, van der Lee JH, et al. Farmacocinética alterada de la gentamicina en recién nacidos a término
sometidos a hipotermia controlada. Br J Clin Pharmacol 2016; 81:1067.
4. Frymoyer A, Lee S, Bonifacio SL, et al. Dosis de gentamicina cada 36 h en neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica que
reciben hipotermia. JPerinatol 2013; 33:778.
5. van den Broek MP, Groenendaal F, Toet MC, et al. Farmacocinética y eficacia clínica del fenobarbital en recién nacidos
asfixiados tratados con hipotermia: un enfoque termofarmacológico. Clin Pharmacokinet 2012; 51:671.
6. van den Broek MP, van Straaten HL, Huitema AD, et al. Eficacia anticonvulsiva y seguridad hemodinámica del midazolam en
recién nacidos a término tratados con hipotermia. Neonatología 2015; 107:150.
7. van den Broek MP, Rademaker CM, van Straaten HL, et al. Tratamiento anticonvulsivo del recién nacido asfixiado bajo
hipotermia con lidocaína: eficacia, seguridad y posología. Arch Dis Niño Fetal Neonatal Ed 2013; 98:F341.
8. Lima-Rogel V, López-López EJ, Medellín-Garibay SE, et al. Farmacocinética poblacional de levetiracetam en recién nacidos con
convulsiones. J Clin Pharm Ther 2018; 43:422.
9. Ahrens S, Ream MA, Slaughter LA. Estado Epiléptico en el Neonato: Actualizaciones en las Estrategias de Tratamiento. Curr
Tratamiento Opciones Neurol 2019; 21:8.

Gráfico 121068 Versión 2.0


Contributor Disclosures
Floris Groenendaal, MD, PhD Grant/Research/Clinical Trial Support: Neurophyxia BV [Perinatal asphyxia]. All of
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