LUPUS

Interna Alejandra Acua- Internado Medicina interna USS.

Agosto 2017.
 DEFINICIN

El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es una afeccin sistmica de

origen autoinmune, crnica, inducida por anticuerpos circulantes y el
depsito de complejos inmunes que daa diversos rganos.
Curso cclico con remisiones y recidas.
Es una enfermedad poco frecuente, con una prevalencia mundial de
entre 1:1000 a 1:1600 personas, predominando en mujeres de entre 30
a 50 aos.
Predomina mujeres 10:1
 FACTORES DE RIESGO

Grupo tnico: hispano americanos, aborgenes americanos, afroamericanos,

asiticos.
Marcadores genticos
Dficit hereditarios del complemento + factores ambientales.

MORTALIDAD

Infecciones, enfermedad CV acelerada y por complicaciones de Insuficiencia renal.

 PATOGENIA
Patogenia compleja y multifactorial.
La interaccin entre la susceptibilidad gentica y diversos factores
medioambientales, desencadenan una alteracin de la respuesta inmune
caracterizada por hiperactividad de linfocitos B (productores de anticuerpos),
perdida de la regulacin inhibitoria por las clulas T y defectos en la
eliminacin de clulas apoptticas.
Diversos autoantgenos, (DNA nucleosomal, RNA/protenas, Ro, La, Sm y RNP, y
fosfolpidos) quedan expuestos para ser reconocidos por el sistema inmune en la
superficie de las clulas apoptticas, estimulando la produccin de anticuerpos,
formando complejos inmunes, que se depositan en los tejidos, suscitando una
respuesta inflamatoria autodestructiva
 PRESENTACIN CLNICA

Paciente femenino joven: con los siguientes sntomas: CEG, artralgias, artritis, fiebre,
ulceras mucosas, alopecia y lesiones cutneos diversas; siendo lo ms carcterstico
fotosensibilidad, eritema mejilla y dorso de la nariz.

Hipertensin arterial, orinas espumosas, dolor pleurtico, dolor abdominal menor

frecuencia.

Puede debutar con sntomas de mayor gravedad: compromiso de conciencia, AVE,

convulsiones, psicosis, compromiso neurolgico medular o perifrico, sndrome nefrtico,
nefrtico, equimosis, anemia hemoltica, abortos a repeticin.
 3.-
1.- ERITEMA MALAR 2.- LUPUS DISCOIDE 4.- ULCERAS ORALES
FOTOSENSIBILIDAD

7.- ENFERMEDAD
RENAL ( proteinuria > 8.- ENFERMEDAD
6.- SEROSITIS
5.- ARTRITIS NO 500mgs/ dia, o + + + , NEUROLOGICA (
(pleuritis/
EROSIVA / cilindros hemticos, convulsiones,
pericarditis)
Granulosos, tubulares psicosis, otras)
o mixtos)

9.- COMPROMISO 10.- ALTERACIONES

HEMATOLOGICO INMUNOLOGICAS (
(hemlisis, leucopenia anti DNA + / antiSm, 11.- ANTINUCLEARES
< 4000, linfopenia< /anticardiolipinas o +
1500, trombocitopenia anticoagulante lpica
< 100000 ) + , o VDRL + )

4 o ms simultneamente sugieren lupus.

 EXAMENES DE UTILIDAD ANTE SOSPECHA
INICIAL DE LUPUS
Hemograma: en busca de anemia crnica o de carcter hemoltico, leucopenia, linfopenia,
trombocitopenia.

Orina completa: proteinuria, hematuria, dismorfia, leucocituria, cilindros celulares

Estudio de la funcin renal: compromiso reciente o rpidamente progresivo.

Complemento C3 y C4: disminuidos en enfermedad activa.

VDRL o RPR: falsamente positivo.

Anticuerpos antinucleares ANA: presentes 95% casos. Si estn positivos: solicitar antiDNA,
antiENA.
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad infecciosas: mononucleosis, parvovirus B19, VIH, hepatitis virales,

endocarditis bacteriana.
Sndromes paraneoplsicos.
Artritits de otra causa (reactivas, virales).
Fibromialgia.
 PRONOSTICO

Depende de sus manifestaciones y sus rganos comprometidos.

Manifestaciones cutneas, artritis: mejor pronstico.
Compromiso renal compromiso neuropsiquitrico: mal pronstico.
Anemia grave, trombocitopenia <100.000, leucopenia, linfopenia: progreso a falla
renal.
Se divide en dos grupos segn gravedad: Lupus leve- moderado, lupus grave.
 LUPUS LEVE A MODERADO
Se consideran manifestaciones generales, fiebre, compromiso mucoso y cutneo (alopecia,
fotosensibilidad, eritema agudo, subagudo y crnico), compromiso articular, serositis, fenmeno de
Raynaud, manifestaciones hematolgicas menores como anemia no hemoltica, leucopenia y
trombocitopenia leve (mas de 50 mil plaquetas).
1. Diagnstico confirmado o altamente posible.
2. Enfermedad clnicamente estable.
3. Ausencia de compromiso vital.
4. Funcin normal o estable en los sistemas u rganos que son blancos probables del LES
(rin, piel, articulaciones, sistema hematolgico, pulmn, corazn, sistema
gastrointestinal, sistema nervioso central)
5. Ausencia de toxicidad de la terapia.

Derivacin a Reumatologa normal.

 LUPUS GRAVE
Compromisos de mal pronstico a corto o largo plazo, ya sea por comprometer uno o varios rganos que
pueden llevar a dao irreversible con compromiso de la funcin o disminucin de la sobrevida. Amerita
derivacin de urgencia.

Renal: Glomerulonefritis rpidamente progresiva, nefritis persistente, sndrome nefrtico.

Neuropsiquitrico: Convulsiones, accidente vascular enceflico, mielitis transversa, sndrome desmielinizante, mono y
polineuritis, neuritis ptica, coma, psicosis, estado confusional agudo.
Hematolgico: Anemia hemoltica, leucopenia severa (leucocitos <1.000/mm3) trombocitopenia severa (<50.000/mm3)
prpura trombocitopnico trombtico.
Cardiovascular: Enfermedad coronaria, miocarditis, pericarditis con taponamiento cardaco, hipertensin arterial
maligna.
Pulmonar: Hipertensin pulmonar, hemorragia pulmonar, tromboembolismo pulmonar, pulmn encogido (shrinking lung)
neumonitis, fibrosis insterticial.
Gastrointestinal: Vasculitis mesentrica, pancreatitis.
Piel: Compromiso drmico generalizado con ulceraciones o ampollas.
SAF: Trombosis arterial o venosa, infartos, SAF catastrfico (SAFC)
Miscelneas: Vasculitis localizada o sistmica, miositis.
 SOSPECHA DE RECAIDA

Lesiones en piel, artritis, serositis, manifestaciones neurolgicas, anemia, leucopenia,

linfopenia, trombocitopenia, alteraciones del sedimento de orina, proteinuria, cadas
del complemento srico y elevacin de niveles de anticuerpos anti DNA; tienen
evidencias respecto a su utilidad en la monitorizacin de la actividad y recadas del
LES.
Evaluar cada uno o dos meses en LES graves.
 COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA
ENFERMEDAD Y SU TRATAMIENTO
Enfermedad cardiovascular: causa morbilidad y mortalidad. Sndrome metablico. Riesgo de IAM en mujeres
con LES hasta 50 veces mayor entre 35 y 44 aos y 4 veces mayor en 55-64 aos.

Hipercolesterolemia, bajos niveles de HDL, HTA, diabetes: uso de corticoides, enfermedad renal, dficit de
folatos y vitamina B12, disfuncin endotelial, anticuerpos antifosfolpidos, aumento de reactantes de fase aguda.

Osteoporosis: por uso corticoides, provoca perdida acelerada de masa osea (ms en los primeros 6 meses),
insuficiencia renal, menopausia precoz.

Infecciones: asociados a inmunosupresores, corticoides, terapias biolgicas y ciclofosfamida. Ppalmente por

Streptococo y Heamophilus, VVZ, CMV, TBC latente.

Evaluar serologa de VIH, VHC, VHB + vacunacin de influenza y neumococo. Monitoreo de linfopenia y
trombocitopenia, IgG.

Neoplasias: Linfoma de no Hodkgin, Cncer pulmonar, Ca hepatobiliar, CaCu.

 TRATAMIENTO LUPUS LEVE

Fatiga, CEG, dolor, artralgias, artritis: AINES y antimalricos.

Antimalricos son tiles en reducir dermatitis, artritis, fatiga, numero brotes de
actividad y el dao residual acumulado por el LES, por lo que se recomienda
fundamental su uso permanente. Control oftalmolgico por dao retinal.
Corticoides sistmicos: (menores de 0,5 mg/kg/da).
MTX en casos especiales.
 TRATAMIENTO DEL LUPUS GRAVE

Altas dosis de corticoides EV u oral.

Medicamentos inmunosupresores o citotxicos (ciclofosfamida, micofenolato,
ciclosporina).
LES refractario a terapia convencional: terapia de Igs, plasmafresis, uso de
medicamentos biolgicos (rituximab, belimumab).
Evitar asociacin de citotxicos por infecciones oportunistas y la aparicin de
algunos canceres.
 NEFROPATA LPICA.

Manifestaciones ms graves del LES. Prevalencia 50%, puede causar insuficiencia renal
terminal en un lapso de 5 a 10 aos.
Se presenta en pacientes con LES activo. Como sndrome nefrtico del 30-40% o como
glomerulonefritis rpidamente progresiva 10%.
FR: Serositis, anemia severa, trombocitopenia, AC Anti DNA, hipococomplementemia.
Presentacin habitual:
- Proteinuria
- Hematuria microscpica.
- Cilindruria.
- Hipertensin arterial.
 NEFROPATA LPICA

Utilidad de la biopsia renal: permite confirmar la etiologa lpica del compromiso renal, identificar
compromiso ms grave de enfermedad proliferativo, detectar dao glomerular y tubular.

En las series de nefritis lpica la frecuencia con que se encuentran las clases son: Clase I 0,4-4%; II 20-
22%; III 25-35%; IV 27-37%; V 13-15% y VI 0,7%.
 TRATAMIENTO NEFROPATA LPICA
La Clase III tiene
un pronstico
moderado,
intermedio entre
el II y el IV.
La clase V es el
Responde a
menos frecuente, se
terapia esteroidal acompaa con
con o sin sndrome nefrtico
La Clase I Nefritis citotxicos-
lpica mesangial
e hipertensin.
inmunosupresores Terapia
mnima tiene un
pronstico excelente.
. Puede progresar controvertida. IECA,
a tipo IV. ARA11

La Clase II tiene Clase IV tienen el Clase VI progresa a

buen pronstico. peor pronstico y IRT por fibrosis y
Enfermedad renal esclerosis,
clnica leve-silente. Es la mayor
incidencia de pronstico
improbable que ominoso,no
avance hacia otra insuficiencia renal
responde a terapia.
etapa y no requiere terminal. Terapia
tratamiento, a menos agresiva con
que el enfermo tenga glucocorticoides
una enfermedad
extrarrenal que lo en dosis altas ms
necesite. drogas citotxicas
inmunosupresoras
es el tratamiento
recomendado
 MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS
DEL LES.
Secundarios a mecanismos inflamatorios y vasculares (por SAF).

Se presentan entre el 30-40% de los pacientes, habitualmente al inicio de la enfermedad y

como parte de un cuadro de actividad generalizada.

Las manifestaciones ms frecuentes son cefalea, trastornos del nimo, convulsiones,

disfuncin cognitiva, AVE, psicosis y estado confusional agudo. Otras manifestaciones
asociadas a la presencia de anticuerpos antifosfolpido son amaurosis fugax, trombosis de
senos cerebrales, corea, demencia, cefalea, migraa y mielitis transversa.
 MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS
DEL LES.
Hemograma y VHS para evaluar presencia de infeccin o actividad del LES,
medicin de electrolitos plasmticos, funcin heptica y renal, niveles de
vitaminas y niveles de las hormonas tiroideas. Enseguida, la determinacin de
auto anticuerpos, como anti DNA y los niveles de complemento (C3, C4) ayudan a
determinar actividad del LES

RNM es el examen de eleccin en caso de manifestaciones neurolgicas.

Tratamiento: corticoides EV o azatioprina- ciclofosfamida.
Si la causa es trombtica, la anticoagulacin y los antiagregantes plaquetarios son de
utilidad
 SAF
El SAF es una condicin protrombtica adquirida, mediada por autoanticuerpos que puede acompaar al LES
en cerca de un 30% de los casos y amerita consideraciones especiales de diagnstico y tratamiento.

Criterios clnicos:
1. Trombosis: Uno o ms episodios de trombosis venosa o arterial o de vaso pequeo, en cualquier
rgano o tejido. Confirmada por criterios objetivos y validados.
2. Morbilidad de embarazo: a. Una o ms muertes fetales con ms de 10 semanas de gestacin; con
morfologa fetal normal.
b. Uno o ms nacimientos prematuros, antes de 34 semanas de gestacin, de un nio morfolgicamente
normal, debido a eclampsia/pre-eclampsia o insuficiencia placentaria.
c. Tres o ms abortos espontneos consecutivos de causa no explicada, antes de 10 semanas de
gestacin; habindose excluido alteraciones cromosmicas en ambos padres y alteraciones
anatmicas u hormonales en la madre.
 SAF

Criterios de laboratorio:
a. Presencia de anticoagulante lpico en el plasma, en dos o ms ocasiones
separadas por 12 semanas.
b. Presencia de anticuerpos anticardiolipinas clase IgG y/o IgM, en suero o plasma,
en ttulos moderados u altos, en dos o ms ocasiones, separadas por 12 semanas.
c. Presencia de anticuerpo anti beta2 glicoprotena I clase IgG u IgM en suero o
plasma, en ttulos mayores al percentil 99%, presentes en dos o ms ocasiones
separadas por 12 semanas.
 TRATAMIENTO SAF

El tratamiento del SAF tiene dos pilares fundamentales: antiagregantes plaquetarios

y anticoagulantes. No se usan corticoides ni inmunosupresores en el SAF primario; s,
en el secundario a LES.
Aspirina dosis bajas 80-100 mg/da.
Anticoagulacin prolongada o de por vida con ACO: INR 2-3.
Heparina en embarazadas.