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Enfermedad renal crónica (recientemente identificada): presentación clínica y

enfoque diagnóstico en adultos
Autores: Pedram Fatehi, MD, MPH, Chi-yuan Hsu, MD, MSc
Editores de sección: Gary C Curhan, MD, ScD, Marcello Tonelli, MD, SM, FRCPC
Editor adjunto: Shveta Motwani, MD, MMSc, ​FASN

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  junio de 2021. | Este tema se actualizó por última vez:  17 de septiembre de 2020.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) se define por la presencia de daño renal o disminución de la función renal durante tres o más meses,
independientemente de la causa ( tabla 1) [ 1 ]. Esta duración de tres meses distingue la enfermedad renal crónica de la aguda. Los
detalles adicionales sobre las definiciones y la estadificación se presentan en detalle en otra parte. (Consulte "Definición y estadificación de
la enfermedad renal crónica en adultos" y "Definición y criterios de estadificación de la insuficiencia renal aguda en adultos" ).

Para los pacientes que se evalúan para detectar niveles elevados de creatinina o una tasa de filtración glomerular estimada reducida (eGFR),
es importante distinguir a los que tienen una ERC relativamente estable de los que tienen una lesión renal aguda o subaguda, que puede
ser continua y reversible. La lesión renal aguda (IRA) se define por un aumento en el nivel de creatinina sérica que se ha desarrollado en
horas o días ( Tabla 2). La lesión renal subaguda se refiere informalmente a cualquier deterioro de la función renal que evoluciona durante
más de 48 horas pero menos de tres meses [ 2 ]. El enfoque diagnóstico de estos pacientes se presenta en detalle en otro lugar. (Consulte
"Método de diagnóstico para pacientes adultos con lesión renal subaguda en un entorno ambulatorio" y "Evaluación de la lesión renal
aguda en pacientes adultos hospitalizados" ).

En este tema se presenta una descripción general de la presentación y evaluación de los pacientes con ERC recientemente identificada (
algoritmo 1). Los aspectos específicos de la evaluación se presentan por separado:

● Evaluación de la función renal por eGFR. La estimación de la TFG requiere que el paciente se encuentre en un estado estable. (Consulte
"Evaluación de la función renal" ).

● Examen cuidadoso de la orina mediante pruebas químicas cualitativas y examen microscópico. Los hallazgos urinarios reducen el
diferencial. (Ver "Análisis de orina en el diagnóstico de enfermedad renal" ).

● Imágenes radiológicas de los riñones. (Consulte "Evaluación radiológica de la enfermedad renal" ).

● Las pruebas serológicas y el diagnóstico de tejidos con biopsia renal si la evaluación no invasiva es insuficiente para el diagnóstico. (Ver
"Enfermedad glomerular: evaluación y diagnóstico diferencial en adultos" ).

La epidemiología y el tratamiento de los pacientes con ERC, así como la presentación clínica y la evaluación de la ERC en niños, se analizan
en otro lugar:

● (Ver "Epidemiología de la enfermedad renal crónica" .)

● (Consulte "Descripción general del tratamiento de la enfermedad renal crónica en adultos" ).

● (Ver "Enfermedad renal crónica en niños: manifestaciones clínicas y evaluación" ).

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los pacientes con ERC pueden presentar síntomas y signos derivados directamente de la función renal disminuida, como edema o
hipertensión. Sin embargo, muchos no tienen síntomas clínicos, y la enfermedad renal a menudo se detecta en estos pacientes cuando se
descubre accidentalmente una creatinina sérica elevada, una tasa de filtración glomerular estimada reducida (eGFR) o un análisis de orina
anormal (cuando tales pruebas se obtienen como parte de una evaluación de rutina). o por un trastorno posiblemente no relacionado).
Además, los hallazgos radiográficos (p. Ej., Múltiples quistes renales bilaterales con riñones agrandados que sugieren enfermedad renal
poliquística) pueden observarse en las imágenes realizadas por alguna otra razón.

Dependiendo de la duración y gravedad de la ERC, los pacientes también pueden presentar síntomas y / o signos de insuficiencia renal
prolongada, que incluyen debilidad y fatiga fácil, anorexia, vómitos, prurito y, en estadios muy avanzados, encefalopatía o convulsiones.
Rara vez se observa una producción de orina anormalmente reducida (es decir, oliguria o anuria) con la ERC sola y siempre indica al menos
algún componente de lesión renal aguda (AKI). Puede haber oliguria o anuria entre pacientes con AKI superpuesta a CKD, como puede
observarse en un paciente con obstrucción crónica que desarrolla retención urinaria aguda. De manera similar, la anuria como resultado de
un choque severo o prolongado, obstrucción bilateral del tracto urinario, necrosis cortical relacionada con el embarazo u oclusión arterial
renal bilateral (p. Ej., Debido a un aneurisma aórtico disecante) puede ocurrir en pacientes con ERC subyacente. (Consulte "Evaluación de la
lesión renal aguda en pacientes adultos hospitalizados", sección "Manifestaciones clínicas" ).

Los hallazgos de laboratorio más comunes en pacientes con ERC incluyen aumento de creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre. Los
estudios de orina pueden mostrar proteinuria (o albuminuria) y / o glóbulos rojos o blancos anormales en el microscopio de orina. (Consulte
"Evaluación de la función renal" y "Análisis de orina en el diagnóstico de enfermedad renal" ).

Otras anomalías de laboratorio frecuentes que pueden formar parte del cuadro clínico incluyen anemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia,
acidosis metabólica, hipocalcemia y elevación de la hormona paratiroidea (PTH).

El grado de presencia de estas anomalías depende de la gravedad de la ERC. La hiperfosfatemia es poco común entre los pacientes con ERC
con TFGe> 45 ml / min / 1,73 m 2 . La PTH, por otro lado, puede estar levemente elevada incluso con una reducción leve de la TFGe (es decir,
50 a 60 ml / min / 1,73 m 2 ). (Consulte "Descripción general de la enfermedad renal crónica-trastorno mineral y óseo (CKD-MBD)", sección
sobre 'Descripción general' ).

CAUSAS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Las causas más comunes de ERC son la diabetes mellitus mal controlada y la hipertensión. Estas y otras posibles etiologías se analizan en
detalle a continuación. (Consulte 'Evaluación posterior' a continuación).

Las causas de la lesión renal se dividen clásicamente en tres categorías: prerrenal; renal intrínseco; o postrenal. Sin embargo, cualquier
causa de lesión renal, si es lo suficientemente grave o prolongada, puede conducir a una función renal anormal persistente y, por lo tanto, a
una ERC. Por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardíaca grave puede tener una lesión renal aguda (AKI) recurrente o prolongada
debido a la reducción del volumen sanguíneo arterial efectivo (es decir, enfermedad prerrenal). Con el tiempo, incluso si la función cardíaca
y la presión de perfusión renal mejoran, es posible que la tasa de filtración glomerular (TFG) nunca se recupere completamente a la
normalidad.

Además, cualquiera que sea la causa inicial de la enfermedad renal, una disminución sostenida de la TFG puede producir una hiperfiltración
adaptativa dentro de las nefronas funcionales restantes, lo que puede conducir a una mayor lesión y empeoramiento de la ERC. (Consulte
"Descripción general del tratamiento de la enfermedad renal crónica en adultos", sección sobre "Historia natural de la enfermedad renal" y
"Factores secundarios y progresión de la enfermedad renal crónica", sección sobre "Hipertensión intraglomerular e hipertrofia glomerular"
).

EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO

La evaluación inicial para todos los pacientes que se presentan con sospecha de ERC comienza con la clasificación de aquellos que pueden
necesitar diálisis urgente en base a síntomas o anomalías de laboratorio potencialmente mortales ( algoritmo 1). En otros pacientes, debe
establecerse el curso temporal de su enfermedad renal para determinar la función y el momento de la consulta con un nefrólogo.

Identificación de pacientes que necesitan diálisis urgente  : los  pacientes con ERC pueden tener indicaciones absolutas o relativas de
diálisis en el momento en que se descubre su enfermedad renal. Aquellos que tienen edema pulmonar refractario, hiperpotasemia o
acidosis metabólica potencialmente mortal, encefalopatía o frotamiento pericárdico deben ser remitidos al servicio de urgencias para una
evaluación rápida y posible inicio de diálisis. Estas indicaciones se discuten extensamente en otra parte. (Ver "Indicaciones para el inicio de la
diálisis en la enfermedad renal crónica" ).

Incluso entre los pacientes que no requieren diálisis urgente, algunos pueden beneficiarse de la derivación temprana a un nefrólogo.
(Consulte 'Indicaciones para una evaluación nefrológica' a continuación).

Determinar la duración de la enfermedad renal  :  entre los pacientes que no requieren diálisis, comenzamos evaluando la duración de la
enfermedad renal. Por lo general, esto implica evaluar los valores seriados de creatinina sérica (y las tasas de filtración glomerular
estimadas asociadas [eGFR]) a lo largo del tiempo. Si las pruebas de orina o los estudios radiológicos del riñón son anormales en el
momento del descubrimiento de la ERC, también se deben evaluar los cambios temporales en estos datos.  

Establecer la duración y la trayectoria de la enfermedad con precisión es fundamentalmente importante y requiere que se obtengan datos
más antiguos para la comparación. En algunos casos, puede ser necesario adquirir esta información de los cuidadores anteriores del
paciente o de otros centros de salud.

Junto con la tendencia de cualquier síntoma clínico, la trayectoria de las anomalías de laboratorio determinará si es necesaria una
evaluación adicional o una derivación al nefrólogo y cuándo. El reconocimiento de un proceso rápidamente progresivo frente a una
enfermedad estable permite una intervención temprana para reducir un proceso activo y preservar la función renal residual.  

La importancia de determinar la trayectoria de la enfermedad renal se ilustra con los siguientes ejemplos:

● Considere un paciente sin antecedentes médicos importantes y con una creatinina sérica actual de 4 mg / dL (354 micromol / L) que
tenía una creatinina de 0,6 mg / dL (53 micromol / L) un mes antes. Este paciente tiene una lesión renal aguda o subaguda. Este
paciente necesita una evaluación y un tratamiento urgentes para detener una lesión mayor y optimizar la recuperación del riñón.
(Consulte "Método de diagnóstico para pacientes adultos con lesión renal subaguda en un entorno ambulatorio" ).

● Por el contrario, considere un paciente diferente que tiene una creatinina sérica actual idéntica de 4 mg / dL (354 micromol / L). Sin
embargo, este paciente ha tenido una diabetes mellitus de larga duración mal controlada y tenía una creatinina sérica de 3,5 mg / dL
(309 micromol / L) dos años antes, así como un aumento crónico de albuminuria. Es probable que este paciente tenga una ERC de
progresión lenta. Aunque este paciente también se beneficiará de la derivación a nefrología, estos datos de laboratorio por sí solos, sin
síntomas significativos concurrentes, no justificarían una evaluación urgente o extensa, ya que es menos probable que el proceso sea
reversible. (Consulte 'Presentación clínica' más arriba e 'Indicaciones para una evaluación nefrológica' a continuación).

La determinación de la duración de la enfermedad también puede ayudar a distinguir entre la ERC y la lesión renal subaguda, aunque esta
distinción puede ser arbitraria. El curso clínico de la ERC gradualmente progresiva suele estar marcado por pequeños "picos" transitorios en
la creatinina sérica, que a menudo mejoran para reanudar una trayectoria anterior a largo plazo ( Figura 1). Sin embargo, el ritmo de
disminución de la TFGe puede aumentar y, si la tasa de disminución se vuelve rápida, estos pacientes pueden ser evaluados más
apropiadamente como lesión renal subaguda en lugar de ERC. (Consulte "Método de diagnóstico para pacientes adultos con lesión renal
subaguda en un entorno ambulatorio", sección sobre "Evaluación" ).

Cuando no se dispone de valores previos de creatinina sérica, estudios de orina o imágenes radiográficas, ciertos hallazgos de la anamnesis
y la exploración física, o la evaluación posterior de laboratorio o radiográfica, pueden sugerir la duración de la enfermedad [ 3 ]. Como
ejemplos:

● Los nuevos síntomas o signos, como la aparición repentina de anasarca y la orina descolorida, sugieren un proceso más agudo.

● La oliguria (producción de orina <0,5 ml / kg / hora [a menudo <500 a 600 ml / día]) o anuria en un paciente que no recibe diálisis de
mantenimiento indica un proceso agudo. La oliguria o anuria prolongadas no ocurren en la ERC de progresión lenta (incluso si está
avanzada).

● Un aumento diario de la creatinina sérica después del descubrimiento inicial de un valor anormal indica al menos algún componente de
un proceso agudo en curso. Por el contrario, una creatinina sérica que no cambia, o cambia mínimamente, durante semanas o meses
sugiere la presencia de ERC. Distinguir la progresión de la ERC de la lesión renal subaguda puede ser difícil en el contexto de una
creatinina sérica que empeora gradualmente ( Figura 1). El nivel de ERC, la magnitud de la disminución de la TFGe, los cambios en los
síntomas clínicos y otros factores (como la confiabilidad del seguimiento del paciente) deben dictar la frecuencia del monitoreo de
laboratorio para establecer claramente una tendencia. En general, una tasa de disminución de la TFGe> 5 ml / min / 1,73 m 2 por año (o
una disminución> 25% de la TFGe) debe impulsar una nueva prueba temprana para establecer una trayectoria clara y descartar una
lesión subaguda en curso.

● Las imágenes que revelan riñones pequeños y ecogénicos proporcionan una evidencia definitiva de la cronicidad de la enfermedad. Sin
embargo, la presencia de riñones de tamaño normal no excluye la cronicidad, ya que algunas causas de ERC (como la enfermedad renal
diabética) se asocian con un tamaño renal preservado. La ecogenicidad del parénquima renal (normalmente los riñones son menos
ecogénicos que el hígado), si aumenta, sugiere una disfunción renal difusa inespecífica [ 4-6 ]. (Consulte "Evaluación radiológica de la
enfermedad renal" ).

● La evidencia radiológica de osteodistrofia renal, como la resorción ósea subperióstica o la pérdida de densidad ósea en el tercio distal
de las clavículas, sugiere ERC. (Consulte "Descripción general de la enfermedad renal crónica-trastorno mineral y óseo (CKD-MBD)" .)

Otros hallazgos son menos útiles. Por ejemplo, la anemia por deficiencia de eritropoyetina es un hallazgo común (aunque no absoluto) en la
ERC, pero la lesión renal aguda o subaguda también puede asociarse con anemia (por hemólisis o hemorragia). Aunque la hiperfosfatemia
afecta comúnmente a los pacientes con ERC, también se puede observar en la LRA o en la lesión renal subaguda y, por lo tanto, no ayuda a
distinguir la enfermedad aguda de la crónica. La ausencia de anemia o hiperfosfatemia no excluye la presencia de ERC.

EVALUACIÓN POSTERIOR

Una vez que se completa la evaluación inicial y el triaje, realizamos una evaluación para identificar la causa de la ERC e identificar a las
personas que pueden beneficiarse de una consulta de nefrología ( algoritmo 1).

Evaluación para identificar la causa  :  obtenemos un historial específico de la causa, realizamos un examen físico dirigido y, si no se
realizó recientemente, obtenemos estudios de orina y una ecografía para determinar la causa de la siguiente manera:
Historial dirigido  :  determinamos específicamente si hay un historial de cualquiera de los siguientes:

● La diabetes de larga duración y la hipertensión suelen provocar ERC. En estos pacientes se debe determinar la duración de la
enfermedad (diabetes y / o hipertensión) y el grado de control. Además, debe determinarse la presencia de retinopatía diabética o
hipertensiva porque los pacientes con retinopatía tienen una mayor probabilidad de tener ERC por diabetes y / o hipertensión.
(Consulte "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la nefroesclerosis hipertensiva" y "Enfermedad renal diabética:
patogenia y epidemiología" y "Descripción general de la hipertensión en la enfermedad renal aguda y crónica" ).

● Debe sospecharse enfermedad renovascular en pacientes que tienen enfermedad arterial periférica en otros lechos vasculares o que
tienen múltiples factores de riesgo vascular, como edad mayor de 50 años, hiperlipidemia o tabaquismo. La enfermedad renovascular
puede presentarse como ERC. Las características que sugieren ERC debido a enfermedad renovascular incluyen hipertensión resistente,
edema pulmonar repentino recurrente o un aumento reversible de la creatinina sérica después de recibir terapia antihipertensiva,
particularmente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA),
que mejora después de la suspensión de la droga. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la enfermedad renal crónica
resultante de la estenosis aterosclerótica de la arteria renal" ).

● Se debe preguntar a los pacientes sobre antecedentes de lesión renal aguda (IRA) grave o prolongada previa para determinar si podría
haber contribuido a su ERC. La LRA previa, particularmente si requiere diálisis, puede conducir a ERC. La ERC puede haberse
desarrollado incluso si el paciente se recuperó lo suficiente como para interrumpir la diálisis. (Consulte " Resultados renales y del
paciente después de una lesión renal aguda en adultos", sección sobre "Determinantes de los resultados renales" ).

● Deben obtenerse antecedentes de obesidad, insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, enfermedades autoinmunitarias, infecciones
del tracto urinario recurrentes y complicadas y masa renal reducida (p. Ej., Nefrectomía, agenesia renal) debido a sus asociaciones con la
ERC. (Ver "Sobrepeso y obesidad en adultos: consecuencias para la salud", sección sobre "Enfermedad renal crónica" y "Síndrome
cardiorrenal: definición, prevalencia, diagnóstico y fisiopatología" y "Síndrome hepatorrenal" y "Nefritis lúpica: diagnóstico y
clasificación" y " Visión general y abordaje de las vasculitis en adultos " .)

● Los trastornos hereditarios, como algunas enfermedades renales quísticas, intersticiales y glomerulares, son causas relativamente
frecuentes de ERC. Por lo tanto, es importante hacer preguntas específicas sobre la enfermedad renal en los miembros de la familia,
incluido su historial de imágenes renales anormales (p. Ej., Riñones grandes con muchos quistes observados en la enfermedad renal
poliquística) o estudios de orina anormales (p. Ej., Hematuria o proteinuria encontrada en glomerular enfermedades). (Ver "Enfermedad
renal poliquística autosómica dominante (PQRAD) en adultos: epidemiología, presentación clínica y diagnóstico" y "Enfermedad renal
tubulointersticial autosómica dominante (enfermedad renal quística medular)" y "Glomerulopatías C3: enfermedad de depósitos densos
y glomerulonefritis C3", sección sobre 'patogenia' y"Patogenia de la nefropatía por IgA", sección sobre 'Predisposición genética' y
"Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: causas genéticas" y "Enfermedad de Fabry: manifestaciones renales" .)

● Los pacientes que tienen antecedentes de cáncer (p. Ej., Mieloma o carcinoma de células renales) y que reciben tratamiento con
quimioterapia o radioterapia pueden desarrollar ERC por el cáncer en sí o por su tratamiento. Muchos pacientes con mieloma múltiple,
por ejemplo, tienen LRA en el momento del diagnóstico; estos pacientes a menudo desarrollan ERC como resultado de una
recuperación incompleta de la LRA. Los pacientes con carcinoma de células renales a menudo requieren una nefrectomía parcial o
completa, que puede producir ERC por disminución de la masa renal. Además, los pacientes que son tratados con quimioterapia con
cisplatino , ifosfamida o agentes moleculares dirigidos más nuevos pueden desarrollar ERC como consecuencia adversa de su
tratamiento. (Ver "Descripción general de la enfermedad renal en el paciente con cáncer" y"Enfermedad renal en mieloma múltiple y
otras gammapatías monoclonales: etiología y evaluación" y "Nefrotoxicidad de la quimioterapia y modificación de la dosis en pacientes
con insuficiencia renal: inmunoterapias y agentes moleculares" y "Nefrotoxicidad por cisplatino" y "Nefrotoxicidad por ifosfamida" .)

● Debe sospecharse obstrucción del tracto urinario en pacientes que tienen antecedentes de cirugía urológica previa, cirugía pélvica o
retroperitoneal previa, una neoplasia maligna abdominal o retroperitoneal conocida o sospechada, enfermedad neurológica que afecta
la vejiga, hematuria macroscópica, dolor abdominal bajo, pélvico o en el costado. o en hombres con síntomas del tracto urinario
inferior. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de obstrucción del tracto urinario e hidronefrosis" y "Retención urinaria crónica en
mujeres" y "Síntomas del tracto urinario inferior en hombres" ).

● Los médicos deben preguntar sobre los factores de riesgo de inmunodeficiencia humana, hepatitis C o infecciones por virus de la
hepatitis B, como antecedentes de uso de drogas intravenosas o enfermedades de transmisión sexual. Los pacientes con factores de
riesgo deben someterse a pruebas para detectar la presencia de estos virus. Debido a que estos virus pueden causar una variedad de
enfermedades renales, estas etiologías también deben considerarse cuando la causa subyacente de la ERC no está clara. (Consulte
"Descripción general de la enfermedad renal en pacientes con VIH" y "Enfermedad renal asociada con la infección por el virus de la
hepatitis B" y "Descripción general de la enfermedad renal asociada con la infección por el virus de la hepatitis C" ).

● Se deben revisar los medicamentos, incluidos los medicamentos potencialmente nefrotóxicos que el paciente usó en el pasado (incluso
si no los usa actualmente). Como ejemplos, el uso prolongado de litio para afecciones psiquiátricas, ciertas hierbas chinas de "clínicas de
adelgazamiento" o agentes de combinación de analgésicos pueden causar cada uno una lesión intersticial crónica que conduce a la
 ERC. (Ver "Toxicidad renal del litio" y "Nefropatía inducida por hierbas que contienen ácido aristolóquico (AA)" y "Manifestaciones clínicas
y diagnóstico de nefropatía por analgésicos" .)

● La geografía puede ser un indicio de la causa de la ERC. Un historial de trabajo agrícola en ambientes cálidos o un historial de
exposición a pesticidas y otros agroquímicos se asocia con ERC de causa desconocida (es decir, "ERCDu", también llamada nefropatía
mesoamericana). Esta historia debería hacer sospechar que este trastorno es la causa de la ERC. Los pacientes que vivieron durante
muchos años en determinadas regiones de los Balcanes pueden estar en riesgo de padecer una nefropatía tubulointersticial crónica
diferente que es lentamente progresiva. En regiones endémicas, infecciones como la esquistosomiasis y la tuberculosis pueden ser
causas frecuentes de ERC. (Ver "Nefropatía mesoamericana" y "Nefropatía endémica de los Balcanes" y "Esquistosomiasis y enfermedad
glomerular" y "

● Una revisión de contaminantes ambientales u ocupacionales tóxicos puede revelar la exposición al plomo, que está asociado con la ERC.
Un historial de minería de plomo, plomería, trabajos de reparación de automóviles o construcción naval puede estar asociado con una
exposición significativa al plomo. (Consulte "Nefropatía por plomo y nefrotoxicidad relacionada con el plomo" ).

Examen físico dirigido  :  realizamos un examen físico para detectar los siguientes signos que pueden sugerir una etiología específica de
la enfermedad renal:

● Los signos de sobrecarga de volumen pueden indicar la presencia de insuficiencia cardíaca o cirrosis, que están asociadas con la ERC.

● Los signos de depleción de volumen, como los que pueden ocurrir con un síndrome diarreico crónico o un estoma intestinal de alto
gasto, pueden sugerir un estado prolongado de hiperazoemia prerrenal con riesgo de AKI recurrente, lo que conduce a CKD.

● La presencia de muescas arteriovenosas o retinopatía en el examen funduscópico se puede observar en la enfermedad microvascular
hipertensiva crónica ( imagen 1), que también puede afectar al riñón.

● Se puede detectar un soplo abdominal o pulsos distales anormales en pacientes con estenosis de la arteria renal.

● Los riñones agrandados que son palpables en el examen pueden sugerir una enfermedad renal poliquística.

● La neuropatía periférica puede estar asociada con una enfermedad microvascular diabética u otro trastorno que cause disautonomía
(como una paraproteinemia).

● Las erupciones y las lesiones cutáneas, como las que pueden ocurrir con la vasculitis leucocitoclástica o la púrpura, sugieren que la
vasculitis de vasos pequeños puede ser la causa de la ERC ( Foto 1 y imagen 2).

● Engrosamiento y endurecimiento de la piel como se puede observar con la esclerosis sistémica (esclerodermia), una causa poco común
de ERC ( Figura 2 y imagen 3).  

Evaluación de laboratorio dirigida  : las  pruebas iniciales para todos los pacientes deben incluir:

● Panel metabólico básico que incluye creatinina sérica para el cálculo de la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR).

● Hemograma completo con diferencial de glóbulos blancos ("CBC con diff").

● Análisis de orina con tiras reactivas reactivas (tira reactiva) y microscopía de orina automatizada.

● Si un operador experimentado está disponible para la revisión manual de la microscopía de orina, un examen tan detallado de la orina
puede guiar aún más la evaluación. La microscopía de orina es especialmente útil si hay elementos celulares (glóbulos rojos y / o
glóbulos blancos) en la orina. En ausencia de un microscopista de orina experimentado, o si el análisis de orina y la microscopía
automatizada son normales, la revisión manual generalmente puede aplazarse. (Ver "Análisis de orina en el diagnóstico de enfermedad
renal" ).

● Cuantificación de la proteína y la albúmina en orina mediante la proporción aleatoria (o "puntual") de proteína a creatinina (UPCR) y la
proporción de albúmina a creatinina (UACR); cada uno proporciona información ligeramente diferente pero relacionada. Nuestra
práctica consiste en verificar tanto el UPCR como el UACR al mismo tiempo y, en algunos casos, una recolección de orina de 24 horas
para detectar proteínas y creatinina al menos una vez al comienzo de la evaluación y seguir uno de los valores a lo largo del tiempo. En
otro lugar se presenta una discusión más detallada de la proteinuria. (Ver "Evaluación de la excreción urinaria de proteínas y evaluación
de la proteinuria no nefrótica aislada en adultos" ).

● Además, en pacientes mayores de 40 años que presenten hipercalcemia, anemia severa, lesiones óseas sugestivas de mieloma múltiple,
o un eGFR progresivo sin causa evidente, también obtenemos una electroforesis de proteínas en suero y orina con inmunofijación y un
suero libre. ensayo de cadena ligera. (Ver "Enfermedad renal en mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales: etiología y
evaluación", sección sobre 'Evaluación' ).

Las anomalías específicas en los estudios de sangre y orina guían la utilidad y el momento de una evaluación y derivación adicionales.
Además de una eGFR que disminuye rápidamente, otras anomalías de laboratorio pueden requerir una evaluación y tratamiento dirigidos
por un nefrólogo. A modo de ejemplo, la hematuria microscópica y / o el aumento de la proteinuria (detectada por UPCR o UACR) a menudo
inducen pruebas serológicas específicas para investigar una posible enfermedad glomerular. La piuria estéril, especialmente si se combina
con eosinofilia periférica, puede orientar la realización de pruebas adicionales para detectar una reacción de hipersensibilidad o una
enfermedad autoinmune o, en regiones endémicas, tuberculosis renal. La combinación de acidosis metabólica con hiperpotasemia o
hipopotasemia puede indicar la presencia de una acidosis tubular renal, que es una característica notable en algunas etiologías de la ERC. La
evidencia de una gammapatía monoclonal debe impulsar una derivación a nefrología o hematología para una evaluación adicional de las
enfermedades renales o de las células plasmáticas relacionadas. (Ver'Indicaciones para una evaluación nefrológica' a continuación y
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de nefritis intersticial aguda" y "Enfermedad glomerular: evaluación y diagnóstico diferencial en
adultos" y "Enfermedad renal en el síndrome de Sjögren" y "Enfermedad renal en sarcoidosis" y "Tuberculosis urogenital ", sección sobre
'Tuberculosis renal y urológica' y " Enfermedad renal en mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales: etiología y evaluación " y "
Amiloidosis renal " y " Glomerulonefritis membranoproliferativa: clasificación, características clínicas,y diagnóstico ", sección sobre
'Gammapatías monoclonales' ).

Dependiendo de las pruebas adicionales realizadas por un nefrólogo, se puede justificar una biopsia de riñón. (Consulte 'Indicaciones para
una evaluación nefrológica' a continuación).

En algunos casos de ERC recientemente identificada con anomalías de laboratorio leves y estables, es razonable el manejo expectante con
espera vigilante y sin derivación a nefrología. Un paciente, por ejemplo, con eGFR estable> 45 ml / min / 1,73 m 2 , microscopía de orina
normal, UPCR <500 mg / gy UACR <300 mg / g puede no requerir pruebas serológicas extensas o biopsia renal. (Consulte 'Pacientes estables
que no necesitan una evaluación nefrológica' a continuación).

Evaluación radiológica dirigida  : a  menos que se disponga de imágenes abdominales recientes, obtenemos una ecografía renal en
todos los pacientes en el momento de su evaluación inicial para la ERC. Las anomalías en las imágenes renales pueden justificar una
evaluación urológica y estudios urodinámicos. (Consulte "Evaluación radiológica de la enfermedad renal" ).

Los pacientes que tienen evidencia de obstrucción del tracto urinario (es decir, hidronefrosis) en la ecografía requieren más investigación
para determinar la causa y la duración, y para establecer la reversibilidad de la lesión renal. El reconocimiento y la corrección tempranos de
la obstrucción urinaria pueden ayudar a salvar la función renal. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de obstrucción del tracto
urinario e hidronefrosis" ).

Los pacientes que tienen un alto riesgo de enfermedad renovascular deben tener imágenes específicas para evaluar la estenosis de la
arteria renal. La ecografía dúplex vascular de las arterias renales suele ser un primer paso. Dependiendo de la experiencia radiológica de
cada institución, se puede obtener angiografía por tomografía computarizada y / o angiografía por resonancia magnética. Estas imágenes
se utilizan junto con la cirugía vascular o la evaluación de radiología intervencionista para determinar el posible papel de la revascularización
frente al tratamiento médico. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la enfermedad renal crónica resultante de la estenosis
aterosclerótica de la arteria renal" ).

Indicaciones para una evaluación nefrológica  :  según los antecedentes específicos, el examen físico, las pruebas de laboratorio y las
imágenes analizadas anteriormente, se puede justificar una evaluación adicional con pruebas adicionales y una biopsia renal. (Consulte
"Definición y estadificación de la enfermedad renal crónica en adultos", sección sobre "Remisión a un especialista" y "Descripción general del
tratamiento de la enfermedad renal crónica en adultos", sección sobre "Remisión a nefrólogos" ).

Con el aumento de la accesibilidad de las visitas de telesalud y las consultas electrónicas que a menudo se pueden completar de manera
más eficiente que las visitas tradicionales de pacientes en el consultorio, una derivación de subespecialidad ahora puede incluir un espectro
de posibles escenarios. En algunos casos, un nefrólogo puede revisar la historia clínica electrónica, los medicamentos y los datos de
laboratorio y determinar si es apropiada una derivación formal para una evaluación completa. En otros casos, él o ella puede simplemente
brindar educación y orientación a un médico de atención primaria sobre una evaluación adicional, si es necesario, y sobre cuestiones de
vigilancia y manejo de la enfermedad estable. La práctica local puede variar a lo largo de este espectro. En un adulto con ERC recientemente
identificada, las indicaciones para consultar con un nefrólogo incluyen:

● TFGe <30 ml / min / 1,73 m 2

● UACR persistente ≥300 mg / g (34 mg / mmol)

● UPCR persistente ≥ 500 mg / g (56,5 mg / mmol)

● Microscopía de orina anormal (cilindros celulares, hematuria no urológica, piuria estéril)

● Historia personal de enfermedad autoinmune sistémica.

● Riñones quísticos grandes por imágenes o examen de los riñones

● Historia conocida de mieloma múltiple o gammapatía monoclonal

● Evidencia de pérdida relativamente rápida de la función renal (reducción de la TFGe> 5 ml / min / 1,73 m 2 por año o disminución> 25
por ciento); Debido a que existe una variabilidad fisiológica común, es posible que se justifique repetir las pruebas de laboratorio dentro
 de uno o dos meses (o antes en algunos casos) para establecer claramente la trayectoria del cambio de eGFR ( Figura 1)

● Riñón único con TFGe <60 ml / min / 1,73 m 2

● Incapacidad para identificar una presunta causa de ERC, especialmente en pacientes más jóvenes

● Dificultad para tratar anomalías de laboratorio como hiperpotasemia, acidosis metabólica, anemia que requiere tratamiento con
eritropoyetina, hiperfosfatemia o hipocalcemia

● Hipertensión resistente

● Nefrolitiasis recurrente o extensa

● El embarazo

● Enfermedad renal hereditaria confirmada o presunta, como enfermedad renal poliquística, síndrome de Alport o enfermedad renal
intersticial autosómica dominante

● Es difícil manejar las complicaciones de varios medicamentos, como los agentes quimioterapéuticos que pueden causar daño renal o
aumentar la proteinuria.

Otros pacientes no requieren evaluación nefrológica. Por ejemplo, los pacientes que tienen una TFGe que no cambia con las mediciones
secuenciales, que tienen una proteinuria mínima o nula y que tienen ausencia de elementos celulares en la microscopía de orina se someten
a una evaluación limitada. Rara vez se realiza una biopsia de riñón en estos pacientes y es posible que la causa de la ERC no se identifique
con certeza. (Consulte 'Pacientes estables que no necesitan una evaluación nefrológica' a continuación).

Pacientes estables que no necesitan una evaluación nefrológica  :  muchos pacientes verán que la causa de su enfermedad renal se hará
evidente con la evaluación descrita anteriormente. (Consulte 'Evaluación para identificar la causa' más arriba).

Sin embargo, la causa puede no ser evidente en algunos a pesar de una evaluación exhaustiva. Entre estos pacientes, la evaluación y el
tratamiento adicionales dependen en parte de si la enfermedad renal es progresiva o estable. Controlamos la creatinina sérica dentro de las
seis semanas posteriores al reconocimiento inicial de la ERC. En algunos casos, la prueba debe repetirse incluso antes para determinar si
hay evidencia de progresión rápida (es decir, una disminución de la TFGe> 5 ml / min / 1,73 m 2 por año o una disminución> 25 por ciento).
Aquellos con progresión rápida deben ser evaluados por nefrología. (Consulte 'Indicaciones para una evaluación nefrológica' más arriba).

Los pacientes que tienen una enfermedad renal estable, leve a moderada (es decir, que no es progresiva) pueden ser monitoreados cada
tres a seis meses (o un intervalo más largo si los estudios de laboratorio y el estado clínico son claramente estables) para el desarrollo de los
siguientes hallazgos que podrían beneficiarse de una evaluación nefrológica (consulte 'Indicaciones para una evaluación nefrológica' más
arriba):

● Disminución de la TFGe a <30 ml / min / 1,73 m 2 .

● Un aumento persistente en el UACR a ≥300 mg / g (34 mg / mmol) o el UPCR a ≥500 mg / g (56,5 mg / mmol).

● Desarrollo de nueva evidencia clínica de enfermedad autoinmune o gammapatía monoclonal. Esto puede detectarse por un nuevo
sarpullido, artritis, dolor óseo, citopenias u otros cambios clínicos que de otro modo no tienen explicación y no estaban presentes en la
evaluación inicial.

● Un cambio en el ritmo de disminución de la TFGe, de modo que el paciente pierde rápidamente la función renal (es decir, pérdida de la
TFGe> 5 ml / min / 1,73 m 2 por año o disminución> 25% de la TFGe).

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan
por separado. (Consulte "Enlaces de pautas de la sociedad: Enfermedad renal crónica en adultos" ).

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de
la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o
cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean
una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de Beyond the Basics son
más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los
pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo
electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas si
busca "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Enfermedad renal crónica (Conceptos básicos)" y "Educación del paciente: Lesión renal
aguda (Conceptos básicos)" )

● Temas más allá de los conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: Enfermedad renal crónica (más allá de los conceptos
básicos)" y "Educación del paciente: Diálisis o trasplante de riñón: ¿cuál es el adecuado para mí? (Más allá de los conceptos básicos)" y
"Educación del paciente: Hemodiálisis (Más allá de los Conceptos básicos) " y " Educación del paciente: diálisis peritoneal (más allá de lo
básico) " y " Educación del paciente: proteínas en la orina (proteinuria) (más allá de lo básico) " y " Educación del paciente: recolección de
orina dividida para la proteinuria ortostática (más allá de lo básico) " )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La enfermedad renal crónica (ERC) se define por la presencia de daño renal o disminución de la función renal durante tres o más meses,
independientemente de la causa ( tabla 1). Esta duración de tres meses distingue la enfermedad renal crónica de la aguda. (Ver
'Introducción' arriba).

● Los pacientes con ERC pueden presentar síntomas y signos derivados directamente de la función renal disminuida, como edema o
hipertensión. Sin embargo, muchos no tienen síntomas clínicos, y la enfermedad renal a menudo se detecta en estos pacientes cuando
se descubre accidentalmente una creatinina sérica elevada, una tasa de filtración glomerular estimada reducida (eGFR) o un análisis de
orina anormal (cuando tales pruebas se obtienen como parte de una evaluación de rutina). o por un trastorno posiblemente no
relacionado). Además, los hallazgos radiográficos (p. Ej., Múltiples quistes renales bilaterales con riñones agrandados que sugieren
enfermedad renal poliquística) pueden observarse en las imágenes realizadas por alguna otra razón. (Ver 'Presentación clínica' más
arriba).

● Los pacientes con ERC pueden tener indicaciones absolutas o relativas de diálisis en el momento en que se descubre su enfermedad
renal. Aquellos que tienen edema pulmonar refractario, hiperpotasemia o acidosis metabólica potencialmente mortal, encefalopatía o
frotamiento pericárdico deben ser remitidos al servicio de urgencias para una evaluación rápida y posible inicio de diálisis. (Consulte
'Identificación de pacientes que necesitan diálisis urgente' más arriba).

● Entre los pacientes que no requieren diálisis, comenzamos evaluando la duración de la enfermedad renal. Por lo general, esto implica
evaluar los valores seriados de creatinina sérica (y las TFGe asociadas) a lo largo del tiempo. Si las pruebas de orina o los estudios
radiológicos del riñón son anormales en el momento del descubrimiento de la ERC, también se deben evaluar los cambios temporales
en estos datos. Establecer la duración y la trayectoria de la enfermedad con precisión es fundamentalmente importante y requiere que
se obtengan datos más antiguos para la comparación. En algunos casos, puede ser necesario adquirir esta información de los
cuidadores anteriores del paciente o de otros centros de salud. Cuando los valores previos de creatinina sérica, los estudios de orina o
las imágenes radiográficas no están disponibles, ciertos hallazgos de la historia y el examen físico, o la evaluación posterior de
laboratorio o radiográfica, puede sugerir la duración de la enfermedad. (Ver'Determine la duración de la enfermedad renal' arriba.)

● Una vez que se completa la evaluación inicial y el triaje, realizamos una evaluación para identificar la causa de la ERC e identificar a las
personas que pueden beneficiarse de una consulta de nefrología. Obtenemos una historia de causa específica, realizamos un examen
físico dirigido y, si no se hizo recientemente, obtenemos análisis de orina y una ecografía para determinar la causa ( algoritmo 1).
(Consulte 'Evaluación para identificar la causa' más arriba).

● Con base en la historia clínica, el examen físico, las pruebas de laboratorio y las imágenes, es posible que se justifique una evaluación
adicional con pruebas adicionales y una biopsia de riñón. Algunos adultos con ERC recientemente identificada deben ser derivados a un
nefrólogo. (Consulte 'Indicaciones para una evaluación nefrológica' más arriba).

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Tema 102837 Versión 15.0

GRÁFICOS

Definición y criterios de enfermedad renal crónica

Definición:
La enfermedad renal crónica se define en función de la presencia de daño renal o disminución de la función renal durante tres meses o más, independientemente de la causa.

Criterios Comentario

Duración ≥3 meses, según documentación o La duración es necesaria para distinguir las enfermedades renales crónicas de las agudas.
inferencia La evaluación clínica a menudo puede sugerir la duración
La documentación de la duración no suele estar disponible en los estudios epidemiológicos.

Tasa de filtración glomerular (TFG) <60 ml /
min / 1,73 m 2
Daño renal, definido por anomalías
estructurales o funcionales distintas de la
reducción de la TFG
La TFG es el mejor índice general de función renal en salud y enfermedad.
La TFG normal en adultos jóvenes es de aproximadamente 125 ml / min / 1,73 m 2 ; La TFG <15 ml / min / 1,73 m 2 se define como
insuficiencia renal
La disminución de la TFG se puede detectar mediante las ecuaciones de estimación actuales de la TFG basadas en la creatinina sérica (TFG
estimada), pero no mediante la creatinina sérica sola.
La disminución de la TFG estimada se puede confirmar mediante la medición de la TFG , el aclaramiento de creatinina medido o la
TFG estimada con cistatina C
Anormalidades patológicas (ejemplos). La causa se basa en una enfermedad y patología subyacentes. Los marcadores de daño renal pueden
reflejar patología.
Enfermedades glomerulares (diabetes, enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, fármacos, neoplasias)
Enfermedades vasculares (aterosclerosis, hipertensión, isquemia, vasculitis, microangiopatía trombótica)
Enfermedades tubulointersticiales (infecciones del tracto urinario, cálculos, obstrucción, toxicidad por fármacos)
Enfermedad quística (poliquistosis renal)

Historia de trasplante de riñón. Además de las anomalías patológicas observadas en los riñones nativos, las anomalías patológicas comunes
incluyen las siguientes:
Nefropatía crónica del injerto (hallazgos inespecíficos de atrofia tubular, fibrosis intersticial, esclerosis vascular y glomerular)
Rechazo
Toxicidad farmacológica (inhibidores de la calcineurina)
Nefropatía por virus BK
Enfermedad recurrente (enfermedad glomerular, oxalosis, enfermedad de Fabry)

Albuminuria como marcador de daño renal (aumento de la permeabilidad glomerular, relación albúmina / creatinina en orina [ACR]> 30 mg / g). *
El ACR en orina normal en adultos jóvenes es <10 mg / g. Las categorías de ACR en orina 10-29, 30-300 y> 300 mg se denominan "levemente
aumentadas, moderadamente aumentadas y severamente aumentadas" respectivamente. La ACR en orina> 2200 mg / g se acompaña de
signos y síntomas del síndrome nefrótico (albúmina sérica baja, edema y colesterol sérico alto).
El valor umbral corresponde aproximadamente a los valores de la tira reactiva de orina de traza o 1+, dependiendo de la concentración de
orina
El ACR en orina alto se puede confirmar mediante la excreción de albúmina en orina en una recolección de orina cronometrada

Anormalidades del sedimento urinario como marcadores de daño renal, por ejemplo: 
Cilindros de glóbulos rojos en glomerulonefritis proliferativa
Cilindros de leucocitos en pielonefritis o nefritis intersticial
Cuerpos grasos ovalados o cilindros grasos en enfermedades con proteinuria
Cilindros granulares y células epiteliales tubulares renales en muchas enfermedades parenquimatosas (inespecíficas)

Anomalías en la imagen como marcadores de daño renal (ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética con o sin contraste,
gammagrafía isotópica, angiografía).
Riñones poliquísticos
Hidronefrosis por obstrucción
Cicatrización cortical por infartos, pielonefritis o reflujo vesicoureteral
Masas renales o riñones agrandados debido a enfermedades infiltrativas
Estenosis de la arteria renal
Riñones pequeños y ecogénicos (común en las etapas posteriores de la ERC debido a muchas enfermedades del parénquima)

* Factor de conversión de la relación de albúmina a creatinina (ACR) 1,0 mg / g = 0,113 mg / mmol.

Reproducido de: Levey A, Coresh J. Enfermedad renal crónica. Lancet 2011. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (11) 60178-5. Tabla utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Gráfico 80632 Versión 3.0

Criterios de insuficiencia renal aguda

[1] [2] [3]

  RIFLE AKIN KDIGO

Criterios de diagnóstico*

    Aumento de la creatinina sérica de ≥0,3 mg / Aumento de la creatinina sérica de ≥0,3 mg /

dL o ≥50% en 48 horas dl en 48 horas o ≥ 50% en 7 días
O O
Producción de orina de <0,5 ml / kg / hora Producción de orina de <0,5 ml / kg / hora
durante> 6 horas durante> 6 horas

Criterios de estadificación

Riesgo (RIFLE) o etapa 1 (AKIN / KDIGO)
Aumento de la creatinina sérica a 1,5 veces el Aumento de la creatinina sérica de ≥0,3 mg / Aumento de la creatinina sérica de ≥0,3 mg /
valor inicial dL o del 150 al 200% del valor inicial dL o 1,5 a 1,9 veces el valor inicial
O O O
Producción de orina de <0,5 ml / kg / hora Producción de orina de <0,5 ml / kg / hora Producción de orina de <0,5 ml / kg / hora
durante 6 a 12 horas durante 6 a 12 horas durante 6 a 12 horas

Lesión (RIFLE) o etapa 2 (AKIN / KDIGO)
durante 12 a 24 horas
Aumento de la creatinina sérica de hasta 2 Aumento de la creatinina sérica del 200 al Aumento de la creatinina sérica de 2,0 a 2,9
veces el valor inicial 300% del valor inicial veces el valor inicial
O O O
Producción de orina de <0,5 ml / kg / hora Producción de orina de <0,5 ml / kg / hora Producción de orina de <0,5 ml / kg / hora
durante 12 a 24 horas durante 12 a 24 horas

Fallo (RIFLE) o etapa 3 (AKIN / KDIGO)
Aumento de la creatinina sérica a 3 veces el Aumento de la creatinina sérica a> 300% del Aumento de la creatinina sérica a ≥3,0 veces el
valor inicial valor inicial valor inicial
O O O
Aumento de la creatinina sérica de> 0,5 mg / Aumento de la creatinina sérica en> 0,5 mg / Aumento de la creatinina sérica de ≥0,3 mg /
dL a> 4,0 mg / dL dL a ≥4,0 mg / dL dL a ≥4,0 mg / dL ¶
O O O
Producción de orina de <0,3 ml / kg / hora Producción de orina de <0,3 ml / kg / hora Producción de orina de <0,3 ml / kg / hora
durante> 24 horas o anuria durante> 12 horas durante> 24 horas o anuria durante> 12 horas durante ≥24 horas o anuria durante ≥12 horas
O O O
Inicio de la terapia de reemplazo renal Inicio de la terapia de reemplazo renal Inicio de la terapia de reemplazo renal

Pérdida (RIFLE) Necesidad de terapia de reemplazo renal    

durante> 4 semanas

Etapa final (RIFLE) Necesidad de terapia de reemplazo renal    

durante> 3 meses

RIFLE: riesgo, lesión, falla, pérdida, ESRD; AKIN: Red de lesiones renales agudas; KDIGO: Enfermedad renal: mejora de los resultados globales; ESRD: enfermedad renal en etapa terminal.

* AKIN y KDIGO proporcionaron criterios de diagnóstico y estadificación. RIFLE proporcionó una definición graduada de AKI que está implícita en los criterios de estadificación.

¶ En pacientes <18 años, KDIGO también define la LRA en estadio 3 como una disminución en la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) a <35 ml / min / 1,73 m 2 .

Referencias:
1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Definición de insuficiencia renal aguda, medidas de resultado, modelos animales, terapia de fluidos y necesidades de tecnología de la información: la Segunda
Conferencia Internacional de Consenso del Grupo de Iniciativa de Calidad de Diálisis Aguda (ADQI). Crit Care 2004; 8: B204. Copyright © 2004 BioMed Central Ltd.
2. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV y col. Red de lesión renal aguda: informe de una iniciativa para mejorar los resultados en la lesión renal aguda. Crit Care 2007; 11: R31. Copyright © 2007 BioMed Central Ltd.
3. Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO). Grupo de trabajo sobre lesión renal aguda. Guías de práctica clínica de KDIGO para la insuficiencia renal aguda. Kidney Int Suppl 2012; 2: 1.

Gráfico 83168 Versión 12.0

Enfermedad renal crónica recientemente identificada (ERC)

ERC: enfermedad renal crónica; eGFR: tasa de filtración glomerular estimada; LES: lupus eritematoso sistémico; VHC: virus de la hepatitis C; VHB: virus de la hepatitis B.

* La ERC se define por la presencia de daño renal o disminución de la función renal durante 3 o más meses, independientemente de la causa. El daño renal se refiere a anomalías patológicas, ya sea que se esta
estudios de imágenes, o que se infieran de marcadores como anomalías en el sedimento urinario o tasas aumentadas de excreción de albúmina urinaria. La función renal disminuida se refiere a una TFGe dism
m 2 ).

¶ La diálisis puede ser necesaria con urgencia si un paciente con eGFR marcadamente deteriorada (es decir, eGFR <15 ml / min / 1,73 m 2) tiene hiperpotasemia, acidosis o hipervolemia severa y refractaria; Ad
graves (encefalopatía, pericarditis, etc.) a menudo justifican el inicio de la diálisis. La mayoría de los pacientes que presentan ERC no requerirán diálisis en el momento de la presentación. Consulte el tema UpTo
el inicio de la diálisis en pacientes con ERC.

Δ La obstrucción del tracto urinario suele causar una disminución de la TFGe si la obstrucción es bilateral; La obstrucción unilateral puede conducir a una disminución de la TFGe si el riñón obstruido era el riñó
riñones están dañados debido a otro trastorno, de modo que ninguno de los riñones tiene reserva funcional. La ecografía renal también puede corroborar la presencia de ERC (que revela pequeños riñones ec
etiología alternativa de la ERC, como la nefropatía quística. Consulte el tema de UpToDate sobre evaluación radiográfica de la enfermedad renal.

◊ La progresión rápida se define como una disminución de la TFGe> 5 ml / min / 1,73 m 2durante un año (o una tasa correspondiente de disminución durante un período de tiempo más corto), o una disminuci
línea de base. La progresión rápida durante 4 a 8 semanas debe considerarse como una lesión renal subaguda y puede justificar una consulta urgente con nefrología. Consulte el tema de UpToDate sobre la le
§ La consulta con nefrología puede resultar en un tratamiento médico dirigido, biopsia renal y planificación de diálisis cuando esté indicado.

Gráfico 129522 Versión 1.0

Tendencia de creatinina en un paciente con enfermedad renal crónica y episodios superpuestos de lesión aguda o subaguda

Tenga en cuenta el aumento gradual de la creatinina sérica promedio durante muchos años (enfermedad renal crónica progresiva), así como el curso tartamudo (es decir, aumento y disminución)
valores individuales de creatinina. Un gráfico correspondiente de la tasa de filtración glomerular estimada revelaría una tendencia temporal similar pero inversa.

Gráfico 128932 Versión 1.0

Fotografías del fondo de ojo de la retina de la retinopatía hipertensiva

Fotografías representativas del fondo de ojo de retina digital de retinopatía hipertensiva leve (A, B), moderada (C, D) y grave (E,
F), clasificadas con la clasificación simplificada:

(A) La retinopatía hipertensiva leve está indicada por la presencia de estrechamiento arteriolar, corte arteriovenoso (AV) y
opacificación de la pared arteriolar ("cableado de cobre").

(B) Retinopatía hipertensiva leve con estrechamiento arteriolar focal.

(C, D) Retinopatía hipertensiva moderada con múltiples hemorragias retinianas y parches algodonosos.

(E, F) Retinopatía hipertensiva severa con inflamación del disco óptico, hemorragias retinianas, exudados duros y parches
algodonosos.

De: Downie LE, Hodgson LA, Dsylva C, et al. Retinopatía hipertensiva: comparación de Keith-Wagener-Barker con una clasificación simplificada. J
Hypertens 2013; 31: 960. DOI: 10.1097 / HJH.0b013e32835efea3 . Copyright © 2013. Reproducido con permiso de Wolters Kluwer Health. Se
prohíbe la reproducción no autorizada de este material.

Gráfico 104437 Versión 2.0

Vasculitis leucocitoclástica

Vasculitis leucocitoclástica que aparece como púrpura elevada. Esta lesión puede
ocurrir con cualquier síndrome vasculítico y en las enfermedades vasculares del
colágeno.

Cortesía de Marvin I Schwarz, MD.

Gráfico 78697 Versión 2.0

Vasculitis leucocitoclástica de extremidades inferiores con histología

La vasculitis cutánea se presenta con mayor frecuencia como púrpura palpable que suele ser una manifestación de una enfermedad
cutánea benigna, localizada y autolimitada, a menudo desencadenada por una infección previa o la ingestión de fármacos.
Histológicamente, se identifica por un infiltrado neutrofílico que rodea y rompe vasos pequeños (vénulas poscapilares) asociados con
depósitos de fibrina y detritos nucleares (leucocitoclasia). Se encontrarán glóbulos rojos extravasados, púrpura, en la dermis adyacente.

Desde: Carlson JA, Chen KR. Actualización sobre vasculitis cutánea: síndromes de vasculitis neutrofílica de vasos pequeños. Am J Dermatopathol 2006; 28:
486. Reproducido con permiso de Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2006 Sociedad Internacional de Dermatopatología. Se prohíbe la reproducción
no autorizada de este material.

Gráfico 94489 Versión 6.0

Manos hinchadas y piel brillante en la esclerosis sistémica temprana

(A) Los dedos difusamente hinchados son una presentación inicial común.

(B) La piel brillante sugiere un engrosamiento inminente de la piel.

Reimpreso con permiso de Systemic Sclerosis / Scleroderma: A Treatable Multisystem Disease, 15 de octubre de 2008, Vol 78, No 8, American
Family Physician. Copyright © 2008 Academia Estadounidense de Médicos de Familia. Reservados todos los derechos.

Gráfico 96749 Versión 2.0

Primera contractura del espacio interdigital en la esclerosis sistémica

Este paciente tiene una primera contractura del espacio interdigital asociada con la esclerosis sistémica. La articulación MCP del pulgar
presenta una deformidad por hiperextensión y la articulación IP del pulgar presenta una deformidad en flexión. La contractura
resultante limita la capacidad del paciente para sacar el pulgar del plano de la palma para agarrar objetos grandes.

MCP: metacarpofalángica; IP: interfalángica

Cortesía de Philip E Blazar, MD.

Gráfico 122541 Versión 2.0

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