SISTEMA NERVIOSO (Semiologa) EXAMEN MENTAL

1. 2. 3. 4. 5. 6. Conciencia y Atencin Memoria Capacidad de abstraccin y Juicio Funciones enceflicas superiores (lenguaje, etc.) Personalidad y Humor Pseudopercepciones y delirio

EXAMEN FISICO GENERAL:

FACIES: Es la descripcin de la cara (expresin fisonmica) del paciente tomando como parmetros su color, su expresin y su configuracin. Recordar que en la historia clnica se la expresa como Compuesta o Descompuesta. Una Facies Compuesta (normal) presenta un color racial, expresin atenta y configuracin simtrica. En tanto la Facies descompuestas puede presentar alteraciones en el color, expresin y configuracin. Las alteraciones en la fisonoma del paciente con afecciones neurolgicas son variadas, las mas caractersticas son : Facies Asimtrica (de la parlisis facial) : Determinada por parlisis unilateral del Nervio Facial; en general, la mitad de la cara afectada aparece lisa (sin arrugas) y parece ms grande que la mitad sana; la hendidura palpebral del lado paralizado se presenta ms abierta que la del lado sano (logoftalmia); hay lagrimeo (epifora); la comisura labial se desva hacia el lado sano. Facies Parkinsoniana (en jugador de Poker): Su rasgo mas saliente es su inexpresividad (el paciente carece de mmica), su mirada es fija (parpadea en raras ocasiones), la piel se halla lustrosa, la boca entreabierta y por una de sus comisuras labiales fluye saliva. Se la observa en la Enfermedad de Parkinson, parkinsonismo postenceflico, etc. Facies Pseudobulbar: Se caracteriza por un rostro inexpresivo, que sin motivo justificado, presenta crisis bruscas de risa o llanto bruscos. Facies Enceflica: Se caracteriza por un semblante de aspecto somnoliento y estuporoso. El paciente presenta los ojos abiertos como mostrando sorpresa. Se la observa en la Encefalitis letrgicas de Von Ecnomo Cruchet y encefalitis de otro origen. Facies del Ttanos (de la Risa Sardnica o del Espasmo Cnico) : En ella podemos ver arrugas en la frente y en los ngulos externos de los ojos; elevacin de las cejas y de las alas de la nariz Confirindole a la parte superior de la cara una expresin de dolor); la boca est entreabierta con las comisuras labiales se hallan hacia arriba y afuera (como una especie de risa fija). Seda en el ttanos Facies de Hutchinson, Miastnica o de la Mirada de Astrnomo : (Hay parlisis de los msculos oculares) Se caracteriza por ptosis uni o bipalpebral; para poder ver el paciente lleva la cabeza hacia atrs. Se da en Miastenia Gravis, Oftalmopleja Nuclear Progresiva Facies de Claude Bernard Horner: (Se debe a parlisis del simptico cervical). Se caracteriza por Enoftalma del lado de la parlisis (vale decir, hay disminucin de la hendidura palpebral, reduccin de la pupila o miosis y congestin de la conjuntiva). Se da en el Sndrome de Claude Bernard Horner. Facies Hemiatrfica: (hay atrofia de Piel, Msculos y Huesos de la mitad de la cara) Se caracteriza porque la mitad de la cara afectada es ms pequea que la otra. Se da en la Enfermedad de Romberg. Facies Hemi Hipertrfica: (hay una hipertrofia de piel, muscular y sea de la mitad de la cara). Se caracteriza porque la mitad de la cara aparece ms grande que la otra . Se da en la Enfermedad de Friedreich Mongomery. ACTITUD y POSTURA: En las enfermedades neurolgicas pueden observarse actitudes caractersticas en la posicin adoptada por el paciente (decbitos o bipedestacin). Los Decbitos pueden ser: Decbito Dorsal Pasivo (sujeto en coma, cuadripljicos); Decbito Dorsal Activo Obligado (pacientes hemipljicos, parapljicos, meningticos, tetnicos, intoxicados con estricnina); Decbito Dorsal Activo Indiferente, etc. Actitud en Gatillo de Fusil: (En la meningitis) El enfermo se encuentra en decbito lateral, en posicin fetal (miembros inferiores flexionados, cabeza flexionada sobre el tronco; recordando la forma del gatillo de una escopeta). A veces existe una fotofobia que obliga al paciente a mirar al lado contrario al que proviene la luz. Actitud Atxica: el enfermo se sostiene con las piernas bien abiertas y el cuerpo oscilante. Actitud Parkinsoniana: El paciente una flexin de cabeza y tronco, acompaada de temblores gruesos y Facies parkinsoniana. Opisttonos: Extensin forzada de la cabeza y del tronco (formando un arco de concavidad posterior debido a la contractura de los msculos extensores de la columna). Emprosttonos: Ocurre lo contrario a lo anterior, el arco que describe el cuerpo es de concavidad anterior Pleurottonos: Cuando el arco que describe el cuerpo es de concavidad lateral. Ortottonos: Hay rigidez tanto anterior como posterior (el cuerpo est rgido y en posicin recta) Actitud Ictal: El paciente est inmvil, con desviacin conjugada de la cabeza y de ojos; adems hay facies de fumador de pipa. Actitud mioptica: El paciente se halla con las piernas separadas, con una lordosis lumbar acentuada y abdomen prominente. Actitud Coreica: El Paciente se mueve continua y desordenadamente

MARCHA : Es un acto reflejo que necesita aprendizaje y maduracin Marcha Espstica o de Todd (Helicpoda o de Guadaa) = Para marchar el sujeto realiza un movimiento de circunduccin (como una guadaa) con el miembro inferior afectado, arrastrando la parte externa del pie; al mismo tiempo su miembro superior afectado se halla pegado al cuerpo (con el pulgar aprisionado por los dedos y el antebrazo flexionado sobre el brazo. Se da en los pacientes recuperados de una hemipleja (debido a lesin de la va piramidal ya sea por trombosis o hemorragia. Hay una variante especial de este tipo de marcha y se da cuando se presenta una parapleja familiar congnita o enfermedad de Little esta marcha se caracteriza porque el paciente el paciente cruza una rodilla por delante de la otra (como un movimiento de tijera Marcha Partica = Es insegura, a pequeos pasos, arrastrando los pies (como si recin aprendiera a caminar) Se la observa en Alteraciones del SNP, cuando hay Radiculitis, polineuritis (sobre todo en alcohlicos, diabticos o intoxicados); parlisis del citico poplteo ext. que inerva los msculos extensores (en este caso el pie cuelga y al marchar el paciente eleva mucho el miembro y deja caer el pie con la punta, como un caballo de paso). Marcha o Festinante = (en enfermedad de Parkinson). El cuerpo del sujeto se inclina hacia delante, los miembros superiores se adosan al trax y presentan el clsico temblor (no hay movimientos de braceo), con sus miembros inferiores realiza pasos pequeos y por momentos acelera (apresura el paso) como buscando el centro de gravedad. Marcha del Payaso = (en Corea de Sydenham, de naturaleza reumtica o en la Corea de Huntington, de nacimiento). El paciente, al marchar tropieza con sus miembros inferiores, a la vez que realiza muecas y con sus miembros superiores ejecutan movimientos desordenados. Marcha Atxica: Marcha del Tabtico o Talonenante: (En el Tabes Dorsal, en la sfilis). El paciente al marchar lleva el cuerpo inclinado hacia delante, mirando el piso (pues sus ojos son sus muletas, apenas los cierra se cae); eleva exageradamente los miembros inferiores y los deja caer por el taln (taloneando, pues le falta informacin de la sensibilidad perifrica). Marcha de Babinsky o de Estrella: (En sndromes labernticos). Al caminar el paciente se desva hacia el lado del laberinto afectado. Si le vendamos los ojos o los cierra al marchar 10 pasos hacia delante o hacia atrs por las desviaciones que realiza durante la marcha, al unirle trayecto que describe se dibuja la Estrella de Babinsky Marcha del Ebrio o Cerebelosa: (En sndromes cerebeloso, por tumor o abscesos). Se trata de una marcha incoordinada en zig zag Marcha del Sapo = (en Distrofias Musculares) El paciente no puede mantenerse erguido y para marchar se ayuda con los miembros superiores (avanza en cuclillas, asentando sus manos en el piso).

MOTILIDAD:
Para estudiar la misma debemos conocer la Va Motriz Voluntaria Piramidal. Esta comienza en la corteza motora (rea 4 de Brodman o circunvolucin prerrolndica) en las clulas piramidales de Best (1ra Neurona o Neurona Piramidal), desde ellas parten los axones que convergen en la Cpsula Interna para luego ir en busca de la 2da Neurona o Neurona Perifrica. Es importante destacar que a nivel de dicha Cpsula distinguiremos 2 grupos de fibras, segn el trayecto que sigan: 1) Las que conforman el Haz Geniculado : Sus fibras pasan por la Rodilla y Brazo Post. de la Cpsula Int., llevando la informacin de la corteza hacia los Ncleos Motores de los pares craneales del lado contralateral al origen del haz (2da Neurona o Neurona Perifrica. (Se agota a nivel del Bulbo Raqudeo). La motilidad voluntaria de la cabeza, cara, ojos, lengua y parte del cuello dependen de ests fibras. 2) Las que conforman el Haz Piramidal propiamente dicho: Sus fibras desciende desde la corteza por el Brazo Posterior de la Cpsula Interna; a nivel de los pednculos cerebrales ocupan la zona externa. Cuando llegan a la Protuberancia Anular se distribuyen por la zona anterior, donde son disgregadas por las fibras pontinas que van hacia el cerebelo por el pednculo cerebeloso medio (llevando la informacin hacia el cerebelo desde los ncleos motores del puente y corteza cerebral para que el cerebelo coordine los movimientos). Cabe destacar que al llegar a la parte inferior del Bulbo Raqudeo; parte de las fibras del haz piramidal cruzan hacia el lado contralateral a su origen (decusacin de las pirmides) denominndose Haz Piramidal Cruzado, el cual termina en la 2da Neurona Motora (ubicada en los ncleos motores del Asta Anterior de la Mdula). Por otro lado, un 2do grupo de fibras, llamado Haz Piramidal Directo, (desciende por la mdula espinal sin decusar al lado opuesto) se introduce por el cordn anterior de la medula y luego hace sinapsis con los Ncleos Motores Medulares del mismo lado al de su origen (2da neurona). Es importante tener en cuenta que el Haz Piramidal Directo carece de importancia fisiolgica.

Exploracin de la Motilidad: Comprende Motilidad activa Voluntaria y Fuerza Muscular; Motilidad Pasiva o Esttica; Reflejos; Taxia (motilidad Coordinada) y Motilidad Automtica y Asociada y Praxia MOTILIDAD ACTIVA O VOLUNTARIA: Es la motilidad que realiza el sujeto por su propia voluntad. Se la explora ordenndole al paciente que realice: Grandes Movimientos Corporales = Por ejemplo se le ordena que se levante de la cama, que marche, etc. Movimientos Especficos para cada Grupo Muscular = Comenzar por la Cabeza y el Cuello (se le ordena que la
flexione, que la extienda, que realice movimientos de lateralaidad). Luego se prosigue con el miembro superior y sus distintos segmentos (ordenar que flexione, que extienda que separe del cuerpo, que aproxime al cuerpo, que realice circunduccin, que realice pronacin, que realice supinacin, etc). Proseguir con el tronco (ordenar que lo flexione, que lo extienda, que lateralice,

etc) y finalmente exploramos los miembros inferiores y sus segmentos (ordenar que flexione, que extienda que separe del cuerpo, que aproxime al cuerpo, que realice circunduccin, que realice pronacin, que realice supinacin, etc.). Si el paciente no puede realizar alguno de los movimientos que se le ordenaron, antes de sacar una conclusin deberemos determinar si el paciente no presenta algn trastorno steoartromuscular (fractura, artritis, artrosis, anquilosis, atrofia muscular, etc) o algn tipo de lesin (procesos inflamatorios, procesos supurativos, etc.) que impidan mover el miembro, hecho que se debe designar como Impotencia Funcional. Descartado esto, podemos pensar en una lesin neurolgica y debemos discriminar entre Parlisis y Paresia mediante las Maniobras de Mingazzini y de Barre. MINGAZZINI para Miembros Inf. : Paciente acostado en decbito dorsal. Se le pide que entrecruce los brazos sobre el trax y se le ordena que eleve ambos miembros inferiores dejando levemente separadas y flexionadas las rodillas (de manera que no contacten entre s). Se le pide al sujeto que mantenga esa actitud y que cierre los ojos. Normalmente, por efecto de la fatiga, ambos miembros caen simultneamente, determinando Mingazzini negativo; pero la maniobra ser positiva si uno de los miembros inferiores cae en forma anticipada y precoz con respecto al otro, esto es un signo de paresia. MINGAZZINI PARA BRAZOS: Se procede de manera similar a la anterior pero con el Paciente Sentado o de Pie. Se le ordena que extienda los brazos hacia el frente y que mantenga la actitud. Luego se le pide que cierre los ojos y esperamos a que se manifieste la fatiga o la positividad de la maniobra (tiene la misma interpretacin que Mingazzini para piernas). MANIOBRA DE BARRE: Paciente Acostado en Decbito Ventral. Se le ordena que flexione el Miembro Inferior en ngulo recto (entre pierna y muslo); seguidamente le solicitamos que mantenga la actitud. La cada anticipada de uno de los miembros ser un signo de paresia. Si la maniobra deja dudas la sensibilizamos pidindole que intente tocarse las nalgas con el taln del pi y que mantenga la posicin, el miembro pattico relizar la maniobra con mayor lentitud y caer antes que la sana.

Alteraciones de la Motilidad: a) Paresia = Es la disminucin de la motilidad voluntaria que se objetiviza por la disminucin de la fuerza muscular; se considera un grado menor de parlisis b) Parlisis = Es la Abolicin de los movimientos voluntarios. Las Parlisis se clasifican: Mioptica: Cuando la lesin est en el msculo Segn su etiologa Nerviosa: Cuando la lesin se halla en la va piramidal (1ra o 2da neurona) Parlisis Central (de la 1ra Neurona)
Afecta sectores musculares extensos 1ra Etapa : - Parlisis Flccida (con hipotona o Atona) - Arreflexia Osteotendinosa - Reflejo cutneo abdominal Disminuido - Signo de Babinsky (+) - No hay Atrofia, con el tiempo aparece hipotrofia por la inactividad - No hay reacciones de degeneracin en el electromiograma. 2da Etapa : - Presencia de Hipertona - Hiperreflexia Osteotendinosa - Abolicin de Reflejo Cutneo Abdominal - Signo de Babinsky (+) y Sucedneos (Shaffer, Gordon y Openheim) - Hay Clonus y Sincinesias - No hay reacciones de degeneracin elctricas

Parlisis Perifrica (de la 2da Neurona)

Afecta grupos musculares aislados - Presentan Hipotona Muscular (Flaccidez) - Arreflexia Osteotendinosa - Reflejo Cutneo Abdominal Conservado - No hay Signo de Babinsky - Con el tiempo aparece Atrofia y Trastornos Trficos. - No hay Clonus ni Sincinesias - Hay Reacciones Elctricas de Degeneracin en el electromiograma.

Segn su localizacin en el SNC

- Directa = (Hemipleja) - Alterna: (Hemipleja + Parlisis de 1 o varios Pares Craneales) Peduncular Protuberancial Bulbar

Segn su localizacin Topogrfica: Monopleja = Parlisis que se limita a un miembro Dipleja = Parlisis de 2 partes simtricas del cuerpo (ambos miembros superiores) Hemipleja = Parlisis limitada al mitad del cuerpo Parapleja = Parlisis que afecta ambos miembros inferiores Cuadripleja = Parlisis que afecta los 4 miembros

 FUERZA MUSCULAR: La estudiamos evaluando grupos musculares distales y proximales Evaluacin de la Fuerza Muscular Distal: Se explora ordenando al paciente que realice los movimientos que ejecut durante la exploracin de la motilidad activa, pero ahora el explorador se opondr a los movimientos que realiza el sujeto con cada orden. Se debe evaluar en forma simtrica. Evaluacin de la Fuerza Muscular Proximal : al paciente colocado en decbito dorsal se le pide que entrecruce sus brazos sobre el trax y que intente sentarse (evala la cintura escapular). Con el paciente sentado y con los brazos entrecruzados sobre el trax le pedimos que intente ponerse de pie (evaluando la cintura pelviana). Si cualquiera de las maniobras detectaran una paresia habr que establecer el grado de compromiso que involucra; para ello utilizamos la siguiente escala: Grado Respuesta a la Orden de Paresia Grado 0 Al pedirle que ejecute un movimiento no puede; hay parlisis total Grado 1 Al Pedirle que realice un movimiento solamente se observan contracciones musculares pero sin que produzcan el movimiento Grado 2 Al Pedirle que realice un movimiento y que eleve el miembro se observa un movimiento mnimo pero no consigue vencer la fuerza de gravedad. Al Pedirle que realice un movimiento y que eleve el miembro, vemos que Grado 3 consigue realizar el movimiento y vence dbilmente la fuerza de gravedad pero si el explorador realiza oposicin no la lograr vencer. Al Pedirle que realice un movimiento y que eleve el miembro, vemos que Grado 4 consigue realizar el movimiento y vence la fuerza de gravedad y hasta vence cierta oposicin antepuesta por el explorador (pero se percibe que no tiene menor fuerza que el miembro contralateral) Grado 5 Hay Movilidad Normal que vence la fuerza de gravedad y la de oposicin del explorador; siendo similar ala del miembro contralateral. (No hay Paresia) MOTILIDAD PASIVA O ESTTICA (TONO MUSCULAR) TONO MUSCULAR: Es el estado de semicontraccin de los msculos, que permite al individuo adoptar las ms diversas posiciones.
El principal estmulo es el estiramiento muscular, otros estmulos lo dan el Tacto, la presin, el laberinto. INSPECCION: Observar el relieve de la masa muscular, su simetra y la posicin que adoptan los miembros (la inspeccin corroborarse inmediatamente con la palpacin). Cuando hay: - Hipotona = Falta el relieve de las masas musculares afectadas. - Hipertona = Las masa musculares afectadas aparecen prominentes y los miembros adoptan una posicin de flexin o extensin.

PALPACIN: Puede ser explorada mediante compresin digital o mediante pinza digital profunda, buscando apreciar la
consistencia de los msculos. Lo normal es la elasticidad caracterstica del msculo. Las Alteraciones son: a) Hipotona: el Msculo se palpa Blando y Dbil b) Hipertona: el Msculo se palpa Duro y Firme

MOTILIDAD PASIVA (Propiamente dicha) : Ella involucra movimientos provocados por el explorador, que ya fueron
realizados por los diferentes segmentos del cuerpo del paciente durante la exploracin de la motilidad activa. Para ello el explorador solicita al sujeto que no se oponga a los movimientos que se le imprimen a sus diferentes segmentos corporales (es conveniente conversarle para distraer su atencin). El Explorador deber estar atento a la amplitud de los movimientos realizados y a la resistencia que se opone a los mismos, de esta manera investigamos el tono muscular. Hay que estar atento a si la movilidad esa afectada por una patologa osteoarticular (en la que hay imposibilidad de mover el miembro pasivamente). Cuando hay Hipotona: Se notar una gran amplitud y una disminucin de la resistencia a los movimientos; siendo posible, por ejemplo, hacer contactar el taln con el isquin o apoyar el antebrazo sobre el brazo. Cuando hay Hipertona: Se notar una limitacin en la amplitud de los movimientos y una resistencia involuntaria a los mismos.

Maniobra de Andr Thomas: Evala la posibilidad de imprimir a determinada articulacin de los miembros ciertas
actitudes sin que halla intento de corregirlas o resistirlas (pasividad del miembro). Estando el paciente en posicin de pie lo sujetamos a mano llena por encima de la cintura y le imprimimos movimientos de Rotacin de Der. a Izq.; si uno de los miembros superiores est afecta observaremos su oscilacin exagerada (ej. Sd Cerebeloso). Hay otras variantes de la maniobra; por ej. tomar el miembro superior del paciente por encima del codo y sacudir el antebrazo Otra manera es con el paciente de pie, le extendemos los miembros superiores y los separamos del cuerpo con una ligera abduccin, para luego proyectarselos bruscamente hacia atrs y a dentro; el miembro afectado oscila pendularmente hasta llegar a su posicin de reposo. Para los Miembros Inf. se procede manera similar; slo que el paciente debe estar sentado con las piernas pendulantes. Luego el explorador se las extiende al mximo y las deja caer abruptamente (se interpreta igual que la maniobra para miembros superiores).

TAXIA: Coordinacin de los msculos (agonistas, antagonistas, sinergistas y fijadores) para realizar un movimiento eficaz
ordenado sin un fin determinado, es decir, es la coordinacin de movimientos sin una finalidad determinada. Los mecanismos que aseguran la coordinacin de movimientos son:

Aferentes (Musculatura, Laberinto, Visin,) Centro regulador (Cerebelo) Centro Coordinador (Corteza Cerebral + vas de conexin entre Cerebelo, corteza motora y medula espinal). Cualquier lesin que afecte alguno de estos elementos produce alteraciones en la taxia, que se designan como Ataxia. La Ataxia se manifiesta cuando el paciente se pone de pie o intenta marchar (su rasgo saliente es la inseguridad).

Exploracin de la Taxia: Taxia Esttica: Se explora con el paciente en posicin de bipedestacin y mediante la maniobra de Romberg, la cual pone de
manifiesto trastornos sensitivos profundos y alteraciones labernticas. Maniobra de Romberg = Se le ordena al paciente colocarse en posicin militar de firme; se observa si el sujeto experimenta o no oscilaciones; a continuacin el explorador se coloca cerca de l, colocando sus manos por delante y por detrs del trax del individuo (sin tocar al paciente) y le ordena que cierre los ojos. Inmediatamente prestamos atencin a las oscilaciones, si mantiene el equilibrio, si tiene tendencia a caer hacia un lado (en este ultimo caso debemos estar atentos para sujetarlo, evitando que al caer se lesione). Si tiende a la cada diremos que hay Signo de Romberg positivo.

Maniobra de Romberg Sensibilizada = Consiste en ordenar al enfermo que se pare colocando un pie delante del otro
(o bien que haga el 4 con las piernas) y se le ordena cerrar los ojos. El Signo ser positivo si observamos que el cuerpo del paciente oscila con tendencia a caer.

Taxia Dinmica: Se explora la ejecucin precisa de movimientos con el paciente en decbito dorsal o en posicin de
bipedestacin. Es muy importante que el explorador explique detalladamente la maniobra su paciente, luego deber mostrarle como debe hacerla primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. Las maniobras con las que se evala la taxia dinmica son: Prueba Taln Rodilla: Se le ordena al paciente que con el taln de una pierna toque la rodilla de la otra (se hace un par de veces, primero con los ojos abiertos). Mientras realiza esto se le ordena que cierre los ojos y que contine con la maniobra. El explorador deber observar si el individuo presenta dismetra. La maniobra se sensibiliza indicndole al paciente que una vez que toc la rodilla con el taln, deslice ste por la cara interna de la tibia hasta llegar al malelo int., si hay una alteracin el descenso es zig-zagueante. Prueba ndice Nariz: Se le ordena al paciente extender el brazo y separarlo del cuerpo (que lo coloque a la altura del hombro),al tiempo que extiende el dedo ndice. A continuacin le ordenamos que se toque con el ndice la punta de la nariz (varias veces con los ojos abiertos). Mientras realiza esto se le ordena que cierre los ojos y que contine con la maniobra. El explorador deber observar si el individuo presenta dismetra. Prueba ndice ndice: Se le ordena al paciente extender ambos brazos, separndolos del cuerpo (a la altura del hombro), con los dedos ndices extendidos. A continuacin le pedimos que ambos ndices se toquen por su punta (varias veces con los ojos abiertos). Mientras realiza esto se le ordena que cierre los ojos y que contine con la maniobra. El explorador deber observar si el individuo presenta dismetra. Observacin de la Marcha (si es que puede marchar; Ver marcha) Se le pide al paciente que camine a paso rpido, si alteraciones al acelerar la marcha aparecen incoordinaciones

Alteraciones de la Taxia:
- Medular = Presenta Signo de Romberg (+), Trastornos sensitivos Ataxia Central - Laberntica = Luego de un tiempo aparece Signo de Romberg, acompaado de Vrtigo y Acfenos - Cerebelosa = No presenta Signo de Romberg; se acompaa de Nistagmus y Temblor Ataxia Perifrica =Puede o no presentar Signo de Romberg (+), se acompaa de Arreflexia, Hipotona y atrofia muscular de miembros inferiores (Ej. Polineuritis)

PRAXIA: Es la facultad de realizar automticamente movimientos habituales y simples en forma ordenada con un fin determinado (por ej. peinarse, encender un cigarrillo, abotonarse una camisa y/o quitrsela, etc.). Cuando dicha facultad est alterada se denomina APRAXIA. Exploracin: Se le ordena al paciente que ejecute ciertos actos como extraer un cigarrillo de su paquete, abrocharse o desabrocharse un botn, atarse o desatarse los cordones de un calzado, encender un fsforo o encendedor, tomar un vaso de agua, persignarse (hacer la seal de la cruz) si es cristiano, colocarse o quitarse una prenda, etc. Si observamos incapacidad o inversin de las etapas para efectuar adecuadamente las maniobras solicitadas diremos que el sujeto presenta apraxia. Las Apraxias se Clasifican en: Apraxia Motora = El paciente tiene la representacin mental precisa y ordenada de los movimientos que comprende la accin a realizar; pero nota que los msculos encargados de realizarla no pueden llevarla a cabo. Si se expresa, el sujeto, refiere: se lo que tengo que hacer y la forma en que debo hacerlo pero mis msculos no me responden. Apraxia Ideatoria = Hay una falta de representacin mental precisa del acto a realizar. Si el sujeto se expresa dira: puedo hacerlo, pero los actos que realizan mis miembros me salen mal, es que no tengo claro exactamente lo que debo hacer. Apraxia Ideomotriz = Es una combinacin de las apraxias anteriores; donde el sujeto ejecuta bien ciertos actos espontneos pero aquellos actos ordenados no los puede ejecutar. Estas 2 ltimas apraxias son las ms comunes y se deben a lesiones en la 1ra y 2da circunvolucin temporal, pliegue

curvo del hemisferio izq., cuerpo calloso (por tumores y/o hemorragias) REFLEJOS: Los reflejos en su forma ms sencilla (arco reflejo), estn constituidos por una va aferente (que transmite el estmulo),
un centro (que elabora la respuesta) y una va eferente (que lleva la respuesta). Para que se produzca un reflejo son necesarias ciertas condiciones: que el estmulo sea el adecuado (que alcance el umbral de descarga) que la va aferente, centro y va eferente estn indemnes, que haya un lapso de tiempo entre la respuestas y el siguiente estmulo (perodo refractario) para evitar que haya fatiga; que no est inhibido por la voluntad o por otro reflejo o por centros superiores.

Clasificacin de los Reflejos:

a) Reflejos Superficiales = Cutneo Mucosos: El reflejo ms til es el reflejo cutneo-plantar, que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el taln hacia los dedos. Su respuesta extensora (signo de Babinski) es patolgica e indica afectacin de la va corticoespinal o piramidal explorada. b) Reflejos Profundos = Osteo Tendinoso: Se deben explorar el maseterino (N. Trigmino), bicipital (C5), tricipital (C7), rotuliano (L2, L3 y L4), y Aquiliano (L5,S1 y S2), en busca de asimetras o disminuciones o aumentos de su intensidad (hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia). Tcnica = El paciente debe estar en la posicin adecuada, con la regin a explorar desnuda, relajado y distrado. El explorador utilizar para percutir el martillo de reflejos y deber conocer el lugar a donde aplicar el mismo y la respuesta normal que debe obtenerse. La exploracin de los reflejos debe hacerse en forma simtrica (para poder determinar si son patolgicos o no)

a) Exploracin de los Reflejos Profundos:

REGION REFLEJO SUPERCILIAR CARA NASOPALPEBRAL MASETERINO (Mentoniano) BICIPITAL MIEMBRO SUPERIOR TRICIPITAL ESTILORADIAL (Radio flexor) CUBITOPRONADOR MEDIOPUBINO ROTULIANO (Patelar) MIEMBRO INFERIOR AQUILIANO ZONA DE PERCUSION VIA Y CENTRO 1/3 interno del Arco Va : Trigemino Facial Superciliar Centro: en Protubereancia Base de la Nariz Va : Trigemino Facial Centro : en Protuberancia Mentn, por debajo del labio Va : Trigemino - Trigeinferior minal. Centro : en Protuberancia Tendn del Biceps Va : Centro : C5 Tendn del Triceps (en el Va : olcranon) Centro : C8 Apfisis Estiloides del Radio Va : Centro: C6 Apfisis Estiloides del Va: Cbito Centro: C7 Snfisis del Pubis Va: Centros : D10, D11, D12, L1 y L2 Tendn Rotuliano (por Va: debajo de la rodilla) Centro: L2 L3 L4 Tendn de Aquiles Va : Centro : L5 S1 S2 RESPUESTA NORMAL Contraccin del msculo orbicular de los prpados estimulado Contraccin de ambos orbiculares de los prpados Cierre de la boca Flexin del antebrazo sobre el brazo Extensin del antebrazo Flexin y supinacin de antebrazo, mano y dedos Pronacin de la mano y antebrazo Contraccin de los Msc. Abdominales y Aductores del Muslo Extensin de la pierna sobre el muslo Extensin del pi

TRONCO

b) Exploracin de los Reflejos Superficiales: (Cutneomucosos)

REGION CARA REFLEJO Corneoconjuntival Palatofarngeo Cutneoabdominal Superior Cutneoabdominal Medio TRONCO Cutneoabdominal Inferior Cremasteriano Bulbocavernoso MIEMBRO INFERIOR Cutneoplantar ZONA DE PERCUSION Conjuntiva y crnea (con un trozo de algodn o gasa) Pared Post. de la Faringe (con baja lengua) Supraumbilical (con aguja, desde afuera hacia dentro) A la altura del Ombligo (con Aguja, desde afuera hacia dentro) Infraumbilical (con aguja, desde afuera hacia dentro) VIA Y CENTRO RESPUESTA NORMAL Va : Trigmino Facial Cierre del prpado estimulado y Centro : en protuberancia elevacin del Globo Ocular Va: Glosofaringo (IX) Contraccin del velo del paladar Vagal (X Par) y nuseas Centro: en el Bulbo Va : Centro: D6 y D7 Va: Centro: D8 y D9 Va : Contraccin del cremster y elevacin del testculo homolateral al estimulo Contraccin del msculo Bulbocavernoso Flexin de los dedos del pi Contraccin de los msculos abdominales, con desviacin del ombligo hacia el lado estimulado

Centro: D10, D11 y D12 Parte sup. de la cara interna del Va: muslo Centro: L1 y L2 Mucosa del Glande (friccin Va: suave) Centro: S3 y S4 Planta del pi (tercio externo o Va : medial), desde el taln hacia los dedos Centro: S1 y S2

 Respuestas Anormales: Signo de Babinsky = (Es un Hecho patolgico). Es la Obtencin de una Respuesta inversa al reflejo cutneoplantar normal; es
decir, consiste en la extensin lenta y sostenida del dedo gordo del pie que muchas veces se acompaa de la separacin en abanico del resto de los dedos del pe estimulado. Cuando se obtiene el Sg de Babinsky mediante una estimulacin diferente, estamos frente a los denominados Sucedneos. Sucedneos = Comprenden: a) Openhein: El explorador coloca el pulgar y el ndice de la mano derecha a modo de una pinza y frotando la cara anterior de la tibia se obtiene Babinsky. b) Gordon: El Explorador comprime con fuerza los msculos gemelos de la pierna del paciente y obtiene el Babinsky. c) Schafer: El explorador comprime a modo de pinza el tendn de Aquiles obteniendo Babinsky. Alteracin de los Reflejos: Las alteraciones de los reflejos son la Hiporreflexia, Hiperreflexia y la Arreflexia; que se deben a lesiones en las vas aferentes o eferentes y/o en el centro del reflejo.

CLONUS: Constituye una importante manifestacin del Sndrome Piramidal. Consiste en Contracciones Rtmicas, Involuntarias de
un grupo muscular que se dan cuando se aplica un estmulo brusco y sostenido de distensin tendinosa; Tales contracciones se producirn mientras dure el estmulo (es decir, el clonus verdadero no se agota mientras dura el estmulo; si ello ocurre se trata de un falso clonus).

Sitios de eleccin para su Obtencin: Clonus de la Mano = (Poco Frecuente). El explorador sostiene el miembro superior del paciente con una mano, mientras que
la otra enfrenta su cara palmar con la del sujeto; a continuacin el mdico efecta una brusca hiperextencin a la mano del paciente (y la sostiene), pudiendo observar como respuesta movimientos inagotables de flexin y extensin mientras dure el estmulo. Clonus de la Rtula = Con el paciente en decbito dorsal y con los miembros inferiores extendidos, el explorador toma la rotula entre el pulgar y el ndice de su mano derecha y bruscamente la lleva hacia abajo y sostiene la presin, pudiendo observar como respuesta una serie de movimientos rtmicos e inagotables Clonus del Pi = Con el paciente en decbito dorsal y flexionando la rodilla a 90, e l explorador toma la pierna del paciente de manera que descanse sobre su anterazo; luego, con la otra mano le efecta una flexin brusca y sostenida al pi del sujeto observndose como respuesta una serie de inagotable movimientos alternados de flexin y extensin del pie.

SINCINESIA: Son movimientos involuntarios (inconcientes) que se producen simultneamente y automticamente cuando se
realiza otro movimiento voluntario. Las sincinesias estn presentes cuando hay lesin de la va piramidal, producindose siempre en el lado paralizado. Para ponerlas en evidencia el explorador le indica al paciente que realice un determinado movimiento, con el objeto inducir en el paciente otro movimiento que no fue voluntario de realizar.

Tipos de Sincinesias: Sincinesias de Imitacin = Cuando el miembro afectado (involuntariamente) reproduce exactamente el movimiento
realizado por el miembro sano. Ej. El explorador le indica al paciente que cierre la mano del lado sano observndose que el miembro paralizado reproduce el mismo movimiento. Sincinesias Globales = La podemos obtener solamente en un miembro paralizado en perodo de espasticidad. Se le ordena al paciente que realice un movimiento con el miembro paralizado al cual se opone resistencia. El lado paralizado responde con la flexin del miembro superior y la extensin del miembro inferior. Sincinesias de Coordinacin = Consiste en que al efectuar la contraccin voluntaria de ciertos grupos musculares del lado sano.; obtenindose como respuesta la contraccin de los msculos sinergistas del lado de la parlisis. En este sentido la variedad de signos es mltiple por lo cual relatamos los ms importantes: 1. Signo de Cacciapuotti: Se toma el miembro sano por el taln y le pedimos al paciente que lo eleve; de inmediato le solicitamos que lo baje mientras nos oponemos a este movimiento; la respuesta ser la elevacin del miembro paralizado. 2. Signo de Strumpell o del Tibial Anterior: Le indicamos al paciente que levante la pierna del lado sano, mientras nos oponemos a ese movimiento; la respuesta ser la contractura del tibial Anterior del lado paralizado (que podemos constatar palpndolo) 3. Signo de Ramiste: Consiste en oponerse a la abduccin y a la aduccin del miembro sano; el miembro paralizado responder con aduccin o abduccin. 4. Signo de Satarling: Es lo mismo que el anterior pero efectuado en el miembro superior, cuya abduccin o aduccin resistida en el miembro sano despertar idntica respuesta en el lado paralizado.

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Son movimientos que por lo general desaparecen durante el sueo y se presentan en forma transitoria y/o permanente.
TEMBLOR = Movimiento rtmico de pequeas sacudidas musculares de sucesin rpida y de diferente amplitud. Aparece con ms frecuencia en los miembros superiores y pueden ser localizados o generalizados. Debemos observar su amplitud y frecuencia. TICS = Son movimientos que afectan a un mismo grupo muscular, repetitivos, que consisten en una mueca. Se debe observar su localizacin y la capacidad del paciente para detenerlos transitoriamente. COREA = Son movimientos desordenados, no repetitivos. Si persisten durante el sueo se denomina Balismo. ATETOSIS = Son movimientos involuntarios que se observan en los dedos de las manos, pies o ambos; con una frecuencia de oscilacin ms lenta que en la Corea. MIOCLONIAS = Son contracciones rpidas de uno o varios msculos que no causan desplazamiento. Pueden estimularse percutiendo los msculos.

CONVULSIONES = Son contracciones musculares bruscas, a menudo generalizadas y paroxsticas que desplazan segmentos corporales. Pueden ser tnicas (contraccin sostenida) o clnicas (contraccin y relajacin muscular).

EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD:
La sensibilidad del cuerpo o somestesia se divide en: 1.- Sensibilidad General: a) Sensibilidad Superficial = Comprende las siguientes percepciones: Dolor Temperatura (fro y calor) Receptores ubicados en piel y mucosas Tacto b) Sensibilidad Profunda Conciente Receptores ubicados en Inconciente Msculos, tendones, Huesos y vsceras 2.- Sensibilidad Sensorial: Cuya recepcin se halla a cargo de los rganos de los sentidos (visin, audicin, olfacin, gusto, etc.) Se buscarn especialmente asimetras y disminuciones de los distintos tipos de sensibilidad (tctil, algsica, artrocintica, vibratoria o palestesia). Puede ser difcil de valorar, dado que las respuestas del paciente pueden ser muy subjetivas e incluso pueden estar sometidas a sugestin por parte del explorador).

EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES I PAR (NERVIO OLFATORIO): Nervio sensorial (olfacin)
Va Olfatoria: 1ra Neurona = Su cuerpo se halla en la mucosa olfatoria (en el techo de las fosas nasales), de l parte un axn que atraviesa la Lmina Cribosa del Etmoides, para alcanzar el Bulbo Olfatorio 2da Neurona = El cuerpo se ubica en el Bulbo Olfatorio, el axn que se desprende de l va ir a conformar la Cintilla Olfatoria, la cual luego se separa originando el Trgono Olfatorio; a travs de este llegar a los centros de la olfaccin Centros de la Olfaccin = Circunvolucin del Hipocampo, Circunvolucin Lmbica de Brocca y Asta de Amon. Exploracin del I PAR: Antes de comenzar deberemos evaluar la permeabilidad de ambas fosas nasales 1.- Interrogatorio = Durante el mismo el paciente puede referir alteraciones en la olfacin. 2.- Maniobra: a.- Utilizar en la prueba elementos (sust. Odorferas) conocidas por el paciente - Sustancias de olor agradable Colonia - Sustancias de Olor Desagradable Alcohol, Acetona, etc. b.- Le pedimos al paciente que cierre los ojos y luego con el pulpejo del dedo pulgar le obturaramos una de las fosas nasales. c.- Con la otra mano aproximamos a la fosa nasal libre del paciente cada una de la sustancias ya citadas anteriormente y le indicamos que realice una inspiracin profunda d.- A continuacin le preguntamos: Huele Uds. Algo? Es Agradable o Desagradable? Qu es? e.- Repetir la maniobra en la otra fosa nasal. Si los resultados no son claros, utilizamos cebolla o amonaco para estimular, estas sustancias al ser inspiradas por el paciente noramlamente genera un intenso lagrimeo (indicando que la va lacrimo-muco-nasal est indemne) Alteraciones: 1.- Hiposmia (disminucin de la olfacin) Causas: Nerviosas (psquicas) o Procesos Locales (rinitis, sinusitis, Alergia, obstruccin nasal) 2.- Anosmia (Abolicin del olfato): a.- Unilateral: De instalacin sbita. Causas Orgnicas = Tumor del Lbulo Frontal, Atrofia tabtica de los Nervios Olfatorios, Parlisis Gral. Progresiva, Esclerosis Mltiple, Fracturas en la Base del Crneo, etc. b.- Bilateral: De instalacin Progresiva. Causas Psicognicas (Histeria, etc.) c.- Congnita 3.- Parosmia: (Identificacin errnea de los olores) Causas Afecciones Psquicas, Epilepsia, etc. 4.- Cacosmia: (Percepcin falsa o sin estmulo de malos olores)

II PAR (NERVIO OPTICO): Nervio Sensorial (visin)

Va ptica: Los cuerpos de las 2 primeras neuronas se hallan en la Retina, el axn de la segunda constituye el Nervio ptico. Las fibras provenientes de la retina nasal de cada ojo, a nivel del Quiasma ptico, cruzan al lado opuesto mientras que las temporales no lo hacen (continan por

el mismo lado). Dichas fibras, por detrs del Quiasma, originan las Cintillas pticas (contienen fibras temporales del mismo lado y fibras nasales del lado opuesto) para as llegar al Cuerpo Geniculado Externo (lugar donde se halla la 3ra neurona); desde all parten fibras que constituyen las Radiaciones pticas de Gratiolet, las cuales van a terminar en la corteza cerebral del Lbulo Occipital (en las reas 17 18 y 19 de Brodman) a ambos lados de la Cisura Calacarina. Exploracin del II PAR: 1.- Agudeza Visual: Estudiaremos cada ojo por separado. Al paciente se le debe explicar previamente como debe ocluir el ojo no evaluado con la mano (aplicando la cara palmar a modo de cuchara sobre la nariz y arco superciliar sin comprimir el globo ocular) Visin Lejana = Si el paciente sabe leer le pedimos que lea algo a lo lejos (entre los 3 y 6 m) por ej. el N de la cama de enfrente o las Cartas de Snellen, si no sabe leer le pediremos que describa alguna figura geomtrica (situadas a la distancia citada). Si no ve de lejos le pediremos que realice la prueba de la visin de cerca Visin Cercana = Pedimos al paciente que lea o describa las figuras (entre 50cm y 1m). Si no ve de Cerca, le realizamos la prueba de los dedos. Visin Cuenta Dedos = Le acercamos 3 dedos (por ejemplo) a una distancia de 20 30 cm, y le pedimos que indique cuantos dedos ve, si responde favorablemente decimos que tiene una visin cuenta dedos; si los ve borrosos y no responde satisfactoriamente decimos que tiene Visin Bulto. Si no ve los dedos o el bulto, buscaremos establecer si tiene Visin Luz. Visin Luz = Llevamos al paciente a una habitacin oscura o bien oscurecemos la habitacin y encendemos una linterna (cuyo haz de luz no debe incidir directamente sobre la pupila del paciente); a continuacin le preguntamos si ve el haz de luz, si lo hace decimos que tiene Visin Luz y si no, recin diremos que presenta Ceguera o Amaursis. 2.- Campo Visual: rea o superficie que los ojos pueden captar o ver teniendo la mirada fija sobre un punto equidistante ubicado enfrente. La tcnica consiste en: El examinador se sienta enfrente del paciente, a la misma altura de l y a una distancia de 50 80 cm. El paciente ocluye su ojo izq. a modo de cuchara con su mano izq. (de la manera ya explicada anteriormente) y el explorador ocluye su ojo derecho con su mano homolateral de modo similar. A continuacin el explorador solicita al paciente que con el ojo que tiene descubierto mire fijo el ojo abierto del examinador, que no gire la cabeza ni intente seguir con la mirada el dedo que a continuacin le ensear. Luego, el examinador extiende el dedo ndice de la mano izq. y lo desplaza en todas direcciones por su campo visual, preguntndole al paciente cuando deja de ver el dedo. De esta forma compara el campo visual del paciente con el propio, para establecer la normalidad o no del paciente. Luego repite la maniobra con el otro ojo Alteraciones: A.- Ceguera o Amaurosis = Prdida total del campo visual del ojo afectado. La lesin se halla en el Nervio ptico. (Ej. Corte del Nervio ptico). Puede ser unilateral o bilateral B.- Hemianopsias = Prdida de la mitad del campo visual del ojo. Longitudinales: 1. Heternimas: La lesin es quiasmtica Bitemporal (por lo gral.): Por ej. ante un tumor de Hipfisis que comprime el quiasma afectando las fibras nasales Binasal (rara): Debido a un Aneurisma bilateral de la cartida que lesionan las fibras temporales. 2. Homnimas: La lesin es retroquiasmtica (en la cintilla ptica) Izquierda Por corte o lesin de la cintilla ptica Derecha Horizontales: La Lesin est despus del Cuerpo Geniculado Externo 1. Superiores 2. Inferiores

C.- Cuadrantopsias = Perdida de un cuadrante del campo visual del ojo. La lesin se halla en las Radiaciones de Gratiolet D.- Escotomas (puntos negros): Son por lesiones localizadas en la corteza visual o en el cuerpo vtreo 3.- Visin de los Colores: Consiste en evaluar si el paciente reconoce o no los colores; para la prueba podemos utilizar las Lminas de Ishihara (consisten en crculos de distinto tamaos y colores combinados, donde los crculos de un mismo color forman un N que el sujeto con visin normal puede leer, mientras que el que no la tiene lee o describe otra cosa; ej. daltnicos) . Como en el consultorio del mdico generalista normalmente no se cuenta con esos elementos, la visin de los colores puede explorarse mostrndole al paciente lapiceras, objetos o revistas (que tengan los colores primarios o mnimamente color verde y rojo). Se explora por separado cada ojo, mostrndole al ojo descubierto un objeto de determinado color; luego se le pide al paciente que seale, dentro de la habitacin objetos que tengan el color que se le mostr. Alteraciones : Dicromantopsias = Confunde los colores daltonismo Acromantopsias = Tiene visin en blanco, negro y gris 4.- Fondo de Ojo: Se la explora con el oftalmoscopio (con o sin dilatacin pupilar), observando la retina a travs de la pupila. Nos interesa inspeccionar el estado de la Papila (observar: su tamao, su coloracin, sus bordes, su superficie y el estado de las arterias y venas que salen de la misma), las caractersticas de la retina y la presencia de exudados o hemorragias. Generalmente esta prueba la desarrolla el especialista. La Papila normalmente tiene un color rosado su tamao es de 4mm, y su superficie y borde no sobresalen

La papila aparece alterada en los Sndromes de hipertensin endocraneana, HTA, Diabetes Mellitus, Arteriosclerosis, etc.

III - IV -VI PAR (NERVIOS : MOC PATTICO MOE) :

Denominados Oculomotores ya que tienen a su cargo la Motilidad Ocular Intrnseca (Esfnter Pupilar y Procesos Ciliares) y Extrnseca (msculos: elevador de los prpados, rectos y oblicuos). Por tal motivo se exploran en conjunto. Sus ncleos de origen se relacionan con: La Corteza Motora del lado opuesto (por medio del Haz Geniculado) Tubrculos cuadrigminos ant., va acstica y ptica (por el haz longitudinal medio)

A.- El III PAR o MOC = Su componente Somatomotor tiene su Origen Real en la Sustancia Gris del Mesencfalo Ventral que
rodea al Acueducto de Silvio (Calota Peduncular, a nivel del Tubrculo Cuadrigmino Superior) , mientras que su componente Vsceromotor nace en un ncleo parasimptico denominado Ncleo de Edinger Westphal (en el pednculo cerebral) desde donde parten las fibras parasimpticas de la va iridoconstrictora. Desde estos 2 orgenes, las fibras se dirigen hacia delante para emerger en el surco interpeduncular de los pednculos cerebrales (origen aparente), luego atraviesan la duramadre a nivel de Apof. Clinoides Post. para ocupar la parte ext. del Seno Cavernoso junto al Pattico y la rama oftlmica del Trigmino; finalmente ingresan a la orbita por la Hendidura Esfenoidal, dividindose en 2 ramas: Rama Sup. = Inerva al Recto Superior del Ojo y al Elevador de los Prpados Rama Inf. = Inerva al Recto Inferior, Recto interno y al Oblicuo Menor del ojo Las Fibras parasimpticas alcanzan el Ganglio Ciliar desde donde parten los Nervios Ciliares Cortos que inervaran al Esfnter de la Pupila y a los Procesos Ciliares.

B.- El IV PAR o PATTICO : Su origen real se halla en la Sustancia Gris Perisilviana del Mecencfalo Ventral (en el Pednculo
Cerebral), pero por debajo del Ncleo Somatomotor del MOC , desde all las fibras se entrecruzan con las del lado opuesto a nivel de la Vlvulas De Vieuussens, y emergen por la cara post. de los pednculos cerebrales (a nivel de los Tubrculos Cuadrigeminos Post.) a los que rodea para aparecer por su cara anterior; luego al igual que el MOC perfora la duramadre y sigue el trayecto de ste y terminan dando la inervacin al Oblicuo Mayor del Ojo .

C.- VI PAR o MOE: Su origen real se halla en el Piso Protuberancial del 4to Ventrculo (en la profundidad de la Eminencia Teres),
desde all sus fibras se dirigen hacia la cara anterior del bulbo raqudeo (en el lmite bulboprotuberancial) por donde emergen (origen aparente). Desde all recorren la base del crneo, perforan la duramadre se introducen en el Seno Cavernoso y penetra en la Orbita por la Hendidura Esfenoidal para terminar inervando al Recto Externo del Ojo. Exploracin de los Oculomotores: 1.- Inspeccin: Situacin de los Prpados Superiores: Observar si estn a la misma altura, si uno est ms descendido que otro, si uno o ambos presentan Ptosis palpebral (prpado descendido totalmente; por parlisis del III PAR) Si hay Retraccin palpebral uni o bilateral. Posicin del Globo Ocular: Observar si miran en le mismo plano y si ambos globos oculares son simtricos o si presentan asimetra (desviaciones hacia fuera o Estrabismo Divergente por parlisis del III PAR; o si est desviado hacia dentro o Estrabismo Convergente por parlisis del VI PAR, o si est desviado hacia arriba y a dentro Estrabismo Convergente por parlisis del IV PAR). Ver tambin si ante una de estas alteraciones hay compensacin con la postura de la cabeza, es decir inclinacin o rotacin de la misma, para neutralizar la diplopa que producen los estrabismos. Observacin de las Pupilas: Las pupilas deben ser centrales (raramente pueden ser excntricas), de forma circular (si tiene contorno irregular se designa como discoria), su tamao debe estar entre los 2 y 4 mm (en las miopas, en el intoxicado con cocana o con anfetaminas el tamao de las pupilas est aumentado, es decir presentan pupilas midriticas; si miden menos de 2mm se designan como miticas y se observan en los intoxicados con opiceos) y deben ser de igual tamao o isocricas (si son de diferente tamao, decimos que son anisocricas ). 2.- Motilidad del Globo Ocular: La motilidad del ojo puede verse limitada debido a la parlisis de cualquiera de los oculomotores. Le ordeno al paciente que abra el ojo y que lo mueva en forma circular, o bien extendiendo el ndice le indico que siga el recorrido de mi dedo con el ojo a examinar, luego repito la prueba para el otro ojo. Alteraciones: Parlisis de los Oculomotores: La parlisis de los oculomotores (oftalmoplejas) pueden ser nucleares o infranucleares. - Las Oftalmoplejas Nucleares Pueden deberse a poliencefalitis aguda hemorrgica, encefalitis de Von Ecnomo Cruchet, Botulismo, Poliomielitis (de Heine Medina). La oftalmopleja progresiva se inicia con ptosis bipalpebral a lo que se agrega paresia y luego parlisis de los distintos msculos del ojo, presentando la facies de Hutchinson. - Las Oftalmoplejas Infranucleares afectan aisladamente a los nervios oculomotores, por ejemplo: 1) Parlisis del MOC = se caracteriza por: Ptosis Palpebral, Estrabismo Divergente y Midriasis del la Pupila Afectada (por abolicin del reflejo fotomotor), sin embargo en la pupila sana se observa reflejo consensual. Cabe sealar que si iluminamos el ojo sano (donde se ve el reflejo fotomotor), no se producir el reflejo consensual en el ojo afectado. 2) Parlisis del PATTICO = Se caracteriza por: Estrabismo Convergente y hacia arriba Inclina la cabeza hacia delante y hacia el hombro del lado sano Dificultada para bajar las escaleras, pues presenta diplopa vertical cuando trata de mirar hacia abajo y a fuera 3) Parlisis del MOE = Se caracteriza por: Estrabismo convergente

Hay diplopa cuando el enfermo trata de mirar hacia fuera Cuando esta oftalmopleja acompaa o prosigue a una otitis media aguda conforma el sndrome de Gradenigo.

3.- Examen de Reflejos Oculares: a. Reflejo Fotomotor = Consiste en la contraccin de la pupila (miosis) por estimulacin lumnica, es de breve duracin (menos de 1 seg.). La va aferente es el II PAR, el centro est en los Tubrculos Cuadrigminos Anteriores y la va eferente son las fibras parasimpticas del III PAR (que parten del Ncleo de Edinger Westphal). Maniobra con Linterna: El explorador se coloca en frente del paciente y con su mano pasiva tapa un ojo del paciente; a continuacin se le pide al paciente que mire a lo lejos con el ojo descubierto, mientras el examinador ilumina tangencialmente y de a fuera hacia dentro el citado ojo. Finalmente repetimos la maniobra en el otro ojo. Maniobra sin Linterna: Ubicamos al paciente en frente de una fuente luminosa (ventana, lmpara, vela, etc.), luego con ambas manos (en cuchara) ocluimos sus ojos y le pedimos que no los cierre; a continuacin destapamos uno de los ojos del paciente y observamos su reaccin a la luz. Nuevamente ocluimos el ojo con la mano y esperamos unos segundos antes de destapar el otro ojo para ver su respuesta a la luz. b. Reflejo Consensual = Consiste en hacer incidir un haz de luz sobre una pupila, lo que genera la contraccin (miosis) de ambas pupilas. La bilateralidad de la respuesta se explica por la decusacin parcial del nervio ptico a nivel de los tubrculos cuadrigminos anteriores. Maniobra con Linterna: El explorador coloca sagitalmente el borde cubital de su mano pasiva sobre la nariz del paciente y le pide que mire a lo lejos; a continuacin tomando la linterna con su mano hbil ilumina (de afuera hacia dentro) una de las pupilas del sujeto, mientras observa si se produce una miosis en la pupila contralateral a la estimulada. Maniobra con Linterna: El explorador ubica al paciente de perfil a una fuente luminosa; coloca sagitalmente el borde cubital de su mano pasiva sobre la nariz del sujeto y le piden que mire a lo lejos y ocluye con su mano activa el ojo ms iluminado por la fuente lumnica; finalmente destapa el ojo mientras observa si en el ojo contralateral (el menos iluminado) se produce la miosis. La maniobra concluye cuando se evala idnticamente el otro ojo. Reflejo de Acomodacin y Convergencia = Se produce cuando observamos un objeto a corta distancia, y la respuesta consiste, simultneamente, en la contraccin sinrgica de los msculos Rectos Internos (que dan la convergencia), contraccin del Msculo ciliar (que da la Acomodacin) y del esfnter pupilar (miosis). La va aferente es el II PAR y sus centros estn en la corteza Visual y corteza motora y la va eferente es el III PAR. Maniobra: El explorador se sita en frente del paciente y le pide que mire a lo lejos (fije la vista en un punto distante); luego a unos 50 60cm de distancia se le ensea un dedo extendido o una lapicera y rpidamente le ordenamos mire el extremo superior de dicho objeto al tiempo que se lo aproximamos lentamente hasta una distancia de 10 15 cm. All podremos ver convergencia ocular y la miosis pupilar. Para evaluar la acomodacin se le pregunta si ve doble o borroso el dedo u objeto enseado (si la respuesta es afirmativa inferimos que la acomodacin no se realiza en forma correcta).

c.

Alteraciones: 1.- Bradicoria = Cuando el reflejo fotomotor es lento o perezoso, Se da en la ambliopa alcohlica y en la coriorretinitis. 2.- Pupila Tnica de Adie = en ella se observa: La pupila afectada no presenta reflejo fotomotor Durante la acomodacin la pupila se contrae muy lentamente, quedando contrada mucho tiempo despus de terminado el esfuerzo de acomodacin (la relajacin tambin es lenta) Si hay Pupila Tnica, acompaada de Arreflexia Patelar o Aquiliana se constituye el Sndrome de Adie. 3.- Abolicin del reflejo Fotomotor = se observa en: Oftalmopleja del MOC: en ella tambin observamos adems estrabismo divergente y midriasis del lado afectado Ceguera uni o bilateral : (por seccin del nervio ptico), en ella se halla conservado el reflejo de acomodacin y convergencia 4.- Ausencia del Reflejo Consensual: Se presenta toda vez que se halla abolido bilateralmente el reflejo fotomotor 5.- Signo de Argyll Robertson = En el se observa: Reflejo fotomotor ausente Reflejo de la Acomodacin y Convergencia Conservado Si va acompaado de Signo de Romberg (+) y Arreflexia Patelar constituye ella Trada del Tabes Dorsal. Se da en Tabes Dorsal, Encefalitis Epidmica Aguda, Botulismo y en la Neuritis Diftrica. 6.- Sndrome de Poufour du Petit = Se da por irritacin del simptico cervical (por un tumor en el vrtice del pulmn); Observndose: Exoftalmia, aumento de la Hendidura Palpebral y Midriasis. } Este sndrome puede ir seguido por el Sndrome de Claude Bernard Horner 7.- Sndrome de Claude Bernard Horner = donde hay: Enoftalmia Disminucin hendidura palpebral Miosis y Anhidrsis de la mitad de la cara afectada.

4.- Examen del Nistagmus: El Nistagmus es un movimiento tembloroso rtmico e involuntario (generalmente bilateral) de los ojos. Se compone de oscilaciones donde podemos distinguir 2 fases, que cuando tienen igual duracin se denomina Nistagmus Pendular y cuando una fase es rpida y la otra lenta decimos que es un Nistagmus Rtmico. Si el movimiento es - Horizontal = Nistagmus Horizontal - Vertical = Nistagmus Vertical - Horizontal y Vertical = Nistagmus Rotatorio

Exploracin del Nistagmus: El explorador extiende el dedo ndice lo coloca en frente del paciente y le pide que siga con la mirada el desplazamiento que va realizar El explorador rpidamente desplaza el dedo hacia fuera Observar, si existe nistagmus rtmico horizontal, veremos que cuando el paciente dirige el ojo hacia fuera, este realiza un movimiento lento hacia dentro, sucedido por un movimiento rpido hacia fuera (pero de menor duracin), para retornar nuevamente hacia dentro en forma lenta. El nistagmo Rotatorio es difcil de descubrir y requiere de maniobras ms complejas

V PAR (NERVIO TRIGEMINO): Nervio Mixto (Motor y Sensitivo) y Neurovegetativo (fibras parasimpticas)
Sensitivo = inerva toda la cara, menos pabelln auricular y ngulo de la mandbula Motor = Inerva los msculos de la masticacin Neurovegetativo = participa en el sentido del gusto (inerva la lengua por delante de la V lingual) y brinda inervacin a las glndulas lagrimales y salivales

Origen Aparente Las fibras sensitivas y motoras emergen en cara anterior de la Protuberancia, por fuera de los rodetes piramidales o protuberanciales, en el punto de unin de la protuberancia con los Pednculos Cerebelosos Medios. La raz sensitiva es ms voluminosa que la motora (o nervio masticador) y se sita por dentro de la misma. Desde este sitio ambas races se sitan en el Cavum de Meckel ( ubicado entre la tienda del Cerebelo y el Peasco). La rama motora paulatinamente se coloca por debajo de la sensitiva. Origen Real: Raz Sensitiva - Ncleo Gelatinoso - Ncleo mediosensitivo - Locus Coereleus localizados en Bulbo y Protuberancia

- Ncleo Masticador = Ubicado en la calota protuberancial, por encima del Ncleo del VII PAR Raz Motora - Ncleo Accesorio = Localizado en el Pednculo cerebral La Rama Sensitiva alcanza el Ganglio de Gasser (ubicado en la cara antero-superior del peasco) mediante 3 ramas Sensitivas: Rama o Nervio Oftlmico de Willis: Llevan la sensibilidad de la piel de la frente (hasta el vertex) y de la nariz (raz); tambin la del globo ocular, glndula lagrimal, conjuntiva del prpado superior, parte superior de la mucosa nasal. Rama o Nervio del Maxilar Superior : Lleva la sensibilidad de la piel de las Alas de la Nariz, mejillas y Labio Superior; tambin la de la mucosa del labio superior, la conjuntiva del prpado inferior paladar, duro, vula, amgdalas, odo medio, parte inferior de la mucosa nasal y dientes superiores. Rama o Nervio del Maxilar Inferior: Lleva la sensibilidad de la piel de la parte posterior de las sienes, parte posterior de las mejillas, Labio Inferior y mentn; tambin la del conducto auditivo externo, cara externa del tmpano, piso de la boca, 2/3 ant. de la lengua, glndulas salivales y dientes inferiores. En resumen la raz sensitiva del V PAR inerva toda la cara (excepto el ngulo de la mandbula y el pabelln auricular). Exploracin de la Rama Sensitiva: Se realiza con la Prueba de Pincha y Toca (consiste en pinchar con la punta del alfiler y luego tocar con la cabeza del mismo diferentes zonas de la cara del paciente, preguntando cada vez que se asienta el alfiler si pincha o toca) exceptuando el pabelln auricular y el gonion. La exploracin de la sensibilidad se completa con la evaluacin de los Puntos Dolorosos de Valleix de la Cara (Trigeminales) ; para ello presionaremos con el pulpejo del dedo ndice o pulgar (segn corresponda) sobre los puntos supra-orbitario, infraorbitario y mentoniano. Tambin podemos utilizar pruebas de sensibilidad superficial para explorar temperatura (prueba de fro o caliente) similar ala prueba del pincha o toca. La Rama Motora inerva a los msculos que intervienen en la masticacin (Masetero, Temporal, Pterigoideo Interno (Elevadores de la Mandbula), Vientre Anterior del Digstrico, Periestafilino Ext. Milohioideo (Depresores de la Mandbula); Pterigoideo Externo (movimiento de lateralidad mandibular), y adems inerva al msculo del martillo. Exploracin de la Rama Motora: Inspeccin Esttica = Observamos la posicin de la mandbula (si est descendida puede deberse a una parlisis); el relieve de los maseteros

Inspeccin Dinmica = Le pedimos al paciente que realice movimientos masticatorios o todos los movimientos mandibulares (masticatorios, diduccin,etc.) Otra alternativa es que el examinador solicita al paciente que abra la boca mientras opone resistencia a dicho movimiento con la mano. En caso de parlisis del V PAR el maxilar inferior se desva hacia el lado paralizado. Palpacin del Tono = pedimos al paciente que apriete los dientes (que muerda) y mientras lo hace palpamos el tono maseterino. Evaluacin de Reflejos: Reflejo Mentoniano o Maseterino = La Va aferente es el VPAR, el centro se halla en la Protuberancia y la va eferente es el V PAR (va refleja Trigmino Trigeminal).Indicamos al paciente que mantenga la boca entreabierta y los ojos cerrados. El examinador apoya uno de los dedos plesmetros de su mano izquierda por debajo del labio inferior y percute sobre el con el martillo de reflejos. La respuesta normal es que el paciente cierre la boca. Reflejo Nasopalpebral = La va aferente es el V PAR, el centro se ubica en la Protuberancia y la va eferente es el VII PAR (va refleja trigmino facial). Pedimos al paciente que cierre sus ojos y se siente y con el martillo de reflejos percutimos suavemente la base de la nariz (entre ambos arcos superciliares). La Respuesta normal es la contraccin de los orbiculares de los prpados (manifiesta por un parpadeo) Reflejo Corneo conjuntival = (va refleja trigmino facial). Pedimos al paciente se siente y que mire hacia arriba y a la izquierda o a la derecha (segn el ojo a examinar). El examinador toma un pauelo o una gasa y desde a fuera hacia dentro toca la conjuntiva (reflejo conjuntival) o la cornea (reflejo corneano) . La respuesta normal es que el paciente cierre el ojo estimulado.

Alteraciones: 1. Parlisis del Trigmino: Hay Anestesia de la mitad de la cara, Dificultad para Masticar, Disartra, Trastornos Auditivos y Disminucin de la secrecin lagrimal del lado paralizado. Las causas pueden ser perifricas o centrales (pueden deberse a lesiones vasculares, tumores, fractura en la base del crneo, etc.) 2. Neuralgia del Trigmino: Se da por irritacin del V PAR, se caracteriza por Dolor paroxstico localizado en el trayecto del nervio o en una de sus ramas, muy intenso, de carcter fulgurante o lancinante que puede desencadenarse con actos habituales como cepillado dental o ingerir lquidos muy fros; que se exacerba con la presin de los puntos de Valleix y que cede con la aministracin de Analgsicos, Antiinflamatorios y Antidepresivos anticonvulsivantes . Puede acompaarse de eritema del lado afectado, hipersecrecin lagrimal, salival, congestin conjuntival, alteraciones trficas de la piel de la cara y crnea, etc.

VII. PAR (NERVIO FACIAL): Nervio Mixto (Motor y Sensitivo) , Sensorial . Designado como el nervio de la expresin fisonmica
(ya que inerva los musculos de la mmica). Origen Aparente: Todas las ramas se renen para emerger por el Surco Bulboprotuberancial (por fuera del VI PAR y por dentro del VIII PAR); la Rama motora emerge por la fosita supraolivar y la rama sensitiva por la fosita retroolivar . Tanto la rama motora como la sensitiva, desde su origen aparente, van en busca del conducto auditivo interno y luego se ubican en el Acueducto de Falopio; salen del peasco por el agujero estilomastoideo, penetran en la parotida y se dividen en sus ramas. Origen Real : 1. Rama Motora : El Ncleo motor se halla en la calota protuberancial , entre por encima y por delante del ncleo del VI PAR, desde all las fibras se dirigen hacia atrs, contornean el ncleo del VI Par y se curva hacia abajo (formando la Rodilla del Facial) para dirigirse hasta su origen aparente. Por medio de la Cintilla longitudinal Post. est en conexin con el haz Geniculado y los ncleos oculomotores. A travs de sus ramas inerva todos los msculos faciales y el cutneo del cuello (menos el elevador del prpado superior inervado por el MOC).Tambin da inervacin al msculo del Estribo Exploracin Motora: Inspeccin Esttica : Por medio de ella estudiamos la simetra de la cara (Buscando asimetras) y de la hendidura palpebral (ver si hay mayor apertura de un ojo). Inspeccin Dinmica : Pedimos al paciente que frunza el seo (arrugar la frente); que frunza la nariz; que levante las cejas; que cierre los ojos y los mantenga as, mientras el examinador intenta abrrselos; que infle los carrillo (cachetes) como para silbar o soplar; que lleve los labios a los costados, que sonra (ensee los dientes), que contraiga el cuello (para ver el msc. Cutneo del cuello), que abra la boca, que saque la lengua, etc. Evaluacin de Reflejos : Reflejo Superficial es Reflejo Corneoconjuntival = Va Aferente V PAR , Centro Nerviosos en la Protuberancia y e la va eferente es el VII PAR (va refleja trigmino facial). Pedimos al paciente que se siente y mire hacia arriba y a la izquierda o a la derecha (segn el ojo a examinar). El examinador toma un pauelo o una gasa y, desde a fuera hacia dentro, toca la conjuntiva (reflejo conjuntival) o la cornea (reflejo corneano) . La respuesta normal es que el paciente cierre el ojo estimulado. Reflejos Profundos Reflejo Superciliar = (va trigmino facial , es decir la va aferente es el V PAR, el centro est en la protuberancia y la va eferente es el VII PAR) Se pide al paciente que cierre los ojos y con el martillo de reflejos percutimos suavemente sobre la arcada superciliar. 2. Rama Sensitiva (Intermediario de Wrisberg) Sensorial (cuerda del Tmpano): Da la sensibilidad al tercio medio del pabelln auricular, conducto auditivo interno, cara interna del tmpano

El Ncleo sensitivo, llamado Ncleo Gustativo porque recibe tambin la sensaciones gustativas dulces de la punta de la lengua (que viajan por la cuerda del tmpano); dicho ncleo se halla a nivel del piso del 4to ventrculo entre el ncleo del fascculo solitario y el ncleo sensitivo del dorsal del vago. Desde all las fibras nerviosas se colocan por debajo de las fibras motoras para emerger del neuroeje. El Ncleo Salival Superior = (Parasimptico), ubicado por detrs del ncleo motor del facial, desde donde parten fibras parasimpticas (por la cuerda del tmpano) hacia las glndulas salivales Submaxilares y Sublinguales (donde estimula su secrecin) Ncleo LacrimoMucoNasal = (Parasimptico), ubicado por debajo del anterior y hacia adentro, enva fibras hacia el ganglio esfenopalatino desde donde surgen fibras que irn a estimular la secrecin nasal

Exploracin Sensitiva: La sensibilidad superficial se explora a nivel del pabelln auricular, conducto auditivo externo y gonion mediante la prueba de pincha o toca; fro o caliente descriptas anteriormente. Exploracin Sensorial: (no es de rutina) Se le indica la paciente que no hable ni trague saliva durante la evaluacin; se le pide que cierre los ojos y se le ocluye temporalmente las fosas nasales. Luego se le explica que cuando se le pregunte por determinado sabor l deber asentir o negar con la cabeza. A continuacin, el explorador toma una gasa estril (entre su pulgar e ndice) y la aplica sobre la zona antero inferior de la lengua del paciente; la tracciona levemente y la sostiene fuera de la boca. Luego usando la otra mano utiliza 4 hisopos ya preparados (embebidos cada uno en uno de los 4 sabores = dulce, salado, amargo y cido), se estudiar el gusto percibido en los 2/3 anteriores de la lengua. (tener en cuenta que entre la aplicacin de un hisopo (con determinado sabor) y otro debemos limpiar la lengua del paciente con una gasa humedecida en agua. Alteraciones: Parlisis del Facial: Etiologa : Tumores cerebrales que comprimen al facial en su trayecto intracraneal, fractura del peasco, tumores parotdeos, seccin accidental del Facial en una ciruga de partida, otitis, sfilis, lepra, diabetes. Las parlisis de causa desconocida (parlisis a frigori (con mayor frecuencia en nios) se debera a procesos virales o a stress Parlisis Perifrica La lesin del nervio se produce a la salida del crneo (por fuera del agujero estilomastoideo. En el lado afectado = (queda afectado para siempre). Hay parlisis de la hemicara (es una parlisis flccida y permanente), borramineto de las arrugas de la frente (por lo que al pedir al paciente que arrugue la frente no puede hacerlo), presenta logoftalmos (ojo entreabierto u ojo de liebre) y al solicitarle que cierre el ojo no puede hacerlo; adems tiene Epifora (lagrimeo) y el surco nasogeniano desaparece. El paciente puede presentar hiperacusia si el nervio est afectado a nivel del Acueducto de Falopio (ya que el facial antes de abandonar la base del crneo enva un ramo que inerva al msculo del martillo). En el lado sano = La comisura labial est desviada hacia ese lado y pierde saliva ( el paciente tiene dificultad para silbar y soplar. Signo de Bell = Al pedirle al paciente que cierre ambos ojos, lleva el ojo afectado hacia arriba de manera que la cornea desaparece debajo del prpado superior, mostrando la esclertica Signo de Negro = Al pedirle que mire hacia arriba (sin mover la cabeza) el ojo del lado afectado excurciona ms (se va ms hacia atrs) que el del lado sano. Parlisis Central Se debe a una lesin supranuclear (y suele acompaar las Hemiplejas). Hay parlisis del cuarto inferior del la cara del lado contralateral a la lesin (destacando que el cuarto superior de la cara se halla normal). Al principio la parlisis es flccida, con la comisura labial desviada hacia el lado sano, sin logoftalmos ni epifora. Despus de 4 6 meses la parlisis se vuelve espstica (hipertnica) y la comisura labial se desva hacia el lado afectado. No Hay signo de Bell ni de Negro. Aparece el Signo de Revilliod Signo de Rivilliod = Se le pide al paciente que cierre alternativamente los ojos, no podr cerrar el del lado afectado, pero puede suceder que al intentar cerrar el ojo del lado afectado, cierre simultneamente ambos ojos, no pudiendo cerrar aisladamente el ojo del lado paralizado (pues la informacin proviene del mismo ncleo)

VIII PAR (NERVIO ESTATO ACSTICO): Sensorial

Origen Aparente del VIII PAR : La fibras parecen emerger del Neuroeje por la Fosita Retro Olivar, que se halla en contacto con el surco bulboprotuberancial (por fuera del VII PAR) Origen Real: 1. Rama Coclear: (Audicin) Ncleo Coclear Dorsal Se halla en el piso del 4to ventrculo (formando las estras acsticas). Las fibras que parten de l cruzan al lado opuesto para llegar a varios centros ubicados en la Oliva Protuberancial y en el Ncleo del Cuerpo Trapezoide Ncleo Coclear Ventral Ubicado a nivel de los Pednculos Cerebelosos Inferiores. Los Axones que parten de all ascienden, constituyendo la Cinta de Rail Lateral o Lemnisco Ext., y van en busca del Cuerpo Geniculado Interno y desde esa estructura gris salen los axones que van a la corteza temporal auditiva (reas 41 y 42 de Brodman), donde las sensaciones auditivas se vuelven concientes. Ambos ncleos reciben las fibras del Ganglio de Corti (localizado en el Conducto de Rosental, en la lmina espiral del caracol) a su vez, ste recibe axones provenientes del Organo de Corti (quien capta las vibraciones sonoras). Va TectoEspinalAcstica Desde el Cuerpo Geniculado Interno parten firas hacia los Tubrculos Cuadrigminos Postero Inferiores (origen de la va tecto espinal) y desde all por medio de la Cintilla Longitudinal Posterior van las

fibras que llevan estmulos a los Ncleos Motores del Tronco Enceflico ( esto justifica los movimientos que realiza el cuerpo ante un ruido sorpresivo) Exploracin de la Rama Coclear: Se la explora de manera grosera (la exploracin detallada de la audicin la realiza el especialista, mediante audiometra y otoscopa) en un ambiente silencioso, tratando de determinar si el enfermo oye o no con ambos odos o con uno. Debemos recordar que la transmisin del sonido en el humano se hace por va area y por va sea (siempre debe estudiarse en ese orden): Exploracin de la transmisin por va Area: La prueba se realiza primero en un odo y luego en el otro. Al paciente se le indica que cierre los ojos. El Explorador acerca un reloj (no digital) o realiza un chasquido con los dedos cerca del Conducto Auditivo Externo del paciente y paulatinamente se lo aleja, preguntndole cuando deja de or el sonido emitido por el reloj; luego el explorador determina la distancia a la que el paciente indica que dej de escuchar el sonido (debe ser igual para ambos odos). Exploracin de la transmisin por va sea : 1.- Prueba de Rinne = Consiste en colocar un diapasn vibrando en la Apfisis Mastoide, indicndole al paciente que indique cuando deja de percibir la vibracin; inmediatamente (mientras el diapasn vibra), se lo colocamos por delante del conducto auditivo ext. , si el paciente refiere que no percibe la vibracin decimos que la prueba de Rinne es negativa para ese odo (implica que hay mejo transmisin sea). Lo normal es que Rinne sea una prueba positiva, es decir que el paciente perciba la vibracin del diapasn a nivel del conducto auditivo externo; ya que normalmente la va area transmite mejor que la va sea. 2.- Prueba de Schwabach = Se coloca sobre la Apof. Mastoides el diapasn vibrando y se controla si la percepcin de la vibracin dura 18 seg. , si dura ms decimos que Shwabach est prolongado (indicando patologa de la va area); si dura menos de ese tiempo decimos que Shwabach est disminuido o acortado. 3.- Prueba de Weber = Se coloca el diapasn vibrando en el centro del crneo y se le pregunta al paciente si percibe la vibracin de igual manera en ambos odos o si la percibe ms en uno que en otro. Si percibe con el odo derecho ms que con el izquierdo decimos que hay Weber lateralizado hacia la derecha y/o viceversa (se debe a que la transmisin sea se exagera para compensar la perdida de la transmisin area por una lesin). Cuando hay Sordera de Conduccin: El sonido se percibe con ms intensidad en el odo afectado, ya que la transmisin sea es mejor que la area. Cuando hay Sordera Nerviosa: El sonido se percibe con ms intensidad en el odo sano a) b) Alteraciones en la Rama Coclear : Hipoacusia : Disminucin de la audicin. Puede deberse a tapones de cerumen, otitis media, mastoiditis, etc. Anacusia o Sordera : Abolicin de la audicin. Puede ser uni o bilateral y es generalmente para sonidos graves Tipos : Nerviosa = Por lesin orgnica de la rama coclear, otoesclersis, etc. Se acompaa de Acfenos y nunca por vrtigo Endocraneana = Por Tumores en el ngulo pontocerebeloso, Meningitis, Traumatismo, etc. Se acompaa de manifestaciones vestibulares. Histrica = Se observa en la Neurosis. .Hay reflejo otopalpebral (que esta ausente en lesin de la rama coclear) Simulada = presenta reflejo oto-palpebral y, tras ocluir el conducto auditivo ext., al hacerlo hablar eleva gradualmente el timbre de voz (el que padece sordera nerviosa no lo hace) Paracusia : cuando existe mejor audicin en un ambiente ruidoso que en silencio Acfenos : Zumbidos o ruidos subjetivos (como silbido)

c) d) 2.

Rama Vestibular: (Equilibrio, Nistagmus) Ncleos Vestibulares (Superior, Inferior, Externo e Interno) localizados a nivel del bulbo y la protuberancia. Dichos ncleos reciben axones provenientes del Ganglio de Scarpa (ubicado en el Conducto Auditivo Int.), el que a su vez recibe fibras procedentes de las Crestas Acsticas (ubicadas en los Conductos Semicirculares). Desde los Ncleos vestibulares parten fibras que, por los Pednculos Cerebelosos Inferiores, llegan a los Ncleos del Techo o Fastigio y de all a la Corteza Cerebelosa. Otro grupo de fibras vuelven por los pednculos cerebelosos inferiores y van a la formacin reticular, y desde all se conectan con los ncleos del tronco enceflico (motores y viscerales; esta ltima conexin determina las nuseas o el vmito por alteraciones labernticas) y el tlamo ptico Los Axones que parten del Ganglio de Scarpa se adosan a los del Ganglio de Corti para originar el VIII PAR, introducindose al neuroeje por la fosa retro olivar; y as alcanza el piso del 4to ventrculo a nivel del Ala Blanca Externa para ir a tomar contacto con los ncleos que constituyen el origen real. Exploracin de la Rama Vestibular: I.- Equilibrio Esttico: Signo de Romberg: Se coloca al paciente en posicin militar de firme, se le ordena que cierre los ojos. Luego de un tiempo podemos ver que se produce una inclinacin lateral con una leve oscilacin hacia el lado afectado y posterior tendencia a la cada hacia el lado afectado (en el Tabtico, las oscilaciones se producen en todo los sentidos e inmediatamente despus de cerrar los ojos) II.- Equilibrio Dinmico: Marcha de la Estrella de Babinsky : Vendamos los ojos al paciente y le ordenamos que de 10 pasos a delante y luego 10 pasos atrs (5 veces seguidas). Si hay trastornos vestibulares el paciente no puede marchar en lnea recta, se desva y si nosotros unimos el trayecto descrito veremos que describi la figura de una estrella.

III.- Nistagmus: Son movimientos involuntarios, patolgico que consiste en el movimiento oscilatorio de los ojos. Est presente en sndrome laberntico y sndrome cerebeloso. (el nistagmus es normal en los albinos). La exploracin consiste en verificar si hay nistagmo espontneo o comprobar si hay nistagmo provocado (ver III Par). Se lo investiga de las siguientes maneras: Nistagmus Espontneo: El explorador se sienta frente del paciente, toma con su mano hbil un objeto (lapicera) y se lo ensea (colocndolo a 20 cm de la nariz del sujeto); luego le indicar al paciente que sin mover la cabeza y manteniendo la mirada fija en el objeto enseado, siga a este en su desplazamientos. Hecho esto, el explorador brusca y rpidamente desplaza el objeto hacia el ngulo externo del ojo explorado. Luego se repite la prueba para el ojo contralateral. Hay 3 grados de Nistagmus Espontneo: Nistagmus Espontneo Grado I = Aparece slo cuando el paciente mira hacia hacia la fase rpida Nistagmus Espontneo Grado II = Se presenta con la Mirada al frente. Nistagmus Espontneo Grado III = Aparece tambin cuando el paciente mira hacia el lado opuesto. Nistagmus Provocado: Para estudiarlo pueden utilizarse las siguientes pruebas: a.- Pruebas Trmicas = Colocando 30ml de agua fra (30 C) o caliente (40C) en el conducto auditivo externo, durante 30 seg. (previa otoscopa). Con Agua Fra hay Nistagmus hacia el lado opuesto al estimulado ms tendencia a la cada hacia el lado estimulado. Con Agua Caliente hay hacia el mimo lado que se estimul y tendencia a la cada hacia el lado contralateral al estimulado. La ausencia de nistagmus generalmente se asocia a destruccin laberntica bilateral, mientras que el retardo en su aparicin muestra hipoexitabilidad; pero su rpida aparicin seala hiperexitabilidad . b.- Pruebas Galvnicas = Consiste en hacer pasar corriente elctrica por electrodos (uno positivo y otro negativo). que se colocan en las mastoides; luego se hace pasar corriente elctrica en forma creciente (2 a 5 mili amperios). Lo normal es que 1ro aparezca vrtigo y cada hacia el lado del electrodo positivo; superado los 3 miliamperes la tendencia a caer es hacia el lado del electrodo negativo. Cuando hay lesin laberntica el nistagmus recin aparece cuando la intensidad de la corriente llega a los 8 o 10 miliamperes. c.- Prueba Rotacional = (la ms utilizada de las 3) Consiste en hacer sentar al paciente en una silla o taburete giratorio con los ojos cerrados y la cabeza ligeramente inclinada hacia uno u otro lado. A continuacin el explorador hace girar al paciente 10 vueltas cada 15 seg. tras los cuales detiene el taburete bruscamente pidindole que abra los ojos. Normalmente se observa nistagmus contrario al sentido de la rotacin (que dura 25 seg en el lado izq. y 35 seg en el lado der.) con tendencia a caer hacia el mismo lado de la rotacin. La ausencia de nistagmus indica destruccin laberntica bilateral. Si el nistagmus es prolongado (dura mas de 40Seg) hay irritacin del laberinto del lado afectado; mientras que si dura menos de 15 seg. El laberinto es inexitable.

IX PAR (NERVIO GLOSOFARINGEO) Nervio Mixto (motor y sensitivo) y Neurovegetativo

Origen Aparente: Desde su origen real todas las fibras se dirigen hacia la parte superior del Surco Colateral Posterior del Bulo, por donde emergen (por debajo del VIII PAR y por encima del X PAR) unidos en un solo tronco. El nervio sale del crneo por el agujero rasgado posterior y se dirige hacia la base de la lengua; penetra en ella y se divide en numerosas ramas Origen Real Fibras Motoras: Ncleo Ambiguo (localizado en el bulbo), desde donde parten las fibras que inervan msculos de la faringe y a los pilares del velo del paladar Fibras Sensitivas: Ncleos del ala gris y Ncleo del Fascculo solitario, dichos ncleos reciben fibras de los Ganglios de Andersch y de Ehrenritter (ubicados en el borde posterior del peasco), a los cuales llegan fibras que traen la sensibilidad de la faringe, trompa de Eustaquio y caja del tmpano Fibras Neurovegetativas: Ncleo Salival Superior y Ncleo Redondo (ubicados en el bulbo). Dan inervacin por detrs de la V Lingual, trasmitiendo el sentido del gusto (dulce y amargo)

Exploracin Sensorial: El explorador se coloca en frente del paciente, le solicita que cierre los ojos y que saque la lengua. Luego con una gasa le limpia la lengua, y con la otra mano tracciona levemente la lengua del paciente hacia fuera (sostenindola con una gasa). A continuacin con un hisopo embebido en sustancias solubles en agua, que contengan los sabores fundamentales se le asienta en la lengua, preguntndole salado, amargo, cido, dulce?. (dem a la evaluacin del N. Facial, solo que aqu investigaremos el gusto en 1/3 posterior de la lengua). El paciente levantar la mano cuando el sabor identificado coincida con el que refiere el explorador. Exploracin Motora: Consiste en solicitarle al paciente que degluta (trague saliva) para ver si hay dificultad en la deglucin regurgitacin nasal de lquidos Alteraciones del Sentido del Gusto: Hipogeusia = Disminucin del sentido del gusto Ageusia = Abolicin del Sentido del Gusto Parageusia = Confusin de un gusto con otro Neuralgia del IX PAR = (Sndrome de Wilfred Harris) Dolor desencadenado por la deglucin, la tos, el bostezo o por los movimientos de la cabeza, localizado en la parte posterior de la lengua, que se propaga hacia las fauces e inclusive hasta el odo. Parlisis del IX PAR = Presenta trastornos del gusto en la base de la lengua y dificultad en la deglucin.

X. Par (NERVIO NEUMOGASTRICO) Nervio Mixto (motor y sensitivo) y Neurovegetativo (lleva el 75 % de las fibras
parasimpticas del organismo). En lneas generales interviene en la deglucin, emisin de la voz, reflejo y motilidad de faringe. Origen Aparente: Desde su origen real las fibras se renen para emerger a nivel del Surco Colateral Posterior del Bulbo (por debajo del IX PAR y por encima del XI PAR). Luego de un corto trayecto intracraneno, atraviesa el agujero rasgado posterior, desciende verticalmente por el cuello, trax y abdomen; distribuyndose en cada uno de los rganos y msculos a los que llega.

Origen Real: Fibras Motoras = Ncleo Ambiguo, por debajo del origen del glosofarngeo (IX PAR), las fibras que parten de l brindan inervacin a los msculos del velo del paladar, constrictores de la faringe, msculos larngeos, msculos lisos de los bronquios, del esfago, estmago e intestinos. Fibras Sensitivas = Ncleo Solitario (por debajo de la raz sensitiva del IX PAR); Recibe fibras procedentes del ganglio Yugular (localizado a nivel del Agujero Rasgado Post.) y del ganglio Plexiforme (localizado en la base del crneo); estos ganglios reciben fibras que transmiten la sensibilidad de la faringe, laringe, trquea, bronquios, pulmones y del tubo digestivo. Fibras Neurovegetativas = Ncleo Dorsal del Vago o Cardio Neumo-Gastro Entrico (ubicado a nivel del ala gris del bulbo). Las fibras que parten de estos ncleos tienen accin cardiomotora y reguladora de las secreciones del estmago, intestino y pncreas. Exploracin del X Par: Examen del Velo del Paladar: Le pedimos al paciente que abra la boca y diga A (ayuda aplicar el baja lengua sobre dicho elemento); en esta situacin, normalmente el velo del paladar se eleva: Si hubiese una parlisis del X PAR el velo del paladar est flccido, descendido y se acerca a la lnea media (signo del teln).Cuando hay una hemi estfilopleja el velo del paladar se eleva de un solo lado (es decir, hay asimetra). Luego se le hace beber un trago de agua y le indicamos al paciente que se incline hacia delante y observamos si se presenta reflujo nasal del lquido, tos o sofocacin. Si Hay una parlisis unilateral el paciente presenta disglusia (se ahoga al tragar), y se produce el reflujo nasal y el paciente se broncoaspira permanentemente. Examen de la Laringe: Hacemos hablar al paciente. Si existe parlisis de una cuerda vocal, escucharemos una voz bitonal o ronca. Para estudiar la movilidad de las cuerdas vocales se realiza una laringoscopa. Examen de la Funcin Vegetativa : La exploracin del X Par se completa examinando el componente parasimptico del nervio; para ello se observar si hay taquicardia o bradicardia (si hay una parlisis bilateral del X PAR , se produce un paro cardioraspiratorio), trastornos respiratorios (broncoespasmos), trastornos gastrointestinales (aumento de la motilidad gstrica y de las secreciones), reflejo oculocardaco. Evaluacin del Reflejo Nauseoso y Tusgeno : (Va aferente IX PAR , centro en el Bulbo , Va eferente X PAR) XI PAR (NERVIO ESPINAL) Nervio Motor. Encargado de Rotacin de cabeza, elevacin de hombro. Origen Aparente : El N. Espinal emerge por una raiz medular del cordn lateral de la medula espinal y por su raz bulbar lo hace por el surco colateral posterior (retro olivar) por debajo del X PAR.. Desde all las ambas races ascienden y se unen cerca del agujero rasgado posterior para terminar inervando al Externo Cleido - Mastoideo y al Trapecio Origen Real : Raz Bulbar = Porcin inferior del Ncleo Dorsal del Vago Raz Medular = Asta Anterior (regin Postero-externa) de los segmentos cervicales C5 C6 Exploracin : Inspeccin Esttica Observar los relieves del ECM y Trapecio (cuando hay una parlisis los relieves no estn) Inspeccin Dinmica Pedir al paciente elevar los hombros (el lado afectado presenta un descenso del hombro). Luego pedirle que mueva la cabeza (si hay parlisis veremos que la cabeza est inclinada hacia el lado sano) Palpacin Con maniobra de pinza profunda se palpa el tono de los Trapecios (ante una parlisis hay hipotona en los msculo del lado afectado). Tener presente que el paciente afectado de parlisis del XI PAR no puede peinarse, levantar la cabeza y el hombro afectado.

XII PAR (NERVIO HIPOGLOSO MAYOR): Nervio motor. Tiene a su cargo la Motilidad y Trofismo de la lengua.
Origen Aparente: En el Bulbo (a nivel del Surco Preolivar); desde all abandonan el crneo por el Conducto Condleo Anterior y luego desciende en busca de la cara lateral de la lengua distribuyndose en la cara inferior de la misma, para inervar a los msculos de la regon infrahioidea y a los de la lengua. El XII Par interviene en la deglucin (empuja el bolo alimenticio hacia la faringe) y participa en la articulacin de la palabra (interviene en la pronunciacin delas vocales y de algunas consonantes) Origen Real: Ncleo Principal y Accesorio del XII Par, situadas en el piso del 4to Ventrculo.

Exploracin: Inspeccin y Palpacin: Se pide al paciente que saque la lengua, observando su coloracin, si hay atrofia global o unilateral de la lengua. Finalmente se palpa el tono muscular de la lengua para ver si hay hipotona; normalmente se aprecia cierta dureza debido a la contraccin de los msculos linguales. Motilidad: Luego le pedimos que mueva la lengua en todas direcciones(lateralmente, hacia arriba, hacia abajo). Cuando hay parlisis del XII PAR la lengua est desviada hacia el lado de la lesin (debido al entrecruzamiento de los msculos genioglosos). El lado afectado de la lengua est hipotrfica e hipotnica y su motilidad est limitada.

Alteraciones: Ante una parlisis el paciente presenta Disartra (trastorno en la articulacin del lenguaje) y Dificultad para Deglutir.

CUADRO DE RESMEN DE LA EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES

PAR CRANEAL I PAR o N. Olfatorio II PAR o N. ptico

EXPLORACIN de No se suele explorar Agudeza Visual Campo Visual Visin de los Colores Fondo de Ojo Situacin de los Prpados Posicin del Globo Ocular Situacin de las Pupilas Motilidad Ocular Extrnseca y Reflejos Oculares Motilidad Ocular Extrnseca (Oblicuo Superior) Sensibilidad de la Cara Reflejo Nasopalpebral, Corneo-Conjuntival y Maseterino Masticacin y Movimientos de Lateralidad Mandibular Motilidad Ocular Extrnseca (Recto Externo) Motilidad de la Musculatura Facial

Sg de Lesin del Nervio Anosmia, Disosmia (en caso de meningiomas del surco olfatorio o Trauma Encefalocraneano con rotura de la Lmina Cribosa) de la Agudeza Visual, Ceguera, Hemianopsias, Cuadrantopsias, Escotomas; Acromantopsia, Discromantopsias (Daltonismo) Ptosis Palpebral; Estrabismo; Discoria, Midriasis, Miosis, Anisocoria; Oftalmoplejas Bradicoria, Pupila Tnica de Adie, etc. Estrabismos Divergente, Diplopa Vertical (que aumenta al mirar hacia abajo para leer o al bajar escaleras) Neuralgia del Trigmino; Parlisis Trigeminal con Hipoalgesia Facial, Disartra, Debilidad Muscular en Maseteros, Temporales y Pterigoideos (Masticacin Dificultosa) y de la Secrecin Lagrimal. Estrabismo Convergente y Diplopa Lateroexterna Parlisis Facial Central (supranuclear): afecta el inf. de la cara contralateral a la lesin y respeta el superior de la misma Parlisis Facial Perifrica (nuclear): que afecta toda la hemicara siendo ms marcada en el superior contralateral a la lesin Hipoacusia, Sordera, Paracusia Acfenos Vrtigo, Marcha Atxica de la Estrella de Babinsky Ageusia, Hipogeusia, Parageusia, Sd de Wilfred Harris Parlisis del IX PAR Parlisis de X PAR con desviacin de la vula y paladar blando hacia el lado lesionado Paresia o Hipotona del ECM y Trapecio del lado afectado Parlisis del XI PAR (inclina la cabeza hacia el lado sano) Desviacin de la lengua hacia el lado lesionado y Hemiatrofia Disartra y Dificultad para Deglutir

III PAR o N. MOC

IV PAR o N. Pattico

V PAR o N. Trigmino VI PAR o N. MOE

VII PAR o N. Facial

VIII PAR o N. Estatoacstico IX PAR o N. Glosofarngeo X PAR o N. Neumogstrico XI PAR o N. ESPINAL XII PAR o N. Hipogloso

Exploracin Coclear (Auditiva) Exploracin Vestibular Sensibilidad y Motilidad Velo-palatina Reflejo Nauseoso Se investiga con el N. Glosofarngeo ECM y Porcin Superior del Trapecio Motilidad de la Lengua