Evaluacion del sistema nervioso

Facies

En las afecciones neurológicas es común observar ciertas características de los rasgos

fisonómicos, que en ocasiones son suficientes para individualizar una patología dada

FACIES PARKINSONIANA: también llamada cara de jugador de poquer, se caracteriza por su

inexpresividad, disminución de la mimica, con escaso parpadeo, mirada fija, piel lustrosa de
aspecto grasoso (cara de pomada), con la boca entreabierta y con saliva que fluye por sus
comisuras

FACIES ASOCIADAS CON LA PARALISIS D EALGUNO DE LOS NERVIOS CRANEALES: facies de

Hutchinson o de astrónomo, que se observa en la oftalmoplejía nuclear progresiva, aparece
con el compromiso generalizado de los oculomotores, por lo que el paciente presenta ptosis
palpebral bilateral, y debe fruncir el ceño y elevar las cejas para poder ver a través del
resquicio entre los parpados. Los ojos están inmóviles, con incapacidad para dirigir la mirada
hacia algún lado.

La parálisis facial periférica se observa asimetría facial, con aplanamiento de las arrugas
frontales y descenso de la ceja homolateral, borramiento del surco nasogeniano de ese lado,
con desviación de la comisura bucal hacia el lado sano. La hendidura palpebral del lado
enfermo es mayor que la del lado sano, lo que se denomina lagoftalmos u ojo de liebre, y
presenta un lagrimeo intenso o epifora

En la diplejía facial aparece auemnto de la hendidura palpebral bilateral, con inmovilidad de

los labios. El labio inferior puede encontrarse evertido, mostrando la mucosa labial (ectoprion
bucal)

Facies de la miastenia grave: aparece una facies similar a la descrita para la oftalmoplejía, pero
en este caso se asocia con hiperextensión cefálica, y se observan movimientos oculares lentos
y estrabismo. Suele presentar ptosis palpebral bilatera por lo que el paciente eleva la cabeza o
la lleva hacia atrás para poder ver a través de la hendidura palpebral
Facies del síndrome de Claude Bernard Horner: causado por el compromiso del simpatico
servical, produce una disminución de la hendiura palpebral homolateral (enoftalmia), con
congestion conjuntival y miosis

Facies del síndrome seudobulbar: el paciente presenta una facies inexpresiva, con crisis de
llanto o risa inmotivados. A menudo la boca se encunetra entreabierta, dejando fluir saliva

Facies de las distrofias musuclares: la facies miopática, característica de algunas distrofias, es

también inexpresiva, con los surcos faciales borrados, labios voluminosos, el labio superior
sobresale por encima del inferior (labio de tapir). Al reírse, las comisuras no se elevan, lo que
da lugar a una risa trasnversal o forzada. El paciente no puede silbar ni pronunciar
correctamente las letras labiales

Facies de la hemorragia cerebral: el enfermo suele estar en coma, con una hemiplejia
asociada. La mejilla del lado paralizado se abulta ante cada movimiento espiratorio (fumador
de pipa), a veces con desviación conjugada de la cabeza y de la mirada

Facies de la encefalitis: el paciente presenta aspecto somnoliento o estuporoso. Cuando abre

los ojos, estos adquieren una expresión de sorpresa
Facies de Wilson: generalmente el paciente presenta la boca abierta, con una sonrisa
esterotipada con escurrimiento de la saliva.

Facies tetánica: llamada también mascara tetánica, se caracteriza porque el enfermo arruga la
frente, eleva las cejas y las alas de lanariz, se pliega el angulo externo del ojo, dando a la parte
superior de la cara una expresión dolorida, lo que contrasta con el sector facial inferiro, que
presenta la risa sardónica, una especie de risa permanente, debido a que las comisuras labiales
son atraídas hacia arriba y afuera, mientras que los labios contracturados dejan ver apenas los
dientes

ACTITUD

Actitud de pie supone una actividad motora estatica, dependiente de un sinnumero de

reflejos, particularmente tónicos. La postura erecta se sonsigue gracias a la contracción tonica
de los msuculos de la nuca, el tronco y los miembros inferiores

SINDROMES MENINGEOS: el paciente suele encontrarse en decúbito lateral, con extensión del
cuello y flexion de los musclo sobre la pelvis y de las peirnas sobre los muslos, adquieirnedo un
perfil similar al del gatillo de fusil.

OPISTOTONOS: se caracteriza por la hiperextensión de la cabeza, con extensión del tronco, que
forma un arco con concavidad posterior, por compromiso de los musuclos extensores. Cuando
están afectados los musuclos flexores se produce una actitud opuesta, el emprostotonos, con
intensa flexion de la cabeza sobre el pecho, asociada con flexion de los miembros inferiores,
que llegan a tomar contacto con el tronco. Cuando estas actitudes patológicas predominan en
una mitad del cuerpo se las denomina pleurostotonos, en la cual el sujeto inclina la cabeza
sobre un hombro, que esta descendiendo, mientras que la cadera de ese lado se encuentra
elevada (tronco con incurvación lateral).

HEMIPLEJIAS CAPSULAR – ICTAL O ACTITUD HEMORRAGICA CEREBRAL “WERNICKE-MANN”

hay asimetría facial por borramiento del surco nasogeniano homolateral, el miembro superior
pegado al tronco y el antebrazo felxionado. Los dedos de la mano suelen encontrarse
flexionado, a menudo con el pulgar apriisonado por los demás (pulgar incluido). El miembro
inferior se encunetra extendido, con leve rotación interna del pie.
PARAPLEJIAS: las masas musculares parecen aplastadas sobre el lecho y las puntas de los pies
están caídas. Cuando aparecen la espasticidad puede presentarse flexion a nivel de las caderas
y las rodillas, asi como del pie sobre la pierna

ENFERMEDAD DE PARKINSON: el paciente tiene una actitud en flexion con inclinación de la

cabeza y el tronco hacia adelante, los antebrazos en flexion y pronación y las rodillas
semiflexionadas.

ATAXIAS: auemnta la base de sustentación (las piernas están mas separadas que lo habitual) y
el cuerpo esta oscilante. Se inclina hacia un lado o hacia adelnate
Corea: el paciente ejecuta permanentemente movimientos de todos los sectores de su cuerpo

MIOPATIAS: suele observarse gran separación de los pies, lordosis eacentuada y abdomen
prominente

ACTITUD ANTALGICA: en el caso de afecciones dolorosas radiculares, como por ejemplo en las
lumbociatalgias, en las que el enfermo presenta una escoliosis hacia el lado opuesto al dolor,
que permite la apertura de los agujeros de conjugación y la disminución de la presión sobre la
raíz

MARCHA

Corresponde al acto y a la manera de caminar

Exploracion

Debe ser evaluada con los ojos abiertos y cerrados. El paciente debe caminar hacia adelante y
hacia atrás, y en forma lateral, asi como también debe evaluarse el incorporarse de una silla.

Debe caminar en puntas de pie, sobre los talones, siguiendo una línea, en tándem, y subir y
bajar escaleras

Se evaluara la marcha a gatsas y los cambios bruscos de dirección ante una orden

Prueba de Fournier: se le pide al paciente que se levante bruscamente de una silla, se para
erecto, camine, se detenga de repente y gire según el mandaro

Cuando el paciente inicia la marcha debe evaluarse la posición del cuerpo, la libertad del
movimiento, la posición de las extremidades, del muslo, los movimientos de las piernas y los
pies, la amplitud y velocidad de los pasos, el balanceo de los brazos y los movimeintos
asociados de los ojos, cabeza y tronco.

Se debe observar si la marcha es inestable, si aumenta la base de sustentación, si el cuerpo se

lateraliza, si arrastra o levanta excesivamente los pies o si usa musuclos accesorios.

Debe tenerese en cuenta si necesita asistencia para caminar

Se debe escuchar el caminar del paciente y observar el calzado para evaluar anomalías en el

MARCHAS ATAXICAS: existen dos formas diferentes de marcha atáxica, una que resulta de una
ataxia sensitiva y otra que resulta de alteraciones en los mecanismos de coordinación

Marcha atáxica sensitiva: es causada genralmente por la interrupción de las vias

propioceptivas de la medula espinal. Se produce por una alteración en el sentido de posición
de las distintas partes del cuerpo, sobre etodo de las articulaciones, musculos y tendones de
las piernas y los pies, y por una perdida de la orientación espacial. La locomoción puede ser
normal con los ojos abietos, pero si los trastornos son muy importantes la marcha es
temblorosa con un aumento de la base de susteentacion e irregular. Al caminar el paciente
lanza el pie hacia adelante, apoyando primero el talon y luego los dedos produciendo un doble
clap caracteritico. Al caminar el paciente mira sus pies y al suelo, con los ojos cerrados la
marcha empeora drásticamente. Este tipo de marcha suele observarse ne patologías como
esclerosis multiples, tabes dorsal, neuropatías periféricas y en lesiones del tronco encefalico en
las que se afecta la conducción de las sensaciones cinestesicas.
Marcha de los trastornos cerebelosos: se debe a alteraciones en los mecanismos de
coordinación en el cerebelo y sus conexiones. Las lesiones pueden verse tanto en el vermis
como en los hemisferios cerebelosos. En ambos caos, la marcha se caracteriza por se atáxica
tanto con los ojos abiertos como cerrados, empeorando en esta ultima situación. Cuando
existe una lesion en el vermis o en la línea media, la marcha es inestable, irregular, titubiante,
con auemnto de la base, y el paciente se balancea de un lado hacia el otro o de adelante hacia
atrás. No puede realizar la macrha en tándem o seguir una línea en el piso. Pueden notarse
movimientos oscilatorios o temblores en otras partes del cuerpo. Cuando la lesion se localiza
en los hemisferios o en sus conexiones o a nivel vestibular unilateral, la macra se lateraliza
hacia el lado de la lesion. Cuando camina alrededor de una silla, en cualquiera de los sentidos,
constantemente se caeera hacia el lado de la lesion. Cuando se le solicita que camina unos
pasos hacia adelante y hacia atrás en la línea, se desvía, dibujando una estrella (marcha en
estrella)

MARCHAS ESPASTICAS:

Marcha de la hemiparesia espástica: surge por lesiones que interrupen la inervasion

coricoespinal de un lado del cuerpo. Generalmente se produce por lesiones de origen vascular.
Se produce del lado contralateral de lesion, con aumento del tono musuclar, hiperrflexia y
debilidad. El paciente mantiene su extremidad superior cercana al cuerpo, rigida y en flexion,
mientras que su miembro inferior permanecerá rigido y en extensión. El paciente arrastra su
miembro inferior al caminar y los dedos de sus pies permanecen contracturados. A cada paso
que el de levanta la cadera para poder elevar el pie y la extremidad inferior entera realiza un
movimiento en semicírculo al avanzar (marcha en segador)

Marcha de la paraparesia espástica en tijera: en general existen una paraparesia espástica de

los miembros inferiores sin compromiso de los miembros superiores causada por disfunción de
la medula espinal. El paciente presenta rigidez en ambos miembros inferiores con deformidad
equina de ambos pies. Generalmente camina arrastrando sus extremidades inferiores, los
muslos se encuentran en una posición de aduccion por lo que sus rodillas suelen cruzarse a
cada paso, produciendo una marcha en tijeras. Los pasos son cortos y lentos
MARCHA DISTROFICA: causada por debilidad de los musuclos de la cadera, es característica de
los padecimientos mipaticos u otras enfermedades que afecan la columna vertebral y
comprometen el musmo grupo de musculos. El paciente se para y camina con una marcada
lordosis,. Su manera de caminar se denomina macrha de pato, debido a que su cadera oscilan
de un lado hacia el otro por dificultad en fijar la cadera y debilidad de los glúteos. Presenta
auemnto de l abase de sustentación al caminar y dificultad para subir las escaleras. Es incapaz
de incorporarse de acostado a sentado (maniobra de Gowers) y, para pasar de sentado a la
posición de pie va trepando por su propio cuerpo, apoya las manos primeros en sus rodillas y
luego en sus caderas
MARCHA DE STEPPAGER: se debe a una debilidad o parálisis de la dorsiflexión del pie y/o de
los deods. El paciente al caminar arrastra el pies o, para compensar la caída del pie, eleva esu
pie lo mas alto posible para no tocar el piso, por lo que existe una flexion exagerada de la
cadera y la rodilla. El pie cae bruscamente y golpea los dedos contra el piso produciendo un
sonido caracteristico. El paciente es incapaz de paarse sobre sus talones. Generalmente se
asocia con alteraciones sensitivas, y la marcha puede verse alterada por dolor, disestesias o
parestesis. Puede ser unilateral o bilateral. La causa mas común es por paresia del musuclo
tibial anterior o de los musuclos extensores de los deods y del extensor largo del hallux.
También por lesiones del nervio ciático poplíteo externo o de la quinta vertebra lumbar o sus
raíces

MARCHA PARKINSONIANA: presente en los isnromes extxrapiramidales, especialmente de la

enfermedad de parkinson. Se caracteriza por rigidez, bradicinesia y perdida de los
movimientos asociados. Es una marcha lenta, con pasos cortos. El paciente arrastra los pies y
presenta una postura característica en flexion. Esta postura genera una alteración en el centro
de gravedad, con lo cual el paciente presenta una tendencia a caerse hacia adelnate cuando
camina (propulsión) y a incrementar la velocidad de los pasos durante el andar (festinación).
Se presenta dificultad para iniciar la marcha y para incorporarse de una silla. Generalmente se
mueve en bloque y el balanceo de los brazos que acompaña al caminar se encuntra ausente o
alterado. Las manifestaciones pueden ser uni o bilaterales

MARCHA APRAXICA: se caracteriza por la perida de la habilidad para utilizar en forma

apropiada los miembros inferiores al camianr. Generalmente se presenta en pacientes que
tienen lesiones cerebrales extensas y que comprometen los lobulos forntales principalmente.
El paciente presenta dificultad para iniciar la marcha y en especial para realizar giros, sus pasos
son cortos y se encuntran inestables
MARCHA HISTERICA: generamente presente en pacientes con alteraciones de la esfera
psicomotora. A archa es bizarra, indescriptible, puede presentar componentes atáxicos,
espáticos y otras anormalidades. Generalmente irregular y cambiable. Habitualmente el
examen físico es normal.

MOVILIDAD

Trofismo muscular

Hipotrofia musuclar o amiotrofia: reducción del tamaño musuclar. Se evalua a través de la

inspección de las masas musuclares, su forma y relieves, asi como su distribución y signos
asociados que pueden coexistir.

Amiotrofias de origen neurogénico: son producidas por lesiones de las motoneuronas

periféricas de la via piramidal suelen ser asimétricas, con predominio distal, asociadas con una
marcada reducción de la fuerza, hipotonía o atonia, arreflexia osteotendinosa, ausencia de
alteraciones sensitivas y presenica de fasciculaciones (contracciones musuclares parcelares de
fascículos musuclares aislados involuntarias, visibles debajo de los tegumentos como
movimientos vermiculares de la masa muscular)

Amiotrofias producidad por patologías musuclares o atrofias miogénicas: se caracterizan por

una distribución proximal, son simétricas, los reflejos osteotendinosos en principio están en
consonancia con el grado de atrofia, al igual que la fuerza muscular, y no hay compromiso
sensitivo ni tampoco fasciculaciones.

Amiotrofias reflejas: hay una reducción del numero de fibras musuclares, pero se trata de una
situación reversible al solucionarse o mejorar la patología de base

Hipertrofia muscular: auemnto del tamaño de los musuclos, se observa en miopatías raras,
commo la enfermedad de Thomsen, donde es generalizada y se asocia con miotonia, o bien es
localizada como en la denominada miopatía branquial limitada a los musuclos masticatorios.

Seudohipertrofia musuclar: designa una condición patológica asociada con ciertas miopatías
en las cuales la masa musuclar es reemplazada por tejido conectivo graso, con reducción de la
fuerza a pesar de un auemnto aparente del tamaño muscular.

Contractura musuclar: aparece en musuclos sometidos a acortamientos prolongados, durante

semanas o meses, y se constata la limitación del estiramiento máximo de esos musuclos, que
con frecuencia esta acompañada por dolor.

TONO MUSCULAR

Es la tensión musuclar o la resistencia normal a movimientos musuclares pasivos

EXPLORACION

Inspeccion: revela a través de los relieves y formas musuclares, el estado del tono muscular.
Están mas o menos uamentados y definidos en la hipertonía y poco marcados y aplanados en
la hipotonía muscular

Palpacion: debe efectuarse ubicando la cara palmar de los dedos del explorador perpendicular
al eje mayor de las fibras del musuclo evaluado, revela una consistencia auemntada en los
estados de hipertonía y masas musuclares particularmente blandas y fácilmente depresibles
en los musuclos hipotónicos
Motilidad pasiva: consiste en la movilización, efectuada por el explorador, de los diferentes
segmentos corporales del paciente. Recoge información sobre el tono musuclar, asi como
sobre el estado de las estructuras osteoarticulomusculares involucradas.

Extensibilidad: es la máxima separación posible entre sus puntos de inserción, y se halla

reducida en las contracturas musuclares y auemntada en la laxitud ligamentosa.

Pasividad: informa sobre el grado de resistencia que el musuclo o los grupos musuculares
oponen a su alargamiento pasivo, que se efectua en sentido opuesto a su acción, y asi, por ej,
los flexores del antebrazo se exploran extendiendo este sobre el brazo. En los casos de
hipertonía se observa el aumento de esa resistencia y sucede lo contrario en la hipotonía, en la
cual el examinador puede llevar el antebrazo del paciente hasta hacerlo tocar con su hombro
o, con el paciente acostado, hacer tocar el talon con el isquion (prueba talon-isquion)

Prueba de pasividad de Andre-Thomas: se realiza con el paciente de pie, con los brazos a
ambos lados del cuerpo, tomándolo desde la cintura, se imprime un movimiento de rotación
del tronco hacia uno y otro lado. El movimiento pasivo de los miembros superiores será mas
amplio en los hipotónicos respecto de la normal y en los casos de hemihipotonia excursionara
mas ampliamente el del lado hipotónico. En la hipertonía unilateral estará mas restringido el
del lado hipertónico respecto del normal.

Con el paciente de pie, se puede tomar sus miembros superiores en abducción y proyectarlos
decididamente hacia adentro y atrás. En las hipotonías, los movimientos serán amplios y aun
policineticos. En las hipotonías unilaterales, el mimbro superior de ese lado excursionara con
mayor amplitud.

Maniobra de Stewart- Holmes: forma parte de los fenómenos de rebote. Se le solicita al

paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo, el explorador trata de extenderlo ejerciendo
de manera sostenida ciertas fuerza. En forma brusca, el explorador cesa su intento de
estiramiento, normalmente se produce un ligero desplazamiento del miembro flexionado, que
retorna con rapidez a su posición inicial. En los casos de hipotonía, el miembro superior se
desplaza ampliamente y la mano del paciente golpea su hombro, y con frecuencia siguen a
esto algunas oscilaciones antes de que retome su posición original. En su producción no solo
interviene una incorrecta distribución del tono mucular sino también una cierta asinergia entre
los grupos musculares antagónicos.