Examen físico general:

Posición y decúbito.

La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada.

Decúbito dice relación con la posición acostada.

Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede
cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener
características especiales.

Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

 Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda.

 Decúbito lateral activo, si está sobre un costado.
 Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la

enfermedad:

 Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.
 Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rígido,
inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades
superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.
 Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su
brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en
semiflexión y pronación (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en
extensión.
 Posición de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las
patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda más alta que los
pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.
 Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos,
de modo que los pies quedan más altos que la cabeza. Se usa en situaciones de
edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.
 Posición ginecológica: la paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus
piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecológico.

Marcha o deambulación

Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con
control de los movimientos, en los que se nota coordinación y armonía. La persona se
desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que
presente algún grado de braceo, que no se desvíe en forma involuntaria del trayecto que
desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo esté centrado sobre su base de
sustentación o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamaño parecido, etc. Esta
forma de deambular se altera en distintas enfermedades.

 Marcha atáxica o tabética: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el

suelo como una forma de compensar. La coordinación está alterada de modo que en
cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y
luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una
manifestación de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos
propioceptivos importantes.

 Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante,

como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con
síndrome cerebeloso.
 Marcha espástica: las piernas permanecen juntas y rígidas debido a una hipertonía
de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus
caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con enfermedades de la
médula espinal, asociadas a espasticidad.
 Marcha del hemipléjico: la extremidad inferior del lado pléjico se encuentra
extendida y espástica; el pie está algo caído y desviado hacia medial (deformación
equino-varo). La pierna comprometida avanza efectuando un semicírculo y en su
recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El brazo pléjico permanece en
contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronación. Cuando la otra
pierna avanza, sólo lo hace hasta alcanzar la posición de la pierna pléjica, sin
avanzar más allá.
 Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo
flectada hacia delante, movimientos rígidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes
con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede llevar a perder la
estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce como festinacióno
marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen
dificultad para iniciar los primeros pasos.

Facies y expresión fisonómica.

Se refiere al aspecto o expresión de la cara.

A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar si el paciente está sereno,
angustiado, depresivo, etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos.

La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una

determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:

 Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, protrusión

del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua
grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de
hormona de crecimiento.
  Facie cushingoide: la cara se ve más redonda (“cara de luna llena”), la piel se
aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y
lesiones de acné. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.
 Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada
por una ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un
exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se
asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar al paciente que siga con la
mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la
esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Este
es el signo de Graefe.
 Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro,
asociado a rasgos abotagados (viene de “hinchazón”), aspecto pálido amarillento,
piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna
frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que
existe un déficit de hormona tiroidea.
 Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis
aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto
(delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.

 Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia una inclinación mongoloide

de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno
y carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y
macroglosia.
 Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se
caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los
pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva
por las comisuras labiales.

 Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos

brillantes.
 Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas
se presentan con una rubicundez cianótica

Conciencia y estado psíquico (Examen mental).

En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene

información respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de
ánimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluación del estado mental de una
persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.

Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos

aspectos: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la
situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite también formarse una
idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, su educación, etc.

1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la
capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el
tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas).

Capacidad de orientarse:

Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

 Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué
trabaja? ¿con quién vive?...
 Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año?
¿Qué día de la semana es hoy?...
 Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En
su casa? ¿Qué hospital es?...
 Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está
presente un familiar: ¿Quién es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se
pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o
desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.

Compromiso cuantitativo de conciencia:

Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en

lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos.

La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es

necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estímulos van desde
hablarle a la persona (con voz normal o más fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo,
hasta estímulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin dañarlo. Estos últimos
pueden ser un pellizco en la región infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el
esternón, presionar un lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los procesos
mastoídeos.

De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de

conciencia:

 Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de

mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le
formulan.
 Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o
hablarle en voz más fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y
luego nuevamente sigue durmiendo.
 Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de
despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente
y está algo desorientado (confuso). No muestra interés en el medio ambiente.
  Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para
obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas verbales
son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente.
 Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta
etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos.
Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo,
reacciones de descerebración). Los signos vitales se mantienen.

2) LENGUAJE

Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :

 entender preguntas.
 responder preguntas en forma atingente.
 entender textos escritos
 escribir un idea.
 nombrar objetos que se le muestran.

Los hallazgos dependerán del trastorno que exista.

Evaluación del lenguaje.

Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Si se aprecia

un trastorno, podría ser necesario ir a un nivel más básico, con preguntas u órdenes simples,
como: “Saque la lengua”, “Levante las manos”, “Cierre los ojos”, etc. Si el paciente
responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una
respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano.

Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la
ubicación del daño cerebral. Puede ser:

 afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje

 afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra,
pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesión esté
en la porción posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda, áreas
corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene además
una hemiplejía derecha.
 afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le
dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr
entender ya que intercala parafasias (sustitución de una palabra por otra, con
distinto significado, aunque tengan algún parecido en la fonética), y termina siendo
una jerigonza. La lesión puede estar en la región temporal posterior izquierda. Con
frecuencia, el paciente no presenta hemiplejía.

No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulación de las
palabras, ni con una disfonía, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una
incapacidad para escribir.

3) MEMORIA.

Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva

información.

 Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños,

fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó,
etc. Las personas que están desarrollando una demencia, como se ve en la
enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los
recientes.
 Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día
(ojalá que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación, que sería
inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qué hora
tenía la entrevista médica, en qué vehículo fue a la consulta, personas con las que
haya estado ese día.
 Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan
al paciente tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo
memorice. Después de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que
vuelva a mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

 Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la

concentración están comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:
- semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una
pera?).
- diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una
laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!).
 Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
- operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...).
- inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde 100,
saltándose 7 números cada vez,... 100, 93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.).
 Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco
y un lápiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o
que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibujó, como dos rombos
o círculos entrecruzados.

La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la
evolución de encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos
descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos también son de
más calidad.
5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.

La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del
pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del
medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia,
como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.

 Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su

situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, es incapaz de
reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su
memoria falla.

 Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes.

Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparación a su
estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversación. A esto se
suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilógico, y algún grado de
compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).

Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos

externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o
alucinaciones, que sería la percepción de estímulos externos sensoriales que no
existen (por ejemplo, siente que le están hablando o ve objetos que en la realidad no
existen).

Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica, o una

persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc.
Puede presentar agitación.

 Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de

su relación con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del
pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo,
sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se

aprecia su lenguaje “no hablado” (a través de sus gestos, su presentación, etc.). Se captan
aspectos de su personalidad, su estado anímico, sus emociones, sentimientos, forma de
reaccionar, etc. A través de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente está
angustiado o depresivo.

Ejemplos de trastornos del examen mental.

  Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando
lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones
intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca
un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener
información nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El
comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede
llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo
la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar
en una afasia. El ánimo es bastante plano y puede desarrollar una depresión. Los
procesos mentales se van empobreciendo.

 Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. En las noches

el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar
despierto en la noche y dormir en el día). El nivel de atención y la capacidad de
concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y
puede alternar a lo largo de las horas. El ánimo también es fluctuante. El
pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente,
pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.

 Depresión. La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban, no

disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades
sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueño, siente poca energía, le cuesta
levantarse en las mañanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, está pesimista, le cuesta
concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, está muy sensible,
pudiendo presentar un llanto fácil, siente que su vida tiene poco sentido, está
autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a
estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla más constipación.

 Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilación, sopor o coma (compromido cuantitativo de
conciencia, que ya fueron descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de pánico, las
fobias sociales, los trastornos obsesivos – compulsivo, etc.).
-episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los que
existe

alternancia entre estados maníacos y depresivos).

Constitución y estado nutritivo.

La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones,
pero en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos:

 Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico, proporcionado. Es una

persona de estatura media y complexión vigorosa.
 Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: predomina un crecimiento en
altura, contextura delgada y extremidades largas.
 Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

Piel y anexos de la piel.

La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar
los siguientes aspectos:

 Color.
 Humedad y untuosidad.
 Turgor y elasticidad.
 Temperatura.
 Lesiones (primarias y secundarias).
 Anexos de la piel: pelos y uñas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

Color.

La coloración de la piel depende de varias características.

 La cantidad de pigmento melánico (melanina): depende de la raza, la herencia y la

exposición al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor
pigmentación, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales.
 Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melánico. Si el trastorno es generalizado, da
lugar al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices también pueden presentarse
descoloridas.
 El grosor de la piel y su perfusión sanguínea. En esto participa la riqueza de capilares
sanguíneos, lo bien o mal perfundida que esté la piel, el nivel de vasoconstricción o
vasodilatación, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glóbulos rojos (poliglobulia),
si la sangre está bien oxigenada o desaturada.

Según esto la piel podrá presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstricción), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxígeno),
rubicundez (vasodilatación o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian
mejor en personas caucásicas (de raza blanca).

La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o específicamente mirando las

mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de
hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a
hipoxemia, el color violáceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales,
orejas.

Si se trata de una cianosis periférica, por ejemplo, por vasoconstricción debido a ambiente
frío, la lengua está rosada, pero se aprecia el color violáceo en los labios, las orejas y las
manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis por falta de
perfusión. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstricción cutánea,
la piel se aprecia pálida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.

 Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar
ictericia. En la esclera es dónde más fácilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo
con luz natural (las luces amarillentas de las lámparas dificultan su apreciación).

-carotenos: su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. Esto se observa
en bebés que reciben mucho jugo de zanahoria.

 Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:

-hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro).

-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
-cirrosis hepática.
-insuficiencia renal crónica.

 Cambios localizados de pigmentación:

-hiperpigmentación por fenómenos físicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o

traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos). Personas
que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una pigmentación reticulada en las
piernas (a veces, denominada en forma popular como “cabritillas”).

-hipopigmentación (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento melánico).

-cambios de coloración en las mejillas:

- cloasma gravídico: hiperpigmentación de las mejillas y muchas veces también de la

frente o el resto de la cara. Se ve en relación a embarazos o la ingesta de estrógenos.
- Mariposa lúpica”: hiperpigmentación de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso
 sistémico.
- Chapas mitrálicas”: coloración cianótica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral
cerrada.
- Rosácea: afección de la piel que se manifiesta con una coloración rosada de la nariz y las
mejillas.

Humedad y untuosidad.

 Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas

sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
 Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas
sebáceas.

Turgor y elasticidad.

 Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el

antebrazo o bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona y por lo tanto
disminuye en personas deshidratadas (pero también disminuye con los años).
 Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende
de la cantidad de tejido elástico. Es máxima en los bebés y está muy disminuida en los
ancianos.

Temperatura.

Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un

sector determinado:

- fiebre: aumento sistémico de la temperatura, sobre 37ß C.

- hipotermia: disminución sistémica de la temperatura, bajo los límites de normalidad
(habitualmente bajo 36ß C o 35ß C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamación.
- disminución localizada de la temperatura: debido a fenómenos regionales (por ejemplo, mala
circulación distal por vasoconstricción o isquemia localizada).

Lesiones cutáneas.

Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los
siguientes:

1. Características de las lesiones más elementales (ej.: máculas, pápulas, vesículas, etc.).
2. Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicación de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
 - únicas o múltiples
- simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
- localizadas (sólo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan todo
el

cuerpo, como la varicela o “peste cristal”).

- de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el sarampión) o
centrífuga (predominan en las extremidades)
- ubicación preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos,
como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)

1. Confluencia de las lesiones (ej.: máculas que confluyen y dan un aspecto “cartográfico”,
como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampión).
2. Síntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensación de quemazón, como en el
herpes zoster).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reacción de fotosensibilidad que aparece
mientras se está tomando tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades
para el aseo personal, uso de camarines (ej.: “pie de atleta”), uso de hojas de afeitar de
otras personas (ej.: infección de la barba por estafilococos), hábitos sexuales (ej.: riesgo de
lesiones sifilíticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutánea migrans), contacto con
animales (ej.: tiña), trabajo (ej.: contacto con productos químicos), etc.

Clasificación de las lesiones.

Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestación de la

enfermedad cutánea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en
su aspecto (ej.: máculas, pápulas, vesículas).

Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesión (ej.: costras,
cicatrices).

Exantema: se denomina así la condición en la cual las lesiones se presentan en forma

difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampión; exantema de la
varicela).

Enantema: es el compromiso de las mucosas.

Descripción de las principales lesiones cutáneas que es posible encontrar:

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento

de la perfusión. Al aplicar presión con un dedo, la lesión tiende a blanquearse al exprimir
los vasos sanguíneos y luego, al soltar la presión, el área se reperfunde.

Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración. El

color dependerá del mecanismo involucrado: depósito de hemoglobina (café-amarillento),
depósito de melanina (café-negruzco, azulado), por vasodilatación (enrojecido), por déficit
de pigmento melánico (blanquecino).

Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda,

pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).

Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente
a una pápula, pero mayor de 1 cm.

Tumor. Es una lesión que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o
maligna.

Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm,

con una cubierta que generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrágico. En las mucosas, las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones.

Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1

cm, con una cubierta tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico.

Pústula. Es una vesícula con material purulento.

Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión
en sí misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.

Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo que forma laminillas

Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al

sanar, no deja cicatriz

Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la

dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si
la ulceración afecta una mucosa, se llama afta.

Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o

serosos).

Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Puede
ser atrófica o hipertrófica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrófica.

Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy

pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es característica de las urticarias.

Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como

consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden
verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas líneas tortuosas,
pero, a veces, adquieren una ordenación circular como rayos de bicicleta alrededor de un
vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o “arañas
vasculares”. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presión se vuelven a
llenar de sangre desde el centro hacia la periferia.

Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler.

Equímosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre

Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (por ejemplo,
debido a un golpe lineal).

Efélide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento

melánico.

Anexos de la piel: pelos y uñas.

Pelos.

La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.

Algunas alteraciones de la distribución y características del pelo se presentan a

continuación.

 Calvicie. Ausencia o caída del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las
regiones fronto-parietales.
 Alopecía. Es una caída del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensión.
Puede ser difusa o más localizada, como ocurre en la alopecía areata (en la que se
encuentran áreas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse a factores
psicógenos, quimioterapia, infecciones (ej: tiñas), radioterapia, etc.
 Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la región del
labio superior, barba, pecho y espalda).

Uñas.

Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos
signos son importantes en clínica.

 Acropaquia, dedo hipocrático o en palillo de tambor. La falange distal está engrosada y la

uña toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona ha tenido los dedos
siempre así) o ser una condición adquirida. En este caso cabe pensar en patologías que se
pueden asociar a dedo hipocrático:
 - cáncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatías cianóticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis hepática.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).
 Coiloniquia o uña en cuchara. Tiene una forma cóncava. Se ha descrito en anemias
ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar. Puede ser también una condición
natural.
 Uñas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeñas depresiones,
como si hubiera sido picoteada.
 Uñas con líneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la uña y
posteriormente se ve un surco transversal en ella.
 Lechos ungueales pálidos. En anemia.
 Lechos ungueales cianóticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusión.
 Uñas en la insuficiencia renal crónica. Se observa palidez en la base de la uña (hacia
proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la uña es hiperpigmentada.
 Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeñas marcas en el sentido longitudinal
(como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posible
endocarditis bacteriana.

SISTEMA LINFÁTICO

Está formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la
circulación venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la
linfa es bastante más lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfáticos
que tienen una importante función inmunológica.

Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos
territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraaórticas y retroperitoneales, regiones
inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayoría no son palpables. En regiones
inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeños, sin mayor significado.

El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistémica (ej.:

enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la
vecindad (ej.: una infección en la mano, un melanoma que da metástasis al grupo
ganglionar vecino).

Al examen físico se buscan en los siguientes lugares:

 cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).

 cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios
supraclaviculares).
 axilas
 regiones inguinales
En otras regiones también se logran palpar adenopatías en forma ocasional (ej.:
epitrocleares en el codo).

Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios

anormales (adenopatías), el clínico debe precisar si se debe a una enfermedad sistémica o a
procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).

A continuación se presentan algunos ejemplos de adenopatías:

 en región preauricular: buscar alguna infección ocular (ej.: conjuntivitis viral

intensa)
 retroauriculares: infección del lóbulo de la oreja relacionada con aros.
 occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubéola
tiene alguna preferencia por presentar adenopatías cervicales y también occipitales.
 submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metástasis de
tumores del piso de la boca.

 cadenas cervicales: metástasis de tumores faríngeos, compromiso de tipo

tuberculoso (escrófula), enfermedad de Hodgkin (linfoma), infecciones virales
(mononucleosis infecciosa, infección por VIH, sarampión, etc).
 supraclaviculares: metástasis de tumores dentro del tórax, linfoma, metástasis de
cáncer de mama (que también compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A
veces, el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.: adenopatía en el
espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cáncer gástrico: signo de
Troisier).
 axila: metástasis de cáncer de mama, metástasis de un melanoma en el brazo,
infecciones locales (ej.: de glándulas sudoríparas o sebáceas) o de la extremidad
superior.
 regiones inguinales: infecciones o metástasis provenientes de lesiones de la
extremidad inferior o genitales externos.

Entre las enfermedades que más frecuentemente se relacionan con adenopatías, destacan:
  infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr,
infección por citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan
adenopatías en cadenas cervicales, pero también pueden afectar otros territorios
ganglionares.
 enfermedad de Hodgkin: tiene especial predilección por ganglios cervicales y
supraclaviculares.
 escrófula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del
cuello.
 cáncer de mama con metástasis axilares.
 melanoma: da metástasis en región inguinal (si la lesión primaria está en el pie) o
en la axila (si está en el brazo), pero también puede darlas a distancia. Además de
estos ejemplos, se pueden encontrar adenopatías en muchas otras situaciones:
enfermedades inmunológicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías:

1. Regiones del cuerpo comprometidas

2. Tamaño y número
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elástica; los
tumores metastásicos pueden conferir una estructura más dura; los procesos
infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia
más blanda.
4. Sensibilidad a la palpación
5. Límites: interesa precisar si los ganglios están libres o si tienden a confluir (ej., en
el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusión de
varios ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a
planos profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamación (procesos infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dónde surgió el problema: un tumor, una
infección
 Examen físico segmentario
Cabeza y Cuello

Cabeza:

Se debe realizar una valoración con movimientos suaves y circulares usando técnicas de
observación y palpación superficial a su vez debemos verificar:

Tamaño: - normocraneo
-microcraneo
-macrocraneo

Cuero cabelludo:

Debemos inspeccionar el cuero cabelludo tratando de buscar lesiones, heridas,

sensibilidad y presencia de parásitos por lo cual debemos verificar:
integridad: -indemnidad
Higiene

Cabello:

Las características del cabello nos permite confirmar o sospechar la presencias de algunas
patologías, y de las cuales debemos verificar y evaluar lo siguiente:

-Color: negro, castaño, rubio, etc.

-Consistencia: fino, Grueso, Normal
-cantidad. Normal, escasa, abundante
- Carácter: liso, ondulado, rizado , seco o graso.

Cara:

Debemos observar la asimetría el color si presenta lesiones manchas o lunares, a su vez se

debe observar la presencia de temblores o “tic”..

Ojos:
Se debe valorar la agudeza visual del paciente, si requiere de la utilización de lentes
ópticos o ya los posee, verificar su reacción pupilar, si realiza movimientos oculares que se
le indican si hay presencia de infección o dolor.

Pupilas:

-Tamaño: -miosis o midriasis

-Forma de la pupila: isocoricas, anisocoria o discoria.

Cejas , pestañas y parpados:

de debe realizar la valoración ed tumoraciones, quistes sebáceos y arrugas. A su vez se
debe verificar la simetría, la higiene y si hay presencia de inflamación.

Cavidad nasal:

Se debe valorar la forma de las fosas nasales si el tabique nasal se encuentra centrado, si
la cavidad se encuentra limpia y permeable e indolora.

Boca y orofaringe:

Estas cavidades son de gran importancia ya que cumplen con variadas funciones que si se
encuentran afectadas alteran el bienestar del paciente como lo es el comunicarse o
modulación de palabras, la ingesta de alimentos como lo es el proceso de masticación y
deglución, y también nos permite el proceso de respirar por esta vía cuando por la nariz
no se puede, por lo que debemos valorar lo siguiente:

-Capacidad del habla

-Lengua y labios: coloración, estado de hidratación, presencia de lesiones, edemas e

inflamación.

-Dentadura: número de piezas dentales o si hay presencia de prótesis

- higiene.

Auscultación de los pulsos:

Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a

turbulencias que se generan en relación a estenosis de la arteria.
En la región del cuello, sobre el recorrido de las arterias carótidas, se pueden auscultar dos
tipos de soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la
válvula aórtica del corazón. Por debajo del ángulo de la mandíbula, donde la carótida se
bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de
las arterias. Si los soplos son intensos, a veces esta distinción no es tan clara.

Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el
epigastrio, al lado de la línea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que
viene irradiado del corazón. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por
estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal.

Representación gráfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo
que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un
esquema lineal. La escala usada es la siguiente:

No se palpan (-)

Se palpan disminuidos (+)

Se palpan normales (++)

Se palpan aumentados (+++)

Se palpan muy aumentados (++++)

EXAMEN DEL CORAZÓN

Conceptos de anatomía y fisiología.

El corazón, formado por dos aurículas y dos ventrículos, se ubica en la parte central del
tórax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a
izquierda y de atrás hacia delante) y un poco rotado (el ventrículo derecho queda adelante
y la aurícula izquierda, atrás). Visto así, impresiona como una pirámide invertida, con una
"base" (donde se ubican las válvulas aórtica y pulmonar, a nivel del segundo espacio
intercostal), y una punta o "ápex" (donde se ubica la punta del ventrículo izquierdo, en el
quinto espacio intercostal, por fuera de la línea medio clavicular izquierda).

El detalle de la anatomía del corazón se puede encontrar en otros textos. Para esta
revisión, conviene tener presente:
  las estructuras que forman las cavidades derechas: aurícula, válvula tricúspide,
ventrículo y válvula pulmonar.
 las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurícula, válvula mitral,
ventrículo, válvula aórtica.
 las hojas que cubren el corazón (pericardio)
 el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego
al circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las
cavidades izquierdas, la aorta y la circulación sistémica.

En relación a aspectos fisiopatológicos, conviene tener presente:

 débito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazón por minuto; depende
de:
- el débito sistólico: volumen de sangre que eyecta el ventrículo en cada
contracción
- la frecuencia cardiaca
 precarga: presión con la que se llenan los ventrículos (por ejemplo, la presión
venosa central)
 poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrículos (por ejemplo,
hipertensión arterial)
 conceptos de estimulación eléctrica del corazón: el estímulo normalmente se
genera en el nódulo sinusal (en la parte más alta de la aurícula derecha), se
propaga por las aurículas y llega al nódulo aurículo-ventricular (ubicado en la parte
baja del tabique interauricular), luego pasa al has de His, ramas derechas e
izquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La rama
izquierda del haz de His tiene una división anterior y otra posterior. Este sistema de
conducción (desde el has de His a las fibras de Purkinje), transmite el impulso
eléctrico más rápido que las mismas fibras del miocardio.
 conceptos sobre irrigación del corazón: se efectúa a través de las arterias
coronarias derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la
válvula aórtica. La arteria coronaria izquierda se divide en una arteria descendente
anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez,
generan otras divisiones durante su recorrido.

Ciclo cardíaco:

 sístole: etapa en la que se contraen los ventrículos y expulsan la sangre a la arteria

correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este proceso en más detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrículo y aumenta la presión en su interior
- se cierran las válvulas aurículo
- ventriculares: mitral y tricúspide
- se abren las válvulas aórtica y pulmonar cuando la presión dentro del ventrículo
supera la presión de la aorta y la arteria pulmonar, respectivamente
- sale la sangre (débito sistólico)
 - durante todo el sístole, a nivel de las aurículas ha seguido llegando sangre gracias
al retorno venoso (en preparación del diástole)
 el diástole: etapa de relajación de los ventrículos para llenarse nuevamente de
sangre proveniente de las aurículas.
Visto este proceso en más detalle:
- terminado el sístole, se relajan los ventrículos y cae la presión en su interior
- se cierran las válvulas aórtica y pulmonar (cuando la presión dentro de los
ventrículos cae por debajo de la presión de la aorta y la arteria pulmonar)
- se abren las válvulas mitral y tricúspide (cuando la presión dentro de los
ventrículos cae por debajo de la presión en las aurículas, que en ese momento
están llenas de sangre)
- entra sangre a los ventrículos (al principio es sólo por el gradiente de presión,
pero al final del diástole se contraen las aurículas con lo que se efectúa un
"relleno").

Examen cardiaco:

El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que además de

efectuar el examen del corazón, también es importante captar lo que ocurre en los pulsos
arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la función principal del
corazón, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusión de los tejidos.

De este examen será posible sacar conclusiones tales como:

 si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es adecuada

 si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca
 si existe una arritmia
 si se puede postular que el paciente tiene una falla de una válvula, ya sea porque
está estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la
sangre refluya). En ocasiones una válvula puede tener una estenosis y, a la vez, una
insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la válvula; por
ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la válvula aórtica).

Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir una rutina, y de esa forma, no
se escaparán aspectos importantes.

Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente:

 observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la

persona está disneica), cómo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color
de la piel y las mucosas (si está rosado, cianótico o pálido), el estado nutritivo
(cardiopatías avanzadas pueden comprometerlo)
 mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el
choque de la punta del corazón (que habitualmente corresponde al ventrículo
 izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en personas
obesas.

 Palpación:

Mediante la palpación se trata de identificar:

 palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. Lo normal es que se

ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea medio
clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral.
El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite plantear que existe una
cardiomegalia.
 palpación del ventrículo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando
existe una hipertrofia, el latido es más prominente. Se pone la mano sobre el
esternón. A veces, este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio.
ocasionalmente se palpan frémitos (es la palpación de un soplo intenso).

Percusión:

 la percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa el corazón ya que, en
alguna medida, se interpone pulmón.

Auscultación:

 finalmente se efectúa la auscultación, y en esta parte nos detendremos con más

detalle.

Cómo auscultar:
Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado.
Poner al paciente en un decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del
ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto con la pared torácica. Otra posición que
puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente se siente y
se incline hacia adelante; mejor aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato.

La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio; la

campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente
debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas
sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.

Al auscultar, conviene:

 tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo

cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dónde se
escuchan mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos, soplos de
regurgitación, dónde se escuchan mejor, qué intensidad tienen, etc.) -reconocer
ruidos que pueden escucharse en el diástole (soplos, otros ruidos, qué forma tiene
el soplo que se ausculta, de qué intensidad es, etc).

 al recorrer el área precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos

que se presentan a continuación.

Focos de auscultación:

Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes:

 foco mitral: en el ápex del corazón,

en el 5ß espacio intercostal
izquierdo, ligeramente por fuera de
la línea medio clavicular. Permite
formarse una idea global del
funcionamiento del corazón. Permite
reconocer bien el primer y segundo
ruido. También es de elección para
reconocer el funcionamiento de la
válvula mitral. Esta auscultación
puede mejorar si se gira al paciente a
un decúbito lateral izquierdo.
 foco tricuspídeo: a la misma altura
del foco mitral, pero más en
 contacto con el esternón, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco
permite identificar mejor ruidos que se generan en relación a la válvula tricúspide.
 foco aórtico: en el 2ß espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del
esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en
relación a la válvula aórtica.
 foco pulmonar: en el 2ß espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del
esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en
relación a la válvula pulmonar.

Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente,
en qué etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qué características presentan estos ruidos y en
qué foco se escuchan más nítidamente. En forma más detallada, efectúe lo siguiente:

 parta el foco mitral

 identifique el primer y segundo ruido
 reconozca y diferencie el sístole del diástole (si es necesario, palpe el pulso de una
arteria)
 concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el
sístole
 concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el
diástole
 repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultación, y en general, cubra
toda el área precordial
 integre al información (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de
una insuficiencia aórtica)

Ruidos cardiacos.

Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan
especialmente el primer y segundo ruido:

 primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas
mitral y tricúspide. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero
ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un
bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el
ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el área
precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene
tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido
(sístole).
 segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las
válvulas aórtica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con
la respiración: al final de la espiración tienden a escucharse al unísono, pero en una
inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la
válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El
 segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar
y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o
pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas
(insuficiencia valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en
condiciones que no son necesariamente normales, son:

 tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole, después del segundo ruido, en la
fase de llenado rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría relación
con vibraciones del músculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en
algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones
fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un
embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido
producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope
ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.
 cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el
momento de la contracción de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del
miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrículo debido
a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión
arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones
normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no
puede haber cuarto ruido. También se puede producir una cadencia de galope
entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

Otros ruidos:

 chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el

momento que se abre la válvula al comienzo del diástole. Conviene recordar que
primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las válvulas aórtica y pulmonar) y
luego vendría el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una válvula mitral
estenosada y engrosada).
 existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos, como por ejemplo:
clic de apertura aórtico (momento en el cual se abren los velos de una válvula
aórtica habitualmente estenosada y con velos gruesos); clic mesosistólico (puede
corresponder a un prolapso de la mitral: en algún momento del sístole los velos de
la válvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de
regurgitación)
 en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible
escuchar un ruido que se conoce como frote pericárdico. Puede escucharse en el
sístole, o el diástole, o en ambas fases. Para escucharlo podría convenir cambiar al
paciente de posición, o sentarlo inclinado hacia adelante.

Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente
ocurren porque una válvula está estrecha (estenótica), ofreciendo resistencia al paso de la
sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una
insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sístole o en el diástole y la
forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.

Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:

 soplo mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso en la mitad del sístole o la

diástole
 soplo protosistólico o protodiastólico: si es más intenso al comienzo del sístole o la
diástole
 soplo telesistólico y telediastólico: si es más intenso al final del sístole o la diástole
 soplos holosistólico o pansistólico: si es parejo durante todo el sístole
 soplos en crecendo: si aumentan de cero a máximo
 soplos en decrecendo: si disminuyen de máximo a cero
 soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y
luego disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:

 grado I: cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que
no todos los examinadores lo escuchen).
 grado II: es un soplo débil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.
 grado III: es claramente audible.
 grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se
ausculta el soplo una "vibración" que se conoce como frémito.
 grado V: es muy fuerte y se palpa frémito.
 grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la
membrana del estetoscopio en la superficie del tórax; se acompaña de frémit

Soplos sistólicos:

soplos eyectivos: habitualmente se relacionan

a una estenosis de la válvula aórtica o
pulmonar, o una estrechez del tracto de salida,
o un flujo aumentado (como ocurre en estados
hiperdinámicos). Estos soplos aumentan y
disminuyen, presentando la máxima intensidad
como en la mitad del sístole. Se habla de soplos
"mesosistólicos". No siempre implican un daño valvular y entonces se habla de soplos
funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en niños están presentes y con los años
desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relación a una anemia, fiebre, embarazo, etc.).
Con alguna frecuencia, los soplos aórticos se irradian a la base del cuello.

soplos de regurgitación (mitral o

tricúspide): en estos casos los velos de la
válvula no cierran bien y permiten que
refluya sangre. Se habla de una insuficiencia
mitral o tricúspide. Estos soplos tienden a
mantener su intensidad durante todo el
sístole, extendiéndose, incluso, hasta el segundo ruido. Se habla de soplos holosistólicos o
pansistólicos.

Soplos diastólicos:

soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la válvula aórtica o pulmonar:

son de baja intensidad y, por lo tanto, es fácil

que al examinador se les escapen. Muchas
veces se habla de soplos "aspirativos", ya que
en algo se parece al ruido que se produce
cuando uno aspira aire por la boca. Estos
soplos comienzan intensos en relación al
mayor gradiente de presión que existe al
comenzar el diástole entre al arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su
intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan (se habla de soplos "en
decrescendo"). Se va a escuchar más claramente en la base del corazón sobre el foco
aórtico o pulmonar, según corresponda, y se puede seguir su irradiación hacia el
mesocardio o el borde izquierdo del esternón.

 soplos por estenosis, especialmente de la

mitral: en este caso el paso de la sangre de la
aurícula al ventrículo está dificultado por la
estrechez valvular. Como ya se mencionó, es
frecuente que después del segundo ruido, al
abrirse la válvula, se escuche un ruido, que se
llama chasquido de apertura. Inmediatamente a continuación, y debido al gradiente de
presiones entre la aurícula y el ventrículo se escucha un soplo "en decrescendo". Un poco
antes de terminar el diástole, en pacientes que están en ritmo sinusal, ocurre la
contracción de la aurícula que impulsa una cantidad adicional del sangre al ventrículo y es
capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta
terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona está en
fibrilación auricular.

Otros soplos y anomalías:

Existen otros soplos, pero que puede ser más difícil reconocerlos:

 ductus arterial persistente: es una comunicación entre la aorta y la arteria

pulmonar. Se escucha un soplo continuo, que abarca todo el sístole y gran parte
del diástole (soplo en maquinaria). Es más intenso hacia el segundo ruido y hasta
lo puede ocultar. Se ausculta en el 2° espacio intercostal izquierdo, debajo de la
clavícula y puede acompañarse de frémito.
 comunicación interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de
izquierda a derecha (salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensión
pulmonar podría revertirse). En el sístole se puede auscultar un soplo sistólico de
eyección pulmonar (2ß espacio intercostal izquierdo en el borde esternal) y en el
diástole, una rodada por el aumento de flujo a través de la válvula tricúspide (3ß ó
4ß espacio intercostal izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se podría
escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que no varía con la respiración). El
paso de sangre por la comunicación interauricular en general no produce ruidos.
 comunicación interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamaño de
la comunicación. Con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar
un soplo holosistólico, de alta intensidad, asociado a frémito. Se ausculta mejor en
el 3ß, 4ß y 5ß espacio intercostal en el borde esternal, pero tiene una amplia
irradiación. En el diástole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en
decrescendo.
 prolapso de un velo de la válvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algún
momento del sístole y por lo tanto se podría llegar a escuchar:
- un clic mesosistólico (en el momento del prolapso), seguido por,
- un soplo telesistólico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sístole). Todo
esto es difícil de auscultar.
 manifestaciones de una hipertensión pulmonar: una de las cosas más
características es la acentuación del segundo ruido, especialmente del cierre de la
pulmonar (auscultar en el segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde
esternal). También podría haber un desdoblamiento del segundo ruido. Si se
escucha un soplo sistólico originado en la válvula pulmonar, en general, no se
irradia al cuello. También podría haber un soplo diastólico aspirativo por dilatación
de la válvula
 pulmonar. El ventrículo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del
esternón). A nivel de las venas yugulares podría haber una onda "v" gigante si por
dilatación del ventrículo derecho se ha dilatado la válvula tricúspide.

Recopilación de los hallazgos al examen físico de algunas valvulopatías:

 estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el diástole:
- después del 2ß ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se
abre la válvula mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de
llenado rápido
- a continuación, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo
presistólico, que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes
del primer ruido (se debe a la contracción de las aurículas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicación sería que cuando
se comienzan a contraer los ventrículos al comienzo del sístole, los velos de la
válvula mitral se encuentran en su máxima separación ya que la aurícula estaba
recién contrayéndose, y esto, unido a las características de los velos, haría que el
primer ruido sea más intenso; sería equivalente a un "portazo").

Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el ápex. La auscultación puede resultar más
nítida si se pone a la persona en decúbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el
aire y se mantenga un rato sin respirar. Convendría auscultar tanto con la membrana
como con la campana del estetoscopio.

Si la estenosis mitral ha generado hipertensión pulmonar secundaria, el cierre de la

válvula pulmonar (P2) es más intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque
se retrasa el cierre de la válvula pulmonar. También puede ocurrir que el ventrículo
derecho se hipertrofie y sea palpable.

Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamación de los velos por una
enfermedad reumática activa recibe la denominación de soplo de Carey-Coombs.

 insuficiencia aórtica: Las manifestaciones al examen físico son en el corazón, pero

también a nivel periférico. En la auscultación cardiaca, destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los
velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se
habla de un soplos de carácter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir
auscultando a nivel del foco aórtico y luego ir bajando por el lado izquierdo del
esternón.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinámico que se asocia a esta
condición, se ausculta un soplo mesosistólico de tipo eyectivo.
 Otras manifestaciones son:
- el pulso arterial es amplio (pulso céler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta
de intensidad (pulso en martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los
dedos cruzando la cara anterior del antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presión sobre la uña, se nota un
latido en la base
- en el cuello, el latido de las arterias carótidas es amplio (danza arterial).
- la cabeza podría presentar una leve oscilación que sigue el ritmo del pulso.
- la presión arterial diferencial está aumentada (es la diferencia entre la presión
sistólica y la diastólica): por aumento de la presión sistólica y disminución de la
diastólica
- en la región inguinal se podría escuchar un doble soplo femoral (sistodiastólico)

Si el reflujo de sangre de la insuficiencia aórtica es masivo, puede producir un ascenso de

uno de los velos de la válvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis
funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). Se ausculta
mejor en el ápex y hacia la axila, estando la persona en decúbito semilateral izquierdo. En
estos casos, no habrá chasquido de apertura y el primer ruido podría estar disminuido ya
que el reflujo tiende a mantener los velos más cerrados.

 estenosis aórtica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de

preferencia mesosistólico) en el foco aórtico y, con frecuencia, se irradia al cuello.
No es tan raro que también se ausculte irradiado hacia la punta del corazón. En
algunos casos (audible sólo para personas con oído muy agudo) se puede escuchar
la apertura de la válvula aórtica (clic aórtico).
 insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sístole:
-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
- durante todo el sístole se ausculta un soplo de regurgitación mitral de tipo
holosistólico o pansistólico, que se extiende desde el primer ruido hasta el
segundo ruido. Se ausculta mejor en el ápex y se irradia hacia la axila. En decúbito
lateral izquierdo se podría escuchar mejor. No aumenta con la inspiración (a
diferencia del soplo de insuficiencia tricúspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el diástole.
 insuficiencia tricúspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral,
pero conviene tener presente aspectos que sirven para diferenciarlas,
especialmente cuando ambas están presentes. En la insuficiencia tricúspide:
- se ausculta un soplo holosistólico, especialmente en el borde esternal derecho o
izquierdo, que aumenta con la inspiración profunda (por el mayor retorno venoso)
- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de
sangre desde el ventrículo derecho)

En resumen, en qué fijarse:

  el ritmo cardiaco
 los tonos cardíacos (primer y segundo ruido)
 la intensidad de los ruidos cardíacos (por ejemplo, en una hipertensión arterial o
pulmonar el cierre del segundo ruido puede estar acentuado)

 si existen soplos, fijándose:

- si se auscultan en el sístole o en el diástole

- en qué foco son más claros de escuchar -hacia dónde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistólico, aspirativo o en
decrecendo, etc)
- la ubicación en el sístole o el diástole (proto..., meso..., tele...)
- el carácter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia aórtica
es suave)
- la relación con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastólico de la estenosis mitral
comienza inmediatamente después del chasquido de apertura)

 la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope,

chasquido de apertura mitral, etc.

De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:

 el caso de un corazón normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin
soplos.
 en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en
el diástole se ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de
intensidad III/VI, con un refuerzo presistólico.
 en una insuficiencia aórtica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido
disminuido de intensidad; soplo diastólico en decrecendo, grado II/VI, que se
ausculta en el foco aórtico y borde paraesternal izquierdo. Soplo mesosistólico
grado II/VI en el foco aórtico que se irradia a la base del cuello. (Esto último no
siempre está presente. Recuerde también de mencionar los otros hallazgos donde
corresponda: pulso céler, etc.).

Examen del tórax y pulmones.

Caja torácica.

Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna vertebral,
12 pares de costillas y el esternón, además de las escápulas. Las costillas se articulan hacia
atrás con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternón y las
tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y
12 son “flotantes” ya que no se unen al esternón. El reborde costal derecho e izquierdo
forman un ángulo llamado ángulo costal. El esternón está formado por el manubrio (parte
superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como
una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de Louis (o
ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada
lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatómica que conviene conocer ya
que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda
costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y así sucesivamente. Entre
cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla
inmediatamente por arriba. Es posible palpar fácilmente desde el segundo espacio
intercostal al sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van juntando por delante.

En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las estructuras del

mediastino: corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior
e inferior.

Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna
vertebral)

 por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. -líneas escapulares
(derecha e izquierda): pasa por la punta de las escápulas
 por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea axilar
media pasa por la mitad de la axila. -línea axilar posterior: pasa por detrás de la
axila.
 por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea
medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las

clavículas.
 Línea estemal y medio-claviculares Líneas Axilares

Línea vertebral y escapulares

La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la más

prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apófisis inmediatamente más
abajo corresponde a la primera vértebra dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo.
Conviene recordar que la punta de las apófisis espinosas se ubica, por su anatomía, un
poco más abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que está en la
espalda sirve de ayuda contar desde la apófisis espinosa de C7 y hacer la relación con la
línea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la línea escapular
de un determinado lado).
La punta de las escápulas, en una persona de pié, con los brazos extendidos a ambos lados
del tronco, llega como al séptimo u octavo espacio intercostal.

Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo de Louis que ya se
describió.

Pulmones.

Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmón,
y la parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda
un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de líquido seroso que las
lubrica. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. El sitio en el
que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmón se llama carina. Esto
ocurre aproximadamente a la altura del ángulo de Louis, por delante, y de la cuarta
vértebra dorsal (T4), por atrás.

El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo mismo, está más
expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios se dividen en bronquios
secundarios y después de sucesivas diviciones se llega a los bronquíolos y los alvéolos. Es a
nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que
viene del aire exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha ido acumulando en la
sangre venosa).

Proyección de lospulmones por delante

El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo tiene
dos lóbulos: superior e inferior. Una fisura oblícua, divide el lóbulo inferior de los otros.
Además, en el pulmón derecho, una fisura horizontal separa el lóbulo superior del medio.

Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el lóbulo
superior se proyecta, por atrás, en la región más alta de los pulmones (vértices
pulmonares) y por delante, por la cara anterior del tórax. En el lado derecho, el lóbulo
medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el
costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la espalda
(desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).

Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón Izquierdo Proyección Pulmónes por Atrás

Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

 inspiración: etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respiratorios
(diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión
negativa intratorácica). Los
 músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los
movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante
ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja
las vísceras abdominales y el abdomen protruye.
 espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de
los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser
facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).
Examen de tórax.

Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y

la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas
alteraciones que se pueden encontrar, son:

 tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado

haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes
enfisematosos.
 cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de
modo que el paciente queda encorvado.
 escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
 cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
 pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de
barco
 pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

Examen de la respiración y los pulmones.

Inspección.

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:

 si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire

(disnea)
 la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)
 la expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o
superficial)
 la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente
presente variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes)
 la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción
bronquial presentan una espiración prolongada)
 si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales,
etc.)
 tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.:
estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el
aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión
intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios
supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
 aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es
un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños
pequeños.
Percusión.

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea,

usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra
mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de
Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el
tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido
mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde
el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de
sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo
contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del
hígado).

El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el

paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado
que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido

mate en la zona comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente

sentado o de pié), puede ocurrir:

 si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado,

formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces
tiene un carácter más duro por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una
característica difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que
se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a
percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas
que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre
que el derrame no esté tabicado).
 si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o
atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de
Damoiseau.
 • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo
empuja hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una matidez,
pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la
respiración.
 si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida
que el aire en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad
o timpanismo.
  "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes
enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la
percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpación.

Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto

cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para
hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas
palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las
zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta
en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el
borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el
término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:

 el tono de la voz
 la fuerza con que la persona habla
 la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)
 el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa
subcutánea)
 la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima
pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten
más débiles)
 elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por
ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor
las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los
derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotórax,
las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación de un

tubo pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas
crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga presente que no tiene relación
con el llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco a las
“crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con unos ruidos pulmonares que llevan
el mismo nombre y que se describen más adelante).

Información que se obtiene al complementar la información obtenida con la percusión y

la palpación:

 en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión

(eventualmente con curva de Damoiseau) con disminución de las vibraciones
vocales a la palpación.
  en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusión
con aumento de la transmisión de las vibraciones vocales en la palpación.
 en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no
se da una curva de Damoiseau)
 en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de
desplazamiento con la respiración, ausencia de transmisión de vibraciones vocales
en esa zona.

•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax: sonoridad

o hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones
vocales.

Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la palpación

ya se tiene información valiosa respecto a lo que está ocurriendo en los pulmones. De
toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por
ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames
pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan nítidos).

Auscultación.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes
condiciones:

 con la respiración
 al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida
que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de
bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección
va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los
alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared

torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los
ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para
los sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar
debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la
auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente

que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más
nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan
algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no
colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la
garganta cuando respiran, etc.

Ruidos pulmonares:

Ruidos normales que ocurren durante la respiración:

 ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el

cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración.
 ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que
se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal,
por delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda.
 murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido
de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica
después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante la
inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los
costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido
traqueal y el traquiobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o
simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:

 por obstrucción de grandes bronquios

 por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
 por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumonía)
 por aire en el espacio pleural (pneumotórax)
 por un extenso derrame pleural
 por un panículo adiposo muy grueso

Transmisión de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del
estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice.
Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado de la
traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones.
Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra distinguir en
forma más ténue lo que el paciente pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

 •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido

que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante
el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Distintas
situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes
 o crepitaciones. Entre ellas se distinguen:

-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que
hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el
momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas
que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas
veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto,
expandir bien los pulmones (estos crépitos que desaparecen se llaman
distelectásicos).

-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones
también ocurren de preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está recién
comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiración.

-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las

crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y son
de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba “crujidos
pulmonares”. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones
cada cierto tiempo).

-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y pequeñas:

también es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en
inspiración como en espiración. Es posible en en algunos casos den la impresión de
ser ruidos más húmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban
“estertores de pequeña burbuja”, pero este término ha caido en descrédito.

Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se pueden
escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería
fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afección y otra, por lo menos
basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse una
mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.

En obstrucciones bronquiales:

 sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen

cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en
pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la
espiración (son verdadesros “pitos”). También en personas con enfermedades
bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una espiración
prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y,
eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En
pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y
auscultar sobre la pared anterior del tórax.
  roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones
parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de
secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared
torácica (frémitos).

En pacientes con neumonías:

 •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un

foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido
traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a
estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la
auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario.

En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente:

-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz

también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se
distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite.

-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de

distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en
forma susurrada o cuchicheada.

En inflamación de las pleuras:

 frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas
pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros.
Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al
desarrollarse un derrame, terminan separándose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima
pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría
ocurrir:

 soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más
suave (seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la
generación del soplo).

 egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de

la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten
sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando
 son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica es poco
frecuente de escuchar)

En estrecheces a la vía aérea alta:

 •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción

a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se
cierran) o una estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se
escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un
cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:

 •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes

con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en
personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y
despejar esas secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos cuadros
clínicos:

 lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales

palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como
se puede apreciar, implícitamente se describe lo que se captó mediante la
inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que decirlo).
 neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la
respiración, habrá matidez en la zona de la neumonía, aumento de la transmisión
de las vibraciones vocales, abolición del murmullo pulmonar, auscultación de
crepitaciones (especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo
tubario y broncofonía.
 derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar
alguna alteración, habrá matidez en la base pulmonar comprometida, que puede
tener la modalidad de matidez hídrica y un ascenso hacia lateral (curva de
Damoiseau), con disminución o abolición de las vibraciones vocales, disminución o
abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no
haberlos, o escuchar unos pocos crépitos, y en unos pocos pacientes se podría
llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo pleurítico y, quizás, una
egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame
sería cambiar al paciente de posición y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez
es necesario efectuar).
 crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es
frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo
uso de la musculatura intercostal
 y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una
respiración “ruidosa” (término que se usa cuando la respiración se escucha a la
distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crónicos con mucha
obstrucción bronquial, la espiración está muy prolongada por la dificultad que
tienen para exhalar el aire. El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es
sonora o hipersonora; la transmisión de las vibraciones vocales está disminuida; el
murmullo pulmonar también se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos
agregados lo que más destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden ser
inspiratorios y/o espiratorios; podrían haber algunas crepitaciones.

 pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho, pero

en la percusión podría haber más sonoridad en el lado comprometido y lo que más
va a llamar la atención es que en ese lado las transmisión de las vibraciones
vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.
 enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar
y la hiperinsuflación de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente está
disneico, respira con dificultad, podría estar cianótico; tienen un tórax hiperinflado
(o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido,
casi ausente. La espiración tiende a estar prolongada. Podrían haber algunos
roncus y sibilancias y, quizás, algunas crepitaciones.

Examen del abdomen

En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares,
gran parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales;
además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata.
Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es
fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de
anatomía y fisiopatología.

El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:

A. Un examen general
B. El examen de las vísceras, propiamente tal

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se puede

complementar con el examen rectal y el ginecológico.

Referencias anatómicas:

Algunos puntos de referencia, son:

 los rebordes costales

  el apéndice xifoides
 el ombligo
 las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
 las regiones inguinales
 el borde superior del pubis

División del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma
se delimitan cuatro cuadrantes:

 superior derecho
 superior izquierdo
 inferior derecho
 inferior izquierdo

División del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de
las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las
dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla),
y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve sectores
(entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos
sectores):

 en el tercio más alto:

- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho,
glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon).
- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior
del riñón izquierdo, glándula suprarrenal)

 en el tercio medio:

- flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente)

- región umbilical (porción inferior del duodeno,

 intestino delgado, aorta, vena cava inferior

-flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)

 en el tercio inferior:
 - fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario,
desembocadura del uréter, canal inguinal)

- hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides)

- fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal
inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones

lumbares (se extienden desde las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El tercio
superior de los riñones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).

Irradiación de los dolores:

Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas

estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:

 de la vesícula: en el hipocondrio derecho, pero también en epigastrio

 del estómago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la región umbilical.
Una úlcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la región
lumbar.
 del bazo: en el hipocondrio izquierdo
 del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes del intestino delgado
producen dolor en la región umbilical o en todo el abdomen
 del colon: cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el
hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon
descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda y el flanco izquierdo; las
apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilíaca derecha.
  del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero también el
dolor puede tener una irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se
genera del uréter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la región
inguinal y genitales externos.
 vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por
ejemplo:
 una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado
 un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede doler en el epigastrio
 un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen
 un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.

Examen del abdomen.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

 colocar al paciente en decúbito dorsal

 examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por
ambos lados)
 disponer de una iluminación adecuada
 tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
 pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que
sufren de cosquillas)
 exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación
(desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener
cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
 no olvidar de examinar las regiones inguinales
 las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspección.

Conviene fijarse en lo siguiente:

  la forma del abdomen
 identificar áreas más prominentes o asimétricas
 cicatrices
 hernias
 lesiones de la piel
 presencia de circulación colateral
 latidos
 los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un
abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias
respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax en la
inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime: esto se
conoce como respiración paradojal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre
el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la
persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas
aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En
personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o
cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando
en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en
alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen
inferior se llama en delantal.

La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen

por un útero grávido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el
hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una
gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una
hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.

En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de

la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que
han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A
veces, se encuentran estrías de color púrpura las que en el contexto de una obesidad de
predominio central e hipertensión arterial, pueden ser manifestación de una enfermedad
de Cushing.

En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave),

pueden aparecer equímosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo
de Turner).

En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver

los movimientos peristálticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede
ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se
manifiesta por enrojecimiento y secreción.

La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero

tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo
triangular (ginecoide), sin extensión del vello hacia el obligo. Esta distribución se altera en
algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis hepática tiende a
adquirir una distribución ginecoide)

Hernias:

La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié.
Las más frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es
la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el apéndice xifoides). Esto es
diferente de la diátesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento
a nivel de la línea alba cuando la persona puja.

Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los planos
profundos no cerraron bien. Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y se
logran ver las vísceras.

Cicatrices:

Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero con la introducción

de las cirugías a través de laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber
reconocer:

 cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (se ubica en el cuadrante inferior

derecho y tiene una orientación oblícua). A veces, algunas apendicectomías se
efectúan a través de una laparotomía paramediana derecha infraumbilidal.
 cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una incisión
subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones también se
usa una incisión paramediana derecha supraumbilical.
 incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras
estructuras del hemiabdomen superior.
 cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una
incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era frecuente que
estas operaciones se hiciera a través de una incisión mediana infraumbulical
 cicatrices de laparoscopías: son pequeñas cicatrices, de aproximadamente 1 cm,
que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos
sitios más de la pared abdominal)
Tipos de circulación venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente
tipo:

 de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la

periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situación en la que la
sangre busca camino por otros territorios (en este caso, las venas periumbilicales).
 de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen
un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.

Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena, se apoyan los dedos índices
de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias
colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo
de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuación, se levanta uno de los dedos y
se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente,
la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta
estar seguro de la dirección de la sangre.

Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles
soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden
alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y
cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos

intestinales para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos. Por
ejemplo, en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el
"ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en
que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos intestinales
tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para
"grabárselo" en la mente); en parálisis intestinales (íleo paralítico), los ruidos están
ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar
conclusiones.

Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se
acumula mucho líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto
puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o en parálisis
u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si se sacude al paciente teniendo la
membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los
que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido. Esta característica se
llama bazuqueo gástrico, cuando es por síndrome pilórico, y ruidos de sucusión intestinal,
cuando se relaciona con un íleo (pero en la práctica, la mayoría de los médicos generalizan
y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la
persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. También se podrían
escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenómeno pasajero, sin que tenga las
implicancias de una obstrucción intestinal.

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las
arterias:

 en relación a la aorta abdominal o por irradiación desde el corazón: se auscultan

en la línea media del epigastrio
 en relación a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco
lateral a la línea media, o en las regiones lumbares (ángulo costo-lumbar); esta es
una maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es
poco frecuente de encontrar).
 otros soplos: por estenosis de arterias ilíacas (por debajo del ombligo, lateral a la
línea media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las
16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y
matronas o mediante dispositivos con amplificación.

Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el

contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión

es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento
de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

  si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o
timpanismo
 si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las
siguiente maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la persona, de un
decúbito lateral al opuesto, y

vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde
todavía hay aire) y lo mate (donde predomina el líquido). Como se comprenderá, al estar
la persona hacia un lado, en el lado que está abajo se tiende a acumular líquido y en el de
arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posición, se invierte la situación. Si se
tuvo la precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz del límite sonoro-mate, se
verá un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga médica como matidez desplazable. Si
la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sería
significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se
acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable.
En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer el diagnóstico
diferencial.

- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

 percutir estando la persona en decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a

concentrar en la región más central del abdomen y el líquido se reparte en la
periferia.
 efectuar un pequeño golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del líquido y
ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido
adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la línea media
del abdomen. La propagación de estas ondas constituyen el signo de la ola. No es
un signo confiable.
 si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo
vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia
arriba siguiendo la forma de la víscera dilatada
 la percusión también se usa para delimitar vísceras como el hígado (se verá más
adelante).

Palpación.

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos

dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión
nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se
recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a
palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con
más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar
una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la
palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpación profunda se
puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el
examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él le resulte mejor.

Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información
necesaria para el diagnóstico.

Si se siente una masa, se debe precisar:

 localización
 tamaño
 forma
 consistencia
 si es sensible a la palpación
 si tiene latido
 si se desplaza al palparla o con la respiración
 si forma parte de una víscera

Finalmente, con la información recogida, se trata de interpretar a qué corresponde: ¿una

vesícula inflamada? ¿un globo vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma de la aorta?
etc.

Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la
pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta
diferenciación es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno está palpando la
masa: si es de la pared se sigue palpando más o menos igual y si es intra abdominal,
tiende a palparse menos o desaparecer.

Puntos dolorosos:

Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos son:

 apendicitis: lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la

espina ilíaca ántero-superior
 colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del
músculo recto abdominal
 diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco
izquierdo

Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia se deben a la
perforación de una víscera hueca (por ejemplo, como complicación de una apendicitis o
por perforación del intestino). Puede ser localizada o difusa, según el proceso logre ser
contenido o no.

El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es capaz de

desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen
desencadenan dolor. También cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende
a ser bastante característico que consiste que después de presionar el abdomen y soltar
bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg.
Duele más al retirar la presión que al ejercerla.

Examen de las vísceras abdominales:

Hígado:

El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo

izquierdo se proyecta al epigastrio.

Al examinarlo se determina:

 su límite superior
 el borde inferior
 la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el borde
inferior, lo que da una idea de su tamaño)

Determinación del límite superior del hígado: se efectúa fundamentalmente

mediante percusión. Se percute a nivel de la línea medio clavicular, desde los
pulmones (área sonora) hacia el hígado. En el punto que el sonido cambia de
sonoro a mate se ubica el límite superior del hígado. Esa ubicación se precisa
contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo
espacio intercostal (que está a la altura del ángulo de Louis) hacia abajo. Lo normal
es que esté a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la línea medio
clavicular.
 De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared abdominal da
una “matidez”. Este signo podría no encontrarse si se interpone un asa de colon
entre el hígado y la pared. También se pierde la “matidez hepática” en cuadros de
pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una
perforación gástrica o intestinal).

Determinación del borde inferior del hígado: seefectúa mediante la palpación.

Estando el paciente en decúbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde
inferior al momento que el paciente efectúa una inspiración. Algunas personas
prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en dirección al tórax.
Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en dirección al
abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos
centímetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde
inferior (si el hígado fuera muy grande y no se palpó suficientemente bajo, podría
no captarse el borde inferior).

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se aprovecha de precisar otras
características:

 cuántos centrímetros se proyecta por debajo del reborde costal

 qué consistencia tiene el hígado (lo normal es que sea blando y elástico; los
hígados cirróticos son más duros)
 cómo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hígado cirrótico puede ser
más cortante)
 en el caso de hígados que se proyectan varios centímetros bajo el reborde costal, y
en personas delgadas, podría llegara ser posible palpar la superficie de la víscera
(lo normal es que sea liso; hígados cirróticos o tumorales podría tener una
superficie algo irregular o nodular)
 crecimiento lóbulo izquierdo hacia el epigastrio
 Es frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar, especialmente en
personas con sobrepeso. Cuando la palpación es positiva y el hígado es normal, se
 palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En
algunas enfermedades estas características cambian, por ejemplo:
 en la cirrosis hepática el borde es más cortante y la consistencia es más dura
 si fuera un hígado tumoral, se podría encontrar grande, firme y nodular.
 si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un
borde redondo, blando y podría ser algo sensible a la palpación
 en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior
blando y doloroso a la palpación.
 una variante anatómica que se considera normal es el lóbulo de Riedel que
consiste en una lengüeta del lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al
cresta ilíaca.

Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la diferencia entre el límite
superior y el borde inferior; se expresa en centímetros. Lo normal es que la proyección
hepática sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estarían reflejando una hepatomegalia.
Una consideración respecto a esta medición es tener presente que si el límite superior se
determinó estando el paciente en espiración y el borde inferior estando en inspiración,
artificialmente estaríamos aumentando el tamaño del hígado.

Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el

signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo). En
estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local de los tejidos
vecinos y se forma un plastrón vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal,
dolorosa, de límites difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia de un
tumor de la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por obstrucción del conducto cístico
o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como una “pera” (hidrops vesicular). Una
palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a nivel de la ampolla de Vater
por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no duelen y el paciente
está ictérico.

Examen del bazo:

El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la

parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una posición
oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo
inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y el bazo
desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que
cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En
distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal (que
determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crónica),
infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea), hemólisis crónicas, etc.
Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusión del “área
esplénica” a nivel de la línea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrás,
en la región costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la línea
axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el
borde inferior es más confiable como signo de esplenomegalia que la percusión.

Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en

decúbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la
pared abdominal). En esa posición (conocida como posición de Shuster), y ubicándose por
detrás del enfermo, se intenta “enganchar” el polo inferior del bazo durante una
inspiración profunda.

Examen de los riñones.

Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan

mediante la palpación. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El
riñón derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más
posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar
(por ejemplo, en hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región
lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir
si se interpone una “masa” compatible con el polo inferior de alguno de los riñones. La
posición de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la
“masa” tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite
hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riñones.

Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea
con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamación
aguda del uno de los riñones se desencadena dolor.

Palpación de la aorta.

Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando está muy dilatada. Lo que es
más frecuente es sentir un latido en la región del epigastrio. El diámetro normal de la
aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su diámetro se palpa
primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la
distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es más importante en personas mayores de
50 años ya que con los años aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se
sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomografía para definir
mejor las características de la aorta.

Examen de las regiones inguinales.

Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones
inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden
escapar del examen físico alteraciones como las hernias y adenopatías de esta región.

Hernias inguinales y crurales.

En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

 hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y

bajan por el canal inguinal). Son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo
masculino.
 hernias inguinales directas (porque protruyen a través de la pared posterior del
canal inguinal). Son más frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una

hernia inguino-escrotal.

Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una
hernia pequeñita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstrucción
intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es más frecuente en mujeres de la tercera edad.

Estas hernias se examinan mediante la inspección y la palpación. Conviene solicitar al

paciente que puje. También ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y
solicitándole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven más evidentes.

Al presionar una hernia que no está complicada, es posible reducirla y desplazar el

contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se
acompaña con una sensación palpable de desplazamiento y ocasionalmente, “gorgoteo”,
que ayuda mucho a “convencerse” que se trata de una hernia.

Una hernia “atascada” es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su
sitio original). Una hernia “estrangulada” tiene además la condición de poder tener
compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.

Una conclusión importante de esta parte del examen es: “No se olvide de examinar las
regiones inguinales”.

Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede
aportar información valiosa.

Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

 en decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:

_con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada
(posición de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas

 estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores

flectadas y separadas
 estando el paciente boca abajo:
_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
_en una posición genupectoral (apoyándose sobre las rodillas y codos)

Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que

puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fístulas perianales, etc. En
algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso
rectal o se asoman hemorroides internos.

Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo

índice con vaselina, dejando en la punta un poco más. Antes de introducir el dedo,
conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado
tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfínter anal (presión
que ejerce sobre el dígito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono
aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se encuentra
disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor
que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y
dolorosa.
Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido
de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la próstata, y en las
mujeres, el cuello del útero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o
crecimiento exofítico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un
tumor. En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.

La próstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un diámetro de unos 3 a

4 cm. Se distinguen dos lóbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la
consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesículas seminales en la región más alta. Es
frecuente que con los años, especialmente pasados los 50 años, la próstata crezca
llegando en algunas personas a constituir un adenoma prostático. Cuando se palpan
durezas o crecimientos como nódulos se debe pensar en la posibilidad de un cáncer de la
próstata.

El aspecto de la deposición que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede
ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente esté sangrando:

 se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo

 la deposición es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta
 a veces, aunque la deposición aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable
efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetón
diseñado para esa finalidad, se pone un poco de deposición sobre la que se agrega
un reactivo químico y si existe sangre se produce un cambio de color.
 EJEMPLO DE EXAMEN FISICO.

Examen Físico General:

Evaluación CLOTE: _Lucida, orientada en tiempo ,espacio y vigil.
Localizar área de su molestia: _En cuello relacionado a traqueotomía.
Lenguaje: Comunicación no verbal, utilización de tabla con abecedario.
Actitud: Cooperadora y pasiva.
Control de signos vitales: P/A: 99/68 mmhg (Hipotensión)
FC: 99 por minutos
FR: 17 por minutos (Eupnea)
T°: 36°C axilar. (normotermia)
Sat O2: 96%
Pulsos:

P. Carotideo P. Radial P. Tibial P. Pedio

derecho ++ ++ + +
izquierdo ++ ++ + +

Examen segmentario:
Cabeza: normo cráneo, presencia de cicatriz de forma semilunar en zona occipital de 7 cm
aprox.
Cuero cabelludo: color castaño oscuro, limpio, con presencia de abundante cabello y
abundante descamación.
Facie: piel hidratada , indemne.
Ojos y visión: sin alteraciones, isocoricas fotoreactivas, con presencia de conjuntivas
palpebrales de tonalidad rosadas.
Oídos y audición: sin alteración evidente en audición, pabellones auriculares limpios
simétricos sin presencia de cerumen, se aprecia en el lóbulo auricular derecho una leve
inflamación por utilización de aros.
Nariz y seno paranasal: orificios nasales limpios, permeables.
Boca y orofaringe: mucosa húmeda y rosada, lengua limpia de coloración rosada
disfuncional, edentada superior parcial con mordida disfuncional a causas de daño
neurológico, labio superior con signos de queilitis.

Cuello: Músculos y Ganglios linfáticos: limitación del rango de movimiento por presencia
de traqueotomía funcional, sin presencia de ganglios palpables.
Artería carótida y venas del cuello: pulso de arterias carótida fuerte y simétricas, yugulares
planas.

Extremidades superiores: paciente con presencia de hipotonía el cual se hace más

evidentes en la extremidad superior derecha, piel indemne, sin presencia de adenopatías
axilares.
Tórax y espalda: piel hidratada, indemne sin presencia de enrojecimiento o signos de UPP,
forma y dimensión del tórax ectomorfa, respiración posee una expansión torácica con una
amplitud y ritmicidad normal.
Mamas : simétricas, sin presencia de nódulos a la palpación, sin presencia de exudado por
el pezón , sensible y doloro a la palpación.
Axilas: sin presencia de adenopatías.
Abdomen : blando deprecible indoloro, sin presencias de masas, sonido a la percusión
tonalidad mate.
Región peri umbilical: se aprecia hematoma de 4 cm aproximadamente doloro a la
palpación.
Región epigastrio: presencia de GTT in situ permeable.
Extremidades inferiores: paciente con hipotonía debido a daño neurologico, piel
indemne, edema(-), uñas limpias cortas .

Genitales:
Externos Femeninos : sin presencia de alteraciones, limpio sin presencia de olor, diuresis
espontanea
Ano y recto: piel indemne sin presencia prurito,ni de enrojecimiento o signos de UPP en
zona sacra
Factores tecnológicos en el servicio:
Oxígenoterapia : no la requiere
Tratamiento antiescara con dispositivos médicos : utilización de colchón antiescaras.____
Otros : aspiración endotraquial, procedimiento realizado por la cuidadora con secreciones
escasas.