Instituto Politcnico Nacional Escuela Superior De Medicina Urgencias Medico Quirrgicas

Alteraciones Hidroelectrolticas
Dr. Hctor Varela Orihuela
EQUIPO No. 1
Alaniz Escobedo Miguel ngel Arroyo Cano Flor Maria Guadalupe Coln Garduo Iliana Mariel Castillejos Mrquez Yazmn Shantal Flores Avils Emimael de Jess Flores Castillo Hussein

Escuela Superior de Medicina

Agua y Electrlitos
Equipo 1 Urgencias MdicoQuirurgicas

PLASMA 5%
40% LIQUIDO INTRACELULAR

PARTES
20% LIQUIDO EXTRACELULAR

Intravascular: 5 % del peso 8 % del total de agua Interstitial: 15 % del peso 25 % del total de agua

100% PESO TOTAL DEL CUERPO

Edad Sexo Masa magra del cuerpo

AGUA CORPORAL TOTAL

EDAD RECIEN NACIDOS DE 1 A 12 MESES DE 1 A 10 AOS 18-40 41 A 60 MAS DE 60 MASCULINO 75 A 77% * 65.5 %* 61.7%* 60% 60 A 50% 50% 50% 50 A 40 % 40% FEMENINO

*VALORES ESTANDARIZADOS PARA AMBOS SEXOS.

Edad Sexo Masa magra del cuerpo

PERSONA A PERSONA COSTUMBRES CLIMA

INGRESOS Y EGRESOS DIARIOS DE LIQUIDOS

Balance hdrico Diario

INGESTA DE AGUA
Bebida + 1400 Comida + 700 Metabolismo celular + 200

PERDIDA DE AGUA
Orina - 1500

Pulmones - 300 Piel - 250 Sudor Heces -100 - 150

1 gr. de agua x 1 de grasa

TOTAL: 2 300 ml/dia

CALCULO DEL AGUA CORPORAL TOTAL

Agua Corporal Total (ACT)

PRESIONES
La presin onctica es la presin hidrosttica resultante del efecto osmtico ejercido por las protenas dentro de un espacio especfico delimitado por una membrana selectivamente permeable.

La presin hidrosttica es la parte de la presin debida al peso de un fluido. La presin osmtica es la mnima presin necesaria para impedir el paso de las molculas del disolvente puro hacia una disolucin a travs de una membrana semipermeable.

Actividad Osmolar en lquidos corporales

Concentracin de agua en los compartimientos depende de la actividad osmtica generada por los iones contenidos en cada compartimento. Osmosis = dos soluciones separadas por membrana semipermeable, el agua se mueve para equilibrar la concentracin de las partculas osmticamente activas.

SMOSIS

MEMBRANA SEMIPERMEABLE

6 Rojas y 6 azules (Hipertnico) 12 Azules (Hipotnico)

Las molculas rojas, NO PUEDEN atravesar la membrana, las azules S

SMOSIS

MEMBRANA SEMIPERMEABLE

6 Rojas y 7 azules (Hipertnico) 11 Azules (Hipotnico)

Las molculas azules, se mueven LIBREMENTE, pasarn ms derecho a izquierdo

SMOSIS

MEMBRANA SEMIPERMEABLE
Las molculas azules, se mueven LIBREMENTE, dando mayor presin del lado izquierdo

6 Rojas y 8 azules (Hipertnico) 8 Azules (Hipotnico)

Medio HIPERTNICO

SMOSIS

Medio HIPOTNICO

Osmolaridad Plasmtica : 270 310 mOsm/L

Sol. Hipertnica (Concentrado)

Sol. Isotnica (Fisiolgica)

Sol. Hipotnica (Diluido)

Deshidratacin celular

Edema celular

DIFUSION DE LOS LIQUIDOS

El movimiento de las partculas es pasivo si ocurre espontneamente y a favor de un gradiente de difusin electroqumico u osmtico.

El movimiento de partculas es activo si depende de energa y habitualmente ocurre en contra de un gradiente qumico, elctrico u osmtico o una mezcla de ellos.

Homeostasis

Es el mantenimiento de la composicin del medio interno y es esencial para la salud.

Distribucin del agua en el cuerpo

Equilibrio electroltico

Mantenimiento del pH

Homeostasis
Requiere ingerir 2000 a 3000 ml/da.
Prdidas insensibles Va Respiratoria 500 a 700 ml/da Piel 250 a 350 ml/da Heces 100 ml/da

Aumentan de acuerdo a ciertos factores: fiebre (500ml x 1C), sudacin (hasta 1500 ml) y prdidas GI.

Osmolalidad
Es la concentracin de solutos o partculas en un lquido. Los solutos que estn determinados al LEC o al LIC determinan la osmolalidad efectiva y la tonicidad de cada uno de los compartimentos. Osm LEC=Osm LIC Equilibrio osmtico

Osmolalidad
Osmolalidad del ACT= 2x (Na) + BUN + Glu 2.8 18

Osm= 275 295 mosm/l

Electrlitos
Msculo esqueltico concentracin de electrolitos. Se clasifican de acuerdo a sus cargas electrnicas: 1. Cationes (+) K y Mg. 2. Aniones (-) PO4 y protenas.

Concentracin electroltica comparativa de los lquidos corporales (mEq/L)

Solucin Cationes: Sodio Potasio Magnesio Calcio Aniones : Cloro Fosfatos Sulfatos Bicarbonato Protena Ac. orgnicos Lquido plasmtico 142 4 2 5 Lquido intersticial 144 4.5 1 2.5 Lquido intracelular 10 150 40

104 2 1 27 13 6

113 2 1 30 1 5

120 30 10 40

Composicin de los lquidos corporales

Lquido intracelular

Lquido intersticial

Lquido plasmtico

Plasma

Plasma Humano: 270 310 mOsm/L

COMPONENTES: Agua Electrolitos Lpidos Protenas

Diferencias entre osmorregulacin y regulacin de volumen

Osmorregulacin Lo que se percibe Sensores Osmolalidad plasmtica Regulacin de volumen Volumen circulatorio efectivo

Osmorreceptores hipotalmicos

Seno carotdeo Arteriola aferente Aurculas Sistema renina-angiotensinaaldosterona Sed Sistema nervioso simptico Pptidos natrurticos Natruresis por presin (Presiva) Hormona antidiurtica Excrecin urinaria de sodio

Ejecutores

Hormona antidiurtica

Lo que se afecta

Excrecin hdrica y, mediante la sed ingesta de agua

Sodio
Na corporal es de 40 a 50 mEq/kg. Predomina en el espacio extracelular (98%) con una concentracin de 140 mEq/L. 33% Na esta fijado a hueso. 66% Na disponible para el intercambio. Principal elemento de la osmolalidad del LEC.

Potasio
Principal catin intracelular del cuerpo. [intracelular]= 100 a 150 mEq/L [extracelular]= 3.5 a 5 mEq/L El 75% del K se encuentra en msculo. 90% se excreta por rin.

Calcio
Mineral y el catin mas abundante del cuerpo. Calcio corporal total 1 a 1.5 kg en adulto promedio. 99% ligado a hueso en forma de fosfato y carbonato. 1% LEC.

Calcio
Ingestin diaria 800 a 3000 mg - 33% absorbe por intestino delgado (mec. dep. Vit D). Mayora se excreta va GI. [8.5 a 10.5 mg/100ml] suero. Regulada por la PTH

Magnesio
2 catin intracelular ms abundante. Contenido corporal total 24 g (2000 mEq). 50-70% fijado a hueso. 40% LIC [40 mEq/L]. [1.5-2.3 mEq/L] suero
25-30% unido a protenas. 10 a 15% forma complejos. 50-60% ionizado.

Cloruro
Principal anin extracelular. [95 y 105 mEq/L].

Fsforo
Mineral que existe en forma de hidroxiapatita (85%). LEC 1% LIC 10-15% Fsforo corporal total 700g. 80% hueso.

Electrlitos
Plsmticos Sodio Potasio Cloro 135- 145 mEq/l 3.5 -5 mEq/l 98-107 mEq/l = mmol/l 8.5 10.5 mg/dl

Calcio

Fosforo

2.5 4.5 mg/dl 0.8 a 1.45 mmol/l 1.8 a 3 mg/dl

Magnesio

Arroyo Cano Flor Maria Guadalupe

ALTERACIONES DEL SODIO

Na=15mmol

Na=142mmol

SODIO
HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA

FUNCIONES DEL SODIO

Constituye mas del 90%de los cationes del LEC. Rige la presin osmtica de los lquidos extracelulares.

Participa en el mantenimiento del equilibrio acido-base.

Conserva un pH adecuado en los lquidos corporales.

Su presencia es necesaria para asegurar el potencial de membrana normales.

Necesario para una buena funcin neuromuscular.

METABOLISMO
Es regulado por la aldosterona.

Es una hormona mineralocorticoide. Se sintetiza en la corteza suprarrenal. Acta sobre el rin reteniendo sodio (Na+) e intercambindolo por potasio(K+) e hidrogeniones (H+).

HIPONATREMIA

HIPERNATREMIA

HIPONATREMIA
CONCEPTO: Se define como una concentracin de Na inferior a 135mmol/L. Ocurre cuando: Estn relacionadas con los desplazamientos osmticos del agua que producen un aumento del LIC, alteraciones en la capacidad dilucional del rion o una secrecion no osmotica de vasopresina.

CUADRO CLINICO
Por lo tanto lo sntomas son principalmente neurolgicos:

Edema cerebral

Manifestaciones tempranas

Anorexia, nausea, apatia, y letargo

Mas tarde

Desorientacion agitacion, hiporreflexia, convulsiones y coma (Na <120Meq/l)

Hiponatremia normotonica
Seudo hiponatremia Incremento importante de lipidos o proteinas

Hiponatremia hipertonica
Solutos osmoticamente activos Px con DM, 100mg/100ml Gluc 1.6 Meq/L Na Manitol, sorbitol, medios de contraste.

Hiponatremia hipotonica
Hiponatremia hipovolemica vomito, diarrea, hemorragia secuestro, Hiponatremia noirmovolemica Incrementos en el agua corporal total Secfrecion de vasopresina no estimulada por efecto osmotico Hiponatremia hipervolemica Estados edematosos

DIAGNOSTICO
Laboratorio Osmolalidad plasmtica Osmolalidad urinaria La concentracin de Na en la orina La concentracin de K en la orina

TRATAMIENTO
Objetivo Aumentar el Na serico en 2mEq/l por hora hasta resolver los sintomas. Sol. Salina hipertonica 3% 1-2ml/kg7h Diuretico de asa >48 hrs correccion cuidadosa (peso)(0.6)(140-Na del paciente) Na + 1.6(glucosa serica-100)/100

HIPERNATREMIA
CONCEPTO

Se define por una concentracin de Na en el plasma mayor de 145 mmol/L. Representa un estado hiperosmolar

Como consecuencia de la hipertona, el agua sale de las clulas disminuyendo el volumen del LIC. Con ello se reduce el volumen de las clulas cerebrales y aumenta el riesgo de hemorragias subaracnoideas o intracerebrales.

Disminucion del volumen cerebral

Debilidad, letargo, irritabilidad hiperreflexia, convulsiones, coma e incluso la muerte

DIAGNOSTICO
Sed

EGO

Sudoracin

Historia clnica que indique los medicamentos tomados y debe completarse con una evaluacin del estado neurolgico y de conciencia. Datos de disminucin del LEC

Diarrea

Poliuria

TARATAMIENTO
correccin en forma lenta Edema cerebral Disminuir 0.5meq/l

Na actual- Na normal *36 /Na actual Vasopresina acuosa 5-10 UI

Trastornos del potasio

HIPOKALIEMIA
`Etiologa: `Disminucin

del K srico por debajo de 3.5mEq/L

Aumento de la eliminacin por orina o heces Supuracin (abdominal) o drenajes de cualquier zona con secrecin purulenta

HIPOKALIEMIA
`

Caractersticas clnicas:

SNC
Astenia Calambres Hiporreflexia Parlisis

Gastrointestin al
Ileo

Otros
Hipo o hipertensin Depresin de las ondas U y ST Segmento QT prolongado Alcalosis metablica Empeoramieto de la encefalopata heptica

Cardiovascula r
Arritmias

HIPOKALIEMIA
` Etiologa:
`

Desplazamiento hacia el interior de la clula:

`

Elevacin del pH sanguneo

` ` `

Reduccin del aporte Prdida incrementada Prdida gastrointestinal

HIPOKALIEMIA
` Diagnstico:

La perdida de lquidos ricos en K+ Estado de hipotona muscular ECG Cifra de K+ en suero

HIPOKALIEMIA
` Tratamiento:
`

La restitucin de 20 meq de K elevar el K srico alrededor de 0.25 meq/L. 10-15 meq/hr de KCl em 50 a 100 ml de dextrosa en agua a pasar en 3-4 hrs

HIPOKALIEMIA
`

Cloruro potasico V.O. en pacientes asintomticos y consientes: de 20-40 meq/L

HIPERKALIEMIA
`

La hiperkalemia se presenta con un K srico mayor de 4.5 mEq/L.

` ` `

Etiologia:
Ingesta excesiva de K Mala eliminacin renal Fenmenos de redistribucin (acidemia, rabdomiolisis y toxicidad por digoxina)

HIPERKALIEMIA
` Caractersticas
` `

clnicas:

6.5-7.5 meq/L: el ECG muestra ondas T picudas, segmentos PR prolongados e intervalos QT cortos. 7.5-8.0 meq/L: QRS ensanchado y la onda P se aplana.

HIPERKALIEMIA
` ` `

Por encima de 8.0 meq/L: patrn sin onda, fibrilacin ventricular y bloqueo cardiaco. Astenia y parlisis Vmito, clico y diarrea.

HIPERKALIEMIA
` Diagnstico:
` ` ` ` `

Insuficiencia renal con oliguria ECG Electrolitos sricos Gasometra EGO

HIPERKALIEMIA
` ` ` `

Tratamiento: Valores de mas de 7.0 meq/L se administra cloruro de calcio, 5 ml de una solucin al 10% Valores de mas de 5.5 meq/L se administran una o dos mpulas de bicarbonato. Diuresis con Furosemida, 20-40 mg por va intravenosa

HIPERKALIEMIA
` ` `

Kayexalato: se administran 15-25 g V.O. con 50 ml de sorbitol a 20%. En pacientes con insuficiencia renal aguda debe considerarse la dilisis Albuterol, 2-5 mg (por nebulizacin, 0.5 ml de una solucin a 5%)

Es el cation mas abundante en el cuerpo, alcanza de 1 1.5 kg del peso corporal. Ingestion diaria de 800 -3000 mg Concentracion de calcio en suero de 8.510.5mg/100ml

Concentracion de calcio por arriba de 10.5 mg/100ml. Mas del 90 % de los casos se asoc

El hiperparatiroidismo primario 90% y las afecciones malignas originan la mayor parte de los casos. Otras patologas como: Sarcoidosis, tuberculosis, enfermedad de Addison, diurticos tiacdicos, intoxicacin por vitamina A y D

NEUROMUSCULARES

Disminucion de sensibilidad , capacidad de respuesta , contraccion muscular y conduccion nerviosa. Ataxia y alteraciones del estado mental.

MUSCULO-ESQUELETICOS Y cardiovasculares

Dolor y debilidad en las extremidades. Hipertension, arritmias, calcificacion vascular, Acrtamiento del Q-T

GASTROINTESTINALES

Anorexia, nuseas, vmito Estreimiento, dolor abdominal.

RENALES

Poliuria ,Polidipsia, disuria. Deshidratacion y Perdida de la capacidad de concentracin urinaria. Nefrocalcinosis y nefrolitiasis

Hipercalcemia menor de 12 mg/100 ml suelen ser asintomaticos. Sintomatico: agotamiento, debilidad, letargia, sonmolencia, estupor e incluso coma.

Furosemida en dosis de 20-60 mg c/6 horas. Se deber monitorizar el K y Mg. Calcitonina de 4 UI/kg c/8 horas IV o cada 12 horas SC. Dolor en lesiones lticas.

GLUCOCORTICOIDES Hidrocortisona hasta 300 mg da o prednisona 5-15 mg c/6 horas VO. Intoxicaciones.
`

Tintinalli, MEDICINA DE URGENCIAS , 6ta Ediciin, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de lquidos y electrolitos, Cap 23, pg 171-193

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CONCENTRACIN EN SUERO 8.5 10.5 mg/100ml 4 -4.5 mg/ 100ml unidos albumina 4.2-4.8 mg/100 ml ionizado

10 000 1

mEq/L = la mitad de mg/100 ml ej. 4.2mg/100 ml = 2.1 mEq/L

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ETIOLOGIA

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CAUSAS DE HIPOCALCEMIA Hipoalbuminemia Deficiencia de vitamina D Metabolismo anormal de la vitamina D Hipoparatiroidismo Pseudohipoparatiroidismo Hiperfosfatemia Enfermedades malignas Deplecin de Mg+ Medicamentos Transfusiones masivas Pancreatitis Estado de choque o sepsis Sx de embolia grasa Ttanos neonatal Fase de curacin del raquitismo
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FARMACOS CIMETIDINA FENOBARBITAL CISPLATINO TEOFILINA DIURTICOS DE ASA NITROPUSIATO SDICO GLUCOCORTICOIDES
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DIAGNOSTICO Sintomas iniciales posqx parestesia peribucal o de los dedos SIGNOS Chevostek Trousseau (extensin espastica de los dedos, flexin metacarpofalangica, flexin de la mueca y metacarpofalangica, pronacin del antebrazo).

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SIGNOS Y SINTOMAS Debilidad y fatiga Tetania Parestesias Alucinaciones, demencias, confusin Hiperpigmentacin Pelo grueso y quebradizo Piel seca y escamosa Insuficiencia cardaca Vasoconstriccin Espamos y debilidad Osteodistrofia Raquitismo Osteomalacia Hipoplasia dental Cataratas Disminucin de la secrecin de insulina

ECG Hay prlongacin del intervalo QT, cuando hay <6 mg/100ml de Ca+ total

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CA+ ORAL CON O SIN VITAMINA D

El tx parenteral es ideal despus de una ciruga:

10ml de CaCl2 a 10% (o 10 30 ml de lucnato de Ca+ a 10%) IV En 10 20 min seguidos de goteoIV continuo Finalmente sea infundido 1gr de CaCl2 durante 6 12 hrs
DURANTE TRANSFUSIONES DE 1U A 5 min, infundir una solucin de CaCL a 10% despus de cada 4 6 U de sangre en caso de choque

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Bibliografa

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INNZ, Manual de terapeutica medica, 5 edicion, ed. Mc Graw Hill. Alteraciones del metabolismo del sodio pp 286-291 D. Kasper, Harrisons Principios de Medicina Interna, Ed Mc Graw Hill 17q edicion, alt. De liquidos y electrolitos pp 274-280 Tintinalli, MEDICINA DE URGENCIAS, 6ta Ediciin, Ed Mac Graw Hill. Cap 23 Trastornos de lquidos y electrolitos, Cap 23, pg 171-193