INTEGRANTES

OBDULIA MARTINEZ ALEJANDRA HERNANDEZ CARMELO MENDOZA

EPISTAXIS
.

Es todo sangrado que se origina en algn sitio de las fosas nasales y que se manifiesta por la salida de sangre por las narinas o las coanas.

EPIDEMIOLOGIA
TODAS LAS EDADES SEXO INDISTINTO ANTERIOR: NIO Y ADULTO JOVEN POSTERIOR: ADULTO Y ANCIANO

ETIOLOGIA
La causa ms comn de hemorragia nasal anterior es el traumatismo digital y en la posterior la hipertensin arterial

CAUSAS
LOCALES: trauma, costras, ulceracin, perforacin septal (cocana), quirrgico, infeccin, reaccin a agentes externos y cuerpos extraos. NEOPLASICAS: neoplasma maligno, nasoangiofibroma juvenil SISTEMICAS: hipertensin arterial

CAUSAS
HEMATOLOGICAS: Leucemia, anemia. PTI, policitemia vera, hemofilia y otras coagulopatas, linfoma, anticoagulados.

OTROS DESORDENES: Sx. Osler Webber Rend (Telangiectasia hemorrgica hereditaria), Insuf. Heptica, Insuf. Renal, cambios sbitos de presin.

LOCALIZACION
La zona ms frecuentemente asociada a epistaxis es el plexo de Kiesselbach (90%) localizado en la parte anterior del tabique.

Los sangrados posteriores son de la arteria esfenopalatina y los superiores de las arterias etmoidales anterior y posterior

DIAGNOSTICO
EXPLORACION FISICA: Aspirador, rinoscopio, lmpara o espejo frontal o estuche de diagnstico Localizacin del punto sangrante (diagnstico diferencial)

Mdico

Quirrgico

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES: Tranquilizar al paciente Colocar mitad superior del cuerpo erguida Cabeza elevada Presin nasal digital directa

MANEJO MEDICO
Localizar el sitio de sangrado Remover cogulos nasales Aplicacin de vasoconstrictores y anestsicos locales (3-5 min) Hacer presin despus de colocarlos

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Identificacin del paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar, tranquilizndolo, con lo que conseguiremos disminuir la ansiedad, con lo que disminuiremos la tensin arterial. Medir la tensin arterial, en caso de ser alta, se disminuir hasta lmites aceptables. En caso de estar baja, primero debemos controlar la volemia.

Colocar al paciente en posicin adecuada, sentado con la cabeza inclinada hacia delante, ya que, si lo colocamos hacia atrs, provocaremos atragantamiento, cogulos en vas respiratorias, nauseas y vmitos. Pedir al paciente que se suene la nariz antes de realizar la tcnica, para eliminar los posibles restos de cogulos. Lavarse las manos y colocarse los guantes.

CAUTERIZACION
QUIMICA: Nitrato de plata, ac. Crmico y ac. Tricloractico ELECTRICA (IMPORTANTE: No realizar jams cauterizacin en puntos homnimos bilaterales)

1. El tapn se introduce formando pliegues que semejan el fuelle de un acorden. 2. Se empieza por el piso de la fosas nasales y se termina en el atico. 3.Porciones anteriores de las cmaras nasales, hasta las coanas si es necesario. (dos puntas por fuera de las narinas). 4. Debe quedar suficientemente apretado para cohibir el sangrado.

A: taponamiento con gasa en C: taponamiento con Merocel empalizada D: neumotamponamiento B: taponamiento con gasa en acorden

TAPONAMIENTO ANTERIOR
Rinoscopio Gasa Bayoneta Crema medicada Gelfoam, penrose, cinta micropore Retirar en no ms de 5-7 das

TAPONAMIENTO POSTERIOR
Esta indicado en hemorragias de origen posterior o en hemorragias graves cuando han fracasado los procedimientos anteriores.

(Preferentemente bajo intubacin) Convencional: gasas, nelaton, sedas. Sonda Foley

Cuidar necrosis vestibular o de rinofaringe (por presin excesiva) Retiro en 3-5 das

MANEJO MEDICO
Antibioticoterapia profilctica Si el taponamiento posterior produce hipoxia suministrar oxgeno Evitar que al retirar cualquier taponamiento el paciente se manipule la nariz Indicar lubricantes tpicos

MANEJO QUIRURGICO
Se utiliza en sangrados recurrentes o incontrolables Ligaduras de arterias etmoidales anterior y posterior (epistaxis superior) Abordaje de etmoidectoma externa. Ligadura de las ramas de la arteria maxilar interna. Abordaje tipo Caldwell Luc, exponiendo la fosa pterigomaxilar.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Ligadura de la cartida externa. Abordaje en cuello por tringulo carotdeo. Embolizacin mediante angiografa con gelfoam. (cuando fracasa la ligadura) Dermoplasta septal (Osler Webber Rend) Cauterizacin bajo endoscopa

TRAQUEOSTOMIA

Trquea
Conducto que sigue la laringe y termina en los 2 bronquios principales.

TRAQUEOSTOMA
Es un procedimiento mediante el cual se hace una abertura o incisin en la trquea por debajo del cartlago cricoides a travs del 2 al 4 anillo traqueal . Es la apertura o estoma hecha por la incisin , es decir se introduce una sonda de permanencia en la trquea , esta puede ser transitoria. OBJETIVOS : Mantener la va area en situaciones de emergencia ante un fracaso de intubacin Garantizar una va area artificial en situaciones de acumulacin de secreciones o ventilacin mecnica prolongada Evitar las complicaciones de la intubacin translarngea ( lcera de la mucosa , edema larngeo , parlisis de las cuerdas vocales etc. )

INDICACIONES
OBSTRUCCIN MECNICA:
Tumores de faringe, laringe, trquea proximal, esfago y tiroides: Inflamacin de laringe, trquea, lengua y faringe: Epiglotitis aguda Crup viral Angina de Ludwig

OBSTRUCCIN POR SECRECIONES:

Acumulacin de secreciones e hiperventilacin alveolar: Lesiones del SNC: AVC, encefalitis, sndrome de Guillain Barr, poliomielitis y ttanos. Eclampsia trauma torcico intensos Coma despus de neurociruga Embolia grasa y gaseosa

INDICACIONES
OBSTRUCCIN MECNICA:
Trauma de laringe y trquea: Lesin de cartlago y tejidos blandos Quemaduras por inhalacin de humo o gases Trauma maxilofacial extenso: Fracturas mltiples de mandbula y maxila Hemorragia Parlisis bilateral de cuerdas vocales. Cuerpos extraos. Sndrome de apnea del sueo.

INSTRUMENTAL Y ACCESORIOS
1. Cnulas de traqueostomas de distintos calibres 2. Jeringuillas de control para anestesia, con agujas G 23 largas y cortas. 3. Anestsicos locales (procana, ibecana y xilocana al 1%) 4. Bistures de dos tipos (hoja 21 22 y uno pequeo de hoja 15 para abrir la trquea) 5. Tijeras de Messelbaum y de mayo recta. 6. Separadores tipo Farabeuff 7. Pinzas hemostticas de Kelly rectas y curvas. 8. Separador para traqueostoma de tres ramas modelo TroseauLaborde. 9. Sondas para aspiracin traqueal. 10. Suturas de Catgut 00 y otra no absorbible ms gruesa (1) para istmo del tiroides 11. Torundas de gasa y compresas, cintas de hiladillo. 12. Rodillo preparado ad hoc de acuerdo con las caractersticas del paciente para colocar debajo de los hombros. 13. Una unidad de electrociruga que puede ser muy til pero no absolutamente necesaria

TECNICAS QX.
Paciente en decbito dorsal y cuello en extensin. A: seala el borde inferior de cartlago cricoides B: indica el lugar de la incisin C: muestra la escotadura esternal.

Se observa la incisin de la traqueostoma.

Muestra capa anterior de aponeurosis cervical profunda y los msculos prelaringeos separados

Exposicin de la pared anterior de la trquea.

Se observa la apertura de la trquea y el tubo endotraqueal

Fijacin con puntos de la trquea a la piel

Introduccin de una cnula de traqueostoma

CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON TRAQUEOTOMA

Durante el perodo inmediato de pos intubacin, la cabecera de la cama debe ser elevada 30 grados para ayudar al drenaje nasofarngeo y oro farngeo. Aunque la traqueotoma tiene la desventaja de mayor riesgo de infeccin, se elige con frecuencia como va area a largo plazo porque es mucho ms cmoda que el tubo endotraqueal y permite a la persona comer. Adems sirve para: Eliminar la resistencia al paso del aire. Reducir el espacio muerto, es decir, el aire que no participa en el intercambio gaseoso alveolar. Como consecuencia de estos dos puntos disminuye el trabajo respiratorio muscular, facilitando la eliminacin del CO2. Reemplazar la tos improductiva en el lesionado medular alto, al facilitar la succin de las secreciones traqueo bronquiales. Las personas con traqueotoma generalmente presentan sonda naso gstrica para alimentacin la cual previene del riesgo de bronco aspiracin con los alimentos. Signos de alarma por presencia de zona invasiva: traqueotoma Cianosis, diaforesis, inquietud, disnea, apnea, taquipnea, bradipnea, taquicardia, bradicardia, disminucin de la saturacin de oxigeno, fiebre, hipotermia, hipertermia, hipertensin, hipotensin, cambio en la coloracin de secreciones.

PRE- TRASOPERATORIO
1. Posicin: Decbito supino con el cuello en hiperextensin, mediante un soporte adecuado bajo los hombros, manteniendo el mentn en la lnea media (la cabeza debe quedar ms baja que el trax) 2. Realizar desinfeccin mecnica y qumica del rea quirrgica (regin anterior del cuello hasta la horquilla esternal)

3. Suministrar todo el material en el orden que el cirujano lo solicite (material y equipos)

4. Mantener el campo operatorio. Aunque la Traqueotoma se debe realizar en un saln de operaciones, en ocasiones la urgencia obliga a realizarla en otros lugares, siempre que existan las condiciones mnimas para ello. De cualquier forma independientemente del lugar siempre debemos partir que es un proceder quirrgico y siempre se deben de cumplir los principios de asepsia y antisepsia y las normas de un acto quirrgico.

5. Tener dispuestos todos los elementos necesarios para brindar soporte ventila torio si fuere necesario y adems, fuente de oxigeno, medicamentos y otros elementos necesarios para tratar las complicaciones que se puedan presentar de inmediato.
6. Mantener junto al paciente y el mdico durante toda la tcnica colaborando en la realizacin de la misma. 7. Aspirar las secreciones traqueo bronquiales. 8. Medir signos vitales y valoracin fsica general y constante durante todo el procedimiento, fundamentalmente la funcin respiratoria, cardiovascular y neurolgica.

9. Fijar la cnula: Esto se logra colocando una cinta o gasa que en la cnula que luego se pasa y anuda al cuello del enfermo. Este sencillo paso es muy importante ya que si la cnula se fija mal esta pudiera salir de su canal y originar una urgencia por perdida de orificio de Traqueotoma, fundamentalmente en las primeras 48 a 72 horas.

CUIDADOS DE ENFERMERIA POSOPERATORIOS

1. Posicin: Colocar al paciente en la posicin ms correcta

en dependencia de su estado y si est o no asistido con ventilador mecnico. Esta posicin facilita la expansin del trax, la tos y la expectoracin de las secreciones que se encuentran en el rbol traqueo bronquial, que suelen ser abundantes. 2. Medir y anotar signos vitales las veces que sea necesaria en dependencia del estado del paciente y la causa que origin la traqueotoma. 3. Mantener la luz de la cnula de traqueotoma libre de secreciones (permeables) a travs del cambio frecuente de endocnula las veces que sea necesario y aspiracin endotraqueal.

4. Comprobar la permeabilidad de la cnula y si la esta se mantiene en el interior de la trquea, verificando la salida y entrada de aire a travs de la misma.

5. Mantener la cnula fija al cuello del paciente, con el objetivo fundamental de evitar que se produzca la salida de la cnula del canal de Traqueotoma (Decanulacin) en las primeras 24 a 48 hrs
6. Realizar examen fsico en dependencia del estadio del paciente, para verificar la mecnica ventilatoria y su repercusin cardiovascular e informar de inmediato al mdico ante la aparicin de complicaciones tales como: - Sangrado - Sangrado del interior de la luz traqueal - Hipoxia - Arritmias cardacas - Infeccin de la herida - Infeccin respiratorias altas o bajas

CUIDADOS DE ENFERMERIA POSOPERATORIOS

7. Tomar

muestra de las secreciones traquebronquiales para examen bacteriolgico.

8. Tomar muestra (exudado) de la herida de Traqueotoma si existieran signos de sepsis local. 9. Mantener la higiene personal, ambiental y confort del enfermo. 10.Debemos tener en cuenta que el paciente traqueostomizado el aire pasa directamente del ambiente a la trquea, y al estar abolido el paso del mismo por el sistema respiratorio alto el aire llega sin ser filtrado, humedecido, ni calentado lo que al provocar resequedad de la mucosa respiratoria , pudiera producir entre otras, endurecimiento de las secreciones traqueo bronquiales, por lo cual es importante mantener sobre el orificio de la cnula un pao de gasa fina humedecido, para que se produzca la filtracin y humidificacin del aire inspirados (si el paciente no esta recibiendo ventilacin artificial).

11. Atencin constante de la esfera psicolgica del paciente y su familia: las molestias post operatorias, la tos, secreciones traqueobronquiales y la prdida de la comunicacin verbal entre otras. Por esta razn se hace necesario ofrecer confianza comodidad y explicarle como pueden cooperar con su recuperacin para que se sienta seguro y as disminuir el temor. 12 .Al escapar el aire inspirado por la cnula, sin pasar por la laringe queda abolida la fonacin, es por ello que debemos brindar al paciente otros medios de comunicacin.

13. Garantizar la hidratacin y nutricin del paciente, la dieta ser segn la tolerancia Y por va oral generalmente despus de 12 a 24 horas de operado, administrando abundantes lquidos para mantener la hidratacin, funcin renal y fluidificar las secreciones traqueobronquiales.

COMPLICACIONES
Complicaciones inmediatas: Apnea Hemorragia Neumotrax y neumomediastino Enfisema subcutneo Posicin incorrecta de la cnula Fstula traqueo esofgica Parlisis de nervio larngeo recurrente Traqueotoma alta (lesin del cartlago cricoides) Aerofagia Aspiracin de contenido gstrico

Complicaciones tardas:
Hemorragia tarda (erosin del tronco braquioceflico) Fstula traqueo esofgica (despus de entubacin) Fstula traqueo cutnea Desplazamiento u obstruccin de la cnula o el globo Ate ectasia e infeccin pulmonar Traqueo malacia Disfagia Dificultad para extubar Cicatrices en el cuello Estenosis traqueal