DATOS GENERALES HISTORIA CLÍNICA

Nombre F. J. M. C Genero Masculino Edad 24 años

Fecha de 03 – abril – 1996 Estado civil Soltero Fecha: ------------
Nacimiento
Residencia Purulha, B.V Procedencia Purulha, B.V
Religión Católico Profesión Estudiante
Raza/etnia ----- Escolaridad 2do Básico
Informante ----- T. sangre -----

MOTIVO DE CONSULTA

“Dificultad respiratoria de 12 horas de evolución”

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace 24 horas paciente se encontraba jugando futbol en el campo, durante
horas de la tarde, cuando de forma súbita inicia con “dolor de pecho”, asociado a fatiga y falta
de aire, por lo cual decide dejar de jugar, persiste con los síntomas durante 20 minutos y se
recupera sin problema. Hace 20 horas paciente inicia con tos seca y no productiva, no
cianotizante, ni emetizante, no asociado a otro síntoma. Madre automedica guayacolato 1
cucharada sin obtener mejoría. La tos persiste y aumenta en intensidad y frecuencia, hasta hace
12 horas que paciente inicia nuevamente con dificultad respiratoria, al inicio a moderados
esfuerzos y en las últimas horas persiste con la disnea en reposo, que empeora al acostarse.
Hace dos horas madre empieza a notar que paciente al respirar se le hunden las costillas y se le
marcan los músculos del cuello. Por lo cual decide traerlo a esta emergencia.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Familiares:  Abuelo materno: Asma Bronquial
 Hermana: Alergias en la piel
 MADRE: Hipertensión Arterial
Médicos: Paciente sin antecedentes médicos de importancia, nunca ha sido
hospitalizado. Le llama la atención que se enferma de la gripe cada dos
meses, pero que se le tapa la nariz constantemente, especialmente durante
las noches y presenta episodios de tos de predominio nocturno que ceden
en las mañanas.
Quirúrgicos: ------------------------
Traumáticos: Trauma cráneo-cefálico hace 12 años
Alérgicos: ------------------------
Gineco- -------------------------
Obstétricos:

REVISIÓN POR SISTEMAS

Conducta NR
Piel y faneras NR
 Cabeza NR
Ojos NR
Oídos NR
Nariz NR
Boca NR
Garganta NR
Cuello NR
Mamas NR
S. linfático NR
S. respiratorio NR
S. cardiovascular NR
S. digestivo NR
S. genito-urinario NR
S. endocrino NR
S. musculo esquelético NR
S. nervioso NR

PERFIL SOCIAL
Estilo de Vida: activo, deportista
Vivienda: casa propia, paredes de madera, piso de tierra, techo de lámina con todos los servicios,
cocinan con leña.
Situación Familiar y Social: ---------------------------
Ingreso económico: --------------
Animales: tienen varias aves de corral y dos perros.
Tendencia sexual: ---------

EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
Peso ---------- Talla ------- IMC ------------
P/A ----------- F/C 86 x min F/R 24 x min
T° 37 °C C. Cefálica ----- C. Abdominal -----
Foco ----- Altura fondo ----- Pulso Pulso
Fetal uterino paradójico
SatO2% 82%

Inspección Paciente alerta, activo, ansioso, se sienta en posición de trípode, extremidades

General móviles simétricas.
Piel y faneras cianosis en el lecho ungueal, llenado capilar < 3 segundos, pulso
paradójico.
Cabeza Normocéfalo, apertura ocular espontánea, narinas permeables, mucosas
semihúmedas
Cuello Cianosis peribucal, orofaringe hiperémica, amígdalas no hipertróficas,
cuello móvil.
Tórax Uso de músculos accesorios para la inspiración, retracciones
supraclaviculares, tórax expandible, simétrico, retracciones intercostales y
subcostales, movimiento espiratorio prolongado, frémito táctil ausente,
hiperresonancia a la percusión en todos los espacios intercostales.
Mamas No se evalúan
Corazón -----------------------

Pulmón La auscultación se ausculta disminución de la entrada bilateral en las bases

pulmonares y sibilancias espiratorias en los vértices pulmonares.
Abdomen Abdomen blando y depresible, RGI presentes, no doloroso a la palpación,
ni a la percusión.
Gastrointestinal -----------
Genitourinario Genitales diferidos
Puño percusión --- P. --
pieloureterales
Examen No se evalúa
Ginecológico
Osteomioarticular
Nervioso Conservado.

MÉTODO DE WEED

LISTADO DE PROBLEMAS
08/06/2020 1 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Leslie Chavarría 2 Enfisema
12:00hrs 3 Asma

DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere que hace 24 horas paciente se encontraba jugando futbol en el campo,
durante horas de la tarde, cuando de forma súbita inicia con “dolor de pecho”, asociado a
fatiga y falta de aire, por lo cual decide dejar de jugar, persiste con los síntomas durante 20
minutos y se recupera sin problema. Hace 20 horas paciente inicia con tos seca y no
productiva, no cianotizante, ni emetizante, no asociado a otro síntoma. Madre automedica
guayacolato 1 cucharada sin obtener mejoría. La tos persiste y aumenta en intensidad y
frecuencia, hasta hace 12 horas que paciente inicia nuevamente con dificultad respiratoria, al
inicio a moderados esfuerzos y en las últimas horas persiste con la disnea en reposo, que
empeora al acostarse. Hace dos horas madre empieza a notar que paciente al respirar se le
hunden las costillas y se le marcan los músculos del cuello. Por lo cual decide traerlo a esta
emergencia.

DATOS OBJETIVOS
 FC: 86x’
 FR: 24x’
 T: 37°C
 SatO2: 82%
 Pulso paradójico
 Inspección general: Posición de trípode
 Piel y faneras: cianosis en el lecho ungueal, llenado capilar < 3 segundos, pulso
paradójico.
 Cabeza: Mucosas semihumedas, cianosis peribucal.
 Cuello: orofaringe hiperémica.
 Torax: Frémito táctil ausente, hiperresonancia a la percusión en todos los espacios
intercostales.
 Pulmones: En la auscultación se ausculta disminución de la entrada bilateral en las
bases pulmonares y sibilancias espiratorias en los vértices pulmonares.

ANÁLISIS
Paciente con historia antes descrita, por lo que el diagnóstico más probable, es una EPOC, ya que
presenta una tos que no mejora con una disnea, y en su examen físico se observó una cianosis en el
lecho ungueal y perbucal, hiperresonancia a la percusión en todos los espacios intercostales en su
aucultación una sibilancias espiratorias.
Otro diagnostico probables es el Enfisema, porque presenta una disnea incluso en estado de reposo,
taquipnea, tos seca y no productiva, pero persisente.
El diagnosostico menos probable pero que puede llegar a ser es el Asma debido a los antecedentes
familiares,la sintomatología que presenta y la duración de la misma, además al examen físico se
encontró taquicardia, Hiperresonancia en la percusión del tórax, Sibilancias en pulmones como
también la ausencia de frémito táctil.