SINDROME DE LISIS

TUMORAL
Introducción
 El SLT es un desorden metabólico caracterizado por: Hiperuricemia,
hiperfosfatemia, hiperpotasemia e hipocalcemia.
 La destrucción de células tumorales provoca la liberación de iones
intracelulares, ácidos nucleicos, proteínas y sus metabolitos dentro del
espacio extracelular, dando como resultado manifestaciones
musculoesqueléticas, renales, cardiacas y neurológicas.
 Las manifestaciones se observan cuando la acumulación de los
bioproductos de la degradación celular excede la capacidad de los
riñones de excretarlos, lo que resulta de manera inicial en daño renal y,
adicionalmente, los desbalances metabólicos mencionados.
 El SLT se relaciona posterior al inicio de tratamiento
citotoxico en:
 Linfoma no Hodking
 Particularmente en el linfoma de Burkitt
Otras lesiones hematológicas
 Leucemia mieloide aguda (LMA)
 Leucemia linfoblástica aguda (LLA)
Clasificación actual de Cairo y Bishop

1) Datos de laboratorio del SLT: Requiere dos o más de las siguientes

anormalidades metabólicas dentro de tres días antes o siete días después del
inicio de la terapia:
 Hiperuricemia
 Hiperpotasemia
 Hiperfosfatemia
 Hipocalcemia

2) Clínicamente el SLT: se presentan:

 convulsiones
 arritmias cardiacas
 aumento en los niveles séricos de Creatinina
 la muerte del paciente secundaria a falla múltiple
Detalles que mejoran esta clasificación
 Se debe precisar la presencia simultánea de 2 o más
alteraciones metabólicas, ya que algunos pacientes pueden
presentar una sola anormalidad de laboratorio y mas tarde otra
no relacionada como por Ej. hipocalcemia asociada a sepsis.
 No se debe considerar un criterio un cambio del 25 % desde el
inicio, ya que los aumentos raramente tienen importancia
clínica a menos que el valor ya este fuera de los límites
normales.
 Cualquier hipocalcemia sintomática debe hacer sospechar el SLT
clínico
Incidencia y severidad
 Tamaño tumoral
 Cuanto mayor el tumor, mayor es la cantidad de contenido celular liberada
 El potencial de lisis de las células tumorales
 Linfomas en grados avanzados
 Leucemias agudas
 Se ha reportado en pacientes con neoplasias no relacionados con SLT como:
- Cáncer de endometrio
- Carcinoma hepatocelular
- Leucemia linfoblástica crónica
- Leucemia mieloide crónica
 Características de los paciente con alto riesgo:
 Insuficiencia renal
 Oliguria
 Deshidratación
 Hipotensión
 Orina ácida
Fisiopatologia
 El SLT se produce cuando los mecanismos homeostáticos son incapaces
de lidiar con las sustancias liberadas.
 En los pacientes existe diminución de volumen, causada por:
 Baja
ingesta y aumento en la eliminación de líquidos, (náusea, diarrea,
vómito y anorexia)
 Pérdidas insensibles por fiebre y taquipnea

 La hiperuricemia es el factor clave en la patogénesis del SLT. Con baja

excreción y la alta producción de urato
 El daño de la cristalización en el tejido ocurre cuando el fosfato
de calcio, el ácido úrico y la xantina se precipitan en los túbulos
renales y producen como consecuencia inflamación y obstrucción.

 El ácido úrico puede inducir daño renal no sólo por cristalización

intrarrenal, sino también por mecanismos independientes como:
- Vasoconstricción: con incapacidad para la autorregulación que
disminuye el flujo sanguíneo renal con producción de oxidación e
inflamación.
Hiperuricemia

 La hiperuricemia, ácido úrico ≥ 8 mg/día, o el aumento del 25% sobre

la línea basal tres días antes o siete días después del inicio de la
quimioterapia.
 Usualmente se desarrolla de 48 a 72 horas posteriores a la terapia.
 La principal ruta de eliminación del urato es a través del túbulo
proximal renal, siendo el riñón el principal órgano afectado.
 El ácido úrico es soluble en su forma ionizada con pH de 7 y es ionizado
con pH urinario fisiológico; sin embargo, en los túbulos colectores el pH
se acerca a 5.0, prod. que el ac. úrico se vuelva menos ionizado y, por
lo tanto, menos soluble
 Los bajos rangos de flujo urinario en conjunto con la gran destrucción
celular promueve la precipitación de uratos en la nefrona distal
durante la acidificación fisiológica de la orina con un pH menor de 5.5.
Hiperpotasemia
 Es definida como el aumento de los niveles séricos de K > 6.0
mEq/L, o incremento del 25% de la línea basal 3 días antes o
siete días después del inicio de la quimioterapia.
 Comúnmente se observa de 6 a 72 horas post a la QT.
 La complicación es la arritmia cardiaca, una de las más serias en
el SLT
 Los síntomas del tejido neuromuscular incluyen fatiga, calambres
musculares, anorexia, parestesias, e irritabilidad.
 Cambios electrocardiográficos: ondas T picudas (K > de 6-7
mEq/L), el complejo QRS se amplia, y la onda p disminuye su
amplitud (K > 7-8 mEq/L), la fusión del complejo QRS con la
onda T (K 8-9 mEq/L).
Hiperfosfatemia e hipocalcemia
 La hiperfosfatemia fosfato sérico ≥ 4.5 mg/dL o el incremento de 25% sobre
LB, 3 días antes o 7 días después del inicio de la QT.
 Ambas se desarrollan 24 a 48 horas posteriores a la QT.
 La sintomatología relacionada con la hiperfosfatemia es manifestada de
manera indirecta por efecto del calcio
 La liberación endógena por destrucción celular daña de manera secundaria la
filtración glomerular y provoca falla renal.
 La hiperfosfatemia resulta en la precipitación tisular de fosfato de calcio,
dando como resultado hipocalcemia, calcificación metastásica, calcificación
intrarrenal, nefrocalcinosis, nefrolitiasis y, de manera adicional, uropatía
obstructiva.
 La hiperfosfatemia severa se asocia con la aparición de náuseas, vómitos,
diarrea, letargia y convulsiones.
* Metabolismo del calcio
 De 1000 a 1500 g de Ca, 99 % huesos. Una parte del Ca plasmático se
encuentra unido a proteínas 40 %, 10 % unido a bicarbonato, citrato o
fosfatos y 50 % como calcio libre iónico – Fisiolte. Activo
 Concentración plasmática es 8,5 a 10,5 mg/dl, que debe ser corregido
con valores de albúmina sérica.
 PH altera la unión de Ca con las proteínas: PH alcalino aumenta la
unión disminuyendo la fracción ionizada.
 La natremia altera la unión del Ca con las proteínas: la hiponatremia <
120mEq/l provoca aumento del calcio unido a proteínas. La
hipernatremia > 155 mEq/l una disminución.
 La PTH regula el metabolismo del Ca, aumenta el Ca sérico por
estimulación de la resorción ósea, aumenta la reabsorción renal y
fomenta conversión de Vit. D a calcitriol su metabolito activo. Además
que aumenta la eliminación renal de fosfato.
HIPOCALCEMIA
 manifestaciones musculares  Las manifestaciones
 Parestesias cardiovasculares
 Hipotensión
 Calambres
 Bradicardia
 Espasmo carpopedal
 Arritmias
 Tetania
 Fallo cardiaco
 Manifestaciones neurológicas
 Paro cardiorespiratorio
 Convulsiones
 Prolongación asintomática del
 Edema de papila
intervalo QT
 Coma y raramente la muerte.
 Depresión de la contractilidad
cardiaca
 Manifestaciones neuromusculares
 Espasmo muscular
 Laringoespasmo
 Hiperreflexia
 Tetania – Parestesias
 En casos graves
 Espasmo de musc. Respiratorios o de la glotis – Insuf. Respiratoria.
Anormalidad metabólica SLT Laboratorio
HIPERURICEMIA Ac. Úrico > 8mg/dl
HIPERFOSFATEMIA Fósforo > 4.5 mg/dL adultos
> 6,5 mg/dL niños
HIPERPOTASEMIA Potasio > 6 mEq/L
HIPOCALCEMIA Calcio corregido < 7 mg/dL
Calcio ionizado < 1,12 mg/dL
(0,3mmol/L)
LESION RENAL AGUDA
SLT clínico
Arritmias cardiacas, muerte súbita
causada por la hiperpotasemia.
Irritabilidad neuromuscular
(tetania), arritmias y convulsiones,
además de poder precipitarse como
cristales de fosfato de calcio en
varios órganos, siendo el riñón el
más comúnmente afectado.
Aumento de la creatininemia de 0,3
mg/dL (o un valor único > 1.5 veces
el límite superior normal cuando no
se dispone de creatininemia basal u
oliguria diuresis < 0,5 mg/kg/hr
durante 6 horas).
Por presencia de lesión renal aguda
el paciente tiene un SLT clínico.
PREVENCIÓN
 Un manejo óptimo del SLT debe involucrar:
 Preservación de la función renal como principal objetivo
 Prevención de arritmias e irritabilidad muscular.
Para la prevención del SLT se pueden clasificar:
 Factores de riesgo que son modificables
 Mantener un adecuado estado de hidratación
 Evitar el uso de medicamentos nefrotóxicos
 Factores de riesgo no modificables
 Anormalidades citogenéticas
 Enfermedades concomitantes
Prevención del daño renal
 Reduciendo los niveles de ácido úrico con el uso de Alopurinol, y
particularmente con el uso de la Rasburicasa
 También se reducen los niveles séricos de fósforo como efecto benéfico
secundario.
 Los niveles de ac. úrico con el uso de Alopurinol tardan dos días o más en
disminuir, lo que reduce el desarrollo de nefropatía por urato, pero no
nefropatía por xantina.
 Para prevenir la acumulación de xantina y directamente destruyendo el
ácido úrico, la Rasburicasa es más efectiva para el tratamiento y la
prevención del SLT.
 La alcalinización urinaria aumenta la solubilidad del ácido
úrico, pero como efecto colateral la solubilidad del fosfato de
calcio

 Ya que es más difícil de corregir la hiperfosfatemia que la

hiperuricemia, la alcalinización de la orina debe de evitada.
 Se debe suspender el uso concomitante de agentes nefrotóxicos
 Antimicrobianos como los aminoglucósidos, anfotericina B
 Antiinflamatorios no esteroideos.
 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
 Diuréticos ahorradores de potasio, pueden empeorar la hiperkalemia
 Pirazinamida y el ácido nicotínico promueven los altos niveles de urato en los
túbulos renales, pudiendo terminar en cristalización.
Prevención de arritmias cardiacas e
irritabilidad neuromuscular
 La hiperpotasemia es el más dañino del SLT porque puede producir muerte súbita a
causa de arritmias cardiacas.
 Se debe de limitar la ingesta de potasio y fósforo .
 Se deben medir los niveles séricos de potasio (cada 4-6 horas), así como monitorización
cardiaca continúa
 Administración oral de sulfonato sódico de poliestireno; ayuda a disminuir los niveles de
potasio en sangre.
 La hemodiálisis y la hemofiltración remueven efectivamente el potasio
 El Gluconato de calcio deberá de ser utilizado para reducir el riesgo de arritmia mientras
se mantiene en espera de hemodiálisis.
 La hipocalcemia también puede llevar a arritmias e irritabilidad
muscular
 La hipocalcemia sintomática deberá de ser tratada con calcio a
la dosis baja requerida para eliminar los síntomas
 Si se administra gran cantidad de calcio, aumenta la posibilidad
de producirse cristales de fosfato de calcio.
 Si la hipocalcemia no se acompaña de sintomatología, no
deberá ser tratada.
TRATAMIENTO
 Los fundamentos del manejo actual se basan en:
 Una hiperhidratación del paciente
 El uso de inhibidores de la xantina oxidasa
 Inhibidores de la urato oxidasa.
Hidratación
 La hidratación con líquidos IV, 48 horas previas al inicio de la QT, Mejora:
 Perfusión renal
 Filtración glomerular
 Evitar la oliguria
 Minimizar la acidosis (lo que baja el pH urinario y promueve la formación de
cristales de ácido úrico)
 Esto se logra con hiperhidratación a razón de 2,500 a 3,000 mL/m²sc/día.
 Los diuréticos también son necesarios, logrando una excreción total de al menos de 2
mL/kg/hora previa adm. de QT.
 Los diuréticos utilizados son manitol con dosis de 0.5 mg/kg o furosemida en dosis de 0.5-
1.0 mg/kg.
 En casos de oliguria severa o anuria una dosis única de furosemida de 2 a 4 mg/kg debe
iniciar la diuresis.
Inhibidores de la xantina oxidasa - Alopurinol

 El alopurinol alcanza su pico de efecto cinco a siete días posteriores a

su uso.
 La dosis vía oral es de 200 mg, la dosis máxima de 800 mg al día.
 La dosis intravenosa es de 200 a 400 mg/m2sc/día, la dosis máxima es
de 600 mg/día
Urato oxidasa - Rasburicasa
 La Rasburicasa, convierte el ácido úrico en alantoína que es 5-10 veces
más soluble que el ácido úrico y por lo tanto, más fácilmente eliminada
por el riñón.
 Disminuye los niveles de ácido úrico en sangre 4 horas posteriores a su
administración.
 Se debe administrar una dosis de 0.05 0.2 mg/kg/día, con duración de 1
a 3 días
 A pesar del gran efecto para el SLT, esta es inmunogénica
(hipersensibilidad y reacciones anafilácticas).
 Se contraindica su uso en:
 Pacientes con asma
 Pacientes con alto riesgo de reacciones de hipersensibilidad
 Pacientes con deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Manejo del daño renal severo
 Las indicaciones para remplazo renal en el paciente con SLT son los mismos
pero con menores umbrales debido a la rápida liberación y acumulación de
potasio, especialmente enfermos con oliguria.
 La hiperfosfatemia induce hipocalcemia sintomática, lo que justifica el uso
de diálisis.
 Hoy en día no se sabe mucho sobre la efectividad de la diálisis para la
eliminación del ácido úrico; sin embargo, en aquellos países en los que se
cuenta con rasburicasa y no existe contraindicación de su uso, la
hiperuricemia raramente es indicación de diálisis
Monitorización
 Posterior al inicio de la quimioterapia los estudios son:
 Biometría hemática, gasometría, ionograma, calcio iónico y
total, fosforo, potasio, urea, creatinina, ácido úrico,
examen general de orina, relación ácido úrico/creatina
(predictor al inicio del SLT)
 Otros estudios son: ecografía renal y abdominal,
ecocardiograma, electrocardiograma y radiografía de tórax,
sobre todo en aquellos pacientes de alto riesgo.
 En los sujetos con bajo riesgo, se debe realizar de manera
rutinaria valoración de la diuresis y se debe manejar un balance
hidroelectrolítico, siendo necesaria monitorización diaria
 Pacientes con riesgo intermedio se debe de realizar:
 Monitorización de laboratorio cada 8 a 12 horas, conteo de
diuresis.
 Pacientes con alto riego cuidados intensivos de enfermería con
monitorización cardiaca continua, balance de ingresos y egresos
cada 6 horas, el ritmo diurético cada 6 horas, la tensión
arterial y signos de sobrecarga de volumen cada 6 horas, así
como control de peso cada 12 horas, estudios complementarios
cada 6 horas.