CABEZA Y CUELLO

CÁNCER
OROFARINGE
ANATOMÍA

• Compuesta
• AMIGDALA-FOSA AMIGADALINA
• BASE DE LA LENGUA
• PALADAR BLANDO
• Función: deglución, habla y respiración.
• LIímites
• TECHO: nasofaringe
• POST-INF: laringe, hipofaringe o línea horizontal por borde sup
de hioides, musc. paravertevrales
• ANT: cavidad oral
ANATOMÍA
REGIÓN AMIGDALINA
• Amigdala
• Pilares amigdalinos anteriores (palatogloso)
• Pilares amigdalinos posteriores (palatofaríngeo)
• Es tejido linfoideo incompletamente capsulado
• Escamoso estratificado queratinizante
ANATOMÍA
BASE DE LA LENGUA
• 1/3 posterior de lengua
• Límites
• Anterior: papilas
• Post-inf: hiodes y epiglotis
• Lateral: surco glosofaríngeo
• Amigdala lingual (linfonódulos)
• Vallecula: tira mucosa de 1 cm que sirve de transición entre
base de lengua y epíglotis.
• Nervios: glosofaríngeo IX – laríngeo interno X
ANATOMÍA
PALADAR BLANDO
• Fibromuscular
• Límites
• Anterior: paladar duro
• Inf: es un borde libre - úvula
• Lateral: pilares amigdalinos
• 5 músculos posteriores: elevador del velo palatino, tensor del
velo palatino, palatogloso, palatoferíngeo, úvula.
• Nervios: glosofaríngeo IX – plexo faríngeo
BASE DE LENGUA
PILAR AMIGDDALINO
ANTERIOR
FOSA AMIGDALINA
PALADAR BLANDO
EPIDEMIOLOGIA-FACT
RIESGO
• 10% de escamosos de CyC
• Incidencia en aumento, en relación a HPV
• Tabaco – Alcohol
• HPV 16
• Diferente distribución geográfia
• > hombres
• 60-70 años HPV (-)
EPIDEMIOLOGIA-FACT
RIESGO
• HPV
 RTOG 0129

Randomizado CDDP 100 mg/m2

RT acelerado con boost RT estándar

HPV + HPV -
OS 82% 54%
rLR 13% 24%
SLE 71% 50%

HPV+ TIENE MEJOR PRONÓSTICO,

independiente de la modalidad de TTO y
factores
EPIDEMIOLOGIA-FACT
RIESGO

Si bien son diferentes factores etiológicos: no hay

recomendaciones diferentes para TTO (paradigma)
TARGET MOLECULARES EN ESTUDIO

HPV NEGATIVOS
DIFERENTE COMPORTAMIENTO
HPV (16)
CLINICA
• Tumor cervical
• Dolor
• Otalgia
• Regurgitación
• Trismus
• Odinofagia
• Disfagia
• Tno del habla
• Halitosis
DIAGNOSTICO
 HC

 EX FISICO
 Palpación LN cervicales: tamaño-ubicación-extensión-lateralidad
 Estado de dentadura
 Abombamiento del espacio RF: LN RF+
 FIBROENDOSCOPIA
 Bp
 Panendoscopía
 LAB
 TAC
 RMN
 PET-CT
HISTOLOGÍA

95% SON ESCAMOSOS

OTROS: LINFOMA, SARCOMA ….

EXTENSIÓN LINFÁTICA
• Frecuentemente se afecta NIVEL II.
• Raro skip a nivel I o V.
• Ojo con diseminación microscópica en N0
• 70 % al dco

• IPSILATERAL
• BILATERAL
• Cruza la línea media
• Pared posterior de faringe
• Gran tamaño tumoral
• Gran carga LN+
EXTENSIÓN
HEMATÓGENA
• Mts 15%
• > riesgo de mts cuando:
• LN+ cervical bajo
• Locoregionalmente avanzado
• Recurrencia
• N2-3
• Afección extranodal
• ILV
• Mts única, resecable?
PULMÓN
ÓSEO
HÍGADO
ESTADIFICACIÓN
ESTADIFICACIÓN
ESTADIFICACIÓN
ESTADIFICACIÓN
ESTADIOS

ESTADIOS TEMPRANOS (N0)

I
II
ESTADIOS LOCOREGIONALMENTE AVANZADOS (M0)
III
IV a-b
ESTADIOS
 TRATAMIENTO

OBJETIVO: MAYOR TASA DE CURACIÓN CON MENOR TOXICIDAD

ESTADIOS TEMPRANOS

RT
 RT

QCO

T1-2- N0

RT es similar a QCO, pero con mejor preservación de

función órgano-específica
ESTADIOS AVANZADOS

 RTQT

QCO + RTQT (+/- QT)

RTQT
III – Ivb

RTQT mejora cLR y mejor que QCO ya que todos

terminan realizando PORT
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

BASE DE LENGUA
Rol limitado
Resección parcial: bien lateralizado
Resección total: >T y línea media
Resección LN bilateral (LN microscópico)
Cirugía muy agresiva
Mandibulectomía
Laringuectomía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
AMIGDALA

Resección local: < 1cm y confinado a pilar anterior

Resección total: envuelve toda la amigdala
Cirugía muy agresiva en locoregionalmente
avanzado
Mandibulectomía
Lengua
Amigdala
Pilares
Paladar blando
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

PALADAR BLANDO

Raro como tratamiento inicial

Reflujo es la complicación
Disección bilateral LN
TRATAMIENTO ADYUVANTE POST
QUIRÚRGICO
ALTO RIESGO DE RECURRENCIA LOCOREGIONAL
RT+QT
TRATAMIENTO ADYUVANTE
POST QUIRÚRGICO
• CDDP
• El régimen óptimo de QT es desconocido
• CDDP 100 mg7m2 bolus cada 3 semanas por tres ciclos
• CDDP 50 mg/semanal

• RT
• Alto riesgo: lecho margen +, LN+ con extensión
extracapsular
60-66 Gy DF 2Gy
• Bajo riesgo. LN microscópico
50-54 Gy DF 2Gy
• Debe irradiarse lecho cervical, sin LN – con QCO
óptima???????
TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
SIMULACIÓN
 Supino

 Contraste EV, barrer desde órbitas hasta carina

 Hombros bien desplazados

 Inmovilización de lengua

 Cabeza en extensión

 Máscara

 Marquer necesarios
TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
VOLUMENES

• EORT 22791:
• T2-3 N0-1
• No de base de lengua

70Gy DF 2Gy 80,5Gy DF 1,15Gy 2/día

Días 35 35
cLR 40% 60%
 TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
VOLUMENES

• RT acelerada

66- 70Gy DF 2Gy 66-70 DF 2Gy/día

Días 6/7 5/7
cLR 42% 30%
SLE 50% 40%
OS 35% 28%
 TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
VOLUMENES

• RT III-IV

59,4Gy DF 1,8Gy 2/día 70 DF 2Gy/día

no beneficio cLR ni OS

 Cuál es mejor?
 TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
VOLUMENES
GTV: Tu + LN (+) ya sea por palpación, imagen, etc
CTV Hi: Tu o lecho + LN (+) con 0,5 o 1 cm
PTV Hi: CTV Hi con 0,5 o 1 cm

CTV Lo: Territorio ganglionar con riesgo de diseminación

microscópica o lecho-
PTV Lo: CTV Lo con 0,5 o 1 cm

Incluir RP si se extiende a nasofaringe o II +

Más toxicidad a músculos constrictores
 TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
VOLUMENES LN IPSILATERAL
AMIGDALA BIEN LATERALIZADA

No base de lengua

Participación de paladar blando con margen > a 1 cm
a línea media
Limita toxicidad a parótida contralateral
Bajo riesgo de LN microscópico contralateral
 T1-2 N0-1
 No invasión paladar ni lengua
 5% progresión contralateral
 TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
BRAQUITERAPIA
 TTO exclusivo?
 TTO BOOST
 TTO reirradiación
 NO > 5 cm, invasión ósea, Bulky ganglionar
ABS

RTE 45-60Gy + BQT HDR boost 3-4-Gy (DF) por 6 a

10 dosis

ESTRO
RTE 45-50Gy + BQT 25-30 Gy (amigdala)
BQT 30-35 Gy (base lengua)
TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
SBRT

En investigación
 TRATAMIENTO RADIOTERAPIA
TOXICIDAD
 FATIGA
 NAUSEAS, VÓMITOS
 SALIVA ESPESA – XEROSTOMÍA
 MUCOSITIS
 DISFAGIA
 ALOPECÍA
 FIBROSIS
 OSTEORADIONECROSIS
 TRISMUS
 CARIES
 ALIMENTACIÓN POR SONDA
 AUMENTA TOXICIDAD CON QT
 TRATAMIENTO RECURRENCIA
O MTS

REIRRADIACION

TERAPIA SISTÉMICA

QUIRÚRGICO
 TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA

Fuerte evidencia de ser favorable RTQT

> cLR
> OS
> toxicidad

CDDP
100 mg/m2 c/3 semanas x 2-3 ciclos
30-40 mg/m2 semanal
20 mg/m2/día 1 a 5 y 22 a 26

NO HAY ESTUDIOS RANDOMIZADOS QUE COMPAREN DOSIS

ALTERADAS DE CDDP
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA
INDUCCIÓN

• Aún no bien conocido el beneficio absoluto de

inducción con QT, seguido de RTQT

• Podría indicarse en pacientes con MTS y

locoregionalmente avanzado
• Por > riesgo de Mts a distancia
• Por poder ayudar a la planificación de TTO
radiante
 TRATAMIENTO OTROS AGENTES

 CETUXIMAB
 Localmente avanzado
 70 Gy + cetuximab
 > cLR Aún no clara su indicación
Sin embargo se usa RT + cetuximab
 > SLE
 >OS ?cauando hay insuficiencia renal o
PS deteriorado

III-IV NO SIENDO LA INDICACIÓN EN

no Mts ÉSTA TRABAJO
Karnofsky > 60
Fx hematopoyética y renal normal
 TRATAMIENTO OTROS AGENTES

PANITUMUMAB
 < reacciones alérgicas que cetuximab
 Aún no evidencia que sea equivalente

BEVACIZUMAB ?