JENNIFER A.

PATIÑO OCAMPO
SÍNDROME DE LISIS RESIDENTE MEDICINA INTERNA

TUMORAL UNIVERSIDAD DEL VALLE

DEFINICIÓN
 Síndrome clínico y/o paraclínico caracterizado por anormalidades en la
homeostasis corporal secundaria a liberación de contenido intracelular de células
tumorales

Muerte de células Liberación de

Terapia/ Espontaneo
tumorales contenido intracelular

Insuficiencia renal Hiperuricemia

Arritmias HiperK
Convulsiones HiperP
Falla multiorgánica HipoCa
 FISIOPATOLOGÍA

N Engl J Med 2011;364:1844-54.

FISIOPATOLOGÍA

Hiperkalemia Hiperuricemia Hiperfosfatemia Hipocalcemia Citoquinas

Arritmias Lesión renal Hipocalcemia Irritabilidad Respuesta

mortales aguda secundaria neuromuscular inflamatoria

Precipitación de
Cristalización Falla
cristales de Arritmias
intrarrenal multiorgánica
Ca3(PO4)2

Vasoconstricción
Convulsiones
renal

Oxidación / Prolongación del

Inflamación QT
INDICENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA

N Engl J Med 2011;364:1844-54.

N Engl J Med 2011;364:1844-54.
M Criscuolo, L Fianchi. Tumor lisis síndrome: review of patogenesis, risk factors and managment of a
medical emergency. Expert review of hematology.Volume 9, 2016
CLASIFICACIÓN
Presente 3 días
antes o hasta 7 días
Paraclínico Hiperuricemia (>8,0 mg/dL)
después del
Hiperkalemia (>6,0 mg/dL adultos) tratamiento

Hiperfosfatemia (>4,5 mg/dL adutos) ≥ 2 alteraciones

simultáneamente
Hipocalcemia (Corregido < 7,0 mg/dL o total < 1,12 mg/dL)
Aumento > 25% del
Clínico Elevación de creatinina (+ 0,3 mg/dL o 1,5x límite superior) valor de referencia
Oligoanuria (<0,5 mL/kg/h)
Convulsiones, tetania, irritabilidad muscular, signos de hipocalcemia Cualquier hipoCa+
es diagnóstica de
Arritmias cardiacas o muerte súbita probable por hiperokalemia
SLT clínico
Muerte
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CaC = CaT + [0,8 x (4,0 – albúmina)]
PATOGÉNESIS
Generalmente Sd de Lisis tumoral ocurre posterior al inicio de quimioterapia citotóxica.

Raramente puede ocurrir con radioterapia, hormonoterapia, terapia corticosteroide, inmunoterapia,

cirugía o de forma espontanea en tumores rápidamente proliferativos.

Todas estas vías permiten lisis masiva de células tumorales con la subsecuente liberación de metabolitos
intracelulares a la sangre.

Liberación de potasio con cuando sale el citosol, fosfato ( ruptura de proteínas) y acido úrico ( daño de
ácidos nucleicos)

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 Excreción normal por el riñón, sin embargo ante la rápida
destrucción de estas células el riñón es incapaz de remover estas
sustancias, se sobrecarga y resulta en hiperkalemia, hiperuricemia
e hiperfosfatemia.

Sumado a esto el ácido urico, fosfato de calcio y otros derivados

se precipitan a los túbulos renales generando injuria renal y
empeorando la filtración.

Niveles de fosfato elevados, se une al calcio y puede resultar en

hipocalcemia.

Hematol Oncol Clin N Am 31 (2017) 941–957

HIPERKALEMIA

Tejido cardíaco y neuromuscular  calambres, fatiga, anorexia,

parestesias y disfunción cardiaca.

Cambios en EKG dependen de la gravedad de la hiperkalemia, ondas t

picudas, PR aumentado, intervalo QT corto, QRS ancho, aplanamiento
de onda P, formación de onda del seno, bloqueo cardiaco completo,
taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y asistolia.

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HIPERKALEMIA

Medicamentos que retienen el

potasio o aquellos que aumentan Ptes con hiperleucocitosis (LMA,
niveles de potasio + falla renal LLA, LLC) con contetos de leucos Hiperk  primer signo de TLS
coexistente + acidosis metabólica > 100000/ml
pueden empeorar hiperkalemia.

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HIPERURICEMIA

Acido úrico se
incrementa por el
AU mayor o igual a 8mg/d o un catabolismo de
aumento del 25% de la línea de ácidos nucléicos
base 3 días antes o 7 días después purinas a hipoxantina
del inicio de quimioterapia.  Xantina  ácido
úrico ( xantina
oxidasa)

El ácido úrico se
precipita en túbulo renal
 deshidratación,
náuseas, vómitos, diarrea
Hematol Oncol Clin N Am 31 (2017) 941–957 y diabetes insípida.
Hematol Oncol Clin N Am 31 (2017) 941–957
Hiperfosfatemia: náuseas, vómitos diarrea,
letargia, y convulsiones

Hipocalcemia: calambres, espasmo

carpopedal, parestesias, tetanos. Estado
mental alterado, hipotensión, alucinaciones,
convulsiones, QT prolongado y arritmias
 Clasificación de Cairo-Bishop para Síndrome de Lisis Tumoral
Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V
SLTP – + + + + +
Creatinina ≤ 1,5x 1,5x >1,5-3x >3-6x >6x Muerte
Arritmia Ninguna No requiere Requiere Sintomática o Arritmia que Muerte
cardiaca intervención intervención no controlada amenaza la
no urgente con DEA vida (IC,
hipotensión,
shock)
Convulsiones Ninguna Ninguna Única corta Convulsiones Status Muerte
generalizada, con pérdida epilepticus
controlada de la
con conciencia
anticonvulsiva mal
nte controladas

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 Bajo riesgo
Mayoría de tumores sólidos
PROFILAXIS
Mieloma múltiple
Leucemia mieloide crónica
Linfoma Hodgkin
Linfoma No Hodgkin
Leucemia Linfoide Crónica con
WBC < 50,000
Leucemia Mieloide Aguda
Linfoma Anaplásico de Células
Grandes del Adulto
Riesgo intermedio Alto riesgo
Neuroblastoma, carcinoma de LLC con nodos linfáticos > 10 cm
pulmón de células pequeñas, tumor
de células germinales
Leucemia de células plasmáticas LMA con WBC > 100,000
LLC en tratamiento con rituximab, Linforma de células del manto cpm
fludarabina, venetoclax, LDH > 2x
lenalidomida
LLC con WBC > 50,000
LMA con WBC > 25,000 o LDH > 2x Linfoma/Leucemia de células T del
adulto, Linfoma de células B
grandes difuso con LDH >2x
Leucemia/Linfoma de células T del Leucemia de Burkitt
adulto, Linfoma de Células B Linfoma de Burkitt estadio III/IV o
grandes difuso, Linfoma de células LDH > 2X
del manto
ALCL de la infancia estadio III/IV Linfoma linfoblástico estadio III/IV
LLA con WBC < 100,000 Enfermedades de riesgo intermedio
con insuficiencia renal
Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo
Monitoreo Monitoreo Monitoreo
Hidratación Hidratación Hidratación
± Alopurinol Alopurinol Rasburicasa

British Journal of Haematology, 2010, 149, 578–586

HIDRATACIÓN EV

 Recomendada para todos los pacientes.

 Principalmente de riesgo bajo o intermedio.
 Mejora la perfusión renal y la filtración glomerular  Alto gasto urinario  disminuye la probabilidad de depósito
de AU y fosfato de calcio en los túbulos.
 Precaución en pacientes con LRA instaurada o insuficiencia cardiaca.

Br J Haematol. 2015 Jun;169(5):661-71.

HIDRATACIÓN EV

 LEV: 2 a 3 L/m2/día

 GU: 80 a 100 mL/m2 o 2 mL/kg/h

 Uso de diuréticos de asa (Furosemida)
 En caso necesario, no es requerido en pacientes con funciones renal y cardiaca preservadas.
 Tipo de LEV
 DAD 5% ¼ isotónicos en paciente que reciben esteroides (LLA) que lleven a retención de sodio e hipertensión.
 Solución salina normal  Hiponatremia o hipovolemia.

Br J Haematol. 2015 Jun;169(5):661-71.

ALCALINIZACIÓN URINARIA

 Controvertida
 No ha demostrado ventajas vs SSN
 Ventaja: Incrementa la solubilidad del ácido úrico.
 Desventaja: Promueve los depósitos de fosfato de calcio en riñón, corazón, entre otros.
 Indicado en acidosis metabólica.

Br J Haematol. 2015 Jun;169(5):661-71.

J Clin Oncol. 2008;26(16):2767.
HIPOURICEMIANTES
ALOPURINOL

 Consideraciones:
 No reduce el ácido úrico preexistente.
 Incrementa niveles de hipoxantina y xantina  Xantinuria + depósito de cristales de xantinas en túbulos renales  Lesión
renal aguda.
 Promueve formación de nucleótidos tioguanidas  Reducir dosis de mercaptopurina o azatriopina.
 Interacción con ciclofosfamida, bendamustina, HD-MTX, ampicilina, amoxicilina, carbamazepina, diuréticos de asa y tiazídicos.
 Asociación a reacciones de hipersensibilidad.

Br J Haematol. 2015 Jun;169(5):661-71.

ALOPURINOL

 Dosis
 100 mg/m2 cada 8 horas (máximo 800 mg diarios).
 Reducir la dosis al 50% en lesión renal aguda.
 200 mg diarios con TFG 10 a 20 mL/min.
 ≤100 mg diarios con TFG 3 a 10 mL/min.
 ≤100 mg intervalo extendido con TFG <3 mL/min.

 EV: 200 to 400 mg/m2 diarios, en 1 a 3 dosis, máximo 600 mg diarios.

 Iniciar 24 a 48 horas antes de la quimioterapia.
 Uso de 3 a 7 días o hasta normalización de parámetros de laboratorio.

Br J Haematol. 2015 Jun;169(5):661-71.

RASBURICASA

 Manejo de pacientes en alto riesgo principalmente con insuficiencia

cardiaca o renal.
 Urato oxidasa recombinante  Alantoina.
 5 a 10 veces más soluble.
 Efectiva en prevención y tratamiento de hiperuricemia.
 Mayor evidencia en niños.
RASBURICASA: EFICACIA EN ADULTOS
 Dosis
 0.2 mg/kg una vez al día. 6 mg dosis única en adultos.
 Duración 5 días (FDA) o 7 días (EMA). Juicio clínico.
 Opcional:
 Alto riesgo o AU>7.5 mg/dL = 0.2 mg/kg.
 Riesgo intermedio o AU <7.5 mg/dL = 0.15 mg/kg.

 Dosis única (0.15 mg/kg) vs consecutiva por 5 días.

 Mostró resultados similares con reducción en el costo.
 Se indica en pacientes con riesgo intermedio o alto.
 Dosis adicionales dependiendo de la respuesta.
J Clin Oncol. 2010;28(27):4207.
RASBURICASA

 Contraindicaciones
 Deficiencia G6FD
 Hemolisis severa por peróxido de hidrógeno (producto de la degradación del ácido úrico).

 Anafilaxia
 Puede ocurrir con la 1ra dosis, pero es más común con dosis repetidas.

 Metahemoglobinemia
 Requiere descontinuación inmediata.

 Teratogenicidad
 Uso riesgo – beneficio.
FEBUXOSTAT

 Es un inhibidor selectivo de la xantina oxidasa, potente y administrado por vía oral.

 La evidencia no es suficiente para sugerirlo como una alternativa al alopurinol.
 Puede ser usado en aquellos pacientes que no toleran el alopurinol y no hay disponibilidad de rasburicasa.
 Diferencias con alopurinol:
 No es un análogos de las purinas. Inhibe las formas reducida y oxidada de la xantina oxidasa.
 No requiere ajuste de dosis con ERC leve a moderada.
 Menos interacciones farmacológicas.
 Más costosa.
FEBUXOSTAT VS ALOPURINOL

 Estudio FLORENCE

 Dosis alta fija de Febuxostat (120 mg) vs dosis variable de Alopurinol (200, 300, o 600 mg). Por 7 a 9 días.
 Requiere monitoreo de enzimas hepáticas.
 Limita el uso de azatriopina o mercaptopurina.
 Tasa similar de efectos adversos.

Ann Oncol. 2015 Oct;26(10):2155-61.

MONITOREO

 No es necesario el manejo en UCI para todos los pacientes en terapia de inducción.

 Especial cuidado en pacientes con leucemia/linfoma Burkitt avanzado.
 Pacientes en alto riesgo deberían ser evaluados para parámetros clínicos y de laboratorio del SLT (ácido úrico,
fósforo, potasio, creatinina, calcio, LDH y gasto urinario) 4 a 6 horas después del inicio de QMT, luego cada 4 a 8
horas.
 Para los pacientes que reciben rasburicasa, deben tener medición de ácido úrico a las 4 horas de la primera dosis.
Luego cada 6 a 12 horas.

J Clin Oncol. 2008;26(16):2767.

N Engl J Med 2011; 364:1844.
TRATAMIENTO DEL SLT ESTABLECIDO

 A pesar del uso de rasburicasa el 3 al 5% de los pacientes desarrolla SLT de laboratorio y/o clínico.
 Puede ocurrir espontáneamente en pacientes con LNH o leucemia aguda.
 Deben recibir soporte en UCI. Monitoreo cardiaco y laboratorios cada 4 a 6 horas.
 Rasburicasa a dosis repetidas (0.2 mg/kg/día) si no se ha iniciado.
 Hidratación (3 l/m2) con o sin diuréticos de asa.

Br J Haematol. 2015 Jun;169(5):661-71.

Hematol Oncol Clin N Am 31 (2017) 941–95
 ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS
Hiperfosfatemia
Moderado, ≥2.1 mmol / L (6.5 mg / dL)
Grave
Restringir la ingesta de fosfato.
Quelante de fosfato:
Acetato de calcio 2 a 3 tabletas (1334 a 2668 mg) con cada comida
Carbonato de calcio 1 a 2 gramos con cada comida.
Sevelamer 800 a 1600 mg con cada comida.
Hidróxido de aluminio 300 a 600 mg con cada comida.
Diálisis.

Hipocalcemia, calcio sérico total ≤7 mg / dL o calcio ionizado ≤0.8 mmol / L (3.2 mg / dL)
Asintomático Sin terapia
Gluconato de calcio administrado lentamente con monitorización de ECG; los pacientes con
hipocalcemia aguda e hiperfosfatemia no deben tratarse con calcio hasta que se corrija la
hiperfosfatemia (a menos que tengan tetania o una arritmia cardíaca por hipocalcemia).
Sintomático
Gluconato de calcio:Adulto: 1 gr (10 ml de solución al 10%). Infusión IV lenta (máx de 50 a 100
mg/min) en vena grande. Puede repetirse después de 5 a 10 min si persisten los síntomas o
cambios en el ECG.
Hematol Oncol Clin N Am 31 (2017) 941–957
Br J Haematol. 2015 Jun;169(5):661-71.
 ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS
Hiperkalemia
Evite el potasio IV y oral
Moderado y
ECG y monitorización del ritmo cardiaco
asintomático, ≥6.0 mmol
/L Sulfonato sódico de poliestireno (Kayexalate) Adulto: 15 a 30 gr por VO. Inicio de 1 a 2 horas. Repita cada 4 a 6
h.
Igual que arriba, más:
Para estabilizar las membranas cardíacas:
Pacientes con cambios en el ECG (complejo QRS ancho o pérdida de ondas p pero no solo ondas T
picudas), administre gluconato de calcio por infusión IV lenta para evitar arritmias potencialmente mortales:
Gluconato de calcio : 1 gr (10 ml de solución al 10%). Infusión IV lenta (máx de 50 a 100 mg por minuto) en vena
grande. Puede repetirse después de 5 a 10 minutos si persisten los cambios en el ECG.
Para cambiar temporalmente el potasio a las células:
Administre insulina IV y dextrosa:
Grave (> 7.0 mmol / L)
Insulina IV y dextrosa Adulto: insulina regular (10 U) IV más 100 ml de DAD 50% IV durante treinta minutos. Puede
y / o sintomático
repetirse después de treinta a sesenta minutos. Control de glucometría.
El bicarbonato de sodio se puede administrar para inducir la entrada de potasio en las células si el paciente está
acidémico. No deben administrarse a través de la misma línea del calcio debido a incompatibilidad.
Bicarbonato sódico adulto: 45 a 50 mEq. Infusión IV lenta durante cinco a diez minutos.
Inhalación de agonistas beta 2: Salbutamol por nebulización o inhalador de dosis medida
Salbutamol: 10 a 20 mg en 4 ml de SSN nebulizada durante 20 min o de 10 a 20 inhalaciones por inhalador de
dosis medida durante 10 a 20 minutos.
Diálisis.

Hematol Oncol Clin N Am 31 (2017) 941–957 Br J Haematol. 2015 Jun;169(5):661-71.

ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS

Uremia (disfunción renal)

Manejo de fluidos y electrolitos.
Manejo de ácido úrico y fosfato.
Ajustar dosis de medicamentos excretados por vía renal.
Diálisis (hemo). No se recomienda peritoneal.
Hemofiltración.

Hematol Oncol Clin N Am 31 (2017) 941–957

Br J Haematol. 2015 Jun;169(5):661-71.
INDICACIONES DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

 Oliguria severa o anuria

 Sobrecarga de fluidos intratable
 Hiperkalemia e hiperuricemia persistente
 Hipocalcemia sintomática inducida por hiperfosfatemia
 Producto fosfato calcio ≥70 mg2/dL2

Br J Haematol. 2015 Jun;169(5):661-71.

GRACIAS