Tratamiento de los

trastornos de la articulación
temporomandibular
Jeffry posada muñoz
María José Palencia Naranjo
 1. Alteraciones del complejo cóndilo-disco
• Esta categoría puede dividirse en dos subcategorías para los fines del
tratamiento: desplazamientos/luxaciones discales con reducción y
luxaciones discales sin reducción.
 1.1 DESPLAZAMIENTOS Y LUXACIONES
DISCALES CON REDUCCIÓN
• Constituyen las fases iniciales de las alteraciones discales (figs. 13-1 y 13-2).
Los signos y síntomas clínicos corresponden a alteraciones del complejo
cóndilo-disco.
 Tratamiento definitivo
• El objetivo terapéutico razonable del tratamiento definitivo es reducir el
dolor intracapsular, no recapturar el disco.
• Debe utilizarse siempre que sea posible un aparato de estabilización, ya que
sus efectos adversos a largo plazo sobre la oclusión son mínimos.
• Cuando no resulte eficaz, debe prepararse un aparato de reposicionamiento
anterior.
 Tratamiento de apoyo.
• Debe informarse al paciente de la mecánica del trastorno y del proceso adaptativo,
esencial para el tratamiento.
• Es preciso advertirle que reduzca la carga de la articulación siempre que pueda.
• Debe aconsejarse el consumo de alimentos blandos.
• Una masticación más lenta y bocados más pequeños.
• Se le ha de indicar que, siempre que sea posible, no permita que la articulación
haga un chasquido.
 1.2 LUXACIÓN DISCAL SIN REDUCCIÓN
• La luxación discal sin reducción es un trastorno clínico en el que el disco
presenta una luxación, generalmente antero medial, respecto al cóndilo y
no vuelve a la posición normal con el movimiento condíleo.
 Tratamiento definitivo
• En este caso está contraindicado el aparato de reposicionamiento anterior.
• Cuando la luxación discal sin reducción es un proceso agudo, el tratamiento
inicial debe incluir un intento de reducción o recaptura del disco mediante
una manipulación manual.
• Técnica de manipulación manual.
 Técnica de manipulación manual.

• El éxito de la manipulación manual para la reducción de una luxación discal

depende de tres factores:
1. El primero es el grado de actividad del músculo pterigoideo lateral superior.
2. En segundo lugar, el espacio discal debe estar aumentado para que el disco
pueda volver a colocarse sobre el cóndilo.
3. El tercer factor es que el cóndilo debe estar en la posición de traslación
máxima hacia delante.
 Tratamiento de apoyo
• El tratamiento de apoyo de una luxación discal permanente debe empezar con la educación
del paciente sobre el trastorno. A pesar de la limitación, muchos pacientes intentan forzar
una apertura más amplia de la boca. Si se realiza con demasiada fuerza, sólo agravará la
lesión de los tejidos intracapsulares y se producirá más dolor. Se debe indicar al paciente
que no abra demasiado la boca, sobre todo en el período inmediato después de la luxación.
Con el paso del tiempo y la adaptación tisular, podrá recuperar una amplitud de
movimiento más normal.
 Consideraciones quirúrgicas en las alteraciones
del complejo cóndilo-disco.
• Los desplazamientos y las luxaciones discales se deben a alteraciones de la
integridad estructural del complejo cóndilo disco. Un tratamiento definitivo
para estas alteraciones puede ser la corrección quirúrgica. El objetivo de la
cirugía debe ser restablecer una relación funcional normal del disco con el
cóndilo.
 2. Incompatibilidad estructural de las
superficies articulares.
• La incompatibilidad estructural de las superficies articulares puede deberse
a cualquier problema que altere la función articular normal. Puede tratarse
de un traumatismo, un proceso patológico o simplemente una apertura
excesiva de la boca.
• Existen cuatro categorías de incompatibilidades estructurales: alteración
morfológica, adherencias, subluxación y luxación espontánea.
 2.1 ALTERACIÓN MORFOLÓGICA

• Engloba un grupo de trastornos producidos por alteraciones de la superficie

articular lisa del disco y la articulación. Estos cambios producen una
modificación del trayecto normal del movimiento condíleo.
 Tratamiento Definitivo
• El tratamiento definitivo consiste en restablecer la forma normal de la estructura alterada.
• A menudo puede conseguirse mediante una intervención quirúrgica.
• En el caso de una incompatibilidad ósea se alisan y se redondean las estructuras (artroplastia).
• Si existe una perforación o alteración de la forma del disco, se efectúa una reparación del mismo (es
decir, una discoplastia).
• La cirugía es una técnica bastante agresiva, por lo que su empleo sólo debe contemplarse cuando no
puedan resolverse el dolor y la disfunción.
 Tratamiento de apoyo.
• Se le debe recomendar que, cuando sea posible, aprenda una forma de abrir la
boca y de masticar que evite o reduzca al mínimo la disfunción.
• Los nuevos patrones de apertura y masticación deliberados pueden
convertirse en hábitos si el paciente va en contra de este objetivo.
• A veces, el aumento de la presión interarticular asociado al bruxismo puede
acentuar la disfunción relacionada con las alteraciones morfológicas. Si es
éste el caso, está indicado un aparato de estabilización para reducir la
hiperactividad muscular.
 2.2 ADHERENCIAS/ADHESIONES
• Las adherencias se producen cuando las superficies articulares se pegan
durante los movimientos articulares normales. Las adhesiones son más
permanentes y se deben a una unión fibrótica de las superficies articulares.
Las adherencias y las adhesiones pueden tener lugar entre el disco y el
cóndilo o entre el disco y la fosa.
 Tratamiento definitivo
• Dado que las adherencias se deben a una sobrecarga estática prolongada de las superficies
articulares, el tratamiento definitivo va dirigido a reducir la sobrecarga de esas estructuras.
Dicha sobrecarga se puede deber a episodios diurnos o nocturnos de apretamiento de dientes.
• El mejor tratamiento para el apretamiento de dientes diurno consiste en hacer que el paciente
sea consciente de ello y el uso de técnicas de autorregulación física.
• Si se sospecha la existencia de bruxismo o apretamiento de dientes nocturno, está indicado un
aparato de estabilización para disminuir la hiperactividad del músculo.
• Cuando las adherencias son permanentes, la ruptura de las inserciones fibrosas es el único
tratamiento definitivo. A menudo esto puede realizarse mediante cirugía artroscópica.
 Tratamiento de apoyo.
• La limitación que causan algunas adherencias puede reducirse con estiramientos
pasivos, ultrasonidos y distracción articular.
• Estos tipos de tratamientos tienden a aflojar las adherencias fibrosas, lo que
permite una mayor libertad de movimiento.
• Hay que procurar no ser demasiado agresivo con la técnica de estiramiento,
puesto que esto podría desgarrar los tejidos y producir inflamación y dolor.
• En muchos casos, cuando el dolor y la disfunción son mínimos, la educación del
paciente es el tratamiento más apropiado.
 2.3 SUBLUXACIÓN
• La subluxación, denominada a veces hipermovilidad, se produce cuando el
cóndilo se desplaza hacia delante en dirección a la cresta de la eminencia
articular. No es un trastorno patológico, sino que refleja una variación en la
forma anatómica de la fosa.
 Tratamiento definitivo
• El único tratamiento definitivo es la modificación quirúrgica de la propia
articulación.
• Esto puede realizarse con una eminectomía, que reduce la inclinación de la
eminencia articular y disminuye, por tanto, el grado de rotación posterior
del disco sobre el cóndilo durante la traslación completa.
 Tratamiento de apoyo.
• El paciente debe aprender a limitar la apertura de la boca para no alcanzar el punto de
traslación que inicia dicha interferencia.
• A veces, cuando la interferencia no puede resolverse de forma voluntaria, se utiliza un
aparato intraoral para limitar el movimiento.
• El aparato se lleva para intentar desarrollar una contractura miostática (acortamiento
funcional) de los músculos elevadores, lo que limita la apertura al punto de subluxación.
• El aparato se lleva durante 2 meses y luego se retira, dejando que la contractura limite la
apertura.
 2.4 LUXACIÓN ESPONTÁNEA.
• Este trastorno se denomina a menudo «bloqueo abierto». Puede producirse
después de la realización de intervenciones prolongadas con la boca abierta,
como el caso de una revisión odontológica. Se trata de una luxación
espontánea del cóndilo y del disco, que se luxan fuera de sus posiciones
normales.
 Tratamiento definitivo
• El tratamiento definitivo va dirigido a aumentar el espacio discal, lo que
permite que la lámina retro discal superior retraiga el disco.
• Cuando la luxación espontánea pasa a ser crónica o recidivante y se
determina que la relación anatómica del cóndilo y la fosa es una
consideración etiológica, el tratamiento definitivo puede consistir en una
intervención quirúrgica que modifique la anatomía. Normalmente se
practica una eminectomía.
• Cuando se presentan episodios repetidos de bloqueo abierto asociados a
una distonía oromandibular, un tratamiento más apropiado es el uso de
toxina botulínica. Esta toxina, inyectada en el músculo distónico, reduce
esta situación durante 3 o 4 meses.
 Tratamiento de apoyo
• Tratamiento de apoyo El método más eficaz para tratar la luxación
espontánea es su prevención.
• Cuando la luxación espontánea es recidivante se enseña al paciente la
técnica de reducción. Al igual que en la subluxación, las luxaciones
recidivantes crónicas pueden tratarse de forma definitiva con una
intervención quirúrgica. Sin embargo, la cirugía sólo debe contemplarse
cuando el tratamiento de apoyo no ha logrado eliminar o reducir el
problema hasta un nivel aceptable.
 3. Trastornos inflamatorios de la articulación
temporomandibular.
• Los trastornos inflamatorios de la ATM se caracterizan en general por un
dolor continuo en el área articular, que a menudo se acentúa con la función.
• Los cuatro grupos de trastornos inflamatorios son sinovitis, capsulitis,
retrodiscitis y artritis.
 3.1 SINOVITIS Y CAPSULITIS
• Los trastornos de sinovitis y capsulitis se describirán juntos, puesto que no
existe ninguna forma de diferenciarlos por la clínica. Sólo pueden
distinguirse mediante la visualización de los tejidos con artroscopia o
artrotomía. Además, como el tratamiento conservador es el mismo para
ambos, es conveniente comentarlos conjuntamente.
 Tratamiento definitivo
• Cuando la capsulitis y la sinovitis se deben a un macrotraumatismo, el
trastorno cura sin necesidad de tratamiento, ya que el traumatismo no sigue
actuando.
• Cuando es probable una recidiva del traumatismo, deben tomarse medidas
para proteger la articulación de nuevas lesiones (p. ej., utilizando un aparato
para la práctica deportiva).
• Si la sinovitis es secundaria al microtraumatismo producido por una
alteración discal, hay que resolver dicha alteración.
 Tratamiento de apoyo
• Se indica al paciente que reduzca todos los movimientos mandibulares a los límites
en que no se produce dolor.
• Es necesario adoptar una dieta blanda, movimientos lentos y bocados pequeños.
• A los pacientes que refieren un dolor constante se les debe administrar analgésicos
suaves como un AINE.
• A menudo es útil la termoterapia del área articular, y se indica al paciente que
aplique calor húmedo durante un período de 10-15minutos cuatro o cinco veces al
día.
 3.2 RETRODISCITIS
• Se denomina retrodiscitis a una inflamación de los tejidos retrodiscales. Se
trata de un trastorno intracapsular bastante frecuente.
 Tratamiento definitivo de la retrodiscitis por
traumatismos extrínsecos
• En general, el factor etiológico del traumatismo ya no está presente, por lo
que no está indicado ningún tratamiento definitivo. Por tanto, lo más eficaz
suele ser un tratamiento de apoyo para establecer unas condiciones
óptimas para la cicatrización. Cuando se pueden producir recidivas del
traumatismo, hay que procurar proteger la articulación.
 Tratamiento de apoyo de la retrodiscitis por
traumatismos extrínsecos.
• El tratamiento de apoyo empieza con una observación cuidadosa del estado
oclusal.
• Si no se observa ningún indicio de maloclusión aguda, se administran al
paciente analgésicos para el dolor y se le indica que restrinja el movimiento a
los límites en que no produce dolor y que inicie una dieta blanda.
• Sin embargo, para reducir las posibilidades de anquilosis hay que aconsejar el
movimiento. Los ultrasonidos y la termoterapia a menudo son útiles para
disminuir el dolor.
 Tratamiento definitivo de la retrodiscitis por
traumatismos intrínsecos.
• A diferencia de los traumatismos extrínsecos, los traumatismos intrínsecos suelen
persistir y continuar provocando lesiones en los tejidos.
• Se utiliza un aparato de reposicionamiento anterior para colocar el cóndilo
apartado de los tejidos retrodiscales y sobre el disco.
• El aparato se utiliza sólo durante la noche, lo que permite que la mandíbula asuma
una relación normal en la fosa articular durante el día.
• Posteriormente se prosigue la secuencia de tratamiento utilizada para los
desplazamientos o luxaciones anteriores discales con reducción.
 Tratamiento de apoyo de la retrodiscitis por
traumatismos intrínsecos.
• La termoterapia y los ultrasonidos pueden ser útiles para el control de los
síntomas. Dado que el trastorno inflamatorio suele ser crónico, no suele
estar indicada la inyección intraarticular de corticoides.
 3.3 ARTRITIS
• Artritis significa «inflamación de las superficies articulares». Existen varios
tipos de artritis que pueden afectar a la ATM. El tipo más común es la
osteoartritis
 Osteoartritis
• La osteoartritis es una de las artritis más frecuentes que afectan a la ATM.
Así pues, el clínico debe conocer este trastorno y su curso natural. También
se denomina artropatía degenerativa.
 Tratamiento definitivo

• Cuando se sospecha hiperactividad muscular, está indicado un aparato de

estabilización para disminuir la fuerza de carga. Si este aparato acentúa el
dolor articular, es preciso realizar un ligero desplazamiento hacia delante, a
una posición condílea que no lo cause. Se indica al paciente que lo lleve
durante el sueño. Sin embargo, mientras está despierto, el paciente debe
intentar ser consciente de la actividad parafuncional e intentar controlarla
de forma voluntaria.
 Tratamiento de apoyo

• con un aparato que mantenga una posición mandibular cómoda, se prescribe

medicación para el dolor y fármacos antiinflamatorios para disminuir la respuesta
inflamatoria general.
• Se indica al paciente que restrinja el movimiento a los límites en que no produce dolor.
• Se instaura una dieta blanda.
• La termoterapia suele ser útil para reducir los síntomas.
• Se fomentan los ejercicios musculares pasivos dentro de los límites indoloros para
disminuir la probabilidad de una contractura miostática o miofibrótica.
 4. Trastornos inflamatorios de estructuras
asociadas
• Las estructuras asociadas del sistema masticatorio pueden sufrir una
inflamación que dé lugar a síntomas de dolor. Dos de estas estructuras son
los tendones y los ligamentos.
 4.1 Tendinitis temporal
• El músculo temporal, grande y en forma de abanico, se inserta por debajo
en la apófisis coronoides.
 Tratamiento definitivo

• El tratamiento definitivo va dirigido a mantener el músculo en reposo.

Puede utilizarse un aparato de estabilización si se sospecha la presencia de
apretamiento de dientes o de bruxismo. La instauración de técnicas de
autorregulación física puede ayudar a mejorar el reposo muscular.
 Tratamiento de apoyo

• Los síntomas dolorosos de una tendinitis temporal deben tratarse con

analgésicos para reducir al mínimo los posibles efectos de excitación
central. También se recomienda el empleo de fármacos antiinflamatorios.
La fisioterapia (p. ej., con ultrasonidos) puede ser útil y, a veces, resulta
eficaz una inyección de corticoides en el tendón, seguida de reposo.
 4.2 Inflamación del ligamento
estilomandibular.
• Este trastorno ha sido descrito por Ernest y cols. El principal síntoma es el
dolor en el ángulo de la mandíbula, que irradia hacia arriba a la articulación y
el oído.
 Tratamiento definitivo

• Al igual que sucede en la tendinitis temporal, el reposo es un tratamiento

adecuado. La instauración de técnicas de autorregulación física puede
ayudar a mejorar el reposo muscular. Un aparato de estabilización puede, no
obstante, que no tenga un efecto positivo a no ser que el paciente describa
una asociación entre el dolor y la actividad parafuncional.
 Tratamiento de apoyo.
• El tratamiento de apoyo consiste en la administración de analgésicos y
antiinflamatorios. Los ultrasonidos pueden tener cierta utilidad. Cuando los
síntomas son persistentes, una inyección de anestésico local o de
corticoides en la inserción del ligamento en el ángulo mandibular puede
ayudar a resolver el trastorno.