“Trastornos de la ATM; Desplazamiento anterior del disco

articular con reducción”

INTRODUCCIÓN

La disfunción de la articulación temporomandibular (ATM) es una patología común

que puede afectar a la población en general; según estudios, hasta el 50% de la
población en general puede llegar a presentarla en algún momento de su vida en
diversos grados.
Las alteraciones del complejo cóndilo-disco son muy comunes en la práctica
estomatológica diaria y una causa importante de urgencias estomatológicas. Según
Okeson y Naeije afectan del 18 al 35% de la población, de tres a cinco veces más
al sexo femenino que al masculino y son más comunes entre la segunda y la cuarta
década de vida.
El desplazamiento con reducción o sin reducción del disco de la ATM es la causa
más común de las alteraciones internas en la función de la articulación. Estudios
artrográficos realizados con resonancia magnética demuestran que
aproximadamente el 30% de las articulaciones, aún asintomáticas, presentan
evidencia de desplazamiento. Estos estudios demuestran que aun cuando el
desplazamiento del disco puede existir, no necesariamente el paciente referirá
dolor. En cuanto a los ruidos articulares anormales (chasquido y crepitación) se ha
demostrado que se encuentran presentes entre el 30 y 50% de la población en
general.
La posición inadecuada del disco puede resultar en una disminución del espacio
articular, chasquidos o crepitación durante los movimientos mandibulares;
inflamación y compresión del tejido bilaminar, resultando en dolor y pudiendo llevar
a una posición alterada a los dientes con limitación de la apertura bucal. En los casos
donde el desplazamiento del disco se vuelve crónico puede desencadenar en la
ATM una artritis y/o haber una reabsorción condilar. El desplazamiento crónico
puede llevar a la deformación del propio disco, perdiendo su flexibilidad y
vascularización, dañando el fibrocartílago que recubre el cóndilo y la fosa glenoidea.
MARCO TEORICO

Los trastornos de la articulación temporomandibular incluyen problemas relativos a

las articulaciones y músculos que la circundan. A menudo, la causa del trastorno de
la articulación temporomandibular es una combinación de tensión muscular y
problemas anatómicos dentro de las articulaciones. A veces, también interviene un
componente psicológico. Estos trastornos son más frecuentes en mujeres de 20 a
50 años.

Los síntomas consisten en dolor de cabeza, sensibilidad a la presión de los

músculos masticatorios y chasquido o bloqueo de la articulación. A veces el dolor
parece manifestarse en las proximidades de la articulación más que en esta. Las
alteraciones de la articulación temporomandibular pueden ocasionar dolores de
cabeza recurrentes que no responden al tratamiento habitual. Los síntomas típicos
de estos trastornos mandibulares comprenden el ruido articular, la debilidad de
músculos masticatorios y articular, el dolor, la limitación, y la disminución en la gama
de movimiento de la mandíbula.

Examen físico

Para el diagnóstico la exploración de músculos y articulación es fundamental, pues

requiere la educación y el entrenamiento del examinador. La exploración se basa
en la medida del movimiento articular, en la evaluación de la función
temporomandibular, y en la palpación de los músculos y de la articulación.

La amplitud de movimiento de la mandíbula se mide desde el borde del incisivo

superior al inferior durante la apertura bucal con una regla milimétrica. La apertura
de mandíbula mínima normal, es aproximadamente dos anchuras de los nudillos de
los dedos de la mano dominante del paciente, o aproximadamente 40 mm. El
movimiento lateral debería ser 7-10 mm a ambos lados, derecha e izquierda. El
movimiento de protusividad normal está entre 6 y 9 mm. La limitación en la gama
de movimiento puede producirse por contracción de uno o varios músculos de cierre
mandibulares, desplazamiento anterior del disco que no se reduce, anquilosis o
fibrosis de la articulación, hematoma, neoplasia, infección, o enfermedades
sistémicas como la esclerodermia.

Los ruidos articulares se ponen de manifiesto al palpar la articulación durante la

repetición de movimientos de apertura, cierre y lateralidad mandibular. Las causas
de estos ruidos comprenden las alteraciones del disco, morfológicas o funcionales,
el desplazamiento del mismo, y procesos articulares como la osteoartritis.

La palpación del músculo y de la articulación es necesaria para determinar la

presencia de debilidad muscular y/o articular, que en ocasiones es el único signo
encontrado en patologías masticatorias como en el dolor de miofascial, miositis,
sinovitis, o capsulitis.
Imagen

Las pruebas de imagen incluyen radiografía, resonancia magnética y tomografía

axial. Toda la patología degenerativa, traumática, los cambios displásicos y las
relaciones anormales entre disco, cóndilo y fosa se recomiendan evaluar con la
radiografía lateral de boca abierta y cerrada y la TAC de la articulación para
establecer el diagnóstico. En casos de problemas intraarticulares, si se quiere
verificar la condición en la cual se encuentra el disco articular, se utiliza la
resonancia magnética. Además, la resonancia puede ser usada para descubrir
anomalías circulatorias al inyectar contraste, gadolinio, que realza la imagen
vascular.

Desplazamiento anterior del disco con reducción

Desplazamiento anterior del disco con reducción es el más frecuente, el disco está
alojado en el lado opuesto a su posición normal cuando la boca está cerrada. Hay
un incremento en la elongación de los ligamentos discales y la fijación. Al mismo
tiempo, puede presentarse deformación del disco en posición anterior también se
puede promover el desplazamiento del disco incluso más lejos del borde antero-
medial, creando una obstrucción de la traslación condilar natural. Cuando se abre
la boca y la mandíbula se desliza hacia adelante, el disco vuelve a su posición
normal, produciendo un chasquido mientras lo hace. Al cerrarse la boca, el disco se
desliza nuevamente hacia adelante, a menudo haciendo otro sonido.

El principal síntoma de desplazamiento es un chasquido en la articulación cuando

la boca se abre ampliamente o en movimientos laterales. Los pacientes con
desplazamiento anterior del disco con reducción usualmente presentan el
reconocido “clic recíproco”, si al cerrar, existe un clic puede decirse que se presenta
un desplazamiento anterior del disco.

El desplazamiento anterior del disco puede ser completo o parcial:

✓ Parcial. El desplazamiento involucra el polo lateral, y el disco rota alrededor

del polo medial. Así la parte medial del disco mantiene la distancia vertical
entre el cóndilo y la eminencia. Esta condición puede volverse crónica pero
no progresa al estadio de bloqueo.
✓ Completa. Se presenta cuando el disco entero se desplaza antero-
medialmente, involucra los dos polos, la distancia vertical entre el cóndilo y
la eminencia puede que no se mantenga, también es probable el
engrosamiento de la banda posterior del disco, evitando el posible progreso
a un desplazamiento discal sin reducción.
Diagnóstico de los desplazamientos y luxaciones discales con reducción

• El paciente mostrará chasquidos en apertura o en apertura y cierre a grados

de aperturas diferentes. Puede haber o no dolor asociado. Cuando
aparece siempre estará asociado a la disfunción.
• La velocidad o fuerza con que se realice la apertura bucal, una leve
protrusión mandibular o el uso de depresores linguales entre ambas
arcadas pueden hacer que el chasquido desaparezca, cambie de posición
o intensidad. Todos los días el paciente no mostrará el chasquido con la
misma intensidad, esto estará influenciado por el tono muscular presente.
• En los desplazamientos discales habrá amplitud normal de movimientos. A
diferencia del anterior en la luxación discal con reducción el paciente
experimenta sensación de traba o bloqueo durante los movimientos,
muchas veces necesita realizar un movimiento excéntrico para vencer esta
limitación tras lo cual ocurre una desviación de la línea media hacia el lado
afectado y aparece el chasquido. A partir de ese momento la mandíbula
realiza la apertura bucal libremente sin limitaciones.

Tratamiento de los desplazamientos y luxaciones discales con reducción.

La meta del tratamiento consiste en reducir el dolor.

1. Explicar el trastorno al paciente y la posibilidad de influir personalmente en

ese problema.
2. Uso de dispositivo oclusal. Se comenzará con un dispositivo de estabilización
para uso nocturno por tres meses a un año. Transcurrido este período se
deberá reducir la ortosis gradualmente hasta la posición de relación céntrica
donde el paciente terminará nuevamente con un dispositivo de estabilización
durante tres meses a un año.
3. Ibuprofeno 1 tableta de 400mg cada 8 horas por 15 días si existiera
inflamación sobreañadida, siempre y cuando no existan enfermedades
sistémicas que contraindiquen su uso.
4. Termoterapia. Calor húmedo en el área dolorosa 20 minutos cuatro veces al
día. Si al cabo de tres días de tratamiento no se experimentara mejoría pasar
a aplicar frío. El 50% de los pacientes pueden responder favorablemente al
calor y el otro 50% al frío.
5. Se indicará dieta blanda, masticación lenta, llevar a la boca cantidades
pequeñas de alimentos, movimientos mandibulares pasivos. Se evitará el
uso de chicles y la sobrecarga en la articulación. Se controlarán los posibles
factores contribuyentes (posturales, hábitos inadecuados, estrés, bruxismo).
6. La manipulación de descarga de la articulación puede ser efectiva para
facilitar la cicatrización. Se procederá a rehabilitar los pacientes desdentados
parciales una vez que se haya eliminado el dolor.
7. Se valorará la estabilidad ortopédica una vez que el individuo se encuentre
sin dolor y que haya utilizado el dispositivo de estabilización por un tiempo
no menor de tres meses.
 • Si no existe inestabilidad ortopédica se disminuirá lenta y gradualmente el
uso del dispositivo de estabilización hasta su totalidad a menos que el
paciente padezca de bruxismo. En este caso se continuará su uso por un
año.
• Si existe inestabilidad ortopédica se corregirá a través de: tallados
selectivos, ajustes oclusales, prótesis fija, técnicas de ortodoncia o incluso
en caso más desfavorables la cirugía ortognática. Estos tratamientos
siempre se comenzarán de menor a mayor en dependencia a la
complejidad del caso.

8. Si pese al tratamiento anterior el paciente no experimentara alivio del dolor se

aplicará una única inyección intracapsular de 1cc de hidrocortisona. De no ocurrir
mejoría se podrá tomar como alternativa la artrocentesis.

9. La cirugía abierta de la articulación temporomandibular constituiría la última

alternativa de tratamiento a emplear.

La luxación discal con reducción cuando no cursa con dolor o traba importante no
lleva tratamiento solo vigilancia epidemiológica.
CASO CLÍNICO

▪ FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: MZM
Edad: 26 años
Sexo: Femenino
Estado civil: Casada
Ocupación: Comerciante
Lugar de nacimiento y residencia: CDMX
▪ MOTIVO DE CONSULTA
“Me duele la cabeza y la mandíbula y cuando abro la boca escucho como un
chasquido”
▪ PADECIMIENTO ACTUAL
Sistémico: El paciente no cursa con ninguna enfermedad sistémica.
Bucal: Dolor irradiado en la ATM y chasquido a la apertura y cierre.
Medicamentos que el paciente ingiere: Ibuprofeno de 800mg cada que tiene dolor
sin lograr hacer gran efecto.
▪ ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Madre con diabetes mellitus.
Abuela paterna con diabetes mellitus.
Abuelo materno con diabetes mellitus e hipertensión.
▪ ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Paciente de nivel socioeconómico medio, cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios.
Hábitos higiénicos generales: Baño y cambio de ropa diario.
Hábitos orales: Onicofagia
Hábitos higiénicos bucales: Cepillado dental de 2 a 3 veces al día con técnica
deficiente.
Hábitos dietéticos:
Número de comidas al día: 3
Dieta hipercalórica, alta en carbohidratos, grasas, azúcares y sal; deficiente
consumo de agua.
Riesgo por hábitos dietéticos:
✓ Obesidad
✓ Factor de riesgo a caries
✓ Diabetes mellitus
✓ HTA
Inmunizaciones:
Cuadro de vacunación completo de acuerdo a su edad (cartilla para mujeres de 20
a 59 años).
▪ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
La paciente refiere que padeció varicela a los 8 años sin complicaciones. Hace
cinco meses, tuvo un accidente automovilístico donde sufrió un traumatismo en la
mandíbula y comenzó con el dolor hasta este momento.
Antecedentes neoplásicos, alérgicos y transfusionales interrogados y negados.
▪ EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales: Somatometría:
FC: 71 x min Peso: 65 kg
FR: 20 x min Talla: 1.54 m
Pulso: 70 x min IMC: 27.4 SOBREPESO
T/A: 110/80 mmHg
T°: 36.4 °C
▪ INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
▪
 ▪ EXPLORACIÓN EXTRAORAL
Chasquido en apertura y cierre bilateral, limitación de la apertura (25mm),
desviación mandibular de lado derecho y movimientos de lateralidad limitados.
Sintomatología dolorosa a la palpación de la región preauricular.
Simetría facial sin hundimientos ni exostosis, sensibilidad conservada, foto tipo II,
perfil convexo, tipo de cráneo mesocefálico.
▪ EXPLORACIÓN INTRAORAL
Presenta labios y mucosas bien hidratadas, lesiones cariosas de acuerdo a la
clasificación ICDAS código 2 en OD 14, 15, 16, 17, 18, 24, 25, 26, 27, 28, 34, 35,
36, 37, 45, 46, 47, 48.
Calculo supra y subgingival en la zona de incisivos inferiores por la cara lingual;
mordida anterior borde a borde, mordida abierta posterior, clase III de Angle molar
y canina; desviación de la línea media. Técnica de higiene oral deficiente.
Odontograma:

Exploración de tejidos blandos:

Músculos masetero y temporal hipertónicos, ganglios linfáticos, glándulas salivales
y glándula tiroides sin alteraciones patológicas.
Periodontograma:
 ▪ APOYOS DIAGNÓSTICOS
Ortopantomografía
Modelos de estudio

▪ PRONÓSTICO
Favorable, soporte óseo adecuado, posibilidad adecuada para controlar los factores
etiológicos, cooperación del paciente y factores sistémicos adecuados.
▪ DIAGNÓSTICO
Paciente femenina de 26 años de edad sin compromiso sistémico, presenta caries
código 2 según ICDAS en OD 14, 15, 16, 17, 18, 24, 25, 26, 27, 28, 34, 35, 36, 37,
45, 46, 47, 48.
Mordida anterior borde a borde, mordida abierta posterior, clase III de Angle molar
y canina; desviación de la línea media y desplazamiento anterior del disco articular
con reducción.
▪ PLAN DE TRATAMIENTO
Por fases
Fase l: Higiénica
✓ Técnica de cepillado
✓ Control de placa dentobacteriana
✓ Operatoria
✓ Raspado y alisado
Fase ll: Quirúrgica
✓ Extracción de terceros molares
Fase lll: Rehabilitadora
✓ Férula de reposicionamiento anterior
✓ Fisioterapia
Fase lV: Mantenimiento
✓ Profilaxis y control de placa cada 6 meses
Por citas
Cita 1: Historia clínica
Cita 2: Profilaxis y técnica de cepillado
Cita 3: Toma de modelos de estudio y periodontograma
Cita 4: Restauración con resina en OD 14, 15, 16, 17, 18
Cita 5: Restauración con resina en OD 24, 25, 26, 27, 28
Cita 6: Restauración con resina en OD 34, 35, 36, 37
Cita 7: Restauración con resina en OD 45, 46, 47, 48
Cita 8: Raspado y alisado cerrado en zona de incisivos inferiores
Cita 9: Extracción de terceros molares
Cita 10: Revisión y retiro de puntos de sutura
Cita 11: Colocación de férula de reposicionamiento anterior y canalización con el
fisioterapeuta
Cita 12: Revisión y control de placa
JUSTIFICACIÓN
De acuerdo a la revisión bibliográfica, existen diversos factores etiológicos del Sx
dolor-disfunción de la ATM, la sintomatología es diversa y varía de acuerdo a cada
paciente, los principales determinantes relacionados a este síndrome son el estrés,
traumatismos, hábitos parafuncionales, trauma oclusal por restauraciones
desajustadas e incluso genética.
En este caso clínico se presentó una patología llamada Desplazamiento anterior del
disco articular con reducción, eligiendo esta como diagnostico final por el signo
característico que es el chasquido a la apertura y cierre, así como el salto condilar
en función.
El tratamiento se basó en eliminar todas las lesiones cariosas, para posteriormente
enfocarnos en la fase rehabilitadora y eliminar el dolor del paciente, para lograr esto
colocaremos una férula de reposicionamiento anterior para uso nocturno por tres
meses y veremos cuál es la evolución del paciente.
Para contrarrestar el dolor e inflamación se prescribirá ibuprofeno 1 tableta de
400mg cada 8 horas por 15 días. También se le indicara al paciente el uso de
termoterapia con fomentos calientes en el área dolorosa 20 minutos cuatro veces al
día.
Se indicará dieta blanda, masticación lenta, llevar a la boca cantidades pequeñas
de alimentos, movimientos mandibulares pasivos. Se evitará el uso de chicles y la
sobrecarga en la articulación. Se controlarán los posibles factores contribuyentes
(posturales, hábitos inadecuados, estrés, bruxismo).
No obstante, se canalizará al paciente con el fisioterapeuta para ayudar al
tratamiento y que la recuperación del paciente sea más rápida y favorable, lo
anterior para devolver la funcionalidad adecuada a la ATM y mejorar la calidad de
vida del paciente.
CONCLUSIÓN
Me parece que el que revisemos las patologías asociadas a la ATM es muy
importante, pues la mayoría de las personas cursan o cursaron el algún momento
de su vida con dolor o disfunción de la ATM y pienso que por ser una estructura de
alta complejidad muchas veces fallamos en el diagnostico por falta de
conocimientos o si el paciente nos refiere dolor no le damos la importancia necesaria
y solo nos concentramos en los órganos dentarios.
Sin embargo, creo que el estudiar, aunque sea teóricamente estas patologías nos
abrirá un panorama más amplio sobre los diversos escenarios que se nos pueden
presentar en nuestro consultorio y así tendremos las bases para poder resolver de
la mejor manera las problemáticas de nuestros pacientes.
BILBIOGRAFÍA

▪ Cosme GE. Berini L. Tratado de Cirugía Bucal. Editorial Ergon; Madrid 2004.

▪ Kruger GO. Cirugía Bucomaxilofacial. 4ª Edición. Editorial Médica

Panamericana; México 1998.

▪ Cabrera Villalobos, Y., Álvarez Llanes, M., Gómez Mariño, M., & Malcom
Castillo, M. E. (2010). Oclusión y estrés en el síndrome dolor-disfunción
temporomandibular: presentación de un paciente. Archivo Médico
Camagüey, 13(3), 0–0.

▪ Aragón, M. C., Aragón, F., & Torres, L. M. (2012). Trastornos de la

articulación temporomandibular. Revista de la Sociedad Española del Dolor,
12(7), 429–435.

▪ Castillo Alemán, J. R., & Picco Díaz, M. I. (2011). Reposición y plicación del
disco articular en el desplazamiento anterior sin reducción: Reporte de un
caso. Revista odontológica mexicana, 15(1), 46–52.

▪ Santana, M. R., Grau León, I. B., Chala, Y. M., & Morell, R. A. S. (2018).
Evaluación de protocolo para el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones
discales temporomandibulares. MULTIMED, 19(4).
Recuperado de
http://www.revmultimed.sld.cu/index.php/mtm/article/view/367/512