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LUXACIN DISCAL SIN REDUCCIN

Se trata de un trastorno clnico en el que el disco presenta una luxacin, generalmente anteromedial, respecto al cndilo y no vuelve a la posicin normal con el movimiento condleo.

ETIOLOGA Los macrotraumatismos y microtraumatismos son la causa ms frecuente de luxacin discal sin reduccin

HISTORIA CLNICA Se produce un cambio sbito en la amplitud del movimiento mandibular que es claramente evidente para el paciente. La historia clnica puede revelar un aumento gradual de los sntomas intracapsulares (es decir, clic y bloqueo) previo a la luxacin. La mayora de los ruidos articulares no se presentan inmediatamente despus de este trastorno.

CARACTERSTICAS CLNICAS La exploracin nos revela una limitacin de la apertura mandibular (de 25 a 30 mm), con un movimiento excntrico normal en direccin homolateral y limitado en direccin contralateral

TRATAMIENTO DEFINITIVO

Tanto en los desplazamientos como en las luxaciones con reduccin, los dispositivos de reposicionamiento anterior establecen Ia relacin cndilo-disco normal.

Sin embargo, la realizacin de este tipo de dispositivo para un paciente con una luxacin discal sin reduccin slo agravar

el trastorno, al forzar el disco a una posicin an ms


avanzada. Por consiguiente, en este caso est contraindicada la fabricacin de un aparato de reposicionamiento anterior. Los individuos con una luxacin discal sin reduccin deben ser

tratados de forma diferente.

Cuando la luxacin discal sin reduccin es un proceso agudo, el tratamiento inicial debe incluir un intento de reduccin o

recaptura del disco mediante una manipulacin manual. Esta


puede ser muy eficaz en los pacientes que experimentan un primer episodio de bloqueo.

TCNICA DE LA MANIPULACIN MANUAL

El xito de la reduccin manual de una luxacin discal depende de tres factores:

El grado de actividad del msculo pterigoideo lateral superior. ste debe estar relajado para permitir una reduccin satisfactoria. Si se mantiene activo debido al dolor o la disfuncin, se le debe inyectar un anestsico local antes de cualquier intento de reduccin del disco

El xito de la reduccin manual de una luxacin discal depende de tres factores:

El espacio discal debe estar aumentado para que el disco pueda volver a colocarse sobre el cndilo. Cuando Ia actividad de los msculos elevadores es mayor, la presin interarticular aumenta, dificultando an ms la reduccin del disco. Se debe indicar al paciente que se relaje y evite un cierre forzado de la boca.

El xito de la reduccin manual de una luxacin discal depende de tres factores:

El tercer factor es que el cndilo debe estar en la posicin de traslacin mxima hacia delante. La nica estructura que puede disminuir activamente una luxacin anterior del disco es la lmina retrodiscal superior y, para que este tejido acte de modo eficaz, el cndilo debe situarse en su posicin ms adelantada.

Para la primera tentativa de reduccin discal se debe pedir al paciente que intente reducir la luxacin sin ayuda. Se le pide que desplace el maxilar inferior hacia el lado contrario a la luxacin tanto como pueda. Partiendo de esta posicin excntrica, se abre la boca al mximo. Si esto no da resultado la primera vez, el paciente debe intentarlo de nuevo.

Si no se consigue reducir Ia luxacin, habr que ayudar con la mano. Se coloca el pulgar del clnico dentro de la boca sobre el segundo molar mandibular del lado afectado.S e sitanl os dedose n el borde inferior de la mandbula por delante de la posicin del pulgar

Entonces se ejerce una fuerza hacia abajo controlada sobre el molar, al tiempo que se aplica una fuerza hacia arriba con los dems dedos. La otra mano ayuda a estabilizar el crneo del paciente por encima de la articulacin en que see fectal a descarg

ientrass e mantiened e esta forma la reduccin de la carga de la articulacin, el cndilo se desplazah aciaa bajoy haciad elante, c on lo que stes ufreu na traslacinh aciaf uera de Ia fosa. Tambin puede ser til mover la mandbula hacia el otro lado durante la maniobra de distraccin, puesto que es probable que el disco est luxado hacia delante y hacia dentro y un movimiento contralateral desplazar mejor el cndilo hacia 1.

Una vez alcanzadala mxima amplitud del desplazamientod e laterotrusin,s e indica al paciente ques er elajed urante2 0-30s egundosp,e rodoe n que se aplica constantementeu na fuerza de distraccin en la articulacin.E l clnico debe asegurarsed e que la articulacin sana no soporta fuerzas excesivamente intensas

Nadie desea daar una articulacin sana para intentar mejorar la situacin de la otra articulacin. Por consiguiente, el clnico debe preguntar siemprea l pacientes i sientem olestiase n la articulacin sana. Si es as, debe intemrmpirse inmediatamentee l procesoy comenzarn uevamentea plicando la fuerza direccionala decuadaU. na manipulacin manual realizadac orrectamenten o debec omprometer nuncal a articulacins ana

Una vez que se ha aplicado lafuerza de distraccin durante2 0-30 segundoss, e interrumpee l procesoy ser etiranl os dedosd e la boca.E ntoncese, l paciente cierra un poco la boca hasta la posicin borde a borde incisiva de los dientes anteriores y, tras una relajacind e unosp ocoss egundosl,a abre ampliamente y vuelve a su posicin anterior (no a la intercuspidacinm xima)

Si el disco se ha reducido de modo satisfactoriod, ebes er posibleu na apertura en toda la amplitud (es decir, sin limitaciones). S e colocae n seguidau n dispositivod e reposicionamiento anterior para impedir que el paciente apriete los dientes posteriores, puesto que ello podra luxar de nuevo el disco

En este punto el paciente presenta una relacin cndilodisco normal y debet ratarsed e la mismaf orma que seh a descrito para el individuo con una luxacin discal con reduccin.

Si no se ha logrado una correcta reduccin del disco,s ern ecesariou n segundoe inclusou n tercer intento. El no conseguirlo puede indicar una disfuncin de la lmina retrodiscal superior. Cuando el tejido ha perdido ya su elasticidad y su capacidad de retraer el disco, la luxacin pasa a ser permanente

Si el disco sufreu na luxacinp ermanente, qu tiposd e tratamientoe stni ndicados?C on anterioridad se pensaba que el disco deba estar en su posicin correcta para que existiera un estado de salud. Por consiguientec, uandon o sep odar establecerla posicin discal correcta se consideraba necesario recurrir a la reparacin quirrgica de la articulacin.

Esta ha sido una solucin incorrecta en muchosc asos.N umerososs sr16s9-h1a0n4 demostrado que con el paso del tiempo muchos pacientes pueden conseguir una funcin articular relativamente normal, incluso en caso de luxacin discal permanente

Teniendoe n cuentae stose studios,p arecera lgico adoptar una actitud ms conservadora que favoreciesel a adaptacind e los tejidos retrodiscales. A los individuosc on una luxacind iscal permanente se les debe aplicar un dispositivo de relajacin muscular que reducir las fuerzas ejercidass obree stost ejidosr etrodiscales(p . ej.. reduciendoe l bruxismo S lo cuandoe sto y los tratamientos de apoyo no logren reducir el dolor, debenc ontemplarsela s intervencionesq uirrgicas.

TRATAMIENTO DE APOYO El tratamiento de apoyo de una luxacin discal permanente debe empezar con una educacin del paciente sobre el trastorno. Un gran nmero de individuos intentan forzar, a pesar de la limitacin, una apertura ms amplia de la boca.

Si se realiza con demasiada fuerza, slo agravar la lesin de los tejidos intracapsulareys s ep roducirm sd olor.S e les debe indicarq ue no abrand emasiadola boca,s obret odo en el perodoi nmediatod espusd e la luxacin.

C on el paso del tiempo y la adaptacin tisular podrn recuperar una amplitud de movimiento ms normal (en general,s uperiora 40 mm)97,98'100-1S0e3 le. s ha de informar de que esto requiere un cierto tiempo (que puede ser de hasta un ao o ms, para alcanzar una amplitud de movimiento completa)

Tambin debe advertirse al paciente que no muerda cosas duras, no mastique chicle y, en general, evite todo aquello que agrave el trastorno. Si existed olor,p uedea plicarsec aloro hielo.L os AINE estn indicados para el dolor y la inflamacin. La distraccin y la fonoforesis sobre eI rea articular pueden ser tiles

CONSIDERACIONES QUIRRGICAS EN LOS TRASTORNOS DE ALTERACIN DEL COMPLEJO CNDILO-DISCO

El objetivo de la ciruga debe ser restablecer una relacin funcional normal del disco con el cndilo. Aunque este planteamiento parece lgico, tambin es muy agresivo. Por ello, slo debe contemplarse cuandoe l tratamientoc onservadonr o logre resolver de modo adecuadolo s sntomasy la progresind el trastomo

Hay que explicara l pacientel os posibles resultados de la ciruga y los riesgos mdicos, y ste deber sopesar estos factores con su calidad de vida. El paciented ebet omar la decisin de sometersea la ciruga despus de haber recabado toda la informacin necesaria

la primera intervencin que se ha de considerar es Ia artrocentesis Consiste en introducir dos agujas en la articulacin y hacer pasar una solucin salina estril para un lavado articular.E sta tcnicae s muy conservadoray los estudios realizados sugieren que ayuda a reducir los sntomas en el 50-887o de las articulu.on"

Se cree que el lavado elimina gran parte de las sustancias algognicas y los productos de degradacin que causane l dolor. Los efectosd e la artrocentesisa largo plazo son favorables, y permite mantener al pacienter elativamentelib re de doloresll0'lll.S in duda, es la <intervencin quirrgico ms conservadora que puede ofrecerse y, por tanto, es posible que en el futuro tenga un papel en el tratamiento de estos problemas.

En los casos de luxacin discal sin reduccin, puede introducirse una sola aguja en la articulacin y forzarse la entrada de lquido en el espacio para liberar las superficies articulares. Esta tcnica se denomina <bombeo de la articulacin> y puede mejorar los resultadosd e la manipulacinm anuale n casosd e Bloqueo cerrado.

Se ha comprobado incluso que la artrocentesis puede ser de utilidad para aliviar a corto plazo los sntomas de la artritis reumatoideltT. Doce pacientes con artritisr eumatoideq ue se sometierona una artrocentesism ejorarone stadsticamentdee l dolor y la disfuncin 6 semanasd espusd el tratamiento.

Otro enfoque quirrgico bastante conservador para el tratamiento de estos trastornos intracapsulares es la artroscopia. Con esta tcnica, se coloca un artroscopio en el espacio articular superior y se visualizan las estructuras intracapsulares en una pantalla. Pueden identificarse y eliminarse las adherencias articulares y movilizarse de modo significativo Ia articulacin. Parece ser muy efcazpara reducir los sntomas y mejorar la amplitud del movimiento.

Es interesante seala que la artroscopia no corrige la posicin del disco, sino que obtienes usr esultadosm ejorandol a movilidad discal.

En los casos en que est indicado, puede ser necesario abrir la articulacin para una intervencin reparadora. La ciruga articular abierta se suele denominar artrotoma, de la que pueden realizarse diversas tcnicas. Cuando un disco se encuentra desplazado o luxado, la intervencin quirrgica de eleccin es la plicaturar36-14p0u. t-" la misma,s e extirpa una parte del tejido retrodiscal y la lmina inferior, y se retrae el disco hacia atrs fijndolo con puntos de sutura

Las dificultades surgen cuando est lesionado y no puede ser mantenido en la articulacin de manera funcional. Entonces, el tratamiento de eleccin pasaa ser la extirpacino sustitucind el disco. Su extirpacin se denomina discectoma (o aveces meniscectoma

l44E. llo deja una articulacin de hueso con hueso, que es muy probable que produzca algunasa lteracioneos steoartrticasS.i n embargo,e s posible que stasn o produzcan o1o.14s'14961. .u posibilidad es extirparlo y reemplazarlo por un implante sustitutivo. Entre los implantes discales que se han sugerido se encuentran los de silastic mdico, que han tenidou n xito limitadol48

1512u.- 6i6tr r" han utilizadoc olgajos 6.tni.ot1s3-1sd8e aponeurosis del temporall59 e injertos de cartlago auricu 1urt6o-r62P. or desgracia,l os profesionalesd e la odontologan o han podido encontraru n buens ustituto permanente para el disco articular y, cuando es necesario proceder a su extraccin, suele quedar bastante comprometida la capacidad funcional.

En la actualidadu, na de las opcionesc on ms partidarios consistee n resecars implementee l disco( esd ecir, discectoma) y permitir que el proceso de adaptacin naturalr establezcala funcin articular. sta parece una altemativa mejor que intentar sustituir el disco por algo que puede comprometer realmente el procesod e adaptacinn atural.

La ciruga de IaAIM no debe aplicarse nunca sin considerard etenidamentesu s consecuenciasN.o cabe esperar que ninguna articulacin a la que se haya accedido quirrgicamente vuelva a funcionar de manera normal

Casi siempre se produce un ciefo grado de ctcatrizactn que limita el movimiento mandibular. Tambin existe un alto grado de adherenciasp osquirrgicas( quiz secundariasa la hemartrosis

16A4d. ems, no debeni gnorarsel os riesgos de lesin del nervio facial. Estos son importantes, p or lo que la ciruga deber eservarsep ara los pacientes que no responden de manera adecuada a los tratamientosm s conservadoresE. s probableq ue esto cor:respondaa no ms de tn 57o de los individuosq ue solicitanu n tratamientop or trastomosin tracapsulares.

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